KEBIJAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL · PDF filekebijakan jaminan kesehatan nasional ......
Transcript of KEBIJAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL · PDF filekebijakan jaminan kesehatan nasional ......
KEBIJAKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL MENUJU
KEPESERTAAN SELURUH PENDUDUK (UHC)
Roadmap 2012-2019
Kementerian Kesehatan RI
DESAIN
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
www.jpkm-online.net
PROVIDER PESERTA/PASIEN
BPJS KES
Pelayanan KesehatanKOMPREHENSIF
ProspektifPembayaran
iuran
Paket Benefit
PENYELENGGARAAN : NIRLABA, DANA AMANAH PORTABILITAS , PROFESIONAL,
BERKEADILAN, SOLIDARITAS SOSIAL,
MENDORONG : PENERAPAN SPM, STANDAR/MUTU, TARIF, WIN-WIN
SOLUTION, RS DAN BPJS TIDAK DIRUGIKAN, YANKES LEBIH FAIR,
KOMPETISI DALAM MENJAGA MUTU PELAYANAN
JKN
TERKENDALI
KONTRAK /MOU
TELAAH UTILISASI
KONTROL,
PENGAWASAN
STANDAR, DSB
MENGAPA PERLU MEMILIKIJAMINAN KESEHATAN
Biaya Kesehatan tidak dapat ditanggung olehIndividu atau keluarga
Bergotong royong agar dapat membiayaipelayanan kesehatan bersama “Ringan Samadijinjing berat sama dipikul “
Ada kepastian biaya
Agar terjadi subsidi antara yg sehat dng yg sakit, muda & tua, antara penduduk & antar daerah
3
BAGAIMANA MENJADI PESERTA
Setiap Penduduk Wajib menjadi Peserta Jaminan
Kesehatan, dan Untuk Menjadi Peserta harusmembayar Iuran kepada BPJS Kes. Cab. terdekat
Bagi yang tidak mampu membayar, iuran dibayar
Pemerintah sebagai Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Peserta PBI ditetapkan oleh Pemerintah, bukanmendaftarkan dirinya menjadi peserta PBI
4
PESERTA DAN IURAN
Wajib
Penerima upah
Pekerja dan Pemberi Kerja
Non Penerima
Upah
Kelompok/
/Kel/Individu
PBI Pemerintah
Iuran
Ctt PBI = Penerima Bantuan Iuran
Peserta
Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang
kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar
kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali
biaya dan kendali mutu, dan diselenggarakan berdasarkan
prinsip asuransi sosial dan equitas bagi seluruh
penduduk di wilayah Republik Indonesia
Jaminan Kesehatan Bagi Seluruh Penduduk
(Universal Health Coverage)
Selama kurun waktu 2014-2018, dilakukan:1. Pengalihan & integrasi kepesertaan Jamkesda & Asuransi lain
2. Perluasan peserta pd perusahaan2 secara bertahap3. Dilakukan kajian berbagai regulasi, iuran dan manfaat4. Perluasan kepesertaan sd seluruh penduduk pd thn 2019
Peta Jalan Menuju KepesertaanSemesta (UHC)
20% 50% 75% 100%
20% 50% 75% 100%
10% 30% 50% 70% 100% 100%
`Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019
USAHA BESAR 20% 50% 75% 100%
USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100%
USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100%
USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100%2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019
Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, TNI Polri ke BPJS Kesehatan
Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & MikroPenyusunan Sisdur
Kepesertaan dan
Pengumpulan
Iuran
Pemetaan Perusahaan
dan sosialisasi
Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan
Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan
Pengalihan Kepesertaan
TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan
Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun
Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan
Askes PNS/Sosial -- NIK
Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa
121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan
50,07 jJuta pst dikelola oleh Badan
Lain
257,5 juta peserta (semua penduduk)
dikelola BPJS Keesehatan
Tingkat Kepuasan Peserta 85%
KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan
B
S
K
73,8 juta belum jadi peserta
90,4juta belum jadi peserta
Perpres Dukungan Operasional
Kesehatan bagi TNI Polri
86,4 juta PBI2,6 PBI dr non KTP
Sebagian keciljamkesda
Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayananperseorangan yang mencakup pelayanan promotif,preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat danbahan medis habis pakai yang diperlukan.
