KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS ... · raumenų inervacija (Woodman, PJ. ir...
Transcript of KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS ... · raumenų inervacija (Woodman, PJ. ir...
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
Ramunė Kreipavičienė
JUOSMENS MOBILUMO ĮTAKA NĖŠČIŲJŲ DUBENS DUGNO
RAUMENŲ FUNKCINEI BŪKLEI
Magistro darbas
Darbo vadovė
doc dr A Daunoravičienė
KAUNAS 2009
2
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
Tvirtinu
Slaugos fakulteto dekanė
prof dr Jūratė Macijauskienė
2009
JUOSMENS MOBILUMO ĮTAKA NĖŠČIŲJŲ DUBENS DUGNO
RAUMENŲ FUNKCINEI BŪKLEI
Reabilitacijos magistro baigiamasis darbas
Konsultantė Darbo vadovas
kineziterapeutė doc dr Algė Daunoravičienė
Brigita Zachovajevienė 2009
2009
Recenzentas Atliko
Ramunė Kreipavičienė
2009 2009
KAUNAS 2009
3
TURINYS
SANTRAUKA 4
SANTRUMPOS 6
ĮVADAS 7
1 LITERATŪROS APŢVALGA 9
12 DDR funkcijos 10
13 Pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu 12
131 DDR funkcijos sutrikimai 13
132 Hipermobilumas 17
133 Netaisyklinga laikysena 21
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) 24
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai 24
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA 30
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas 30
22 Tyrimo metodai 31
221 Literatūros analizė 31
222 DDR jėgos vertinimas 32
223 Juosmens mobilumo vertinimas 33
224 Matematinės statistikos metodai 34
23 Taikytos metodikos aprašymas 34
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS 35
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys 35
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys 36
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos vertinimo
duomenys 38
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse 41
IŠVADOS 44
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS 45
LITERATŪRA 46
4
SANTRAUKA
Kreipavičienė R Juosmens mobilumo įtaka nėščiųjų dubens dugno raumenų funkcinei būklei
reabilitacijos magistro baigiamasis darbas mokslinė vadovė docdr Daunoravičienė A Kauno
medicinos universitetas Slaugos fakultetas Reabilitacijos klinika ndash Kaunas 2009 ndash 51 p
Raktiniai ţodţiai dubens dugno raumenų disfunkcija dubens dugno raumenų stiprinimas nėštumo
metu liemens stabilumas diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai ryšiai Tyrimo
objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys Tyrimo problema Dubens dugno disfunkcijos
problema Lietuvoje vis dar išlieka aktuali ne tik dėl didelio paplitimo nesugebėjimo rasti tinkamos
pagalbos bet ir dėl taikomų neefektyvių gydymo metodų Darbo tikslas nustatyti juosmens
mobilumo įtaką nėščiųjų dubens dugno raumenų funkcinei būklei Darbo uţdaviniai įvertinti dubens
dugno raumenų jėgos kaitą nėštumo metu kontrolinėje ir tiriamojoje grupėje įvertinti juosmens
mobilumo pokytį nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje ir tiriamojoje grupėse įvertinti
nėščiųjų amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui nustatyti juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos tarpusavio ryšį Tyrimo metodika Buvo tiriama 60
savanorių nėščių moterų kurios suskirstytos į kontrolinę ir tiriamąją grupes Pagal amţių tiriamosios
buvo suskirstytos į jaunesnių (le29) ir vyresnių (ge30) grupes Tiriamajai grupei buvo taikoma
sveikatingumo programa baseine Naudojant dubens dugno raumenų funkcijos matavimo aparatą
bdquoPelvexiserldquo buvo atliktas objektyvus dubens dugno raumenų maksimalios jėgos įvertinimas
juosmens mobilumas buvo vertinamas Šoberio testo pagalba Rezultatai 38-tą nėštumo savaitę
kontrolinėje grupėje nustatytas juosmens mobilumo (2003plusmn186 plt005) ir dubens dugno raumenų
jėgos (2542 plusmn24 plt005) sumaţėjimas o tiriamojoje ndash neţymus tiek juosmens mobilumo
(206plusmn096 pgt005) tiek dubens dugno raumenų jėgos (149plusmn172 pgt005) sumaţėjimas
Pakartotino testavimo metu jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumo sumaţėjimas siekė
95plusmn174 (plt005) vyresnių nei 30 m grupėje - 1567plusmn329 (plt005) Vyresnių tiriamųjų dubens
dugno raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis (1857plusmn432) buvo didesnis nei jaunesnių moterų
grupėje (1175plusmn243 plt005) Kontrolinėje grupėje nustatytas silpnas ryšys (r=0192) tarp dubens
dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo o tiriamojoje grupėje - vidutinio stiprumo (r=0635
plt005) Išvados dubens dugno raumenų jėga nuo 28 iki 38 nėštumo savaitės kontrolinėje grupėje
maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu
kontrolinėje grupėje nustatytas reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik
maţėjimo tendencija jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno
raumenų jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005) juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja Darbe pateiktos praktinės
rekomendacijos
5
SUMMARY
Kreipavičienė R The influence of lumbar spine mobility on pelvic floor muscles functional state
during pregnancy Rehabilitation masterlsquos final work Supervisor Daunoravičienė A Clinic of
Rehabilitation Faculty of Nursing Kaunas University of Medicine ndash Kaunas 2009ndash51 p
Key words pelvic floor dysfunction pelvic floor training in pregnancy lumbar spine stability
diaphragm pelvic floor and abdominal muscles co-activation The object of research pelvic floor
muscles of pregnant women The problem of research Pelvic floor dysfunction problem is still
actually in Lithuania not only because of increasing prevalence inability to find effective help but
also of not effective methods of treatment Aim of the study to investigate the influence lumbar spine
mobility on functional state of pelvic floor muscles Tasks of the study investigate change of pelvic
floor muscles strength during pregnancy in control and testing group investigate change of lumbar
spine mobility during pregnancy in control and testing group in 28th and 38th pregnancy week to
investigate the influence of pregnant women age on the state of pelvic floor muscles and lumbar spine
mobility to investigate association between pelvic floor muscles and lumbar spine mobility Methods
60 volunteerrsquos pregnant women were investigated They were divided into control and testing groups
into in younger (le29) and older (ge30) pregnant women groups Testing group has been applied to the
aqua health program Pelvic muscles maximum strength was objectively measured using the device
bdquoPelvexiserldquo the lumbar mobility was investigated using Shober test Results There were observed
lumbar spine mobility (2003plusmn186 plt005) and pelvic floor muscles strength (2542 plusmn24 plt005)
reduction in control group though both lumbar spine mobility (206plusmn096 pgt005) and pelvic floor
muscles strength (149plusmn172 pgt005) not significant reduction in testing group in 38th pregnancy
week During repeated testing lumbar spine mobility reduction reached 95plusmn174 (plt005) in
younger than 30 years pregnant women group and 1567plusmn329 (plt005) in older group The change
of pelvic floor muscles strength reduction (1857plusmn432 plt005) in older than 30 years pregnant
women group was more than in younger (1175plusmn243 plt005) There were assessed weak
association (r=0192 plt005) between pelvic floor muscles and lumbar spine mobility in control
group and medium strong (r=0635 plt005) - in testing group Conclusion pelvic floor muscles
strength was reducing in 28th and 38th pregnancy week in control group (plt005) in testing group ndash
has remained similar Significant reduction was observed in control group during investigation of
lumbar spine mobility change during pregnancy (plt005) and in testing group ndash only tendency to
reduce in younger than 30 years pregnant women group pelvic floor muscles strenght has been higher
than the older both in 28th and 38th pregnancy week (plt005) lumbar mobility influence pelvic floor
muscle strength pelvic floor muscle strength has not decreased maintaining the lumbar mobility
during pregnancy There were offered practical recommendations in this study
6
SANTRUMPOS
DDR - dubens dugno raumenys
DRAS - Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas
ŠN ndash šlapimo nelaikymas
7
ĮVADAS
Daugeliui moterų tiek nėštumas tiek gimdymas yra šlapimo nelaikymą (ŠLN) bei daugelį
dubens dugno raumenų (DDR) funkcijos sutrikimus lemiantis veiksnys Paskutiniu metu labai
padaugėjo akušerinių dubens dugno traumų bei aiškėjo jų sąsaja su ateityje atsirandančiomis dubens
dugno raumenų funkcijos problemomis Specialistai teikiantys pirminę prieţiūrą turi būti labai
sąmoningi ir aktyviai imtis prevencinės veiklos uţkertant kelią moterų gyvenimo kokybę
maţinantiems sutrikimams (Goldberg RP 2007) DDR disfunkcija yra fiziškai sekinantis ir socialiai
aktyvumą ribojantis veiksnys Jo atsiradimas skatina pasitikėjimo savimi praradimą bejėgiškumą
depresijos ir nerimo jausmus (Chiarelli ir Cockburn 2002) Šiuo metu pasaulyje nuo šios problemos
kenčia apie 200 mln moterų Lietuvoje ndash apie 280 tūkst (Aniulienė 2002)
Fiziniai pratimai atliekami nėštumo metu stiprina pilvo nugaros dubens raumenis tada gerėja
laikysena priaugama maţiau svorio Kineziterapeutų darbas akušerijoje yra pakoreguoti fizinius
pokyčius vykstančius nėštumo metu ir po gimdymo kad sumaţinti organizmo stresą (Sabino J
Grauer J 2008)
Kaip ir kiti griaučių raumenys nestiprinami dubens dugno raumenys (DDR) susilpnėja ir
atrofuojasi ir turi būti stiprinami Pratimų metu DDR geriau aprūpinami deguonimi todėl tampa
paslankesni Vadinasi lengviau jėgą išlaikyti nei ją grąţinti Tačiau klinikinė dubens raumenų pratimų
reikšmė buvo sunkiai objektyviai patvirtinama Nors logiškai mąstant DDR pratimų taikymas
nėštumo metu ir po gimdymo turėtų sumaţinti šlapimo nelaikymo ir dubens organų nusileidimo bei
iškritimo riziką tačiau daugelio tyrimų rezultatai prieštaringi (Zachovajevas P ir kt 2007)
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme bei šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė
veikla tad būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Visi dubens dugno komponentai
sudaro atskirą griaučių-raumenų posistemę susijusią su tuo kaip funkcionuoja kitos griaučių-raumenų
posistemės (Sapsford 2001 Franklin 2003)Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir stiprinimui taikoma
Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
8
Temos aktualumas DDR disfunkcijos problema Lietuvoje vis dar išlieka aktuali ne tik dėl
didelio paplitimo nesugebėjimo rasti tinkamos pagalbos bet ir dėl taikomų neefektyvių gydymo
metodų
Temos naujumas Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra
nuolat tempiami ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra
sudėtinga Ilgą laiką buvo manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms
įjungiant dubens judesius neįtakoja DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip
atlikti dubens dugno raumenų pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu
poţiūris šiuo klausimu pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios
diafragmos bei pilvo ir nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
Todėl šiame tyrime vertinome dubens dugno raumenų jėgos kaitą aktyvindami tik dubens-juosmens
raumenis
Hipotezė juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę nėštumo
metu
Tyrimo tikslas nustatyti juosmens mobilumo įtaką nėščiųjų dubens dugno raumenų
funkcinei būklei
Uţdaviniai
įvertinti dubens dugno raumenų jėgos kaitą nėštumo metu kontrolinėje ir tiriamojoje grupėje
įvertinti juosmens mobilumo pokytį nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje ir
tiriamojoje grupėse
įvertinti nėščiųjų amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nustatyti juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos tarpusavio ryšį
9
1 LITERATŪROS APŢVALGA
12 Dubens dugno raumenys
DDR suformuoja dubens dugno pagrindą (ţr 1 pav) ir uţtikrina šlapimo bei išmatų
sulaikymą dalyvaudami dubens organų padėties palaikyme bei susitraukdami ir uţdarydami esančias
angas (Boslash K ir Sherburn M 2005)
1 pav Dubens dugno raumenys
Tarpvietė ndash tai kompleksinis struktūrinis vienetas esantis tarp šlapimo ir lytinės sistemų Dėl
tarpusavyje besipinančių raumenų ir fascijų tarpvietės anatomija yra gana sudėtinga Tai ypatingai
svarbi struktūra kuri labai daţnai paţeidţiama nėštumo ir gimdymo metu Įvairūs paţeidimai sutrikdo
funkcinį šlapimo ir lytinės bei virškinimo sistemų pajėgumą kuriam turi įtakos su tuo susijusių
raumenų inervacija (Woodman PJ ir Graney DO 2002)
DDR griaučių raumenų sudėtį įeina 33 greitųjų ir 67 lėtųjų skaidulų (Konstantinos H ir
kt 2006) Greitosios skaidulos treniruojamos greitais ir stipriais susitraukimais o lėtosios ndash ilgesniais
susitraukimais (išlaikant) Greitosios skaidulos greičiau pavargsta Lėtosios skaidulos skirtos ištvermės
ir pastovaus tonuso palaikymui (Vickers D ir Davila GW 2006)
DDR padengti fascija kuri jungiasi su pasienine dubens organų fascija ir tokiu būdu
dalyvauja šių organų palaikyme tam tikroje padėtyje Pagrindinis palaikomasis dubens pamatas yra m
levator ani kurio padėtį palaiko jungiamasis audinys o tonusą ndash iš juosmens-kryţmens regiono
ateinantys nervai (Goldberg RP 2007)
10
Nepaisant to kad gilusis ir paviršinis sluoksniai susideda iš skirtingų anatominių struktūrų ir
turi skirtingą inervaciją kliniškai jie veikia kaip vienas funkcinis vienetas DDR susitraukia iš vien ir
tuo pačiu metu bet jų susitraukimo kokybė ir būdas gali skirtis
Teisingas susitraukimas apibūdinamas kaip suspaudimas aplink dubens dugno angas ir jų
įtraukimas vidine kryptimi Magnetinio rezonanso tyrimo metu galima stebėti kaip valingo DDR
susitraukimo metu uodegikaulis juda link gaktinės sąvarţos vadinasi šie raumenys susitraukia
koncentriškai Teisingo susitraukimo metu akimi jokio dubens judesio nesimato (Boslash K ir Sherburn
M 2005 Konstantinos H ir kt 2006)
Aplink esančių stabilizuojančių juosmens ndash dubens regiono raumenų tokių kaip skersinio
pilvo juosmens ir dauginių aktyvacija padeda DDR aktyvacijai (Konstantinos H ir kt 2006)
Submaksimalus DDR susitraukimas turi būti atliekamas izoliuotai Maksimalaus susitraukimo metu
stebimas apatinės pilvo dalies raumenų įsitraukimas vidine kryptimi (būtent m transversus abdominis
bei m internus oblique) (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Dubens raumenys yra dalis stuburo stabilumo mechanizmų Jų funkcijos yra tarpusavyje
susiję su kitomis raumenų sistemomis (Sapsford R 2004)
12 DDR funkcijos
Dubens dugnas yra griaučių raumenų sistemos vienetas ir kaip ir kiti tokie vienetai turi
pasyvias nervines ir aktyvias kontrolės sistemas (ţr 2 pav)
Pasyviosios sistemos pagrindą sudaro fascijos ir raiščiai kurių išsitempimo galimybės
priklauso nuo genetinių jungiamojo audinio faktorių gimdymų įtakos ir daţno stanginimosi
tuštinimosi metu Nervinė subsistemos kontrolė priklauso nuo skirtingo sensorinio grįţtamojo ryšio iš
daugybės raumenų verpsčių esančių DDR
Aktyviosios subsistemos rolė yra uţtikrinti šlapimo sulaikymą ir dubens dugno organų
palaikymą veikiant gravitacijai Šios funkcijos reikalauja gebėjimo pradėti veikti prieš padidėjant
vidiniam pilvo spaudimui (Beazel J R 2004)
11
Nervinė
reguliacinė
sistema
Aktyvioji
Sistema
Raumenys
Fascijos
Pasyvioji
sistema
Kaulai
Sąnariai
Raiščiai
2 pav Stabilumo komponentai
Kegelis dubens dugno funkcijas apibrėţia kaip atraminę sutraukiamąją ir seksualinę (Shelly
2005)
Atraminė funkcija Dubens dugnas suteikia atramą dubens organams DendashLancey Jir
Richardson A (1992) teigia kad normali dubens organų padėtis pasiekiama per raiščius iš viršaus ir
per dubens dugno raumenų fasciją iš apačios Jie taip pat pastebėjo kad norint atkurti organų padėtį
reikia skirti dėmesio raiščių atramos ir dubens dugno raumenų funkcijų atstatymui Poilsio metu
dubens dugno raumenys išlaiko minimalų poilsio tonusą Raumenų aktyvumas padidėja kai didėja
vidinis pilvo spaudimas Gravitacijos jėgos ir padidėjęs vidinis pilvo spaudimas (pvz juokiantis
kosint čiaudint keliant sunkius daiktus) paskatina dubens organų iškritimą Stiprūs dubens dugno
raumenys padeda palaikyti organus prieš padidėjusį vidinį pilvo spaudimą ir palaiko normalią funkciją
Atraminę funkciją pirmiausiai atlieka lėto susitraukimo raumenų skaidulos (Shelly 2005)
Kadangi papildoma dubens dugno raumenų funkcija yra atraminė-palaikomoji tai pertempus
šiuos raumenis palaipsniui gali vystytis atrofija sunkesniais atvejais - receptorių ir nervų pakenkimas
sąlygojantis refleksų reguliacijos sutrikimus Todėl daţnai šis raumenų silpnumas pasireiškia daliniu
nevalingu šlapimo nelaikymu sąstoviais maţajame dubenyje gimdos nusmukimu raiščių išsitempimu
ar skausmais (Mens ir kt 2001)
Sutraukiamoji funkcija Esant normaliam šlapimo laikymui dubens dugno raumenys uţdaro
šlaplę Kai funkcija normali anga uţdaroma greitai faziniu greitai susitraukiančių dubens dugno
raumenų skaidulų pagalba Angos uţdarymas poilsio metu atliekamas lėtai susitraukiančių raumenų
12
skaidulų Normalus šlapimo laikymas yra tada kai spaudimas šlaplėje yra didesnis nei spaudimas
šlapimo pūslėje Sutraukiamosios funkcijos praradimas gali sukelti šlapimo nelaikymą (Shelly 2005)
Seksualinė funkcija Makštis turi labai maţai sensorinių nervų skaidulų (Chiarelli 1995)
Dubens dugno raumenys suteikia propriorecepcinius pojūčius kurie prisideda prie seksualinio
malonumo
B Carriegravere (2002) išskyrė tokias dubens dugno raumenų funkcijas
DDR turi būti pakankamai stiprūs kad palaikytų šlapimo pūslę makštį tiesiąją ţarną ir
vidinius pilvo organus
Raumenų atsipalaidavimas yra reikalingas tuštinantis ir šlapinantis bei gimdymo metu
Raumenys uţtikrina šlapimo ir išmatų sulaikymą
Kosulio čiaudėjimo bėgimo ir šokinėjimo metu greiti susitraukimai uţkerta kelią nevalingam
šlapimo išsiskyrimui
Lytiškai santykiaujant ir orgazmo metu DDR susitraukinėja valingai arba nevalingai
DDR dirba kartu (sinergetiškai) su diafragma
DDR veikla turi būti koordinuojama su pilvo nugaros šlaunų raumenų aktyvumu
Šlapimo sulaikymo mechanizme dalyvauja daugelio dubens spinalinių bei supraspinalinių
veiksnių visuma Šiame mechanizme taip pat be galo svarbus šlaplės sienelių lygiųjų bei skersaruoţių
raumenų susitraukimas pakankama kraujotaka nepaţeisti raiščiai ir fascijos palaikančios organus
optimalioje padėtyje didėjant vidiniam pilvo slėgiui (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Šlaplės palaikymą tam tikroje padėtyje uţtikrina priekinė makšties sienelė vidinė dubens
fascija sausgyslinis tarpvietės centras bei išangės keliamasis raumuo (DeLancey J 2001) Išangės
keliamasis raumuo vidinė dubens fascija bei raumeninės šlaplės struktūros sudaro sistemą kurių
koordinuota veikla priklauso nuo centrinės nervų sistemos (DeLancey J 2001)
13 Pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
Nėštumo metu spaudţiant vaisiui dirbant sunkesnį fizinį darbą esant ypač silpniems pilvo
diafragmos nugaros raumenims pertempiami dubens dugno raumenys kadangi šios keturios raumenų
grupės veikia kaip funkcinis atraminis vienetas (Mens ir kt 2001) Visos šios problemos nėštumo
metu riboja gyvenimo kokybę ir daţnai sukelia skausmą
13
Daţniausiai sutinkamos šios pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
DDR funkcijos sutrikimai
Hipermobilumas ndash stabilumo stoka
Netaisyklinga laikysena
Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
131 DDR funkcijos sutrikimai
Dubens dugnas turi palaikyti didėjantį gimdos svorį Paprastai nėštumo metu DDR yra
pertempti ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio Šis raumenų funkcijos susilpnėjimas gali įtakoti ne tik
šlapimo nelaikymo epizodus bet ir nugaros skausmus Dubens dugno raumenų silpnumas labai daţnai
yra stipraus persitempimo (daugkartiniai nėštumai) bendro tos srities silpnumo ir paţeidimo
paprastai gimdymo traumos pasekmė
Afrikos valstybėje Kamerūne DDR disfunkcijos paplitimas yra maţesnis nei Europoje ir
Šiaurės Amerikoje todėl laikoma kad DDR disfunkcija yra sociokultūrinė liga kadangi Kamerūno
moterys daţniausiai įtraukia dubenį į šokių judesius ir kasdieninę veiklą Maţesnis problemos
paplitimas Islamiškose šalyse aiškinamas tuo kad religingi asmenys meldţiasi penkis kartus per dieną
tokioje padėtyje kuri stipriai sumaţina dubens dugno apkrovą (Carriegravere 1998)
Literatūroje kalbama apie DDR disfunkcijos priklausomybę nuo rasių Pranešimai apie retai
pasitaikančią DDR disfunkciją tarp kinų moterų paskatino Zacharin atlikti ţemo socialinio-
ekonominio moterų sluoksnio lavonų skrodimus Hong Konge Atradimai parodė kad keliamųjų
išangės raumenų kompleksas buvo daug geriau išsivystęs nei pas vakarų šalių moteris ir turėjo
tankesnę raumenų masę Jungiamasis audinys juosiantis makštį ir išangės kanalą iki raumenų ribos
buvo akivaizdţiai tankesnis ir stipresnis Buvo padaryta išvada kad retesni DDR disfunkcijos atvejai
priklausė nuo audinio kokybės galbūt sunkaus darbo minimalaus nutukimo ir ţemo ūgio Kinų
moterų susitapatinimas su vakarietiška kultūra tęsėsi daug metų Dabar nurodoma kad tos šalies
moterų DDR disfunkcijos daţnumas yra toks pats kaip ir vakaruose Gali būti jog prie to privedė
sumaţėjęs dubens dugno ir pilvo raumenų aktyvumo sinergijos lygis sąlygotas daugiau sėdimo
gyvenimo būdo (Sapsford 2001) Tarp juodaodţių moterų vyraujanti tam tikra dubens forma taip pat
gali būti susijusi su maţesniu DDR disfunkcijos paplitimu tarp šių moterų (Handa ir kt 2003)
Kaip teigia Kim ir kt (2005) DDR funkcijos sutrikimų paplitimo skirtumai gali būti susiję su
paveldėtais anatominiais ir fiziologiniais skirtumais rasinėse grupėse Grodstein ir kt (2003) nustatė
14
kad nevalingas šlapimo išsiskyrimas yra daugiau paplitęs tarp baltaodţių moterų DDR disfunkcijos
paplitimas tarp juodaodţių moterų yra 212 maţesnis
DDR disfunkcija daţniausiai turi kompleksinę prieţastį (Hannestad ir kt 2004 Nygaard ir
kt 1996) Anatominis paaiškinimas akcentuoja šlaplės ir šlapimo pūslės kampo pakitimus dėl
pertemtų arba suţalotų dubens dugno audinių (Burgio ir kt 1986) Kiekybiniai ir kokybiniai
vidudubeninės fascijos pokyčiai ir pakitusi keliamųjų išangės raumenų funkcija yra svarbūs
etiologiniai faktoriai vystantis DDR disfunkcijai (Kim ir kt 2005) Gimdţiusių ir vyresnio amţiaus
moterų tarpe atsiranda DDR morfologiniai pokyčiai tokie kaip raumeninių skaidulų skersmens
pakitimas ir pan (Sapsford 2001) Vienas bendrai pripaţintas etiologinis faktorius yra dubens dugno
atraminių audinių paţeidimas gimdymo metu (Burgio ir kt 1986 Persson ir kt 2000)
DDR funkcijos sutrikimai
Šlapimo nelaikymas
Išmatų nelaikymas
Dubens organų nusileidimas ar iškritimas
Lėtinio skausmo sindromas
Seksualinės problemos (Bo K ir Braekken IH 2005)
Šlapimo nelaikymas - tai būklė pasireiškianti nevalingu šlapinimusi dėl šlapimo pūslės
kontrolės praradimo Tarp penkiasdešimtmečių nelaikančiųjų šlapimo yra apie 20 tarp
šešiasdešimtmečių apie 30 ir net aštuonios-devynios iš dešimties nelaiko šlapimo perkopusios 75-
uosius metus Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis dėl DDR disfunkcijos pasaulyje kenčia
beveik 200 mln moterų Lietuvoje su šia problema susiduria beveik 300 tūkstančių moterų Statistika
rodo kad šlapimo nelaiko kas antra gimdţiusi trisdešimtmetė moteris (Aniulienė R 2002) Šlapimo
nelaikymas plačiai paplitusi būklė palietusi JAV net 13 milijonų ţmonių 85 jų yra moterys
Moterys patiria šlapimo nelaikymą du kartus daţniau nei vyrai (Smith R ir kt 2007)
Fizinio krūvio metu šlapimas nesulaikomas dėl susilpnėjusių DDR ir šlapimo pūslės rauko
nepakankamumo bei hipermobilios šlaplės Tai gali atsitikti po traumą sukėlusio gimdymo
anatomiškai pakitus šlapimo takų padėčiai Net 85 nuo šios ligos kenčiančių moterų yra gimdţiusios
(Smith R ir kt 2007) Mat po gimdymo gali pakisti moters šlapimo ir lytinės sistemos anatomija ir
fiziologija Lyties organai gali pasislinkti ţemyn dėl ko ir sutrinka šlapimo pūslės bdquouţsidarymoldquo
funkcija pakinta spaudimų gradientas šlaplėje ir šlapimo pūslėje (Goldberg RP 2007)
Kadangi šlapimo nelaikymas yra susidrovėjimą kelianti būklė tikėtina kad daugelis atvejų
yra neţinomi ir negydomi bei lemia socialinę izoliaciją depresiją bei maţina savigarbą (Smith R ir
15
kt 2007) Šlapimo nelaikymas susijęs su didelėmis ekonominėmis išlaidomis Šlapimo nelaikymas
gydymas JAV per metus kainuoja apie 11-12 bilijonų dolerių apytiksliai 2000 dolerių kiekvienam
pacientui per metus Apytikriais apskaičiavimais šlapimo nelaikymo paplitimas vyrauja nuo 2 iki
daugiau kaip 50 (Smith R ir kt 2007)
Daţniausi DDR disfunkciją sąlygojantys veiksniai
nėštumas ir gimdymas
amţius
daţnas sunkaus svorio kėlimas
ilgai besitęsiantis kosulys
nutukimas
daţnas stanginimasis (vidurių uţkietėjimas)
menopauzė
daţna infekcija
kai kurie medikamentai
šlapimo takų displazijos
neuroraumeniniai sutrikimai
stresas
rūkymas kofeino vartojimas
harmoniniai pokyčiai menopauzėje
didelis gimdymų skaičius (Smith R ir kt 2007 Ewings P ir kt 2005)
A LOrsquo Boyle ir kt (2003) atlikto tyrimo metu buvo nustatinėjama kaip pasikeitė moterų
dubens organų padėtis nėštumo metu ir kurios iš tiriamųjų patyrė dubens organų nusileidimą Dubens
organų nusileidimas buvo vertinamas balais Išvadoje pranešama kad nėštumas įtakoja dubens organų
padėtį (J Buivydienė 2004)
Autoriai H P Dietz ir kt (2003) tyrė DDR funkciją visais nėštumo trimestrais Atliktas
tyrimas Jame dalyvavo 200 tiriamųjų Išvadose teigiama kad gimdymas turi tiesioginę įtaką dubens
organų nusileidimui Natūralaus gimdymo metu organai nusileidţia ţemiau nei gimdant cezario pjūvio
pagalba Šių organų nusileidimas turi reikšmės DDR funkcijos sutrikimams (J Buivydienė 2004)
J Buivydienės atlikto tyrimo išvadose atsispindi kad nėštumo metu ir po gimdymo DDR
tonusas silpnėja o jėga nėštumo eigoje ir po gimdymo kinta I-II trimestre ndash didėja II ndash III trimestre ndash
sumaţėja o III ndash po gimdymo padidėja (J Buivydienė 2004)
16
Teigiama kad gimdymo poza taip pat gali sąlygoti DDR disfunkciją Maţesnis DDR
disfunkcijos paplitimas Afrikoje ir Kinijoje aiškinamas tuo kad šiose regionuose moteris gimdymo
metu yra atsitūpusi keturpėsčia arba stovimoje padėtyje kas yra funkcionaliau nei gimdymas gulint
ant nugaros kurio metu dubens dugnas yra ištempiamas nefunkcionaliai (Carriegravere 1998)
Kiti veiksniai nulemiantys DDR disfunkcijos etiologiją yra vaisiaus ypatybės operaciniai
vaginaliniai gimdymai ilga antroji gimdymo stadija ir anestezija Duomenys apie šiuos kintamuosius
yra įvairūs vieni autoriai nurodo ryškią priklausomybę kiti - jokio poveikio
Burgio ir kt (2003) tyrę DDR disfunkcijos potencialius rizikos veiksnius nurodė kad
anestezija antros gimdymo stadijos trukmė įplyšimai vaisiaus galvos ypatybės ir sunkiausio vaisiaus
svoris nesusijęs su DDR disfunkcija Kim ir kt (2005) nurodo kad gimdymų skaičius vaginalinis
gimdymas menopauzė ir senėjimas yra labiausiai susiję su vidudubeninės fascijos ir keliamojo išangės
raumens disfunkcija
Tam tikri moterų dubens tipai gali padidinti neuroraumeninių traumų pavojų DDR Šios
traumos gali atsirasi nėštumo ir gimdymo metu bei dėl kitų būklių kurios nesusiję su nėštumu (Handa
ir kt 2003)
Persson ir kt (2000) tyrime kuris siekė nustatyti įtampos šlapimo nelaikymo akušerinius
rizikos veiksnius buvo nustatytas reikšmingas tarpusavio ryšys tarp įtampos šlapimo nelaikymo
chirurginio gydymo ir prieš tai buvusio vaginalinio gimdymo cukrinio diabeto motinos amţiaus
pirmo gimdymo metu epidurinės anestezijos vaginalinio gimdymo metu ir kūno masės indekso
paskutinio gimdymo metu Gauti duomenys rodo kad pirmas gimdymas labiausiai suţaloja dubens
dugną vėlesni gimdymai neţymiai padidina DDR disfunkcijos riziką Grodstein ir kt (2003) nurodė
kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų kurios yra gimdţiusios vyresnio amţiaus ir kurios buvo
jaunesnės pirmo gimdymo metu
Konservatyvus DDR disfunkcijos gydymas pastaruoju metu kelia didelį susidomėjimą
Konservatyvių terapijų atlikimo bei tyrinėjimo metodai labai patobulėjo dėlto daugiau leidţia suprasti
apie jų naudą arba nepakankamą naudą susijusių su invazinėmis intervencijomis (Cornella JL
2004)
Didţiausias efektyvumas pasiekiamas DDR pratimus atliekant priţiūrint specialistui nes tik
verbalinė konsultacija yra nepakankama (Freeman RM 2004) Vickers D ir Dvaila GW (2006)
teigia kad 50 pacientų Kegelio pratimus atlieka neteisingai
Pirmas konservatyvus būdas gydyti įtampos šlapimo nelaikymui yra valingi DDR pratimai
kurie buvo sukurti ginekologo Arnoldo H Kegelio 1948 m (Sapsford 2001) DDR disfunkcijos
prevencijai moterys buvo skatinamos atlikti DDR pratimus nėštumo metu ir po gimdymo (Morkved ir
kt 2003)
17
Neumann PB ir kiti atliko sisteminę literatūros apţvalgą kurios tikslas buvo atlikti
literatūros analizę ir pristatyti aiškius įrodymus apie DDR pratimų efektyvumą atliekamų be ir kartu
su papildomomis priemonėmis (grįţtamojo ryšio terapija elektrostimuliacija (ES) makšties konusais)
gydant šlapimo disfunkciją Jie nustatė akivaizdų DDR pratimų efektyvumą gydant šlapimo
disfunkciją tačiau reikalingos papildomos studijos nustatyti optimalias gydymo programas ir
treniravimo protokolus įvairiems pacientams turintiems skirtingą simptomatiką Šios studijos metu
paaiškėjo jog teigiami pokyčiai atliekant DDR pratimus pastebimi praėjus nuo vienos savaitės iki
šešių mėnesių tačiau DDR jėga padidėja tik nuo treniravimo pradţios praėjus maţiausiai trims
mėnesiams (2006)
132 Hipermobilumas
Hipermobilumas daugelyje literatūros šaltinių apibūdinamas kaip nestabilumas
Apatinės nugaros dalies stabilumas ndash tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje
padėtyje tiek dinaminio judesio metu (Barr KP ir kt 2005)
Nėštumo metu auga gimda ir didėja pilvo apimtis Kartais moters svoris per kelis mėnesius
padidėja iki 25 Raumenys nespėja adaptuotis bdquonaujomis sąlygomisldquo Nepakankamas fizinis
aktyvumas maţina raumenų jėgą ištvermę ir pablogina koordinaciją Todėl sutrinka raumenų funkcija
stabilizuoti sąnarius ir stuburą Svorio centras pasislenka į priekį gali padidėti juosmens linkis
Krūvis tenka ne tarpslanksteliniams diskams o uţpakaliniams tarpslanksteliniams ir kryţmeniniams -
klubų sąnariams (art sacroiliacae)
Didelę reikšmę nugaros skausmų nėštumo metu atsiradimui turi hormonų (relaksino
estrogenų progesterono prolaktino ir kt) pusiausvyros kitimas Vandens ir natrio susilaikymas
jungiamajame audinyje apie sąnarius sukelia raiščių laisvumą Manoma kad naktiniai nugaros
skausmai antroje nėštumo pusėje susiję su hipervolemijos ir apatinės tuščiosios venos (vena cava
inferior) spaudimu Todėl sutrinka veninio kraujo nutekėjimas iš ekstraduralinių veninių rezginių
Vystosi hipoksija ir metabolizmo pakitimai nemielinizuotose skaidulose Hormonai sukelia pasikeitimą
raiščių įsiterpimo į kaulą taške Itin svarbus geltonkūnio išskiriamo relaksino kiekio svyravimas
Hormono koncentracija kraujyje nuolat didėja iki 24 nėštumo savaitės ir vėliau maţai kinta
Relaksinas didina raiščių laisvumą minkština kremzles ir sukelia sinovijos išvešėjimą Tai padeda
moters organizmui pasiruošti gimdymui Tačiau relaksuoti raiščiai ir kapsulės maţina stuburo ir sąnarių
stabilumą (Lockstad 2003)
Paprastai kai mes gulime ar stovime dubuo yra fiksuotas arba stabilioje padėtyje tačiau
vaikštant mobilumas taip pat kaip ir stabilumas turi būti optimalus ty reikalingas kintantis
18
kryţmeninio klubo sąnario stabilumas (stabilumas esant apkrovai ir mobilumas kai apkrovos nėra)
Kryţmeninio klubo sąnario stabilizavimo problemą išsprendţia paties šio sąnario sutvirtinimo ir
fiksavimo mechanizmas apibūdinamas kaip pasyvus ir aktyvus stabilumas (ţr 2 ir 3 pav)
Kryţmeninio klubo sąnario fiksavimo galimybę apsprendţia netaisyklingi sąnario paviršiai
2 pav Pasyvus stabilumas
Stabili aplinka su atitinkančiais sąnarių paviršiais kai nereikalingos pašalinės jėgos sistemos
stabilumui išlaikyti
Kaulinės struktūros
kauliniai elementai
jėgos kurios susidaro nuo raumenų prisitvirtinimo prie kaulo vietos
neutrali stuburo padėtis
kryţmeninio klubo sąnario sąnarinių paviršių stabilumas
Aktyvus stabilumas susideda iš keleto mechanizmų Pirmiausiai kryţkaulio rotacija pirmyn
atsirandanti krūvio metu ty keliantis iš gulimos padėties į sėdimą arba stovimą padėtį padidina
uţpakalinio raiščio tempimą kuris sukelia didesnį sąnarinių paviršių spaudimą Tokiu būdu
kryţmeniniui klubo sąnariui suteikiama daugiau stabilumo Antra vertus kryţmeninio klubo sąnario
sąnarinių paviršių spaudimą padidina krūtininė-juosmeninė fascija ir raumenys Dauginis ir skersinis
pilvo raumenys yra tvirtai sujungti raiščių ir tvirtinasi aplink kryţmeninį klubo sąnarį Nustatyta kad
skersinio pilvo raumens susitraukimas sutvirtina kryţmeninį klubo sąnarį ir taip dauginio ir skersinio
19
pilvo raumenų ko-kontrakcija dar pagerina liemens stabilumą Abu šie raumenys yra tiek liemens tiek
dubens stabilizatoriai Akivaizdu kad dubens dugnas taip pat dalyvauja uţtikrinant dinaminį stabilumą
juosmens-dubens srityje
3 pav Aktyvus stabilumas
Šis terminas naudojamas apibūdinti raumenims dalyvaujantiems kryţmeninio klubo sąnario
stabilizavime
Išorinių jėgų poveikis uţtikrinantis sistemos stabilumą
diafragma
dubens dugnas
dauginiai raumenys
skersinis pilvo raumuo
krūtininė-juosmeninė fascija
uţpakalinės juosmens raumens skaidulos
Judesių valdymas ndash kitas veiksnys stabilizavimo pratimų mechanizme Nervų sistemai
kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą reikalinga numatyti kiek motorinių vienetų
aktyvuoti norint uţtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją Judesių reguliacijos
sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka trukdanti griţtamųjų ryšių susidarymui Pacientams
turintiems nugaros problemų stebima uţdelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos
20
sričių nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę Dėl to maţėja raumens aktyvumas
jis silpsta ar atrofuojasi
Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą kuriame tiriamiesiems su lokalių
raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir
skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas
nebuvo įtrauktas) Išvadose teigiama lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo tiriant ultragarsinės
diagnostikos metodu Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai įtraukiantys
dauginio skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo nugaros ar skausmą maţinančiose
padėtyse Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę ty automatinį
raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji
raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai
Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios pasyvios ir kontrolinės sistemos
dirba kartu Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir
jėgos dominančių principais Raumenų ndash raiščių sistema valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos
dominantę Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas giliejilokalūs ir paviršiniaiglobalūs
Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius suderintus tarpsegmentinius nespecifinius jėgos krypčiai
judesius o tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius
Judesių kontrolės koncepcija kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra
suderinta lemia juosmens - dubens stabilumą Tiesiamasis nugaros raumuo dvigalvis šlaunies raumuo
ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui Skersinis pilvo
raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens ndash dubens regiono stabilizavimui
Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų
nestabilumas Todėl sąnarinėse kapsulėse raiščiuose sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai
Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys tačiau tai trunka neilgai kadangi jie negali
pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos Raumuo vargsta blogėja metabolizmas jie įsitempia
Spazmuotas raumuo sukelia skausmą Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių
dirginimas (Lockstad 2003)
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys gerą dinaminį
stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys ndash skersinis pilvo
(m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m internus obliquus)
raumenys
Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens
nestabilumas tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas 2002) Skausmas
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
2
KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
Tvirtinu
Slaugos fakulteto dekanė
prof dr Jūratė Macijauskienė
2009
JUOSMENS MOBILUMO ĮTAKA NĖŠČIŲJŲ DUBENS DUGNO
RAUMENŲ FUNKCINEI BŪKLEI
Reabilitacijos magistro baigiamasis darbas
Konsultantė Darbo vadovas
kineziterapeutė doc dr Algė Daunoravičienė
Brigita Zachovajevienė 2009
2009
Recenzentas Atliko
Ramunė Kreipavičienė
2009 2009
KAUNAS 2009
3
TURINYS
SANTRAUKA 4
SANTRUMPOS 6
ĮVADAS 7
1 LITERATŪROS APŢVALGA 9
12 DDR funkcijos 10
13 Pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu 12
131 DDR funkcijos sutrikimai 13
132 Hipermobilumas 17
133 Netaisyklinga laikysena 21
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) 24
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai 24
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA 30
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas 30
22 Tyrimo metodai 31
221 Literatūros analizė 31
222 DDR jėgos vertinimas 32
223 Juosmens mobilumo vertinimas 33
224 Matematinės statistikos metodai 34
23 Taikytos metodikos aprašymas 34
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS 35
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys 35
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys 36
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos vertinimo
duomenys 38
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse 41
IŠVADOS 44
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS 45
LITERATŪRA 46
4
SANTRAUKA
Kreipavičienė R Juosmens mobilumo įtaka nėščiųjų dubens dugno raumenų funkcinei būklei
reabilitacijos magistro baigiamasis darbas mokslinė vadovė docdr Daunoravičienė A Kauno
medicinos universitetas Slaugos fakultetas Reabilitacijos klinika ndash Kaunas 2009 ndash 51 p
Raktiniai ţodţiai dubens dugno raumenų disfunkcija dubens dugno raumenų stiprinimas nėštumo
metu liemens stabilumas diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai ryšiai Tyrimo
objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys Tyrimo problema Dubens dugno disfunkcijos
problema Lietuvoje vis dar išlieka aktuali ne tik dėl didelio paplitimo nesugebėjimo rasti tinkamos
pagalbos bet ir dėl taikomų neefektyvių gydymo metodų Darbo tikslas nustatyti juosmens
mobilumo įtaką nėščiųjų dubens dugno raumenų funkcinei būklei Darbo uţdaviniai įvertinti dubens
dugno raumenų jėgos kaitą nėštumo metu kontrolinėje ir tiriamojoje grupėje įvertinti juosmens
mobilumo pokytį nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje ir tiriamojoje grupėse įvertinti
nėščiųjų amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui nustatyti juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos tarpusavio ryšį Tyrimo metodika Buvo tiriama 60
savanorių nėščių moterų kurios suskirstytos į kontrolinę ir tiriamąją grupes Pagal amţių tiriamosios
buvo suskirstytos į jaunesnių (le29) ir vyresnių (ge30) grupes Tiriamajai grupei buvo taikoma
sveikatingumo programa baseine Naudojant dubens dugno raumenų funkcijos matavimo aparatą
bdquoPelvexiserldquo buvo atliktas objektyvus dubens dugno raumenų maksimalios jėgos įvertinimas
juosmens mobilumas buvo vertinamas Šoberio testo pagalba Rezultatai 38-tą nėštumo savaitę
kontrolinėje grupėje nustatytas juosmens mobilumo (2003plusmn186 plt005) ir dubens dugno raumenų
jėgos (2542 plusmn24 plt005) sumaţėjimas o tiriamojoje ndash neţymus tiek juosmens mobilumo
(206plusmn096 pgt005) tiek dubens dugno raumenų jėgos (149plusmn172 pgt005) sumaţėjimas
Pakartotino testavimo metu jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumo sumaţėjimas siekė
95plusmn174 (plt005) vyresnių nei 30 m grupėje - 1567plusmn329 (plt005) Vyresnių tiriamųjų dubens
dugno raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis (1857plusmn432) buvo didesnis nei jaunesnių moterų
grupėje (1175plusmn243 plt005) Kontrolinėje grupėje nustatytas silpnas ryšys (r=0192) tarp dubens
dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo o tiriamojoje grupėje - vidutinio stiprumo (r=0635
plt005) Išvados dubens dugno raumenų jėga nuo 28 iki 38 nėštumo savaitės kontrolinėje grupėje
maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu
kontrolinėje grupėje nustatytas reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik
maţėjimo tendencija jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno
raumenų jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005) juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja Darbe pateiktos praktinės
rekomendacijos
5
SUMMARY
Kreipavičienė R The influence of lumbar spine mobility on pelvic floor muscles functional state
during pregnancy Rehabilitation masterlsquos final work Supervisor Daunoravičienė A Clinic of
Rehabilitation Faculty of Nursing Kaunas University of Medicine ndash Kaunas 2009ndash51 p
Key words pelvic floor dysfunction pelvic floor training in pregnancy lumbar spine stability
diaphragm pelvic floor and abdominal muscles co-activation The object of research pelvic floor
muscles of pregnant women The problem of research Pelvic floor dysfunction problem is still
actually in Lithuania not only because of increasing prevalence inability to find effective help but
also of not effective methods of treatment Aim of the study to investigate the influence lumbar spine
mobility on functional state of pelvic floor muscles Tasks of the study investigate change of pelvic
floor muscles strength during pregnancy in control and testing group investigate change of lumbar
spine mobility during pregnancy in control and testing group in 28th and 38th pregnancy week to
investigate the influence of pregnant women age on the state of pelvic floor muscles and lumbar spine
mobility to investigate association between pelvic floor muscles and lumbar spine mobility Methods
60 volunteerrsquos pregnant women were investigated They were divided into control and testing groups
into in younger (le29) and older (ge30) pregnant women groups Testing group has been applied to the
aqua health program Pelvic muscles maximum strength was objectively measured using the device
bdquoPelvexiserldquo the lumbar mobility was investigated using Shober test Results There were observed
lumbar spine mobility (2003plusmn186 plt005) and pelvic floor muscles strength (2542 plusmn24 plt005)
reduction in control group though both lumbar spine mobility (206plusmn096 pgt005) and pelvic floor
muscles strength (149plusmn172 pgt005) not significant reduction in testing group in 38th pregnancy
week During repeated testing lumbar spine mobility reduction reached 95plusmn174 (plt005) in
younger than 30 years pregnant women group and 1567plusmn329 (plt005) in older group The change
of pelvic floor muscles strength reduction (1857plusmn432 plt005) in older than 30 years pregnant
women group was more than in younger (1175plusmn243 plt005) There were assessed weak
association (r=0192 plt005) between pelvic floor muscles and lumbar spine mobility in control
group and medium strong (r=0635 plt005) - in testing group Conclusion pelvic floor muscles
strength was reducing in 28th and 38th pregnancy week in control group (plt005) in testing group ndash
has remained similar Significant reduction was observed in control group during investigation of
lumbar spine mobility change during pregnancy (plt005) and in testing group ndash only tendency to
reduce in younger than 30 years pregnant women group pelvic floor muscles strenght has been higher
than the older both in 28th and 38th pregnancy week (plt005) lumbar mobility influence pelvic floor
muscle strength pelvic floor muscle strength has not decreased maintaining the lumbar mobility
during pregnancy There were offered practical recommendations in this study
6
SANTRUMPOS
DDR - dubens dugno raumenys
DRAS - Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas
ŠN ndash šlapimo nelaikymas
7
ĮVADAS
Daugeliui moterų tiek nėštumas tiek gimdymas yra šlapimo nelaikymą (ŠLN) bei daugelį
dubens dugno raumenų (DDR) funkcijos sutrikimus lemiantis veiksnys Paskutiniu metu labai
padaugėjo akušerinių dubens dugno traumų bei aiškėjo jų sąsaja su ateityje atsirandančiomis dubens
dugno raumenų funkcijos problemomis Specialistai teikiantys pirminę prieţiūrą turi būti labai
sąmoningi ir aktyviai imtis prevencinės veiklos uţkertant kelią moterų gyvenimo kokybę
maţinantiems sutrikimams (Goldberg RP 2007) DDR disfunkcija yra fiziškai sekinantis ir socialiai
aktyvumą ribojantis veiksnys Jo atsiradimas skatina pasitikėjimo savimi praradimą bejėgiškumą
depresijos ir nerimo jausmus (Chiarelli ir Cockburn 2002) Šiuo metu pasaulyje nuo šios problemos
kenčia apie 200 mln moterų Lietuvoje ndash apie 280 tūkst (Aniulienė 2002)
Fiziniai pratimai atliekami nėštumo metu stiprina pilvo nugaros dubens raumenis tada gerėja
laikysena priaugama maţiau svorio Kineziterapeutų darbas akušerijoje yra pakoreguoti fizinius
pokyčius vykstančius nėštumo metu ir po gimdymo kad sumaţinti organizmo stresą (Sabino J
Grauer J 2008)
Kaip ir kiti griaučių raumenys nestiprinami dubens dugno raumenys (DDR) susilpnėja ir
atrofuojasi ir turi būti stiprinami Pratimų metu DDR geriau aprūpinami deguonimi todėl tampa
paslankesni Vadinasi lengviau jėgą išlaikyti nei ją grąţinti Tačiau klinikinė dubens raumenų pratimų
reikšmė buvo sunkiai objektyviai patvirtinama Nors logiškai mąstant DDR pratimų taikymas
nėštumo metu ir po gimdymo turėtų sumaţinti šlapimo nelaikymo ir dubens organų nusileidimo bei
iškritimo riziką tačiau daugelio tyrimų rezultatai prieštaringi (Zachovajevas P ir kt 2007)
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme bei šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė
veikla tad būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Visi dubens dugno komponentai
sudaro atskirą griaučių-raumenų posistemę susijusią su tuo kaip funkcionuoja kitos griaučių-raumenų
posistemės (Sapsford 2001 Franklin 2003)Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir stiprinimui taikoma
Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
8
Temos aktualumas DDR disfunkcijos problema Lietuvoje vis dar išlieka aktuali ne tik dėl
didelio paplitimo nesugebėjimo rasti tinkamos pagalbos bet ir dėl taikomų neefektyvių gydymo
metodų
Temos naujumas Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra
nuolat tempiami ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra
sudėtinga Ilgą laiką buvo manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms
įjungiant dubens judesius neįtakoja DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip
atlikti dubens dugno raumenų pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu
poţiūris šiuo klausimu pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios
diafragmos bei pilvo ir nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
Todėl šiame tyrime vertinome dubens dugno raumenų jėgos kaitą aktyvindami tik dubens-juosmens
raumenis
Hipotezė juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę nėštumo
metu
Tyrimo tikslas nustatyti juosmens mobilumo įtaką nėščiųjų dubens dugno raumenų
funkcinei būklei
Uţdaviniai
įvertinti dubens dugno raumenų jėgos kaitą nėštumo metu kontrolinėje ir tiriamojoje grupėje
įvertinti juosmens mobilumo pokytį nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje ir
tiriamojoje grupėse
įvertinti nėščiųjų amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nustatyti juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos tarpusavio ryšį
9
1 LITERATŪROS APŢVALGA
12 Dubens dugno raumenys
DDR suformuoja dubens dugno pagrindą (ţr 1 pav) ir uţtikrina šlapimo bei išmatų
sulaikymą dalyvaudami dubens organų padėties palaikyme bei susitraukdami ir uţdarydami esančias
angas (Boslash K ir Sherburn M 2005)
1 pav Dubens dugno raumenys
Tarpvietė ndash tai kompleksinis struktūrinis vienetas esantis tarp šlapimo ir lytinės sistemų Dėl
tarpusavyje besipinančių raumenų ir fascijų tarpvietės anatomija yra gana sudėtinga Tai ypatingai
svarbi struktūra kuri labai daţnai paţeidţiama nėštumo ir gimdymo metu Įvairūs paţeidimai sutrikdo
funkcinį šlapimo ir lytinės bei virškinimo sistemų pajėgumą kuriam turi įtakos su tuo susijusių
raumenų inervacija (Woodman PJ ir Graney DO 2002)
DDR griaučių raumenų sudėtį įeina 33 greitųjų ir 67 lėtųjų skaidulų (Konstantinos H ir
kt 2006) Greitosios skaidulos treniruojamos greitais ir stipriais susitraukimais o lėtosios ndash ilgesniais
susitraukimais (išlaikant) Greitosios skaidulos greičiau pavargsta Lėtosios skaidulos skirtos ištvermės
ir pastovaus tonuso palaikymui (Vickers D ir Davila GW 2006)
DDR padengti fascija kuri jungiasi su pasienine dubens organų fascija ir tokiu būdu
dalyvauja šių organų palaikyme tam tikroje padėtyje Pagrindinis palaikomasis dubens pamatas yra m
levator ani kurio padėtį palaiko jungiamasis audinys o tonusą ndash iš juosmens-kryţmens regiono
ateinantys nervai (Goldberg RP 2007)
10
Nepaisant to kad gilusis ir paviršinis sluoksniai susideda iš skirtingų anatominių struktūrų ir
turi skirtingą inervaciją kliniškai jie veikia kaip vienas funkcinis vienetas DDR susitraukia iš vien ir
tuo pačiu metu bet jų susitraukimo kokybė ir būdas gali skirtis
Teisingas susitraukimas apibūdinamas kaip suspaudimas aplink dubens dugno angas ir jų
įtraukimas vidine kryptimi Magnetinio rezonanso tyrimo metu galima stebėti kaip valingo DDR
susitraukimo metu uodegikaulis juda link gaktinės sąvarţos vadinasi šie raumenys susitraukia
koncentriškai Teisingo susitraukimo metu akimi jokio dubens judesio nesimato (Boslash K ir Sherburn
M 2005 Konstantinos H ir kt 2006)
Aplink esančių stabilizuojančių juosmens ndash dubens regiono raumenų tokių kaip skersinio
pilvo juosmens ir dauginių aktyvacija padeda DDR aktyvacijai (Konstantinos H ir kt 2006)
Submaksimalus DDR susitraukimas turi būti atliekamas izoliuotai Maksimalaus susitraukimo metu
stebimas apatinės pilvo dalies raumenų įsitraukimas vidine kryptimi (būtent m transversus abdominis
bei m internus oblique) (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Dubens raumenys yra dalis stuburo stabilumo mechanizmų Jų funkcijos yra tarpusavyje
susiję su kitomis raumenų sistemomis (Sapsford R 2004)
12 DDR funkcijos
Dubens dugnas yra griaučių raumenų sistemos vienetas ir kaip ir kiti tokie vienetai turi
pasyvias nervines ir aktyvias kontrolės sistemas (ţr 2 pav)
Pasyviosios sistemos pagrindą sudaro fascijos ir raiščiai kurių išsitempimo galimybės
priklauso nuo genetinių jungiamojo audinio faktorių gimdymų įtakos ir daţno stanginimosi
tuštinimosi metu Nervinė subsistemos kontrolė priklauso nuo skirtingo sensorinio grįţtamojo ryšio iš
daugybės raumenų verpsčių esančių DDR
Aktyviosios subsistemos rolė yra uţtikrinti šlapimo sulaikymą ir dubens dugno organų
palaikymą veikiant gravitacijai Šios funkcijos reikalauja gebėjimo pradėti veikti prieš padidėjant
vidiniam pilvo spaudimui (Beazel J R 2004)
11
Nervinė
reguliacinė
sistema
Aktyvioji
Sistema
Raumenys
Fascijos
Pasyvioji
sistema
Kaulai
Sąnariai
Raiščiai
2 pav Stabilumo komponentai
Kegelis dubens dugno funkcijas apibrėţia kaip atraminę sutraukiamąją ir seksualinę (Shelly
2005)
Atraminė funkcija Dubens dugnas suteikia atramą dubens organams DendashLancey Jir
Richardson A (1992) teigia kad normali dubens organų padėtis pasiekiama per raiščius iš viršaus ir
per dubens dugno raumenų fasciją iš apačios Jie taip pat pastebėjo kad norint atkurti organų padėtį
reikia skirti dėmesio raiščių atramos ir dubens dugno raumenų funkcijų atstatymui Poilsio metu
dubens dugno raumenys išlaiko minimalų poilsio tonusą Raumenų aktyvumas padidėja kai didėja
vidinis pilvo spaudimas Gravitacijos jėgos ir padidėjęs vidinis pilvo spaudimas (pvz juokiantis
kosint čiaudint keliant sunkius daiktus) paskatina dubens organų iškritimą Stiprūs dubens dugno
raumenys padeda palaikyti organus prieš padidėjusį vidinį pilvo spaudimą ir palaiko normalią funkciją
Atraminę funkciją pirmiausiai atlieka lėto susitraukimo raumenų skaidulos (Shelly 2005)
Kadangi papildoma dubens dugno raumenų funkcija yra atraminė-palaikomoji tai pertempus
šiuos raumenis palaipsniui gali vystytis atrofija sunkesniais atvejais - receptorių ir nervų pakenkimas
sąlygojantis refleksų reguliacijos sutrikimus Todėl daţnai šis raumenų silpnumas pasireiškia daliniu
nevalingu šlapimo nelaikymu sąstoviais maţajame dubenyje gimdos nusmukimu raiščių išsitempimu
ar skausmais (Mens ir kt 2001)
Sutraukiamoji funkcija Esant normaliam šlapimo laikymui dubens dugno raumenys uţdaro
šlaplę Kai funkcija normali anga uţdaroma greitai faziniu greitai susitraukiančių dubens dugno
raumenų skaidulų pagalba Angos uţdarymas poilsio metu atliekamas lėtai susitraukiančių raumenų
12
skaidulų Normalus šlapimo laikymas yra tada kai spaudimas šlaplėje yra didesnis nei spaudimas
šlapimo pūslėje Sutraukiamosios funkcijos praradimas gali sukelti šlapimo nelaikymą (Shelly 2005)
Seksualinė funkcija Makštis turi labai maţai sensorinių nervų skaidulų (Chiarelli 1995)
Dubens dugno raumenys suteikia propriorecepcinius pojūčius kurie prisideda prie seksualinio
malonumo
B Carriegravere (2002) išskyrė tokias dubens dugno raumenų funkcijas
DDR turi būti pakankamai stiprūs kad palaikytų šlapimo pūslę makštį tiesiąją ţarną ir
vidinius pilvo organus
Raumenų atsipalaidavimas yra reikalingas tuštinantis ir šlapinantis bei gimdymo metu
Raumenys uţtikrina šlapimo ir išmatų sulaikymą
Kosulio čiaudėjimo bėgimo ir šokinėjimo metu greiti susitraukimai uţkerta kelią nevalingam
šlapimo išsiskyrimui
Lytiškai santykiaujant ir orgazmo metu DDR susitraukinėja valingai arba nevalingai
DDR dirba kartu (sinergetiškai) su diafragma
DDR veikla turi būti koordinuojama su pilvo nugaros šlaunų raumenų aktyvumu
Šlapimo sulaikymo mechanizme dalyvauja daugelio dubens spinalinių bei supraspinalinių
veiksnių visuma Šiame mechanizme taip pat be galo svarbus šlaplės sienelių lygiųjų bei skersaruoţių
raumenų susitraukimas pakankama kraujotaka nepaţeisti raiščiai ir fascijos palaikančios organus
optimalioje padėtyje didėjant vidiniam pilvo slėgiui (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Šlaplės palaikymą tam tikroje padėtyje uţtikrina priekinė makšties sienelė vidinė dubens
fascija sausgyslinis tarpvietės centras bei išangės keliamasis raumuo (DeLancey J 2001) Išangės
keliamasis raumuo vidinė dubens fascija bei raumeninės šlaplės struktūros sudaro sistemą kurių
koordinuota veikla priklauso nuo centrinės nervų sistemos (DeLancey J 2001)
13 Pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
Nėštumo metu spaudţiant vaisiui dirbant sunkesnį fizinį darbą esant ypač silpniems pilvo