PAKET MANFAAT JKN
Pelayanan yang dibatasi meliputi; kaca mata,alat bantu dengar (hearing aid), alat bantugerak (tongkat penyangga, kursi roda dankorset),
Pelayanan yg tidak dijamin;a) Tidak sesuai prosedurb) Pelayanan diluar Faskes Yg bekerjasama dng BPJSc) Pelayanan bertujuan kosmetik,d) General check up, pengobatan alternatif,e) Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, Pengobatan
Impotensi,f) Pelayanan Kes Pada Saat Bencana Dang) Pasien Bunuh Diri /Penyakit Yg Timbul Akibat
Kesengajaan Untuk Menyiksa Diri Sendiri/ Bunuh
Diri/Narkoba
PERSYARATAN IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (1)
• JKN Harus dapat mengintegrasikan seluruhJaminan Kesehatan Asuransi Sosial
• Penyelenggaraan JKN harus dapat menyatukansekaligus penggerak berbagai subsistem yang ada
Reformasi Sistem
• JKN Harus dapat memberikan memberikanperlindungan, manfaat dan Akses pelayanankesehatan yang sama untuk seluruh penduduk(pasal 19 UU SJSN ) Bagaimana caranya?
• JKN harus dapat memberikan pelayanan secara menyeluruh, Komprehensif sesuai kebutuhan medis berdasarkan kebutuhan dasar yg layak (UU SJSN pasal 22 )
Implementasinya?
• JKN harus dapat memberikan keadilan dalam pembiayaan kesehatan sehingga terjadi crosssubsidi antara penduduk dan antara daerah
PERSYARATAN IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (2)
PERSYARATAN IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (3)
• JKN harus dapat menjawab dan memberikansituasi ketidaksamaan daerah dalam memenuhikebutuhan (Faskes, kecukupan biaya, kecukupanSDM, kecukupan untuk biaya operasional dankecukupan dalam membayar biaya pelayanankesehatan
• JKN membangun solidaritas antar Pendudukdalam konteks NKRI
11
DISAIN MANFAAT JAMINAN KESEHATAN NASIONAL(4)
• Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayananUKP, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif
• Dalam manfaat jaminan kesehatan diatur pelayanan yang dijamin dan pelayanan yang tidak dijamin
• JKN memberlakukan sistem rujukan
(terstruktur dan berjenjang) meliputi fasilitas
primer, sekunder dan tersier
• Faskes yang digunakan milik Pemerintah
maupun swasta yg bekerjasama dgn BPJS
DASAR HUKUM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2), (3)Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN)Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) PP No 101/2012 tentang
Penerima Bantuan Iuran (PBI) Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan
Pelayanan Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS
Fokus Persiapan Implementasi Jaminan Kesehatan :
1) Fasilitas kesehatan, sistem rujukan dan infrastruktur
2) Pembiayaan, transformasi kelembagaan dan program
3) Regulasi
4) Kefarmasian dan alat kesehatan
5) SDM dan Capacity Building
6) Sosialisasi dan advokasi
NO TRACK PROGRESS
1 REGULASI
2 PEMBIAYAAN DAN TARIF PELAYANAN
3 PENGALIHAN PROGRAM & KELEMBAGAAN
4 PENYIAPAN PROVIDERS