diafragmos nugaros raumenims pertempiami dubens dugno raumenys kadangi šios keturios raumenų
grupės veikia kaip funkcinis atraminis vienetas (Mens ir kt 2001) Visos šios problemos nėštumo
metu riboja gyvenimo kokybę ir daţnai sukelia skausmą
13
Daţniausiai sutinkamos šios pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
DDR funkcijos sutrikimai
Hipermobilumas ndash stabilumo stoka
Netaisyklinga laikysena
Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
131 DDR funkcijos sutrikimai
Dubens dugnas turi palaikyti didėjantį gimdos svorį Paprastai nėštumo metu DDR yra
pertempti ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio Šis raumenų funkcijos susilpnėjimas gali įtakoti ne tik
šlapimo nelaikymo epizodus bet ir nugaros skausmus Dubens dugno raumenų silpnumas labai daţnai
yra stipraus persitempimo (daugkartiniai nėštumai) bendro tos srities silpnumo ir paţeidimo
paprastai gimdymo traumos pasekmė
Afrikos valstybėje Kamerūne DDR disfunkcijos paplitimas yra maţesnis nei Europoje ir
Šiaurės Amerikoje todėl laikoma kad DDR disfunkcija yra sociokultūrinė liga kadangi Kamerūno
moterys daţniausiai įtraukia dubenį į šokių judesius ir kasdieninę veiklą Maţesnis problemos
paplitimas Islamiškose šalyse aiškinamas tuo kad religingi asmenys meldţiasi penkis kartus per dieną
tokioje padėtyje kuri stipriai sumaţina dubens dugno apkrovą (Carriegravere 1998)
Literatūroje kalbama apie DDR disfunkcijos priklausomybę nuo rasių Pranešimai apie retai
pasitaikančią DDR disfunkciją tarp kinų moterų paskatino Zacharin atlikti ţemo socialinio-
ekonominio moterų sluoksnio lavonų skrodimus Hong Konge Atradimai parodė kad keliamųjų
išangės raumenų kompleksas buvo daug geriau išsivystęs nei pas vakarų šalių moteris ir turėjo
tankesnę raumenų masę Jungiamasis audinys juosiantis makštį ir išangės kanalą iki raumenų ribos
buvo akivaizdţiai tankesnis ir stipresnis Buvo padaryta išvada kad retesni DDR disfunkcijos atvejai
priklausė nuo audinio kokybės galbūt sunkaus darbo minimalaus nutukimo ir ţemo ūgio Kinų
moterų susitapatinimas su vakarietiška kultūra tęsėsi daug metų Dabar nurodoma kad tos šalies
moterų DDR disfunkcijos daţnumas yra toks pats kaip ir vakaruose Gali būti jog prie to privedė
sumaţėjęs dubens dugno ir pilvo raumenų aktyvumo sinergijos lygis sąlygotas daugiau sėdimo
gyvenimo būdo (Sapsford 2001) Tarp juodaodţių moterų vyraujanti tam tikra dubens forma taip pat
gali būti susijusi su maţesniu DDR disfunkcijos paplitimu tarp šių moterų (Handa ir kt 2003)
Kaip teigia Kim ir kt (2005) DDR funkcijos sutrikimų paplitimo skirtumai gali būti susiję su
paveldėtais anatominiais ir fiziologiniais skirtumais rasinėse grupėse Grodstein ir kt (2003) nustatė
14
kad nevalingas šlapimo išsiskyrimas yra daugiau paplitęs tarp baltaodţių moterų DDR disfunkcijos
paplitimas tarp juodaodţių moterų yra 212 maţesnis
DDR disfunkcija daţniausiai turi kompleksinę prieţastį (Hannestad ir kt 2004 Nygaard ir
kt 1996) Anatominis paaiškinimas akcentuoja šlaplės ir šlapimo pūslės kampo pakitimus dėl
pertemtų arba suţalotų dubens dugno audinių (Burgio ir kt 1986) Kiekybiniai ir kokybiniai
vidudubeninės fascijos pokyčiai ir pakitusi keliamųjų išangės raumenų funkcija yra svarbūs
etiologiniai faktoriai vystantis DDR disfunkcijai (Kim ir kt 2005) Gimdţiusių ir vyresnio amţiaus
moterų tarpe atsiranda DDR morfologiniai pokyčiai tokie kaip raumeninių skaidulų skersmens
pakitimas ir pan (Sapsford 2001) Vienas bendrai pripaţintas etiologinis faktorius yra dubens dugno
atraminių audinių paţeidimas gimdymo metu (Burgio ir kt 1986 Persson ir kt 2000)
DDR funkcijos sutrikimai
Šlapimo nelaikymas
Išmatų nelaikymas
Dubens organų nusileidimas ar iškritimas
Lėtinio skausmo sindromas
Seksualinės problemos (Bo K ir Braekken IH 2005)
Šlapimo nelaikymas - tai būklė pasireiškianti nevalingu šlapinimusi dėl šlapimo pūslės
kontrolės praradimo Tarp penkiasdešimtmečių nelaikančiųjų šlapimo yra apie 20 tarp
šešiasdešimtmečių apie 30 ir net aštuonios-devynios iš dešimties nelaiko šlapimo perkopusios 75-
uosius metus Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis dėl DDR disfunkcijos pasaulyje kenčia
beveik 200 mln moterų Lietuvoje su šia problema susiduria beveik 300 tūkstančių moterų Statistika
rodo kad šlapimo nelaiko kas antra gimdţiusi trisdešimtmetė moteris (Aniulienė R 2002) Šlapimo
nelaikymas plačiai paplitusi būklė palietusi JAV net 13 milijonų ţmonių 85 jų yra moterys
Moterys patiria šlapimo nelaikymą du kartus daţniau nei vyrai (Smith R ir kt 2007)
Fizinio krūvio metu šlapimas nesulaikomas dėl susilpnėjusių DDR ir šlapimo pūslės rauko
nepakankamumo bei hipermobilios šlaplės Tai gali atsitikti po traumą sukėlusio gimdymo
anatomiškai pakitus šlapimo takų padėčiai Net 85 nuo šios ligos kenčiančių moterų yra gimdţiusios
(Smith R ir kt 2007) Mat po gimdymo gali pakisti moters šlapimo ir lytinės sistemos anatomija ir
fiziologija Lyties organai gali pasislinkti ţemyn dėl ko ir sutrinka šlapimo pūslės bdquouţsidarymoldquo
funkcija pakinta spaudimų gradientas šlaplėje ir šlapimo pūslėje (Goldberg RP 2007)
Kadangi šlapimo nelaikymas yra susidrovėjimą kelianti būklė tikėtina kad daugelis atvejų
yra neţinomi ir negydomi bei lemia socialinę izoliaciją depresiją bei maţina savigarbą (Smith R ir
15
kt 2007) Šlapimo nelaikymas susijęs su didelėmis ekonominėmis išlaidomis Šlapimo nelaikymas
gydymas JAV per metus kainuoja apie 11-12 bilijonų dolerių apytiksliai 2000 dolerių kiekvienam
pacientui per metus Apytikriais apskaičiavimais šlapimo nelaikymo paplitimas vyrauja nuo 2 iki
daugiau kaip 50 (Smith R ir kt 2007)
Daţniausi DDR disfunkciją sąlygojantys veiksniai
nėštumas ir gimdymas
amţius
daţnas sunkaus svorio kėlimas
ilgai besitęsiantis kosulys
nutukimas
daţnas stanginimasis (vidurių uţkietėjimas)
menopauzė
daţna infekcija
kai kurie medikamentai
šlapimo takų displazijos
neuroraumeniniai sutrikimai
stresas
rūkymas kofeino vartojimas
harmoniniai pokyčiai menopauzėje
didelis gimdymų skaičius (Smith R ir kt 2007 Ewings P ir kt 2005)
A LOrsquo Boyle ir kt (2003) atlikto tyrimo metu buvo nustatinėjama kaip pasikeitė moterų
dubens organų padėtis nėštumo metu ir kurios iš tiriamųjų patyrė dubens organų nusileidimą Dubens
organų nusileidimas buvo vertinamas balais Išvadoje pranešama kad nėštumas įtakoja dubens organų
padėtį (J Buivydienė 2004)
Autoriai H P Dietz ir kt (2003) tyrė DDR funkciją visais nėštumo trimestrais Atliktas
tyrimas Jame dalyvavo 200 tiriamųjų Išvadose teigiama kad gimdymas turi tiesioginę įtaką dubens
organų nusileidimui Natūralaus gimdymo metu organai nusileidţia ţemiau nei gimdant cezario pjūvio
pagalba Šių organų nusileidimas turi reikšmės DDR funkcijos sutrikimams (J Buivydienė 2004)
J Buivydienės atlikto tyrimo išvadose atsispindi kad nėštumo metu ir po gimdymo DDR
tonusas silpnėja o jėga nėštumo eigoje ir po gimdymo kinta I-II trimestre ndash didėja II ndash III trimestre ndash
sumaţėja o III ndash po gimdymo padidėja (J Buivydienė 2004)
16
Teigiama kad gimdymo poza taip pat gali sąlygoti DDR disfunkciją Maţesnis DDR
disfunkcijos paplitimas Afrikoje ir Kinijoje aiškinamas tuo kad šiose regionuose moteris gimdymo
metu yra atsitūpusi keturpėsčia arba stovimoje padėtyje kas yra funkcionaliau nei gimdymas gulint
ant nugaros kurio metu dubens dugnas yra ištempiamas nefunkcionaliai (Carriegravere 1998)
Kiti veiksniai nulemiantys DDR disfunkcijos etiologiją yra vaisiaus ypatybės operaciniai
vaginaliniai gimdymai ilga antroji gimdymo stadija ir anestezija Duomenys apie šiuos kintamuosius
yra įvairūs vieni autoriai nurodo ryškią priklausomybę kiti - jokio poveikio
Burgio ir kt (2003) tyrę DDR disfunkcijos potencialius rizikos veiksnius nurodė kad
anestezija antros gimdymo stadijos trukmė įplyšimai vaisiaus galvos ypatybės ir sunkiausio vaisiaus
svoris nesusijęs su DDR disfunkcija Kim ir kt (2005) nurodo kad gimdymų skaičius vaginalinis
gimdymas menopauzė ir senėjimas yra labiausiai susiję su vidudubeninės fascijos ir keliamojo išangės
raumens disfunkcija
Tam tikri moterų dubens tipai gali padidinti neuroraumeninių traumų pavojų DDR Šios
traumos gali atsirasi nėštumo ir gimdymo metu bei dėl kitų būklių kurios nesusiję su nėštumu (Handa
ir kt 2003)
Persson ir kt (2000) tyrime kuris siekė nustatyti įtampos šlapimo nelaikymo akušerinius
rizikos veiksnius buvo nustatytas reikšmingas tarpusavio ryšys tarp įtampos šlapimo nelaikymo
chirurginio gydymo ir prieš tai buvusio vaginalinio gimdymo cukrinio diabeto motinos amţiaus
pirmo gimdymo metu epidurinės anestezijos vaginalinio gimdymo metu ir kūno masės indekso
paskutinio gimdymo metu Gauti duomenys rodo kad pirmas gimdymas labiausiai suţaloja dubens
dugną vėlesni gimdymai neţymiai padidina DDR disfunkcijos riziką Grodstein ir kt (2003) nurodė
kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų kurios yra gimdţiusios vyresnio amţiaus ir kurios buvo
jaunesnės pirmo gimdymo metu
Konservatyvus DDR disfunkcijos gydymas pastaruoju metu kelia didelį susidomėjimą
Konservatyvių terapijų atlikimo bei tyrinėjimo metodai labai patobulėjo dėlto daugiau leidţia suprasti
apie jų naudą arba nepakankamą naudą susijusių su invazinėmis intervencijomis (Cornella JL
2004)
Didţiausias efektyvumas pasiekiamas DDR pratimus atliekant priţiūrint specialistui nes tik
verbalinė konsultacija yra nepakankama (Freeman RM 2004) Vickers D ir Dvaila GW (2006)
teigia kad 50 pacientų Kegelio pratimus atlieka neteisingai
Pirmas konservatyvus būdas gydyti įtampos šlapimo nelaikymui yra valingi DDR pratimai
kurie buvo sukurti ginekologo Arnoldo H Kegelio 1948 m (Sapsford 2001) DDR disfunkcijos
prevencijai moterys buvo skatinamos atlikti DDR pratimus nėštumo metu ir po gimdymo (Morkved ir
kt 2003)
17
Neumann PB ir kiti atliko sisteminę literatūros apţvalgą kurios tikslas buvo atlikti
literatūros analizę ir pristatyti aiškius įrodymus apie DDR pratimų efektyvumą atliekamų be ir kartu
su papildomomis priemonėmis (grįţtamojo ryšio terapija elektrostimuliacija (ES) makšties konusais)
gydant šlapimo disfunkciją Jie nustatė akivaizdų DDR pratimų efektyvumą gydant šlapimo
disfunkciją tačiau reikalingos papildomos studijos nustatyti optimalias gydymo programas ir
treniravimo protokolus įvairiems pacientams turintiems skirtingą simptomatiką Šios studijos metu
paaiškėjo jog teigiami pokyčiai atliekant DDR pratimus pastebimi praėjus nuo vienos savaitės iki
šešių mėnesių tačiau DDR jėga padidėja tik nuo treniravimo pradţios praėjus maţiausiai trims
mėnesiams (2006)
132 Hipermobilumas
Hipermobilumas daugelyje literatūros šaltinių apibūdinamas kaip nestabilumas
Apatinės nugaros dalies stabilumas ndash tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje
padėtyje tiek dinaminio judesio metu (Barr KP ir kt 2005)
Nėštumo metu auga gimda ir didėja pilvo apimtis Kartais moters svoris per kelis mėnesius
padidėja iki 25 Raumenys nespėja adaptuotis bdquonaujomis sąlygomisldquo Nepakankamas fizinis
aktyvumas maţina raumenų jėgą ištvermę ir pablogina koordinaciją Todėl sutrinka raumenų funkcija
stabilizuoti sąnarius ir stuburą Svorio centras pasislenka į priekį gali padidėti juosmens linkis
Krūvis tenka ne tarpslanksteliniams diskams o uţpakaliniams tarpslanksteliniams ir kryţmeniniams -
klubų sąnariams (art sacroiliacae)
Didelę reikšmę nugaros skausmų nėštumo metu atsiradimui turi hormonų (relaksino
estrogenų progesterono prolaktino ir kt) pusiausvyros kitimas Vandens ir natrio susilaikymas
jungiamajame audinyje apie sąnarius sukelia raiščių laisvumą Manoma kad naktiniai nugaros
skausmai antroje nėštumo pusėje susiję su hipervolemijos ir apatinės tuščiosios venos (vena cava
inferior) spaudimu Todėl sutrinka veninio kraujo nutekėjimas iš ekstraduralinių veninių rezginių
Vystosi hipoksija ir metabolizmo pakitimai nemielinizuotose skaidulose Hormonai sukelia pasikeitimą
raiščių įsiterpimo į kaulą taške Itin svarbus geltonkūnio išskiriamo relaksino kiekio svyravimas
Hormono koncentracija kraujyje nuolat didėja iki 24 nėštumo savaitės ir vėliau maţai kinta
Relaksinas didina raiščių laisvumą minkština kremzles ir sukelia sinovijos išvešėjimą Tai padeda
moters organizmui pasiruošti gimdymui Tačiau relaksuoti raiščiai ir kapsulės maţina stuburo ir sąnarių
stabilumą (Lockstad 2003)
Paprastai kai mes gulime ar stovime dubuo yra fiksuotas arba stabilioje padėtyje tačiau
vaikštant mobilumas taip pat kaip ir stabilumas turi būti optimalus ty reikalingas kintantis
18
kryţmeninio klubo sąnario stabilumas (stabilumas esant apkrovai ir mobilumas kai apkrovos nėra)
Kryţmeninio klubo sąnario stabilizavimo problemą išsprendţia paties šio sąnario sutvirtinimo ir
fiksavimo mechanizmas apibūdinamas kaip pasyvus ir aktyvus stabilumas (ţr 2 ir 3 pav)
Kryţmeninio klubo sąnario fiksavimo galimybę apsprendţia netaisyklingi sąnario paviršiai
2 pav Pasyvus stabilumas
Stabili aplinka su atitinkančiais sąnarių paviršiais kai nereikalingos pašalinės jėgos sistemos
stabilumui išlaikyti
Kaulinės struktūros
kauliniai elementai
jėgos kurios susidaro nuo raumenų prisitvirtinimo prie kaulo vietos
neutrali stuburo padėtis
kryţmeninio klubo sąnario sąnarinių paviršių stabilumas
Aktyvus stabilumas susideda iš keleto mechanizmų Pirmiausiai kryţkaulio rotacija pirmyn
atsirandanti krūvio metu ty keliantis iš gulimos padėties į sėdimą arba stovimą padėtį padidina
uţpakalinio raiščio tempimą kuris sukelia didesnį sąnarinių paviršių spaudimą Tokiu būdu
kryţmeniniui klubo sąnariui suteikiama daugiau stabilumo Antra vertus kryţmeninio klubo sąnario
sąnarinių paviršių spaudimą padidina krūtininė-juosmeninė fascija ir raumenys Dauginis ir skersinis
pilvo raumenys yra tvirtai sujungti raiščių ir tvirtinasi aplink kryţmeninį klubo sąnarį Nustatyta kad
skersinio pilvo raumens susitraukimas sutvirtina kryţmeninį klubo sąnarį ir taip dauginio ir skersinio
19
pilvo raumenų ko-kontrakcija dar pagerina liemens stabilumą Abu šie raumenys yra tiek liemens tiek
dubens stabilizatoriai Akivaizdu kad dubens dugnas taip pat dalyvauja uţtikrinant dinaminį stabilumą
juosmens-dubens srityje
3 pav Aktyvus stabilumas
Šis terminas naudojamas apibūdinti raumenims dalyvaujantiems kryţmeninio klubo sąnario
stabilizavime
Išorinių jėgų poveikis uţtikrinantis sistemos stabilumą
diafragma
dubens dugnas
dauginiai raumenys
skersinis pilvo raumuo
krūtininė-juosmeninė fascija
uţpakalinės juosmens raumens skaidulos
Judesių valdymas ndash kitas veiksnys stabilizavimo pratimų mechanizme Nervų sistemai
kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą reikalinga numatyti kiek motorinių vienetų
aktyvuoti norint uţtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją Judesių reguliacijos
sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka trukdanti griţtamųjų ryšių susidarymui Pacientams
turintiems nugaros problemų stebima uţdelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos
20
sričių nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę Dėl to maţėja raumens aktyvumas
jis silpsta ar atrofuojasi
Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą kuriame tiriamiesiems su lokalių
raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir
skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas
nebuvo įtrauktas) Išvadose teigiama lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo tiriant ultragarsinės
diagnostikos metodu Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai įtraukiantys
dauginio skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo nugaros ar skausmą maţinančiose
padėtyse Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę ty automatinį
raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji
raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai
Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios pasyvios ir kontrolinės sistemos
dirba kartu Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir
jėgos dominančių principais Raumenų ndash raiščių sistema valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos
dominantę Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas giliejilokalūs ir paviršiniaiglobalūs
Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius suderintus tarpsegmentinius nespecifinius jėgos krypčiai
judesius o tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius
Judesių kontrolės koncepcija kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra
suderinta lemia juosmens - dubens stabilumą Tiesiamasis nugaros raumuo dvigalvis šlaunies raumuo
ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui Skersinis pilvo
raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens ndash dubens regiono stabilizavimui
Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų
nestabilumas Todėl sąnarinėse kapsulėse raiščiuose sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai
Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys tačiau tai trunka neilgai kadangi jie negali
pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos Raumuo vargsta blogėja metabolizmas jie įsitempia
Spazmuotas raumuo sukelia skausmą Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių
dirginimas (Lockstad 2003)
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys gerą dinaminį
stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys ndash skersinis pilvo
(m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m internus obliquus)
raumenys
Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens
nestabilumas tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas 2002) Skausmas
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
3
TURINYS
SANTRAUKA 4
SANTRUMPOS 6
ĮVADAS 7
1 LITERATŪROS APŢVALGA 9
12 DDR funkcijos 10
13 Pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu 12
131 DDR funkcijos sutrikimai 13
132 Hipermobilumas 17
133 Netaisyklinga laikysena 21
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) 24
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai 24
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA 30
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas 30
22 Tyrimo metodai 31
221 Literatūros analizė 31
222 DDR jėgos vertinimas 32
223 Juosmens mobilumo vertinimas 33
224 Matematinės statistikos metodai 34
23 Taikytos metodikos aprašymas 34
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS 35
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys 35
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys 36
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos vertinimo
duomenys 38
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse 41
IŠVADOS 44
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS 45
LITERATŪRA 46
4
SANTRAUKA
Kreipavičienė R Juosmens mobilumo įtaka nėščiųjų dubens dugno raumenų funkcinei būklei
reabilitacijos magistro baigiamasis darbas mokslinė vadovė docdr Daunoravičienė A Kauno
medicinos universitetas Slaugos fakultetas Reabilitacijos klinika ndash Kaunas 2009 ndash 51 p
Raktiniai ţodţiai dubens dugno raumenų disfunkcija dubens dugno raumenų stiprinimas nėštumo
metu liemens stabilumas diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai ryšiai Tyrimo
objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys Tyrimo problema Dubens dugno disfunkcijos
problema Lietuvoje vis dar išlieka aktuali ne tik dėl didelio paplitimo nesugebėjimo rasti tinkamos
pagalbos bet ir dėl taikomų neefektyvių gydymo metodų Darbo tikslas nustatyti juosmens
mobilumo įtaką nėščiųjų dubens dugno raumenų funkcinei būklei Darbo uţdaviniai įvertinti dubens
dugno raumenų jėgos kaitą nėštumo metu kontrolinėje ir tiriamojoje grupėje įvertinti juosmens
mobilumo pokytį nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje ir tiriamojoje grupėse įvertinti
nėščiųjų amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui nustatyti juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos tarpusavio ryšį Tyrimo metodika Buvo tiriama 60
savanorių nėščių moterų kurios suskirstytos į kontrolinę ir tiriamąją grupes Pagal amţių tiriamosios
buvo suskirstytos į jaunesnių (le29) ir vyresnių (ge30) grupes Tiriamajai grupei buvo taikoma
sveikatingumo programa baseine Naudojant dubens dugno raumenų funkcijos matavimo aparatą
bdquoPelvexiserldquo buvo atliktas objektyvus dubens dugno raumenų maksimalios jėgos įvertinimas
juosmens mobilumas buvo vertinamas Šoberio testo pagalba Rezultatai 38-tą nėštumo savaitę
kontrolinėje grupėje nustatytas juosmens mobilumo (2003plusmn186 plt005) ir dubens dugno raumenų
jėgos (2542 plusmn24 plt005) sumaţėjimas o tiriamojoje ndash neţymus tiek juosmens mobilumo
(206plusmn096 pgt005) tiek dubens dugno raumenų jėgos (149plusmn172 pgt005) sumaţėjimas
Pakartotino testavimo metu jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumo sumaţėjimas siekė
95plusmn174 (plt005) vyresnių nei 30 m grupėje - 1567plusmn329 (plt005) Vyresnių tiriamųjų dubens
dugno raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis (1857plusmn432) buvo didesnis nei jaunesnių moterų
grupėje (1175plusmn243 plt005) Kontrolinėje grupėje nustatytas silpnas ryšys (r=0192) tarp dubens
dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo o tiriamojoje grupėje - vidutinio stiprumo (r=0635
plt005) Išvados dubens dugno raumenų jėga nuo 28 iki 38 nėštumo savaitės kontrolinėje grupėje
maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu
kontrolinėje grupėje nustatytas reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik
maţėjimo tendencija jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno
raumenų jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005) juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja Darbe pateiktos praktinės
rekomendacijos
5
SUMMARY
Kreipavičienė R The influence of lumbar spine mobility on pelvic floor muscles functional state
during pregnancy Rehabilitation masterlsquos final work Supervisor Daunoravičienė A Clinic of
Rehabilitation Faculty of Nursing Kaunas University of Medicine ndash Kaunas 2009ndash51 p
Key words pelvic floor dysfunction pelvic floor training in pregnancy lumbar spine stability
diaphragm pelvic floor and abdominal muscles co-activation The object of research pelvic floor
muscles of pregnant women The problem of research Pelvic floor dysfunction problem is still
actually in Lithuania not only because of increasing prevalence inability to find effective help but
also of not effective methods of treatment Aim of the study to investigate the influence lumbar spine
mobility on functional state of pelvic floor muscles Tasks of the study investigate change of pelvic
floor muscles strength during pregnancy in control and testing group investigate change of lumbar
spine mobility during pregnancy in control and testing group in 28th and 38th pregnancy week to
investigate the influence of pregnant women age on the state of pelvic floor muscles and lumbar spine
mobility to investigate association between pelvic floor muscles and lumbar spine mobility Methods
60 volunteerrsquos pregnant women were investigated They were divided into control and testing groups
into in younger (le29) and older (ge30) pregnant women groups Testing group has been applied to the
aqua health program Pelvic muscles maximum strength was objectively measured using the device
bdquoPelvexiserldquo the lumbar mobility was investigated using Shober test Results There were observed
lumbar spine mobility (2003plusmn186 plt005) and pelvic floor muscles strength (2542 plusmn24 plt005)
reduction in control group though both lumbar spine mobility (206plusmn096 pgt005) and pelvic floor
muscles strength (149plusmn172 pgt005) not significant reduction in testing group in 38th pregnancy
week During repeated testing lumbar spine mobility reduction reached 95plusmn174 (plt005) in
younger than 30 years pregnant women group and 1567plusmn329 (plt005) in older group The change
of pelvic floor muscles strength reduction (1857plusmn432 plt005) in older than 30 years pregnant
women group was more than in younger (1175plusmn243 plt005) There were assessed weak
association (r=0192 plt005) between pelvic floor muscles and lumbar spine mobility in control
group and medium strong (r=0635 plt005) - in testing group Conclusion pelvic floor muscles
strength was reducing in 28th and 38th pregnancy week in control group (plt005) in testing group ndash
has remained similar Significant reduction was observed in control group during investigation of
lumbar spine mobility change during pregnancy (plt005) and in testing group ndash only tendency to
reduce in younger than 30 years pregnant women group pelvic floor muscles strenght has been higher
than the older both in 28th and 38th pregnancy week (plt005) lumbar mobility influence pelvic floor
muscle strength pelvic floor muscle strength has not decreased maintaining the lumbar mobility
during pregnancy There were offered practical recommendations in this study
6
SANTRUMPOS
DDR - dubens dugno raumenys
DRAS - Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas
ŠN ndash šlapimo nelaikymas
7
ĮVADAS
Daugeliui moterų tiek nėštumas tiek gimdymas yra šlapimo nelaikymą (ŠLN) bei daugelį
dubens dugno raumenų (DDR) funkcijos sutrikimus lemiantis veiksnys Paskutiniu metu labai
padaugėjo akušerinių dubens dugno traumų bei aiškėjo jų sąsaja su ateityje atsirandančiomis dubens
dugno raumenų funkcijos problemomis Specialistai teikiantys pirminę prieţiūrą turi būti labai
sąmoningi ir aktyviai imtis prevencinės veiklos uţkertant kelią moterų gyvenimo kokybę
maţinantiems sutrikimams (Goldberg RP 2007) DDR disfunkcija yra fiziškai sekinantis ir socialiai
aktyvumą ribojantis veiksnys Jo atsiradimas skatina pasitikėjimo savimi praradimą bejėgiškumą
depresijos ir nerimo jausmus (Chiarelli ir Cockburn 2002) Šiuo metu pasaulyje nuo šios problemos
kenčia apie 200 mln moterų Lietuvoje ndash apie 280 tūkst (Aniulienė 2002)
Fiziniai pratimai atliekami nėštumo metu stiprina pilvo nugaros dubens raumenis tada gerėja
laikysena priaugama maţiau svorio Kineziterapeutų darbas akušerijoje yra pakoreguoti fizinius
pokyčius vykstančius nėštumo metu ir po gimdymo kad sumaţinti organizmo stresą (Sabino J
Grauer J 2008)
Kaip ir kiti griaučių raumenys nestiprinami dubens dugno raumenys (DDR) susilpnėja ir
atrofuojasi ir turi būti stiprinami Pratimų metu DDR geriau aprūpinami deguonimi todėl tampa
paslankesni Vadinasi lengviau jėgą išlaikyti nei ją grąţinti Tačiau klinikinė dubens raumenų pratimų
reikšmė buvo sunkiai objektyviai patvirtinama Nors logiškai mąstant DDR pratimų taikymas
nėštumo metu ir po gimdymo turėtų sumaţinti šlapimo nelaikymo ir dubens organų nusileidimo bei
iškritimo riziką tačiau daugelio tyrimų rezultatai prieštaringi (Zachovajevas P ir kt 2007)
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme bei šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė
veikla tad būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Visi dubens dugno komponentai
sudaro atskirą griaučių-raumenų posistemę susijusią su tuo kaip funkcionuoja kitos griaučių-raumenų
posistemės (Sapsford 2001 Franklin 2003)Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir stiprinimui taikoma
Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
8
Temos aktualumas DDR disfunkcijos problema Lietuvoje vis dar išlieka aktuali ne tik dėl
didelio paplitimo nesugebėjimo rasti tinkamos pagalbos bet ir dėl taikomų neefektyvių gydymo
metodų
Temos naujumas Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra
nuolat tempiami ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra
sudėtinga Ilgą laiką buvo manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms
įjungiant dubens judesius neįtakoja DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip
atlikti dubens dugno raumenų pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu
poţiūris šiuo klausimu pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios
diafragmos bei pilvo ir nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
Todėl šiame tyrime vertinome dubens dugno raumenų jėgos kaitą aktyvindami tik dubens-juosmens
raumenis
Hipotezė juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę nėštumo
metu
Tyrimo tikslas nustatyti juosmens mobilumo įtaką nėščiųjų dubens dugno raumenų
funkcinei būklei
Uţdaviniai
įvertinti dubens dugno raumenų jėgos kaitą nėštumo metu kontrolinėje ir tiriamojoje grupėje
įvertinti juosmens mobilumo pokytį nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje ir
tiriamojoje grupėse
įvertinti nėščiųjų amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nustatyti juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos tarpusavio ryšį
9
1 LITERATŪROS APŢVALGA
12 Dubens dugno raumenys
DDR suformuoja dubens dugno pagrindą (ţr 1 pav) ir uţtikrina šlapimo bei išmatų
sulaikymą dalyvaudami dubens organų padėties palaikyme bei susitraukdami ir uţdarydami esančias
angas (Boslash K ir Sherburn M 2005)
1 pav Dubens dugno raumenys
Tarpvietė ndash tai kompleksinis struktūrinis vienetas esantis tarp šlapimo ir lytinės sistemų Dėl
tarpusavyje besipinančių raumenų ir fascijų tarpvietės anatomija yra gana sudėtinga Tai ypatingai
svarbi struktūra kuri labai daţnai paţeidţiama nėštumo ir gimdymo metu Įvairūs paţeidimai sutrikdo
funkcinį šlapimo ir lytinės bei virškinimo sistemų pajėgumą kuriam turi įtakos su tuo susijusių
raumenų inervacija (Woodman PJ ir Graney DO 2002)
DDR griaučių raumenų sudėtį įeina 33 greitųjų ir 67 lėtųjų skaidulų (Konstantinos H ir
kt 2006) Greitosios skaidulos treniruojamos greitais ir stipriais susitraukimais o lėtosios ndash ilgesniais
susitraukimais (išlaikant) Greitosios skaidulos greičiau pavargsta Lėtosios skaidulos skirtos ištvermės
ir pastovaus tonuso palaikymui (Vickers D ir Davila GW 2006)
DDR padengti fascija kuri jungiasi su pasienine dubens organų fascija ir tokiu būdu
dalyvauja šių organų palaikyme tam tikroje padėtyje Pagrindinis palaikomasis dubens pamatas yra m
levator ani kurio padėtį palaiko jungiamasis audinys o tonusą ndash iš juosmens-kryţmens regiono
ateinantys nervai (Goldberg RP 2007)
10
Nepaisant to kad gilusis ir paviršinis sluoksniai susideda iš skirtingų anatominių struktūrų ir
turi skirtingą inervaciją kliniškai jie veikia kaip vienas funkcinis vienetas DDR susitraukia iš vien ir
tuo pačiu metu bet jų susitraukimo kokybė ir būdas gali skirtis
Teisingas susitraukimas apibūdinamas kaip suspaudimas aplink dubens dugno angas ir jų
įtraukimas vidine kryptimi Magnetinio rezonanso tyrimo metu galima stebėti kaip valingo DDR
susitraukimo metu uodegikaulis juda link gaktinės sąvarţos vadinasi šie raumenys susitraukia
koncentriškai Teisingo susitraukimo metu akimi jokio dubens judesio nesimato (Boslash K ir Sherburn
M 2005 Konstantinos H ir kt 2006)
Aplink esančių stabilizuojančių juosmens ndash dubens regiono raumenų tokių kaip skersinio
pilvo juosmens ir dauginių aktyvacija padeda DDR aktyvacijai (Konstantinos H ir kt 2006)
Submaksimalus DDR susitraukimas turi būti atliekamas izoliuotai Maksimalaus susitraukimo metu
stebimas apatinės pilvo dalies raumenų įsitraukimas vidine kryptimi (būtent m transversus abdominis
bei m internus oblique) (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Dubens raumenys yra dalis stuburo stabilumo mechanizmų Jų funkcijos yra tarpusavyje
susiję su kitomis raumenų sistemomis (Sapsford R 2004)
12 DDR funkcijos
Dubens dugnas yra griaučių raumenų sistemos vienetas ir kaip ir kiti tokie vienetai turi
pasyvias nervines ir aktyvias kontrolės sistemas (ţr 2 pav)
Pasyviosios sistemos pagrindą sudaro fascijos ir raiščiai kurių išsitempimo galimybės
priklauso nuo genetinių jungiamojo audinio faktorių gimdymų įtakos ir daţno stanginimosi
tuštinimosi metu Nervinė subsistemos kontrolė priklauso nuo skirtingo sensorinio grįţtamojo ryšio iš
daugybės raumenų verpsčių esančių DDR
Aktyviosios subsistemos rolė yra uţtikrinti šlapimo sulaikymą ir dubens dugno organų
palaikymą veikiant gravitacijai Šios funkcijos reikalauja gebėjimo pradėti veikti prieš padidėjant
vidiniam pilvo spaudimui (Beazel J R 2004)
11
Nervinė
reguliacinė
sistema
Aktyvioji
Sistema
Raumenys
Fascijos
Pasyvioji
sistema
Kaulai
Sąnariai
Raiščiai
2 pav Stabilumo komponentai
Kegelis dubens dugno funkcijas apibrėţia kaip atraminę sutraukiamąją ir seksualinę (Shelly
2005)
Atraminė funkcija Dubens dugnas suteikia atramą dubens organams DendashLancey Jir
Richardson A (1992) teigia kad normali dubens organų padėtis pasiekiama per raiščius iš viršaus ir
per dubens dugno raumenų fasciją iš apačios Jie taip pat pastebėjo kad norint atkurti organų padėtį
reikia skirti dėmesio raiščių atramos ir dubens dugno raumenų funkcijų atstatymui Poilsio metu
dubens dugno raumenys išlaiko minimalų poilsio tonusą Raumenų aktyvumas padidėja kai didėja
vidinis pilvo spaudimas Gravitacijos jėgos ir padidėjęs vidinis pilvo spaudimas (pvz juokiantis
kosint čiaudint keliant sunkius daiktus) paskatina dubens organų iškritimą Stiprūs dubens dugno
raumenys padeda palaikyti organus prieš padidėjusį vidinį pilvo spaudimą ir palaiko normalią funkciją
Atraminę funkciją pirmiausiai atlieka lėto susitraukimo raumenų skaidulos (Shelly 2005)
Kadangi papildoma dubens dugno raumenų funkcija yra atraminė-palaikomoji tai pertempus
šiuos raumenis palaipsniui gali vystytis atrofija sunkesniais atvejais - receptorių ir nervų pakenkimas
sąlygojantis refleksų reguliacijos sutrikimus Todėl daţnai šis raumenų silpnumas pasireiškia daliniu
nevalingu šlapimo nelaikymu sąstoviais maţajame dubenyje gimdos nusmukimu raiščių išsitempimu
ar skausmais (Mens ir kt 2001)
Sutraukiamoji funkcija Esant normaliam šlapimo laikymui dubens dugno raumenys uţdaro
šlaplę Kai funkcija normali anga uţdaroma greitai faziniu greitai susitraukiančių dubens dugno
raumenų skaidulų pagalba Angos uţdarymas poilsio metu atliekamas lėtai susitraukiančių raumenų
12
skaidulų Normalus šlapimo laikymas yra tada kai spaudimas šlaplėje yra didesnis nei spaudimas
šlapimo pūslėje Sutraukiamosios funkcijos praradimas gali sukelti šlapimo nelaikymą (Shelly 2005)
Seksualinė funkcija Makštis turi labai maţai sensorinių nervų skaidulų (Chiarelli 1995)
Dubens dugno raumenys suteikia propriorecepcinius pojūčius kurie prisideda prie seksualinio
malonumo
B Carriegravere (2002) išskyrė tokias dubens dugno raumenų funkcijas
DDR turi būti pakankamai stiprūs kad palaikytų šlapimo pūslę makštį tiesiąją ţarną ir
vidinius pilvo organus
Raumenų atsipalaidavimas yra reikalingas tuštinantis ir šlapinantis bei gimdymo metu
Raumenys uţtikrina šlapimo ir išmatų sulaikymą
Kosulio čiaudėjimo bėgimo ir šokinėjimo metu greiti susitraukimai uţkerta kelią nevalingam
šlapimo išsiskyrimui
Lytiškai santykiaujant ir orgazmo metu DDR susitraukinėja valingai arba nevalingai
DDR dirba kartu (sinergetiškai) su diafragma
DDR veikla turi būti koordinuojama su pilvo nugaros šlaunų raumenų aktyvumu
Šlapimo sulaikymo mechanizme dalyvauja daugelio dubens spinalinių bei supraspinalinių
veiksnių visuma Šiame mechanizme taip pat be galo svarbus šlaplės sienelių lygiųjų bei skersaruoţių
raumenų susitraukimas pakankama kraujotaka nepaţeisti raiščiai ir fascijos palaikančios organus
optimalioje padėtyje didėjant vidiniam pilvo slėgiui (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Šlaplės palaikymą tam tikroje padėtyje uţtikrina priekinė makšties sienelė vidinė dubens
fascija sausgyslinis tarpvietės centras bei išangės keliamasis raumuo (DeLancey J 2001) Išangės
keliamasis raumuo vidinė dubens fascija bei raumeninės šlaplės struktūros sudaro sistemą kurių
koordinuota veikla priklauso nuo centrinės nervų sistemos (DeLancey J 2001)
13 Pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
Nėštumo metu spaudţiant vaisiui dirbant sunkesnį fizinį darbą esant ypač silpniems pilvo
diafragmos nugaros raumenims pertempiami dubens dugno raumenys kadangi šios keturios raumenų
grupės veikia kaip funkcinis atraminis vienetas (Mens ir kt 2001) Visos šios problemos nėštumo
metu riboja gyvenimo kokybę ir daţnai sukelia skausmą
13
Daţniausiai sutinkamos šios pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
DDR funkcijos sutrikimai
Hipermobilumas ndash stabilumo stoka
Netaisyklinga laikysena
Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
131 DDR funkcijos sutrikimai
Dubens dugnas turi palaikyti didėjantį gimdos svorį Paprastai nėštumo metu DDR yra
pertempti ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio Šis raumenų funkcijos susilpnėjimas gali įtakoti ne tik
šlapimo nelaikymo epizodus bet ir nugaros skausmus Dubens dugno raumenų silpnumas labai daţnai
yra stipraus persitempimo (daugkartiniai nėštumai) bendro tos srities silpnumo ir paţeidimo
paprastai gimdymo traumos pasekmė
Afrikos valstybėje Kamerūne DDR disfunkcijos paplitimas yra maţesnis nei Europoje ir
Šiaurės Amerikoje todėl laikoma kad DDR disfunkcija yra sociokultūrinė liga kadangi Kamerūno
moterys daţniausiai įtraukia dubenį į šokių judesius ir kasdieninę veiklą Maţesnis problemos
paplitimas Islamiškose šalyse aiškinamas tuo kad religingi asmenys meldţiasi penkis kartus per dieną
tokioje padėtyje kuri stipriai sumaţina dubens dugno apkrovą (Carriegravere 1998)
Literatūroje kalbama apie DDR disfunkcijos priklausomybę nuo rasių Pranešimai apie retai
pasitaikančią DDR disfunkciją tarp kinų moterų paskatino Zacharin atlikti ţemo socialinio-
ekonominio moterų sluoksnio lavonų skrodimus Hong Konge Atradimai parodė kad keliamųjų
išangės raumenų kompleksas buvo daug geriau išsivystęs nei pas vakarų šalių moteris ir turėjo
tankesnę raumenų masę Jungiamasis audinys juosiantis makštį ir išangės kanalą iki raumenų ribos
buvo akivaizdţiai tankesnis ir stipresnis Buvo padaryta išvada kad retesni DDR disfunkcijos atvejai
priklausė nuo audinio kokybės galbūt sunkaus darbo minimalaus nutukimo ir ţemo ūgio Kinų
moterų susitapatinimas su vakarietiška kultūra tęsėsi daug metų Dabar nurodoma kad tos šalies
moterų DDR disfunkcijos daţnumas yra toks pats kaip ir vakaruose Gali būti jog prie to privedė
sumaţėjęs dubens dugno ir pilvo raumenų aktyvumo sinergijos lygis sąlygotas daugiau sėdimo
gyvenimo būdo (Sapsford 2001) Tarp juodaodţių moterų vyraujanti tam tikra dubens forma taip pat
gali būti susijusi su maţesniu DDR disfunkcijos paplitimu tarp šių moterų (Handa ir kt 2003)
Kaip teigia Kim ir kt (2005) DDR funkcijos sutrikimų paplitimo skirtumai gali būti susiję su
paveldėtais anatominiais ir fiziologiniais skirtumais rasinėse grupėse Grodstein ir kt (2003) nustatė
14
kad nevalingas šlapimo išsiskyrimas yra daugiau paplitęs tarp baltaodţių moterų DDR disfunkcijos
paplitimas tarp juodaodţių moterų yra 212 maţesnis
DDR disfunkcija daţniausiai turi kompleksinę prieţastį (Hannestad ir kt 2004 Nygaard ir
kt 1996) Anatominis paaiškinimas akcentuoja šlaplės ir šlapimo pūslės kampo pakitimus dėl
pertemtų arba suţalotų dubens dugno audinių (Burgio ir kt 1986) Kiekybiniai ir kokybiniai
vidudubeninės fascijos pokyčiai ir pakitusi keliamųjų išangės raumenų funkcija yra svarbūs
etiologiniai faktoriai vystantis DDR disfunkcijai (Kim ir kt 2005) Gimdţiusių ir vyresnio amţiaus
moterų tarpe atsiranda DDR morfologiniai pokyčiai tokie kaip raumeninių skaidulų skersmens
pakitimas ir pan (Sapsford 2001) Vienas bendrai pripaţintas etiologinis faktorius yra dubens dugno
atraminių audinių paţeidimas gimdymo metu (Burgio ir kt 1986 Persson ir kt 2000)
DDR funkcijos sutrikimai
Šlapimo nelaikymas
Išmatų nelaikymas
Dubens organų nusileidimas ar iškritimas
Lėtinio skausmo sindromas
Seksualinės problemos (Bo K ir Braekken IH 2005)
Šlapimo nelaikymas - tai būklė pasireiškianti nevalingu šlapinimusi dėl šlapimo pūslės
kontrolės praradimo Tarp penkiasdešimtmečių nelaikančiųjų šlapimo yra apie 20 tarp
šešiasdešimtmečių apie 30 ir net aštuonios-devynios iš dešimties nelaiko šlapimo perkopusios 75-
uosius metus Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis dėl DDR disfunkcijos pasaulyje kenčia
beveik 200 mln moterų Lietuvoje su šia problema susiduria beveik 300 tūkstančių moterų Statistika
rodo kad šlapimo nelaiko kas antra gimdţiusi trisdešimtmetė moteris (Aniulienė R 2002) Šlapimo
nelaikymas plačiai paplitusi būklė palietusi JAV net 13 milijonų ţmonių 85 jų yra moterys
Moterys patiria šlapimo nelaikymą du kartus daţniau nei vyrai (Smith R ir kt 2007)
Fizinio krūvio metu šlapimas nesulaikomas dėl susilpnėjusių DDR ir šlapimo pūslės rauko
nepakankamumo bei hipermobilios šlaplės Tai gali atsitikti po traumą sukėlusio gimdymo
anatomiškai pakitus šlapimo takų padėčiai Net 85 nuo šios ligos kenčiančių moterų yra gimdţiusios
(Smith R ir kt 2007) Mat po gimdymo gali pakisti moters šlapimo ir lytinės sistemos anatomija ir
fiziologija Lyties organai gali pasislinkti ţemyn dėl ko ir sutrinka šlapimo pūslės bdquouţsidarymoldquo
funkcija pakinta spaudimų gradientas šlaplėje ir šlapimo pūslėje (Goldberg RP 2007)
Kadangi šlapimo nelaikymas yra susidrovėjimą kelianti būklė tikėtina kad daugelis atvejų
yra neţinomi ir negydomi bei lemia socialinę izoliaciją depresiją bei maţina savigarbą (Smith R ir
15
kt 2007) Šlapimo nelaikymas susijęs su didelėmis ekonominėmis išlaidomis Šlapimo nelaikymas
gydymas JAV per metus kainuoja apie 11-12 bilijonų dolerių apytiksliai 2000 dolerių kiekvienam
pacientui per metus Apytikriais apskaičiavimais šlapimo nelaikymo paplitimas vyrauja nuo 2 iki
daugiau kaip 50 (Smith R ir kt 2007)
Daţniausi DDR disfunkciją sąlygojantys veiksniai
nėštumas ir gimdymas
amţius
daţnas sunkaus svorio kėlimas
ilgai besitęsiantis kosulys
nutukimas
daţnas stanginimasis (vidurių uţkietėjimas)
menopauzė
daţna infekcija
kai kurie medikamentai
šlapimo takų displazijos
neuroraumeniniai sutrikimai
stresas
rūkymas kofeino vartojimas
harmoniniai pokyčiai menopauzėje
didelis gimdymų skaičius (Smith R ir kt 2007 Ewings P ir kt 2005)
A LOrsquo Boyle ir kt (2003) atlikto tyrimo metu buvo nustatinėjama kaip pasikeitė moterų
dubens organų padėtis nėštumo metu ir kurios iš tiriamųjų patyrė dubens organų nusileidimą Dubens
organų nusileidimas buvo vertinamas balais Išvadoje pranešama kad nėštumas įtakoja dubens organų
padėtį (J Buivydienė 2004)
Autoriai H P Dietz ir kt (2003) tyrė DDR funkciją visais nėštumo trimestrais Atliktas
tyrimas Jame dalyvavo 200 tiriamųjų Išvadose teigiama kad gimdymas turi tiesioginę įtaką dubens
organų nusileidimui Natūralaus gimdymo metu organai nusileidţia ţemiau nei gimdant cezario pjūvio
pagalba Šių organų nusileidimas turi reikšmės DDR funkcijos sutrikimams (J Buivydienė 2004)
J Buivydienės atlikto tyrimo išvadose atsispindi kad nėštumo metu ir po gimdymo DDR
tonusas silpnėja o jėga nėštumo eigoje ir po gimdymo kinta I-II trimestre ndash didėja II ndash III trimestre ndash
sumaţėja o III ndash po gimdymo padidėja (J Buivydienė 2004)
16
Teigiama kad gimdymo poza taip pat gali sąlygoti DDR disfunkciją Maţesnis DDR
disfunkcijos paplitimas Afrikoje ir Kinijoje aiškinamas tuo kad šiose regionuose moteris gimdymo
metu yra atsitūpusi keturpėsčia arba stovimoje padėtyje kas yra funkcionaliau nei gimdymas gulint
ant nugaros kurio metu dubens dugnas yra ištempiamas nefunkcionaliai (Carriegravere 1998)
Kiti veiksniai nulemiantys DDR disfunkcijos etiologiją yra vaisiaus ypatybės operaciniai
vaginaliniai gimdymai ilga antroji gimdymo stadija ir anestezija Duomenys apie šiuos kintamuosius
yra įvairūs vieni autoriai nurodo ryškią priklausomybę kiti - jokio poveikio
Burgio ir kt (2003) tyrę DDR disfunkcijos potencialius rizikos veiksnius nurodė kad
anestezija antros gimdymo stadijos trukmė įplyšimai vaisiaus galvos ypatybės ir sunkiausio vaisiaus
svoris nesusijęs su DDR disfunkcija Kim ir kt (2005) nurodo kad gimdymų skaičius vaginalinis
gimdymas menopauzė ir senėjimas yra labiausiai susiję su vidudubeninės fascijos ir keliamojo išangės
raumens disfunkcija
Tam tikri moterų dubens tipai gali padidinti neuroraumeninių traumų pavojų DDR Šios
traumos gali atsirasi nėštumo ir gimdymo metu bei dėl kitų būklių kurios nesusiję su nėštumu (Handa
ir kt 2003)
Persson ir kt (2000) tyrime kuris siekė nustatyti įtampos šlapimo nelaikymo akušerinius
rizikos veiksnius buvo nustatytas reikšmingas tarpusavio ryšys tarp įtampos šlapimo nelaikymo
chirurginio gydymo ir prieš tai buvusio vaginalinio gimdymo cukrinio diabeto motinos amţiaus
pirmo gimdymo metu epidurinės anestezijos vaginalinio gimdymo metu ir kūno masės indekso
paskutinio gimdymo metu Gauti duomenys rodo kad pirmas gimdymas labiausiai suţaloja dubens
dugną vėlesni gimdymai neţymiai padidina DDR disfunkcijos riziką Grodstein ir kt (2003) nurodė
kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų kurios yra gimdţiusios vyresnio amţiaus ir kurios buvo
jaunesnės pirmo gimdymo metu
Konservatyvus DDR disfunkcijos gydymas pastaruoju metu kelia didelį susidomėjimą
Konservatyvių terapijų atlikimo bei tyrinėjimo metodai labai patobulėjo dėlto daugiau leidţia suprasti
apie jų naudą arba nepakankamą naudą susijusių su invazinėmis intervencijomis (Cornella JL
2004)
Didţiausias efektyvumas pasiekiamas DDR pratimus atliekant priţiūrint specialistui nes tik
verbalinė konsultacija yra nepakankama (Freeman RM 2004) Vickers D ir Dvaila GW (2006)
teigia kad 50 pacientų Kegelio pratimus atlieka neteisingai
Pirmas konservatyvus būdas gydyti įtampos šlapimo nelaikymui yra valingi DDR pratimai
kurie buvo sukurti ginekologo Arnoldo H Kegelio 1948 m (Sapsford 2001) DDR disfunkcijos
prevencijai moterys buvo skatinamos atlikti DDR pratimus nėštumo metu ir po gimdymo (Morkved ir
kt 2003)
17
Neumann PB ir kiti atliko sisteminę literatūros apţvalgą kurios tikslas buvo atlikti
literatūros analizę ir pristatyti aiškius įrodymus apie DDR pratimų efektyvumą atliekamų be ir kartu
su papildomomis priemonėmis (grįţtamojo ryšio terapija elektrostimuliacija (ES) makšties konusais)
gydant šlapimo disfunkciją Jie nustatė akivaizdų DDR pratimų efektyvumą gydant šlapimo
disfunkciją tačiau reikalingos papildomos studijos nustatyti optimalias gydymo programas ir
treniravimo protokolus įvairiems pacientams turintiems skirtingą simptomatiką Šios studijos metu
paaiškėjo jog teigiami pokyčiai atliekant DDR pratimus pastebimi praėjus nuo vienos savaitės iki
šešių mėnesių tačiau DDR jėga padidėja tik nuo treniravimo pradţios praėjus maţiausiai trims
mėnesiams (2006)
132 Hipermobilumas
Hipermobilumas daugelyje literatūros šaltinių apibūdinamas kaip nestabilumas
Apatinės nugaros dalies stabilumas ndash tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje
padėtyje tiek dinaminio judesio metu (Barr KP ir kt 2005)
Nėštumo metu auga gimda ir didėja pilvo apimtis Kartais moters svoris per kelis mėnesius
padidėja iki 25 Raumenys nespėja adaptuotis bdquonaujomis sąlygomisldquo Nepakankamas fizinis
aktyvumas maţina raumenų jėgą ištvermę ir pablogina koordinaciją Todėl sutrinka raumenų funkcija
stabilizuoti sąnarius ir stuburą Svorio centras pasislenka į priekį gali padidėti juosmens linkis
Krūvis tenka ne tarpslanksteliniams diskams o uţpakaliniams tarpslanksteliniams ir kryţmeniniams -
klubų sąnariams (art sacroiliacae)
Didelę reikšmę nugaros skausmų nėštumo metu atsiradimui turi hormonų (relaksino
estrogenų progesterono prolaktino ir kt) pusiausvyros kitimas Vandens ir natrio susilaikymas
jungiamajame audinyje apie sąnarius sukelia raiščių laisvumą Manoma kad naktiniai nugaros
skausmai antroje nėštumo pusėje susiję su hipervolemijos ir apatinės tuščiosios venos (vena cava
inferior) spaudimu Todėl sutrinka veninio kraujo nutekėjimas iš ekstraduralinių veninių rezginių
Vystosi hipoksija ir metabolizmo pakitimai nemielinizuotose skaidulose Hormonai sukelia pasikeitimą
raiščių įsiterpimo į kaulą taške Itin svarbus geltonkūnio išskiriamo relaksino kiekio svyravimas
Hormono koncentracija kraujyje nuolat didėja iki 24 nėštumo savaitės ir vėliau maţai kinta
Relaksinas didina raiščių laisvumą minkština kremzles ir sukelia sinovijos išvešėjimą Tai padeda
moters organizmui pasiruošti gimdymui Tačiau relaksuoti raiščiai ir kapsulės maţina stuburo ir sąnarių
stabilumą (Lockstad 2003)
Paprastai kai mes gulime ar stovime dubuo yra fiksuotas arba stabilioje padėtyje tačiau
vaikštant mobilumas taip pat kaip ir stabilumas turi būti optimalus ty reikalingas kintantis
18
kryţmeninio klubo sąnario stabilumas (stabilumas esant apkrovai ir mobilumas kai apkrovos nėra)
Kryţmeninio klubo sąnario stabilizavimo problemą išsprendţia paties šio sąnario sutvirtinimo ir
fiksavimo mechanizmas apibūdinamas kaip pasyvus ir aktyvus stabilumas (ţr 2 ir 3 pav)
Kryţmeninio klubo sąnario fiksavimo galimybę apsprendţia netaisyklingi sąnario paviršiai
2 pav Pasyvus stabilumas
Stabili aplinka su atitinkančiais sąnarių paviršiais kai nereikalingos pašalinės jėgos sistemos
stabilumui išlaikyti
Kaulinės struktūros
kauliniai elementai
jėgos kurios susidaro nuo raumenų prisitvirtinimo prie kaulo vietos
neutrali stuburo padėtis
kryţmeninio klubo sąnario sąnarinių paviršių stabilumas
Aktyvus stabilumas susideda iš keleto mechanizmų Pirmiausiai kryţkaulio rotacija pirmyn
atsirandanti krūvio metu ty keliantis iš gulimos padėties į sėdimą arba stovimą padėtį padidina
uţpakalinio raiščio tempimą kuris sukelia didesnį sąnarinių paviršių spaudimą Tokiu būdu
kryţmeniniui klubo sąnariui suteikiama daugiau stabilumo Antra vertus kryţmeninio klubo sąnario
sąnarinių paviršių spaudimą padidina krūtininė-juosmeninė fascija ir raumenys Dauginis ir skersinis
pilvo raumenys yra tvirtai sujungti raiščių ir tvirtinasi aplink kryţmeninį klubo sąnarį Nustatyta kad
skersinio pilvo raumens susitraukimas sutvirtina kryţmeninį klubo sąnarį ir taip dauginio ir skersinio
19
pilvo raumenų ko-kontrakcija dar pagerina liemens stabilumą Abu šie raumenys yra tiek liemens tiek
dubens stabilizatoriai Akivaizdu kad dubens dugnas taip pat dalyvauja uţtikrinant dinaminį stabilumą
juosmens-dubens srityje
3 pav Aktyvus stabilumas
Šis terminas naudojamas apibūdinti raumenims dalyvaujantiems kryţmeninio klubo sąnario
stabilizavime
Išorinių jėgų poveikis uţtikrinantis sistemos stabilumą
diafragma
dubens dugnas
dauginiai raumenys
skersinis pilvo raumuo
krūtininė-juosmeninė fascija
uţpakalinės juosmens raumens skaidulos
Judesių valdymas ndash kitas veiksnys stabilizavimo pratimų mechanizme Nervų sistemai
kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą reikalinga numatyti kiek motorinių vienetų
aktyvuoti norint uţtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją Judesių reguliacijos
sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka trukdanti griţtamųjų ryšių susidarymui Pacientams
turintiems nugaros problemų stebima uţdelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos
20
sričių nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę Dėl to maţėja raumens aktyvumas
jis silpsta ar atrofuojasi
Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą kuriame tiriamiesiems su lokalių
raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir
skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas
nebuvo įtrauktas) Išvadose teigiama lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo tiriant ultragarsinės
diagnostikos metodu Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai įtraukiantys
dauginio skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo nugaros ar skausmą maţinančiose
padėtyse Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę ty automatinį
raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji
raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai
Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios pasyvios ir kontrolinės sistemos
dirba kartu Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir
jėgos dominančių principais Raumenų ndash raiščių sistema valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos
dominantę Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas giliejilokalūs ir paviršiniaiglobalūs
Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius suderintus tarpsegmentinius nespecifinius jėgos krypčiai
judesius o tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius
Judesių kontrolės koncepcija kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra
suderinta lemia juosmens - dubens stabilumą Tiesiamasis nugaros raumuo dvigalvis šlaunies raumuo
ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui Skersinis pilvo
raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens ndash dubens regiono stabilizavimui
Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų
nestabilumas Todėl sąnarinėse kapsulėse raiščiuose sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai
Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys tačiau tai trunka neilgai kadangi jie negali
pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos Raumuo vargsta blogėja metabolizmas jie įsitempia
Spazmuotas raumuo sukelia skausmą Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių
dirginimas (Lockstad 2003)
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys gerą dinaminį
stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys ndash skersinis pilvo
(m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m internus obliquus)
raumenys
Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens
nestabilumas tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas 2002) Skausmas
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
4
SANTRAUKA
Kreipavičienė R Juosmens mobilumo įtaka nėščiųjų dubens dugno raumenų funkcinei būklei
reabilitacijos magistro baigiamasis darbas mokslinė vadovė docdr Daunoravičienė A Kauno
medicinos universitetas Slaugos fakultetas Reabilitacijos klinika ndash Kaunas 2009 ndash 51 p
Raktiniai ţodţiai dubens dugno raumenų disfunkcija dubens dugno raumenų stiprinimas nėštumo
metu liemens stabilumas diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai ryšiai Tyrimo
objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys Tyrimo problema Dubens dugno disfunkcijos
problema Lietuvoje vis dar išlieka aktuali ne tik dėl didelio paplitimo nesugebėjimo rasti tinkamos
pagalbos bet ir dėl taikomų neefektyvių gydymo metodų Darbo tikslas nustatyti juosmens
mobilumo įtaką nėščiųjų dubens dugno raumenų funkcinei būklei Darbo uţdaviniai įvertinti dubens
dugno raumenų jėgos kaitą nėštumo metu kontrolinėje ir tiriamojoje grupėje įvertinti juosmens
mobilumo pokytį nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje ir tiriamojoje grupėse įvertinti
nėščiųjų amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui nustatyti juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos tarpusavio ryšį Tyrimo metodika Buvo tiriama 60
savanorių nėščių moterų kurios suskirstytos į kontrolinę ir tiriamąją grupes Pagal amţių tiriamosios
buvo suskirstytos į jaunesnių (le29) ir vyresnių (ge30) grupes Tiriamajai grupei buvo taikoma
sveikatingumo programa baseine Naudojant dubens dugno raumenų funkcijos matavimo aparatą
bdquoPelvexiserldquo buvo atliktas objektyvus dubens dugno raumenų maksimalios jėgos įvertinimas
juosmens mobilumas buvo vertinamas Šoberio testo pagalba Rezultatai 38-tą nėštumo savaitę
kontrolinėje grupėje nustatytas juosmens mobilumo (2003plusmn186 plt005) ir dubens dugno raumenų
jėgos (2542 plusmn24 plt005) sumaţėjimas o tiriamojoje ndash neţymus tiek juosmens mobilumo
(206plusmn096 pgt005) tiek dubens dugno raumenų jėgos (149plusmn172 pgt005) sumaţėjimas
Pakartotino testavimo metu jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumo sumaţėjimas siekė
95plusmn174 (plt005) vyresnių nei 30 m grupėje - 1567plusmn329 (plt005) Vyresnių tiriamųjų dubens
dugno raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis (1857plusmn432) buvo didesnis nei jaunesnių moterų
grupėje (1175plusmn243 plt005) Kontrolinėje grupėje nustatytas silpnas ryšys (r=0192) tarp dubens
dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo o tiriamojoje grupėje - vidutinio stiprumo (r=0635
plt005) Išvados dubens dugno raumenų jėga nuo 28 iki 38 nėštumo savaitės kontrolinėje grupėje
maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu
kontrolinėje grupėje nustatytas reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik
maţėjimo tendencija jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno
raumenų jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005) juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja Darbe pateiktos praktinės
rekomendacijos
5
SUMMARY
Kreipavičienė R The influence of lumbar spine mobility on pelvic floor muscles functional state
during pregnancy Rehabilitation masterlsquos final work Supervisor Daunoravičienė A Clinic of
Rehabilitation Faculty of Nursing Kaunas University of Medicine ndash Kaunas 2009ndash51 p
Key words pelvic floor dysfunction pelvic floor training in pregnancy lumbar spine stability
diaphragm pelvic floor and abdominal muscles co-activation The object of research pelvic floor
muscles of pregnant women The problem of research Pelvic floor dysfunction problem is still
actually in Lithuania not only because of increasing prevalence inability to find effective help but
also of not effective methods of treatment Aim of the study to investigate the influence lumbar spine
mobility on functional state of pelvic floor muscles Tasks of the study investigate change of pelvic
floor muscles strength during pregnancy in control and testing group investigate change of lumbar
spine mobility during pregnancy in control and testing group in 28th and 38th pregnancy week to
investigate the influence of pregnant women age on the state of pelvic floor muscles and lumbar spine
mobility to investigate association between pelvic floor muscles and lumbar spine mobility Methods
60 volunteerrsquos pregnant women were investigated They were divided into control and testing groups
into in younger (le29) and older (ge30) pregnant women groups Testing group has been applied to the
aqua health program Pelvic muscles maximum strength was objectively measured using the device
bdquoPelvexiserldquo the lumbar mobility was investigated using Shober test Results There were observed
lumbar spine mobility (2003plusmn186 plt005) and pelvic floor muscles strength (2542 plusmn24 plt005)
reduction in control group though both lumbar spine mobility (206plusmn096 pgt005) and pelvic floor
muscles strength (149plusmn172 pgt005) not significant reduction in testing group in 38th pregnancy
week During repeated testing lumbar spine mobility reduction reached 95plusmn174 (plt005) in
younger than 30 years pregnant women group and 1567plusmn329 (plt005) in older group The change
of pelvic floor muscles strength reduction (1857plusmn432 plt005) in older than 30 years pregnant
women group was more than in younger (1175plusmn243 plt005) There were assessed weak
association (r=0192 plt005) between pelvic floor muscles and lumbar spine mobility in control
group and medium strong (r=0635 plt005) - in testing group Conclusion pelvic floor muscles
strength was reducing in 28th and 38th pregnancy week in control group (plt005) in testing group ndash
has remained similar Significant reduction was observed in control group during investigation of
lumbar spine mobility change during pregnancy (plt005) and in testing group ndash only tendency to
reduce in younger than 30 years pregnant women group pelvic floor muscles strenght has been higher
than the older both in 28th and 38th pregnancy week (plt005) lumbar mobility influence pelvic floor
muscle strength pelvic floor muscle strength has not decreased maintaining the lumbar mobility
during pregnancy There were offered practical recommendations in this study
6
SANTRUMPOS
DDR - dubens dugno raumenys
DRAS - Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas
ŠN ndash šlapimo nelaikymas
7
ĮVADAS
Daugeliui moterų tiek nėštumas tiek gimdymas yra šlapimo nelaikymą (ŠLN) bei daugelį
dubens dugno raumenų (DDR) funkcijos sutrikimus lemiantis veiksnys Paskutiniu metu labai
padaugėjo akušerinių dubens dugno traumų bei aiškėjo jų sąsaja su ateityje atsirandančiomis dubens
dugno raumenų funkcijos problemomis Specialistai teikiantys pirminę prieţiūrą turi būti labai
sąmoningi ir aktyviai imtis prevencinės veiklos uţkertant kelią moterų gyvenimo kokybę
maţinantiems sutrikimams (Goldberg RP 2007) DDR disfunkcija yra fiziškai sekinantis ir socialiai
aktyvumą ribojantis veiksnys Jo atsiradimas skatina pasitikėjimo savimi praradimą bejėgiškumą
depresijos ir nerimo jausmus (Chiarelli ir Cockburn 2002) Šiuo metu pasaulyje nuo šios problemos
kenčia apie 200 mln moterų Lietuvoje ndash apie 280 tūkst (Aniulienė 2002)
Fiziniai pratimai atliekami nėštumo metu stiprina pilvo nugaros dubens raumenis tada gerėja
laikysena priaugama maţiau svorio Kineziterapeutų darbas akušerijoje yra pakoreguoti fizinius
pokyčius vykstančius nėštumo metu ir po gimdymo kad sumaţinti organizmo stresą (Sabino J
Grauer J 2008)
Kaip ir kiti griaučių raumenys nestiprinami dubens dugno raumenys (DDR) susilpnėja ir
atrofuojasi ir turi būti stiprinami Pratimų metu DDR geriau aprūpinami deguonimi todėl tampa
paslankesni Vadinasi lengviau jėgą išlaikyti nei ją grąţinti Tačiau klinikinė dubens raumenų pratimų
reikšmė buvo sunkiai objektyviai patvirtinama Nors logiškai mąstant DDR pratimų taikymas
nėštumo metu ir po gimdymo turėtų sumaţinti šlapimo nelaikymo ir dubens organų nusileidimo bei
iškritimo riziką tačiau daugelio tyrimų rezultatai prieštaringi (Zachovajevas P ir kt 2007)
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme bei šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė
veikla tad būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Visi dubens dugno komponentai
sudaro atskirą griaučių-raumenų posistemę susijusią su tuo kaip funkcionuoja kitos griaučių-raumenų
posistemės (Sapsford 2001 Franklin 2003)Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir stiprinimui taikoma
Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
8
Temos aktualumas DDR disfunkcijos problema Lietuvoje vis dar išlieka aktuali ne tik dėl
didelio paplitimo nesugebėjimo rasti tinkamos pagalbos bet ir dėl taikomų neefektyvių gydymo
metodų
Temos naujumas Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra
nuolat tempiami ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra
sudėtinga Ilgą laiką buvo manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms
įjungiant dubens judesius neįtakoja DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip
atlikti dubens dugno raumenų pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu
poţiūris šiuo klausimu pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios
diafragmos bei pilvo ir nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
Todėl šiame tyrime vertinome dubens dugno raumenų jėgos kaitą aktyvindami tik dubens-juosmens
raumenis
Hipotezė juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę nėštumo
metu
Tyrimo tikslas nustatyti juosmens mobilumo įtaką nėščiųjų dubens dugno raumenų
funkcinei būklei
Uţdaviniai
įvertinti dubens dugno raumenų jėgos kaitą nėštumo metu kontrolinėje ir tiriamojoje grupėje
įvertinti juosmens mobilumo pokytį nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje ir
tiriamojoje grupėse
įvertinti nėščiųjų amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nustatyti juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos tarpusavio ryšį
9
1 LITERATŪROS APŢVALGA
12 Dubens dugno raumenys
DDR suformuoja dubens dugno pagrindą (ţr 1 pav) ir uţtikrina šlapimo bei išmatų
sulaikymą dalyvaudami dubens organų padėties palaikyme bei susitraukdami ir uţdarydami esančias
angas (Boslash K ir Sherburn M 2005)
1 pav Dubens dugno raumenys
Tarpvietė ndash tai kompleksinis struktūrinis vienetas esantis tarp šlapimo ir lytinės sistemų Dėl
tarpusavyje besipinančių raumenų ir fascijų tarpvietės anatomija yra gana sudėtinga Tai ypatingai
svarbi struktūra kuri labai daţnai paţeidţiama nėštumo ir gimdymo metu Įvairūs paţeidimai sutrikdo
funkcinį šlapimo ir lytinės bei virškinimo sistemų pajėgumą kuriam turi įtakos su tuo susijusių
raumenų inervacija (Woodman PJ ir Graney DO 2002)
DDR griaučių raumenų sudėtį įeina 33 greitųjų ir 67 lėtųjų skaidulų (Konstantinos H ir
kt 2006) Greitosios skaidulos treniruojamos greitais ir stipriais susitraukimais o lėtosios ndash ilgesniais
susitraukimais (išlaikant) Greitosios skaidulos greičiau pavargsta Lėtosios skaidulos skirtos ištvermės
ir pastovaus tonuso palaikymui (Vickers D ir Davila GW 2006)
DDR padengti fascija kuri jungiasi su pasienine dubens organų fascija ir tokiu būdu
dalyvauja šių organų palaikyme tam tikroje padėtyje Pagrindinis palaikomasis dubens pamatas yra m
levator ani kurio padėtį palaiko jungiamasis audinys o tonusą ndash iš juosmens-kryţmens regiono
ateinantys nervai (Goldberg RP 2007)
10
Nepaisant to kad gilusis ir paviršinis sluoksniai susideda iš skirtingų anatominių struktūrų ir
turi skirtingą inervaciją kliniškai jie veikia kaip vienas funkcinis vienetas DDR susitraukia iš vien ir
tuo pačiu metu bet jų susitraukimo kokybė ir būdas gali skirtis
Teisingas susitraukimas apibūdinamas kaip suspaudimas aplink dubens dugno angas ir jų
įtraukimas vidine kryptimi Magnetinio rezonanso tyrimo metu galima stebėti kaip valingo DDR
susitraukimo metu uodegikaulis juda link gaktinės sąvarţos vadinasi šie raumenys susitraukia
koncentriškai Teisingo susitraukimo metu akimi jokio dubens judesio nesimato (Boslash K ir Sherburn
M 2005 Konstantinos H ir kt 2006)
Aplink esančių stabilizuojančių juosmens ndash dubens regiono raumenų tokių kaip skersinio
pilvo juosmens ir dauginių aktyvacija padeda DDR aktyvacijai (Konstantinos H ir kt 2006)
Submaksimalus DDR susitraukimas turi būti atliekamas izoliuotai Maksimalaus susitraukimo metu
stebimas apatinės pilvo dalies raumenų įsitraukimas vidine kryptimi (būtent m transversus abdominis
bei m internus oblique) (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Dubens raumenys yra dalis stuburo stabilumo mechanizmų Jų funkcijos yra tarpusavyje
susiję su kitomis raumenų sistemomis (Sapsford R 2004)
12 DDR funkcijos
Dubens dugnas yra griaučių raumenų sistemos vienetas ir kaip ir kiti tokie vienetai turi
pasyvias nervines ir aktyvias kontrolės sistemas (ţr 2 pav)
Pasyviosios sistemos pagrindą sudaro fascijos ir raiščiai kurių išsitempimo galimybės
priklauso nuo genetinių jungiamojo audinio faktorių gimdymų įtakos ir daţno stanginimosi
tuštinimosi metu Nervinė subsistemos kontrolė priklauso nuo skirtingo sensorinio grįţtamojo ryšio iš
daugybės raumenų verpsčių esančių DDR
Aktyviosios subsistemos rolė yra uţtikrinti šlapimo sulaikymą ir dubens dugno organų
palaikymą veikiant gravitacijai Šios funkcijos reikalauja gebėjimo pradėti veikti prieš padidėjant
vidiniam pilvo spaudimui (Beazel J R 2004)
11
Nervinė
reguliacinė
sistema
Aktyvioji
Sistema
Raumenys
Fascijos
Pasyvioji
sistema
Kaulai
Sąnariai
Raiščiai
2 pav Stabilumo komponentai
Kegelis dubens dugno funkcijas apibrėţia kaip atraminę sutraukiamąją ir seksualinę (Shelly
2005)
Atraminė funkcija Dubens dugnas suteikia atramą dubens organams DendashLancey Jir
Richardson A (1992) teigia kad normali dubens organų padėtis pasiekiama per raiščius iš viršaus ir
per dubens dugno raumenų fasciją iš apačios Jie taip pat pastebėjo kad norint atkurti organų padėtį
reikia skirti dėmesio raiščių atramos ir dubens dugno raumenų funkcijų atstatymui Poilsio metu
dubens dugno raumenys išlaiko minimalų poilsio tonusą Raumenų aktyvumas padidėja kai didėja
vidinis pilvo spaudimas Gravitacijos jėgos ir padidėjęs vidinis pilvo spaudimas (pvz juokiantis
kosint čiaudint keliant sunkius daiktus) paskatina dubens organų iškritimą Stiprūs dubens dugno
raumenys padeda palaikyti organus prieš padidėjusį vidinį pilvo spaudimą ir palaiko normalią funkciją
Atraminę funkciją pirmiausiai atlieka lėto susitraukimo raumenų skaidulos (Shelly 2005)
Kadangi papildoma dubens dugno raumenų funkcija yra atraminė-palaikomoji tai pertempus
šiuos raumenis palaipsniui gali vystytis atrofija sunkesniais atvejais - receptorių ir nervų pakenkimas
sąlygojantis refleksų reguliacijos sutrikimus Todėl daţnai šis raumenų silpnumas pasireiškia daliniu
nevalingu šlapimo nelaikymu sąstoviais maţajame dubenyje gimdos nusmukimu raiščių išsitempimu
ar skausmais (Mens ir kt 2001)
Sutraukiamoji funkcija Esant normaliam šlapimo laikymui dubens dugno raumenys uţdaro
šlaplę Kai funkcija normali anga uţdaroma greitai faziniu greitai susitraukiančių dubens dugno
raumenų skaidulų pagalba Angos uţdarymas poilsio metu atliekamas lėtai susitraukiančių raumenų
12
skaidulų Normalus šlapimo laikymas yra tada kai spaudimas šlaplėje yra didesnis nei spaudimas
šlapimo pūslėje Sutraukiamosios funkcijos praradimas gali sukelti šlapimo nelaikymą (Shelly 2005)
Seksualinė funkcija Makštis turi labai maţai sensorinių nervų skaidulų (Chiarelli 1995)
Dubens dugno raumenys suteikia propriorecepcinius pojūčius kurie prisideda prie seksualinio
malonumo
B Carriegravere (2002) išskyrė tokias dubens dugno raumenų funkcijas
DDR turi būti pakankamai stiprūs kad palaikytų šlapimo pūslę makštį tiesiąją ţarną ir
vidinius pilvo organus
Raumenų atsipalaidavimas yra reikalingas tuštinantis ir šlapinantis bei gimdymo metu
Raumenys uţtikrina šlapimo ir išmatų sulaikymą
Kosulio čiaudėjimo bėgimo ir šokinėjimo metu greiti susitraukimai uţkerta kelią nevalingam
šlapimo išsiskyrimui
Lytiškai santykiaujant ir orgazmo metu DDR susitraukinėja valingai arba nevalingai
DDR dirba kartu (sinergetiškai) su diafragma
DDR veikla turi būti koordinuojama su pilvo nugaros šlaunų raumenų aktyvumu
Šlapimo sulaikymo mechanizme dalyvauja daugelio dubens spinalinių bei supraspinalinių
veiksnių visuma Šiame mechanizme taip pat be galo svarbus šlaplės sienelių lygiųjų bei skersaruoţių
raumenų susitraukimas pakankama kraujotaka nepaţeisti raiščiai ir fascijos palaikančios organus
optimalioje padėtyje didėjant vidiniam pilvo slėgiui (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Šlaplės palaikymą tam tikroje padėtyje uţtikrina priekinė makšties sienelė vidinė dubens
fascija sausgyslinis tarpvietės centras bei išangės keliamasis raumuo (DeLancey J 2001) Išangės
keliamasis raumuo vidinė dubens fascija bei raumeninės šlaplės struktūros sudaro sistemą kurių
koordinuota veikla priklauso nuo centrinės nervų sistemos (DeLancey J 2001)
13 Pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
Nėštumo metu spaudţiant vaisiui dirbant sunkesnį fizinį darbą esant ypač silpniems pilvo
diafragmos nugaros raumenims pertempiami dubens dugno raumenys kadangi šios keturios raumenų
grupės veikia kaip funkcinis atraminis vienetas (Mens ir kt 2001) Visos šios problemos nėštumo
metu riboja gyvenimo kokybę ir daţnai sukelia skausmą
13
Daţniausiai sutinkamos šios pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
DDR funkcijos sutrikimai
Hipermobilumas ndash stabilumo stoka
Netaisyklinga laikysena
Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
131 DDR funkcijos sutrikimai
Dubens dugnas turi palaikyti didėjantį gimdos svorį Paprastai nėštumo metu DDR yra
pertempti ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio Šis raumenų funkcijos susilpnėjimas gali įtakoti ne tik
šlapimo nelaikymo epizodus bet ir nugaros skausmus Dubens dugno raumenų silpnumas labai daţnai
yra stipraus persitempimo (daugkartiniai nėštumai) bendro tos srities silpnumo ir paţeidimo
paprastai gimdymo traumos pasekmė
Afrikos valstybėje Kamerūne DDR disfunkcijos paplitimas yra maţesnis nei Europoje ir
Šiaurės Amerikoje todėl laikoma kad DDR disfunkcija yra sociokultūrinė liga kadangi Kamerūno
moterys daţniausiai įtraukia dubenį į šokių judesius ir kasdieninę veiklą Maţesnis problemos
paplitimas Islamiškose šalyse aiškinamas tuo kad religingi asmenys meldţiasi penkis kartus per dieną
tokioje padėtyje kuri stipriai sumaţina dubens dugno apkrovą (Carriegravere 1998)
Literatūroje kalbama apie DDR disfunkcijos priklausomybę nuo rasių Pranešimai apie retai
pasitaikančią DDR disfunkciją tarp kinų moterų paskatino Zacharin atlikti ţemo socialinio-
ekonominio moterų sluoksnio lavonų skrodimus Hong Konge Atradimai parodė kad keliamųjų
išangės raumenų kompleksas buvo daug geriau išsivystęs nei pas vakarų šalių moteris ir turėjo
tankesnę raumenų masę Jungiamasis audinys juosiantis makštį ir išangės kanalą iki raumenų ribos
buvo akivaizdţiai tankesnis ir stipresnis Buvo padaryta išvada kad retesni DDR disfunkcijos atvejai
priklausė nuo audinio kokybės galbūt sunkaus darbo minimalaus nutukimo ir ţemo ūgio Kinų
moterų susitapatinimas su vakarietiška kultūra tęsėsi daug metų Dabar nurodoma kad tos šalies
moterų DDR disfunkcijos daţnumas yra toks pats kaip ir vakaruose Gali būti jog prie to privedė
sumaţėjęs dubens dugno ir pilvo raumenų aktyvumo sinergijos lygis sąlygotas daugiau sėdimo
gyvenimo būdo (Sapsford 2001) Tarp juodaodţių moterų vyraujanti tam tikra dubens forma taip pat
gali būti susijusi su maţesniu DDR disfunkcijos paplitimu tarp šių moterų (Handa ir kt 2003)
Kaip teigia Kim ir kt (2005) DDR funkcijos sutrikimų paplitimo skirtumai gali būti susiję su
paveldėtais anatominiais ir fiziologiniais skirtumais rasinėse grupėse Grodstein ir kt (2003) nustatė
14
kad nevalingas šlapimo išsiskyrimas yra daugiau paplitęs tarp baltaodţių moterų DDR disfunkcijos
paplitimas tarp juodaodţių moterų yra 212 maţesnis
DDR disfunkcija daţniausiai turi kompleksinę prieţastį (Hannestad ir kt 2004 Nygaard ir
kt 1996) Anatominis paaiškinimas akcentuoja šlaplės ir šlapimo pūslės kampo pakitimus dėl
pertemtų arba suţalotų dubens dugno audinių (Burgio ir kt 1986) Kiekybiniai ir kokybiniai
vidudubeninės fascijos pokyčiai ir pakitusi keliamųjų išangės raumenų funkcija yra svarbūs
etiologiniai faktoriai vystantis DDR disfunkcijai (Kim ir kt 2005) Gimdţiusių ir vyresnio amţiaus
moterų tarpe atsiranda DDR morfologiniai pokyčiai tokie kaip raumeninių skaidulų skersmens
pakitimas ir pan (Sapsford 2001) Vienas bendrai pripaţintas etiologinis faktorius yra dubens dugno
atraminių audinių paţeidimas gimdymo metu (Burgio ir kt 1986 Persson ir kt 2000)
DDR funkcijos sutrikimai
Šlapimo nelaikymas
Išmatų nelaikymas
Dubens organų nusileidimas ar iškritimas
Lėtinio skausmo sindromas
Seksualinės problemos (Bo K ir Braekken IH 2005)
Šlapimo nelaikymas - tai būklė pasireiškianti nevalingu šlapinimusi dėl šlapimo pūslės
kontrolės praradimo Tarp penkiasdešimtmečių nelaikančiųjų šlapimo yra apie 20 tarp
šešiasdešimtmečių apie 30 ir net aštuonios-devynios iš dešimties nelaiko šlapimo perkopusios 75-
uosius metus Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis dėl DDR disfunkcijos pasaulyje kenčia
beveik 200 mln moterų Lietuvoje su šia problema susiduria beveik 300 tūkstančių moterų Statistika
rodo kad šlapimo nelaiko kas antra gimdţiusi trisdešimtmetė moteris (Aniulienė R 2002) Šlapimo
nelaikymas plačiai paplitusi būklė palietusi JAV net 13 milijonų ţmonių 85 jų yra moterys
Moterys patiria šlapimo nelaikymą du kartus daţniau nei vyrai (Smith R ir kt 2007)
Fizinio krūvio metu šlapimas nesulaikomas dėl susilpnėjusių DDR ir šlapimo pūslės rauko
nepakankamumo bei hipermobilios šlaplės Tai gali atsitikti po traumą sukėlusio gimdymo
anatomiškai pakitus šlapimo takų padėčiai Net 85 nuo šios ligos kenčiančių moterų yra gimdţiusios
(Smith R ir kt 2007) Mat po gimdymo gali pakisti moters šlapimo ir lytinės sistemos anatomija ir
fiziologija Lyties organai gali pasislinkti ţemyn dėl ko ir sutrinka šlapimo pūslės bdquouţsidarymoldquo
funkcija pakinta spaudimų gradientas šlaplėje ir šlapimo pūslėje (Goldberg RP 2007)
Kadangi šlapimo nelaikymas yra susidrovėjimą kelianti būklė tikėtina kad daugelis atvejų
yra neţinomi ir negydomi bei lemia socialinę izoliaciją depresiją bei maţina savigarbą (Smith R ir
15
kt 2007) Šlapimo nelaikymas susijęs su didelėmis ekonominėmis išlaidomis Šlapimo nelaikymas
gydymas JAV per metus kainuoja apie 11-12 bilijonų dolerių apytiksliai 2000 dolerių kiekvienam
pacientui per metus Apytikriais apskaičiavimais šlapimo nelaikymo paplitimas vyrauja nuo 2 iki
daugiau kaip 50 (Smith R ir kt 2007)
Daţniausi DDR disfunkciją sąlygojantys veiksniai
nėštumas ir gimdymas
amţius
daţnas sunkaus svorio kėlimas
ilgai besitęsiantis kosulys
nutukimas
daţnas stanginimasis (vidurių uţkietėjimas)
menopauzė
daţna infekcija
kai kurie medikamentai
šlapimo takų displazijos
neuroraumeniniai sutrikimai
stresas
rūkymas kofeino vartojimas
harmoniniai pokyčiai menopauzėje
didelis gimdymų skaičius (Smith R ir kt 2007 Ewings P ir kt 2005)
A LOrsquo Boyle ir kt (2003) atlikto tyrimo metu buvo nustatinėjama kaip pasikeitė moterų
dubens organų padėtis nėštumo metu ir kurios iš tiriamųjų patyrė dubens organų nusileidimą Dubens
organų nusileidimas buvo vertinamas balais Išvadoje pranešama kad nėštumas įtakoja dubens organų
padėtį (J Buivydienė 2004)
Autoriai H P Dietz ir kt (2003) tyrė DDR funkciją visais nėštumo trimestrais Atliktas
tyrimas Jame dalyvavo 200 tiriamųjų Išvadose teigiama kad gimdymas turi tiesioginę įtaką dubens
organų nusileidimui Natūralaus gimdymo metu organai nusileidţia ţemiau nei gimdant cezario pjūvio
pagalba Šių organų nusileidimas turi reikšmės DDR funkcijos sutrikimams (J Buivydienė 2004)
J Buivydienės atlikto tyrimo išvadose atsispindi kad nėštumo metu ir po gimdymo DDR
tonusas silpnėja o jėga nėštumo eigoje ir po gimdymo kinta I-II trimestre ndash didėja II ndash III trimestre ndash
sumaţėja o III ndash po gimdymo padidėja (J Buivydienė 2004)
16
Teigiama kad gimdymo poza taip pat gali sąlygoti DDR disfunkciją Maţesnis DDR
disfunkcijos paplitimas Afrikoje ir Kinijoje aiškinamas tuo kad šiose regionuose moteris gimdymo
metu yra atsitūpusi keturpėsčia arba stovimoje padėtyje kas yra funkcionaliau nei gimdymas gulint
ant nugaros kurio metu dubens dugnas yra ištempiamas nefunkcionaliai (Carriegravere 1998)
Kiti veiksniai nulemiantys DDR disfunkcijos etiologiją yra vaisiaus ypatybės operaciniai
vaginaliniai gimdymai ilga antroji gimdymo stadija ir anestezija Duomenys apie šiuos kintamuosius
yra įvairūs vieni autoriai nurodo ryškią priklausomybę kiti - jokio poveikio
Burgio ir kt (2003) tyrę DDR disfunkcijos potencialius rizikos veiksnius nurodė kad
anestezija antros gimdymo stadijos trukmė įplyšimai vaisiaus galvos ypatybės ir sunkiausio vaisiaus
svoris nesusijęs su DDR disfunkcija Kim ir kt (2005) nurodo kad gimdymų skaičius vaginalinis
gimdymas menopauzė ir senėjimas yra labiausiai susiję su vidudubeninės fascijos ir keliamojo išangės
raumens disfunkcija
Tam tikri moterų dubens tipai gali padidinti neuroraumeninių traumų pavojų DDR Šios
traumos gali atsirasi nėštumo ir gimdymo metu bei dėl kitų būklių kurios nesusiję su nėštumu (Handa
ir kt 2003)
Persson ir kt (2000) tyrime kuris siekė nustatyti įtampos šlapimo nelaikymo akušerinius
rizikos veiksnius buvo nustatytas reikšmingas tarpusavio ryšys tarp įtampos šlapimo nelaikymo
chirurginio gydymo ir prieš tai buvusio vaginalinio gimdymo cukrinio diabeto motinos amţiaus
pirmo gimdymo metu epidurinės anestezijos vaginalinio gimdymo metu ir kūno masės indekso
paskutinio gimdymo metu Gauti duomenys rodo kad pirmas gimdymas labiausiai suţaloja dubens
dugną vėlesni gimdymai neţymiai padidina DDR disfunkcijos riziką Grodstein ir kt (2003) nurodė
kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų kurios yra gimdţiusios vyresnio amţiaus ir kurios buvo
jaunesnės pirmo gimdymo metu
Konservatyvus DDR disfunkcijos gydymas pastaruoju metu kelia didelį susidomėjimą
Konservatyvių terapijų atlikimo bei tyrinėjimo metodai labai patobulėjo dėlto daugiau leidţia suprasti
apie jų naudą arba nepakankamą naudą susijusių su invazinėmis intervencijomis (Cornella JL
2004)
Didţiausias efektyvumas pasiekiamas DDR pratimus atliekant priţiūrint specialistui nes tik
verbalinė konsultacija yra nepakankama (Freeman RM 2004) Vickers D ir Dvaila GW (2006)
teigia kad 50 pacientų Kegelio pratimus atlieka neteisingai
Pirmas konservatyvus būdas gydyti įtampos šlapimo nelaikymui yra valingi DDR pratimai
kurie buvo sukurti ginekologo Arnoldo H Kegelio 1948 m (Sapsford 2001) DDR disfunkcijos
prevencijai moterys buvo skatinamos atlikti DDR pratimus nėštumo metu ir po gimdymo (Morkved ir
kt 2003)
17
Neumann PB ir kiti atliko sisteminę literatūros apţvalgą kurios tikslas buvo atlikti
literatūros analizę ir pristatyti aiškius įrodymus apie DDR pratimų efektyvumą atliekamų be ir kartu
su papildomomis priemonėmis (grįţtamojo ryšio terapija elektrostimuliacija (ES) makšties konusais)
gydant šlapimo disfunkciją Jie nustatė akivaizdų DDR pratimų efektyvumą gydant šlapimo
disfunkciją tačiau reikalingos papildomos studijos nustatyti optimalias gydymo programas ir
treniravimo protokolus įvairiems pacientams turintiems skirtingą simptomatiką Šios studijos metu
paaiškėjo jog teigiami pokyčiai atliekant DDR pratimus pastebimi praėjus nuo vienos savaitės iki
šešių mėnesių tačiau DDR jėga padidėja tik nuo treniravimo pradţios praėjus maţiausiai trims
mėnesiams (2006)
132 Hipermobilumas
Hipermobilumas daugelyje literatūros šaltinių apibūdinamas kaip nestabilumas
Apatinės nugaros dalies stabilumas ndash tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje
padėtyje tiek dinaminio judesio metu (Barr KP ir kt 2005)
Nėštumo metu auga gimda ir didėja pilvo apimtis Kartais moters svoris per kelis mėnesius
padidėja iki 25 Raumenys nespėja adaptuotis bdquonaujomis sąlygomisldquo Nepakankamas fizinis
aktyvumas maţina raumenų jėgą ištvermę ir pablogina koordinaciją Todėl sutrinka raumenų funkcija
stabilizuoti sąnarius ir stuburą Svorio centras pasislenka į priekį gali padidėti juosmens linkis
Krūvis tenka ne tarpslanksteliniams diskams o uţpakaliniams tarpslanksteliniams ir kryţmeniniams -
klubų sąnariams (art sacroiliacae)
Didelę reikšmę nugaros skausmų nėštumo metu atsiradimui turi hormonų (relaksino
estrogenų progesterono prolaktino ir kt) pusiausvyros kitimas Vandens ir natrio susilaikymas
jungiamajame audinyje apie sąnarius sukelia raiščių laisvumą Manoma kad naktiniai nugaros
skausmai antroje nėštumo pusėje susiję su hipervolemijos ir apatinės tuščiosios venos (vena cava
inferior) spaudimu Todėl sutrinka veninio kraujo nutekėjimas iš ekstraduralinių veninių rezginių
Vystosi hipoksija ir metabolizmo pakitimai nemielinizuotose skaidulose Hormonai sukelia pasikeitimą
raiščių įsiterpimo į kaulą taške Itin svarbus geltonkūnio išskiriamo relaksino kiekio svyravimas
Hormono koncentracija kraujyje nuolat didėja iki 24 nėštumo savaitės ir vėliau maţai kinta
Relaksinas didina raiščių laisvumą minkština kremzles ir sukelia sinovijos išvešėjimą Tai padeda
moters organizmui pasiruošti gimdymui Tačiau relaksuoti raiščiai ir kapsulės maţina stuburo ir sąnarių
stabilumą (Lockstad 2003)
Paprastai kai mes gulime ar stovime dubuo yra fiksuotas arba stabilioje padėtyje tačiau
vaikštant mobilumas taip pat kaip ir stabilumas turi būti optimalus ty reikalingas kintantis
18
kryţmeninio klubo sąnario stabilumas (stabilumas esant apkrovai ir mobilumas kai apkrovos nėra)
Kryţmeninio klubo sąnario stabilizavimo problemą išsprendţia paties šio sąnario sutvirtinimo ir
fiksavimo mechanizmas apibūdinamas kaip pasyvus ir aktyvus stabilumas (ţr 2 ir 3 pav)
Kryţmeninio klubo sąnario fiksavimo galimybę apsprendţia netaisyklingi sąnario paviršiai
2 pav Pasyvus stabilumas
Stabili aplinka su atitinkančiais sąnarių paviršiais kai nereikalingos pašalinės jėgos sistemos
stabilumui išlaikyti
Kaulinės struktūros
kauliniai elementai
jėgos kurios susidaro nuo raumenų prisitvirtinimo prie kaulo vietos
neutrali stuburo padėtis
kryţmeninio klubo sąnario sąnarinių paviršių stabilumas
Aktyvus stabilumas susideda iš keleto mechanizmų Pirmiausiai kryţkaulio rotacija pirmyn
atsirandanti krūvio metu ty keliantis iš gulimos padėties į sėdimą arba stovimą padėtį padidina
uţpakalinio raiščio tempimą kuris sukelia didesnį sąnarinių paviršių spaudimą Tokiu būdu
kryţmeniniui klubo sąnariui suteikiama daugiau stabilumo Antra vertus kryţmeninio klubo sąnario
sąnarinių paviršių spaudimą padidina krūtininė-juosmeninė fascija ir raumenys Dauginis ir skersinis
pilvo raumenys yra tvirtai sujungti raiščių ir tvirtinasi aplink kryţmeninį klubo sąnarį Nustatyta kad
skersinio pilvo raumens susitraukimas sutvirtina kryţmeninį klubo sąnarį ir taip dauginio ir skersinio
19
pilvo raumenų ko-kontrakcija dar pagerina liemens stabilumą Abu šie raumenys yra tiek liemens tiek
dubens stabilizatoriai Akivaizdu kad dubens dugnas taip pat dalyvauja uţtikrinant dinaminį stabilumą
juosmens-dubens srityje
3 pav Aktyvus stabilumas
Šis terminas naudojamas apibūdinti raumenims dalyvaujantiems kryţmeninio klubo sąnario
stabilizavime
Išorinių jėgų poveikis uţtikrinantis sistemos stabilumą
diafragma
dubens dugnas
dauginiai raumenys
skersinis pilvo raumuo
krūtininė-juosmeninė fascija
uţpakalinės juosmens raumens skaidulos
Judesių valdymas ndash kitas veiksnys stabilizavimo pratimų mechanizme Nervų sistemai
kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą reikalinga numatyti kiek motorinių vienetų
aktyvuoti norint uţtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją Judesių reguliacijos
sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka trukdanti griţtamųjų ryšių susidarymui Pacientams
turintiems nugaros problemų stebima uţdelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos
20
sričių nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę Dėl to maţėja raumens aktyvumas
jis silpsta ar atrofuojasi
Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą kuriame tiriamiesiems su lokalių
raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir
skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas
nebuvo įtrauktas) Išvadose teigiama lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo tiriant ultragarsinės
diagnostikos metodu Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai įtraukiantys
dauginio skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo nugaros ar skausmą maţinančiose
padėtyse Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę ty automatinį
raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji
raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai
Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios pasyvios ir kontrolinės sistemos
dirba kartu Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir
jėgos dominančių principais Raumenų ndash raiščių sistema valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos
dominantę Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas giliejilokalūs ir paviršiniaiglobalūs
Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius suderintus tarpsegmentinius nespecifinius jėgos krypčiai
judesius o tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius
Judesių kontrolės koncepcija kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra
suderinta lemia juosmens - dubens stabilumą Tiesiamasis nugaros raumuo dvigalvis šlaunies raumuo
ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui Skersinis pilvo
raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens ndash dubens regiono stabilizavimui
Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų
nestabilumas Todėl sąnarinėse kapsulėse raiščiuose sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai
Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys tačiau tai trunka neilgai kadangi jie negali
pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos Raumuo vargsta blogėja metabolizmas jie įsitempia
Spazmuotas raumuo sukelia skausmą Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių
dirginimas (Lockstad 2003)
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys gerą dinaminį
stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys ndash skersinis pilvo
(m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m internus obliquus)
raumenys
Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens
nestabilumas tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas 2002) Skausmas
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
5
SUMMARY
Kreipavičienė R The influence of lumbar spine mobility on pelvic floor muscles functional state
during pregnancy Rehabilitation masterlsquos final work Supervisor Daunoravičienė A Clinic of
Rehabilitation Faculty of Nursing Kaunas University of Medicine ndash Kaunas 2009ndash51 p
Key words pelvic floor dysfunction pelvic floor training in pregnancy lumbar spine stability
diaphragm pelvic floor and abdominal muscles co-activation The object of research pelvic floor
muscles of pregnant women The problem of research Pelvic floor dysfunction problem is still
actually in Lithuania not only because of increasing prevalence inability to find effective help but
also of not effective methods of treatment Aim of the study to investigate the influence lumbar spine
mobility on functional state of pelvic floor muscles Tasks of the study investigate change of pelvic
floor muscles strength during pregnancy in control and testing group investigate change of lumbar
spine mobility during pregnancy in control and testing group in 28th and 38th pregnancy week to
investigate the influence of pregnant women age on the state of pelvic floor muscles and lumbar spine
mobility to investigate association between pelvic floor muscles and lumbar spine mobility Methods
60 volunteerrsquos pregnant women were investigated They were divided into control and testing groups
into in younger (le29) and older (ge30) pregnant women groups Testing group has been applied to the
aqua health program Pelvic muscles maximum strength was objectively measured using the device
bdquoPelvexiserldquo the lumbar mobility was investigated using Shober test Results There were observed
lumbar spine mobility (2003plusmn186 plt005) and pelvic floor muscles strength (2542 plusmn24 plt005)
reduction in control group though both lumbar spine mobility (206plusmn096 pgt005) and pelvic floor
muscles strength (149plusmn172 pgt005) not significant reduction in testing group in 38th pregnancy
week During repeated testing lumbar spine mobility reduction reached 95plusmn174 (plt005) in
younger than 30 years pregnant women group and 1567plusmn329 (plt005) in older group The change
of pelvic floor muscles strength reduction (1857plusmn432 plt005) in older than 30 years pregnant
women group was more than in younger (1175plusmn243 plt005) There were assessed weak
association (r=0192 plt005) between pelvic floor muscles and lumbar spine mobility in control
group and medium strong (r=0635 plt005) - in testing group Conclusion pelvic floor muscles
strength was reducing in 28th and 38th pregnancy week in control group (plt005) in testing group ndash
has remained similar Significant reduction was observed in control group during investigation of
lumbar spine mobility change during pregnancy (plt005) and in testing group ndash only tendency to
reduce in younger than 30 years pregnant women group pelvic floor muscles strenght has been higher
than the older both in 28th and 38th pregnancy week (plt005) lumbar mobility influence pelvic floor
muscle strength pelvic floor muscle strength has not decreased maintaining the lumbar mobility
during pregnancy There were offered practical recommendations in this study
6
SANTRUMPOS
DDR - dubens dugno raumenys
DRAS - Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas
ŠN ndash šlapimo nelaikymas
7
ĮVADAS
Daugeliui moterų tiek nėštumas tiek gimdymas yra šlapimo nelaikymą (ŠLN) bei daugelį
dubens dugno raumenų (DDR) funkcijos sutrikimus lemiantis veiksnys Paskutiniu metu labai
padaugėjo akušerinių dubens dugno traumų bei aiškėjo jų sąsaja su ateityje atsirandančiomis dubens
dugno raumenų funkcijos problemomis Specialistai teikiantys pirminę prieţiūrą turi būti labai
sąmoningi ir aktyviai imtis prevencinės veiklos uţkertant kelią moterų gyvenimo kokybę
maţinantiems sutrikimams (Goldberg RP 2007) DDR disfunkcija yra fiziškai sekinantis ir socialiai
aktyvumą ribojantis veiksnys Jo atsiradimas skatina pasitikėjimo savimi praradimą bejėgiškumą
depresijos ir nerimo jausmus (Chiarelli ir Cockburn 2002) Šiuo metu pasaulyje nuo šios problemos
kenčia apie 200 mln moterų Lietuvoje ndash apie 280 tūkst (Aniulienė 2002)
Fiziniai pratimai atliekami nėštumo metu stiprina pilvo nugaros dubens raumenis tada gerėja
laikysena priaugama maţiau svorio Kineziterapeutų darbas akušerijoje yra pakoreguoti fizinius
pokyčius vykstančius nėštumo metu ir po gimdymo kad sumaţinti organizmo stresą (Sabino J
Grauer J 2008)
Kaip ir kiti griaučių raumenys nestiprinami dubens dugno raumenys (DDR) susilpnėja ir
atrofuojasi ir turi būti stiprinami Pratimų metu DDR geriau aprūpinami deguonimi todėl tampa
paslankesni Vadinasi lengviau jėgą išlaikyti nei ją grąţinti Tačiau klinikinė dubens raumenų pratimų
reikšmė buvo sunkiai objektyviai patvirtinama Nors logiškai mąstant DDR pratimų taikymas
nėštumo metu ir po gimdymo turėtų sumaţinti šlapimo nelaikymo ir dubens organų nusileidimo bei
iškritimo riziką tačiau daugelio tyrimų rezultatai prieštaringi (Zachovajevas P ir kt 2007)
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme bei šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė
veikla tad būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Visi dubens dugno komponentai
sudaro atskirą griaučių-raumenų posistemę susijusią su tuo kaip funkcionuoja kitos griaučių-raumenų
posistemės (Sapsford 2001 Franklin 2003)Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir stiprinimui taikoma
Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
8
Temos aktualumas DDR disfunkcijos problema Lietuvoje vis dar išlieka aktuali ne tik dėl
didelio paplitimo nesugebėjimo rasti tinkamos pagalbos bet ir dėl taikomų neefektyvių gydymo
metodų
Temos naujumas Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra
nuolat tempiami ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra
sudėtinga Ilgą laiką buvo manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms
įjungiant dubens judesius neįtakoja DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip
atlikti dubens dugno raumenų pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu
poţiūris šiuo klausimu pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios
diafragmos bei pilvo ir nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
Todėl šiame tyrime vertinome dubens dugno raumenų jėgos kaitą aktyvindami tik dubens-juosmens
raumenis
Hipotezė juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę nėštumo
metu
Tyrimo tikslas nustatyti juosmens mobilumo įtaką nėščiųjų dubens dugno raumenų
funkcinei būklei
Uţdaviniai
įvertinti dubens dugno raumenų jėgos kaitą nėštumo metu kontrolinėje ir tiriamojoje grupėje
įvertinti juosmens mobilumo pokytį nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje ir
tiriamojoje grupėse
įvertinti nėščiųjų amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nustatyti juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos tarpusavio ryšį
9
1 LITERATŪROS APŢVALGA
12 Dubens dugno raumenys
DDR suformuoja dubens dugno pagrindą (ţr 1 pav) ir uţtikrina šlapimo bei išmatų
sulaikymą dalyvaudami dubens organų padėties palaikyme bei susitraukdami ir uţdarydami esančias
angas (Boslash K ir Sherburn M 2005)
1 pav Dubens dugno raumenys
Tarpvietė ndash tai kompleksinis struktūrinis vienetas esantis tarp šlapimo ir lytinės sistemų Dėl
tarpusavyje besipinančių raumenų ir fascijų tarpvietės anatomija yra gana sudėtinga Tai ypatingai
svarbi struktūra kuri labai daţnai paţeidţiama nėštumo ir gimdymo metu Įvairūs paţeidimai sutrikdo
funkcinį šlapimo ir lytinės bei virškinimo sistemų pajėgumą kuriam turi įtakos su tuo susijusių
raumenų inervacija (Woodman PJ ir Graney DO 2002)
DDR griaučių raumenų sudėtį įeina 33 greitųjų ir 67 lėtųjų skaidulų (Konstantinos H ir
kt 2006) Greitosios skaidulos treniruojamos greitais ir stipriais susitraukimais o lėtosios ndash ilgesniais
susitraukimais (išlaikant) Greitosios skaidulos greičiau pavargsta Lėtosios skaidulos skirtos ištvermės
ir pastovaus tonuso palaikymui (Vickers D ir Davila GW 2006)
DDR padengti fascija kuri jungiasi su pasienine dubens organų fascija ir tokiu būdu
dalyvauja šių organų palaikyme tam tikroje padėtyje Pagrindinis palaikomasis dubens pamatas yra m
levator ani kurio padėtį palaiko jungiamasis audinys o tonusą ndash iš juosmens-kryţmens regiono
ateinantys nervai (Goldberg RP 2007)
10
Nepaisant to kad gilusis ir paviršinis sluoksniai susideda iš skirtingų anatominių struktūrų ir
turi skirtingą inervaciją kliniškai jie veikia kaip vienas funkcinis vienetas DDR susitraukia iš vien ir
tuo pačiu metu bet jų susitraukimo kokybė ir būdas gali skirtis
Teisingas susitraukimas apibūdinamas kaip suspaudimas aplink dubens dugno angas ir jų
įtraukimas vidine kryptimi Magnetinio rezonanso tyrimo metu galima stebėti kaip valingo DDR
susitraukimo metu uodegikaulis juda link gaktinės sąvarţos vadinasi šie raumenys susitraukia
koncentriškai Teisingo susitraukimo metu akimi jokio dubens judesio nesimato (Boslash K ir Sherburn
M 2005 Konstantinos H ir kt 2006)
Aplink esančių stabilizuojančių juosmens ndash dubens regiono raumenų tokių kaip skersinio
pilvo juosmens ir dauginių aktyvacija padeda DDR aktyvacijai (Konstantinos H ir kt 2006)
Submaksimalus DDR susitraukimas turi būti atliekamas izoliuotai Maksimalaus susitraukimo metu
stebimas apatinės pilvo dalies raumenų įsitraukimas vidine kryptimi (būtent m transversus abdominis
bei m internus oblique) (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Dubens raumenys yra dalis stuburo stabilumo mechanizmų Jų funkcijos yra tarpusavyje
susiję su kitomis raumenų sistemomis (Sapsford R 2004)
12 DDR funkcijos
Dubens dugnas yra griaučių raumenų sistemos vienetas ir kaip ir kiti tokie vienetai turi
pasyvias nervines ir aktyvias kontrolės sistemas (ţr 2 pav)
Pasyviosios sistemos pagrindą sudaro fascijos ir raiščiai kurių išsitempimo galimybės
priklauso nuo genetinių jungiamojo audinio faktorių gimdymų įtakos ir daţno stanginimosi
tuštinimosi metu Nervinė subsistemos kontrolė priklauso nuo skirtingo sensorinio grįţtamojo ryšio iš
daugybės raumenų verpsčių esančių DDR
Aktyviosios subsistemos rolė yra uţtikrinti šlapimo sulaikymą ir dubens dugno organų
palaikymą veikiant gravitacijai Šios funkcijos reikalauja gebėjimo pradėti veikti prieš padidėjant
vidiniam pilvo spaudimui (Beazel J R 2004)
11
Nervinė
reguliacinė
sistema
Aktyvioji
Sistema
Raumenys
Fascijos
Pasyvioji
sistema
Kaulai
Sąnariai
Raiščiai
2 pav Stabilumo komponentai
Kegelis dubens dugno funkcijas apibrėţia kaip atraminę sutraukiamąją ir seksualinę (Shelly
2005)
Atraminė funkcija Dubens dugnas suteikia atramą dubens organams DendashLancey Jir
Richardson A (1992) teigia kad normali dubens organų padėtis pasiekiama per raiščius iš viršaus ir
per dubens dugno raumenų fasciją iš apačios Jie taip pat pastebėjo kad norint atkurti organų padėtį
reikia skirti dėmesio raiščių atramos ir dubens dugno raumenų funkcijų atstatymui Poilsio metu
dubens dugno raumenys išlaiko minimalų poilsio tonusą Raumenų aktyvumas padidėja kai didėja
vidinis pilvo spaudimas Gravitacijos jėgos ir padidėjęs vidinis pilvo spaudimas (pvz juokiantis
kosint čiaudint keliant sunkius daiktus) paskatina dubens organų iškritimą Stiprūs dubens dugno
raumenys padeda palaikyti organus prieš padidėjusį vidinį pilvo spaudimą ir palaiko normalią funkciją
Atraminę funkciją pirmiausiai atlieka lėto susitraukimo raumenų skaidulos (Shelly 2005)
Kadangi papildoma dubens dugno raumenų funkcija yra atraminė-palaikomoji tai pertempus
šiuos raumenis palaipsniui gali vystytis atrofija sunkesniais atvejais - receptorių ir nervų pakenkimas
sąlygojantis refleksų reguliacijos sutrikimus Todėl daţnai šis raumenų silpnumas pasireiškia daliniu
nevalingu šlapimo nelaikymu sąstoviais maţajame dubenyje gimdos nusmukimu raiščių išsitempimu
ar skausmais (Mens ir kt 2001)
Sutraukiamoji funkcija Esant normaliam šlapimo laikymui dubens dugno raumenys uţdaro
šlaplę Kai funkcija normali anga uţdaroma greitai faziniu greitai susitraukiančių dubens dugno
raumenų skaidulų pagalba Angos uţdarymas poilsio metu atliekamas lėtai susitraukiančių raumenų
12
skaidulų Normalus šlapimo laikymas yra tada kai spaudimas šlaplėje yra didesnis nei spaudimas
šlapimo pūslėje Sutraukiamosios funkcijos praradimas gali sukelti šlapimo nelaikymą (Shelly 2005)
Seksualinė funkcija Makštis turi labai maţai sensorinių nervų skaidulų (Chiarelli 1995)
Dubens dugno raumenys suteikia propriorecepcinius pojūčius kurie prisideda prie seksualinio
malonumo
B Carriegravere (2002) išskyrė tokias dubens dugno raumenų funkcijas
DDR turi būti pakankamai stiprūs kad palaikytų šlapimo pūslę makštį tiesiąją ţarną ir
vidinius pilvo organus
Raumenų atsipalaidavimas yra reikalingas tuštinantis ir šlapinantis bei gimdymo metu
Raumenys uţtikrina šlapimo ir išmatų sulaikymą
Kosulio čiaudėjimo bėgimo ir šokinėjimo metu greiti susitraukimai uţkerta kelią nevalingam
šlapimo išsiskyrimui
Lytiškai santykiaujant ir orgazmo metu DDR susitraukinėja valingai arba nevalingai
DDR dirba kartu (sinergetiškai) su diafragma
DDR veikla turi būti koordinuojama su pilvo nugaros šlaunų raumenų aktyvumu
Šlapimo sulaikymo mechanizme dalyvauja daugelio dubens spinalinių bei supraspinalinių
veiksnių visuma Šiame mechanizme taip pat be galo svarbus šlaplės sienelių lygiųjų bei skersaruoţių
raumenų susitraukimas pakankama kraujotaka nepaţeisti raiščiai ir fascijos palaikančios organus
optimalioje padėtyje didėjant vidiniam pilvo slėgiui (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Šlaplės palaikymą tam tikroje padėtyje uţtikrina priekinė makšties sienelė vidinė dubens
fascija sausgyslinis tarpvietės centras bei išangės keliamasis raumuo (DeLancey J 2001) Išangės
keliamasis raumuo vidinė dubens fascija bei raumeninės šlaplės struktūros sudaro sistemą kurių
koordinuota veikla priklauso nuo centrinės nervų sistemos (DeLancey J 2001)
13 Pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
Nėštumo metu spaudţiant vaisiui dirbant sunkesnį fizinį darbą esant ypač silpniems pilvo
diafragmos nugaros raumenims pertempiami dubens dugno raumenys kadangi šios keturios raumenų
grupės veikia kaip funkcinis atraminis vienetas (Mens ir kt 2001) Visos šios problemos nėštumo
metu riboja gyvenimo kokybę ir daţnai sukelia skausmą
13
Daţniausiai sutinkamos šios pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
DDR funkcijos sutrikimai
Hipermobilumas ndash stabilumo stoka
Netaisyklinga laikysena
Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
131 DDR funkcijos sutrikimai
Dubens dugnas turi palaikyti didėjantį gimdos svorį Paprastai nėštumo metu DDR yra
pertempti ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio Šis raumenų funkcijos susilpnėjimas gali įtakoti ne tik
šlapimo nelaikymo epizodus bet ir nugaros skausmus Dubens dugno raumenų silpnumas labai daţnai
yra stipraus persitempimo (daugkartiniai nėštumai) bendro tos srities silpnumo ir paţeidimo
paprastai gimdymo traumos pasekmė
Afrikos valstybėje Kamerūne DDR disfunkcijos paplitimas yra maţesnis nei Europoje ir
Šiaurės Amerikoje todėl laikoma kad DDR disfunkcija yra sociokultūrinė liga kadangi Kamerūno
moterys daţniausiai įtraukia dubenį į šokių judesius ir kasdieninę veiklą Maţesnis problemos
paplitimas Islamiškose šalyse aiškinamas tuo kad religingi asmenys meldţiasi penkis kartus per dieną
tokioje padėtyje kuri stipriai sumaţina dubens dugno apkrovą (Carriegravere 1998)
Literatūroje kalbama apie DDR disfunkcijos priklausomybę nuo rasių Pranešimai apie retai
pasitaikančią DDR disfunkciją tarp kinų moterų paskatino Zacharin atlikti ţemo socialinio-
ekonominio moterų sluoksnio lavonų skrodimus Hong Konge Atradimai parodė kad keliamųjų
išangės raumenų kompleksas buvo daug geriau išsivystęs nei pas vakarų šalių moteris ir turėjo
tankesnę raumenų masę Jungiamasis audinys juosiantis makštį ir išangės kanalą iki raumenų ribos
buvo akivaizdţiai tankesnis ir stipresnis Buvo padaryta išvada kad retesni DDR disfunkcijos atvejai
priklausė nuo audinio kokybės galbūt sunkaus darbo minimalaus nutukimo ir ţemo ūgio Kinų
moterų susitapatinimas su vakarietiška kultūra tęsėsi daug metų Dabar nurodoma kad tos šalies
moterų DDR disfunkcijos daţnumas yra toks pats kaip ir vakaruose Gali būti jog prie to privedė
sumaţėjęs dubens dugno ir pilvo raumenų aktyvumo sinergijos lygis sąlygotas daugiau sėdimo
gyvenimo būdo (Sapsford 2001) Tarp juodaodţių moterų vyraujanti tam tikra dubens forma taip pat
gali būti susijusi su maţesniu DDR disfunkcijos paplitimu tarp šių moterų (Handa ir kt 2003)
Kaip teigia Kim ir kt (2005) DDR funkcijos sutrikimų paplitimo skirtumai gali būti susiję su
paveldėtais anatominiais ir fiziologiniais skirtumais rasinėse grupėse Grodstein ir kt (2003) nustatė
14
kad nevalingas šlapimo išsiskyrimas yra daugiau paplitęs tarp baltaodţių moterų DDR disfunkcijos
paplitimas tarp juodaodţių moterų yra 212 maţesnis
DDR disfunkcija daţniausiai turi kompleksinę prieţastį (Hannestad ir kt 2004 Nygaard ir
kt 1996) Anatominis paaiškinimas akcentuoja šlaplės ir šlapimo pūslės kampo pakitimus dėl
pertemtų arba suţalotų dubens dugno audinių (Burgio ir kt 1986) Kiekybiniai ir kokybiniai
vidudubeninės fascijos pokyčiai ir pakitusi keliamųjų išangės raumenų funkcija yra svarbūs
etiologiniai faktoriai vystantis DDR disfunkcijai (Kim ir kt 2005) Gimdţiusių ir vyresnio amţiaus
moterų tarpe atsiranda DDR morfologiniai pokyčiai tokie kaip raumeninių skaidulų skersmens
pakitimas ir pan (Sapsford 2001) Vienas bendrai pripaţintas etiologinis faktorius yra dubens dugno
atraminių audinių paţeidimas gimdymo metu (Burgio ir kt 1986 Persson ir kt 2000)
DDR funkcijos sutrikimai
Šlapimo nelaikymas
Išmatų nelaikymas
Dubens organų nusileidimas ar iškritimas
Lėtinio skausmo sindromas
Seksualinės problemos (Bo K ir Braekken IH 2005)
Šlapimo nelaikymas - tai būklė pasireiškianti nevalingu šlapinimusi dėl šlapimo pūslės
kontrolės praradimo Tarp penkiasdešimtmečių nelaikančiųjų šlapimo yra apie 20 tarp
šešiasdešimtmečių apie 30 ir net aštuonios-devynios iš dešimties nelaiko šlapimo perkopusios 75-
uosius metus Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis dėl DDR disfunkcijos pasaulyje kenčia
beveik 200 mln moterų Lietuvoje su šia problema susiduria beveik 300 tūkstančių moterų Statistika
rodo kad šlapimo nelaiko kas antra gimdţiusi trisdešimtmetė moteris (Aniulienė R 2002) Šlapimo
nelaikymas plačiai paplitusi būklė palietusi JAV net 13 milijonų ţmonių 85 jų yra moterys
Moterys patiria šlapimo nelaikymą du kartus daţniau nei vyrai (Smith R ir kt 2007)
Fizinio krūvio metu šlapimas nesulaikomas dėl susilpnėjusių DDR ir šlapimo pūslės rauko
nepakankamumo bei hipermobilios šlaplės Tai gali atsitikti po traumą sukėlusio gimdymo
anatomiškai pakitus šlapimo takų padėčiai Net 85 nuo šios ligos kenčiančių moterų yra gimdţiusios
(Smith R ir kt 2007) Mat po gimdymo gali pakisti moters šlapimo ir lytinės sistemos anatomija ir
fiziologija Lyties organai gali pasislinkti ţemyn dėl ko ir sutrinka šlapimo pūslės bdquouţsidarymoldquo
funkcija pakinta spaudimų gradientas šlaplėje ir šlapimo pūslėje (Goldberg RP 2007)
Kadangi šlapimo nelaikymas yra susidrovėjimą kelianti būklė tikėtina kad daugelis atvejų
yra neţinomi ir negydomi bei lemia socialinę izoliaciją depresiją bei maţina savigarbą (Smith R ir
15
kt 2007) Šlapimo nelaikymas susijęs su didelėmis ekonominėmis išlaidomis Šlapimo nelaikymas
gydymas JAV per metus kainuoja apie 11-12 bilijonų dolerių apytiksliai 2000 dolerių kiekvienam
pacientui per metus Apytikriais apskaičiavimais šlapimo nelaikymo paplitimas vyrauja nuo 2 iki
daugiau kaip 50 (Smith R ir kt 2007)
Daţniausi DDR disfunkciją sąlygojantys veiksniai
nėštumas ir gimdymas
amţius
daţnas sunkaus svorio kėlimas
ilgai besitęsiantis kosulys
nutukimas
daţnas stanginimasis (vidurių uţkietėjimas)
menopauzė
daţna infekcija
kai kurie medikamentai
šlapimo takų displazijos
neuroraumeniniai sutrikimai
stresas
rūkymas kofeino vartojimas
harmoniniai pokyčiai menopauzėje
didelis gimdymų skaičius (Smith R ir kt 2007 Ewings P ir kt 2005)
A LOrsquo Boyle ir kt (2003) atlikto tyrimo metu buvo nustatinėjama kaip pasikeitė moterų
dubens organų padėtis nėštumo metu ir kurios iš tiriamųjų patyrė dubens organų nusileidimą Dubens
organų nusileidimas buvo vertinamas balais Išvadoje pranešama kad nėštumas įtakoja dubens organų
padėtį (J Buivydienė 2004)
Autoriai H P Dietz ir kt (2003) tyrė DDR funkciją visais nėštumo trimestrais Atliktas
tyrimas Jame dalyvavo 200 tiriamųjų Išvadose teigiama kad gimdymas turi tiesioginę įtaką dubens
organų nusileidimui Natūralaus gimdymo metu organai nusileidţia ţemiau nei gimdant cezario pjūvio
pagalba Šių organų nusileidimas turi reikšmės DDR funkcijos sutrikimams (J Buivydienė 2004)
J Buivydienės atlikto tyrimo išvadose atsispindi kad nėštumo metu ir po gimdymo DDR
tonusas silpnėja o jėga nėštumo eigoje ir po gimdymo kinta I-II trimestre ndash didėja II ndash III trimestre ndash
sumaţėja o III ndash po gimdymo padidėja (J Buivydienė 2004)
16
Teigiama kad gimdymo poza taip pat gali sąlygoti DDR disfunkciją Maţesnis DDR
disfunkcijos paplitimas Afrikoje ir Kinijoje aiškinamas tuo kad šiose regionuose moteris gimdymo
metu yra atsitūpusi keturpėsčia arba stovimoje padėtyje kas yra funkcionaliau nei gimdymas gulint
ant nugaros kurio metu dubens dugnas yra ištempiamas nefunkcionaliai (Carriegravere 1998)
Kiti veiksniai nulemiantys DDR disfunkcijos etiologiją yra vaisiaus ypatybės operaciniai
vaginaliniai gimdymai ilga antroji gimdymo stadija ir anestezija Duomenys apie šiuos kintamuosius
yra įvairūs vieni autoriai nurodo ryškią priklausomybę kiti - jokio poveikio
Burgio ir kt (2003) tyrę DDR disfunkcijos potencialius rizikos veiksnius nurodė kad
anestezija antros gimdymo stadijos trukmė įplyšimai vaisiaus galvos ypatybės ir sunkiausio vaisiaus
svoris nesusijęs su DDR disfunkcija Kim ir kt (2005) nurodo kad gimdymų skaičius vaginalinis
gimdymas menopauzė ir senėjimas yra labiausiai susiję su vidudubeninės fascijos ir keliamojo išangės
raumens disfunkcija
Tam tikri moterų dubens tipai gali padidinti neuroraumeninių traumų pavojų DDR Šios