5 PENGUATAN YANKES PRIMER & RUJUKAN
6 IT/SIM BPJS KESEHATAN
7 SOSIALISASI
8 SDM KESEHATAN
9 FARMASI DAN ALKES
10 RENCANA AKSI
11 MODEL PENYIAPAN JKN
PROGRESS AGENDA PRIORITAS 1
IURAN NON PBISARARANPESERTA
PROSENTASE UPAH
KONTRIBUSI Keterangan
PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN
5% 2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PENSIUNAN
3% OLEH PEMERINTAH
DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN Keluarga/bulan(Keluarga: % ORANG)
PEKERJAPENERIMA UPAH
5 % USULAN LKS TRIPARTITNAS 3%
PEMBERI KERJA DAN 0% PEKERJA
Masih ada beberapa option
PEKERJA BUKAN PENERIMAUPAH
NILAI NOMINAL
1. Rp 25,500,-2. Rp 42,500,-3. Rp 59,500,-
1. Ranap kelas 32. Ranap kelas 23. Ranap kelas 1 Ctt : Perorang/bulan
16
Catatan:Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten
RENCANA AKSI
3 PENGEMBANGAN TENAGA KESEHATAN
4 FARMASI DAN ALAT KESEHATAN
5 STANDARISASI TARIF
6 REGULASI, MANAJEMEN DAN INFORMASI
9 SOSIALISASI DAN ADVOKASI
7 PENGUATAN PROMOTIF DAN PREVENTIF
8 INTEGRASI JAMKESDA
17
1 PENGEMBANGAN FASYANKES2 PENGEMBANGAN SISTEM YANKES
18
KARAKTERISTIK STRATIFIKASI
PELAYANAN KESEHATAN
Setiap strata memiliki
karakteristik tersediri
• Personalia
• Fasilitas
• Masalah yang
ditanggulangi
• Jenis pelayanan
Dari tiga strata diatas,
yang terpenting
dikuatkan adalah
pelayanan primerr
NO Karakteristik Pelayanan
primer
Pelayanan
skunder
Pelayanan
tertier
1 Personalia Umum Spesialis Sub spesialis
2 Fasilitas Sederhana Komplek Canggih
3 Masalah yang
ditanggulangi
Sederhana Komplek Lebih komplek
4 Jenis
pelayanan
Rawat
jalan
Rawat jalan
dan inap
Rawat jalan
dan inap
STRATIFIKASI PELAYANAN KESEHATAN
DI INDONESIA
19
PELAYANAN KESEHATAN
MASYARAKAT
PELAYANAN KESEHATAN
PERORANGAN
Pemerintah Pemerintah Swasta
PRIMER Puskemas Puskemas PDM, Klinik
SKUNDER Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
RS Tipe C RS Swasta
TERTIER Dinas Kesehatan Propinsi/
Departemen Kesehatan
RS Tipe B /
RS Tipe A
DSp(K)PS,
RS Swasta
YANKES
STRATA
25/10/2013 www.jpkm-online.net Structured
Self Care
Primary Care
Secondary
Tertiary
Tertiary Care
Unstructured
Strukturisasi pelayanan dg. sistemrujukan dalam Jaminan Kesehatan
Sistem Rujukan
Sistem Pembayaran
Prospective paymen syatem menjadi pilihan :
- dapat mengendalian biaya kesehatan
- mendorong pelayanan kesehatan tetap bermutu sesuai standar
- Membatas pelayanan kesehatan yang tidak diperlukan berlebihan atau under use
- Mempermudah administrasi klaim
- Mendorong provider untuk melakukan cost containment
Tarif FFS vs Tarif INA DRG/CBGsR
upia
h
Rupia
h
Volume Pelayanan Volume Pelayanan
Tarif
Cost Cost
Pembayaran prospektif
(fix price)
Tarif
Profit Profit
Loss
22
Tantangan RS Dalam JK-SJSN. (2):Pola Tarif Fee For Service di RS
UGD/IRJRuang Rawat
Laboratorium
Radiologi
Bedah
Nota Biaya
Rp …….
Nota Biaya
Rp …….
Nota Biaya
Rp …….
Nota Biaya
Rp …….
Nota Biaya
Rp …….
Loket
Kuitansi Total
Nota Biaya
Pasien Pulang
23
MR..??