traumos gali atsirasi nėštumo ir gimdymo metu bei dėl kitų būklių kurios nesusiję su nėštumu (Handa
ir kt 2003)
Persson ir kt (2000) tyrime kuris siekė nustatyti įtampos šlapimo nelaikymo akušerinius
rizikos veiksnius buvo nustatytas reikšmingas tarpusavio ryšys tarp įtampos šlapimo nelaikymo
chirurginio gydymo ir prieš tai buvusio vaginalinio gimdymo cukrinio diabeto motinos amţiaus
pirmo gimdymo metu epidurinės anestezijos vaginalinio gimdymo metu ir kūno masės indekso
paskutinio gimdymo metu Gauti duomenys rodo kad pirmas gimdymas labiausiai suţaloja dubens
dugną vėlesni gimdymai neţymiai padidina DDR disfunkcijos riziką Grodstein ir kt (2003) nurodė
kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų kurios yra gimdţiusios vyresnio amţiaus ir kurios buvo
jaunesnės pirmo gimdymo metu
Konservatyvus DDR disfunkcijos gydymas pastaruoju metu kelia didelį susidomėjimą
Konservatyvių terapijų atlikimo bei tyrinėjimo metodai labai patobulėjo dėlto daugiau leidţia suprasti
apie jų naudą arba nepakankamą naudą susijusių su invazinėmis intervencijomis (Cornella JL
2004)
Didţiausias efektyvumas pasiekiamas DDR pratimus atliekant priţiūrint specialistui nes tik
verbalinė konsultacija yra nepakankama (Freeman RM 2004) Vickers D ir Dvaila GW (2006)
teigia kad 50 pacientų Kegelio pratimus atlieka neteisingai
Pirmas konservatyvus būdas gydyti įtampos šlapimo nelaikymui yra valingi DDR pratimai
kurie buvo sukurti ginekologo Arnoldo H Kegelio 1948 m (Sapsford 2001) DDR disfunkcijos
prevencijai moterys buvo skatinamos atlikti DDR pratimus nėštumo metu ir po gimdymo (Morkved ir
kt 2003)
17
Neumann PB ir kiti atliko sisteminę literatūros apţvalgą kurios tikslas buvo atlikti
literatūros analizę ir pristatyti aiškius įrodymus apie DDR pratimų efektyvumą atliekamų be ir kartu
su papildomomis priemonėmis (grįţtamojo ryšio terapija elektrostimuliacija (ES) makšties konusais)
gydant šlapimo disfunkciją Jie nustatė akivaizdų DDR pratimų efektyvumą gydant šlapimo
disfunkciją tačiau reikalingos papildomos studijos nustatyti optimalias gydymo programas ir
treniravimo protokolus įvairiems pacientams turintiems skirtingą simptomatiką Šios studijos metu
paaiškėjo jog teigiami pokyčiai atliekant DDR pratimus pastebimi praėjus nuo vienos savaitės iki
šešių mėnesių tačiau DDR jėga padidėja tik nuo treniravimo pradţios praėjus maţiausiai trims
mėnesiams (2006)
132 Hipermobilumas
Hipermobilumas daugelyje literatūros šaltinių apibūdinamas kaip nestabilumas
Apatinės nugaros dalies stabilumas ndash tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje
padėtyje tiek dinaminio judesio metu (Barr KP ir kt 2005)
Nėštumo metu auga gimda ir didėja pilvo apimtis Kartais moters svoris per kelis mėnesius
padidėja iki 25 Raumenys nespėja adaptuotis bdquonaujomis sąlygomisldquo Nepakankamas fizinis
aktyvumas maţina raumenų jėgą ištvermę ir pablogina koordinaciją Todėl sutrinka raumenų funkcija
stabilizuoti sąnarius ir stuburą Svorio centras pasislenka į priekį gali padidėti juosmens linkis
Krūvis tenka ne tarpslanksteliniams diskams o uţpakaliniams tarpslanksteliniams ir kryţmeniniams -
klubų sąnariams (art sacroiliacae)
Didelę reikšmę nugaros skausmų nėštumo metu atsiradimui turi hormonų (relaksino
estrogenų progesterono prolaktino ir kt) pusiausvyros kitimas Vandens ir natrio susilaikymas
jungiamajame audinyje apie sąnarius sukelia raiščių laisvumą Manoma kad naktiniai nugaros
skausmai antroje nėštumo pusėje susiję su hipervolemijos ir apatinės tuščiosios venos (vena cava
inferior) spaudimu Todėl sutrinka veninio kraujo nutekėjimas iš ekstraduralinių veninių rezginių
Vystosi hipoksija ir metabolizmo pakitimai nemielinizuotose skaidulose Hormonai sukelia pasikeitimą
raiščių įsiterpimo į kaulą taške Itin svarbus geltonkūnio išskiriamo relaksino kiekio svyravimas
Hormono koncentracija kraujyje nuolat didėja iki 24 nėštumo savaitės ir vėliau maţai kinta
Relaksinas didina raiščių laisvumą minkština kremzles ir sukelia sinovijos išvešėjimą Tai padeda
moters organizmui pasiruošti gimdymui Tačiau relaksuoti raiščiai ir kapsulės maţina stuburo ir sąnarių
stabilumą (Lockstad 2003)
Paprastai kai mes gulime ar stovime dubuo yra fiksuotas arba stabilioje padėtyje tačiau
vaikštant mobilumas taip pat kaip ir stabilumas turi būti optimalus ty reikalingas kintantis
18
kryţmeninio klubo sąnario stabilumas (stabilumas esant apkrovai ir mobilumas kai apkrovos nėra)
Kryţmeninio klubo sąnario stabilizavimo problemą išsprendţia paties šio sąnario sutvirtinimo ir
fiksavimo mechanizmas apibūdinamas kaip pasyvus ir aktyvus stabilumas (ţr 2 ir 3 pav)
Kryţmeninio klubo sąnario fiksavimo galimybę apsprendţia netaisyklingi sąnario paviršiai
2 pav Pasyvus stabilumas
Stabili aplinka su atitinkančiais sąnarių paviršiais kai nereikalingos pašalinės jėgos sistemos
stabilumui išlaikyti
Kaulinės struktūros
kauliniai elementai
jėgos kurios susidaro nuo raumenų prisitvirtinimo prie kaulo vietos
neutrali stuburo padėtis
kryţmeninio klubo sąnario sąnarinių paviršių stabilumas
Aktyvus stabilumas susideda iš keleto mechanizmų Pirmiausiai kryţkaulio rotacija pirmyn
atsirandanti krūvio metu ty keliantis iš gulimos padėties į sėdimą arba stovimą padėtį padidina
uţpakalinio raiščio tempimą kuris sukelia didesnį sąnarinių paviršių spaudimą Tokiu būdu
kryţmeniniui klubo sąnariui suteikiama daugiau stabilumo Antra vertus kryţmeninio klubo sąnario
sąnarinių paviršių spaudimą padidina krūtininė-juosmeninė fascija ir raumenys Dauginis ir skersinis
pilvo raumenys yra tvirtai sujungti raiščių ir tvirtinasi aplink kryţmeninį klubo sąnarį Nustatyta kad
skersinio pilvo raumens susitraukimas sutvirtina kryţmeninį klubo sąnarį ir taip dauginio ir skersinio
19
pilvo raumenų ko-kontrakcija dar pagerina liemens stabilumą Abu šie raumenys yra tiek liemens tiek
dubens stabilizatoriai Akivaizdu kad dubens dugnas taip pat dalyvauja uţtikrinant dinaminį stabilumą
juosmens-dubens srityje
3 pav Aktyvus stabilumas
Šis terminas naudojamas apibūdinti raumenims dalyvaujantiems kryţmeninio klubo sąnario
stabilizavime
Išorinių jėgų poveikis uţtikrinantis sistemos stabilumą
diafragma
dubens dugnas
dauginiai raumenys
skersinis pilvo raumuo
krūtininė-juosmeninė fascija
uţpakalinės juosmens raumens skaidulos
Judesių valdymas ndash kitas veiksnys stabilizavimo pratimų mechanizme Nervų sistemai
kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą reikalinga numatyti kiek motorinių vienetų
aktyvuoti norint uţtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją Judesių reguliacijos
sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka trukdanti griţtamųjų ryšių susidarymui Pacientams
turintiems nugaros problemų stebima uţdelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos
20
sričių nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę Dėl to maţėja raumens aktyvumas
jis silpsta ar atrofuojasi
Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą kuriame tiriamiesiems su lokalių
raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir
skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas
nebuvo įtrauktas) Išvadose teigiama lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo tiriant ultragarsinės
diagnostikos metodu Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai įtraukiantys
dauginio skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo nugaros ar skausmą maţinančiose
padėtyse Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę ty automatinį
raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji
raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai
Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios pasyvios ir kontrolinės sistemos
dirba kartu Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir
jėgos dominančių principais Raumenų ndash raiščių sistema valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos
dominantę Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas giliejilokalūs ir paviršiniaiglobalūs
Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius suderintus tarpsegmentinius nespecifinius jėgos krypčiai
judesius o tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius
Judesių kontrolės koncepcija kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra
suderinta lemia juosmens - dubens stabilumą Tiesiamasis nugaros raumuo dvigalvis šlaunies raumuo
ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui Skersinis pilvo
raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens ndash dubens regiono stabilizavimui
Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų
nestabilumas Todėl sąnarinėse kapsulėse raiščiuose sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai
Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys tačiau tai trunka neilgai kadangi jie negali
pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos Raumuo vargsta blogėja metabolizmas jie įsitempia
Spazmuotas raumuo sukelia skausmą Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių
dirginimas (Lockstad 2003)
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys gerą dinaminį
stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys ndash skersinis pilvo
(m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m internus obliquus)
raumenys
Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens
nestabilumas tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas 2002) Skausmas
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
6
SANTRUMPOS
DDR - dubens dugno raumenys
DRAS - Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas
ŠN ndash šlapimo nelaikymas
7
ĮVADAS
Daugeliui moterų tiek nėštumas tiek gimdymas yra šlapimo nelaikymą (ŠLN) bei daugelį
dubens dugno raumenų (DDR) funkcijos sutrikimus lemiantis veiksnys Paskutiniu metu labai
padaugėjo akušerinių dubens dugno traumų bei aiškėjo jų sąsaja su ateityje atsirandančiomis dubens
dugno raumenų funkcijos problemomis Specialistai teikiantys pirminę prieţiūrą turi būti labai
sąmoningi ir aktyviai imtis prevencinės veiklos uţkertant kelią moterų gyvenimo kokybę
maţinantiems sutrikimams (Goldberg RP 2007) DDR disfunkcija yra fiziškai sekinantis ir socialiai
aktyvumą ribojantis veiksnys Jo atsiradimas skatina pasitikėjimo savimi praradimą bejėgiškumą
depresijos ir nerimo jausmus (Chiarelli ir Cockburn 2002) Šiuo metu pasaulyje nuo šios problemos
kenčia apie 200 mln moterų Lietuvoje ndash apie 280 tūkst (Aniulienė 2002)
Fiziniai pratimai atliekami nėštumo metu stiprina pilvo nugaros dubens raumenis tada gerėja
laikysena priaugama maţiau svorio Kineziterapeutų darbas akušerijoje yra pakoreguoti fizinius
pokyčius vykstančius nėštumo metu ir po gimdymo kad sumaţinti organizmo stresą (Sabino J
Grauer J 2008)
Kaip ir kiti griaučių raumenys nestiprinami dubens dugno raumenys (DDR) susilpnėja ir
atrofuojasi ir turi būti stiprinami Pratimų metu DDR geriau aprūpinami deguonimi todėl tampa
paslankesni Vadinasi lengviau jėgą išlaikyti nei ją grąţinti Tačiau klinikinė dubens raumenų pratimų
reikšmė buvo sunkiai objektyviai patvirtinama Nors logiškai mąstant DDR pratimų taikymas
nėštumo metu ir po gimdymo turėtų sumaţinti šlapimo nelaikymo ir dubens organų nusileidimo bei
iškritimo riziką tačiau daugelio tyrimų rezultatai prieštaringi (Zachovajevas P ir kt 2007)
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme bei šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė
veikla tad būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Visi dubens dugno komponentai
sudaro atskirą griaučių-raumenų posistemę susijusią su tuo kaip funkcionuoja kitos griaučių-raumenų
posistemės (Sapsford 2001 Franklin 2003)Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir stiprinimui taikoma
Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
8
Temos aktualumas DDR disfunkcijos problema Lietuvoje vis dar išlieka aktuali ne tik dėl
didelio paplitimo nesugebėjimo rasti tinkamos pagalbos bet ir dėl taikomų neefektyvių gydymo
metodų
Temos naujumas Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra
nuolat tempiami ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra
sudėtinga Ilgą laiką buvo manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms
įjungiant dubens judesius neįtakoja DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip
atlikti dubens dugno raumenų pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu
poţiūris šiuo klausimu pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios
diafragmos bei pilvo ir nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
Todėl šiame tyrime vertinome dubens dugno raumenų jėgos kaitą aktyvindami tik dubens-juosmens
raumenis
Hipotezė juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę nėštumo
metu
Tyrimo tikslas nustatyti juosmens mobilumo įtaką nėščiųjų dubens dugno raumenų
funkcinei būklei
Uţdaviniai
įvertinti dubens dugno raumenų jėgos kaitą nėštumo metu kontrolinėje ir tiriamojoje grupėje
įvertinti juosmens mobilumo pokytį nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje ir
tiriamojoje grupėse
įvertinti nėščiųjų amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nustatyti juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos tarpusavio ryšį
9
1 LITERATŪROS APŢVALGA
12 Dubens dugno raumenys
DDR suformuoja dubens dugno pagrindą (ţr 1 pav) ir uţtikrina šlapimo bei išmatų
sulaikymą dalyvaudami dubens organų padėties palaikyme bei susitraukdami ir uţdarydami esančias
angas (Boslash K ir Sherburn M 2005)
1 pav Dubens dugno raumenys
Tarpvietė ndash tai kompleksinis struktūrinis vienetas esantis tarp šlapimo ir lytinės sistemų Dėl
tarpusavyje besipinančių raumenų ir fascijų tarpvietės anatomija yra gana sudėtinga Tai ypatingai
svarbi struktūra kuri labai daţnai paţeidţiama nėštumo ir gimdymo metu Įvairūs paţeidimai sutrikdo
funkcinį šlapimo ir lytinės bei virškinimo sistemų pajėgumą kuriam turi įtakos su tuo susijusių
raumenų inervacija (Woodman PJ ir Graney DO 2002)
DDR griaučių raumenų sudėtį įeina 33 greitųjų ir 67 lėtųjų skaidulų (Konstantinos H ir
kt 2006) Greitosios skaidulos treniruojamos greitais ir stipriais susitraukimais o lėtosios ndash ilgesniais
susitraukimais (išlaikant) Greitosios skaidulos greičiau pavargsta Lėtosios skaidulos skirtos ištvermės
ir pastovaus tonuso palaikymui (Vickers D ir Davila GW 2006)
DDR padengti fascija kuri jungiasi su pasienine dubens organų fascija ir tokiu būdu
dalyvauja šių organų palaikyme tam tikroje padėtyje Pagrindinis palaikomasis dubens pamatas yra m
levator ani kurio padėtį palaiko jungiamasis audinys o tonusą ndash iš juosmens-kryţmens regiono
ateinantys nervai (Goldberg RP 2007)
10
Nepaisant to kad gilusis ir paviršinis sluoksniai susideda iš skirtingų anatominių struktūrų ir
turi skirtingą inervaciją kliniškai jie veikia kaip vienas funkcinis vienetas DDR susitraukia iš vien ir
tuo pačiu metu bet jų susitraukimo kokybė ir būdas gali skirtis
Teisingas susitraukimas apibūdinamas kaip suspaudimas aplink dubens dugno angas ir jų
įtraukimas vidine kryptimi Magnetinio rezonanso tyrimo metu galima stebėti kaip valingo DDR
susitraukimo metu uodegikaulis juda link gaktinės sąvarţos vadinasi šie raumenys susitraukia
koncentriškai Teisingo susitraukimo metu akimi jokio dubens judesio nesimato (Boslash K ir Sherburn
M 2005 Konstantinos H ir kt 2006)
Aplink esančių stabilizuojančių juosmens ndash dubens regiono raumenų tokių kaip skersinio
pilvo juosmens ir dauginių aktyvacija padeda DDR aktyvacijai (Konstantinos H ir kt 2006)
Submaksimalus DDR susitraukimas turi būti atliekamas izoliuotai Maksimalaus susitraukimo metu
stebimas apatinės pilvo dalies raumenų įsitraukimas vidine kryptimi (būtent m transversus abdominis
bei m internus oblique) (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Dubens raumenys yra dalis stuburo stabilumo mechanizmų Jų funkcijos yra tarpusavyje
susiję su kitomis raumenų sistemomis (Sapsford R 2004)
12 DDR funkcijos
Dubens dugnas yra griaučių raumenų sistemos vienetas ir kaip ir kiti tokie vienetai turi
pasyvias nervines ir aktyvias kontrolės sistemas (ţr 2 pav)
Pasyviosios sistemos pagrindą sudaro fascijos ir raiščiai kurių išsitempimo galimybės
priklauso nuo genetinių jungiamojo audinio faktorių gimdymų įtakos ir daţno stanginimosi
tuštinimosi metu Nervinė subsistemos kontrolė priklauso nuo skirtingo sensorinio grįţtamojo ryšio iš
daugybės raumenų verpsčių esančių DDR
Aktyviosios subsistemos rolė yra uţtikrinti šlapimo sulaikymą ir dubens dugno organų
palaikymą veikiant gravitacijai Šios funkcijos reikalauja gebėjimo pradėti veikti prieš padidėjant
vidiniam pilvo spaudimui (Beazel J R 2004)
11
Nervinė
reguliacinė
sistema
Aktyvioji
Sistema
Raumenys
Fascijos
Pasyvioji
sistema
Kaulai
Sąnariai
Raiščiai
2 pav Stabilumo komponentai
Kegelis dubens dugno funkcijas apibrėţia kaip atraminę sutraukiamąją ir seksualinę (Shelly
2005)
Atraminė funkcija Dubens dugnas suteikia atramą dubens organams DendashLancey Jir
Richardson A (1992) teigia kad normali dubens organų padėtis pasiekiama per raiščius iš viršaus ir
per dubens dugno raumenų fasciją iš apačios Jie taip pat pastebėjo kad norint atkurti organų padėtį
reikia skirti dėmesio raiščių atramos ir dubens dugno raumenų funkcijų atstatymui Poilsio metu
dubens dugno raumenys išlaiko minimalų poilsio tonusą Raumenų aktyvumas padidėja kai didėja
vidinis pilvo spaudimas Gravitacijos jėgos ir padidėjęs vidinis pilvo spaudimas (pvz juokiantis
kosint čiaudint keliant sunkius daiktus) paskatina dubens organų iškritimą Stiprūs dubens dugno
raumenys padeda palaikyti organus prieš padidėjusį vidinį pilvo spaudimą ir palaiko normalią funkciją
Atraminę funkciją pirmiausiai atlieka lėto susitraukimo raumenų skaidulos (Shelly 2005)
Kadangi papildoma dubens dugno raumenų funkcija yra atraminė-palaikomoji tai pertempus
šiuos raumenis palaipsniui gali vystytis atrofija sunkesniais atvejais - receptorių ir nervų pakenkimas
sąlygojantis refleksų reguliacijos sutrikimus Todėl daţnai šis raumenų silpnumas pasireiškia daliniu
nevalingu šlapimo nelaikymu sąstoviais maţajame dubenyje gimdos nusmukimu raiščių išsitempimu
ar skausmais (Mens ir kt 2001)
Sutraukiamoji funkcija Esant normaliam šlapimo laikymui dubens dugno raumenys uţdaro
šlaplę Kai funkcija normali anga uţdaroma greitai faziniu greitai susitraukiančių dubens dugno
raumenų skaidulų pagalba Angos uţdarymas poilsio metu atliekamas lėtai susitraukiančių raumenų
12
skaidulų Normalus šlapimo laikymas yra tada kai spaudimas šlaplėje yra didesnis nei spaudimas
šlapimo pūslėje Sutraukiamosios funkcijos praradimas gali sukelti šlapimo nelaikymą (Shelly 2005)
Seksualinė funkcija Makštis turi labai maţai sensorinių nervų skaidulų (Chiarelli 1995)
Dubens dugno raumenys suteikia propriorecepcinius pojūčius kurie prisideda prie seksualinio
malonumo
B Carriegravere (2002) išskyrė tokias dubens dugno raumenų funkcijas
DDR turi būti pakankamai stiprūs kad palaikytų šlapimo pūslę makštį tiesiąją ţarną ir
vidinius pilvo organus
Raumenų atsipalaidavimas yra reikalingas tuštinantis ir šlapinantis bei gimdymo metu
Raumenys uţtikrina šlapimo ir išmatų sulaikymą
Kosulio čiaudėjimo bėgimo ir šokinėjimo metu greiti susitraukimai uţkerta kelią nevalingam
šlapimo išsiskyrimui
Lytiškai santykiaujant ir orgazmo metu DDR susitraukinėja valingai arba nevalingai
DDR dirba kartu (sinergetiškai) su diafragma
DDR veikla turi būti koordinuojama su pilvo nugaros šlaunų raumenų aktyvumu
Šlapimo sulaikymo mechanizme dalyvauja daugelio dubens spinalinių bei supraspinalinių
veiksnių visuma Šiame mechanizme taip pat be galo svarbus šlaplės sienelių lygiųjų bei skersaruoţių
raumenų susitraukimas pakankama kraujotaka nepaţeisti raiščiai ir fascijos palaikančios organus
optimalioje padėtyje didėjant vidiniam pilvo slėgiui (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Šlaplės palaikymą tam tikroje padėtyje uţtikrina priekinė makšties sienelė vidinė dubens
fascija sausgyslinis tarpvietės centras bei išangės keliamasis raumuo (DeLancey J 2001) Išangės
keliamasis raumuo vidinė dubens fascija bei raumeninės šlaplės struktūros sudaro sistemą kurių
koordinuota veikla priklauso nuo centrinės nervų sistemos (DeLancey J 2001)
13 Pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
Nėštumo metu spaudţiant vaisiui dirbant sunkesnį fizinį darbą esant ypač silpniems pilvo
diafragmos nugaros raumenims pertempiami dubens dugno raumenys kadangi šios keturios raumenų
grupės veikia kaip funkcinis atraminis vienetas (Mens ir kt 2001) Visos šios problemos nėštumo
metu riboja gyvenimo kokybę ir daţnai sukelia skausmą
13
Daţniausiai sutinkamos šios pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
DDR funkcijos sutrikimai
Hipermobilumas ndash stabilumo stoka
Netaisyklinga laikysena
Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
131 DDR funkcijos sutrikimai
Dubens dugnas turi palaikyti didėjantį gimdos svorį Paprastai nėštumo metu DDR yra
pertempti ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio Šis raumenų funkcijos susilpnėjimas gali įtakoti ne tik
šlapimo nelaikymo epizodus bet ir nugaros skausmus Dubens dugno raumenų silpnumas labai daţnai
yra stipraus persitempimo (daugkartiniai nėštumai) bendro tos srities silpnumo ir paţeidimo
paprastai gimdymo traumos pasekmė
Afrikos valstybėje Kamerūne DDR disfunkcijos paplitimas yra maţesnis nei Europoje ir
Šiaurės Amerikoje todėl laikoma kad DDR disfunkcija yra sociokultūrinė liga kadangi Kamerūno
moterys daţniausiai įtraukia dubenį į šokių judesius ir kasdieninę veiklą Maţesnis problemos
paplitimas Islamiškose šalyse aiškinamas tuo kad religingi asmenys meldţiasi penkis kartus per dieną
tokioje padėtyje kuri stipriai sumaţina dubens dugno apkrovą (Carriegravere 1998)
Literatūroje kalbama apie DDR disfunkcijos priklausomybę nuo rasių Pranešimai apie retai
pasitaikančią DDR disfunkciją tarp kinų moterų paskatino Zacharin atlikti ţemo socialinio-
ekonominio moterų sluoksnio lavonų skrodimus Hong Konge Atradimai parodė kad keliamųjų
išangės raumenų kompleksas buvo daug geriau išsivystęs nei pas vakarų šalių moteris ir turėjo
tankesnę raumenų masę Jungiamasis audinys juosiantis makštį ir išangės kanalą iki raumenų ribos
buvo akivaizdţiai tankesnis ir stipresnis Buvo padaryta išvada kad retesni DDR disfunkcijos atvejai
priklausė nuo audinio kokybės galbūt sunkaus darbo minimalaus nutukimo ir ţemo ūgio Kinų
moterų susitapatinimas su vakarietiška kultūra tęsėsi daug metų Dabar nurodoma kad tos šalies
moterų DDR disfunkcijos daţnumas yra toks pats kaip ir vakaruose Gali būti jog prie to privedė
sumaţėjęs dubens dugno ir pilvo raumenų aktyvumo sinergijos lygis sąlygotas daugiau sėdimo
gyvenimo būdo (Sapsford 2001) Tarp juodaodţių moterų vyraujanti tam tikra dubens forma taip pat
gali būti susijusi su maţesniu DDR disfunkcijos paplitimu tarp šių moterų (Handa ir kt 2003)
Kaip teigia Kim ir kt (2005) DDR funkcijos sutrikimų paplitimo skirtumai gali būti susiję su
paveldėtais anatominiais ir fiziologiniais skirtumais rasinėse grupėse Grodstein ir kt (2003) nustatė
14
kad nevalingas šlapimo išsiskyrimas yra daugiau paplitęs tarp baltaodţių moterų DDR disfunkcijos
paplitimas tarp juodaodţių moterų yra 212 maţesnis
DDR disfunkcija daţniausiai turi kompleksinę prieţastį (Hannestad ir kt 2004 Nygaard ir
kt 1996) Anatominis paaiškinimas akcentuoja šlaplės ir šlapimo pūslės kampo pakitimus dėl
pertemtų arba suţalotų dubens dugno audinių (Burgio ir kt 1986) Kiekybiniai ir kokybiniai
vidudubeninės fascijos pokyčiai ir pakitusi keliamųjų išangės raumenų funkcija yra svarbūs
etiologiniai faktoriai vystantis DDR disfunkcijai (Kim ir kt 2005) Gimdţiusių ir vyresnio amţiaus
moterų tarpe atsiranda DDR morfologiniai pokyčiai tokie kaip raumeninių skaidulų skersmens
pakitimas ir pan (Sapsford 2001) Vienas bendrai pripaţintas etiologinis faktorius yra dubens dugno
atraminių audinių paţeidimas gimdymo metu (Burgio ir kt 1986 Persson ir kt 2000)
DDR funkcijos sutrikimai
Šlapimo nelaikymas
Išmatų nelaikymas
Dubens organų nusileidimas ar iškritimas
Lėtinio skausmo sindromas
Seksualinės problemos (Bo K ir Braekken IH 2005)
Šlapimo nelaikymas - tai būklė pasireiškianti nevalingu šlapinimusi dėl šlapimo pūslės
kontrolės praradimo Tarp penkiasdešimtmečių nelaikančiųjų šlapimo yra apie 20 tarp
šešiasdešimtmečių apie 30 ir net aštuonios-devynios iš dešimties nelaiko šlapimo perkopusios 75-
uosius metus Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis dėl DDR disfunkcijos pasaulyje kenčia
beveik 200 mln moterų Lietuvoje su šia problema susiduria beveik 300 tūkstančių moterų Statistika
rodo kad šlapimo nelaiko kas antra gimdţiusi trisdešimtmetė moteris (Aniulienė R 2002) Šlapimo
nelaikymas plačiai paplitusi būklė palietusi JAV net 13 milijonų ţmonių 85 jų yra moterys
Moterys patiria šlapimo nelaikymą du kartus daţniau nei vyrai (Smith R ir kt 2007)
Fizinio krūvio metu šlapimas nesulaikomas dėl susilpnėjusių DDR ir šlapimo pūslės rauko
nepakankamumo bei hipermobilios šlaplės Tai gali atsitikti po traumą sukėlusio gimdymo
anatomiškai pakitus šlapimo takų padėčiai Net 85 nuo šios ligos kenčiančių moterų yra gimdţiusios
(Smith R ir kt 2007) Mat po gimdymo gali pakisti moters šlapimo ir lytinės sistemos anatomija ir
fiziologija Lyties organai gali pasislinkti ţemyn dėl ko ir sutrinka šlapimo pūslės bdquouţsidarymoldquo
funkcija pakinta spaudimų gradientas šlaplėje ir šlapimo pūslėje (Goldberg RP 2007)
Kadangi šlapimo nelaikymas yra susidrovėjimą kelianti būklė tikėtina kad daugelis atvejų
yra neţinomi ir negydomi bei lemia socialinę izoliaciją depresiją bei maţina savigarbą (Smith R ir
15
kt 2007) Šlapimo nelaikymas susijęs su didelėmis ekonominėmis išlaidomis Šlapimo nelaikymas
gydymas JAV per metus kainuoja apie 11-12 bilijonų dolerių apytiksliai 2000 dolerių kiekvienam
pacientui per metus Apytikriais apskaičiavimais šlapimo nelaikymo paplitimas vyrauja nuo 2 iki
daugiau kaip 50 (Smith R ir kt 2007)
Daţniausi DDR disfunkciją sąlygojantys veiksniai
nėštumas ir gimdymas
amţius
daţnas sunkaus svorio kėlimas
ilgai besitęsiantis kosulys
nutukimas
daţnas stanginimasis (vidurių uţkietėjimas)
menopauzė
daţna infekcija
kai kurie medikamentai
šlapimo takų displazijos
neuroraumeniniai sutrikimai
stresas
rūkymas kofeino vartojimas
harmoniniai pokyčiai menopauzėje
didelis gimdymų skaičius (Smith R ir kt 2007 Ewings P ir kt 2005)
A LOrsquo Boyle ir kt (2003) atlikto tyrimo metu buvo nustatinėjama kaip pasikeitė moterų
dubens organų padėtis nėštumo metu ir kurios iš tiriamųjų patyrė dubens organų nusileidimą Dubens
organų nusileidimas buvo vertinamas balais Išvadoje pranešama kad nėštumas įtakoja dubens organų
padėtį (J Buivydienė 2004)
Autoriai H P Dietz ir kt (2003) tyrė DDR funkciją visais nėštumo trimestrais Atliktas
tyrimas Jame dalyvavo 200 tiriamųjų Išvadose teigiama kad gimdymas turi tiesioginę įtaką dubens
organų nusileidimui Natūralaus gimdymo metu organai nusileidţia ţemiau nei gimdant cezario pjūvio
pagalba Šių organų nusileidimas turi reikšmės DDR funkcijos sutrikimams (J Buivydienė 2004)
J Buivydienės atlikto tyrimo išvadose atsispindi kad nėštumo metu ir po gimdymo DDR
tonusas silpnėja o jėga nėštumo eigoje ir po gimdymo kinta I-II trimestre ndash didėja II ndash III trimestre ndash
sumaţėja o III ndash po gimdymo padidėja (J Buivydienė 2004)
16
Teigiama kad gimdymo poza taip pat gali sąlygoti DDR disfunkciją Maţesnis DDR
disfunkcijos paplitimas Afrikoje ir Kinijoje aiškinamas tuo kad šiose regionuose moteris gimdymo
metu yra atsitūpusi keturpėsčia arba stovimoje padėtyje kas yra funkcionaliau nei gimdymas gulint
ant nugaros kurio metu dubens dugnas yra ištempiamas nefunkcionaliai (Carriegravere 1998)
Kiti veiksniai nulemiantys DDR disfunkcijos etiologiją yra vaisiaus ypatybės operaciniai
vaginaliniai gimdymai ilga antroji gimdymo stadija ir anestezija Duomenys apie šiuos kintamuosius
yra įvairūs vieni autoriai nurodo ryškią priklausomybę kiti - jokio poveikio
Burgio ir kt (2003) tyrę DDR disfunkcijos potencialius rizikos veiksnius nurodė kad
anestezija antros gimdymo stadijos trukmė įplyšimai vaisiaus galvos ypatybės ir sunkiausio vaisiaus
svoris nesusijęs su DDR disfunkcija Kim ir kt (2005) nurodo kad gimdymų skaičius vaginalinis
gimdymas menopauzė ir senėjimas yra labiausiai susiję su vidudubeninės fascijos ir keliamojo išangės
raumens disfunkcija
Tam tikri moterų dubens tipai gali padidinti neuroraumeninių traumų pavojų DDR Šios
traumos gali atsirasi nėštumo ir gimdymo metu bei dėl kitų būklių kurios nesusiję su nėštumu (Handa
ir kt 2003)
Persson ir kt (2000) tyrime kuris siekė nustatyti įtampos šlapimo nelaikymo akušerinius
rizikos veiksnius buvo nustatytas reikšmingas tarpusavio ryšys tarp įtampos šlapimo nelaikymo
chirurginio gydymo ir prieš tai buvusio vaginalinio gimdymo cukrinio diabeto motinos amţiaus
pirmo gimdymo metu epidurinės anestezijos vaginalinio gimdymo metu ir kūno masės indekso
paskutinio gimdymo metu Gauti duomenys rodo kad pirmas gimdymas labiausiai suţaloja dubens
dugną vėlesni gimdymai neţymiai padidina DDR disfunkcijos riziką Grodstein ir kt (2003) nurodė
kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų kurios yra gimdţiusios vyresnio amţiaus ir kurios buvo
jaunesnės pirmo gimdymo metu
Konservatyvus DDR disfunkcijos gydymas pastaruoju metu kelia didelį susidomėjimą
Konservatyvių terapijų atlikimo bei tyrinėjimo metodai labai patobulėjo dėlto daugiau leidţia suprasti
apie jų naudą arba nepakankamą naudą susijusių su invazinėmis intervencijomis (Cornella JL
2004)
Didţiausias efektyvumas pasiekiamas DDR pratimus atliekant priţiūrint specialistui nes tik
verbalinė konsultacija yra nepakankama (Freeman RM 2004) Vickers D ir Dvaila GW (2006)
teigia kad 50 pacientų Kegelio pratimus atlieka neteisingai
Pirmas konservatyvus būdas gydyti įtampos šlapimo nelaikymui yra valingi DDR pratimai
kurie buvo sukurti ginekologo Arnoldo H Kegelio 1948 m (Sapsford 2001) DDR disfunkcijos
prevencijai moterys buvo skatinamos atlikti DDR pratimus nėštumo metu ir po gimdymo (Morkved ir
kt 2003)
17
Neumann PB ir kiti atliko sisteminę literatūros apţvalgą kurios tikslas buvo atlikti
literatūros analizę ir pristatyti aiškius įrodymus apie DDR pratimų efektyvumą atliekamų be ir kartu
su papildomomis priemonėmis (grįţtamojo ryšio terapija elektrostimuliacija (ES) makšties konusais)
gydant šlapimo disfunkciją Jie nustatė akivaizdų DDR pratimų efektyvumą gydant šlapimo
disfunkciją tačiau reikalingos papildomos studijos nustatyti optimalias gydymo programas ir
treniravimo protokolus įvairiems pacientams turintiems skirtingą simptomatiką Šios studijos metu
paaiškėjo jog teigiami pokyčiai atliekant DDR pratimus pastebimi praėjus nuo vienos savaitės iki
šešių mėnesių tačiau DDR jėga padidėja tik nuo treniravimo pradţios praėjus maţiausiai trims
mėnesiams (2006)
132 Hipermobilumas
Hipermobilumas daugelyje literatūros šaltinių apibūdinamas kaip nestabilumas
Apatinės nugaros dalies stabilumas ndash tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje
padėtyje tiek dinaminio judesio metu (Barr KP ir kt 2005)
Nėštumo metu auga gimda ir didėja pilvo apimtis Kartais moters svoris per kelis mėnesius
padidėja iki 25 Raumenys nespėja adaptuotis bdquonaujomis sąlygomisldquo Nepakankamas fizinis
aktyvumas maţina raumenų jėgą ištvermę ir pablogina koordinaciją Todėl sutrinka raumenų funkcija
stabilizuoti sąnarius ir stuburą Svorio centras pasislenka į priekį gali padidėti juosmens linkis
Krūvis tenka ne tarpslanksteliniams diskams o uţpakaliniams tarpslanksteliniams ir kryţmeniniams -
klubų sąnariams (art sacroiliacae)
Didelę reikšmę nugaros skausmų nėštumo metu atsiradimui turi hormonų (relaksino
estrogenų progesterono prolaktino ir kt) pusiausvyros kitimas Vandens ir natrio susilaikymas
jungiamajame audinyje apie sąnarius sukelia raiščių laisvumą Manoma kad naktiniai nugaros
skausmai antroje nėštumo pusėje susiję su hipervolemijos ir apatinės tuščiosios venos (vena cava
inferior) spaudimu Todėl sutrinka veninio kraujo nutekėjimas iš ekstraduralinių veninių rezginių
Vystosi hipoksija ir metabolizmo pakitimai nemielinizuotose skaidulose Hormonai sukelia pasikeitimą
raiščių įsiterpimo į kaulą taške Itin svarbus geltonkūnio išskiriamo relaksino kiekio svyravimas
Hormono koncentracija kraujyje nuolat didėja iki 24 nėštumo savaitės ir vėliau maţai kinta
Relaksinas didina raiščių laisvumą minkština kremzles ir sukelia sinovijos išvešėjimą Tai padeda
moters organizmui pasiruošti gimdymui Tačiau relaksuoti raiščiai ir kapsulės maţina stuburo ir sąnarių
stabilumą (Lockstad 2003)
Paprastai kai mes gulime ar stovime dubuo yra fiksuotas arba stabilioje padėtyje tačiau
vaikštant mobilumas taip pat kaip ir stabilumas turi būti optimalus ty reikalingas kintantis
18
kryţmeninio klubo sąnario stabilumas (stabilumas esant apkrovai ir mobilumas kai apkrovos nėra)
Kryţmeninio klubo sąnario stabilizavimo problemą išsprendţia paties šio sąnario sutvirtinimo ir
fiksavimo mechanizmas apibūdinamas kaip pasyvus ir aktyvus stabilumas (ţr 2 ir 3 pav)
Kryţmeninio klubo sąnario fiksavimo galimybę apsprendţia netaisyklingi sąnario paviršiai
2 pav Pasyvus stabilumas
Stabili aplinka su atitinkančiais sąnarių paviršiais kai nereikalingos pašalinės jėgos sistemos
stabilumui išlaikyti
Kaulinės struktūros
kauliniai elementai
jėgos kurios susidaro nuo raumenų prisitvirtinimo prie kaulo vietos
neutrali stuburo padėtis
kryţmeninio klubo sąnario sąnarinių paviršių stabilumas
Aktyvus stabilumas susideda iš keleto mechanizmų Pirmiausiai kryţkaulio rotacija pirmyn
atsirandanti krūvio metu ty keliantis iš gulimos padėties į sėdimą arba stovimą padėtį padidina
uţpakalinio raiščio tempimą kuris sukelia didesnį sąnarinių paviršių spaudimą Tokiu būdu
kryţmeniniui klubo sąnariui suteikiama daugiau stabilumo Antra vertus kryţmeninio klubo sąnario
sąnarinių paviršių spaudimą padidina krūtininė-juosmeninė fascija ir raumenys Dauginis ir skersinis
pilvo raumenys yra tvirtai sujungti raiščių ir tvirtinasi aplink kryţmeninį klubo sąnarį Nustatyta kad
skersinio pilvo raumens susitraukimas sutvirtina kryţmeninį klubo sąnarį ir taip dauginio ir skersinio
19
pilvo raumenų ko-kontrakcija dar pagerina liemens stabilumą Abu šie raumenys yra tiek liemens tiek
dubens stabilizatoriai Akivaizdu kad dubens dugnas taip pat dalyvauja uţtikrinant dinaminį stabilumą
juosmens-dubens srityje
3 pav Aktyvus stabilumas
Šis terminas naudojamas apibūdinti raumenims dalyvaujantiems kryţmeninio klubo sąnario
stabilizavime
Išorinių jėgų poveikis uţtikrinantis sistemos stabilumą
diafragma
dubens dugnas
dauginiai raumenys
skersinis pilvo raumuo
krūtininė-juosmeninė fascija
uţpakalinės juosmens raumens skaidulos
Judesių valdymas ndash kitas veiksnys stabilizavimo pratimų mechanizme Nervų sistemai
kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą reikalinga numatyti kiek motorinių vienetų
aktyvuoti norint uţtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją Judesių reguliacijos
sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka trukdanti griţtamųjų ryšių susidarymui Pacientams
turintiems nugaros problemų stebima uţdelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos
20
sričių nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę Dėl to maţėja raumens aktyvumas
jis silpsta ar atrofuojasi
Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą kuriame tiriamiesiems su lokalių
raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir
skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas
nebuvo įtrauktas) Išvadose teigiama lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo tiriant ultragarsinės
diagnostikos metodu Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai įtraukiantys
dauginio skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo nugaros ar skausmą maţinančiose
padėtyse Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę ty automatinį
raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji
raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai
Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios pasyvios ir kontrolinės sistemos
dirba kartu Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir
jėgos dominančių principais Raumenų ndash raiščių sistema valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos
dominantę Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas giliejilokalūs ir paviršiniaiglobalūs
Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius suderintus tarpsegmentinius nespecifinius jėgos krypčiai
judesius o tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius
Judesių kontrolės koncepcija kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra
suderinta lemia juosmens - dubens stabilumą Tiesiamasis nugaros raumuo dvigalvis šlaunies raumuo
ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui Skersinis pilvo
raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens ndash dubens regiono stabilizavimui
Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų
nestabilumas Todėl sąnarinėse kapsulėse raiščiuose sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai
Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys tačiau tai trunka neilgai kadangi jie negali
pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos Raumuo vargsta blogėja metabolizmas jie įsitempia
Spazmuotas raumuo sukelia skausmą Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių
dirginimas (Lockstad 2003)
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys gerą dinaminį
stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys ndash skersinis pilvo
(m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m internus obliquus)
raumenys
Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens
nestabilumas tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas 2002) Skausmas
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
7
ĮVADAS
Daugeliui moterų tiek nėštumas tiek gimdymas yra šlapimo nelaikymą (ŠLN) bei daugelį
dubens dugno raumenų (DDR) funkcijos sutrikimus lemiantis veiksnys Paskutiniu metu labai
padaugėjo akušerinių dubens dugno traumų bei aiškėjo jų sąsaja su ateityje atsirandančiomis dubens
dugno raumenų funkcijos problemomis Specialistai teikiantys pirminę prieţiūrą turi būti labai
sąmoningi ir aktyviai imtis prevencinės veiklos uţkertant kelią moterų gyvenimo kokybę
maţinantiems sutrikimams (Goldberg RP 2007) DDR disfunkcija yra fiziškai sekinantis ir socialiai
aktyvumą ribojantis veiksnys Jo atsiradimas skatina pasitikėjimo savimi praradimą bejėgiškumą
depresijos ir nerimo jausmus (Chiarelli ir Cockburn 2002) Šiuo metu pasaulyje nuo šios problemos
kenčia apie 200 mln moterų Lietuvoje ndash apie 280 tūkst (Aniulienė 2002)
Fiziniai pratimai atliekami nėštumo metu stiprina pilvo nugaros dubens raumenis tada gerėja
laikysena priaugama maţiau svorio Kineziterapeutų darbas akušerijoje yra pakoreguoti fizinius
pokyčius vykstančius nėštumo metu ir po gimdymo kad sumaţinti organizmo stresą (Sabino J
Grauer J 2008)
Kaip ir kiti griaučių raumenys nestiprinami dubens dugno raumenys (DDR) susilpnėja ir
atrofuojasi ir turi būti stiprinami Pratimų metu DDR geriau aprūpinami deguonimi todėl tampa
paslankesni Vadinasi lengviau jėgą išlaikyti nei ją grąţinti Tačiau klinikinė dubens raumenų pratimų
reikšmė buvo sunkiai objektyviai patvirtinama Nors logiškai mąstant DDR pratimų taikymas
nėštumo metu ir po gimdymo turėtų sumaţinti šlapimo nelaikymo ir dubens organų nusileidimo bei
iškritimo riziką tačiau daugelio tyrimų rezultatai prieštaringi (Zachovajevas P ir kt 2007)
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme bei šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė
veikla tad būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Visi dubens dugno komponentai
sudaro atskirą griaučių-raumenų posistemę susijusią su tuo kaip funkcionuoja kitos griaučių-raumenų
posistemės (Sapsford 2001 Franklin 2003)Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir stiprinimui taikoma
Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
8
Temos aktualumas DDR disfunkcijos problema Lietuvoje vis dar išlieka aktuali ne tik dėl
didelio paplitimo nesugebėjimo rasti tinkamos pagalbos bet ir dėl taikomų neefektyvių gydymo
metodų
Temos naujumas Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra
nuolat tempiami ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra
sudėtinga Ilgą laiką buvo manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms
įjungiant dubens judesius neįtakoja DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip
atlikti dubens dugno raumenų pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu
poţiūris šiuo klausimu pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios
diafragmos bei pilvo ir nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
Todėl šiame tyrime vertinome dubens dugno raumenų jėgos kaitą aktyvindami tik dubens-juosmens
raumenis
Hipotezė juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę nėštumo
metu
Tyrimo tikslas nustatyti juosmens mobilumo įtaką nėščiųjų dubens dugno raumenų
funkcinei būklei
Uţdaviniai
įvertinti dubens dugno raumenų jėgos kaitą nėštumo metu kontrolinėje ir tiriamojoje grupėje
įvertinti juosmens mobilumo pokytį nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje ir
tiriamojoje grupėse
įvertinti nėščiųjų amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nustatyti juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos tarpusavio ryšį
9
1 LITERATŪROS APŢVALGA
12 Dubens dugno raumenys
DDR suformuoja dubens dugno pagrindą (ţr 1 pav) ir uţtikrina šlapimo bei išmatų
sulaikymą dalyvaudami dubens organų padėties palaikyme bei susitraukdami ir uţdarydami esančias
angas (Boslash K ir Sherburn M 2005)
1 pav Dubens dugno raumenys
Tarpvietė ndash tai kompleksinis struktūrinis vienetas esantis tarp šlapimo ir lytinės sistemų Dėl
tarpusavyje besipinančių raumenų ir fascijų tarpvietės anatomija yra gana sudėtinga Tai ypatingai
svarbi struktūra kuri labai daţnai paţeidţiama nėštumo ir gimdymo metu Įvairūs paţeidimai sutrikdo
funkcinį šlapimo ir lytinės bei virškinimo sistemų pajėgumą kuriam turi įtakos su tuo susijusių
raumenų inervacija (Woodman PJ ir Graney DO 2002)
DDR griaučių raumenų sudėtį įeina 33 greitųjų ir 67 lėtųjų skaidulų (Konstantinos H ir
kt 2006) Greitosios skaidulos treniruojamos greitais ir stipriais susitraukimais o lėtosios ndash ilgesniais
susitraukimais (išlaikant) Greitosios skaidulos greičiau pavargsta Lėtosios skaidulos skirtos ištvermės
ir pastovaus tonuso palaikymui (Vickers D ir Davila GW 2006)
DDR padengti fascija kuri jungiasi su pasienine dubens organų fascija ir tokiu būdu
dalyvauja šių organų palaikyme tam tikroje padėtyje Pagrindinis palaikomasis dubens pamatas yra m
levator ani kurio padėtį palaiko jungiamasis audinys o tonusą ndash iš juosmens-kryţmens regiono
ateinantys nervai (Goldberg RP 2007)
10
Nepaisant to kad gilusis ir paviršinis sluoksniai susideda iš skirtingų anatominių struktūrų ir
turi skirtingą inervaciją kliniškai jie veikia kaip vienas funkcinis vienetas DDR susitraukia iš vien ir
tuo pačiu metu bet jų susitraukimo kokybė ir būdas gali skirtis
Teisingas susitraukimas apibūdinamas kaip suspaudimas aplink dubens dugno angas ir jų
įtraukimas vidine kryptimi Magnetinio rezonanso tyrimo metu galima stebėti kaip valingo DDR
susitraukimo metu uodegikaulis juda link gaktinės sąvarţos vadinasi šie raumenys susitraukia
koncentriškai Teisingo susitraukimo metu akimi jokio dubens judesio nesimato (Boslash K ir Sherburn
M 2005 Konstantinos H ir kt 2006)
Aplink esančių stabilizuojančių juosmens ndash dubens regiono raumenų tokių kaip skersinio
pilvo juosmens ir dauginių aktyvacija padeda DDR aktyvacijai (Konstantinos H ir kt 2006)
Submaksimalus DDR susitraukimas turi būti atliekamas izoliuotai Maksimalaus susitraukimo metu
stebimas apatinės pilvo dalies raumenų įsitraukimas vidine kryptimi (būtent m transversus abdominis
bei m internus oblique) (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Dubens raumenys yra dalis stuburo stabilumo mechanizmų Jų funkcijos yra tarpusavyje
susiję su kitomis raumenų sistemomis (Sapsford R 2004)
12 DDR funkcijos
Dubens dugnas yra griaučių raumenų sistemos vienetas ir kaip ir kiti tokie vienetai turi
pasyvias nervines ir aktyvias kontrolės sistemas (ţr 2 pav)
Pasyviosios sistemos pagrindą sudaro fascijos ir raiščiai kurių išsitempimo galimybės
priklauso nuo genetinių jungiamojo audinio faktorių gimdymų įtakos ir daţno stanginimosi
tuštinimosi metu Nervinė subsistemos kontrolė priklauso nuo skirtingo sensorinio grįţtamojo ryšio iš
daugybės raumenų verpsčių esančių DDR
Aktyviosios subsistemos rolė yra uţtikrinti šlapimo sulaikymą ir dubens dugno organų
palaikymą veikiant gravitacijai Šios funkcijos reikalauja gebėjimo pradėti veikti prieš padidėjant
vidiniam pilvo spaudimui (Beazel J R 2004)
11
Nervinė
reguliacinė
sistema
Aktyvioji
Sistema
Raumenys
Fascijos
Pasyvioji
sistema
Kaulai
Sąnariai
Raiščiai
2 pav Stabilumo komponentai
Kegelis dubens dugno funkcijas apibrėţia kaip atraminę sutraukiamąją ir seksualinę (Shelly
2005)
Atraminė funkcija Dubens dugnas suteikia atramą dubens organams DendashLancey Jir
Richardson A (1992) teigia kad normali dubens organų padėtis pasiekiama per raiščius iš viršaus ir
per dubens dugno raumenų fasciją iš apačios Jie taip pat pastebėjo kad norint atkurti organų padėtį
reikia skirti dėmesio raiščių atramos ir dubens dugno raumenų funkcijų atstatymui Poilsio metu
dubens dugno raumenys išlaiko minimalų poilsio tonusą Raumenų aktyvumas padidėja kai didėja
vidinis pilvo spaudimas Gravitacijos jėgos ir padidėjęs vidinis pilvo spaudimas (pvz juokiantis
kosint čiaudint keliant sunkius daiktus) paskatina dubens organų iškritimą Stiprūs dubens dugno
raumenys padeda palaikyti organus prieš padidėjusį vidinį pilvo spaudimą ir palaiko normalią funkciją
Atraminę funkciją pirmiausiai atlieka lėto susitraukimo raumenų skaidulos (Shelly 2005)
Kadangi papildoma dubens dugno raumenų funkcija yra atraminė-palaikomoji tai pertempus
šiuos raumenis palaipsniui gali vystytis atrofija sunkesniais atvejais - receptorių ir nervų pakenkimas
sąlygojantis refleksų reguliacijos sutrikimus Todėl daţnai šis raumenų silpnumas pasireiškia daliniu
nevalingu šlapimo nelaikymu sąstoviais maţajame dubenyje gimdos nusmukimu raiščių išsitempimu
ar skausmais (Mens ir kt 2001)
Sutraukiamoji funkcija Esant normaliam šlapimo laikymui dubens dugno raumenys uţdaro
šlaplę Kai funkcija normali anga uţdaroma greitai faziniu greitai susitraukiančių dubens dugno
raumenų skaidulų pagalba Angos uţdarymas poilsio metu atliekamas lėtai susitraukiančių raumenų
12
skaidulų Normalus šlapimo laikymas yra tada kai spaudimas šlaplėje yra didesnis nei spaudimas
šlapimo pūslėje Sutraukiamosios funkcijos praradimas gali sukelti šlapimo nelaikymą (Shelly 2005)
Seksualinė funkcija Makštis turi labai maţai sensorinių nervų skaidulų (Chiarelli 1995)
Dubens dugno raumenys suteikia propriorecepcinius pojūčius kurie prisideda prie seksualinio
malonumo
B Carriegravere (2002) išskyrė tokias dubens dugno raumenų funkcijas
DDR turi būti pakankamai stiprūs kad palaikytų šlapimo pūslę makštį tiesiąją ţarną ir
vidinius pilvo organus
Raumenų atsipalaidavimas yra reikalingas tuštinantis ir šlapinantis bei gimdymo metu
Raumenys uţtikrina šlapimo ir išmatų sulaikymą
Kosulio čiaudėjimo bėgimo ir šokinėjimo metu greiti susitraukimai uţkerta kelią nevalingam
šlapimo išsiskyrimui
Lytiškai santykiaujant ir orgazmo metu DDR susitraukinėja valingai arba nevalingai
DDR dirba kartu (sinergetiškai) su diafragma
DDR veikla turi būti koordinuojama su pilvo nugaros šlaunų raumenų aktyvumu
Šlapimo sulaikymo mechanizme dalyvauja daugelio dubens spinalinių bei supraspinalinių
veiksnių visuma Šiame mechanizme taip pat be galo svarbus šlaplės sienelių lygiųjų bei skersaruoţių
raumenų susitraukimas pakankama kraujotaka nepaţeisti raiščiai ir fascijos palaikančios organus
optimalioje padėtyje didėjant vidiniam pilvo slėgiui (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Šlaplės palaikymą tam tikroje padėtyje uţtikrina priekinė makšties sienelė vidinė dubens
fascija sausgyslinis tarpvietės centras bei išangės keliamasis raumuo (DeLancey J 2001) Išangės
keliamasis raumuo vidinė dubens fascija bei raumeninės šlaplės struktūros sudaro sistemą kurių
koordinuota veikla priklauso nuo centrinės nervų sistemos (DeLancey J 2001)
13 Pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
Nėštumo metu spaudţiant vaisiui dirbant sunkesnį fizinį darbą esant ypač silpniems pilvo
diafragmos nugaros raumenims pertempiami dubens dugno raumenys kadangi šios keturios raumenų
grupės veikia kaip funkcinis atraminis vienetas (Mens ir kt 2001) Visos šios problemos nėštumo
metu riboja gyvenimo kokybę ir daţnai sukelia skausmą
13
Daţniausiai sutinkamos šios pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
DDR funkcijos sutrikimai
Hipermobilumas ndash stabilumo stoka
Netaisyklinga laikysena
Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
131 DDR funkcijos sutrikimai
Dubens dugnas turi palaikyti didėjantį gimdos svorį Paprastai nėštumo metu DDR yra
pertempti ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio Šis raumenų funkcijos susilpnėjimas gali įtakoti ne tik
šlapimo nelaikymo epizodus bet ir nugaros skausmus Dubens dugno raumenų silpnumas labai daţnai
yra stipraus persitempimo (daugkartiniai nėštumai) bendro tos srities silpnumo ir paţeidimo
paprastai gimdymo traumos pasekmė
Afrikos valstybėje Kamerūne DDR disfunkcijos paplitimas yra maţesnis nei Europoje ir
Šiaurės Amerikoje todėl laikoma kad DDR disfunkcija yra sociokultūrinė liga kadangi Kamerūno
moterys daţniausiai įtraukia dubenį į šokių judesius ir kasdieninę veiklą Maţesnis problemos
paplitimas Islamiškose šalyse aiškinamas tuo kad religingi asmenys meldţiasi penkis kartus per dieną
tokioje padėtyje kuri stipriai sumaţina dubens dugno apkrovą (Carriegravere 1998)
Literatūroje kalbama apie DDR disfunkcijos priklausomybę nuo rasių Pranešimai apie retai
pasitaikančią DDR disfunkciją tarp kinų moterų paskatino Zacharin atlikti ţemo socialinio-
ekonominio moterų sluoksnio lavonų skrodimus Hong Konge Atradimai parodė kad keliamųjų
išangės raumenų kompleksas buvo daug geriau išsivystęs nei pas vakarų šalių moteris ir turėjo
tankesnę raumenų masę Jungiamasis audinys juosiantis makštį ir išangės kanalą iki raumenų ribos
buvo akivaizdţiai tankesnis ir stipresnis Buvo padaryta išvada kad retesni DDR disfunkcijos atvejai
priklausė nuo audinio kokybės galbūt sunkaus darbo minimalaus nutukimo ir ţemo ūgio Kinų
moterų susitapatinimas su vakarietiška kultūra tęsėsi daug metų Dabar nurodoma kad tos šalies
moterų DDR disfunkcijos daţnumas yra toks pats kaip ir vakaruose Gali būti jog prie to privedė
sumaţėjęs dubens dugno ir pilvo raumenų aktyvumo sinergijos lygis sąlygotas daugiau sėdimo
gyvenimo būdo (Sapsford 2001) Tarp juodaodţių moterų vyraujanti tam tikra dubens forma taip pat
gali būti susijusi su maţesniu DDR disfunkcijos paplitimu tarp šių moterų (Handa ir kt 2003)
Kaip teigia Kim ir kt (2005) DDR funkcijos sutrikimų paplitimo skirtumai gali būti susiję su
paveldėtais anatominiais ir fiziologiniais skirtumais rasinėse grupėse Grodstein ir kt (2003) nustatė
14
kad nevalingas šlapimo išsiskyrimas yra daugiau paplitęs tarp baltaodţių moterų DDR disfunkcijos
paplitimas tarp juodaodţių moterų yra 212 maţesnis
DDR disfunkcija daţniausiai turi kompleksinę prieţastį (Hannestad ir kt 2004 Nygaard ir
kt 1996) Anatominis paaiškinimas akcentuoja šlaplės ir šlapimo pūslės kampo pakitimus dėl
pertemtų arba suţalotų dubens dugno audinių (Burgio ir kt 1986) Kiekybiniai ir kokybiniai
vidudubeninės fascijos pokyčiai ir pakitusi keliamųjų išangės raumenų funkcija yra svarbūs
etiologiniai faktoriai vystantis DDR disfunkcijai (Kim ir kt 2005) Gimdţiusių ir vyresnio amţiaus
moterų tarpe atsiranda DDR morfologiniai pokyčiai tokie kaip raumeninių skaidulų skersmens
pakitimas ir pan (Sapsford 2001) Vienas bendrai pripaţintas etiologinis faktorius yra dubens dugno
atraminių audinių paţeidimas gimdymo metu (Burgio ir kt 1986 Persson ir kt 2000)
DDR funkcijos sutrikimai
Šlapimo nelaikymas
Išmatų nelaikymas
Dubens organų nusileidimas ar iškritimas
Lėtinio skausmo sindromas
Seksualinės problemos (Bo K ir Braekken IH 2005)
Šlapimo nelaikymas - tai būklė pasireiškianti nevalingu šlapinimusi dėl šlapimo pūslės
kontrolės praradimo Tarp penkiasdešimtmečių nelaikančiųjų šlapimo yra apie 20 tarp
šešiasdešimtmečių apie 30 ir net aštuonios-devynios iš dešimties nelaiko šlapimo perkopusios 75-
uosius metus Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis dėl DDR disfunkcijos pasaulyje kenčia
beveik 200 mln moterų Lietuvoje su šia problema susiduria beveik 300 tūkstančių moterų Statistika
rodo kad šlapimo nelaiko kas antra gimdţiusi trisdešimtmetė moteris (Aniulienė R 2002) Šlapimo
nelaikymas plačiai paplitusi būklė palietusi JAV net 13 milijonų ţmonių 85 jų yra moterys
Moterys patiria šlapimo nelaikymą du kartus daţniau nei vyrai (Smith R ir kt 2007)
Fizinio krūvio metu šlapimas nesulaikomas dėl susilpnėjusių DDR ir šlapimo pūslės rauko
nepakankamumo bei hipermobilios šlaplės Tai gali atsitikti po traumą sukėlusio gimdymo
anatomiškai pakitus šlapimo takų padėčiai Net 85 nuo šios ligos kenčiančių moterų yra gimdţiusios
(Smith R ir kt 2007) Mat po gimdymo gali pakisti moters šlapimo ir lytinės sistemos anatomija ir
fiziologija Lyties organai gali pasislinkti ţemyn dėl ko ir sutrinka šlapimo pūslės bdquouţsidarymoldquo
funkcija pakinta spaudimų gradientas šlaplėje ir šlapimo pūslėje (Goldberg RP 2007)
Kadangi šlapimo nelaikymas yra susidrovėjimą kelianti būklė tikėtina kad daugelis atvejų
yra neţinomi ir negydomi bei lemia socialinę izoliaciją depresiją bei maţina savigarbą (Smith R ir
15
kt 2007) Šlapimo nelaikymas susijęs su didelėmis ekonominėmis išlaidomis Šlapimo nelaikymas
gydymas JAV per metus kainuoja apie 11-12 bilijonų dolerių apytiksliai 2000 dolerių kiekvienam
pacientui per metus Apytikriais apskaičiavimais šlapimo nelaikymo paplitimas vyrauja nuo 2 iki
daugiau kaip 50 (Smith R ir kt 2007)
Daţniausi DDR disfunkciją sąlygojantys veiksniai
nėštumas ir gimdymas
amţius
daţnas sunkaus svorio kėlimas
ilgai besitęsiantis kosulys
nutukimas
daţnas stanginimasis (vidurių uţkietėjimas)
menopauzė
daţna infekcija
kai kurie medikamentai
šlapimo takų displazijos
neuroraumeniniai sutrikimai
stresas
rūkymas kofeino vartojimas
harmoniniai pokyčiai menopauzėje
didelis gimdymų skaičius (Smith R ir kt 2007 Ewings P ir kt 2005)
A LOrsquo Boyle ir kt (2003) atlikto tyrimo metu buvo nustatinėjama kaip pasikeitė moterų
dubens organų padėtis nėštumo metu ir kurios iš tiriamųjų patyrė dubens organų nusileidimą Dubens
organų nusileidimas buvo vertinamas balais Išvadoje pranešama kad nėštumas įtakoja dubens organų
padėtį (J Buivydienė 2004)
Autoriai H P Dietz ir kt (2003) tyrė DDR funkciją visais nėštumo trimestrais Atliktas
tyrimas Jame dalyvavo 200 tiriamųjų Išvadose teigiama kad gimdymas turi tiesioginę įtaką dubens
organų nusileidimui Natūralaus gimdymo metu organai nusileidţia ţemiau nei gimdant cezario pjūvio
pagalba Šių organų nusileidimas turi reikšmės DDR funkcijos sutrikimams (J Buivydienė 2004)
J Buivydienės atlikto tyrimo išvadose atsispindi kad nėštumo metu ir po gimdymo DDR
tonusas silpnėja o jėga nėštumo eigoje ir po gimdymo kinta I-II trimestre ndash didėja II ndash III trimestre ndash
sumaţėja o III ndash po gimdymo padidėja (J Buivydienė 2004)
16
Teigiama kad gimdymo poza taip pat gali sąlygoti DDR disfunkciją Maţesnis DDR
disfunkcijos paplitimas Afrikoje ir Kinijoje aiškinamas tuo kad šiose regionuose moteris gimdymo
metu yra atsitūpusi keturpėsčia arba stovimoje padėtyje kas yra funkcionaliau nei gimdymas gulint
ant nugaros kurio metu dubens dugnas yra ištempiamas nefunkcionaliai (Carriegravere 1998)
Kiti veiksniai nulemiantys DDR disfunkcijos etiologiją yra vaisiaus ypatybės operaciniai
vaginaliniai gimdymai ilga antroji gimdymo stadija ir anestezija Duomenys apie šiuos kintamuosius
yra įvairūs vieni autoriai nurodo ryškią priklausomybę kiti - jokio poveikio
Burgio ir kt (2003) tyrę DDR disfunkcijos potencialius rizikos veiksnius nurodė kad
anestezija antros gimdymo stadijos trukmė įplyšimai vaisiaus galvos ypatybės ir sunkiausio vaisiaus
svoris nesusijęs su DDR disfunkcija Kim ir kt (2005) nurodo kad gimdymų skaičius vaginalinis
gimdymas menopauzė ir senėjimas yra labiausiai susiję su vidudubeninės fascijos ir keliamojo išangės
raumens disfunkcija
Tam tikri moterų dubens tipai gali padidinti neuroraumeninių traumų pavojų DDR Šios
traumos gali atsirasi nėštumo ir gimdymo metu bei dėl kitų būklių kurios nesusiję su nėštumu (Handa
ir kt 2003)
Persson ir kt (2000) tyrime kuris siekė nustatyti įtampos šlapimo nelaikymo akušerinius
rizikos veiksnius buvo nustatytas reikšmingas tarpusavio ryšys tarp įtampos šlapimo nelaikymo
chirurginio gydymo ir prieš tai buvusio vaginalinio gimdymo cukrinio diabeto motinos amţiaus
pirmo gimdymo metu epidurinės anestezijos vaginalinio gimdymo metu ir kūno masės indekso
paskutinio gimdymo metu Gauti duomenys rodo kad pirmas gimdymas labiausiai suţaloja dubens
dugną vėlesni gimdymai neţymiai padidina DDR disfunkcijos riziką Grodstein ir kt (2003) nurodė
kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų kurios yra gimdţiusios vyresnio amţiaus ir kurios buvo
jaunesnės pirmo gimdymo metu
Konservatyvus DDR disfunkcijos gydymas pastaruoju metu kelia didelį susidomėjimą
Konservatyvių terapijų atlikimo bei tyrinėjimo metodai labai patobulėjo dėlto daugiau leidţia suprasti
apie jų naudą arba nepakankamą naudą susijusių su invazinėmis intervencijomis (Cornella JL
2004)
Didţiausias efektyvumas pasiekiamas DDR pratimus atliekant priţiūrint specialistui nes tik
verbalinė konsultacija yra nepakankama (Freeman RM 2004) Vickers D ir Dvaila GW (2006)
teigia kad 50 pacientų Kegelio pratimus atlieka neteisingai
Pirmas konservatyvus būdas gydyti įtampos šlapimo nelaikymui yra valingi DDR pratimai
kurie buvo sukurti ginekologo Arnoldo H Kegelio 1948 m (Sapsford 2001) DDR disfunkcijos
prevencijai moterys buvo skatinamos atlikti DDR pratimus nėštumo metu ir po gimdymo (Morkved ir
kt 2003)
17
Neumann PB ir kiti atliko sisteminę literatūros apţvalgą kurios tikslas buvo atlikti
literatūros analizę ir pristatyti aiškius įrodymus apie DDR pratimų efektyvumą atliekamų be ir kartu
su papildomomis priemonėmis (grįţtamojo ryšio terapija elektrostimuliacija (ES) makšties konusais)
gydant šlapimo disfunkciją Jie nustatė akivaizdų DDR pratimų efektyvumą gydant šlapimo
disfunkciją tačiau reikalingos papildomos studijos nustatyti optimalias gydymo programas ir
treniravimo protokolus įvairiems pacientams turintiems skirtingą simptomatiką Šios studijos metu
paaiškėjo jog teigiami pokyčiai atliekant DDR pratimus pastebimi praėjus nuo vienos savaitės iki
šešių mėnesių tačiau DDR jėga padidėja tik nuo treniravimo pradţios praėjus maţiausiai trims
mėnesiams (2006)
132 Hipermobilumas
Hipermobilumas daugelyje literatūros šaltinių apibūdinamas kaip nestabilumas
Apatinės nugaros dalies stabilumas ndash tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje
padėtyje tiek dinaminio judesio metu (Barr KP ir kt 2005)
Nėštumo metu auga gimda ir didėja pilvo apimtis Kartais moters svoris per kelis mėnesius
padidėja iki 25 Raumenys nespėja adaptuotis bdquonaujomis sąlygomisldquo Nepakankamas fizinis
aktyvumas maţina raumenų jėgą ištvermę ir pablogina koordinaciją Todėl sutrinka raumenų funkcija
stabilizuoti sąnarius ir stuburą Svorio centras pasislenka į priekį gali padidėti juosmens linkis
Krūvis tenka ne tarpslanksteliniams diskams o uţpakaliniams tarpslanksteliniams ir kryţmeniniams -
klubų sąnariams (art sacroiliacae)
Didelę reikšmę nugaros skausmų nėštumo metu atsiradimui turi hormonų (relaksino
estrogenų progesterono prolaktino ir kt) pusiausvyros kitimas Vandens ir natrio susilaikymas
jungiamajame audinyje apie sąnarius sukelia raiščių laisvumą Manoma kad naktiniai nugaros
skausmai antroje nėštumo pusėje susiję su hipervolemijos ir apatinės tuščiosios venos (vena cava
inferior) spaudimu Todėl sutrinka veninio kraujo nutekėjimas iš ekstraduralinių veninių rezginių
Vystosi hipoksija ir metabolizmo pakitimai nemielinizuotose skaidulose Hormonai sukelia pasikeitimą
raiščių įsiterpimo į kaulą taške Itin svarbus geltonkūnio išskiriamo relaksino kiekio svyravimas
Hormono koncentracija kraujyje nuolat didėja iki 24 nėštumo savaitės ir vėliau maţai kinta
Relaksinas didina raiščių laisvumą minkština kremzles ir sukelia sinovijos išvešėjimą Tai padeda
moters organizmui pasiruošti gimdymui Tačiau relaksuoti raiščiai ir kapsulės maţina stuburo ir sąnarių
stabilumą (Lockstad 2003)
Paprastai kai mes gulime ar stovime dubuo yra fiksuotas arba stabilioje padėtyje tačiau
vaikštant mobilumas taip pat kaip ir stabilumas turi būti optimalus ty reikalingas kintantis
18
kryţmeninio klubo sąnario stabilumas (stabilumas esant apkrovai ir mobilumas kai apkrovos nėra)
Kryţmeninio klubo sąnario stabilizavimo problemą išsprendţia paties šio sąnario sutvirtinimo ir
fiksavimo mechanizmas apibūdinamas kaip pasyvus ir aktyvus stabilumas (ţr 2 ir 3 pav)
Kryţmeninio klubo sąnario fiksavimo galimybę apsprendţia netaisyklingi sąnario paviršiai
2 pav Pasyvus stabilumas
Stabili aplinka su atitinkančiais sąnarių paviršiais kai nereikalingos pašalinės jėgos sistemos
stabilumui išlaikyti
Kaulinės struktūros
kauliniai elementai
jėgos kurios susidaro nuo raumenų prisitvirtinimo prie kaulo vietos
neutrali stuburo padėtis
kryţmeninio klubo sąnario sąnarinių paviršių stabilumas
Aktyvus stabilumas susideda iš keleto mechanizmų Pirmiausiai kryţkaulio rotacija pirmyn
atsirandanti krūvio metu ty keliantis iš gulimos padėties į sėdimą arba stovimą padėtį padidina
uţpakalinio raiščio tempimą kuris sukelia didesnį sąnarinių paviršių spaudimą Tokiu būdu
kryţmeniniui klubo sąnariui suteikiama daugiau stabilumo Antra vertus kryţmeninio klubo sąnario
sąnarinių paviršių spaudimą padidina krūtininė-juosmeninė fascija ir raumenys Dauginis ir skersinis
pilvo raumenys yra tvirtai sujungti raiščių ir tvirtinasi aplink kryţmeninį klubo sąnarį Nustatyta kad
skersinio pilvo raumens susitraukimas sutvirtina kryţmeninį klubo sąnarį ir taip dauginio ir skersinio
19
pilvo raumenų ko-kontrakcija dar pagerina liemens stabilumą Abu šie raumenys yra tiek liemens tiek
dubens stabilizatoriai Akivaizdu kad dubens dugnas taip pat dalyvauja uţtikrinant dinaminį stabilumą
juosmens-dubens srityje
3 pav Aktyvus stabilumas
Šis terminas naudojamas apibūdinti raumenims dalyvaujantiems kryţmeninio klubo sąnario
stabilizavime
Išorinių jėgų poveikis uţtikrinantis sistemos stabilumą
diafragma
dubens dugnas
dauginiai raumenys
skersinis pilvo raumuo
krūtininė-juosmeninė fascija
uţpakalinės juosmens raumens skaidulos
Judesių valdymas ndash kitas veiksnys stabilizavimo pratimų mechanizme Nervų sistemai
kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą reikalinga numatyti kiek motorinių vienetų
aktyvuoti norint uţtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją Judesių reguliacijos
sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka trukdanti griţtamųjų ryšių susidarymui Pacientams
turintiems nugaros problemų stebima uţdelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos
20
sričių nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę Dėl to maţėja raumens aktyvumas
jis silpsta ar atrofuojasi
Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą kuriame tiriamiesiems su lokalių
raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir
skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas
nebuvo įtrauktas) Išvadose teigiama lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo tiriant ultragarsinės
diagnostikos metodu Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai įtraukiantys
dauginio skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo nugaros ar skausmą maţinančiose
padėtyse Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę ty automatinį
raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji
raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai
Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios pasyvios ir kontrolinės sistemos
dirba kartu Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir
jėgos dominančių principais Raumenų ndash raiščių sistema valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos
dominantę Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas giliejilokalūs ir paviršiniaiglobalūs
Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius suderintus tarpsegmentinius nespecifinius jėgos krypčiai
judesius o tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius
Judesių kontrolės koncepcija kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra
suderinta lemia juosmens - dubens stabilumą Tiesiamasis nugaros raumuo dvigalvis šlaunies raumuo
ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui Skersinis pilvo
raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens ndash dubens regiono stabilizavimui
Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų
nestabilumas Todėl sąnarinėse kapsulėse raiščiuose sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai
Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys tačiau tai trunka neilgai kadangi jie negali
pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos Raumuo vargsta blogėja metabolizmas jie įsitempia
Spazmuotas raumuo sukelia skausmą Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių
dirginimas (Lockstad 2003)
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys gerą dinaminį
stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys ndash skersinis pilvo
(m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m internus obliquus)
raumenys
Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens
nestabilumas tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas 2002) Skausmas
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
8
Temos aktualumas DDR disfunkcijos problema Lietuvoje vis dar išlieka aktuali ne tik dėl
didelio paplitimo nesugebėjimo rasti tinkamos pagalbos bet ir dėl taikomų neefektyvių gydymo
metodų
Temos naujumas Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra
nuolat tempiami ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra
sudėtinga Ilgą laiką buvo manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms
įjungiant dubens judesius neįtakoja DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip
atlikti dubens dugno raumenų pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu
poţiūris šiuo klausimu pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios
diafragmos bei pilvo ir nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
Todėl šiame tyrime vertinome dubens dugno raumenų jėgos kaitą aktyvindami tik dubens-juosmens
raumenis
Hipotezė juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę nėštumo
metu
Tyrimo tikslas nustatyti juosmens mobilumo įtaką nėščiųjų dubens dugno raumenų
funkcinei būklei
Uţdaviniai
įvertinti dubens dugno raumenų jėgos kaitą nėštumo metu kontrolinėje ir tiriamojoje grupėje
įvertinti juosmens mobilumo pokytį nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje ir
tiriamojoje grupėse
įvertinti nėščiųjų amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nustatyti juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos tarpusavio ryšį
9
1 LITERATŪROS APŢVALGA
12 Dubens dugno raumenys
DDR suformuoja dubens dugno pagrindą (ţr 1 pav) ir uţtikrina šlapimo bei išmatų
sulaikymą dalyvaudami dubens organų padėties palaikyme bei susitraukdami ir uţdarydami esančias
angas (Boslash K ir Sherburn M 2005)
1 pav Dubens dugno raumenys
Tarpvietė ndash tai kompleksinis struktūrinis vienetas esantis tarp šlapimo ir lytinės sistemų Dėl
tarpusavyje besipinančių raumenų ir fascijų tarpvietės anatomija yra gana sudėtinga Tai ypatingai
svarbi struktūra kuri labai daţnai paţeidţiama nėštumo ir gimdymo metu Įvairūs paţeidimai sutrikdo
funkcinį šlapimo ir lytinės bei virškinimo sistemų pajėgumą kuriam turi įtakos su tuo susijusių
raumenų inervacija (Woodman PJ ir Graney DO 2002)
DDR griaučių raumenų sudėtį įeina 33 greitųjų ir 67 lėtųjų skaidulų (Konstantinos H ir
kt 2006) Greitosios skaidulos treniruojamos greitais ir stipriais susitraukimais o lėtosios ndash ilgesniais
susitraukimais (išlaikant) Greitosios skaidulos greičiau pavargsta Lėtosios skaidulos skirtos ištvermės
ir pastovaus tonuso palaikymui (Vickers D ir Davila GW 2006)
DDR padengti fascija kuri jungiasi su pasienine dubens organų fascija ir tokiu būdu
dalyvauja šių organų palaikyme tam tikroje padėtyje Pagrindinis palaikomasis dubens pamatas yra m
levator ani kurio padėtį palaiko jungiamasis audinys o tonusą ndash iš juosmens-kryţmens regiono
ateinantys nervai (Goldberg RP 2007)
10
Nepaisant to kad gilusis ir paviršinis sluoksniai susideda iš skirtingų anatominių struktūrų ir
turi skirtingą inervaciją kliniškai jie veikia kaip vienas funkcinis vienetas DDR susitraukia iš vien ir
tuo pačiu metu bet jų susitraukimo kokybė ir būdas gali skirtis
Teisingas susitraukimas apibūdinamas kaip suspaudimas aplink dubens dugno angas ir jų
įtraukimas vidine kryptimi Magnetinio rezonanso tyrimo metu galima stebėti kaip valingo DDR
susitraukimo metu uodegikaulis juda link gaktinės sąvarţos vadinasi šie raumenys susitraukia
koncentriškai Teisingo susitraukimo metu akimi jokio dubens judesio nesimato (Boslash K ir Sherburn
M 2005 Konstantinos H ir kt 2006)
Aplink esančių stabilizuojančių juosmens ndash dubens regiono raumenų tokių kaip skersinio
pilvo juosmens ir dauginių aktyvacija padeda DDR aktyvacijai (Konstantinos H ir kt 2006)
Submaksimalus DDR susitraukimas turi būti atliekamas izoliuotai Maksimalaus susitraukimo metu
stebimas apatinės pilvo dalies raumenų įsitraukimas vidine kryptimi (būtent m transversus abdominis
bei m internus oblique) (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Dubens raumenys yra dalis stuburo stabilumo mechanizmų Jų funkcijos yra tarpusavyje
susiję su kitomis raumenų sistemomis (Sapsford R 2004)
12 DDR funkcijos
Dubens dugnas yra griaučių raumenų sistemos vienetas ir kaip ir kiti tokie vienetai turi
pasyvias nervines ir aktyvias kontrolės sistemas (ţr 2 pav)
Pasyviosios sistemos pagrindą sudaro fascijos ir raiščiai kurių išsitempimo galimybės
priklauso nuo genetinių jungiamojo audinio faktorių gimdymų įtakos ir daţno stanginimosi
tuštinimosi metu Nervinė subsistemos kontrolė priklauso nuo skirtingo sensorinio grįţtamojo ryšio iš
daugybės raumenų verpsčių esančių DDR
Aktyviosios subsistemos rolė yra uţtikrinti šlapimo sulaikymą ir dubens dugno organų
palaikymą veikiant gravitacijai Šios funkcijos reikalauja gebėjimo pradėti veikti prieš padidėjant
vidiniam pilvo spaudimui (Beazel J R 2004)
11
Nervinė
reguliacinė
sistema
Aktyvioji
Sistema
Raumenys
Fascijos
Pasyvioji
sistema
Kaulai
Sąnariai
Raiščiai
2 pav Stabilumo komponentai
Kegelis dubens dugno funkcijas apibrėţia kaip atraminę sutraukiamąją ir seksualinę (Shelly
2005)
Atraminė funkcija Dubens dugnas suteikia atramą dubens organams DendashLancey Jir
Richardson A (1992) teigia kad normali dubens organų padėtis pasiekiama per raiščius iš viršaus ir
per dubens dugno raumenų fasciją iš apačios Jie taip pat pastebėjo kad norint atkurti organų padėtį
reikia skirti dėmesio raiščių atramos ir dubens dugno raumenų funkcijų atstatymui Poilsio metu
dubens dugno raumenys išlaiko minimalų poilsio tonusą Raumenų aktyvumas padidėja kai didėja
vidinis pilvo spaudimas Gravitacijos jėgos ir padidėjęs vidinis pilvo spaudimas (pvz juokiantis
kosint čiaudint keliant sunkius daiktus) paskatina dubens organų iškritimą Stiprūs dubens dugno
raumenys padeda palaikyti organus prieš padidėjusį vidinį pilvo spaudimą ir palaiko normalią funkciją
Atraminę funkciją pirmiausiai atlieka lėto susitraukimo raumenų skaidulos (Shelly 2005)
Kadangi papildoma dubens dugno raumenų funkcija yra atraminė-palaikomoji tai pertempus
šiuos raumenis palaipsniui gali vystytis atrofija sunkesniais atvejais - receptorių ir nervų pakenkimas
sąlygojantis refleksų reguliacijos sutrikimus Todėl daţnai šis raumenų silpnumas pasireiškia daliniu
nevalingu šlapimo nelaikymu sąstoviais maţajame dubenyje gimdos nusmukimu raiščių išsitempimu
ar skausmais (Mens ir kt 2001)
Sutraukiamoji funkcija Esant normaliam šlapimo laikymui dubens dugno raumenys uţdaro
šlaplę Kai funkcija normali anga uţdaroma greitai faziniu greitai susitraukiančių dubens dugno
raumenų skaidulų pagalba Angos uţdarymas poilsio metu atliekamas lėtai susitraukiančių raumenų
12
skaidulų Normalus šlapimo laikymas yra tada kai spaudimas šlaplėje yra didesnis nei spaudimas
šlapimo pūslėje Sutraukiamosios funkcijos praradimas gali sukelti šlapimo nelaikymą (Shelly 2005)
Seksualinė funkcija Makštis turi labai maţai sensorinių nervų skaidulų (Chiarelli 1995)
Dubens dugno raumenys suteikia propriorecepcinius pojūčius kurie prisideda prie seksualinio
malonumo
B Carriegravere (2002) išskyrė tokias dubens dugno raumenų funkcijas
DDR turi būti pakankamai stiprūs kad palaikytų šlapimo pūslę makštį tiesiąją ţarną ir
vidinius pilvo organus
Raumenų atsipalaidavimas yra reikalingas tuštinantis ir šlapinantis bei gimdymo metu
Raumenys uţtikrina šlapimo ir išmatų sulaikymą
Kosulio čiaudėjimo bėgimo ir šokinėjimo metu greiti susitraukimai uţkerta kelią nevalingam
šlapimo išsiskyrimui
Lytiškai santykiaujant ir orgazmo metu DDR susitraukinėja valingai arba nevalingai
DDR dirba kartu (sinergetiškai) su diafragma
DDR veikla turi būti koordinuojama su pilvo nugaros šlaunų raumenų aktyvumu
Šlapimo sulaikymo mechanizme dalyvauja daugelio dubens spinalinių bei supraspinalinių
veiksnių visuma Šiame mechanizme taip pat be galo svarbus šlaplės sienelių lygiųjų bei skersaruoţių
raumenų susitraukimas pakankama kraujotaka nepaţeisti raiščiai ir fascijos palaikančios organus
optimalioje padėtyje didėjant vidiniam pilvo slėgiui (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Šlaplės palaikymą tam tikroje padėtyje uţtikrina priekinė makšties sienelė vidinė dubens
fascija sausgyslinis tarpvietės centras bei išangės keliamasis raumuo (DeLancey J 2001) Išangės
keliamasis raumuo vidinė dubens fascija bei raumeninės šlaplės struktūros sudaro sistemą kurių
koordinuota veikla priklauso nuo centrinės nervų sistemos (DeLancey J 2001)
13 Pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
Nėštumo metu spaudţiant vaisiui dirbant sunkesnį fizinį darbą esant ypač silpniems pilvo
diafragmos nugaros raumenims pertempiami dubens dugno raumenys kadangi šios keturios raumenų
grupės veikia kaip funkcinis atraminis vienetas (Mens ir kt 2001) Visos šios problemos nėštumo
metu riboja gyvenimo kokybę ir daţnai sukelia skausmą
13
Daţniausiai sutinkamos šios pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
DDR funkcijos sutrikimai
Hipermobilumas ndash stabilumo stoka
Netaisyklinga laikysena
Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
131 DDR funkcijos sutrikimai
Dubens dugnas turi palaikyti didėjantį gimdos svorį Paprastai nėštumo metu DDR yra
pertempti ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio Šis raumenų funkcijos susilpnėjimas gali įtakoti ne tik
šlapimo nelaikymo epizodus bet ir nugaros skausmus Dubens dugno raumenų silpnumas labai daţnai
yra stipraus persitempimo (daugkartiniai nėštumai) bendro tos srities silpnumo ir paţeidimo
paprastai gimdymo traumos pasekmė
Afrikos valstybėje Kamerūne DDR disfunkcijos paplitimas yra maţesnis nei Europoje ir
Šiaurės Amerikoje todėl laikoma kad DDR disfunkcija yra sociokultūrinė liga kadangi Kamerūno
moterys daţniausiai įtraukia dubenį į šokių judesius ir kasdieninę veiklą Maţesnis problemos
paplitimas Islamiškose šalyse aiškinamas tuo kad religingi asmenys meldţiasi penkis kartus per dieną
tokioje padėtyje kuri stipriai sumaţina dubens dugno apkrovą (Carriegravere 1998)
Literatūroje kalbama apie DDR disfunkcijos priklausomybę nuo rasių Pranešimai apie retai
pasitaikančią DDR disfunkciją tarp kinų moterų paskatino Zacharin atlikti ţemo socialinio-
ekonominio moterų sluoksnio lavonų skrodimus Hong Konge Atradimai parodė kad keliamųjų
išangės raumenų kompleksas buvo daug geriau išsivystęs nei pas vakarų šalių moteris ir turėjo
tankesnę raumenų masę Jungiamasis audinys juosiantis makštį ir išangės kanalą iki raumenų ribos
buvo akivaizdţiai tankesnis ir stipresnis Buvo padaryta išvada kad retesni DDR disfunkcijos atvejai
priklausė nuo audinio kokybės galbūt sunkaus darbo minimalaus nutukimo ir ţemo ūgio Kinų
moterų susitapatinimas su vakarietiška kultūra tęsėsi daug metų Dabar nurodoma kad tos šalies
moterų DDR disfunkcijos daţnumas yra toks pats kaip ir vakaruose Gali būti jog prie to privedė
sumaţėjęs dubens dugno ir pilvo raumenų aktyvumo sinergijos lygis sąlygotas daugiau sėdimo
gyvenimo būdo (Sapsford 2001) Tarp juodaodţių moterų vyraujanti tam tikra dubens forma taip pat
gali būti susijusi su maţesniu DDR disfunkcijos paplitimu tarp šių moterų (Handa ir kt 2003)
Kaip teigia Kim ir kt (2005) DDR funkcijos sutrikimų paplitimo skirtumai gali būti susiję su
paveldėtais anatominiais ir fiziologiniais skirtumais rasinėse grupėse Grodstein ir kt (2003) nustatė
14
kad nevalingas šlapimo išsiskyrimas yra daugiau paplitęs tarp baltaodţių moterų DDR disfunkcijos
paplitimas tarp juodaodţių moterų yra 212 maţesnis
DDR disfunkcija daţniausiai turi kompleksinę prieţastį (Hannestad ir kt 2004 Nygaard ir
kt 1996) Anatominis paaiškinimas akcentuoja šlaplės ir šlapimo pūslės kampo pakitimus dėl
pertemtų arba suţalotų dubens dugno audinių (Burgio ir kt 1986) Kiekybiniai ir kokybiniai
vidudubeninės fascijos pokyčiai ir pakitusi keliamųjų išangės raumenų funkcija yra svarbūs
etiologiniai faktoriai vystantis DDR disfunkcijai (Kim ir kt 2005) Gimdţiusių ir vyresnio amţiaus
moterų tarpe atsiranda DDR morfologiniai pokyčiai tokie kaip raumeninių skaidulų skersmens
pakitimas ir pan (Sapsford 2001) Vienas bendrai pripaţintas etiologinis faktorius yra dubens dugno
atraminių audinių paţeidimas gimdymo metu (Burgio ir kt 1986 Persson ir kt 2000)
DDR funkcijos sutrikimai
Šlapimo nelaikymas
Išmatų nelaikymas
Dubens organų nusileidimas ar iškritimas
Lėtinio skausmo sindromas
Seksualinės problemos (Bo K ir Braekken IH 2005)
Šlapimo nelaikymas - tai būklė pasireiškianti nevalingu šlapinimusi dėl šlapimo pūslės
kontrolės praradimo Tarp penkiasdešimtmečių nelaikančiųjų šlapimo yra apie 20 tarp
šešiasdešimtmečių apie 30 ir net aštuonios-devynios iš dešimties nelaiko šlapimo perkopusios 75-
uosius metus Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis dėl DDR disfunkcijos pasaulyje kenčia
beveik 200 mln moterų Lietuvoje su šia problema susiduria beveik 300 tūkstančių moterų Statistika
rodo kad šlapimo nelaiko kas antra gimdţiusi trisdešimtmetė moteris (Aniulienė R 2002) Šlapimo
nelaikymas plačiai paplitusi būklė palietusi JAV net 13 milijonų ţmonių 85 jų yra moterys
Moterys patiria šlapimo nelaikymą du kartus daţniau nei vyrai (Smith R ir kt 2007)
Fizinio krūvio metu šlapimas nesulaikomas dėl susilpnėjusių DDR ir šlapimo pūslės rauko
nepakankamumo bei hipermobilios šlaplės Tai gali atsitikti po traumą sukėlusio gimdymo
anatomiškai pakitus šlapimo takų padėčiai Net 85 nuo šios ligos kenčiančių moterų yra gimdţiusios
(Smith R ir kt 2007) Mat po gimdymo gali pakisti moters šlapimo ir lytinės sistemos anatomija ir
fiziologija Lyties organai gali pasislinkti ţemyn dėl ko ir sutrinka šlapimo pūslės bdquouţsidarymoldquo
funkcija pakinta spaudimų gradientas šlaplėje ir šlapimo pūslėje (Goldberg RP 2007)
Kadangi šlapimo nelaikymas yra susidrovėjimą kelianti būklė tikėtina kad daugelis atvejų
yra neţinomi ir negydomi bei lemia socialinę izoliaciją depresiją bei maţina savigarbą (Smith R ir
15
kt 2007) Šlapimo nelaikymas susijęs su didelėmis ekonominėmis išlaidomis Šlapimo nelaikymas
gydymas JAV per metus kainuoja apie 11-12 bilijonų dolerių apytiksliai 2000 dolerių kiekvienam
pacientui per metus Apytikriais apskaičiavimais šlapimo nelaikymo paplitimas vyrauja nuo 2 iki
daugiau kaip 50 (Smith R ir kt 2007)
Daţniausi DDR disfunkciją sąlygojantys veiksniai
nėštumas ir gimdymas
amţius
daţnas sunkaus svorio kėlimas
ilgai besitęsiantis kosulys
nutukimas
daţnas stanginimasis (vidurių uţkietėjimas)
menopauzė
daţna infekcija
kai kurie medikamentai
šlapimo takų displazijos
neuroraumeniniai sutrikimai
stresas
rūkymas kofeino vartojimas
harmoniniai pokyčiai menopauzėje
didelis gimdymų skaičius (Smith R ir kt 2007 Ewings P ir kt 2005)
A LOrsquo Boyle ir kt (2003) atlikto tyrimo metu buvo nustatinėjama kaip pasikeitė moterų
dubens organų padėtis nėštumo metu ir kurios iš tiriamųjų patyrė dubens organų nusileidimą Dubens
organų nusileidimas buvo vertinamas balais Išvadoje pranešama kad nėštumas įtakoja dubens organų
padėtį (J Buivydienė 2004)
Autoriai H P Dietz ir kt (2003) tyrė DDR funkciją visais nėštumo trimestrais Atliktas
tyrimas Jame dalyvavo 200 tiriamųjų Išvadose teigiama kad gimdymas turi tiesioginę įtaką dubens
organų nusileidimui Natūralaus gimdymo metu organai nusileidţia ţemiau nei gimdant cezario pjūvio
pagalba Šių organų nusileidimas turi reikšmės DDR funkcijos sutrikimams (J Buivydienė 2004)
J Buivydienės atlikto tyrimo išvadose atsispindi kad nėštumo metu ir po gimdymo DDR
tonusas silpnėja o jėga nėštumo eigoje ir po gimdymo kinta I-II trimestre ndash didėja II ndash III trimestre ndash
sumaţėja o III ndash po gimdymo padidėja (J Buivydienė 2004)
16
Teigiama kad gimdymo poza taip pat gali sąlygoti DDR disfunkciją Maţesnis DDR
disfunkcijos paplitimas Afrikoje ir Kinijoje aiškinamas tuo kad šiose regionuose moteris gimdymo
metu yra atsitūpusi keturpėsčia arba stovimoje padėtyje kas yra funkcionaliau nei gimdymas gulint
ant nugaros kurio metu dubens dugnas yra ištempiamas nefunkcionaliai (Carriegravere 1998)
Kiti veiksniai nulemiantys DDR disfunkcijos etiologiją yra vaisiaus ypatybės operaciniai
vaginaliniai gimdymai ilga antroji gimdymo stadija ir anestezija Duomenys apie šiuos kintamuosius
yra įvairūs vieni autoriai nurodo ryškią priklausomybę kiti - jokio poveikio
Burgio ir kt (2003) tyrę DDR disfunkcijos potencialius rizikos veiksnius nurodė kad
anestezija antros gimdymo stadijos trukmė įplyšimai vaisiaus galvos ypatybės ir sunkiausio vaisiaus
svoris nesusijęs su DDR disfunkcija Kim ir kt (2005) nurodo kad gimdymų skaičius vaginalinis
gimdymas menopauzė ir senėjimas yra labiausiai susiję su vidudubeninės fascijos ir keliamojo išangės
raumens disfunkcija
Tam tikri moterų dubens tipai gali padidinti neuroraumeninių traumų pavojų DDR Šios
traumos gali atsirasi nėštumo ir gimdymo metu bei dėl kitų būklių kurios nesusiję su nėštumu (Handa
ir kt 2003)
Persson ir kt (2000) tyrime kuris siekė nustatyti įtampos šlapimo nelaikymo akušerinius
rizikos veiksnius buvo nustatytas reikšmingas tarpusavio ryšys tarp įtampos šlapimo nelaikymo
chirurginio gydymo ir prieš tai buvusio vaginalinio gimdymo cukrinio diabeto motinos amţiaus
pirmo gimdymo metu epidurinės anestezijos vaginalinio gimdymo metu ir kūno masės indekso
paskutinio gimdymo metu Gauti duomenys rodo kad pirmas gimdymas labiausiai suţaloja dubens
dugną vėlesni gimdymai neţymiai padidina DDR disfunkcijos riziką Grodstein ir kt (2003) nurodė
kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų kurios yra gimdţiusios vyresnio amţiaus ir kurios buvo
jaunesnės pirmo gimdymo metu
Konservatyvus DDR disfunkcijos gydymas pastaruoju metu kelia didelį susidomėjimą
Konservatyvių terapijų atlikimo bei tyrinėjimo metodai labai patobulėjo dėlto daugiau leidţia suprasti
apie jų naudą arba nepakankamą naudą susijusių su invazinėmis intervencijomis (Cornella JL
2004)
Didţiausias efektyvumas pasiekiamas DDR pratimus atliekant priţiūrint specialistui nes tik
verbalinė konsultacija yra nepakankama (Freeman RM 2004) Vickers D ir Dvaila GW (2006)
teigia kad 50 pacientų Kegelio pratimus atlieka neteisingai
Pirmas konservatyvus būdas gydyti įtampos šlapimo nelaikymui yra valingi DDR pratimai
kurie buvo sukurti ginekologo Arnoldo H Kegelio 1948 m (Sapsford 2001) DDR disfunkcijos
prevencijai moterys buvo skatinamos atlikti DDR pratimus nėštumo metu ir po gimdymo (Morkved ir
kt 2003)
17
Neumann PB ir kiti atliko sisteminę literatūros apţvalgą kurios tikslas buvo atlikti
literatūros analizę ir pristatyti aiškius įrodymus apie DDR pratimų efektyvumą atliekamų be ir kartu
su papildomomis priemonėmis (grįţtamojo ryšio terapija elektrostimuliacija (ES) makšties konusais)
gydant šlapimo disfunkciją Jie nustatė akivaizdų DDR pratimų efektyvumą gydant šlapimo
disfunkciją tačiau reikalingos papildomos studijos nustatyti optimalias gydymo programas ir
treniravimo protokolus įvairiems pacientams turintiems skirtingą simptomatiką Šios studijos metu
paaiškėjo jog teigiami pokyčiai atliekant DDR pratimus pastebimi praėjus nuo vienos savaitės iki
šešių mėnesių tačiau DDR jėga padidėja tik nuo treniravimo pradţios praėjus maţiausiai trims
mėnesiams (2006)
132 Hipermobilumas
Hipermobilumas daugelyje literatūros šaltinių apibūdinamas kaip nestabilumas
Apatinės nugaros dalies stabilumas ndash tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje
padėtyje tiek dinaminio judesio metu (Barr KP ir kt 2005)
Nėštumo metu auga gimda ir didėja pilvo apimtis Kartais moters svoris per kelis mėnesius
padidėja iki 25 Raumenys nespėja adaptuotis bdquonaujomis sąlygomisldquo Nepakankamas fizinis
aktyvumas maţina raumenų jėgą ištvermę ir pablogina koordinaciją Todėl sutrinka raumenų funkcija
stabilizuoti sąnarius ir stuburą Svorio centras pasislenka į priekį gali padidėti juosmens linkis
Krūvis tenka ne tarpslanksteliniams diskams o uţpakaliniams tarpslanksteliniams ir kryţmeniniams -
klubų sąnariams (art sacroiliacae)
Didelę reikšmę nugaros skausmų nėštumo metu atsiradimui turi hormonų (relaksino
estrogenų progesterono prolaktino ir kt) pusiausvyros kitimas Vandens ir natrio susilaikymas
jungiamajame audinyje apie sąnarius sukelia raiščių laisvumą Manoma kad naktiniai nugaros
skausmai antroje nėštumo pusėje susiję su hipervolemijos ir apatinės tuščiosios venos (vena cava
inferior) spaudimu Todėl sutrinka veninio kraujo nutekėjimas iš ekstraduralinių veninių rezginių
Vystosi hipoksija ir metabolizmo pakitimai nemielinizuotose skaidulose Hormonai sukelia pasikeitimą
raiščių įsiterpimo į kaulą taške Itin svarbus geltonkūnio išskiriamo relaksino kiekio svyravimas
Hormono koncentracija kraujyje nuolat didėja iki 24 nėštumo savaitės ir vėliau maţai kinta
Relaksinas didina raiščių laisvumą minkština kremzles ir sukelia sinovijos išvešėjimą Tai padeda
moters organizmui pasiruošti gimdymui Tačiau relaksuoti raiščiai ir kapsulės maţina stuburo ir sąnarių
stabilumą (Lockstad 2003)
Paprastai kai mes gulime ar stovime dubuo yra fiksuotas arba stabilioje padėtyje tačiau
vaikštant mobilumas taip pat kaip ir stabilumas turi būti optimalus ty reikalingas kintantis
18
kryţmeninio klubo sąnario stabilumas (stabilumas esant apkrovai ir mobilumas kai apkrovos nėra)
Kryţmeninio klubo sąnario stabilizavimo problemą išsprendţia paties šio sąnario sutvirtinimo ir
fiksavimo mechanizmas apibūdinamas kaip pasyvus ir aktyvus stabilumas (ţr 2 ir 3 pav)
Kryţmeninio klubo sąnario fiksavimo galimybę apsprendţia netaisyklingi sąnario paviršiai
2 pav Pasyvus stabilumas
Stabili aplinka su atitinkančiais sąnarių paviršiais kai nereikalingos pašalinės jėgos sistemos
stabilumui išlaikyti
Kaulinės struktūros
kauliniai elementai
jėgos kurios susidaro nuo raumenų prisitvirtinimo prie kaulo vietos
neutrali stuburo padėtis
kryţmeninio klubo sąnario sąnarinių paviršių stabilumas
Aktyvus stabilumas susideda iš keleto mechanizmų Pirmiausiai kryţkaulio rotacija pirmyn
atsirandanti krūvio metu ty keliantis iš gulimos padėties į sėdimą arba stovimą padėtį padidina
uţpakalinio raiščio tempimą kuris sukelia didesnį sąnarinių paviršių spaudimą Tokiu būdu
kryţmeniniui klubo sąnariui suteikiama daugiau stabilumo Antra vertus kryţmeninio klubo sąnario
sąnarinių paviršių spaudimą padidina krūtininė-juosmeninė fascija ir raumenys Dauginis ir skersinis
pilvo raumenys yra tvirtai sujungti raiščių ir tvirtinasi aplink kryţmeninį klubo sąnarį Nustatyta kad
skersinio pilvo raumens susitraukimas sutvirtina kryţmeninį klubo sąnarį ir taip dauginio ir skersinio
19
pilvo raumenų ko-kontrakcija dar pagerina liemens stabilumą Abu šie raumenys yra tiek liemens tiek
dubens stabilizatoriai Akivaizdu kad dubens dugnas taip pat dalyvauja uţtikrinant dinaminį stabilumą
juosmens-dubens srityje
3 pav Aktyvus stabilumas
Šis terminas naudojamas apibūdinti raumenims dalyvaujantiems kryţmeninio klubo sąnario
stabilizavime
Išorinių jėgų poveikis uţtikrinantis sistemos stabilumą
diafragma
dubens dugnas
dauginiai raumenys
skersinis pilvo raumuo
krūtininė-juosmeninė fascija
uţpakalinės juosmens raumens skaidulos
Judesių valdymas ndash kitas veiksnys stabilizavimo pratimų mechanizme Nervų sistemai
kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą reikalinga numatyti kiek motorinių vienetų
aktyvuoti norint uţtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją Judesių reguliacijos
sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka trukdanti griţtamųjų ryšių susidarymui Pacientams
turintiems nugaros problemų stebima uţdelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos
20
sričių nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę Dėl to maţėja raumens aktyvumas
jis silpsta ar atrofuojasi
Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą kuriame tiriamiesiems su lokalių
raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir
skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas
nebuvo įtrauktas) Išvadose teigiama lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo tiriant ultragarsinės
diagnostikos metodu Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai įtraukiantys
dauginio skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo nugaros ar skausmą maţinančiose
padėtyse Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę ty automatinį
raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji
raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai
Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios pasyvios ir kontrolinės sistemos
dirba kartu Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir
jėgos dominančių principais Raumenų ndash raiščių sistema valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos
dominantę Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas giliejilokalūs ir paviršiniaiglobalūs
Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius suderintus tarpsegmentinius nespecifinius jėgos krypčiai
judesius o tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius
Judesių kontrolės koncepcija kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra
suderinta lemia juosmens - dubens stabilumą Tiesiamasis nugaros raumuo dvigalvis šlaunies raumuo
ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui Skersinis pilvo
raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens ndash dubens regiono stabilizavimui
Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų
nestabilumas Todėl sąnarinėse kapsulėse raiščiuose sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai
Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys tačiau tai trunka neilgai kadangi jie negali
pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos Raumuo vargsta blogėja metabolizmas jie įsitempia
Spazmuotas raumuo sukelia skausmą Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių
dirginimas (Lockstad 2003)
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys gerą dinaminį
stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys ndash skersinis pilvo
(m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m internus obliquus)
raumenys
Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens
nestabilumas tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas 2002) Skausmas
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
9
1 LITERATŪROS APŢVALGA
12 Dubens dugno raumenys
DDR suformuoja dubens dugno pagrindą (ţr 1 pav) ir uţtikrina šlapimo bei išmatų
sulaikymą dalyvaudami dubens organų padėties palaikyme bei susitraukdami ir uţdarydami esančias
angas (Boslash K ir Sherburn M 2005)
1 pav Dubens dugno raumenys
Tarpvietė ndash tai kompleksinis struktūrinis vienetas esantis tarp šlapimo ir lytinės sistemų Dėl
tarpusavyje besipinančių raumenų ir fascijų tarpvietės anatomija yra gana sudėtinga Tai ypatingai
svarbi struktūra kuri labai daţnai paţeidţiama nėštumo ir gimdymo metu Įvairūs paţeidimai sutrikdo
funkcinį šlapimo ir lytinės bei virškinimo sistemų pajėgumą kuriam turi įtakos su tuo susijusių
raumenų inervacija (Woodman PJ ir Graney DO 2002)
DDR griaučių raumenų sudėtį įeina 33 greitųjų ir 67 lėtųjų skaidulų (Konstantinos H ir
kt 2006) Greitosios skaidulos treniruojamos greitais ir stipriais susitraukimais o lėtosios ndash ilgesniais
susitraukimais (išlaikant) Greitosios skaidulos greičiau pavargsta Lėtosios skaidulos skirtos ištvermės
ir pastovaus tonuso palaikymui (Vickers D ir Davila GW 2006)
DDR padengti fascija kuri jungiasi su pasienine dubens organų fascija ir tokiu būdu
dalyvauja šių organų palaikyme tam tikroje padėtyje Pagrindinis palaikomasis dubens pamatas yra m
levator ani kurio padėtį palaiko jungiamasis audinys o tonusą ndash iš juosmens-kryţmens regiono
ateinantys nervai (Goldberg RP 2007)
10
Nepaisant to kad gilusis ir paviršinis sluoksniai susideda iš skirtingų anatominių struktūrų ir
turi skirtingą inervaciją kliniškai jie veikia kaip vienas funkcinis vienetas DDR susitraukia iš vien ir
tuo pačiu metu bet jų susitraukimo kokybė ir būdas gali skirtis
Teisingas susitraukimas apibūdinamas kaip suspaudimas aplink dubens dugno angas ir jų
įtraukimas vidine kryptimi Magnetinio rezonanso tyrimo metu galima stebėti kaip valingo DDR
susitraukimo metu uodegikaulis juda link gaktinės sąvarţos vadinasi šie raumenys susitraukia
koncentriškai Teisingo susitraukimo metu akimi jokio dubens judesio nesimato (Boslash K ir Sherburn
M 2005 Konstantinos H ir kt 2006)
Aplink esančių stabilizuojančių juosmens ndash dubens regiono raumenų tokių kaip skersinio
pilvo juosmens ir dauginių aktyvacija padeda DDR aktyvacijai (Konstantinos H ir kt 2006)
Submaksimalus DDR susitraukimas turi būti atliekamas izoliuotai Maksimalaus susitraukimo metu
stebimas apatinės pilvo dalies raumenų įsitraukimas vidine kryptimi (būtent m transversus abdominis
bei m internus oblique) (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Dubens raumenys yra dalis stuburo stabilumo mechanizmų Jų funkcijos yra tarpusavyje
susiję su kitomis raumenų sistemomis (Sapsford R 2004)
12 DDR funkcijos
Dubens dugnas yra griaučių raumenų sistemos vienetas ir kaip ir kiti tokie vienetai turi
pasyvias nervines ir aktyvias kontrolės sistemas (ţr 2 pav)
Pasyviosios sistemos pagrindą sudaro fascijos ir raiščiai kurių išsitempimo galimybės
priklauso nuo genetinių jungiamojo audinio faktorių gimdymų įtakos ir daţno stanginimosi
tuštinimosi metu Nervinė subsistemos kontrolė priklauso nuo skirtingo sensorinio grįţtamojo ryšio iš
daugybės raumenų verpsčių esančių DDR
Aktyviosios subsistemos rolė yra uţtikrinti šlapimo sulaikymą ir dubens dugno organų
palaikymą veikiant gravitacijai Šios funkcijos reikalauja gebėjimo pradėti veikti prieš padidėjant
vidiniam pilvo spaudimui (Beazel J R 2004)
11
Nervinė
reguliacinė
sistema
Aktyvioji
Sistema
Raumenys
Fascijos
Pasyvioji
sistema
Kaulai
Sąnariai
Raiščiai
2 pav Stabilumo komponentai
Kegelis dubens dugno funkcijas apibrėţia kaip atraminę sutraukiamąją ir seksualinę (Shelly
2005)
Atraminė funkcija Dubens dugnas suteikia atramą dubens organams DendashLancey Jir
Richardson A (1992) teigia kad normali dubens organų padėtis pasiekiama per raiščius iš viršaus ir
per dubens dugno raumenų fasciją iš apačios Jie taip pat pastebėjo kad norint atkurti organų padėtį
reikia skirti dėmesio raiščių atramos ir dubens dugno raumenų funkcijų atstatymui Poilsio metu
dubens dugno raumenys išlaiko minimalų poilsio tonusą Raumenų aktyvumas padidėja kai didėja
vidinis pilvo spaudimas Gravitacijos jėgos ir padidėjęs vidinis pilvo spaudimas (pvz juokiantis
kosint čiaudint keliant sunkius daiktus) paskatina dubens organų iškritimą Stiprūs dubens dugno
raumenys padeda palaikyti organus prieš padidėjusį vidinį pilvo spaudimą ir palaiko normalią funkciją
Atraminę funkciją pirmiausiai atlieka lėto susitraukimo raumenų skaidulos (Shelly 2005)
Kadangi papildoma dubens dugno raumenų funkcija yra atraminė-palaikomoji tai pertempus
šiuos raumenis palaipsniui gali vystytis atrofija sunkesniais atvejais - receptorių ir nervų pakenkimas
sąlygojantis refleksų reguliacijos sutrikimus Todėl daţnai šis raumenų silpnumas pasireiškia daliniu
nevalingu šlapimo nelaikymu sąstoviais maţajame dubenyje gimdos nusmukimu raiščių išsitempimu
ar skausmais (Mens ir kt 2001)
Sutraukiamoji funkcija Esant normaliam šlapimo laikymui dubens dugno raumenys uţdaro
šlaplę Kai funkcija normali anga uţdaroma greitai faziniu greitai susitraukiančių dubens dugno
raumenų skaidulų pagalba Angos uţdarymas poilsio metu atliekamas lėtai susitraukiančių raumenų
12
skaidulų Normalus šlapimo laikymas yra tada kai spaudimas šlaplėje yra didesnis nei spaudimas
šlapimo pūslėje Sutraukiamosios funkcijos praradimas gali sukelti šlapimo nelaikymą (Shelly 2005)
Seksualinė funkcija Makštis turi labai maţai sensorinių nervų skaidulų (Chiarelli 1995)
Dubens dugno raumenys suteikia propriorecepcinius pojūčius kurie prisideda prie seksualinio
malonumo
B Carriegravere (2002) išskyrė tokias dubens dugno raumenų funkcijas
DDR turi būti pakankamai stiprūs kad palaikytų šlapimo pūslę makštį tiesiąją ţarną ir
vidinius pilvo organus
Raumenų atsipalaidavimas yra reikalingas tuštinantis ir šlapinantis bei gimdymo metu
Raumenys uţtikrina šlapimo ir išmatų sulaikymą
Kosulio čiaudėjimo bėgimo ir šokinėjimo metu greiti susitraukimai uţkerta kelią nevalingam
šlapimo išsiskyrimui
Lytiškai santykiaujant ir orgazmo metu DDR susitraukinėja valingai arba nevalingai
DDR dirba kartu (sinergetiškai) su diafragma
DDR veikla turi būti koordinuojama su pilvo nugaros šlaunų raumenų aktyvumu
Šlapimo sulaikymo mechanizme dalyvauja daugelio dubens spinalinių bei supraspinalinių
veiksnių visuma Šiame mechanizme taip pat be galo svarbus šlaplės sienelių lygiųjų bei skersaruoţių
raumenų susitraukimas pakankama kraujotaka nepaţeisti raiščiai ir fascijos palaikančios organus
optimalioje padėtyje didėjant vidiniam pilvo slėgiui (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Šlaplės palaikymą tam tikroje padėtyje uţtikrina priekinė makšties sienelė vidinė dubens
fascija sausgyslinis tarpvietės centras bei išangės keliamasis raumuo (DeLancey J 2001) Išangės
keliamasis raumuo vidinė dubens fascija bei raumeninės šlaplės struktūros sudaro sistemą kurių
koordinuota veikla priklauso nuo centrinės nervų sistemos (DeLancey J 2001)
13 Pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
Nėštumo metu spaudţiant vaisiui dirbant sunkesnį fizinį darbą esant ypač silpniems pilvo
diafragmos nugaros raumenims pertempiami dubens dugno raumenys kadangi šios keturios raumenų
grupės veikia kaip funkcinis atraminis vienetas (Mens ir kt 2001) Visos šios problemos nėštumo
metu riboja gyvenimo kokybę ir daţnai sukelia skausmą
13
Daţniausiai sutinkamos šios pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
DDR funkcijos sutrikimai
Hipermobilumas ndash stabilumo stoka
Netaisyklinga laikysena
Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
131 DDR funkcijos sutrikimai
Dubens dugnas turi palaikyti didėjantį gimdos svorį Paprastai nėštumo metu DDR yra
pertempti ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio Šis raumenų funkcijos susilpnėjimas gali įtakoti ne tik
šlapimo nelaikymo epizodus bet ir nugaros skausmus Dubens dugno raumenų silpnumas labai daţnai
yra stipraus persitempimo (daugkartiniai nėštumai) bendro tos srities silpnumo ir paţeidimo
paprastai gimdymo traumos pasekmė
Afrikos valstybėje Kamerūne DDR disfunkcijos paplitimas yra maţesnis nei Europoje ir
Šiaurės Amerikoje todėl laikoma kad DDR disfunkcija yra sociokultūrinė liga kadangi Kamerūno
moterys daţniausiai įtraukia dubenį į šokių judesius ir kasdieninę veiklą Maţesnis problemos
paplitimas Islamiškose šalyse aiškinamas tuo kad religingi asmenys meldţiasi penkis kartus per dieną
tokioje padėtyje kuri stipriai sumaţina dubens dugno apkrovą (Carriegravere 1998)
Literatūroje kalbama apie DDR disfunkcijos priklausomybę nuo rasių Pranešimai apie retai
pasitaikančią DDR disfunkciją tarp kinų moterų paskatino Zacharin atlikti ţemo socialinio-
ekonominio moterų sluoksnio lavonų skrodimus Hong Konge Atradimai parodė kad keliamųjų
išangės raumenų kompleksas buvo daug geriau išsivystęs nei pas vakarų šalių moteris ir turėjo
tankesnę raumenų masę Jungiamasis audinys juosiantis makštį ir išangės kanalą iki raumenų ribos
buvo akivaizdţiai tankesnis ir stipresnis Buvo padaryta išvada kad retesni DDR disfunkcijos atvejai
priklausė nuo audinio kokybės galbūt sunkaus darbo minimalaus nutukimo ir ţemo ūgio Kinų
moterų susitapatinimas su vakarietiška kultūra tęsėsi daug metų Dabar nurodoma kad tos šalies
moterų DDR disfunkcijos daţnumas yra toks pats kaip ir vakaruose Gali būti jog prie to privedė
sumaţėjęs dubens dugno ir pilvo raumenų aktyvumo sinergijos lygis sąlygotas daugiau sėdimo
gyvenimo būdo (Sapsford 2001) Tarp juodaodţių moterų vyraujanti tam tikra dubens forma taip pat
gali būti susijusi su maţesniu DDR disfunkcijos paplitimu tarp šių moterų (Handa ir kt 2003)
Kaip teigia Kim ir kt (2005) DDR funkcijos sutrikimų paplitimo skirtumai gali būti susiję su
paveldėtais anatominiais ir fiziologiniais skirtumais rasinėse grupėse Grodstein ir kt (2003) nustatė
14
kad nevalingas šlapimo išsiskyrimas yra daugiau paplitęs tarp baltaodţių moterų DDR disfunkcijos
paplitimas tarp juodaodţių moterų yra 212 maţesnis
DDR disfunkcija daţniausiai turi kompleksinę prieţastį (Hannestad ir kt 2004 Nygaard ir
kt 1996) Anatominis paaiškinimas akcentuoja šlaplės ir šlapimo pūslės kampo pakitimus dėl
pertemtų arba suţalotų dubens dugno audinių (Burgio ir kt 1986) Kiekybiniai ir kokybiniai
vidudubeninės fascijos pokyčiai ir pakitusi keliamųjų išangės raumenų funkcija yra svarbūs
etiologiniai faktoriai vystantis DDR disfunkcijai (Kim ir kt 2005) Gimdţiusių ir vyresnio amţiaus
moterų tarpe atsiranda DDR morfologiniai pokyčiai tokie kaip raumeninių skaidulų skersmens
pakitimas ir pan (Sapsford 2001) Vienas bendrai pripaţintas etiologinis faktorius yra dubens dugno
atraminių audinių paţeidimas gimdymo metu (Burgio ir kt 1986 Persson ir kt 2000)
DDR funkcijos sutrikimai
Šlapimo nelaikymas
Išmatų nelaikymas
Dubens organų nusileidimas ar iškritimas
Lėtinio skausmo sindromas
Seksualinės problemos (Bo K ir Braekken IH 2005)
Šlapimo nelaikymas - tai būklė pasireiškianti nevalingu šlapinimusi dėl šlapimo pūslės
kontrolės praradimo Tarp penkiasdešimtmečių nelaikančiųjų šlapimo yra apie 20 tarp
šešiasdešimtmečių apie 30 ir net aštuonios-devynios iš dešimties nelaiko šlapimo perkopusios 75-
uosius metus Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis dėl DDR disfunkcijos pasaulyje kenčia
beveik 200 mln moterų Lietuvoje su šia problema susiduria beveik 300 tūkstančių moterų Statistika
rodo kad šlapimo nelaiko kas antra gimdţiusi trisdešimtmetė moteris (Aniulienė R 2002) Šlapimo
nelaikymas plačiai paplitusi būklė palietusi JAV net 13 milijonų ţmonių 85 jų yra moterys
Moterys patiria šlapimo nelaikymą du kartus daţniau nei vyrai (Smith R ir kt 2007)
Fizinio krūvio metu šlapimas nesulaikomas dėl susilpnėjusių DDR ir šlapimo pūslės rauko
nepakankamumo bei hipermobilios šlaplės Tai gali atsitikti po traumą sukėlusio gimdymo
anatomiškai pakitus šlapimo takų padėčiai Net 85 nuo šios ligos kenčiančių moterų yra gimdţiusios
(Smith R ir kt 2007) Mat po gimdymo gali pakisti moters šlapimo ir lytinės sistemos anatomija ir
fiziologija Lyties organai gali pasislinkti ţemyn dėl ko ir sutrinka šlapimo pūslės bdquouţsidarymoldquo
funkcija pakinta spaudimų gradientas šlaplėje ir šlapimo pūslėje (Goldberg RP 2007)
Kadangi šlapimo nelaikymas yra susidrovėjimą kelianti būklė tikėtina kad daugelis atvejų
yra neţinomi ir negydomi bei lemia socialinę izoliaciją depresiją bei maţina savigarbą (Smith R ir
15
kt 2007) Šlapimo nelaikymas susijęs su didelėmis ekonominėmis išlaidomis Šlapimo nelaikymas
gydymas JAV per metus kainuoja apie 11-12 bilijonų dolerių apytiksliai 2000 dolerių kiekvienam
pacientui per metus Apytikriais apskaičiavimais šlapimo nelaikymo paplitimas vyrauja nuo 2 iki
daugiau kaip 50 (Smith R ir kt 2007)
Daţniausi DDR disfunkciją sąlygojantys veiksniai
nėštumas ir gimdymas
amţius
daţnas sunkaus svorio kėlimas
ilgai besitęsiantis kosulys
nutukimas
daţnas stanginimasis (vidurių uţkietėjimas)
menopauzė
daţna infekcija
kai kurie medikamentai
šlapimo takų displazijos
neuroraumeniniai sutrikimai
stresas
rūkymas kofeino vartojimas
harmoniniai pokyčiai menopauzėje
didelis gimdymų skaičius (Smith R ir kt 2007 Ewings P ir kt 2005)
A LOrsquo Boyle ir kt (2003) atlikto tyrimo metu buvo nustatinėjama kaip pasikeitė moterų
dubens organų padėtis nėštumo metu ir kurios iš tiriamųjų patyrė dubens organų nusileidimą Dubens
organų nusileidimas buvo vertinamas balais Išvadoje pranešama kad nėštumas įtakoja dubens organų
padėtį (J Buivydienė 2004)
Autoriai H P Dietz ir kt (2003) tyrė DDR funkciją visais nėštumo trimestrais Atliktas
tyrimas Jame dalyvavo 200 tiriamųjų Išvadose teigiama kad gimdymas turi tiesioginę įtaką dubens
organų nusileidimui Natūralaus gimdymo metu organai nusileidţia ţemiau nei gimdant cezario pjūvio
pagalba Šių organų nusileidimas turi reikšmės DDR funkcijos sutrikimams (J Buivydienė 2004)
J Buivydienės atlikto tyrimo išvadose atsispindi kad nėštumo metu ir po gimdymo DDR
tonusas silpnėja o jėga nėštumo eigoje ir po gimdymo kinta I-II trimestre ndash didėja II ndash III trimestre ndash
sumaţėja o III ndash po gimdymo padidėja (J Buivydienė 2004)
16
Teigiama kad gimdymo poza taip pat gali sąlygoti DDR disfunkciją Maţesnis DDR
disfunkcijos paplitimas Afrikoje ir Kinijoje aiškinamas tuo kad šiose regionuose moteris gimdymo
metu yra atsitūpusi keturpėsčia arba stovimoje padėtyje kas yra funkcionaliau nei gimdymas gulint
ant nugaros kurio metu dubens dugnas yra ištempiamas nefunkcionaliai (Carriegravere 1998)
Kiti veiksniai nulemiantys DDR disfunkcijos etiologiją yra vaisiaus ypatybės operaciniai
vaginaliniai gimdymai ilga antroji gimdymo stadija ir anestezija Duomenys apie šiuos kintamuosius
yra įvairūs vieni autoriai nurodo ryškią priklausomybę kiti - jokio poveikio
Burgio ir kt (2003) tyrę DDR disfunkcijos potencialius rizikos veiksnius nurodė kad
anestezija antros gimdymo stadijos trukmė įplyšimai vaisiaus galvos ypatybės ir sunkiausio vaisiaus
svoris nesusijęs su DDR disfunkcija Kim ir kt (2005) nurodo kad gimdymų skaičius vaginalinis
gimdymas menopauzė ir senėjimas yra labiausiai susiję su vidudubeninės fascijos ir keliamojo išangės
raumens disfunkcija
Tam tikri moterų dubens tipai gali padidinti neuroraumeninių traumų pavojų DDR Šios
traumos gali atsirasi nėštumo ir gimdymo metu bei dėl kitų būklių kurios nesusiję su nėštumu (Handa
ir kt 2003)
Persson ir kt (2000) tyrime kuris siekė nustatyti įtampos šlapimo nelaikymo akušerinius
rizikos veiksnius buvo nustatytas reikšmingas tarpusavio ryšys tarp įtampos šlapimo nelaikymo
chirurginio gydymo ir prieš tai buvusio vaginalinio gimdymo cukrinio diabeto motinos amţiaus
pirmo gimdymo metu epidurinės anestezijos vaginalinio gimdymo metu ir kūno masės indekso
paskutinio gimdymo metu Gauti duomenys rodo kad pirmas gimdymas labiausiai suţaloja dubens
dugną vėlesni gimdymai neţymiai padidina DDR disfunkcijos riziką Grodstein ir kt (2003) nurodė
kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų kurios yra gimdţiusios vyresnio amţiaus ir kurios buvo
jaunesnės pirmo gimdymo metu
Konservatyvus DDR disfunkcijos gydymas pastaruoju metu kelia didelį susidomėjimą
Konservatyvių terapijų atlikimo bei tyrinėjimo metodai labai patobulėjo dėlto daugiau leidţia suprasti
apie jų naudą arba nepakankamą naudą susijusių su invazinėmis intervencijomis (Cornella JL
2004)
Didţiausias efektyvumas pasiekiamas DDR pratimus atliekant priţiūrint specialistui nes tik
verbalinė konsultacija yra nepakankama (Freeman RM 2004) Vickers D ir Dvaila GW (2006)
teigia kad 50 pacientų Kegelio pratimus atlieka neteisingai
Pirmas konservatyvus būdas gydyti įtampos šlapimo nelaikymui yra valingi DDR pratimai
kurie buvo sukurti ginekologo Arnoldo H Kegelio 1948 m (Sapsford 2001) DDR disfunkcijos
prevencijai moterys buvo skatinamos atlikti DDR pratimus nėštumo metu ir po gimdymo (Morkved ir
kt 2003)
17
Neumann PB ir kiti atliko sisteminę literatūros apţvalgą kurios tikslas buvo atlikti
literatūros analizę ir pristatyti aiškius įrodymus apie DDR pratimų efektyvumą atliekamų be ir kartu
su papildomomis priemonėmis (grįţtamojo ryšio terapija elektrostimuliacija (ES) makšties konusais)
gydant šlapimo disfunkciją Jie nustatė akivaizdų DDR pratimų efektyvumą gydant šlapimo
disfunkciją tačiau reikalingos papildomos studijos nustatyti optimalias gydymo programas ir
treniravimo protokolus įvairiems pacientams turintiems skirtingą simptomatiką Šios studijos metu
paaiškėjo jog teigiami pokyčiai atliekant DDR pratimus pastebimi praėjus nuo vienos savaitės iki
šešių mėnesių tačiau DDR jėga padidėja tik nuo treniravimo pradţios praėjus maţiausiai trims
mėnesiams (2006)
132 Hipermobilumas
Hipermobilumas daugelyje literatūros šaltinių apibūdinamas kaip nestabilumas
Apatinės nugaros dalies stabilumas ndash tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje
padėtyje tiek dinaminio judesio metu (Barr KP ir kt 2005)
Nėštumo metu auga gimda ir didėja pilvo apimtis Kartais moters svoris per kelis mėnesius