Tantangan RS Dalam JK-SJSN. (3):Pola Tarif Prospektif DRG/CBGs di RS
UGD/IRJ Ruang Rawat
Laboratorium
Radiologi
Bedah
CODE
EXPERT
(GROUPER)
Clinical Costing Modelling
(CCM)
Tarif
UNIT REKAM
MEDIK
Unit Klaim
Kode:
Dx/Prosedur:
Utama
Sekunder
Rekam
medis
Resume
medis
TARIF INA-CBG 2012
PELAYANAN PRIMER
• Pelayanan primer (primary care) adalah pelayanan
kesehatan yang berada digaris depan, berhadapan
langsung dengan masyarakat, bertanggungjawab
menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar serta
dalam menyelenggarakan upaya kesehatannya
menggunakan teknologi kesehatan sederhana
• Pelayanan kesehatan primer (primary health care)
identik dengan pelayanan kesehatan dasar (basic
health care)
– Pelayanan kesehatan dasar perorangan
– Pelayanan kesehatan dasar masyarakat
26
1. Fokus menjamin masyarakat miskin dan tidak mampu yang belum tercover oleh JKN
2. Penyelenggaran diarahkan didalam sistem JKN melaluipengelolanya adalah BPJS Kesehatan
3. Besaran iuran mengikuti ketentuan iuran PBI JKN Rp19.225,- / jiwa/bulan
4. Bagi daerah yang tidak mampu membayar Rp 19.225,-:
• menyeleksi sasaran yang benar2 miskin dan tidakmampu yang dibiayai Pemda
• Masyarakakat yang mampu dimotivasi untukmendaftarkan menjadi peserta ke BPJS Kesehatan danmembayar iuran
JAMKESDA DALAM ERA JKN
Peran pemerintah (pusat dan daerah)
dalam pembiayaan kesehatan (1)
• Fokus pada pembiayaan Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM) , dan penyediaan fasilitas
umum dan Faskes (UU45 pasal 34 ayat3/UU
NO 32/2004)
• Pembiayaan yang bersifat Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) melalui kontribusi iuran
masyarakat. Iuran bagi fakir miskin dan tidak
mampu menjadi tanggung jawab APBN
28
Peran pemerintah (pusat dan daerah)
dalam pembiayaan kesehatan (2)
• Biaya operasional faskes akan dibiayai dari JKN,
namun pada masa transisi untuk faskes daerah masih
membutuhkan subsidi operasional dari pemerintah
daerah sedangkan faskes pusat menjadi tanggung
jawab Pusat
• Ketersedian dan pemenuhan kebutuhan SDM kes
termasuk pendistribusiannya menjadi tanggung
jawab daerah
• Pusat (Kemenkes) akan lebih fokus pada pengaturan,
penetapan Pedoman, standar-standar, dan
penyeimbang anggaran berdasarkan fiskal daerah.29
Pembelajaran apa yang dipetik dari kebijakan
pelaksanaan Jamkesda ?1. Desain awal Jamkesda diperuntukan hanya untuk pembiayaan
maskin dan tidak mampu yg tidak masuk dlm jamkesmas (PBI)
2. Cita-cita awal dibentuknya UU SJSN menjadi tidak sejalankarena adanya berbagai varian model cara penyelenggaraanjaminan kesehatan, kurang tumbuhnya solidaritas sosial antarapenduduk dan antara daerah satu dengan daerah lainya dancenderung dibawa karena politis
3. Biaya kesehatan cenderung naik apabila tidak dilakukanpengendalian dan akan sangat memberatkan pemerintahdaerah, sementara biaya kesehatan untuk keperluan lain masihsangat diperlukan terutama untuk kegiatan-kegiatan UKM
4. Fasilitas kesehatan harus didorong untuk melakukan kendalibiaya dan kendali mutu (KBKM) dengan melalui cost containment, standarisasi pelayanan, obat dan alat, cara bayarsekaligus sebagai standarisai tarif
Pembelajaran apa yang dipetik dari kebijakan
pelaksanaan Jamkesda ?1. Desain awal Jamkesda diperuntukan hanya untuk pembiayaan
maskin dan tidak mampu yg tidak masuk dlm jamkesmas (PBI)
2. Cita-cita awal dibentuknya UU SJSN menjadi tidak sejalankarena adanya berbagai varian model cara penyelenggaraanjaminan kesehatan, kurang tumbuhnya solidaritas sosial antarapenduduk dan antara daerah satu dengan daerah lainya dancenderung dibawa karena politis