padidėja iki 25 Raumenys nespėja adaptuotis bdquonaujomis sąlygomisldquo Nepakankamas fizinis
aktyvumas maţina raumenų jėgą ištvermę ir pablogina koordinaciją Todėl sutrinka raumenų funkcija
stabilizuoti sąnarius ir stuburą Svorio centras pasislenka į priekį gali padidėti juosmens linkis
Krūvis tenka ne tarpslanksteliniams diskams o uţpakaliniams tarpslanksteliniams ir kryţmeniniams -
klubų sąnariams (art sacroiliacae)
Didelę reikšmę nugaros skausmų nėštumo metu atsiradimui turi hormonų (relaksino
estrogenų progesterono prolaktino ir kt) pusiausvyros kitimas Vandens ir natrio susilaikymas
jungiamajame audinyje apie sąnarius sukelia raiščių laisvumą Manoma kad naktiniai nugaros
skausmai antroje nėštumo pusėje susiję su hipervolemijos ir apatinės tuščiosios venos (vena cava
inferior) spaudimu Todėl sutrinka veninio kraujo nutekėjimas iš ekstraduralinių veninių rezginių
Vystosi hipoksija ir metabolizmo pakitimai nemielinizuotose skaidulose Hormonai sukelia pasikeitimą
raiščių įsiterpimo į kaulą taške Itin svarbus geltonkūnio išskiriamo relaksino kiekio svyravimas
Hormono koncentracija kraujyje nuolat didėja iki 24 nėštumo savaitės ir vėliau maţai kinta
Relaksinas didina raiščių laisvumą minkština kremzles ir sukelia sinovijos išvešėjimą Tai padeda
moters organizmui pasiruošti gimdymui Tačiau relaksuoti raiščiai ir kapsulės maţina stuburo ir sąnarių
stabilumą (Lockstad 2003)
Paprastai kai mes gulime ar stovime dubuo yra fiksuotas arba stabilioje padėtyje tačiau
vaikštant mobilumas taip pat kaip ir stabilumas turi būti optimalus ty reikalingas kintantis
18
kryţmeninio klubo sąnario stabilumas (stabilumas esant apkrovai ir mobilumas kai apkrovos nėra)
Kryţmeninio klubo sąnario stabilizavimo problemą išsprendţia paties šio sąnario sutvirtinimo ir
fiksavimo mechanizmas apibūdinamas kaip pasyvus ir aktyvus stabilumas (ţr 2 ir 3 pav)
Kryţmeninio klubo sąnario fiksavimo galimybę apsprendţia netaisyklingi sąnario paviršiai
2 pav Pasyvus stabilumas
Stabili aplinka su atitinkančiais sąnarių paviršiais kai nereikalingos pašalinės jėgos sistemos
stabilumui išlaikyti
Kaulinės struktūros
kauliniai elementai
jėgos kurios susidaro nuo raumenų prisitvirtinimo prie kaulo vietos
neutrali stuburo padėtis
kryţmeninio klubo sąnario sąnarinių paviršių stabilumas
Aktyvus stabilumas susideda iš keleto mechanizmų Pirmiausiai kryţkaulio rotacija pirmyn
atsirandanti krūvio metu ty keliantis iš gulimos padėties į sėdimą arba stovimą padėtį padidina
uţpakalinio raiščio tempimą kuris sukelia didesnį sąnarinių paviršių spaudimą Tokiu būdu
kryţmeniniui klubo sąnariui suteikiama daugiau stabilumo Antra vertus kryţmeninio klubo sąnario
sąnarinių paviršių spaudimą padidina krūtininė-juosmeninė fascija ir raumenys Dauginis ir skersinis
pilvo raumenys yra tvirtai sujungti raiščių ir tvirtinasi aplink kryţmeninį klubo sąnarį Nustatyta kad
skersinio pilvo raumens susitraukimas sutvirtina kryţmeninį klubo sąnarį ir taip dauginio ir skersinio
19
pilvo raumenų ko-kontrakcija dar pagerina liemens stabilumą Abu šie raumenys yra tiek liemens tiek
dubens stabilizatoriai Akivaizdu kad dubens dugnas taip pat dalyvauja uţtikrinant dinaminį stabilumą
juosmens-dubens srityje
3 pav Aktyvus stabilumas
Šis terminas naudojamas apibūdinti raumenims dalyvaujantiems kryţmeninio klubo sąnario
stabilizavime
Išorinių jėgų poveikis uţtikrinantis sistemos stabilumą
diafragma
dubens dugnas
dauginiai raumenys
skersinis pilvo raumuo
krūtininė-juosmeninė fascija
uţpakalinės juosmens raumens skaidulos
Judesių valdymas ndash kitas veiksnys stabilizavimo pratimų mechanizme Nervų sistemai
kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą reikalinga numatyti kiek motorinių vienetų
aktyvuoti norint uţtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją Judesių reguliacijos
sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka trukdanti griţtamųjų ryšių susidarymui Pacientams
turintiems nugaros problemų stebima uţdelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos
20
sričių nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę Dėl to maţėja raumens aktyvumas
jis silpsta ar atrofuojasi
Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą kuriame tiriamiesiems su lokalių
raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir
skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas
nebuvo įtrauktas) Išvadose teigiama lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo tiriant ultragarsinės
diagnostikos metodu Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai įtraukiantys
dauginio skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo nugaros ar skausmą maţinančiose
padėtyse Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę ty automatinį
raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji
raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai
Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios pasyvios ir kontrolinės sistemos
dirba kartu Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir
jėgos dominančių principais Raumenų ndash raiščių sistema valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos
dominantę Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas giliejilokalūs ir paviršiniaiglobalūs
Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius suderintus tarpsegmentinius nespecifinius jėgos krypčiai
judesius o tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius
Judesių kontrolės koncepcija kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra
suderinta lemia juosmens - dubens stabilumą Tiesiamasis nugaros raumuo dvigalvis šlaunies raumuo
ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui Skersinis pilvo
raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens ndash dubens regiono stabilizavimui
Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų
nestabilumas Todėl sąnarinėse kapsulėse raiščiuose sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai
Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys tačiau tai trunka neilgai kadangi jie negali
pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos Raumuo vargsta blogėja metabolizmas jie įsitempia
Spazmuotas raumuo sukelia skausmą Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių
dirginimas (Lockstad 2003)
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys gerą dinaminį
stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys ndash skersinis pilvo
(m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m internus obliquus)
raumenys
Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens
nestabilumas tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas 2002) Skausmas
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
10
Nepaisant to kad gilusis ir paviršinis sluoksniai susideda iš skirtingų anatominių struktūrų ir
turi skirtingą inervaciją kliniškai jie veikia kaip vienas funkcinis vienetas DDR susitraukia iš vien ir
tuo pačiu metu bet jų susitraukimo kokybė ir būdas gali skirtis
Teisingas susitraukimas apibūdinamas kaip suspaudimas aplink dubens dugno angas ir jų
įtraukimas vidine kryptimi Magnetinio rezonanso tyrimo metu galima stebėti kaip valingo DDR
susitraukimo metu uodegikaulis juda link gaktinės sąvarţos vadinasi šie raumenys susitraukia
koncentriškai Teisingo susitraukimo metu akimi jokio dubens judesio nesimato (Boslash K ir Sherburn
M 2005 Konstantinos H ir kt 2006)
Aplink esančių stabilizuojančių juosmens ndash dubens regiono raumenų tokių kaip skersinio
pilvo juosmens ir dauginių aktyvacija padeda DDR aktyvacijai (Konstantinos H ir kt 2006)
Submaksimalus DDR susitraukimas turi būti atliekamas izoliuotai Maksimalaus susitraukimo metu
stebimas apatinės pilvo dalies raumenų įsitraukimas vidine kryptimi (būtent m transversus abdominis
bei m internus oblique) (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Dubens raumenys yra dalis stuburo stabilumo mechanizmų Jų funkcijos yra tarpusavyje
susiję su kitomis raumenų sistemomis (Sapsford R 2004)
12 DDR funkcijos
Dubens dugnas yra griaučių raumenų sistemos vienetas ir kaip ir kiti tokie vienetai turi
pasyvias nervines ir aktyvias kontrolės sistemas (ţr 2 pav)
Pasyviosios sistemos pagrindą sudaro fascijos ir raiščiai kurių išsitempimo galimybės
priklauso nuo genetinių jungiamojo audinio faktorių gimdymų įtakos ir daţno stanginimosi
tuštinimosi metu Nervinė subsistemos kontrolė priklauso nuo skirtingo sensorinio grįţtamojo ryšio iš
daugybės raumenų verpsčių esančių DDR
Aktyviosios subsistemos rolė yra uţtikrinti šlapimo sulaikymą ir dubens dugno organų
palaikymą veikiant gravitacijai Šios funkcijos reikalauja gebėjimo pradėti veikti prieš padidėjant
vidiniam pilvo spaudimui (Beazel J R 2004)
11
Nervinė
reguliacinė
sistema
Aktyvioji
Sistema
Raumenys
Fascijos
Pasyvioji
sistema
Kaulai
Sąnariai
Raiščiai
2 pav Stabilumo komponentai
Kegelis dubens dugno funkcijas apibrėţia kaip atraminę sutraukiamąją ir seksualinę (Shelly
2005)
Atraminė funkcija Dubens dugnas suteikia atramą dubens organams DendashLancey Jir
Richardson A (1992) teigia kad normali dubens organų padėtis pasiekiama per raiščius iš viršaus ir
per dubens dugno raumenų fasciją iš apačios Jie taip pat pastebėjo kad norint atkurti organų padėtį
reikia skirti dėmesio raiščių atramos ir dubens dugno raumenų funkcijų atstatymui Poilsio metu
dubens dugno raumenys išlaiko minimalų poilsio tonusą Raumenų aktyvumas padidėja kai didėja
vidinis pilvo spaudimas Gravitacijos jėgos ir padidėjęs vidinis pilvo spaudimas (pvz juokiantis
kosint čiaudint keliant sunkius daiktus) paskatina dubens organų iškritimą Stiprūs dubens dugno
raumenys padeda palaikyti organus prieš padidėjusį vidinį pilvo spaudimą ir palaiko normalią funkciją
Atraminę funkciją pirmiausiai atlieka lėto susitraukimo raumenų skaidulos (Shelly 2005)
Kadangi papildoma dubens dugno raumenų funkcija yra atraminė-palaikomoji tai pertempus
šiuos raumenis palaipsniui gali vystytis atrofija sunkesniais atvejais - receptorių ir nervų pakenkimas
sąlygojantis refleksų reguliacijos sutrikimus Todėl daţnai šis raumenų silpnumas pasireiškia daliniu
nevalingu šlapimo nelaikymu sąstoviais maţajame dubenyje gimdos nusmukimu raiščių išsitempimu
ar skausmais (Mens ir kt 2001)
Sutraukiamoji funkcija Esant normaliam šlapimo laikymui dubens dugno raumenys uţdaro
šlaplę Kai funkcija normali anga uţdaroma greitai faziniu greitai susitraukiančių dubens dugno
raumenų skaidulų pagalba Angos uţdarymas poilsio metu atliekamas lėtai susitraukiančių raumenų
12
skaidulų Normalus šlapimo laikymas yra tada kai spaudimas šlaplėje yra didesnis nei spaudimas
šlapimo pūslėje Sutraukiamosios funkcijos praradimas gali sukelti šlapimo nelaikymą (Shelly 2005)
Seksualinė funkcija Makštis turi labai maţai sensorinių nervų skaidulų (Chiarelli 1995)
Dubens dugno raumenys suteikia propriorecepcinius pojūčius kurie prisideda prie seksualinio
malonumo
B Carriegravere (2002) išskyrė tokias dubens dugno raumenų funkcijas
DDR turi būti pakankamai stiprūs kad palaikytų šlapimo pūslę makštį tiesiąją ţarną ir
vidinius pilvo organus
Raumenų atsipalaidavimas yra reikalingas tuštinantis ir šlapinantis bei gimdymo metu
Raumenys uţtikrina šlapimo ir išmatų sulaikymą
Kosulio čiaudėjimo bėgimo ir šokinėjimo metu greiti susitraukimai uţkerta kelią nevalingam
šlapimo išsiskyrimui
Lytiškai santykiaujant ir orgazmo metu DDR susitraukinėja valingai arba nevalingai
DDR dirba kartu (sinergetiškai) su diafragma
DDR veikla turi būti koordinuojama su pilvo nugaros šlaunų raumenų aktyvumu
Šlapimo sulaikymo mechanizme dalyvauja daugelio dubens spinalinių bei supraspinalinių
veiksnių visuma Šiame mechanizme taip pat be galo svarbus šlaplės sienelių lygiųjų bei skersaruoţių
raumenų susitraukimas pakankama kraujotaka nepaţeisti raiščiai ir fascijos palaikančios organus
optimalioje padėtyje didėjant vidiniam pilvo slėgiui (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Šlaplės palaikymą tam tikroje padėtyje uţtikrina priekinė makšties sienelė vidinė dubens
fascija sausgyslinis tarpvietės centras bei išangės keliamasis raumuo (DeLancey J 2001) Išangės
keliamasis raumuo vidinė dubens fascija bei raumeninės šlaplės struktūros sudaro sistemą kurių
koordinuota veikla priklauso nuo centrinės nervų sistemos (DeLancey J 2001)
13 Pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
Nėštumo metu spaudţiant vaisiui dirbant sunkesnį fizinį darbą esant ypač silpniems pilvo
diafragmos nugaros raumenims pertempiami dubens dugno raumenys kadangi šios keturios raumenų
grupės veikia kaip funkcinis atraminis vienetas (Mens ir kt 2001) Visos šios problemos nėštumo
metu riboja gyvenimo kokybę ir daţnai sukelia skausmą
13
Daţniausiai sutinkamos šios pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
DDR funkcijos sutrikimai
Hipermobilumas ndash stabilumo stoka
Netaisyklinga laikysena
Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
131 DDR funkcijos sutrikimai
Dubens dugnas turi palaikyti didėjantį gimdos svorį Paprastai nėštumo metu DDR yra
pertempti ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio Šis raumenų funkcijos susilpnėjimas gali įtakoti ne tik
šlapimo nelaikymo epizodus bet ir nugaros skausmus Dubens dugno raumenų silpnumas labai daţnai
yra stipraus persitempimo (daugkartiniai nėštumai) bendro tos srities silpnumo ir paţeidimo
paprastai gimdymo traumos pasekmė
Afrikos valstybėje Kamerūne DDR disfunkcijos paplitimas yra maţesnis nei Europoje ir
Šiaurės Amerikoje todėl laikoma kad DDR disfunkcija yra sociokultūrinė liga kadangi Kamerūno
moterys daţniausiai įtraukia dubenį į šokių judesius ir kasdieninę veiklą Maţesnis problemos
paplitimas Islamiškose šalyse aiškinamas tuo kad religingi asmenys meldţiasi penkis kartus per dieną
tokioje padėtyje kuri stipriai sumaţina dubens dugno apkrovą (Carriegravere 1998)
Literatūroje kalbama apie DDR disfunkcijos priklausomybę nuo rasių Pranešimai apie retai
pasitaikančią DDR disfunkciją tarp kinų moterų paskatino Zacharin atlikti ţemo socialinio-
ekonominio moterų sluoksnio lavonų skrodimus Hong Konge Atradimai parodė kad keliamųjų
išangės raumenų kompleksas buvo daug geriau išsivystęs nei pas vakarų šalių moteris ir turėjo
tankesnę raumenų masę Jungiamasis audinys juosiantis makštį ir išangės kanalą iki raumenų ribos
buvo akivaizdţiai tankesnis ir stipresnis Buvo padaryta išvada kad retesni DDR disfunkcijos atvejai
priklausė nuo audinio kokybės galbūt sunkaus darbo minimalaus nutukimo ir ţemo ūgio Kinų
moterų susitapatinimas su vakarietiška kultūra tęsėsi daug metų Dabar nurodoma kad tos šalies
moterų DDR disfunkcijos daţnumas yra toks pats kaip ir vakaruose Gali būti jog prie to privedė
sumaţėjęs dubens dugno ir pilvo raumenų aktyvumo sinergijos lygis sąlygotas daugiau sėdimo
gyvenimo būdo (Sapsford 2001) Tarp juodaodţių moterų vyraujanti tam tikra dubens forma taip pat
gali būti susijusi su maţesniu DDR disfunkcijos paplitimu tarp šių moterų (Handa ir kt 2003)
Kaip teigia Kim ir kt (2005) DDR funkcijos sutrikimų paplitimo skirtumai gali būti susiję su
paveldėtais anatominiais ir fiziologiniais skirtumais rasinėse grupėse Grodstein ir kt (2003) nustatė
14
kad nevalingas šlapimo išsiskyrimas yra daugiau paplitęs tarp baltaodţių moterų DDR disfunkcijos
paplitimas tarp juodaodţių moterų yra 212 maţesnis
DDR disfunkcija daţniausiai turi kompleksinę prieţastį (Hannestad ir kt 2004 Nygaard ir
kt 1996) Anatominis paaiškinimas akcentuoja šlaplės ir šlapimo pūslės kampo pakitimus dėl
pertemtų arba suţalotų dubens dugno audinių (Burgio ir kt 1986) Kiekybiniai ir kokybiniai
vidudubeninės fascijos pokyčiai ir pakitusi keliamųjų išangės raumenų funkcija yra svarbūs
etiologiniai faktoriai vystantis DDR disfunkcijai (Kim ir kt 2005) Gimdţiusių ir vyresnio amţiaus
moterų tarpe atsiranda DDR morfologiniai pokyčiai tokie kaip raumeninių skaidulų skersmens
pakitimas ir pan (Sapsford 2001) Vienas bendrai pripaţintas etiologinis faktorius yra dubens dugno
atraminių audinių paţeidimas gimdymo metu (Burgio ir kt 1986 Persson ir kt 2000)
DDR funkcijos sutrikimai
Šlapimo nelaikymas
Išmatų nelaikymas
Dubens organų nusileidimas ar iškritimas
Lėtinio skausmo sindromas
Seksualinės problemos (Bo K ir Braekken IH 2005)
Šlapimo nelaikymas - tai būklė pasireiškianti nevalingu šlapinimusi dėl šlapimo pūslės
kontrolės praradimo Tarp penkiasdešimtmečių nelaikančiųjų šlapimo yra apie 20 tarp
šešiasdešimtmečių apie 30 ir net aštuonios-devynios iš dešimties nelaiko šlapimo perkopusios 75-
uosius metus Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis dėl DDR disfunkcijos pasaulyje kenčia
beveik 200 mln moterų Lietuvoje su šia problema susiduria beveik 300 tūkstančių moterų Statistika
rodo kad šlapimo nelaiko kas antra gimdţiusi trisdešimtmetė moteris (Aniulienė R 2002) Šlapimo
nelaikymas plačiai paplitusi būklė palietusi JAV net 13 milijonų ţmonių 85 jų yra moterys
Moterys patiria šlapimo nelaikymą du kartus daţniau nei vyrai (Smith R ir kt 2007)
Fizinio krūvio metu šlapimas nesulaikomas dėl susilpnėjusių DDR ir šlapimo pūslės rauko
nepakankamumo bei hipermobilios šlaplės Tai gali atsitikti po traumą sukėlusio gimdymo
anatomiškai pakitus šlapimo takų padėčiai Net 85 nuo šios ligos kenčiančių moterų yra gimdţiusios
(Smith R ir kt 2007) Mat po gimdymo gali pakisti moters šlapimo ir lytinės sistemos anatomija ir
fiziologija Lyties organai gali pasislinkti ţemyn dėl ko ir sutrinka šlapimo pūslės bdquouţsidarymoldquo
funkcija pakinta spaudimų gradientas šlaplėje ir šlapimo pūslėje (Goldberg RP 2007)
Kadangi šlapimo nelaikymas yra susidrovėjimą kelianti būklė tikėtina kad daugelis atvejų
yra neţinomi ir negydomi bei lemia socialinę izoliaciją depresiją bei maţina savigarbą (Smith R ir
15
kt 2007) Šlapimo nelaikymas susijęs su didelėmis ekonominėmis išlaidomis Šlapimo nelaikymas
gydymas JAV per metus kainuoja apie 11-12 bilijonų dolerių apytiksliai 2000 dolerių kiekvienam
pacientui per metus Apytikriais apskaičiavimais šlapimo nelaikymo paplitimas vyrauja nuo 2 iki
daugiau kaip 50 (Smith R ir kt 2007)
Daţniausi DDR disfunkciją sąlygojantys veiksniai
nėštumas ir gimdymas
amţius
daţnas sunkaus svorio kėlimas
ilgai besitęsiantis kosulys
nutukimas
daţnas stanginimasis (vidurių uţkietėjimas)
menopauzė
daţna infekcija
kai kurie medikamentai
šlapimo takų displazijos
neuroraumeniniai sutrikimai
stresas
rūkymas kofeino vartojimas
harmoniniai pokyčiai menopauzėje
didelis gimdymų skaičius (Smith R ir kt 2007 Ewings P ir kt 2005)
A LOrsquo Boyle ir kt (2003) atlikto tyrimo metu buvo nustatinėjama kaip pasikeitė moterų
dubens organų padėtis nėštumo metu ir kurios iš tiriamųjų patyrė dubens organų nusileidimą Dubens
organų nusileidimas buvo vertinamas balais Išvadoje pranešama kad nėštumas įtakoja dubens organų
padėtį (J Buivydienė 2004)
Autoriai H P Dietz ir kt (2003) tyrė DDR funkciją visais nėštumo trimestrais Atliktas
tyrimas Jame dalyvavo 200 tiriamųjų Išvadose teigiama kad gimdymas turi tiesioginę įtaką dubens
organų nusileidimui Natūralaus gimdymo metu organai nusileidţia ţemiau nei gimdant cezario pjūvio
pagalba Šių organų nusileidimas turi reikšmės DDR funkcijos sutrikimams (J Buivydienė 2004)
J Buivydienės atlikto tyrimo išvadose atsispindi kad nėštumo metu ir po gimdymo DDR
tonusas silpnėja o jėga nėštumo eigoje ir po gimdymo kinta I-II trimestre ndash didėja II ndash III trimestre ndash
sumaţėja o III ndash po gimdymo padidėja (J Buivydienė 2004)
16
Teigiama kad gimdymo poza taip pat gali sąlygoti DDR disfunkciją Maţesnis DDR
disfunkcijos paplitimas Afrikoje ir Kinijoje aiškinamas tuo kad šiose regionuose moteris gimdymo
metu yra atsitūpusi keturpėsčia arba stovimoje padėtyje kas yra funkcionaliau nei gimdymas gulint
ant nugaros kurio metu dubens dugnas yra ištempiamas nefunkcionaliai (Carriegravere 1998)
Kiti veiksniai nulemiantys DDR disfunkcijos etiologiją yra vaisiaus ypatybės operaciniai
vaginaliniai gimdymai ilga antroji gimdymo stadija ir anestezija Duomenys apie šiuos kintamuosius
yra įvairūs vieni autoriai nurodo ryškią priklausomybę kiti - jokio poveikio
Burgio ir kt (2003) tyrę DDR disfunkcijos potencialius rizikos veiksnius nurodė kad
anestezija antros gimdymo stadijos trukmė įplyšimai vaisiaus galvos ypatybės ir sunkiausio vaisiaus
svoris nesusijęs su DDR disfunkcija Kim ir kt (2005) nurodo kad gimdymų skaičius vaginalinis
gimdymas menopauzė ir senėjimas yra labiausiai susiję su vidudubeninės fascijos ir keliamojo išangės
raumens disfunkcija
Tam tikri moterų dubens tipai gali padidinti neuroraumeninių traumų pavojų DDR Šios
traumos gali atsirasi nėštumo ir gimdymo metu bei dėl kitų būklių kurios nesusiję su nėštumu (Handa
ir kt 2003)
Persson ir kt (2000) tyrime kuris siekė nustatyti įtampos šlapimo nelaikymo akušerinius
rizikos veiksnius buvo nustatytas reikšmingas tarpusavio ryšys tarp įtampos šlapimo nelaikymo
chirurginio gydymo ir prieš tai buvusio vaginalinio gimdymo cukrinio diabeto motinos amţiaus
pirmo gimdymo metu epidurinės anestezijos vaginalinio gimdymo metu ir kūno masės indekso
paskutinio gimdymo metu Gauti duomenys rodo kad pirmas gimdymas labiausiai suţaloja dubens
dugną vėlesni gimdymai neţymiai padidina DDR disfunkcijos riziką Grodstein ir kt (2003) nurodė
kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų kurios yra gimdţiusios vyresnio amţiaus ir kurios buvo
jaunesnės pirmo gimdymo metu
Konservatyvus DDR disfunkcijos gydymas pastaruoju metu kelia didelį susidomėjimą
Konservatyvių terapijų atlikimo bei tyrinėjimo metodai labai patobulėjo dėlto daugiau leidţia suprasti
apie jų naudą arba nepakankamą naudą susijusių su invazinėmis intervencijomis (Cornella JL
2004)
Didţiausias efektyvumas pasiekiamas DDR pratimus atliekant priţiūrint specialistui nes tik
verbalinė konsultacija yra nepakankama (Freeman RM 2004) Vickers D ir Dvaila GW (2006)
teigia kad 50 pacientų Kegelio pratimus atlieka neteisingai
Pirmas konservatyvus būdas gydyti įtampos šlapimo nelaikymui yra valingi DDR pratimai
kurie buvo sukurti ginekologo Arnoldo H Kegelio 1948 m (Sapsford 2001) DDR disfunkcijos
prevencijai moterys buvo skatinamos atlikti DDR pratimus nėštumo metu ir po gimdymo (Morkved ir
kt 2003)
17
Neumann PB ir kiti atliko sisteminę literatūros apţvalgą kurios tikslas buvo atlikti
literatūros analizę ir pristatyti aiškius įrodymus apie DDR pratimų efektyvumą atliekamų be ir kartu
su papildomomis priemonėmis (grįţtamojo ryšio terapija elektrostimuliacija (ES) makšties konusais)
gydant šlapimo disfunkciją Jie nustatė akivaizdų DDR pratimų efektyvumą gydant šlapimo
disfunkciją tačiau reikalingos papildomos studijos nustatyti optimalias gydymo programas ir
treniravimo protokolus įvairiems pacientams turintiems skirtingą simptomatiką Šios studijos metu
paaiškėjo jog teigiami pokyčiai atliekant DDR pratimus pastebimi praėjus nuo vienos savaitės iki
šešių mėnesių tačiau DDR jėga padidėja tik nuo treniravimo pradţios praėjus maţiausiai trims
mėnesiams (2006)
132 Hipermobilumas
Hipermobilumas daugelyje literatūros šaltinių apibūdinamas kaip nestabilumas
Apatinės nugaros dalies stabilumas ndash tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje
padėtyje tiek dinaminio judesio metu (Barr KP ir kt 2005)
Nėštumo metu auga gimda ir didėja pilvo apimtis Kartais moters svoris per kelis mėnesius
padidėja iki 25 Raumenys nespėja adaptuotis bdquonaujomis sąlygomisldquo Nepakankamas fizinis
aktyvumas maţina raumenų jėgą ištvermę ir pablogina koordinaciją Todėl sutrinka raumenų funkcija
stabilizuoti sąnarius ir stuburą Svorio centras pasislenka į priekį gali padidėti juosmens linkis
Krūvis tenka ne tarpslanksteliniams diskams o uţpakaliniams tarpslanksteliniams ir kryţmeniniams -
klubų sąnariams (art sacroiliacae)
Didelę reikšmę nugaros skausmų nėštumo metu atsiradimui turi hormonų (relaksino
estrogenų progesterono prolaktino ir kt) pusiausvyros kitimas Vandens ir natrio susilaikymas
jungiamajame audinyje apie sąnarius sukelia raiščių laisvumą Manoma kad naktiniai nugaros
skausmai antroje nėštumo pusėje susiję su hipervolemijos ir apatinės tuščiosios venos (vena cava
inferior) spaudimu Todėl sutrinka veninio kraujo nutekėjimas iš ekstraduralinių veninių rezginių
Vystosi hipoksija ir metabolizmo pakitimai nemielinizuotose skaidulose Hormonai sukelia pasikeitimą
raiščių įsiterpimo į kaulą taške Itin svarbus geltonkūnio išskiriamo relaksino kiekio svyravimas
Hormono koncentracija kraujyje nuolat didėja iki 24 nėštumo savaitės ir vėliau maţai kinta
Relaksinas didina raiščių laisvumą minkština kremzles ir sukelia sinovijos išvešėjimą Tai padeda
moters organizmui pasiruošti gimdymui Tačiau relaksuoti raiščiai ir kapsulės maţina stuburo ir sąnarių
stabilumą (Lockstad 2003)
Paprastai kai mes gulime ar stovime dubuo yra fiksuotas arba stabilioje padėtyje tačiau
vaikštant mobilumas taip pat kaip ir stabilumas turi būti optimalus ty reikalingas kintantis
18
kryţmeninio klubo sąnario stabilumas (stabilumas esant apkrovai ir mobilumas kai apkrovos nėra)
Kryţmeninio klubo sąnario stabilizavimo problemą išsprendţia paties šio sąnario sutvirtinimo ir
fiksavimo mechanizmas apibūdinamas kaip pasyvus ir aktyvus stabilumas (ţr 2 ir 3 pav)
Kryţmeninio klubo sąnario fiksavimo galimybę apsprendţia netaisyklingi sąnario paviršiai
2 pav Pasyvus stabilumas
Stabili aplinka su atitinkančiais sąnarių paviršiais kai nereikalingos pašalinės jėgos sistemos
stabilumui išlaikyti
Kaulinės struktūros
kauliniai elementai
jėgos kurios susidaro nuo raumenų prisitvirtinimo prie kaulo vietos
neutrali stuburo padėtis
kryţmeninio klubo sąnario sąnarinių paviršių stabilumas
Aktyvus stabilumas susideda iš keleto mechanizmų Pirmiausiai kryţkaulio rotacija pirmyn
atsirandanti krūvio metu ty keliantis iš gulimos padėties į sėdimą arba stovimą padėtį padidina
uţpakalinio raiščio tempimą kuris sukelia didesnį sąnarinių paviršių spaudimą Tokiu būdu
kryţmeniniui klubo sąnariui suteikiama daugiau stabilumo Antra vertus kryţmeninio klubo sąnario
sąnarinių paviršių spaudimą padidina krūtininė-juosmeninė fascija ir raumenys Dauginis ir skersinis
pilvo raumenys yra tvirtai sujungti raiščių ir tvirtinasi aplink kryţmeninį klubo sąnarį Nustatyta kad
skersinio pilvo raumens susitraukimas sutvirtina kryţmeninį klubo sąnarį ir taip dauginio ir skersinio
19
pilvo raumenų ko-kontrakcija dar pagerina liemens stabilumą Abu šie raumenys yra tiek liemens tiek
dubens stabilizatoriai Akivaizdu kad dubens dugnas taip pat dalyvauja uţtikrinant dinaminį stabilumą
juosmens-dubens srityje
3 pav Aktyvus stabilumas
Šis terminas naudojamas apibūdinti raumenims dalyvaujantiems kryţmeninio klubo sąnario
stabilizavime
Išorinių jėgų poveikis uţtikrinantis sistemos stabilumą
diafragma
dubens dugnas
dauginiai raumenys
skersinis pilvo raumuo
krūtininė-juosmeninė fascija
uţpakalinės juosmens raumens skaidulos
Judesių valdymas ndash kitas veiksnys stabilizavimo pratimų mechanizme Nervų sistemai
kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą reikalinga numatyti kiek motorinių vienetų
aktyvuoti norint uţtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją Judesių reguliacijos
sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka trukdanti griţtamųjų ryšių susidarymui Pacientams
turintiems nugaros problemų stebima uţdelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos
20
sričių nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę Dėl to maţėja raumens aktyvumas
jis silpsta ar atrofuojasi
Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą kuriame tiriamiesiems su lokalių
raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir
skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas
nebuvo įtrauktas) Išvadose teigiama lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo tiriant ultragarsinės
diagnostikos metodu Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai įtraukiantys
dauginio skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo nugaros ar skausmą maţinančiose
padėtyse Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę ty automatinį
raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji
raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai
Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios pasyvios ir kontrolinės sistemos
dirba kartu Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir
jėgos dominančių principais Raumenų ndash raiščių sistema valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos
dominantę Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas giliejilokalūs ir paviršiniaiglobalūs
Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius suderintus tarpsegmentinius nespecifinius jėgos krypčiai
judesius o tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius
Judesių kontrolės koncepcija kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra
suderinta lemia juosmens - dubens stabilumą Tiesiamasis nugaros raumuo dvigalvis šlaunies raumuo
ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui Skersinis pilvo
raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens ndash dubens regiono stabilizavimui
Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų
nestabilumas Todėl sąnarinėse kapsulėse raiščiuose sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai
Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys tačiau tai trunka neilgai kadangi jie negali
pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos Raumuo vargsta blogėja metabolizmas jie įsitempia
Spazmuotas raumuo sukelia skausmą Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių
dirginimas (Lockstad 2003)
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys gerą dinaminį
stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys ndash skersinis pilvo
(m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m internus obliquus)
raumenys
Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens
nestabilumas tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas 2002) Skausmas
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
11
Nervinė
reguliacinė
sistema
Aktyvioji
Sistema
Raumenys
Fascijos
Pasyvioji
sistema
Kaulai
Sąnariai
Raiščiai
2 pav Stabilumo komponentai
Kegelis dubens dugno funkcijas apibrėţia kaip atraminę sutraukiamąją ir seksualinę (Shelly
2005)
Atraminė funkcija Dubens dugnas suteikia atramą dubens organams DendashLancey Jir
Richardson A (1992) teigia kad normali dubens organų padėtis pasiekiama per raiščius iš viršaus ir
per dubens dugno raumenų fasciją iš apačios Jie taip pat pastebėjo kad norint atkurti organų padėtį
reikia skirti dėmesio raiščių atramos ir dubens dugno raumenų funkcijų atstatymui Poilsio metu
dubens dugno raumenys išlaiko minimalų poilsio tonusą Raumenų aktyvumas padidėja kai didėja
vidinis pilvo spaudimas Gravitacijos jėgos ir padidėjęs vidinis pilvo spaudimas (pvz juokiantis
kosint čiaudint keliant sunkius daiktus) paskatina dubens organų iškritimą Stiprūs dubens dugno
raumenys padeda palaikyti organus prieš padidėjusį vidinį pilvo spaudimą ir palaiko normalią funkciją
Atraminę funkciją pirmiausiai atlieka lėto susitraukimo raumenų skaidulos (Shelly 2005)
Kadangi papildoma dubens dugno raumenų funkcija yra atraminė-palaikomoji tai pertempus
šiuos raumenis palaipsniui gali vystytis atrofija sunkesniais atvejais - receptorių ir nervų pakenkimas
sąlygojantis refleksų reguliacijos sutrikimus Todėl daţnai šis raumenų silpnumas pasireiškia daliniu
nevalingu šlapimo nelaikymu sąstoviais maţajame dubenyje gimdos nusmukimu raiščių išsitempimu
ar skausmais (Mens ir kt 2001)
Sutraukiamoji funkcija Esant normaliam šlapimo laikymui dubens dugno raumenys uţdaro
šlaplę Kai funkcija normali anga uţdaroma greitai faziniu greitai susitraukiančių dubens dugno
raumenų skaidulų pagalba Angos uţdarymas poilsio metu atliekamas lėtai susitraukiančių raumenų
12
skaidulų Normalus šlapimo laikymas yra tada kai spaudimas šlaplėje yra didesnis nei spaudimas
šlapimo pūslėje Sutraukiamosios funkcijos praradimas gali sukelti šlapimo nelaikymą (Shelly 2005)
Seksualinė funkcija Makštis turi labai maţai sensorinių nervų skaidulų (Chiarelli 1995)
Dubens dugno raumenys suteikia propriorecepcinius pojūčius kurie prisideda prie seksualinio
malonumo
B Carriegravere (2002) išskyrė tokias dubens dugno raumenų funkcijas
DDR turi būti pakankamai stiprūs kad palaikytų šlapimo pūslę makštį tiesiąją ţarną ir
vidinius pilvo organus
Raumenų atsipalaidavimas yra reikalingas tuštinantis ir šlapinantis bei gimdymo metu
Raumenys uţtikrina šlapimo ir išmatų sulaikymą
Kosulio čiaudėjimo bėgimo ir šokinėjimo metu greiti susitraukimai uţkerta kelią nevalingam
šlapimo išsiskyrimui
Lytiškai santykiaujant ir orgazmo metu DDR susitraukinėja valingai arba nevalingai
DDR dirba kartu (sinergetiškai) su diafragma
DDR veikla turi būti koordinuojama su pilvo nugaros šlaunų raumenų aktyvumu
Šlapimo sulaikymo mechanizme dalyvauja daugelio dubens spinalinių bei supraspinalinių
veiksnių visuma Šiame mechanizme taip pat be galo svarbus šlaplės sienelių lygiųjų bei skersaruoţių
raumenų susitraukimas pakankama kraujotaka nepaţeisti raiščiai ir fascijos palaikančios organus
optimalioje padėtyje didėjant vidiniam pilvo slėgiui (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Šlaplės palaikymą tam tikroje padėtyje uţtikrina priekinė makšties sienelė vidinė dubens
fascija sausgyslinis tarpvietės centras bei išangės keliamasis raumuo (DeLancey J 2001) Išangės
keliamasis raumuo vidinė dubens fascija bei raumeninės šlaplės struktūros sudaro sistemą kurių
koordinuota veikla priklauso nuo centrinės nervų sistemos (DeLancey J 2001)
13 Pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
Nėštumo metu spaudţiant vaisiui dirbant sunkesnį fizinį darbą esant ypač silpniems pilvo
diafragmos nugaros raumenims pertempiami dubens dugno raumenys kadangi šios keturios raumenų
grupės veikia kaip funkcinis atraminis vienetas (Mens ir kt 2001) Visos šios problemos nėštumo
metu riboja gyvenimo kokybę ir daţnai sukelia skausmą
13
Daţniausiai sutinkamos šios pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
DDR funkcijos sutrikimai
Hipermobilumas ndash stabilumo stoka
Netaisyklinga laikysena
Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
131 DDR funkcijos sutrikimai
Dubens dugnas turi palaikyti didėjantį gimdos svorį Paprastai nėštumo metu DDR yra
pertempti ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio Šis raumenų funkcijos susilpnėjimas gali įtakoti ne tik
šlapimo nelaikymo epizodus bet ir nugaros skausmus Dubens dugno raumenų silpnumas labai daţnai
yra stipraus persitempimo (daugkartiniai nėštumai) bendro tos srities silpnumo ir paţeidimo
paprastai gimdymo traumos pasekmė
Afrikos valstybėje Kamerūne DDR disfunkcijos paplitimas yra maţesnis nei Europoje ir
Šiaurės Amerikoje todėl laikoma kad DDR disfunkcija yra sociokultūrinė liga kadangi Kamerūno
moterys daţniausiai įtraukia dubenį į šokių judesius ir kasdieninę veiklą Maţesnis problemos
paplitimas Islamiškose šalyse aiškinamas tuo kad religingi asmenys meldţiasi penkis kartus per dieną
tokioje padėtyje kuri stipriai sumaţina dubens dugno apkrovą (Carriegravere 1998)
Literatūroje kalbama apie DDR disfunkcijos priklausomybę nuo rasių Pranešimai apie retai
pasitaikančią DDR disfunkciją tarp kinų moterų paskatino Zacharin atlikti ţemo socialinio-
ekonominio moterų sluoksnio lavonų skrodimus Hong Konge Atradimai parodė kad keliamųjų
išangės raumenų kompleksas buvo daug geriau išsivystęs nei pas vakarų šalių moteris ir turėjo
tankesnę raumenų masę Jungiamasis audinys juosiantis makštį ir išangės kanalą iki raumenų ribos
buvo akivaizdţiai tankesnis ir stipresnis Buvo padaryta išvada kad retesni DDR disfunkcijos atvejai
priklausė nuo audinio kokybės galbūt sunkaus darbo minimalaus nutukimo ir ţemo ūgio Kinų
moterų susitapatinimas su vakarietiška kultūra tęsėsi daug metų Dabar nurodoma kad tos šalies
moterų DDR disfunkcijos daţnumas yra toks pats kaip ir vakaruose Gali būti jog prie to privedė
sumaţėjęs dubens dugno ir pilvo raumenų aktyvumo sinergijos lygis sąlygotas daugiau sėdimo
gyvenimo būdo (Sapsford 2001) Tarp juodaodţių moterų vyraujanti tam tikra dubens forma taip pat
gali būti susijusi su maţesniu DDR disfunkcijos paplitimu tarp šių moterų (Handa ir kt 2003)
Kaip teigia Kim ir kt (2005) DDR funkcijos sutrikimų paplitimo skirtumai gali būti susiję su
paveldėtais anatominiais ir fiziologiniais skirtumais rasinėse grupėse Grodstein ir kt (2003) nustatė
14
kad nevalingas šlapimo išsiskyrimas yra daugiau paplitęs tarp baltaodţių moterų DDR disfunkcijos
paplitimas tarp juodaodţių moterų yra 212 maţesnis
DDR disfunkcija daţniausiai turi kompleksinę prieţastį (Hannestad ir kt 2004 Nygaard ir
kt 1996) Anatominis paaiškinimas akcentuoja šlaplės ir šlapimo pūslės kampo pakitimus dėl
pertemtų arba suţalotų dubens dugno audinių (Burgio ir kt 1986) Kiekybiniai ir kokybiniai
vidudubeninės fascijos pokyčiai ir pakitusi keliamųjų išangės raumenų funkcija yra svarbūs
etiologiniai faktoriai vystantis DDR disfunkcijai (Kim ir kt 2005) Gimdţiusių ir vyresnio amţiaus
moterų tarpe atsiranda DDR morfologiniai pokyčiai tokie kaip raumeninių skaidulų skersmens
pakitimas ir pan (Sapsford 2001) Vienas bendrai pripaţintas etiologinis faktorius yra dubens dugno
atraminių audinių paţeidimas gimdymo metu (Burgio ir kt 1986 Persson ir kt 2000)
DDR funkcijos sutrikimai
Šlapimo nelaikymas
Išmatų nelaikymas
Dubens organų nusileidimas ar iškritimas
Lėtinio skausmo sindromas
Seksualinės problemos (Bo K ir Braekken IH 2005)
Šlapimo nelaikymas - tai būklė pasireiškianti nevalingu šlapinimusi dėl šlapimo pūslės
kontrolės praradimo Tarp penkiasdešimtmečių nelaikančiųjų šlapimo yra apie 20 tarp
šešiasdešimtmečių apie 30 ir net aštuonios-devynios iš dešimties nelaiko šlapimo perkopusios 75-
uosius metus Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis dėl DDR disfunkcijos pasaulyje kenčia
beveik 200 mln moterų Lietuvoje su šia problema susiduria beveik 300 tūkstančių moterų Statistika
rodo kad šlapimo nelaiko kas antra gimdţiusi trisdešimtmetė moteris (Aniulienė R 2002) Šlapimo
nelaikymas plačiai paplitusi būklė palietusi JAV net 13 milijonų ţmonių 85 jų yra moterys
Moterys patiria šlapimo nelaikymą du kartus daţniau nei vyrai (Smith R ir kt 2007)
Fizinio krūvio metu šlapimas nesulaikomas dėl susilpnėjusių DDR ir šlapimo pūslės rauko
nepakankamumo bei hipermobilios šlaplės Tai gali atsitikti po traumą sukėlusio gimdymo
anatomiškai pakitus šlapimo takų padėčiai Net 85 nuo šios ligos kenčiančių moterų yra gimdţiusios
(Smith R ir kt 2007) Mat po gimdymo gali pakisti moters šlapimo ir lytinės sistemos anatomija ir
fiziologija Lyties organai gali pasislinkti ţemyn dėl ko ir sutrinka šlapimo pūslės bdquouţsidarymoldquo
funkcija pakinta spaudimų gradientas šlaplėje ir šlapimo pūslėje (Goldberg RP 2007)
Kadangi šlapimo nelaikymas yra susidrovėjimą kelianti būklė tikėtina kad daugelis atvejų
yra neţinomi ir negydomi bei lemia socialinę izoliaciją depresiją bei maţina savigarbą (Smith R ir
15
kt 2007) Šlapimo nelaikymas susijęs su didelėmis ekonominėmis išlaidomis Šlapimo nelaikymas
gydymas JAV per metus kainuoja apie 11-12 bilijonų dolerių apytiksliai 2000 dolerių kiekvienam
pacientui per metus Apytikriais apskaičiavimais šlapimo nelaikymo paplitimas vyrauja nuo 2 iki
daugiau kaip 50 (Smith R ir kt 2007)
Daţniausi DDR disfunkciją sąlygojantys veiksniai
nėštumas ir gimdymas
amţius
daţnas sunkaus svorio kėlimas
ilgai besitęsiantis kosulys
nutukimas
daţnas stanginimasis (vidurių uţkietėjimas)
menopauzė
daţna infekcija
kai kurie medikamentai
šlapimo takų displazijos
neuroraumeniniai sutrikimai
stresas
rūkymas kofeino vartojimas
harmoniniai pokyčiai menopauzėje
didelis gimdymų skaičius (Smith R ir kt 2007 Ewings P ir kt 2005)
A LOrsquo Boyle ir kt (2003) atlikto tyrimo metu buvo nustatinėjama kaip pasikeitė moterų
dubens organų padėtis nėštumo metu ir kurios iš tiriamųjų patyrė dubens organų nusileidimą Dubens
organų nusileidimas buvo vertinamas balais Išvadoje pranešama kad nėštumas įtakoja dubens organų
padėtį (J Buivydienė 2004)
Autoriai H P Dietz ir kt (2003) tyrė DDR funkciją visais nėštumo trimestrais Atliktas
tyrimas Jame dalyvavo 200 tiriamųjų Išvadose teigiama kad gimdymas turi tiesioginę įtaką dubens
organų nusileidimui Natūralaus gimdymo metu organai nusileidţia ţemiau nei gimdant cezario pjūvio
pagalba Šių organų nusileidimas turi reikšmės DDR funkcijos sutrikimams (J Buivydienė 2004)
J Buivydienės atlikto tyrimo išvadose atsispindi kad nėštumo metu ir po gimdymo DDR
tonusas silpnėja o jėga nėštumo eigoje ir po gimdymo kinta I-II trimestre ndash didėja II ndash III trimestre ndash
sumaţėja o III ndash po gimdymo padidėja (J Buivydienė 2004)
16
Teigiama kad gimdymo poza taip pat gali sąlygoti DDR disfunkciją Maţesnis DDR
disfunkcijos paplitimas Afrikoje ir Kinijoje aiškinamas tuo kad šiose regionuose moteris gimdymo
metu yra atsitūpusi keturpėsčia arba stovimoje padėtyje kas yra funkcionaliau nei gimdymas gulint
ant nugaros kurio metu dubens dugnas yra ištempiamas nefunkcionaliai (Carriegravere 1998)
Kiti veiksniai nulemiantys DDR disfunkcijos etiologiją yra vaisiaus ypatybės operaciniai
vaginaliniai gimdymai ilga antroji gimdymo stadija ir anestezija Duomenys apie šiuos kintamuosius
yra įvairūs vieni autoriai nurodo ryškią priklausomybę kiti - jokio poveikio
Burgio ir kt (2003) tyrę DDR disfunkcijos potencialius rizikos veiksnius nurodė kad
anestezija antros gimdymo stadijos trukmė įplyšimai vaisiaus galvos ypatybės ir sunkiausio vaisiaus
svoris nesusijęs su DDR disfunkcija Kim ir kt (2005) nurodo kad gimdymų skaičius vaginalinis
gimdymas menopauzė ir senėjimas yra labiausiai susiję su vidudubeninės fascijos ir keliamojo išangės
raumens disfunkcija
Tam tikri moterų dubens tipai gali padidinti neuroraumeninių traumų pavojų DDR Šios
traumos gali atsirasi nėštumo ir gimdymo metu bei dėl kitų būklių kurios nesusiję su nėštumu (Handa
ir kt 2003)
Persson ir kt (2000) tyrime kuris siekė nustatyti įtampos šlapimo nelaikymo akušerinius
rizikos veiksnius buvo nustatytas reikšmingas tarpusavio ryšys tarp įtampos šlapimo nelaikymo
chirurginio gydymo ir prieš tai buvusio vaginalinio gimdymo cukrinio diabeto motinos amţiaus
pirmo gimdymo metu epidurinės anestezijos vaginalinio gimdymo metu ir kūno masės indekso
paskutinio gimdymo metu Gauti duomenys rodo kad pirmas gimdymas labiausiai suţaloja dubens
dugną vėlesni gimdymai neţymiai padidina DDR disfunkcijos riziką Grodstein ir kt (2003) nurodė
kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų kurios yra gimdţiusios vyresnio amţiaus ir kurios buvo
jaunesnės pirmo gimdymo metu
Konservatyvus DDR disfunkcijos gydymas pastaruoju metu kelia didelį susidomėjimą
Konservatyvių terapijų atlikimo bei tyrinėjimo metodai labai patobulėjo dėlto daugiau leidţia suprasti
apie jų naudą arba nepakankamą naudą susijusių su invazinėmis intervencijomis (Cornella JL
2004)
Didţiausias efektyvumas pasiekiamas DDR pratimus atliekant priţiūrint specialistui nes tik
verbalinė konsultacija yra nepakankama (Freeman RM 2004) Vickers D ir Dvaila GW (2006)
teigia kad 50 pacientų Kegelio pratimus atlieka neteisingai
Pirmas konservatyvus būdas gydyti įtampos šlapimo nelaikymui yra valingi DDR pratimai
kurie buvo sukurti ginekologo Arnoldo H Kegelio 1948 m (Sapsford 2001) DDR disfunkcijos
prevencijai moterys buvo skatinamos atlikti DDR pratimus nėštumo metu ir po gimdymo (Morkved ir
kt 2003)
17
Neumann PB ir kiti atliko sisteminę literatūros apţvalgą kurios tikslas buvo atlikti
literatūros analizę ir pristatyti aiškius įrodymus apie DDR pratimų efektyvumą atliekamų be ir kartu
su papildomomis priemonėmis (grįţtamojo ryšio terapija elektrostimuliacija (ES) makšties konusais)
gydant šlapimo disfunkciją Jie nustatė akivaizdų DDR pratimų efektyvumą gydant šlapimo
disfunkciją tačiau reikalingos papildomos studijos nustatyti optimalias gydymo programas ir
treniravimo protokolus įvairiems pacientams turintiems skirtingą simptomatiką Šios studijos metu
paaiškėjo jog teigiami pokyčiai atliekant DDR pratimus pastebimi praėjus nuo vienos savaitės iki
šešių mėnesių tačiau DDR jėga padidėja tik nuo treniravimo pradţios praėjus maţiausiai trims
mėnesiams (2006)
132 Hipermobilumas
Hipermobilumas daugelyje literatūros šaltinių apibūdinamas kaip nestabilumas
Apatinės nugaros dalies stabilumas ndash tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje
padėtyje tiek dinaminio judesio metu (Barr KP ir kt 2005)
Nėštumo metu auga gimda ir didėja pilvo apimtis Kartais moters svoris per kelis mėnesius
padidėja iki 25 Raumenys nespėja adaptuotis bdquonaujomis sąlygomisldquo Nepakankamas fizinis
aktyvumas maţina raumenų jėgą ištvermę ir pablogina koordinaciją Todėl sutrinka raumenų funkcija
stabilizuoti sąnarius ir stuburą Svorio centras pasislenka į priekį gali padidėti juosmens linkis
Krūvis tenka ne tarpslanksteliniams diskams o uţpakaliniams tarpslanksteliniams ir kryţmeniniams -
klubų sąnariams (art sacroiliacae)
Didelę reikšmę nugaros skausmų nėštumo metu atsiradimui turi hormonų (relaksino
estrogenų progesterono prolaktino ir kt) pusiausvyros kitimas Vandens ir natrio susilaikymas
jungiamajame audinyje apie sąnarius sukelia raiščių laisvumą Manoma kad naktiniai nugaros
skausmai antroje nėštumo pusėje susiję su hipervolemijos ir apatinės tuščiosios venos (vena cava
inferior) spaudimu Todėl sutrinka veninio kraujo nutekėjimas iš ekstraduralinių veninių rezginių
Vystosi hipoksija ir metabolizmo pakitimai nemielinizuotose skaidulose Hormonai sukelia pasikeitimą
raiščių įsiterpimo į kaulą taške Itin svarbus geltonkūnio išskiriamo relaksino kiekio svyravimas
Hormono koncentracija kraujyje nuolat didėja iki 24 nėštumo savaitės ir vėliau maţai kinta
Relaksinas didina raiščių laisvumą minkština kremzles ir sukelia sinovijos išvešėjimą Tai padeda
moters organizmui pasiruošti gimdymui Tačiau relaksuoti raiščiai ir kapsulės maţina stuburo ir sąnarių
stabilumą (Lockstad 2003)
Paprastai kai mes gulime ar stovime dubuo yra fiksuotas arba stabilioje padėtyje tačiau
vaikštant mobilumas taip pat kaip ir stabilumas turi būti optimalus ty reikalingas kintantis
18
kryţmeninio klubo sąnario stabilumas (stabilumas esant apkrovai ir mobilumas kai apkrovos nėra)
Kryţmeninio klubo sąnario stabilizavimo problemą išsprendţia paties šio sąnario sutvirtinimo ir
fiksavimo mechanizmas apibūdinamas kaip pasyvus ir aktyvus stabilumas (ţr 2 ir 3 pav)
Kryţmeninio klubo sąnario fiksavimo galimybę apsprendţia netaisyklingi sąnario paviršiai
2 pav Pasyvus stabilumas
Stabili aplinka su atitinkančiais sąnarių paviršiais kai nereikalingos pašalinės jėgos sistemos
stabilumui išlaikyti
Kaulinės struktūros
kauliniai elementai
jėgos kurios susidaro nuo raumenų prisitvirtinimo prie kaulo vietos
neutrali stuburo padėtis
kryţmeninio klubo sąnario sąnarinių paviršių stabilumas
Aktyvus stabilumas susideda iš keleto mechanizmų Pirmiausiai kryţkaulio rotacija pirmyn
atsirandanti krūvio metu ty keliantis iš gulimos padėties į sėdimą arba stovimą padėtį padidina
uţpakalinio raiščio tempimą kuris sukelia didesnį sąnarinių paviršių spaudimą Tokiu būdu
kryţmeniniui klubo sąnariui suteikiama daugiau stabilumo Antra vertus kryţmeninio klubo sąnario
sąnarinių paviršių spaudimą padidina krūtininė-juosmeninė fascija ir raumenys Dauginis ir skersinis
pilvo raumenys yra tvirtai sujungti raiščių ir tvirtinasi aplink kryţmeninį klubo sąnarį Nustatyta kad
skersinio pilvo raumens susitraukimas sutvirtina kryţmeninį klubo sąnarį ir taip dauginio ir skersinio
19
pilvo raumenų ko-kontrakcija dar pagerina liemens stabilumą Abu šie raumenys yra tiek liemens tiek
dubens stabilizatoriai Akivaizdu kad dubens dugnas taip pat dalyvauja uţtikrinant dinaminį stabilumą
juosmens-dubens srityje
3 pav Aktyvus stabilumas
Šis terminas naudojamas apibūdinti raumenims dalyvaujantiems kryţmeninio klubo sąnario
stabilizavime
Išorinių jėgų poveikis uţtikrinantis sistemos stabilumą
diafragma
dubens dugnas
dauginiai raumenys
skersinis pilvo raumuo
krūtininė-juosmeninė fascija
uţpakalinės juosmens raumens skaidulos
Judesių valdymas ndash kitas veiksnys stabilizavimo pratimų mechanizme Nervų sistemai
kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą reikalinga numatyti kiek motorinių vienetų
aktyvuoti norint uţtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją Judesių reguliacijos
sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka trukdanti griţtamųjų ryšių susidarymui Pacientams
turintiems nugaros problemų stebima uţdelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos
20
sričių nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę Dėl to maţėja raumens aktyvumas
jis silpsta ar atrofuojasi
Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą kuriame tiriamiesiems su lokalių
raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir
skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas
nebuvo įtrauktas) Išvadose teigiama lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo tiriant ultragarsinės
diagnostikos metodu Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai įtraukiantys
dauginio skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo nugaros ar skausmą maţinančiose
padėtyse Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę ty automatinį
raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji
raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai
Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios pasyvios ir kontrolinės sistemos
dirba kartu Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir
jėgos dominančių principais Raumenų ndash raiščių sistema valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos
dominantę Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas giliejilokalūs ir paviršiniaiglobalūs
Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius suderintus tarpsegmentinius nespecifinius jėgos krypčiai
judesius o tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius
Judesių kontrolės koncepcija kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra
suderinta lemia juosmens - dubens stabilumą Tiesiamasis nugaros raumuo dvigalvis šlaunies raumuo
ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui Skersinis pilvo
raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens ndash dubens regiono stabilizavimui
Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų
nestabilumas Todėl sąnarinėse kapsulėse raiščiuose sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai
Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys tačiau tai trunka neilgai kadangi jie negali
pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos Raumuo vargsta blogėja metabolizmas jie įsitempia
Spazmuotas raumuo sukelia skausmą Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių
dirginimas (Lockstad 2003)
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys gerą dinaminį
stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys ndash skersinis pilvo
(m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m internus obliquus)
raumenys
Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens
nestabilumas tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas 2002) Skausmas
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
12
skaidulų Normalus šlapimo laikymas yra tada kai spaudimas šlaplėje yra didesnis nei spaudimas
šlapimo pūslėje Sutraukiamosios funkcijos praradimas gali sukelti šlapimo nelaikymą (Shelly 2005)
Seksualinė funkcija Makštis turi labai maţai sensorinių nervų skaidulų (Chiarelli 1995)
Dubens dugno raumenys suteikia propriorecepcinius pojūčius kurie prisideda prie seksualinio
malonumo
B Carriegravere (2002) išskyrė tokias dubens dugno raumenų funkcijas
DDR turi būti pakankamai stiprūs kad palaikytų šlapimo pūslę makštį tiesiąją ţarną ir
vidinius pilvo organus
Raumenų atsipalaidavimas yra reikalingas tuštinantis ir šlapinantis bei gimdymo metu
Raumenys uţtikrina šlapimo ir išmatų sulaikymą
Kosulio čiaudėjimo bėgimo ir šokinėjimo metu greiti susitraukimai uţkerta kelią nevalingam
šlapimo išsiskyrimui
Lytiškai santykiaujant ir orgazmo metu DDR susitraukinėja valingai arba nevalingai
DDR dirba kartu (sinergetiškai) su diafragma
DDR veikla turi būti koordinuojama su pilvo nugaros šlaunų raumenų aktyvumu
Šlapimo sulaikymo mechanizme dalyvauja daugelio dubens spinalinių bei supraspinalinių
veiksnių visuma Šiame mechanizme taip pat be galo svarbus šlaplės sienelių lygiųjų bei skersaruoţių
raumenų susitraukimas pakankama kraujotaka nepaţeisti raiščiai ir fascijos palaikančios organus
optimalioje padėtyje didėjant vidiniam pilvo slėgiui (Boslash K ir Sherburn M 2005)
Šlaplės palaikymą tam tikroje padėtyje uţtikrina priekinė makšties sienelė vidinė dubens
fascija sausgyslinis tarpvietės centras bei išangės keliamasis raumuo (DeLancey J 2001) Išangės
keliamasis raumuo vidinė dubens fascija bei raumeninės šlaplės struktūros sudaro sistemą kurių
koordinuota veikla priklauso nuo centrinės nervų sistemos (DeLancey J 2001)
13 Pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
Nėštumo metu spaudţiant vaisiui dirbant sunkesnį fizinį darbą esant ypač silpniems pilvo
diafragmos nugaros raumenims pertempiami dubens dugno raumenys kadangi šios keturios raumenų
grupės veikia kaip funkcinis atraminis vienetas (Mens ir kt 2001) Visos šios problemos nėštumo
metu riboja gyvenimo kokybę ir daţnai sukelia skausmą
13
Daţniausiai sutinkamos šios pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
DDR funkcijos sutrikimai
Hipermobilumas ndash stabilumo stoka
Netaisyklinga laikysena
Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
131 DDR funkcijos sutrikimai
Dubens dugnas turi palaikyti didėjantį gimdos svorį Paprastai nėštumo metu DDR yra
pertempti ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio Šis raumenų funkcijos susilpnėjimas gali įtakoti ne tik
šlapimo nelaikymo epizodus bet ir nugaros skausmus Dubens dugno raumenų silpnumas labai daţnai
yra stipraus persitempimo (daugkartiniai nėštumai) bendro tos srities silpnumo ir paţeidimo
paprastai gimdymo traumos pasekmė
Afrikos valstybėje Kamerūne DDR disfunkcijos paplitimas yra maţesnis nei Europoje ir
Šiaurės Amerikoje todėl laikoma kad DDR disfunkcija yra sociokultūrinė liga kadangi Kamerūno
moterys daţniausiai įtraukia dubenį į šokių judesius ir kasdieninę veiklą Maţesnis problemos
paplitimas Islamiškose šalyse aiškinamas tuo kad religingi asmenys meldţiasi penkis kartus per dieną
tokioje padėtyje kuri stipriai sumaţina dubens dugno apkrovą (Carriegravere 1998)
Literatūroje kalbama apie DDR disfunkcijos priklausomybę nuo rasių Pranešimai apie retai
pasitaikančią DDR disfunkciją tarp kinų moterų paskatino Zacharin atlikti ţemo socialinio-
ekonominio moterų sluoksnio lavonų skrodimus Hong Konge Atradimai parodė kad keliamųjų
išangės raumenų kompleksas buvo daug geriau išsivystęs nei pas vakarų šalių moteris ir turėjo
tankesnę raumenų masę Jungiamasis audinys juosiantis makštį ir išangės kanalą iki raumenų ribos
buvo akivaizdţiai tankesnis ir stipresnis Buvo padaryta išvada kad retesni DDR disfunkcijos atvejai