3. Biaya kesehatan cenderung naik apabila tidak dilakukanpengendalian dan akan sangat memberatkan pemerintahdaerah, sementara biaya kesehatan untuk keperluan lain masihsangat diperlukan terutama untuk kegiatan-kegiatan UKM
4. Fasilitas kesehatan harus didorong untuk melakukan kendalibiaya dan kendali mutu (KBKM) dengan melalui cost containment, standarisasi pelayanan, obat dan alat, cara bayarsekaligus sebagai standarisai tarif
Pembelajaran apa yang dipetik darikebijakan pelaksanaan Jamkesda
5. Jaminan Kesehatan memerlukan kesiapan sisi supply :
kecukupan Faskes kesehatan yang memadai
Kecukupan SDM kesehatan
Kecukupan fasilitas kesehatan, alat obat dan BMP
6. Penyelenggaraan jaminan kesehatan harus lebih
mengandalikan pelayanan tkt pertama sbg gate keeper dng
menerapkan sistem rujukan terkendali serta SIM yang baik
7. Memerlukan integrasi berbagai susbsistem yang ada
(susbistem pelayanan kesehatan, pembiayaan kesehatan,
SDM, alat dan obat , manajemen dan organisai)
SUSTAINABILITAS
33
UNTUK MENJAGA SUSTAINABILITAS DILAKUKAN
UPAYA COST CONTAINMENT SBB:
1. Kegiatan promotif dan preventif ditingkatkan disemua lini
pelayanan kesehatan
2. Melalui Mekanisme Pembayaran Prospektif (Prospective
Payment): Tarif Kapitasi dan INA-CBGs ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan
3. Ditetapkan Formularium Nasional untuk Obat
4. Ditetapkan Kompendium untuk Alat Kesehatan
5. E-Catalog untuk pengadaan obat dan alat kesehatan
6. Telaah utilisasi: rasionalisasi rujukan, cost containment
RS
1. Penyelenggaraan JKN pada 1 Januari 2014 harus dipersiapkan sebaik-baiknya, waktu persiapan sangat pendek perlu bekerja intensif dankerja keras semua pihak
2. Aspek regulasi menjadi sangat penting agar pelaksanaan JKN berjalanoptimal
3. Peran Pemerintah daerah sangat penting terutama dalam penyiapaninfrastruktur daerah (Faskes dan SDM Kesehatan), monitoring danevaluasi, penyaiapan belanja kesehatan minimal 10% diluar gaji danfokus pada kegiatan-kegiatan UKM
4. Perlu persiapan yang matang terhadap pelayanan kesehatan tingkatpertama, pelayanan terustuktur dan rujukan yg tertata dengan baik
5. Rumah Sakit agar mempercepat menjadi pengelolaan BLUD agar sejalandengan kaidah-kaidah asuransi
6. Dengan cara bayar CBGs, sebaiknya RS sudah menerapkan renumerasisebagai bagian dari pengganti jasa pelayanan kesehatan
7. Sosialisasikan JKN seluas-luasnya agar berbagai pihak memahamimekanisme penyelenggaraan JKN
PENUTUP
35
TERIMA
KASIH
Besaran Iuran ini telah memperhitungkan (1)
1. Kecukupan layanan komprehensif: mulai dari promotif-preventif (mencegah penyakit di masa depan), kuratif dan rehabilitatif.
2. Kenaikan demand terhadap layanan kesehatan
3. Pembayaran fasilitas kesehatan dengan harga yang menuju harga keekonomian untuk peningkatan kualitas layanan
4. Penguatan ketersediaan dan peningkatan kualitas layanan di kota/kab yang kini masih kurang tersedia
5. Kemungkinan sebagian fasilitas kesehatan swasta berbiaya Standar (bukan lux) ikut melayani peserta
6. Kesinambungan program dengan dana cadangan teknis
Besaran Iuran ini telah memperhitungkan (2)
Dampak Iuran yang Memadai
1. Akan terjadi penguatan fasilitaskesehatan milik pemerintah maupunswasta, untuk bersaing dalam kualitaspelayanan.
2. Kesehatan keuangan BPJS lebih aman.
3. Mengubah pendanaan dari supply sidemenjadi ke demand side yang lebihtepat.