priklausė nuo audinio kokybės galbūt sunkaus darbo minimalaus nutukimo ir ţemo ūgio Kinų
moterų susitapatinimas su vakarietiška kultūra tęsėsi daug metų Dabar nurodoma kad tos šalies
moterų DDR disfunkcijos daţnumas yra toks pats kaip ir vakaruose Gali būti jog prie to privedė
sumaţėjęs dubens dugno ir pilvo raumenų aktyvumo sinergijos lygis sąlygotas daugiau sėdimo
gyvenimo būdo (Sapsford 2001) Tarp juodaodţių moterų vyraujanti tam tikra dubens forma taip pat
gali būti susijusi su maţesniu DDR disfunkcijos paplitimu tarp šių moterų (Handa ir kt 2003)
Kaip teigia Kim ir kt (2005) DDR funkcijos sutrikimų paplitimo skirtumai gali būti susiję su
paveldėtais anatominiais ir fiziologiniais skirtumais rasinėse grupėse Grodstein ir kt (2003) nustatė
14
kad nevalingas šlapimo išsiskyrimas yra daugiau paplitęs tarp baltaodţių moterų DDR disfunkcijos
paplitimas tarp juodaodţių moterų yra 212 maţesnis
DDR disfunkcija daţniausiai turi kompleksinę prieţastį (Hannestad ir kt 2004 Nygaard ir
kt 1996) Anatominis paaiškinimas akcentuoja šlaplės ir šlapimo pūslės kampo pakitimus dėl
pertemtų arba suţalotų dubens dugno audinių (Burgio ir kt 1986) Kiekybiniai ir kokybiniai
vidudubeninės fascijos pokyčiai ir pakitusi keliamųjų išangės raumenų funkcija yra svarbūs
etiologiniai faktoriai vystantis DDR disfunkcijai (Kim ir kt 2005) Gimdţiusių ir vyresnio amţiaus
moterų tarpe atsiranda DDR morfologiniai pokyčiai tokie kaip raumeninių skaidulų skersmens
pakitimas ir pan (Sapsford 2001) Vienas bendrai pripaţintas etiologinis faktorius yra dubens dugno
atraminių audinių paţeidimas gimdymo metu (Burgio ir kt 1986 Persson ir kt 2000)
DDR funkcijos sutrikimai
Šlapimo nelaikymas
Išmatų nelaikymas
Dubens organų nusileidimas ar iškritimas
Lėtinio skausmo sindromas
Seksualinės problemos (Bo K ir Braekken IH 2005)
Šlapimo nelaikymas - tai būklė pasireiškianti nevalingu šlapinimusi dėl šlapimo pūslės
kontrolės praradimo Tarp penkiasdešimtmečių nelaikančiųjų šlapimo yra apie 20 tarp
šešiasdešimtmečių apie 30 ir net aštuonios-devynios iš dešimties nelaiko šlapimo perkopusios 75-
uosius metus Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis dėl DDR disfunkcijos pasaulyje kenčia
beveik 200 mln moterų Lietuvoje su šia problema susiduria beveik 300 tūkstančių moterų Statistika
rodo kad šlapimo nelaiko kas antra gimdţiusi trisdešimtmetė moteris (Aniulienė R 2002) Šlapimo
nelaikymas plačiai paplitusi būklė palietusi JAV net 13 milijonų ţmonių 85 jų yra moterys
Moterys patiria šlapimo nelaikymą du kartus daţniau nei vyrai (Smith R ir kt 2007)
Fizinio krūvio metu šlapimas nesulaikomas dėl susilpnėjusių DDR ir šlapimo pūslės rauko
nepakankamumo bei hipermobilios šlaplės Tai gali atsitikti po traumą sukėlusio gimdymo
anatomiškai pakitus šlapimo takų padėčiai Net 85 nuo šios ligos kenčiančių moterų yra gimdţiusios
(Smith R ir kt 2007) Mat po gimdymo gali pakisti moters šlapimo ir lytinės sistemos anatomija ir
fiziologija Lyties organai gali pasislinkti ţemyn dėl ko ir sutrinka šlapimo pūslės bdquouţsidarymoldquo
funkcija pakinta spaudimų gradientas šlaplėje ir šlapimo pūslėje (Goldberg RP 2007)
Kadangi šlapimo nelaikymas yra susidrovėjimą kelianti būklė tikėtina kad daugelis atvejų
yra neţinomi ir negydomi bei lemia socialinę izoliaciją depresiją bei maţina savigarbą (Smith R ir
15
kt 2007) Šlapimo nelaikymas susijęs su didelėmis ekonominėmis išlaidomis Šlapimo nelaikymas
gydymas JAV per metus kainuoja apie 11-12 bilijonų dolerių apytiksliai 2000 dolerių kiekvienam
pacientui per metus Apytikriais apskaičiavimais šlapimo nelaikymo paplitimas vyrauja nuo 2 iki
daugiau kaip 50 (Smith R ir kt 2007)
Daţniausi DDR disfunkciją sąlygojantys veiksniai
nėštumas ir gimdymas
amţius
daţnas sunkaus svorio kėlimas
ilgai besitęsiantis kosulys
nutukimas
daţnas stanginimasis (vidurių uţkietėjimas)
menopauzė
daţna infekcija
kai kurie medikamentai
šlapimo takų displazijos
neuroraumeniniai sutrikimai
stresas
rūkymas kofeino vartojimas
harmoniniai pokyčiai menopauzėje
didelis gimdymų skaičius (Smith R ir kt 2007 Ewings P ir kt 2005)
A LOrsquo Boyle ir kt (2003) atlikto tyrimo metu buvo nustatinėjama kaip pasikeitė moterų
dubens organų padėtis nėštumo metu ir kurios iš tiriamųjų patyrė dubens organų nusileidimą Dubens
organų nusileidimas buvo vertinamas balais Išvadoje pranešama kad nėštumas įtakoja dubens organų
padėtį (J Buivydienė 2004)
Autoriai H P Dietz ir kt (2003) tyrė DDR funkciją visais nėštumo trimestrais Atliktas
tyrimas Jame dalyvavo 200 tiriamųjų Išvadose teigiama kad gimdymas turi tiesioginę įtaką dubens
organų nusileidimui Natūralaus gimdymo metu organai nusileidţia ţemiau nei gimdant cezario pjūvio
pagalba Šių organų nusileidimas turi reikšmės DDR funkcijos sutrikimams (J Buivydienė 2004)
J Buivydienės atlikto tyrimo išvadose atsispindi kad nėštumo metu ir po gimdymo DDR
tonusas silpnėja o jėga nėštumo eigoje ir po gimdymo kinta I-II trimestre ndash didėja II ndash III trimestre ndash
sumaţėja o III ndash po gimdymo padidėja (J Buivydienė 2004)
16
Teigiama kad gimdymo poza taip pat gali sąlygoti DDR disfunkciją Maţesnis DDR
disfunkcijos paplitimas Afrikoje ir Kinijoje aiškinamas tuo kad šiose regionuose moteris gimdymo
metu yra atsitūpusi keturpėsčia arba stovimoje padėtyje kas yra funkcionaliau nei gimdymas gulint
ant nugaros kurio metu dubens dugnas yra ištempiamas nefunkcionaliai (Carriegravere 1998)
Kiti veiksniai nulemiantys DDR disfunkcijos etiologiją yra vaisiaus ypatybės operaciniai
vaginaliniai gimdymai ilga antroji gimdymo stadija ir anestezija Duomenys apie šiuos kintamuosius
yra įvairūs vieni autoriai nurodo ryškią priklausomybę kiti - jokio poveikio
Burgio ir kt (2003) tyrę DDR disfunkcijos potencialius rizikos veiksnius nurodė kad
anestezija antros gimdymo stadijos trukmė įplyšimai vaisiaus galvos ypatybės ir sunkiausio vaisiaus
svoris nesusijęs su DDR disfunkcija Kim ir kt (2005) nurodo kad gimdymų skaičius vaginalinis
gimdymas menopauzė ir senėjimas yra labiausiai susiję su vidudubeninės fascijos ir keliamojo išangės
raumens disfunkcija
Tam tikri moterų dubens tipai gali padidinti neuroraumeninių traumų pavojų DDR Šios
traumos gali atsirasi nėštumo ir gimdymo metu bei dėl kitų būklių kurios nesusiję su nėštumu (Handa
ir kt 2003)
Persson ir kt (2000) tyrime kuris siekė nustatyti įtampos šlapimo nelaikymo akušerinius
rizikos veiksnius buvo nustatytas reikšmingas tarpusavio ryšys tarp įtampos šlapimo nelaikymo
chirurginio gydymo ir prieš tai buvusio vaginalinio gimdymo cukrinio diabeto motinos amţiaus
pirmo gimdymo metu epidurinės anestezijos vaginalinio gimdymo metu ir kūno masės indekso
paskutinio gimdymo metu Gauti duomenys rodo kad pirmas gimdymas labiausiai suţaloja dubens
dugną vėlesni gimdymai neţymiai padidina DDR disfunkcijos riziką Grodstein ir kt (2003) nurodė
kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų kurios yra gimdţiusios vyresnio amţiaus ir kurios buvo
jaunesnės pirmo gimdymo metu
Konservatyvus DDR disfunkcijos gydymas pastaruoju metu kelia didelį susidomėjimą
Konservatyvių terapijų atlikimo bei tyrinėjimo metodai labai patobulėjo dėlto daugiau leidţia suprasti
apie jų naudą arba nepakankamą naudą susijusių su invazinėmis intervencijomis (Cornella JL
2004)
Didţiausias efektyvumas pasiekiamas DDR pratimus atliekant priţiūrint specialistui nes tik
verbalinė konsultacija yra nepakankama (Freeman RM 2004) Vickers D ir Dvaila GW (2006)
teigia kad 50 pacientų Kegelio pratimus atlieka neteisingai
Pirmas konservatyvus būdas gydyti įtampos šlapimo nelaikymui yra valingi DDR pratimai
kurie buvo sukurti ginekologo Arnoldo H Kegelio 1948 m (Sapsford 2001) DDR disfunkcijos
prevencijai moterys buvo skatinamos atlikti DDR pratimus nėštumo metu ir po gimdymo (Morkved ir
kt 2003)
17
Neumann PB ir kiti atliko sisteminę literatūros apţvalgą kurios tikslas buvo atlikti
literatūros analizę ir pristatyti aiškius įrodymus apie DDR pratimų efektyvumą atliekamų be ir kartu
su papildomomis priemonėmis (grįţtamojo ryšio terapija elektrostimuliacija (ES) makšties konusais)
gydant šlapimo disfunkciją Jie nustatė akivaizdų DDR pratimų efektyvumą gydant šlapimo
disfunkciją tačiau reikalingos papildomos studijos nustatyti optimalias gydymo programas ir
treniravimo protokolus įvairiems pacientams turintiems skirtingą simptomatiką Šios studijos metu
paaiškėjo jog teigiami pokyčiai atliekant DDR pratimus pastebimi praėjus nuo vienos savaitės iki
šešių mėnesių tačiau DDR jėga padidėja tik nuo treniravimo pradţios praėjus maţiausiai trims
mėnesiams (2006)
132 Hipermobilumas
Hipermobilumas daugelyje literatūros šaltinių apibūdinamas kaip nestabilumas
Apatinės nugaros dalies stabilumas ndash tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje
padėtyje tiek dinaminio judesio metu (Barr KP ir kt 2005)
Nėštumo metu auga gimda ir didėja pilvo apimtis Kartais moters svoris per kelis mėnesius
padidėja iki 25 Raumenys nespėja adaptuotis bdquonaujomis sąlygomisldquo Nepakankamas fizinis
aktyvumas maţina raumenų jėgą ištvermę ir pablogina koordinaciją Todėl sutrinka raumenų funkcija
stabilizuoti sąnarius ir stuburą Svorio centras pasislenka į priekį gali padidėti juosmens linkis
Krūvis tenka ne tarpslanksteliniams diskams o uţpakaliniams tarpslanksteliniams ir kryţmeniniams -
klubų sąnariams (art sacroiliacae)
Didelę reikšmę nugaros skausmų nėštumo metu atsiradimui turi hormonų (relaksino
estrogenų progesterono prolaktino ir kt) pusiausvyros kitimas Vandens ir natrio susilaikymas
jungiamajame audinyje apie sąnarius sukelia raiščių laisvumą Manoma kad naktiniai nugaros
skausmai antroje nėštumo pusėje susiję su hipervolemijos ir apatinės tuščiosios venos (vena cava
inferior) spaudimu Todėl sutrinka veninio kraujo nutekėjimas iš ekstraduralinių veninių rezginių
Vystosi hipoksija ir metabolizmo pakitimai nemielinizuotose skaidulose Hormonai sukelia pasikeitimą
raiščių įsiterpimo į kaulą taške Itin svarbus geltonkūnio išskiriamo relaksino kiekio svyravimas
Hormono koncentracija kraujyje nuolat didėja iki 24 nėštumo savaitės ir vėliau maţai kinta
Relaksinas didina raiščių laisvumą minkština kremzles ir sukelia sinovijos išvešėjimą Tai padeda
moters organizmui pasiruošti gimdymui Tačiau relaksuoti raiščiai ir kapsulės maţina stuburo ir sąnarių
stabilumą (Lockstad 2003)
Paprastai kai mes gulime ar stovime dubuo yra fiksuotas arba stabilioje padėtyje tačiau
vaikštant mobilumas taip pat kaip ir stabilumas turi būti optimalus ty reikalingas kintantis
18
kryţmeninio klubo sąnario stabilumas (stabilumas esant apkrovai ir mobilumas kai apkrovos nėra)
Kryţmeninio klubo sąnario stabilizavimo problemą išsprendţia paties šio sąnario sutvirtinimo ir
fiksavimo mechanizmas apibūdinamas kaip pasyvus ir aktyvus stabilumas (ţr 2 ir 3 pav)
Kryţmeninio klubo sąnario fiksavimo galimybę apsprendţia netaisyklingi sąnario paviršiai
2 pav Pasyvus stabilumas
Stabili aplinka su atitinkančiais sąnarių paviršiais kai nereikalingos pašalinės jėgos sistemos
stabilumui išlaikyti
Kaulinės struktūros
kauliniai elementai
jėgos kurios susidaro nuo raumenų prisitvirtinimo prie kaulo vietos
neutrali stuburo padėtis
kryţmeninio klubo sąnario sąnarinių paviršių stabilumas
Aktyvus stabilumas susideda iš keleto mechanizmų Pirmiausiai kryţkaulio rotacija pirmyn
atsirandanti krūvio metu ty keliantis iš gulimos padėties į sėdimą arba stovimą padėtį padidina
uţpakalinio raiščio tempimą kuris sukelia didesnį sąnarinių paviršių spaudimą Tokiu būdu
kryţmeniniui klubo sąnariui suteikiama daugiau stabilumo Antra vertus kryţmeninio klubo sąnario
sąnarinių paviršių spaudimą padidina krūtininė-juosmeninė fascija ir raumenys Dauginis ir skersinis
pilvo raumenys yra tvirtai sujungti raiščių ir tvirtinasi aplink kryţmeninį klubo sąnarį Nustatyta kad
skersinio pilvo raumens susitraukimas sutvirtina kryţmeninį klubo sąnarį ir taip dauginio ir skersinio
19
pilvo raumenų ko-kontrakcija dar pagerina liemens stabilumą Abu šie raumenys yra tiek liemens tiek
dubens stabilizatoriai Akivaizdu kad dubens dugnas taip pat dalyvauja uţtikrinant dinaminį stabilumą
juosmens-dubens srityje
3 pav Aktyvus stabilumas
Šis terminas naudojamas apibūdinti raumenims dalyvaujantiems kryţmeninio klubo sąnario
stabilizavime
Išorinių jėgų poveikis uţtikrinantis sistemos stabilumą
diafragma
dubens dugnas
dauginiai raumenys
skersinis pilvo raumuo
krūtininė-juosmeninė fascija
uţpakalinės juosmens raumens skaidulos
Judesių valdymas ndash kitas veiksnys stabilizavimo pratimų mechanizme Nervų sistemai
kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą reikalinga numatyti kiek motorinių vienetų
aktyvuoti norint uţtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją Judesių reguliacijos
sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka trukdanti griţtamųjų ryšių susidarymui Pacientams
turintiems nugaros problemų stebima uţdelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos
20
sričių nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę Dėl to maţėja raumens aktyvumas
jis silpsta ar atrofuojasi
Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą kuriame tiriamiesiems su lokalių
raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir
skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas
nebuvo įtrauktas) Išvadose teigiama lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo tiriant ultragarsinės
diagnostikos metodu Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai įtraukiantys
dauginio skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo nugaros ar skausmą maţinančiose
padėtyse Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę ty automatinį
raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji
raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai
Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios pasyvios ir kontrolinės sistemos
dirba kartu Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir
jėgos dominančių principais Raumenų ndash raiščių sistema valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos
dominantę Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas giliejilokalūs ir paviršiniaiglobalūs
Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius suderintus tarpsegmentinius nespecifinius jėgos krypčiai
judesius o tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius
Judesių kontrolės koncepcija kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra
suderinta lemia juosmens - dubens stabilumą Tiesiamasis nugaros raumuo dvigalvis šlaunies raumuo
ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui Skersinis pilvo
raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens ndash dubens regiono stabilizavimui
Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų
nestabilumas Todėl sąnarinėse kapsulėse raiščiuose sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai
Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys tačiau tai trunka neilgai kadangi jie negali
pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos Raumuo vargsta blogėja metabolizmas jie įsitempia
Spazmuotas raumuo sukelia skausmą Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių
dirginimas (Lockstad 2003)
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys gerą dinaminį
stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys ndash skersinis pilvo
(m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m internus obliquus)
raumenys
Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens
nestabilumas tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas 2002) Skausmas
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
13
Daţniausiai sutinkamos šios pagrindinės atramos judamojo aparato problemos nėštumo metu
DDR funkcijos sutrikimai
Hipermobilumas ndash stabilumo stoka
Netaisyklinga laikysena
Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
131 DDR funkcijos sutrikimai
Dubens dugnas turi palaikyti didėjantį gimdos svorį Paprastai nėštumo metu DDR yra
pertempti ir neišlaiko jiems tenkamo krūvio Šis raumenų funkcijos susilpnėjimas gali įtakoti ne tik
šlapimo nelaikymo epizodus bet ir nugaros skausmus Dubens dugno raumenų silpnumas labai daţnai
yra stipraus persitempimo (daugkartiniai nėštumai) bendro tos srities silpnumo ir paţeidimo
paprastai gimdymo traumos pasekmė
Afrikos valstybėje Kamerūne DDR disfunkcijos paplitimas yra maţesnis nei Europoje ir
Šiaurės Amerikoje todėl laikoma kad DDR disfunkcija yra sociokultūrinė liga kadangi Kamerūno
moterys daţniausiai įtraukia dubenį į šokių judesius ir kasdieninę veiklą Maţesnis problemos
paplitimas Islamiškose šalyse aiškinamas tuo kad religingi asmenys meldţiasi penkis kartus per dieną
tokioje padėtyje kuri stipriai sumaţina dubens dugno apkrovą (Carriegravere 1998)
Literatūroje kalbama apie DDR disfunkcijos priklausomybę nuo rasių Pranešimai apie retai
pasitaikančią DDR disfunkciją tarp kinų moterų paskatino Zacharin atlikti ţemo socialinio-
ekonominio moterų sluoksnio lavonų skrodimus Hong Konge Atradimai parodė kad keliamųjų
išangės raumenų kompleksas buvo daug geriau išsivystęs nei pas vakarų šalių moteris ir turėjo
tankesnę raumenų masę Jungiamasis audinys juosiantis makštį ir išangės kanalą iki raumenų ribos
buvo akivaizdţiai tankesnis ir stipresnis Buvo padaryta išvada kad retesni DDR disfunkcijos atvejai
priklausė nuo audinio kokybės galbūt sunkaus darbo minimalaus nutukimo ir ţemo ūgio Kinų
moterų susitapatinimas su vakarietiška kultūra tęsėsi daug metų Dabar nurodoma kad tos šalies
moterų DDR disfunkcijos daţnumas yra toks pats kaip ir vakaruose Gali būti jog prie to privedė
sumaţėjęs dubens dugno ir pilvo raumenų aktyvumo sinergijos lygis sąlygotas daugiau sėdimo
gyvenimo būdo (Sapsford 2001) Tarp juodaodţių moterų vyraujanti tam tikra dubens forma taip pat
gali būti susijusi su maţesniu DDR disfunkcijos paplitimu tarp šių moterų (Handa ir kt 2003)
Kaip teigia Kim ir kt (2005) DDR funkcijos sutrikimų paplitimo skirtumai gali būti susiję su
paveldėtais anatominiais ir fiziologiniais skirtumais rasinėse grupėse Grodstein ir kt (2003) nustatė
14
kad nevalingas šlapimo išsiskyrimas yra daugiau paplitęs tarp baltaodţių moterų DDR disfunkcijos
paplitimas tarp juodaodţių moterų yra 212 maţesnis
DDR disfunkcija daţniausiai turi kompleksinę prieţastį (Hannestad ir kt 2004 Nygaard ir
kt 1996) Anatominis paaiškinimas akcentuoja šlaplės ir šlapimo pūslės kampo pakitimus dėl
pertemtų arba suţalotų dubens dugno audinių (Burgio ir kt 1986) Kiekybiniai ir kokybiniai
vidudubeninės fascijos pokyčiai ir pakitusi keliamųjų išangės raumenų funkcija yra svarbūs
etiologiniai faktoriai vystantis DDR disfunkcijai (Kim ir kt 2005) Gimdţiusių ir vyresnio amţiaus
moterų tarpe atsiranda DDR morfologiniai pokyčiai tokie kaip raumeninių skaidulų skersmens
pakitimas ir pan (Sapsford 2001) Vienas bendrai pripaţintas etiologinis faktorius yra dubens dugno
atraminių audinių paţeidimas gimdymo metu (Burgio ir kt 1986 Persson ir kt 2000)
DDR funkcijos sutrikimai
Šlapimo nelaikymas
Išmatų nelaikymas
Dubens organų nusileidimas ar iškritimas
Lėtinio skausmo sindromas
Seksualinės problemos (Bo K ir Braekken IH 2005)
Šlapimo nelaikymas - tai būklė pasireiškianti nevalingu šlapinimusi dėl šlapimo pūslės
kontrolės praradimo Tarp penkiasdešimtmečių nelaikančiųjų šlapimo yra apie 20 tarp
šešiasdešimtmečių apie 30 ir net aštuonios-devynios iš dešimties nelaiko šlapimo perkopusios 75-
uosius metus Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis dėl DDR disfunkcijos pasaulyje kenčia
beveik 200 mln moterų Lietuvoje su šia problema susiduria beveik 300 tūkstančių moterų Statistika
rodo kad šlapimo nelaiko kas antra gimdţiusi trisdešimtmetė moteris (Aniulienė R 2002) Šlapimo
nelaikymas plačiai paplitusi būklė palietusi JAV net 13 milijonų ţmonių 85 jų yra moterys
Moterys patiria šlapimo nelaikymą du kartus daţniau nei vyrai (Smith R ir kt 2007)
Fizinio krūvio metu šlapimas nesulaikomas dėl susilpnėjusių DDR ir šlapimo pūslės rauko
nepakankamumo bei hipermobilios šlaplės Tai gali atsitikti po traumą sukėlusio gimdymo
anatomiškai pakitus šlapimo takų padėčiai Net 85 nuo šios ligos kenčiančių moterų yra gimdţiusios
(Smith R ir kt 2007) Mat po gimdymo gali pakisti moters šlapimo ir lytinės sistemos anatomija ir
fiziologija Lyties organai gali pasislinkti ţemyn dėl ko ir sutrinka šlapimo pūslės bdquouţsidarymoldquo
funkcija pakinta spaudimų gradientas šlaplėje ir šlapimo pūslėje (Goldberg RP 2007)
Kadangi šlapimo nelaikymas yra susidrovėjimą kelianti būklė tikėtina kad daugelis atvejų
yra neţinomi ir negydomi bei lemia socialinę izoliaciją depresiją bei maţina savigarbą (Smith R ir
15
kt 2007) Šlapimo nelaikymas susijęs su didelėmis ekonominėmis išlaidomis Šlapimo nelaikymas
gydymas JAV per metus kainuoja apie 11-12 bilijonų dolerių apytiksliai 2000 dolerių kiekvienam
pacientui per metus Apytikriais apskaičiavimais šlapimo nelaikymo paplitimas vyrauja nuo 2 iki
daugiau kaip 50 (Smith R ir kt 2007)
Daţniausi DDR disfunkciją sąlygojantys veiksniai
nėštumas ir gimdymas
amţius
daţnas sunkaus svorio kėlimas
ilgai besitęsiantis kosulys
nutukimas
daţnas stanginimasis (vidurių uţkietėjimas)
menopauzė
daţna infekcija
kai kurie medikamentai
šlapimo takų displazijos
neuroraumeniniai sutrikimai
stresas
rūkymas kofeino vartojimas
harmoniniai pokyčiai menopauzėje
didelis gimdymų skaičius (Smith R ir kt 2007 Ewings P ir kt 2005)
A LOrsquo Boyle ir kt (2003) atlikto tyrimo metu buvo nustatinėjama kaip pasikeitė moterų
dubens organų padėtis nėštumo metu ir kurios iš tiriamųjų patyrė dubens organų nusileidimą Dubens
organų nusileidimas buvo vertinamas balais Išvadoje pranešama kad nėštumas įtakoja dubens organų
padėtį (J Buivydienė 2004)
Autoriai H P Dietz ir kt (2003) tyrė DDR funkciją visais nėštumo trimestrais Atliktas
tyrimas Jame dalyvavo 200 tiriamųjų Išvadose teigiama kad gimdymas turi tiesioginę įtaką dubens
organų nusileidimui Natūralaus gimdymo metu organai nusileidţia ţemiau nei gimdant cezario pjūvio
pagalba Šių organų nusileidimas turi reikšmės DDR funkcijos sutrikimams (J Buivydienė 2004)
J Buivydienės atlikto tyrimo išvadose atsispindi kad nėštumo metu ir po gimdymo DDR
tonusas silpnėja o jėga nėštumo eigoje ir po gimdymo kinta I-II trimestre ndash didėja II ndash III trimestre ndash
sumaţėja o III ndash po gimdymo padidėja (J Buivydienė 2004)
16
Teigiama kad gimdymo poza taip pat gali sąlygoti DDR disfunkciją Maţesnis DDR
disfunkcijos paplitimas Afrikoje ir Kinijoje aiškinamas tuo kad šiose regionuose moteris gimdymo
metu yra atsitūpusi keturpėsčia arba stovimoje padėtyje kas yra funkcionaliau nei gimdymas gulint
ant nugaros kurio metu dubens dugnas yra ištempiamas nefunkcionaliai (Carriegravere 1998)
Kiti veiksniai nulemiantys DDR disfunkcijos etiologiją yra vaisiaus ypatybės operaciniai
vaginaliniai gimdymai ilga antroji gimdymo stadija ir anestezija Duomenys apie šiuos kintamuosius
yra įvairūs vieni autoriai nurodo ryškią priklausomybę kiti - jokio poveikio
Burgio ir kt (2003) tyrę DDR disfunkcijos potencialius rizikos veiksnius nurodė kad
anestezija antros gimdymo stadijos trukmė įplyšimai vaisiaus galvos ypatybės ir sunkiausio vaisiaus
svoris nesusijęs su DDR disfunkcija Kim ir kt (2005) nurodo kad gimdymų skaičius vaginalinis
gimdymas menopauzė ir senėjimas yra labiausiai susiję su vidudubeninės fascijos ir keliamojo išangės
raumens disfunkcija
Tam tikri moterų dubens tipai gali padidinti neuroraumeninių traumų pavojų DDR Šios
traumos gali atsirasi nėštumo ir gimdymo metu bei dėl kitų būklių kurios nesusiję su nėštumu (Handa
ir kt 2003)
Persson ir kt (2000) tyrime kuris siekė nustatyti įtampos šlapimo nelaikymo akušerinius
rizikos veiksnius buvo nustatytas reikšmingas tarpusavio ryšys tarp įtampos šlapimo nelaikymo
chirurginio gydymo ir prieš tai buvusio vaginalinio gimdymo cukrinio diabeto motinos amţiaus
pirmo gimdymo metu epidurinės anestezijos vaginalinio gimdymo metu ir kūno masės indekso
paskutinio gimdymo metu Gauti duomenys rodo kad pirmas gimdymas labiausiai suţaloja dubens
dugną vėlesni gimdymai neţymiai padidina DDR disfunkcijos riziką Grodstein ir kt (2003) nurodė
kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų kurios yra gimdţiusios vyresnio amţiaus ir kurios buvo
jaunesnės pirmo gimdymo metu
Konservatyvus DDR disfunkcijos gydymas pastaruoju metu kelia didelį susidomėjimą
Konservatyvių terapijų atlikimo bei tyrinėjimo metodai labai patobulėjo dėlto daugiau leidţia suprasti
apie jų naudą arba nepakankamą naudą susijusių su invazinėmis intervencijomis (Cornella JL
2004)
Didţiausias efektyvumas pasiekiamas DDR pratimus atliekant priţiūrint specialistui nes tik
verbalinė konsultacija yra nepakankama (Freeman RM 2004) Vickers D ir Dvaila GW (2006)
teigia kad 50 pacientų Kegelio pratimus atlieka neteisingai
Pirmas konservatyvus būdas gydyti įtampos šlapimo nelaikymui yra valingi DDR pratimai
kurie buvo sukurti ginekologo Arnoldo H Kegelio 1948 m (Sapsford 2001) DDR disfunkcijos
prevencijai moterys buvo skatinamos atlikti DDR pratimus nėštumo metu ir po gimdymo (Morkved ir
kt 2003)
17
Neumann PB ir kiti atliko sisteminę literatūros apţvalgą kurios tikslas buvo atlikti
literatūros analizę ir pristatyti aiškius įrodymus apie DDR pratimų efektyvumą atliekamų be ir kartu
su papildomomis priemonėmis (grįţtamojo ryšio terapija elektrostimuliacija (ES) makšties konusais)
gydant šlapimo disfunkciją Jie nustatė akivaizdų DDR pratimų efektyvumą gydant šlapimo
disfunkciją tačiau reikalingos papildomos studijos nustatyti optimalias gydymo programas ir
treniravimo protokolus įvairiems pacientams turintiems skirtingą simptomatiką Šios studijos metu
paaiškėjo jog teigiami pokyčiai atliekant DDR pratimus pastebimi praėjus nuo vienos savaitės iki
šešių mėnesių tačiau DDR jėga padidėja tik nuo treniravimo pradţios praėjus maţiausiai trims
mėnesiams (2006)
132 Hipermobilumas
Hipermobilumas daugelyje literatūros šaltinių apibūdinamas kaip nestabilumas
Apatinės nugaros dalies stabilumas ndash tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje
padėtyje tiek dinaminio judesio metu (Barr KP ir kt 2005)
Nėštumo metu auga gimda ir didėja pilvo apimtis Kartais moters svoris per kelis mėnesius
padidėja iki 25 Raumenys nespėja adaptuotis bdquonaujomis sąlygomisldquo Nepakankamas fizinis
aktyvumas maţina raumenų jėgą ištvermę ir pablogina koordinaciją Todėl sutrinka raumenų funkcija
stabilizuoti sąnarius ir stuburą Svorio centras pasislenka į priekį gali padidėti juosmens linkis
Krūvis tenka ne tarpslanksteliniams diskams o uţpakaliniams tarpslanksteliniams ir kryţmeniniams -
klubų sąnariams (art sacroiliacae)
Didelę reikšmę nugaros skausmų nėštumo metu atsiradimui turi hormonų (relaksino
estrogenų progesterono prolaktino ir kt) pusiausvyros kitimas Vandens ir natrio susilaikymas
jungiamajame audinyje apie sąnarius sukelia raiščių laisvumą Manoma kad naktiniai nugaros
skausmai antroje nėštumo pusėje susiję su hipervolemijos ir apatinės tuščiosios venos (vena cava
inferior) spaudimu Todėl sutrinka veninio kraujo nutekėjimas iš ekstraduralinių veninių rezginių
Vystosi hipoksija ir metabolizmo pakitimai nemielinizuotose skaidulose Hormonai sukelia pasikeitimą
raiščių įsiterpimo į kaulą taške Itin svarbus geltonkūnio išskiriamo relaksino kiekio svyravimas
Hormono koncentracija kraujyje nuolat didėja iki 24 nėštumo savaitės ir vėliau maţai kinta
Relaksinas didina raiščių laisvumą minkština kremzles ir sukelia sinovijos išvešėjimą Tai padeda
moters organizmui pasiruošti gimdymui Tačiau relaksuoti raiščiai ir kapsulės maţina stuburo ir sąnarių
stabilumą (Lockstad 2003)
Paprastai kai mes gulime ar stovime dubuo yra fiksuotas arba stabilioje padėtyje tačiau
vaikštant mobilumas taip pat kaip ir stabilumas turi būti optimalus ty reikalingas kintantis
18
kryţmeninio klubo sąnario stabilumas (stabilumas esant apkrovai ir mobilumas kai apkrovos nėra)
Kryţmeninio klubo sąnario stabilizavimo problemą išsprendţia paties šio sąnario sutvirtinimo ir
fiksavimo mechanizmas apibūdinamas kaip pasyvus ir aktyvus stabilumas (ţr 2 ir 3 pav)
Kryţmeninio klubo sąnario fiksavimo galimybę apsprendţia netaisyklingi sąnario paviršiai
2 pav Pasyvus stabilumas
Stabili aplinka su atitinkančiais sąnarių paviršiais kai nereikalingos pašalinės jėgos sistemos
stabilumui išlaikyti
Kaulinės struktūros
kauliniai elementai
jėgos kurios susidaro nuo raumenų prisitvirtinimo prie kaulo vietos
neutrali stuburo padėtis
kryţmeninio klubo sąnario sąnarinių paviršių stabilumas
Aktyvus stabilumas susideda iš keleto mechanizmų Pirmiausiai kryţkaulio rotacija pirmyn
atsirandanti krūvio metu ty keliantis iš gulimos padėties į sėdimą arba stovimą padėtį padidina
uţpakalinio raiščio tempimą kuris sukelia didesnį sąnarinių paviršių spaudimą Tokiu būdu
kryţmeniniui klubo sąnariui suteikiama daugiau stabilumo Antra vertus kryţmeninio klubo sąnario
sąnarinių paviršių spaudimą padidina krūtininė-juosmeninė fascija ir raumenys Dauginis ir skersinis
pilvo raumenys yra tvirtai sujungti raiščių ir tvirtinasi aplink kryţmeninį klubo sąnarį Nustatyta kad
skersinio pilvo raumens susitraukimas sutvirtina kryţmeninį klubo sąnarį ir taip dauginio ir skersinio
19
pilvo raumenų ko-kontrakcija dar pagerina liemens stabilumą Abu šie raumenys yra tiek liemens tiek
dubens stabilizatoriai Akivaizdu kad dubens dugnas taip pat dalyvauja uţtikrinant dinaminį stabilumą
juosmens-dubens srityje
3 pav Aktyvus stabilumas
Šis terminas naudojamas apibūdinti raumenims dalyvaujantiems kryţmeninio klubo sąnario
stabilizavime
Išorinių jėgų poveikis uţtikrinantis sistemos stabilumą
diafragma
dubens dugnas
dauginiai raumenys
skersinis pilvo raumuo
krūtininė-juosmeninė fascija
uţpakalinės juosmens raumens skaidulos
Judesių valdymas ndash kitas veiksnys stabilizavimo pratimų mechanizme Nervų sistemai
kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą reikalinga numatyti kiek motorinių vienetų
aktyvuoti norint uţtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją Judesių reguliacijos
sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka trukdanti griţtamųjų ryšių susidarymui Pacientams
turintiems nugaros problemų stebima uţdelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos
20
sričių nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę Dėl to maţėja raumens aktyvumas
jis silpsta ar atrofuojasi
Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą kuriame tiriamiesiems su lokalių
raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir
skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas
nebuvo įtrauktas) Išvadose teigiama lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo tiriant ultragarsinės
diagnostikos metodu Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai įtraukiantys
dauginio skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo nugaros ar skausmą maţinančiose
padėtyse Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę ty automatinį
raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji
raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai
Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios pasyvios ir kontrolinės sistemos
dirba kartu Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir
jėgos dominančių principais Raumenų ndash raiščių sistema valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos
dominantę Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas giliejilokalūs ir paviršiniaiglobalūs
Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius suderintus tarpsegmentinius nespecifinius jėgos krypčiai
judesius o tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius
Judesių kontrolės koncepcija kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra
suderinta lemia juosmens - dubens stabilumą Tiesiamasis nugaros raumuo dvigalvis šlaunies raumuo
ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui Skersinis pilvo
raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens ndash dubens regiono stabilizavimui
Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų
nestabilumas Todėl sąnarinėse kapsulėse raiščiuose sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai
Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys tačiau tai trunka neilgai kadangi jie negali
pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos Raumuo vargsta blogėja metabolizmas jie įsitempia
Spazmuotas raumuo sukelia skausmą Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių
dirginimas (Lockstad 2003)
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys gerą dinaminį
stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys ndash skersinis pilvo
(m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m internus obliquus)
raumenys
Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens
nestabilumas tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas 2002) Skausmas
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
14
kad nevalingas šlapimo išsiskyrimas yra daugiau paplitęs tarp baltaodţių moterų DDR disfunkcijos
paplitimas tarp juodaodţių moterų yra 212 maţesnis
DDR disfunkcija daţniausiai turi kompleksinę prieţastį (Hannestad ir kt 2004 Nygaard ir
kt 1996) Anatominis paaiškinimas akcentuoja šlaplės ir šlapimo pūslės kampo pakitimus dėl
pertemtų arba suţalotų dubens dugno audinių (Burgio ir kt 1986) Kiekybiniai ir kokybiniai
vidudubeninės fascijos pokyčiai ir pakitusi keliamųjų išangės raumenų funkcija yra svarbūs
etiologiniai faktoriai vystantis DDR disfunkcijai (Kim ir kt 2005) Gimdţiusių ir vyresnio amţiaus
moterų tarpe atsiranda DDR morfologiniai pokyčiai tokie kaip raumeninių skaidulų skersmens
pakitimas ir pan (Sapsford 2001) Vienas bendrai pripaţintas etiologinis faktorius yra dubens dugno
atraminių audinių paţeidimas gimdymo metu (Burgio ir kt 1986 Persson ir kt 2000)
DDR funkcijos sutrikimai
Šlapimo nelaikymas
Išmatų nelaikymas
Dubens organų nusileidimas ar iškritimas
Lėtinio skausmo sindromas
Seksualinės problemos (Bo K ir Braekken IH 2005)
Šlapimo nelaikymas - tai būklė pasireiškianti nevalingu šlapinimusi dėl šlapimo pūslės
kontrolės praradimo Tarp penkiasdešimtmečių nelaikančiųjų šlapimo yra apie 20 tarp
šešiasdešimtmečių apie 30 ir net aštuonios-devynios iš dešimties nelaiko šlapimo perkopusios 75-
uosius metus Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis dėl DDR disfunkcijos pasaulyje kenčia
beveik 200 mln moterų Lietuvoje su šia problema susiduria beveik 300 tūkstančių moterų Statistika
rodo kad šlapimo nelaiko kas antra gimdţiusi trisdešimtmetė moteris (Aniulienė R 2002) Šlapimo
nelaikymas plačiai paplitusi būklė palietusi JAV net 13 milijonų ţmonių 85 jų yra moterys
Moterys patiria šlapimo nelaikymą du kartus daţniau nei vyrai (Smith R ir kt 2007)
Fizinio krūvio metu šlapimas nesulaikomas dėl susilpnėjusių DDR ir šlapimo pūslės rauko
nepakankamumo bei hipermobilios šlaplės Tai gali atsitikti po traumą sukėlusio gimdymo
anatomiškai pakitus šlapimo takų padėčiai Net 85 nuo šios ligos kenčiančių moterų yra gimdţiusios
(Smith R ir kt 2007) Mat po gimdymo gali pakisti moters šlapimo ir lytinės sistemos anatomija ir
fiziologija Lyties organai gali pasislinkti ţemyn dėl ko ir sutrinka šlapimo pūslės bdquouţsidarymoldquo
funkcija pakinta spaudimų gradientas šlaplėje ir šlapimo pūslėje (Goldberg RP 2007)
Kadangi šlapimo nelaikymas yra susidrovėjimą kelianti būklė tikėtina kad daugelis atvejų
yra neţinomi ir negydomi bei lemia socialinę izoliaciją depresiją bei maţina savigarbą (Smith R ir
15
kt 2007) Šlapimo nelaikymas susijęs su didelėmis ekonominėmis išlaidomis Šlapimo nelaikymas
gydymas JAV per metus kainuoja apie 11-12 bilijonų dolerių apytiksliai 2000 dolerių kiekvienam
pacientui per metus Apytikriais apskaičiavimais šlapimo nelaikymo paplitimas vyrauja nuo 2 iki
daugiau kaip 50 (Smith R ir kt 2007)
Daţniausi DDR disfunkciją sąlygojantys veiksniai
nėštumas ir gimdymas
amţius
daţnas sunkaus svorio kėlimas
ilgai besitęsiantis kosulys
nutukimas
daţnas stanginimasis (vidurių uţkietėjimas)
menopauzė
daţna infekcija
kai kurie medikamentai
šlapimo takų displazijos
neuroraumeniniai sutrikimai
stresas
rūkymas kofeino vartojimas
harmoniniai pokyčiai menopauzėje
didelis gimdymų skaičius (Smith R ir kt 2007 Ewings P ir kt 2005)
A LOrsquo Boyle ir kt (2003) atlikto tyrimo metu buvo nustatinėjama kaip pasikeitė moterų
dubens organų padėtis nėštumo metu ir kurios iš tiriamųjų patyrė dubens organų nusileidimą Dubens
organų nusileidimas buvo vertinamas balais Išvadoje pranešama kad nėštumas įtakoja dubens organų
padėtį (J Buivydienė 2004)
Autoriai H P Dietz ir kt (2003) tyrė DDR funkciją visais nėštumo trimestrais Atliktas
tyrimas Jame dalyvavo 200 tiriamųjų Išvadose teigiama kad gimdymas turi tiesioginę įtaką dubens
organų nusileidimui Natūralaus gimdymo metu organai nusileidţia ţemiau nei gimdant cezario pjūvio
pagalba Šių organų nusileidimas turi reikšmės DDR funkcijos sutrikimams (J Buivydienė 2004)
J Buivydienės atlikto tyrimo išvadose atsispindi kad nėštumo metu ir po gimdymo DDR
tonusas silpnėja o jėga nėštumo eigoje ir po gimdymo kinta I-II trimestre ndash didėja II ndash III trimestre ndash
sumaţėja o III ndash po gimdymo padidėja (J Buivydienė 2004)
16
Teigiama kad gimdymo poza taip pat gali sąlygoti DDR disfunkciją Maţesnis DDR
disfunkcijos paplitimas Afrikoje ir Kinijoje aiškinamas tuo kad šiose regionuose moteris gimdymo
metu yra atsitūpusi keturpėsčia arba stovimoje padėtyje kas yra funkcionaliau nei gimdymas gulint
ant nugaros kurio metu dubens dugnas yra ištempiamas nefunkcionaliai (Carriegravere 1998)
Kiti veiksniai nulemiantys DDR disfunkcijos etiologiją yra vaisiaus ypatybės operaciniai
vaginaliniai gimdymai ilga antroji gimdymo stadija ir anestezija Duomenys apie šiuos kintamuosius
yra įvairūs vieni autoriai nurodo ryškią priklausomybę kiti - jokio poveikio
Burgio ir kt (2003) tyrę DDR disfunkcijos potencialius rizikos veiksnius nurodė kad
anestezija antros gimdymo stadijos trukmė įplyšimai vaisiaus galvos ypatybės ir sunkiausio vaisiaus
svoris nesusijęs su DDR disfunkcija Kim ir kt (2005) nurodo kad gimdymų skaičius vaginalinis
gimdymas menopauzė ir senėjimas yra labiausiai susiję su vidudubeninės fascijos ir keliamojo išangės
raumens disfunkcija
Tam tikri moterų dubens tipai gali padidinti neuroraumeninių traumų pavojų DDR Šios
traumos gali atsirasi nėštumo ir gimdymo metu bei dėl kitų būklių kurios nesusiję su nėštumu (Handa
ir kt 2003)
Persson ir kt (2000) tyrime kuris siekė nustatyti įtampos šlapimo nelaikymo akušerinius
rizikos veiksnius buvo nustatytas reikšmingas tarpusavio ryšys tarp įtampos šlapimo nelaikymo
chirurginio gydymo ir prieš tai buvusio vaginalinio gimdymo cukrinio diabeto motinos amţiaus
pirmo gimdymo metu epidurinės anestezijos vaginalinio gimdymo metu ir kūno masės indekso
paskutinio gimdymo metu Gauti duomenys rodo kad pirmas gimdymas labiausiai suţaloja dubens
dugną vėlesni gimdymai neţymiai padidina DDR disfunkcijos riziką Grodstein ir kt (2003) nurodė
kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų kurios yra gimdţiusios vyresnio amţiaus ir kurios buvo
jaunesnės pirmo gimdymo metu
Konservatyvus DDR disfunkcijos gydymas pastaruoju metu kelia didelį susidomėjimą
Konservatyvių terapijų atlikimo bei tyrinėjimo metodai labai patobulėjo dėlto daugiau leidţia suprasti
apie jų naudą arba nepakankamą naudą susijusių su invazinėmis intervencijomis (Cornella JL
2004)
Didţiausias efektyvumas pasiekiamas DDR pratimus atliekant priţiūrint specialistui nes tik
verbalinė konsultacija yra nepakankama (Freeman RM 2004) Vickers D ir Dvaila GW (2006)
teigia kad 50 pacientų Kegelio pratimus atlieka neteisingai
Pirmas konservatyvus būdas gydyti įtampos šlapimo nelaikymui yra valingi DDR pratimai
kurie buvo sukurti ginekologo Arnoldo H Kegelio 1948 m (Sapsford 2001) DDR disfunkcijos
prevencijai moterys buvo skatinamos atlikti DDR pratimus nėštumo metu ir po gimdymo (Morkved ir
kt 2003)
17
Neumann PB ir kiti atliko sisteminę literatūros apţvalgą kurios tikslas buvo atlikti
literatūros analizę ir pristatyti aiškius įrodymus apie DDR pratimų efektyvumą atliekamų be ir kartu
su papildomomis priemonėmis (grįţtamojo ryšio terapija elektrostimuliacija (ES) makšties konusais)
gydant šlapimo disfunkciją Jie nustatė akivaizdų DDR pratimų efektyvumą gydant šlapimo
disfunkciją tačiau reikalingos papildomos studijos nustatyti optimalias gydymo programas ir
treniravimo protokolus įvairiems pacientams turintiems skirtingą simptomatiką Šios studijos metu
paaiškėjo jog teigiami pokyčiai atliekant DDR pratimus pastebimi praėjus nuo vienos savaitės iki
šešių mėnesių tačiau DDR jėga padidėja tik nuo treniravimo pradţios praėjus maţiausiai trims
mėnesiams (2006)
132 Hipermobilumas
Hipermobilumas daugelyje literatūros šaltinių apibūdinamas kaip nestabilumas
Apatinės nugaros dalies stabilumas ndash tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje
padėtyje tiek dinaminio judesio metu (Barr KP ir kt 2005)
Nėštumo metu auga gimda ir didėja pilvo apimtis Kartais moters svoris per kelis mėnesius
padidėja iki 25 Raumenys nespėja adaptuotis bdquonaujomis sąlygomisldquo Nepakankamas fizinis
aktyvumas maţina raumenų jėgą ištvermę ir pablogina koordinaciją Todėl sutrinka raumenų funkcija
stabilizuoti sąnarius ir stuburą Svorio centras pasislenka į priekį gali padidėti juosmens linkis
Krūvis tenka ne tarpslanksteliniams diskams o uţpakaliniams tarpslanksteliniams ir kryţmeniniams -
klubų sąnariams (art sacroiliacae)
Didelę reikšmę nugaros skausmų nėštumo metu atsiradimui turi hormonų (relaksino
estrogenų progesterono prolaktino ir kt) pusiausvyros kitimas Vandens ir natrio susilaikymas
jungiamajame audinyje apie sąnarius sukelia raiščių laisvumą Manoma kad naktiniai nugaros
skausmai antroje nėštumo pusėje susiję su hipervolemijos ir apatinės tuščiosios venos (vena cava
inferior) spaudimu Todėl sutrinka veninio kraujo nutekėjimas iš ekstraduralinių veninių rezginių
Vystosi hipoksija ir metabolizmo pakitimai nemielinizuotose skaidulose Hormonai sukelia pasikeitimą
raiščių įsiterpimo į kaulą taške Itin svarbus geltonkūnio išskiriamo relaksino kiekio svyravimas
Hormono koncentracija kraujyje nuolat didėja iki 24 nėštumo savaitės ir vėliau maţai kinta
Relaksinas didina raiščių laisvumą minkština kremzles ir sukelia sinovijos išvešėjimą Tai padeda
moters organizmui pasiruošti gimdymui Tačiau relaksuoti raiščiai ir kapsulės maţina stuburo ir sąnarių
stabilumą (Lockstad 2003)
Paprastai kai mes gulime ar stovime dubuo yra fiksuotas arba stabilioje padėtyje tačiau
vaikštant mobilumas taip pat kaip ir stabilumas turi būti optimalus ty reikalingas kintantis
18
kryţmeninio klubo sąnario stabilumas (stabilumas esant apkrovai ir mobilumas kai apkrovos nėra)
Kryţmeninio klubo sąnario stabilizavimo problemą išsprendţia paties šio sąnario sutvirtinimo ir
fiksavimo mechanizmas apibūdinamas kaip pasyvus ir aktyvus stabilumas (ţr 2 ir 3 pav)
Kryţmeninio klubo sąnario fiksavimo galimybę apsprendţia netaisyklingi sąnario paviršiai
2 pav Pasyvus stabilumas
Stabili aplinka su atitinkančiais sąnarių paviršiais kai nereikalingos pašalinės jėgos sistemos
stabilumui išlaikyti
Kaulinės struktūros
kauliniai elementai
jėgos kurios susidaro nuo raumenų prisitvirtinimo prie kaulo vietos
neutrali stuburo padėtis
kryţmeninio klubo sąnario sąnarinių paviršių stabilumas
Aktyvus stabilumas susideda iš keleto mechanizmų Pirmiausiai kryţkaulio rotacija pirmyn
atsirandanti krūvio metu ty keliantis iš gulimos padėties į sėdimą arba stovimą padėtį padidina
uţpakalinio raiščio tempimą kuris sukelia didesnį sąnarinių paviršių spaudimą Tokiu būdu
kryţmeniniui klubo sąnariui suteikiama daugiau stabilumo Antra vertus kryţmeninio klubo sąnario
sąnarinių paviršių spaudimą padidina krūtininė-juosmeninė fascija ir raumenys Dauginis ir skersinis
pilvo raumenys yra tvirtai sujungti raiščių ir tvirtinasi aplink kryţmeninį klubo sąnarį Nustatyta kad
skersinio pilvo raumens susitraukimas sutvirtina kryţmeninį klubo sąnarį ir taip dauginio ir skersinio
19
pilvo raumenų ko-kontrakcija dar pagerina liemens stabilumą Abu šie raumenys yra tiek liemens tiek
dubens stabilizatoriai Akivaizdu kad dubens dugnas taip pat dalyvauja uţtikrinant dinaminį stabilumą
juosmens-dubens srityje
3 pav Aktyvus stabilumas
Šis terminas naudojamas apibūdinti raumenims dalyvaujantiems kryţmeninio klubo sąnario
stabilizavime
Išorinių jėgų poveikis uţtikrinantis sistemos stabilumą
diafragma
dubens dugnas
dauginiai raumenys
skersinis pilvo raumuo
krūtininė-juosmeninė fascija
uţpakalinės juosmens raumens skaidulos
Judesių valdymas ndash kitas veiksnys stabilizavimo pratimų mechanizme Nervų sistemai
kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą reikalinga numatyti kiek motorinių vienetų
aktyvuoti norint uţtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją Judesių reguliacijos
sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka trukdanti griţtamųjų ryšių susidarymui Pacientams
turintiems nugaros problemų stebima uţdelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos
20
sričių nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę Dėl to maţėja raumens aktyvumas
jis silpsta ar atrofuojasi
Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą kuriame tiriamiesiems su lokalių
raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir
skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas
nebuvo įtrauktas) Išvadose teigiama lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo tiriant ultragarsinės
diagnostikos metodu Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai įtraukiantys
dauginio skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo nugaros ar skausmą maţinančiose
padėtyse Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę ty automatinį
raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji
raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai
Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios pasyvios ir kontrolinės sistemos
dirba kartu Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir
jėgos dominančių principais Raumenų ndash raiščių sistema valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos
dominantę Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas giliejilokalūs ir paviršiniaiglobalūs
Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius suderintus tarpsegmentinius nespecifinius jėgos krypčiai
judesius o tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius
Judesių kontrolės koncepcija kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra
suderinta lemia juosmens - dubens stabilumą Tiesiamasis nugaros raumuo dvigalvis šlaunies raumuo
ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui Skersinis pilvo
raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens ndash dubens regiono stabilizavimui
Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų
nestabilumas Todėl sąnarinėse kapsulėse raiščiuose sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai
Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys tačiau tai trunka neilgai kadangi jie negali
pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos Raumuo vargsta blogėja metabolizmas jie įsitempia
Spazmuotas raumuo sukelia skausmą Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių
dirginimas (Lockstad 2003)
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys gerą dinaminį
stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys ndash skersinis pilvo
(m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m internus obliquus)
raumenys
Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens
nestabilumas tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas 2002) Skausmas
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
15
kt 2007) Šlapimo nelaikymas susijęs su didelėmis ekonominėmis išlaidomis Šlapimo nelaikymas
gydymas JAV per metus kainuoja apie 11-12 bilijonų dolerių apytiksliai 2000 dolerių kiekvienam
pacientui per metus Apytikriais apskaičiavimais šlapimo nelaikymo paplitimas vyrauja nuo 2 iki
daugiau kaip 50 (Smith R ir kt 2007)
Daţniausi DDR disfunkciją sąlygojantys veiksniai
nėštumas ir gimdymas
amţius
daţnas sunkaus svorio kėlimas
ilgai besitęsiantis kosulys
nutukimas
daţnas stanginimasis (vidurių uţkietėjimas)
menopauzė
daţna infekcija
kai kurie medikamentai
šlapimo takų displazijos
neuroraumeniniai sutrikimai
stresas
rūkymas kofeino vartojimas
harmoniniai pokyčiai menopauzėje
didelis gimdymų skaičius (Smith R ir kt 2007 Ewings P ir kt 2005)
A LOrsquo Boyle ir kt (2003) atlikto tyrimo metu buvo nustatinėjama kaip pasikeitė moterų
dubens organų padėtis nėštumo metu ir kurios iš tiriamųjų patyrė dubens organų nusileidimą Dubens
organų nusileidimas buvo vertinamas balais Išvadoje pranešama kad nėštumas įtakoja dubens organų
padėtį (J Buivydienė 2004)
Autoriai H P Dietz ir kt (2003) tyrė DDR funkciją visais nėštumo trimestrais Atliktas
tyrimas Jame dalyvavo 200 tiriamųjų Išvadose teigiama kad gimdymas turi tiesioginę įtaką dubens
organų nusileidimui Natūralaus gimdymo metu organai nusileidţia ţemiau nei gimdant cezario pjūvio
pagalba Šių organų nusileidimas turi reikšmės DDR funkcijos sutrikimams (J Buivydienė 2004)
J Buivydienės atlikto tyrimo išvadose atsispindi kad nėštumo metu ir po gimdymo DDR
tonusas silpnėja o jėga nėštumo eigoje ir po gimdymo kinta I-II trimestre ndash didėja II ndash III trimestre ndash
sumaţėja o III ndash po gimdymo padidėja (J Buivydienė 2004)
16
Teigiama kad gimdymo poza taip pat gali sąlygoti DDR disfunkciją Maţesnis DDR
disfunkcijos paplitimas Afrikoje ir Kinijoje aiškinamas tuo kad šiose regionuose moteris gimdymo
metu yra atsitūpusi keturpėsčia arba stovimoje padėtyje kas yra funkcionaliau nei gimdymas gulint
ant nugaros kurio metu dubens dugnas yra ištempiamas nefunkcionaliai (Carriegravere 1998)
Kiti veiksniai nulemiantys DDR disfunkcijos etiologiją yra vaisiaus ypatybės operaciniai
vaginaliniai gimdymai ilga antroji gimdymo stadija ir anestezija Duomenys apie šiuos kintamuosius
yra įvairūs vieni autoriai nurodo ryškią priklausomybę kiti - jokio poveikio
Burgio ir kt (2003) tyrę DDR disfunkcijos potencialius rizikos veiksnius nurodė kad
anestezija antros gimdymo stadijos trukmė įplyšimai vaisiaus galvos ypatybės ir sunkiausio vaisiaus
svoris nesusijęs su DDR disfunkcija Kim ir kt (2005) nurodo kad gimdymų skaičius vaginalinis
gimdymas menopauzė ir senėjimas yra labiausiai susiję su vidudubeninės fascijos ir keliamojo išangės
raumens disfunkcija
Tam tikri moterų dubens tipai gali padidinti neuroraumeninių traumų pavojų DDR Šios
traumos gali atsirasi nėštumo ir gimdymo metu bei dėl kitų būklių kurios nesusiję su nėštumu (Handa
ir kt 2003)
Persson ir kt (2000) tyrime kuris siekė nustatyti įtampos šlapimo nelaikymo akušerinius
rizikos veiksnius buvo nustatytas reikšmingas tarpusavio ryšys tarp įtampos šlapimo nelaikymo
chirurginio gydymo ir prieš tai buvusio vaginalinio gimdymo cukrinio diabeto motinos amţiaus
pirmo gimdymo metu epidurinės anestezijos vaginalinio gimdymo metu ir kūno masės indekso
paskutinio gimdymo metu Gauti duomenys rodo kad pirmas gimdymas labiausiai suţaloja dubens
dugną vėlesni gimdymai neţymiai padidina DDR disfunkcijos riziką Grodstein ir kt (2003) nurodė
kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų kurios yra gimdţiusios vyresnio amţiaus ir kurios buvo
jaunesnės pirmo gimdymo metu
Konservatyvus DDR disfunkcijos gydymas pastaruoju metu kelia didelį susidomėjimą
Konservatyvių terapijų atlikimo bei tyrinėjimo metodai labai patobulėjo dėlto daugiau leidţia suprasti
apie jų naudą arba nepakankamą naudą susijusių su invazinėmis intervencijomis (Cornella JL
2004)
Didţiausias efektyvumas pasiekiamas DDR pratimus atliekant priţiūrint specialistui nes tik
verbalinė konsultacija yra nepakankama (Freeman RM 2004) Vickers D ir Dvaila GW (2006)
teigia kad 50 pacientų Kegelio pratimus atlieka neteisingai
Pirmas konservatyvus būdas gydyti įtampos šlapimo nelaikymui yra valingi DDR pratimai
kurie buvo sukurti ginekologo Arnoldo H Kegelio 1948 m (Sapsford 2001) DDR disfunkcijos
prevencijai moterys buvo skatinamos atlikti DDR pratimus nėštumo metu ir po gimdymo (Morkved ir
kt 2003)
17
Neumann PB ir kiti atliko sisteminę literatūros apţvalgą kurios tikslas buvo atlikti
literatūros analizę ir pristatyti aiškius įrodymus apie DDR pratimų efektyvumą atliekamų be ir kartu
su papildomomis priemonėmis (grįţtamojo ryšio terapija elektrostimuliacija (ES) makšties konusais)
gydant šlapimo disfunkciją Jie nustatė akivaizdų DDR pratimų efektyvumą gydant šlapimo
disfunkciją tačiau reikalingos papildomos studijos nustatyti optimalias gydymo programas ir
treniravimo protokolus įvairiems pacientams turintiems skirtingą simptomatiką Šios studijos metu
paaiškėjo jog teigiami pokyčiai atliekant DDR pratimus pastebimi praėjus nuo vienos savaitės iki
šešių mėnesių tačiau DDR jėga padidėja tik nuo treniravimo pradţios praėjus maţiausiai trims
mėnesiams (2006)
132 Hipermobilumas
Hipermobilumas daugelyje literatūros šaltinių apibūdinamas kaip nestabilumas
Apatinės nugaros dalies stabilumas ndash tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje
padėtyje tiek dinaminio judesio metu (Barr KP ir kt 2005)
Nėštumo metu auga gimda ir didėja pilvo apimtis Kartais moters svoris per kelis mėnesius
padidėja iki 25 Raumenys nespėja adaptuotis bdquonaujomis sąlygomisldquo Nepakankamas fizinis
aktyvumas maţina raumenų jėgą ištvermę ir pablogina koordinaciją Todėl sutrinka raumenų funkcija
stabilizuoti sąnarius ir stuburą Svorio centras pasislenka į priekį gali padidėti juosmens linkis
Krūvis tenka ne tarpslanksteliniams diskams o uţpakaliniams tarpslanksteliniams ir kryţmeniniams -
klubų sąnariams (art sacroiliacae)
Didelę reikšmę nugaros skausmų nėštumo metu atsiradimui turi hormonų (relaksino
estrogenų progesterono prolaktino ir kt) pusiausvyros kitimas Vandens ir natrio susilaikymas
jungiamajame audinyje apie sąnarius sukelia raiščių laisvumą Manoma kad naktiniai nugaros
skausmai antroje nėštumo pusėje susiję su hipervolemijos ir apatinės tuščiosios venos (vena cava
inferior) spaudimu Todėl sutrinka veninio kraujo nutekėjimas iš ekstraduralinių veninių rezginių
Vystosi hipoksija ir metabolizmo pakitimai nemielinizuotose skaidulose Hormonai sukelia pasikeitimą
raiščių įsiterpimo į kaulą taške Itin svarbus geltonkūnio išskiriamo relaksino kiekio svyravimas
Hormono koncentracija kraujyje nuolat didėja iki 24 nėštumo savaitės ir vėliau maţai kinta
Relaksinas didina raiščių laisvumą minkština kremzles ir sukelia sinovijos išvešėjimą Tai padeda
moters organizmui pasiruošti gimdymui Tačiau relaksuoti raiščiai ir kapsulės maţina stuburo ir sąnarių
stabilumą (Lockstad 2003)
Paprastai kai mes gulime ar stovime dubuo yra fiksuotas arba stabilioje padėtyje tačiau
vaikštant mobilumas taip pat kaip ir stabilumas turi būti optimalus ty reikalingas kintantis
18
kryţmeninio klubo sąnario stabilumas (stabilumas esant apkrovai ir mobilumas kai apkrovos nėra)
Kryţmeninio klubo sąnario stabilizavimo problemą išsprendţia paties šio sąnario sutvirtinimo ir
fiksavimo mechanizmas apibūdinamas kaip pasyvus ir aktyvus stabilumas (ţr 2 ir 3 pav)
Kryţmeninio klubo sąnario fiksavimo galimybę apsprendţia netaisyklingi sąnario paviršiai
2 pav Pasyvus stabilumas
Stabili aplinka su atitinkančiais sąnarių paviršiais kai nereikalingos pašalinės jėgos sistemos
stabilumui išlaikyti
Kaulinės struktūros
kauliniai elementai
jėgos kurios susidaro nuo raumenų prisitvirtinimo prie kaulo vietos
neutrali stuburo padėtis
kryţmeninio klubo sąnario sąnarinių paviršių stabilumas
Aktyvus stabilumas susideda iš keleto mechanizmų Pirmiausiai kryţkaulio rotacija pirmyn
atsirandanti krūvio metu ty keliantis iš gulimos padėties į sėdimą arba stovimą padėtį padidina
uţpakalinio raiščio tempimą kuris sukelia didesnį sąnarinių paviršių spaudimą Tokiu būdu
kryţmeniniui klubo sąnariui suteikiama daugiau stabilumo Antra vertus kryţmeninio klubo sąnario
sąnarinių paviršių spaudimą padidina krūtininė-juosmeninė fascija ir raumenys Dauginis ir skersinis
pilvo raumenys yra tvirtai sujungti raiščių ir tvirtinasi aplink kryţmeninį klubo sąnarį Nustatyta kad
skersinio pilvo raumens susitraukimas sutvirtina kryţmeninį klubo sąnarį ir taip dauginio ir skersinio
19
pilvo raumenų ko-kontrakcija dar pagerina liemens stabilumą Abu šie raumenys yra tiek liemens tiek
dubens stabilizatoriai Akivaizdu kad dubens dugnas taip pat dalyvauja uţtikrinant dinaminį stabilumą
juosmens-dubens srityje
3 pav Aktyvus stabilumas
Šis terminas naudojamas apibūdinti raumenims dalyvaujantiems kryţmeninio klubo sąnario
stabilizavime
Išorinių jėgų poveikis uţtikrinantis sistemos stabilumą
diafragma
dubens dugnas
dauginiai raumenys
skersinis pilvo raumuo
krūtininė-juosmeninė fascija
uţpakalinės juosmens raumens skaidulos
Judesių valdymas ndash kitas veiksnys stabilizavimo pratimų mechanizme Nervų sistemai
kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą reikalinga numatyti kiek motorinių vienetų
aktyvuoti norint uţtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją Judesių reguliacijos
sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka trukdanti griţtamųjų ryšių susidarymui Pacientams
turintiems nugaros problemų stebima uţdelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos
20
sričių nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę Dėl to maţėja raumens aktyvumas
jis silpsta ar atrofuojasi
Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą kuriame tiriamiesiems su lokalių
raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir
skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas
nebuvo įtrauktas) Išvadose teigiama lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo tiriant ultragarsinės
diagnostikos metodu Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai įtraukiantys
dauginio skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo nugaros ar skausmą maţinančiose
padėtyse Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę ty automatinį
raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji
raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai
Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios pasyvios ir kontrolinės sistemos
dirba kartu Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir
jėgos dominančių principais Raumenų ndash raiščių sistema valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos
dominantę Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas giliejilokalūs ir paviršiniaiglobalūs
Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius suderintus tarpsegmentinius nespecifinius jėgos krypčiai
judesius o tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius
Judesių kontrolės koncepcija kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra
suderinta lemia juosmens - dubens stabilumą Tiesiamasis nugaros raumuo dvigalvis šlaunies raumuo
ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui Skersinis pilvo
raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens ndash dubens regiono stabilizavimui
Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų
nestabilumas Todėl sąnarinėse kapsulėse raiščiuose sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai
Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys tačiau tai trunka neilgai kadangi jie negali
pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos Raumuo vargsta blogėja metabolizmas jie įsitempia
Spazmuotas raumuo sukelia skausmą Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių
dirginimas (Lockstad 2003)
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys gerą dinaminį
stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys ndash skersinis pilvo
(m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m internus obliquus)
raumenys
Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens
nestabilumas tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas 2002) Skausmas
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
16
Teigiama kad gimdymo poza taip pat gali sąlygoti DDR disfunkciją Maţesnis DDR
disfunkcijos paplitimas Afrikoje ir Kinijoje aiškinamas tuo kad šiose regionuose moteris gimdymo
metu yra atsitūpusi keturpėsčia arba stovimoje padėtyje kas yra funkcionaliau nei gimdymas gulint
ant nugaros kurio metu dubens dugnas yra ištempiamas nefunkcionaliai (Carriegravere 1998)
Kiti veiksniai nulemiantys DDR disfunkcijos etiologiją yra vaisiaus ypatybės operaciniai
vaginaliniai gimdymai ilga antroji gimdymo stadija ir anestezija Duomenys apie šiuos kintamuosius
yra įvairūs vieni autoriai nurodo ryškią priklausomybę kiti - jokio poveikio
Burgio ir kt (2003) tyrę DDR disfunkcijos potencialius rizikos veiksnius nurodė kad
anestezija antros gimdymo stadijos trukmė įplyšimai vaisiaus galvos ypatybės ir sunkiausio vaisiaus
svoris nesusijęs su DDR disfunkcija Kim ir kt (2005) nurodo kad gimdymų skaičius vaginalinis
gimdymas menopauzė ir senėjimas yra labiausiai susiję su vidudubeninės fascijos ir keliamojo išangės
raumens disfunkcija
Tam tikri moterų dubens tipai gali padidinti neuroraumeninių traumų pavojų DDR Šios
traumos gali atsirasi nėštumo ir gimdymo metu bei dėl kitų būklių kurios nesusiję su nėštumu (Handa
ir kt 2003)
Persson ir kt (2000) tyrime kuris siekė nustatyti įtampos šlapimo nelaikymo akušerinius
rizikos veiksnius buvo nustatytas reikšmingas tarpusavio ryšys tarp įtampos šlapimo nelaikymo
chirurginio gydymo ir prieš tai buvusio vaginalinio gimdymo cukrinio diabeto motinos amţiaus
pirmo gimdymo metu epidurinės anestezijos vaginalinio gimdymo metu ir kūno masės indekso
paskutinio gimdymo metu Gauti duomenys rodo kad pirmas gimdymas labiausiai suţaloja dubens
dugną vėlesni gimdymai neţymiai padidina DDR disfunkcijos riziką Grodstein ir kt (2003) nurodė
kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų kurios yra gimdţiusios vyresnio amţiaus ir kurios buvo
jaunesnės pirmo gimdymo metu
Konservatyvus DDR disfunkcijos gydymas pastaruoju metu kelia didelį susidomėjimą
Konservatyvių terapijų atlikimo bei tyrinėjimo metodai labai patobulėjo dėlto daugiau leidţia suprasti
apie jų naudą arba nepakankamą naudą susijusių su invazinėmis intervencijomis (Cornella JL
2004)
Didţiausias efektyvumas pasiekiamas DDR pratimus atliekant priţiūrint specialistui nes tik
verbalinė konsultacija yra nepakankama (Freeman RM 2004) Vickers D ir Dvaila GW (2006)
teigia kad 50 pacientų Kegelio pratimus atlieka neteisingai
Pirmas konservatyvus būdas gydyti įtampos šlapimo nelaikymui yra valingi DDR pratimai
kurie buvo sukurti ginekologo Arnoldo H Kegelio 1948 m (Sapsford 2001) DDR disfunkcijos
prevencijai moterys buvo skatinamos atlikti DDR pratimus nėštumo metu ir po gimdymo (Morkved ir
kt 2003)
17
Neumann PB ir kiti atliko sisteminę literatūros apţvalgą kurios tikslas buvo atlikti
literatūros analizę ir pristatyti aiškius įrodymus apie DDR pratimų efektyvumą atliekamų be ir kartu
su papildomomis priemonėmis (grįţtamojo ryšio terapija elektrostimuliacija (ES) makšties konusais)
gydant šlapimo disfunkciją Jie nustatė akivaizdų DDR pratimų efektyvumą gydant šlapimo
disfunkciją tačiau reikalingos papildomos studijos nustatyti optimalias gydymo programas ir
treniravimo protokolus įvairiems pacientams turintiems skirtingą simptomatiką Šios studijos metu
paaiškėjo jog teigiami pokyčiai atliekant DDR pratimus pastebimi praėjus nuo vienos savaitės iki
šešių mėnesių tačiau DDR jėga padidėja tik nuo treniravimo pradţios praėjus maţiausiai trims
mėnesiams (2006)
132 Hipermobilumas
Hipermobilumas daugelyje literatūros šaltinių apibūdinamas kaip nestabilumas
Apatinės nugaros dalies stabilumas ndash tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje
padėtyje tiek dinaminio judesio metu (Barr KP ir kt 2005)
Nėštumo metu auga gimda ir didėja pilvo apimtis Kartais moters svoris per kelis mėnesius
padidėja iki 25 Raumenys nespėja adaptuotis bdquonaujomis sąlygomisldquo Nepakankamas fizinis
aktyvumas maţina raumenų jėgą ištvermę ir pablogina koordinaciją Todėl sutrinka raumenų funkcija
stabilizuoti sąnarius ir stuburą Svorio centras pasislenka į priekį gali padidėti juosmens linkis
Krūvis tenka ne tarpslanksteliniams diskams o uţpakaliniams tarpslanksteliniams ir kryţmeniniams -
klubų sąnariams (art sacroiliacae)
Didelę reikšmę nugaros skausmų nėštumo metu atsiradimui turi hormonų (relaksino
estrogenų progesterono prolaktino ir kt) pusiausvyros kitimas Vandens ir natrio susilaikymas
jungiamajame audinyje apie sąnarius sukelia raiščių laisvumą Manoma kad naktiniai nugaros
skausmai antroje nėštumo pusėje susiję su hipervolemijos ir apatinės tuščiosios venos (vena cava
inferior) spaudimu Todėl sutrinka veninio kraujo nutekėjimas iš ekstraduralinių veninių rezginių
Vystosi hipoksija ir metabolizmo pakitimai nemielinizuotose skaidulose Hormonai sukelia pasikeitimą
raiščių įsiterpimo į kaulą taške Itin svarbus geltonkūnio išskiriamo relaksino kiekio svyravimas
Hormono koncentracija kraujyje nuolat didėja iki 24 nėštumo savaitės ir vėliau maţai kinta
Relaksinas didina raiščių laisvumą minkština kremzles ir sukelia sinovijos išvešėjimą Tai padeda
moters organizmui pasiruošti gimdymui Tačiau relaksuoti raiščiai ir kapsulės maţina stuburo ir sąnarių
stabilumą (Lockstad 2003)
Paprastai kai mes gulime ar stovime dubuo yra fiksuotas arba stabilioje padėtyje tačiau
vaikštant mobilumas taip pat kaip ir stabilumas turi būti optimalus ty reikalingas kintantis
18
kryţmeninio klubo sąnario stabilumas (stabilumas esant apkrovai ir mobilumas kai apkrovos nėra)
Kryţmeninio klubo sąnario stabilizavimo problemą išsprendţia paties šio sąnario sutvirtinimo ir
fiksavimo mechanizmas apibūdinamas kaip pasyvus ir aktyvus stabilumas (ţr 2 ir 3 pav)
Kryţmeninio klubo sąnario fiksavimo galimybę apsprendţia netaisyklingi sąnario paviršiai
2 pav Pasyvus stabilumas
Stabili aplinka su atitinkančiais sąnarių paviršiais kai nereikalingos pašalinės jėgos sistemos
stabilumui išlaikyti
Kaulinės struktūros
kauliniai elementai
jėgos kurios susidaro nuo raumenų prisitvirtinimo prie kaulo vietos
neutrali stuburo padėtis
kryţmeninio klubo sąnario sąnarinių paviršių stabilumas
Aktyvus stabilumas susideda iš keleto mechanizmų Pirmiausiai kryţkaulio rotacija pirmyn
atsirandanti krūvio metu ty keliantis iš gulimos padėties į sėdimą arba stovimą padėtį padidina
uţpakalinio raiščio tempimą kuris sukelia didesnį sąnarinių paviršių spaudimą Tokiu būdu
kryţmeniniui klubo sąnariui suteikiama daugiau stabilumo Antra vertus kryţmeninio klubo sąnario
sąnarinių paviršių spaudimą padidina krūtininė-juosmeninė fascija ir raumenys Dauginis ir skersinis
pilvo raumenys yra tvirtai sujungti raiščių ir tvirtinasi aplink kryţmeninį klubo sąnarį Nustatyta kad
skersinio pilvo raumens susitraukimas sutvirtina kryţmeninį klubo sąnarį ir taip dauginio ir skersinio
19
pilvo raumenų ko-kontrakcija dar pagerina liemens stabilumą Abu šie raumenys yra tiek liemens tiek
dubens stabilizatoriai Akivaizdu kad dubens dugnas taip pat dalyvauja uţtikrinant dinaminį stabilumą
juosmens-dubens srityje
3 pav Aktyvus stabilumas
Šis terminas naudojamas apibūdinti raumenims dalyvaujantiems kryţmeninio klubo sąnario
stabilizavime
Išorinių jėgų poveikis uţtikrinantis sistemos stabilumą
diafragma
dubens dugnas
dauginiai raumenys
skersinis pilvo raumuo
krūtininė-juosmeninė fascija
uţpakalinės juosmens raumens skaidulos
Judesių valdymas ndash kitas veiksnys stabilizavimo pratimų mechanizme Nervų sistemai
kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą reikalinga numatyti kiek motorinių vienetų
aktyvuoti norint uţtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją Judesių reguliacijos
sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka trukdanti griţtamųjų ryšių susidarymui Pacientams
turintiems nugaros problemų stebima uţdelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos
20
sričių nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę Dėl to maţėja raumens aktyvumas
jis silpsta ar atrofuojasi
Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą kuriame tiriamiesiems su lokalių
raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir
skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas
nebuvo įtrauktas) Išvadose teigiama lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo tiriant ultragarsinės
diagnostikos metodu Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai įtraukiantys
dauginio skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo nugaros ar skausmą maţinančiose
padėtyse Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę ty automatinį
raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji
raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai
Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios pasyvios ir kontrolinės sistemos
dirba kartu Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir
jėgos dominančių principais Raumenų ndash raiščių sistema valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos
dominantę Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas giliejilokalūs ir paviršiniaiglobalūs
Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius suderintus tarpsegmentinius nespecifinius jėgos krypčiai
judesius o tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius
Judesių kontrolės koncepcija kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra
suderinta lemia juosmens - dubens stabilumą Tiesiamasis nugaros raumuo dvigalvis šlaunies raumuo
ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui Skersinis pilvo
raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens ndash dubens regiono stabilizavimui
Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų
nestabilumas Todėl sąnarinėse kapsulėse raiščiuose sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai
Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys tačiau tai trunka neilgai kadangi jie negali
pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos Raumuo vargsta blogėja metabolizmas jie įsitempia
Spazmuotas raumuo sukelia skausmą Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių
dirginimas (Lockstad 2003)
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys gerą dinaminį
stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys ndash skersinis pilvo
(m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m internus obliquus)
raumenys
Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens
nestabilumas tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas 2002) Skausmas
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
17
Neumann PB ir kiti atliko sisteminę literatūros apţvalgą kurios tikslas buvo atlikti
literatūros analizę ir pristatyti aiškius įrodymus apie DDR pratimų efektyvumą atliekamų be ir kartu
su papildomomis priemonėmis (grįţtamojo ryšio terapija elektrostimuliacija (ES) makšties konusais)
gydant šlapimo disfunkciją Jie nustatė akivaizdų DDR pratimų efektyvumą gydant šlapimo
disfunkciją tačiau reikalingos papildomos studijos nustatyti optimalias gydymo programas ir
treniravimo protokolus įvairiems pacientams turintiems skirtingą simptomatiką Šios studijos metu
paaiškėjo jog teigiami pokyčiai atliekant DDR pratimus pastebimi praėjus nuo vienos savaitės iki
šešių mėnesių tačiau DDR jėga padidėja tik nuo treniravimo pradţios praėjus maţiausiai trims
mėnesiams (2006)
132 Hipermobilumas
Hipermobilumas daugelyje literatūros šaltinių apibūdinamas kaip nestabilumas
Apatinės nugaros dalies stabilumas ndash tai stuburo gebėjimas išlaikyti padėtį tiek statinėje
padėtyje tiek dinaminio judesio metu (Barr KP ir kt 2005)
Nėštumo metu auga gimda ir didėja pilvo apimtis Kartais moters svoris per kelis mėnesius
padidėja iki 25 Raumenys nespėja adaptuotis bdquonaujomis sąlygomisldquo Nepakankamas fizinis
aktyvumas maţina raumenų jėgą ištvermę ir pablogina koordinaciją Todėl sutrinka raumenų funkcija
stabilizuoti sąnarius ir stuburą Svorio centras pasislenka į priekį gali padidėti juosmens linkis
Krūvis tenka ne tarpslanksteliniams diskams o uţpakaliniams tarpslanksteliniams ir kryţmeniniams -
klubų sąnariams (art sacroiliacae)
Didelę reikšmę nugaros skausmų nėštumo metu atsiradimui turi hormonų (relaksino
estrogenų progesterono prolaktino ir kt) pusiausvyros kitimas Vandens ir natrio susilaikymas
jungiamajame audinyje apie sąnarius sukelia raiščių laisvumą Manoma kad naktiniai nugaros
skausmai antroje nėštumo pusėje susiję su hipervolemijos ir apatinės tuščiosios venos (vena cava
inferior) spaudimu Todėl sutrinka veninio kraujo nutekėjimas iš ekstraduralinių veninių rezginių
Vystosi hipoksija ir metabolizmo pakitimai nemielinizuotose skaidulose Hormonai sukelia pasikeitimą
raiščių įsiterpimo į kaulą taške Itin svarbus geltonkūnio išskiriamo relaksino kiekio svyravimas
Hormono koncentracija kraujyje nuolat didėja iki 24 nėštumo savaitės ir vėliau maţai kinta
Relaksinas didina raiščių laisvumą minkština kremzles ir sukelia sinovijos išvešėjimą Tai padeda
moters organizmui pasiruošti gimdymui Tačiau relaksuoti raiščiai ir kapsulės maţina stuburo ir sąnarių
stabilumą (Lockstad 2003)
Paprastai kai mes gulime ar stovime dubuo yra fiksuotas arba stabilioje padėtyje tačiau
vaikštant mobilumas taip pat kaip ir stabilumas turi būti optimalus ty reikalingas kintantis
18
kryţmeninio klubo sąnario stabilumas (stabilumas esant apkrovai ir mobilumas kai apkrovos nėra)
Kryţmeninio klubo sąnario stabilizavimo problemą išsprendţia paties šio sąnario sutvirtinimo ir
fiksavimo mechanizmas apibūdinamas kaip pasyvus ir aktyvus stabilumas (ţr 2 ir 3 pav)
Kryţmeninio klubo sąnario fiksavimo galimybę apsprendţia netaisyklingi sąnario paviršiai
2 pav Pasyvus stabilumas
Stabili aplinka su atitinkančiais sąnarių paviršiais kai nereikalingos pašalinės jėgos sistemos
stabilumui išlaikyti
Kaulinės struktūros
kauliniai elementai
jėgos kurios susidaro nuo raumenų prisitvirtinimo prie kaulo vietos
neutrali stuburo padėtis
kryţmeninio klubo sąnario sąnarinių paviršių stabilumas
Aktyvus stabilumas susideda iš keleto mechanizmų Pirmiausiai kryţkaulio rotacija pirmyn
atsirandanti krūvio metu ty keliantis iš gulimos padėties į sėdimą arba stovimą padėtį padidina
uţpakalinio raiščio tempimą kuris sukelia didesnį sąnarinių paviršių spaudimą Tokiu būdu
kryţmeniniui klubo sąnariui suteikiama daugiau stabilumo Antra vertus kryţmeninio klubo sąnario
sąnarinių paviršių spaudimą padidina krūtininė-juosmeninė fascija ir raumenys Dauginis ir skersinis
pilvo raumenys yra tvirtai sujungti raiščių ir tvirtinasi aplink kryţmeninį klubo sąnarį Nustatyta kad
skersinio pilvo raumens susitraukimas sutvirtina kryţmeninį klubo sąnarį ir taip dauginio ir skersinio
19
pilvo raumenų ko-kontrakcija dar pagerina liemens stabilumą Abu šie raumenys yra tiek liemens tiek
dubens stabilizatoriai Akivaizdu kad dubens dugnas taip pat dalyvauja uţtikrinant dinaminį stabilumą
juosmens-dubens srityje
3 pav Aktyvus stabilumas
Šis terminas naudojamas apibūdinti raumenims dalyvaujantiems kryţmeninio klubo sąnario
stabilizavime
Išorinių jėgų poveikis uţtikrinantis sistemos stabilumą
diafragma
dubens dugnas
dauginiai raumenys
skersinis pilvo raumuo
krūtininė-juosmeninė fascija
uţpakalinės juosmens raumens skaidulos
Judesių valdymas ndash kitas veiksnys stabilizavimo pratimų mechanizme Nervų sistemai
kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą reikalinga numatyti kiek motorinių vienetų
aktyvuoti norint uţtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją Judesių reguliacijos
sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka trukdanti griţtamųjų ryšių susidarymui Pacientams
turintiems nugaros problemų stebima uţdelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos
20
sričių nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę Dėl to maţėja raumens aktyvumas
jis silpsta ar atrofuojasi
Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą kuriame tiriamiesiems su lokalių
raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir
skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas
nebuvo įtrauktas) Išvadose teigiama lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo tiriant ultragarsinės
diagnostikos metodu Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai įtraukiantys
dauginio skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo nugaros ar skausmą maţinančiose
padėtyse Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę ty automatinį
raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji
raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai
Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios pasyvios ir kontrolinės sistemos
dirba kartu Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir
jėgos dominančių principais Raumenų ndash raiščių sistema valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos
dominantę Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas giliejilokalūs ir paviršiniaiglobalūs
Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius suderintus tarpsegmentinius nespecifinius jėgos krypčiai
judesius o tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius
Judesių kontrolės koncepcija kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra
suderinta lemia juosmens - dubens stabilumą Tiesiamasis nugaros raumuo dvigalvis šlaunies raumuo
ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui Skersinis pilvo
raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens ndash dubens regiono stabilizavimui
Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų
nestabilumas Todėl sąnarinėse kapsulėse raiščiuose sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai
Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys tačiau tai trunka neilgai kadangi jie negali
pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos Raumuo vargsta blogėja metabolizmas jie įsitempia
Spazmuotas raumuo sukelia skausmą Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių
dirginimas (Lockstad 2003)
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys gerą dinaminį
stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys ndash skersinis pilvo
(m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m internus obliquus)
raumenys
Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens
nestabilumas tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas 2002) Skausmas
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
18
kryţmeninio klubo sąnario stabilumas (stabilumas esant apkrovai ir mobilumas kai apkrovos nėra)
Kryţmeninio klubo sąnario stabilizavimo problemą išsprendţia paties šio sąnario sutvirtinimo ir
fiksavimo mechanizmas apibūdinamas kaip pasyvus ir aktyvus stabilumas (ţr 2 ir 3 pav)
Kryţmeninio klubo sąnario fiksavimo galimybę apsprendţia netaisyklingi sąnario paviršiai
2 pav Pasyvus stabilumas
Stabili aplinka su atitinkančiais sąnarių paviršiais kai nereikalingos pašalinės jėgos sistemos
stabilumui išlaikyti
Kaulinės struktūros
kauliniai elementai
jėgos kurios susidaro nuo raumenų prisitvirtinimo prie kaulo vietos
neutrali stuburo padėtis
kryţmeninio klubo sąnario sąnarinių paviršių stabilumas
Aktyvus stabilumas susideda iš keleto mechanizmų Pirmiausiai kryţkaulio rotacija pirmyn
atsirandanti krūvio metu ty keliantis iš gulimos padėties į sėdimą arba stovimą padėtį padidina
uţpakalinio raiščio tempimą kuris sukelia didesnį sąnarinių paviršių spaudimą Tokiu būdu
kryţmeniniui klubo sąnariui suteikiama daugiau stabilumo Antra vertus kryţmeninio klubo sąnario
sąnarinių paviršių spaudimą padidina krūtininė-juosmeninė fascija ir raumenys Dauginis ir skersinis
pilvo raumenys yra tvirtai sujungti raiščių ir tvirtinasi aplink kryţmeninį klubo sąnarį Nustatyta kad
skersinio pilvo raumens susitraukimas sutvirtina kryţmeninį klubo sąnarį ir taip dauginio ir skersinio
19
pilvo raumenų ko-kontrakcija dar pagerina liemens stabilumą Abu šie raumenys yra tiek liemens tiek
dubens stabilizatoriai Akivaizdu kad dubens dugnas taip pat dalyvauja uţtikrinant dinaminį stabilumą
juosmens-dubens srityje
3 pav Aktyvus stabilumas
Šis terminas naudojamas apibūdinti raumenims dalyvaujantiems kryţmeninio klubo sąnario
stabilizavime
Išorinių jėgų poveikis uţtikrinantis sistemos stabilumą
diafragma
dubens dugnas
dauginiai raumenys
skersinis pilvo raumuo
krūtininė-juosmeninė fascija
uţpakalinės juosmens raumens skaidulos
Judesių valdymas ndash kitas veiksnys stabilizavimo pratimų mechanizme Nervų sistemai
kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą reikalinga numatyti kiek motorinių vienetų
aktyvuoti norint uţtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją Judesių reguliacijos
sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka trukdanti griţtamųjų ryšių susidarymui Pacientams
turintiems nugaros problemų stebima uţdelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos
20
sričių nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę Dėl to maţėja raumens aktyvumas
jis silpsta ar atrofuojasi
Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą kuriame tiriamiesiems su lokalių
raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir
skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas
nebuvo įtrauktas) Išvadose teigiama lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo tiriant ultragarsinės
diagnostikos metodu Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai įtraukiantys
dauginio skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo nugaros ar skausmą maţinančiose
padėtyse Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę ty automatinį
raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji
raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai
Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios pasyvios ir kontrolinės sistemos
dirba kartu Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir
jėgos dominančių principais Raumenų ndash raiščių sistema valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos
dominantę Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas giliejilokalūs ir paviršiniaiglobalūs
Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius suderintus tarpsegmentinius nespecifinius jėgos krypčiai
judesius o tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius
Judesių kontrolės koncepcija kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra
suderinta lemia juosmens - dubens stabilumą Tiesiamasis nugaros raumuo dvigalvis šlaunies raumuo
ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui Skersinis pilvo
raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens ndash dubens regiono stabilizavimui
Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų
nestabilumas Todėl sąnarinėse kapsulėse raiščiuose sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai
Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys tačiau tai trunka neilgai kadangi jie negali
pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos Raumuo vargsta blogėja metabolizmas jie įsitempia
Spazmuotas raumuo sukelia skausmą Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių
dirginimas (Lockstad 2003)
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys gerą dinaminį
stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys ndash skersinis pilvo
(m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m internus obliquus)
raumenys
Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens
nestabilumas tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas 2002) Skausmas
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
19
pilvo raumenų ko-kontrakcija dar pagerina liemens stabilumą Abu šie raumenys yra tiek liemens tiek
dubens stabilizatoriai Akivaizdu kad dubens dugnas taip pat dalyvauja uţtikrinant dinaminį stabilumą
juosmens-dubens srityje
3 pav Aktyvus stabilumas
Šis terminas naudojamas apibūdinti raumenims dalyvaujantiems kryţmeninio klubo sąnario
stabilizavime
Išorinių jėgų poveikis uţtikrinantis sistemos stabilumą
diafragma
dubens dugnas
dauginiai raumenys
skersinis pilvo raumuo
krūtininė-juosmeninė fascija
uţpakalinės juosmens raumens skaidulos
Judesių valdymas ndash kitas veiksnys stabilizavimo pratimų mechanizme Nervų sistemai
kontroliuojančiai juosmeninės stuburo dalies stabilumą reikalinga numatyti kiek motorinių vienetų
aktyvuoti norint uţtikrinti raumens gebėjimą atlikti atitinkamą funkciją Judesių reguliacijos
sutrikimus lemia aferentinių impulsų stoka trukdanti griţtamųjų ryšių susidarymui Pacientams
turintiems nugaros problemų stebima uţdelsta nervinė impulsacija iš aukštesniųjų nervų sistemos
20
sričių nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę Dėl to maţėja raumens aktyvumas
jis silpsta ar atrofuojasi
Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą kuriame tiriamiesiems su lokalių
raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir
skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas
nebuvo įtrauktas) Išvadose teigiama lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo tiriant ultragarsinės
diagnostikos metodu Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai įtraukiantys
dauginio skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo nugaros ar skausmą maţinančiose
padėtyse Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę ty automatinį
raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji
raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai
Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios pasyvios ir kontrolinės sistemos
dirba kartu Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir
jėgos dominančių principais Raumenų ndash raiščių sistema valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos
dominantę Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas giliejilokalūs ir paviršiniaiglobalūs
Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius suderintus tarpsegmentinius nespecifinius jėgos krypčiai
judesius o tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius
Judesių kontrolės koncepcija kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra
suderinta lemia juosmens - dubens stabilumą Tiesiamasis nugaros raumuo dvigalvis šlaunies raumuo
ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui Skersinis pilvo
raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens ndash dubens regiono stabilizavimui
Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų
nestabilumas Todėl sąnarinėse kapsulėse raiščiuose sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai
Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys tačiau tai trunka neilgai kadangi jie negali
pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos Raumuo vargsta blogėja metabolizmas jie įsitempia
Spazmuotas raumuo sukelia skausmą Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių
dirginimas (Lockstad 2003)
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys gerą dinaminį
stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys ndash skersinis pilvo
(m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m internus obliquus)
raumenys
Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens
nestabilumas tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas 2002) Skausmas
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
20
sričių nes neuţtenka informacijos apie stuburo komponentų būklę Dėl to maţėja raumens aktyvumas
jis silpsta ar atrofuojasi
Richardson su bendraautoriais (2005) atliko tyrimą kuriame tiriamiesiems su lokalių
raumenų disfunkcija parinkti specialūs pratimai įtraukiant pakartotinius izometrinius dauginio ir
skersinio pilvo raumenų susitraukimus (tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos ir ištvermės gerinimas
nebuvo įtrauktas) Išvadose teigiama lokaliųjų raumenų skersmuo padidėjo tiriant ultragarsinės
diagnostikos metodu Judesių valdymo gerinimo etape atliekami izometriniai pratimai įtraukiantys
dauginio skersinio pilvo raumenų susitraukimus gulint ant pilvo nugaros ar skausmą maţinančiose
padėtyse Daugkartinis tikslus pratimų kartojimas sudaro nervų sistemoje dominantę ty automatinį
raumens įsijungimą į judesio ir statinės padėties išlaikymą Sąlyginai sveikų ţmonių lokalieji
raumenys aktyvuojami anksčiau uţ globaliuosius o besiskundţiančių nugaros skausmais - atvirkščiai
Statinis ir dinaminis stabilumas pasiekiamas kai aktyvios pasyvios ir kontrolinės sistemos
dirba kartu Biomechaniniai dubens sąnarių fiksavimo modeliai apibrėţiami vadinamais formos ir
jėgos dominančių principais Raumenų ndash raiščių sistema valdoma nervų sistemos atsakinga uţ jėgos
dominantę Raumenys skiriami į dvi funkcines sistemas giliejilokalūs ir paviršiniaiglobalūs
Lokalieji yra atsakingi uţ smulkius suderintus tarpsegmentinius nespecifinius jėgos krypčiai
judesius o tuo tarpu globalieji raumenys kontroliuoja stuburo orientavimą į tiesioginius judesius
Judesių kontrolės koncepcija kur giliųjų raumenų korsetas ir globalių raumenų veikla yra
suderinta lemia juosmens - dubens stabilumą Tiesiamasis nugaros raumuo dvigalvis šlaunies raumuo
ir didysis sėdmens raumuo yra svarbiausi raumenys jėgos dominantės palaikymui Skersinis pilvo
raumuo ir DDR yra svarbūs juosmens ndash dubens regiono stabilizavimui
Dėl patologinių biomechaninių ir hormoninių kitimų atsiranda sąnarių ir stuburo segmentų
nestabilumas Todėl sąnarinėse kapsulėse raiščiuose sausgyslėse dirginami skausmo receptoriai
Nestabilumą stengiasi kompensuoti raumenys tačiau tai trunka neilgai kadangi jie negali
pilnavertiškai pakeisti raiščių funkcijos Raumuo vargsta blogėja metabolizmas jie įsitempia
Spazmuotas raumuo sukelia skausmą Bet refleksinį raumens įsitempimą gali sukelti raiščių ir sąnarių
dirginimas (Lockstad 2003)
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys gerą dinaminį
stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys ndash skersinis pilvo
(m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo (m internus obliquus)
raumenys
Esant susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens
nestabilumas tiesiogiai įtakojantis apatinės nugros dalies skausmus (Barkauskas 2002) Skausmas
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
21
slopina šio raumens susitraukimą atliekant įvairius judesius galūnėmis ir taip prarandamas apsauginis
stabilizavimo efektas Palaipsniui toninis raumuo (skersinis pilvo) tampa faziniu ty dalyvauja liemens
judesiuose ir neuţtikrina liemens stabilumo einant bėgant ar tiesiog atliekant judesius rankomis
(Mohr 1990)
Kulig K ir kolegų atlikto tyrimo hipotezė teigė kad liemens segmentinių judesių skirtumai
įtakoja apatinės nugaros dalies skausmą Tyrimo metu buvo nustatyta kad tiriamosioms kurios
skundėsi apatinės nugros dalies skausmu buvo daugiau padidėjęs juosmeninės dalies mobilumas nei
toms kurios nesiskundė skausmu Padidėjęs mobilumas buvo nustatytas L4-L5 ir L5-S1 segmentuose
(Kulig K ir kiti 2007)
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas (fiziologinės
amplitudės ribose) kad uţtikrinti pakankamą judėjimą (Steacutephanie J 2006)
133 Netaisyklinga laikysena
Esant silpniems raumenims palaipsniui susiformuoja netaisyklinga nėščiosios laikysena dėl
ko nėščioji daţnai gali jausti skausmus juosmeninėje ir krūtininėje (tarp menčių) dalyse keliuose ir
pėdose (Osgaard ir kt 1994) Netaisyklinga laikysena daţnai susijusi su krypuojančia eisena
Taip pat dėl hormonų pokyčių padidėja dubens ir juosmeninės dalies sąnarių paslankumas kuris
įtakoja netaisyklingos nėščiosios laikysenos formavimąsi
Kita prieţastis įtakojanti netaisyklingos laikysenos formavimąsi yra palaipsniui didėjantis
vaisiaus apimtis ir svoris moteris priversta atsilošti atgal kad išlaikytų pusiausvyrą stovėdama ar eidama
Dėl to gali padidėti juosmens linkis ir persitempti minkštieji audiniai Tačiau pagal olandų atliktą studiją
(rentgeno pagalba) nagrinėjusią laikysenos pokyčius nėštumo metu teigiama kad juosmens linkis maţėja
Bendras skausmas gali kilti dėl raumenų ir raiščių bei kraujotakos dubens raumenyse ir raiščiuose
pasikeitimo (Bastiaanssen 2004)
Kalbant apie generalizuotą ty viso kūno pusiausvyros lygmenį reikia paminėti kūno masės
centrą kaip labiausiai įtakojantį veiksnį Dėl vienokių ar kitokių prieţasčių pasislinkus kūno masės
centrui apatinės nugaros dalies struktūros patiria daug didesnę kompresinę apkrovą Šiuo atveju
pakenkimo lygmuo tiesiogiai priklauso nuo struktūrų uţtikrinančių nugaros stabilumą gebėjimo
suvaldyti atsiradusią apkrovą Kitas stabilizacinis apatinės nugaros dalies lygmuo atsakingas uţ
dubens ir juosmeninių slankstelių padėties kontrolę ir valdymą Šiame lygmenyje svarbiu veiksniu
tampa fiziologiniai stuburo linkiai (juosmeninis linkis) bei viso kūno laikysena Pačiame ţemiausiame
stabilizacijos kontrolės lygmenyje atsiduria tarpslanktelinių judesių (slinkimas ir sukimas) valdymas
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
22
Sihvonen T atliktame tyrime buvo nustatyta kad nugaros raumenų atsipalaidavimo laipsnis
lygiagrečiai susijęs su skausmo intensyvumu ir aktyvumo lygis judesio metu turi atvirkštinę
priklausomybę judesių ribotumo lygiui (1998)
Laikysenos pokyčius įtakoja šie kitimai
1 Nėštumo metu nutolsta krūtinkaulio kardinė atauga stuburas išsitiesia pečiai ir galva atlošiami
atgal nugara išsilenkia
2 Kaklo linkis didėja į viršutinę kaklo keterą galva pirmyn (tokia padėtis reikalinga pečių
išlyginimui)
3 Bendras kūno masės centras svyruoja pirmyn ir atgal dėl gimdos ir jos komponentų masės
padidėjimo
4 Tam kad kompensuotų gravitacijos centro poslinkį gali padidėti juosmens linkis ir kelių
hiperekstenzija (keliai per daug išsitiesia tam kad pasikeistų gravitacijos linija) Todėl daţnai
netinkamai apkraunami kelių ir pėdų sąnariai
5 Kinta kūno masės centras pasislenka pirmyn ir tenka didesnis krūvis nugaros ir pilvo
raumenims
Nėštumo metu ypač veikiami liemens stabilumą uţtikrinantys raumenys Tie raumenys
vadinami laikysenos raumenimis jie yra trumpi giluminiai neatliekantys judesių tačiau
stabilizuojantys sąnarius raumenys Šią funkciją atlieka toniniai raumenys uţtikrinantys pakankamą
dinaminį stabilumą liemenyje Liemens stabilumą uţtikrina trys pagrindinai toniniai raumenys
skersinis pilvo (m transversus abdominis) dauginiai (m multifidus) ir vidiniai įstriţiniai pilvo(m
internus obliquus) raumenys Esant susiformavusiai netaisyklingai kūno laikysenai ar funkciniams
nugaros skausmams ypatingą dėmesį būtina kreipti laikysenos kontrolei ir kūno judėjimo mechanikai
Vertikalioje padėtyje atraminę palaikomąją liemens ir vidaus organų funkciją atlieka pilvo nugaros
kvėpavimo diafragmos bei dubens dugno raumenys (Carriere 2002)
Laikysenos kontrolės lavinimui didelis dėmesys skiriamas pilvo raumenų stiprinimui be
aktyvinimui Skersinio pilvo raumens aktyvavimas stabilizuoja liemenį ir uţtikrina geresnį viršutinių ir
apatinių galūnių funkcionavimą
Carriere (2002) nurodo kad pilvo raumenų treniravimas yra būtinas norint sustiprinti silpnus
DDR ir atstatyti jų funkciją nes tuo metu kai raumuo išmoksta dirbti daugelyje kombinacijų jis toliau
automatiškai savaime treniruojasi atliekant kasdieninio gyvenimo veiksmus Yra labai sunku aptikti ir
sąmoningai aktyvuoti skersinius pilvo raumenis Kada skersinis pilvo raumuo yra aktyvus ir yra gerai
įsitempęs jis atpalaiduoja juosmeninę nugaros dalį Kada sėdimieji gumburai atitolsta nuo vienas kito
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
23
apatinė skersinio pilvo raumens dalis sutrumpėja sėdimiesiems gumburams priartėjus skersinis pilvo
raumuo pailgėja Tai rodo kad skersinis pilvo raumuo ir DDR yra antagonistai kurie visada
funkcionuoja kaip pora (Franklin 2003)
Skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų atsakas sustiprėja kuomet pratimai atliekami esant
geram juosmens-kryţkaulio linkiui Pradinė padėtis pasilenkus ir nugaros lenkimas atliekant pratimus
aktyvuoja sukimą skatinančius pilvo raumenis tokius kaip išoriniai įstriţiniai pilvo ir tiesieji pilvo
raumenys o tai apriboja skersinio pilvo raumens įtraukimą į darbą (Sapsford 2001)
Atstatinėjant raumenų tarpusavio pusiausvyrą (paprastai ji būna sutrikusi esant netaisyklingai
laikysenai) tempiamos ir stiprinamos šios raumenų grupės
Stiprinami šie raumenys
viršutinė kaklą lenkianti raumenų dalis apatinė kaklą ir viršutinė krūtinę tiesianti raumenų
dalis
mentę supantys raumenys
išoriniai ţastą sukantys raumenys
liemenį lenkiantys ir stabilizuojantys raumenys (tiesusis ir įstriţiniai pilvo)
šlaunis tiesiantys raumenys
blauzdas tiesiantys raumenys
pėdas tiesiantys raumenys
kvėpavimo raumenys
Tempiami šie raumenys
viršutinė kaklą tiesianti raumenų dalis bei mentės keliamieji raumenys
krūtinės raumenys (didysis ir maţasis krūtinės raumenys)
nugarą tiesiantys raumenys
šlaunis pritraukiantys ir lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens
nestabilumą ir skausmą )
blauzdas lenkiantys raumenys (nepertempti moterims jaučiančioms dubens nestabilumą ir
skausmą )
pėdas lenkiantys raumenys
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
24
134 Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS)
Juosmens ndash dubens regiono stabilizavimo sistemas įtakoja hormoniniai ir biomechaniniai
pokyčiai tačiau ne visos moterys patiria nugaros skausmą Anksčiau manyta kad hipermobilumas yra
pagrindinė skausmo prieţastis tačiau šiuo metu manoma jog dinaminės stabilizacijos metu jį lemia
raumenų ndash raiščių sistemos nesugebėjimas kompensuoti padidėjusio dubens sąnarių laisvumo (Gutke
A 2007) Dubens raiščių atsipalaidavimo sindromas (DRAS) yra apibūdinamas kaip būklė
išsivystanti nėštumo ar gimdymo metu ir pasireiškianti stipriu skausmu kryţmeniniame klubo sąnaryje
irar gaktinėje sąvarţoje (Petrikonis 2001)
Kryţmeninio kubo sąnario ir gaktinės sąvarţos atsipalaidavimas nėštumo metu yra
fiziologinis fenomenas kuris paprastai vyksta be simptomų nes jį iš dalies lemia hormoniniai ir
biocheminiai faktoriai Tačiau kai kuriais atvejais šie pokyčiai sąlygoja simptomus 08 -16 moterų
DRAS pasireiškia nėštumo metu Šie simptomai gali atsirasti jau pirmame nėštumo trimestre tačiau
paprastai pasireiškia 5 ndash 8 nėštumo mėnesį
Daugeliui moterų skausmai pranyksta tuoj po gimdymo tačiau kai kuriais atvejais dėl
neaiškių prieţasčių jis uţsitęsia keliolika savaičių po gimdymo Simptomai pasireiškia skausmu
juosmeninėje stuburo dalyje ir padidėjusiu jautrumu kryţmeniniame klubo sąnaryje bei gaktinėje
sąvarţoje (Petrikonis 2001)
14 Dubens dugno pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai
Visi dubens dugno komponentai sudaro atskirą griaučių raumenų sistemą (ţr 4 pav) kuri
yra susijusi su kitų griaučių raumenų sistemų funkcionavimu (Sapsford 2001 Franklin 2003)
DiafragmaDauginis raumuo
Dubens dugnasKryžkaulis
Skersinis pilvo raumuo
Dauginiai raumenys
4 pav DDR pilvo raumenų ir diafragmos funkciniai ryšiai (Beazel J R 2004)
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
25
Nurodoma kad DDR kartu su diafragma skersiniais pilvo raumenimis ir klubiniais juosmens
raumenimis suformuoja tam tikrą konteinerį Visų šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę
DDR jėgai bei nugaros raumenų funkcinei būklei Konteinerio stogą sudaro diafragma šonines sienas
- skersiniai pilvo raumenys uţpakalinę sieną - klubiniai juosmens raumenys ir pagrindą - DDR
Pasak Carriere (1998) stovint išsitiesus pilvo nugaros raumenys diafragma ir DDR sudaro
pilvo kamerą Visi šie raumenys dėka savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų
išangės raumenų funkciją Kosint šokinėjant bėgant šie raumenys turi dirbti kartu kad sustiprintų
DDR DDR nėra izoliuotas vienetas tačiau pilvo kapsulės dalis kuri supa pilvo ir dubens organus
Struktūros sudarančios šią kapsulę yra juosmeninės stuburo dalies slanksteliai ir dauginiai raumenys
diafragma (kuri svarbi tiek laikysenai tiek kvėpavimui) skersiniai pilvo raumenys ir DDR
kompleksas Šie raumenys uţtikrina liemens laikyseną vertikalioje padėtyje ir veikia sinergetiškai
(Sapsford 2001) Skersiniai pilvo raumenys dirba kaip korsetas apjuosdami apatinę pilvo dalį ir
nugarą ir palengvindami dauginių raumenų darbą (Hulme 2002 )
Diafragma pilvo raumenys (ypatingai skersiniai pilvo) plačiausieji nugaros raumenys
sėdmenų raumenys ir dauginiai raumenys yra svarbūs raumenys uţtikrinantys optimalią DDR
funkciją Jie sudaro integruotą atramos sistemą bei pagerina šlapimo pūslės ir tiesiosios ţarnos
funkciją stuburo juosmeninės kryţkaulio dalies stabilumą pusiausvyrą ir vaikščiojimą (Hulme 2002)
Dubens dugnas turi greitai reaguoti į laikysenos liemens raumenų aktyvumo ir vidinio pilvo spaudimo
pokyčius išlaikant sutrauktus raumenis įvairaus intensyvumo fizinio krūvio metu ir juos atpalaiduoti
po krūvio
Diafragma yra svarbiausias kvėpavimo raumuo Ji tarsi kupolas dengia vidaus organus ir
suformuoja atskiriamąjį sluoksnį tarp pilvo ertmės ir krūtinės Diafragmą ir dubens dugną jungia nuo
pilvo ertmės einantis jungiamasis audinys (adventitia) vadinama fascija kuri eina paraleliai
pasidalindama į du lapelius Taigi taisyklingas kvėpavimas yra labai svarbus treniruojant dubens
dugno raumenis Šis kvėpavimas vadinamas diafragminiu arba pilviniu kvėpavimu (Kuhnert Ch
2005)
Diafragma sinergetiškai palengvina skersinio pilvo raumens darbą per kvėpavimo iškvėpimo
fazę Kadangi diafragma pakyla pakeldama vidaus organus 1-3 cm ir sumaţindama vidinį pilvo
spaudimą skersinis pilvo raumuo susitraukia stabilizuodamas juosmens-dubens regioną (Hulme 2002
b) Nurodoma kad nėščiosios kurios sėdi neatsirėmusios ir išlaikydamos taisyklingą juosmeninį
stuburo linkį stovi išsitiesusios ir pas kurias judant apatinės pilvo dalies raumenys yra tvirti
palengvina neintensyvų DDR aktyvumą sinergijoje su giliaisiais pilvo raumenimis didţiąją dienos dalį
Jos pasiţymi gera laikysenos kontrole Tik tada kada pilvo raumenų susitraukimai yra automatiški
dubens dugnas gali atlikti savo atraminę funkciją sulenkus liemenį (Sapsford 2001)
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
26
Literatūroje nurodoma kad DDR funkcija glaudţiai susijusi su kvėpavimo diafragma
Kvėpuojant diafragma nusileidţia ir grįţta į ramybės padėtį 12-14 kartų per minutę Diafragminis
kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją ţarną bei
šlapimo sulaikymą (Hulme 2002)
Įkvėpimo metu kvėpavimo diafragma juda ţemyn pilvas išsipučia o dubens dugnas šiek tiek
pajuda ţemyn jei jis yra elastingas ir atpalaiduotas (Carriere 2002) Nusileidţianti diafragma spaudţia
pilvo organus ir didina šlapimo pūslės ir tiesios ţarnos spaudimą (VPS) (Hulme 2002 ) Organai yra
spaudţiami į pilvo raumenis ir dubens dugną kuris prisitaiko platėdamas Pilvo raumenys ir dubens
dugnas dirba kartu kad paremtų ir subalansuotų diafragmos aktyvumą (Franklin 2003)
Iškvėpimo metu pilvas suplokštėja ir jei iškvėpimas yra stiprus diafragma susitraukia ir juda
į viršų (Carriere 2002) DDR ir pilvo raumenys susitraukia kad galėtų pastumti organus į viršų
(Franklin 2003) Diafragma daugiau kontroliuojama autonominės nervų sistemos nei valingos nervų
sistemos (Hulme 2002 ) Valdomas forsuotas iškvėpimas sukelia ne tik diafragmos bet ir vidinio ir
išorinio įstriţinio pilvo raumenų aktyvaciją Tai skatina įtampos padidėjimą dubens
dugnosutraukiamojo raumens funkciniame vienete (Carriere 1998)
Pagrindiniai liemens organai yra tiesiogiai arba netiesiogiai palaikomi diafragmos taigi
diafragmos ritmiškas judėjimas padeda išlaikyti šių organų normalų mobilumą ir pakelia šlapimo pūslę
2-3 cm per iškvėpimo fazę Diafragma kartu su skersiniu pilvo raumeniu padeda stabilizuoti stuburą
iki padidėjant vidiniam pilvo spaudimui atliekant galūnių judesius
Spaudţiant krūtinės ląstą šonkauliais diafragmos mechanizmas įtakoja ne tik pilvo sienos
raumenis bet ir DDR (Moen ir kt 1990) Ilgalaikis iškvėpimas (ar įsitempimas) aktyvuoja ne tik
diafragmą bet taip pat vidinį ir išorinį įstriţinius pilvo raumenis (Ostergaard ir kt 1992) Tai sukelia
dinaminę funkcinio vieneto DDR padidėjusį įsitempimą Todėl svarbią reikšmę turi gebėjimas
kvėpuoti diafragminiu būdu kurio metu intensyviai priverčiami dirbti pilvo raumenys
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo Gauti rezultatai
rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų susitraukimo metu DDR
aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo išmatuoto maksimalaus DDR
susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio padidėjimas o po to ir pilvo
Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų aktyvumas sąlygojo DDR
aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą parodo kad atsakas yra
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
27
uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių sutrikimų gydyme
(Sapsford R R Hodges P W 2001)
Valingų DDR susitraukimų metu sveikoms moterims kaip atsakas buvo uţregistruotas
charakteringas pilvo raumenų aktyvumas (Steacutephanie J 2006)
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Šis tyrimas parodė kas vidinis apatinės
pilvo sienos vidinės krypties judesys gulimoje ant nugaros padėtyje labiausiai nepriklausomai nuo kitų
pilvo raumenų įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
Šlaunų ir liemens judesių metu (Bo ir Stein 1994) izometrinių pilvo pratimų metu (Sapsford
ir kt 1997) ir kitų juosmenį stabilizuojančių raumenų aktyvavimo metu (Jones 1999) buvo
uţregistruotas dubens dugno raumenų elektromiografijos rodiklių padidėjimas
Dar vieno tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas į valingą DDR susitraukimą
moterims anamnezėje neturėjusioms dubens dugno sutrikimų tam kad nustatyti ar yra pilvo ertmę
supančių raumenų ko-aktyvaciją DDR pratimų metu Pilvo raumenų aktyvumas buvo registruojamas
elektromiografijos metodu elektrodų pagalba Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint
ant nugaros Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio
taško atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje padėtyje Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas eksperimentinis tyrimas kurio metu buvo registruojamas gaktinio
stuburgalio raumens ir pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas atliekant tris skirtingus
submaksimalius izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas
gaktinio stuburgalio raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
(Sapsford RR ir kt 2001)
Nėštumo metu DDR dėl palaipsniui didėjančio gimdos svorio yra nuolat tempiami ir
neišlaiko jiems tenkamo krūvio todėl izoliuotai aktyvinti šiuos raumenis yra sudėtinga Ilgą laiką buvo
manoma kad liemens stabilizavimo pratimų programa nėščiosioms įjungiant dubens judesius neįtakoja
DDR funkcinės būklės Anksčiau kineziterapeutai mokydami kaip atlikti dubens dugno raumenų
pratimus akcentuodavo pacientams neįtempti pilvo raumenų Šiuo metu poţiūris šiuo klausimu
pasikeitė Egzistuojantis funkcinis ryšys tarp dubens dugno kvėpuojamosios diafragmos bei pilvo ir
nugaros raumenų suteikia galimybę šiuos raumenis aktyvinti netiesiogiai
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
28
Atliekami tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma
kad DDR turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime
bei laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų
reabilitacijoje Daugeliui moterų prieš ir po gimdymo bendro fizinio aktyvumo pagalba galima
sėkmingai pagerinti dubens dugno raumenų atsigavimą be specifinių dubens dugno raumenų pratimų
Pagrindiniai faktoriai susiję su treniravimosi sėkme yra daugiau pacienčių sutikimas ir
motyvacija nei amţius ar šlapimo nelaikymo laipsnis Paskaičiuota kad tik 15-20 pacienčių sutinka
atlikti DDR treniruotes (Freeman RM 2004)
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti nes šiuo metu
jos aktyviai lankosi sveikatos prieţiūros įstaigose Yra kilusi idėja kad moterų konsultacijų
laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medţiagą apie nėštumą ir gimdymą o tuo tarpu ir jų
poveikį DDR šių raumenų pokyčius ir riziką (McLennan MT ir kt 2005)
Bo K ir kitų tyrimo tikslas buvo ištirti kiek moterų nėštumo metu atlieka DDR pratimus
Tyrimo metu nustatyta kad santykinai keletas (17) moterų nėštumo metu reguliariai atliko DDR
pratimus (2006)
Tikėtina kad DDR pakartotinas toninio aktyvumo įgijimas dėl pailgintos skersinių pilvo
raumenų švelnios aktyvacijos prieš padidinant jėgą yra svarbus faktorius atstatantis laiku įvykstantį
DDR atsaką (Sapsford 2001) Kada susitraukia dubens diafragma susitraukia ir pilvo raumenys ir
atvirkščiai Taigi kai dirba DDR jėgos laukas jis palengvina pilvo raumenų susitraukimą (Hulme
2002 )
Funkcinių pratimų tikslas yra atstatyti DDR funkciją Kada DDR lavinimas koordinuojamas
su aplink esančių raumenų treniravimu DDR funkcija yra atstatoma (Carriere 2002)
Tyrimai parodė kad atliekant maksimalų DDR susitraukimą padidėja visų pilvo raumenų
aktyvumas Tiesiojo pilvo raumens atsakas buvo maţiausias Atliekant juosmeninį lenkimą didţiausias
buvo skersinio pilvo raumens ir išorinio įstriţinio raumens aktyvumas Pastebėta kad atliekant netgi
silpną DDR susitraukimą skersinis raumuo duoda atsaką nepriklausomai nuo liemens padėties
Priešingai atliekant įvairius izometrinius pilvo raumenų manevrus padidėjęs pilvo raumenų
elektromiografinis aktyvumas įtakoja gaktinio stuburgalio raumens ir išeinamosios angos raumenų
aktyvumą DDR ir dauginio raumens koaktyvacija taip pat buvo tiriama tačiau patvirtinantys rezultatai
negauti
Atsiţvelgiant į tai kad dubens dugno raumenys yra liemens stabilumo palaikymo sistemos
dalis kurią sudaro tam tikri lokalieji raumenys nepakankama kitų lokaliųjų raumenų veikla veikia
DDR toninį aktyvumą ir įsijungimo į darbą laiko funkcinės veiklos metu Nugaros skausmas gali būti
prieţastimi maţinančia DDR toninį aktyvumą Taip pat ir klubinio kryţkaulio sąnario sutrikimai gali
įtakoti liemens stabilumo sistemą
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
29
Nuo 1962 m su nėštumu susijusios dubens ir juosmeninės stuburo dalies diagnozė
prognozės ir gydymas kėlė diskusijas ir iki šiol besitęsiantį nuomonių išsiskyrimą Be to naujausi
gydymo strategijų tyrimai atspindi įvairias nuomones iš tiesų rodančias kad egzistuoja profesinis
neapibrėţtumas dėl optimalaus gydymo metodo (Bastiaenen ir kt 2004)
Publikuojami įvairių studijų gydymo rezultatai tačiau didesnė dauguma jų yra nepatvirtinti
Nėščiųjų dubens ir juosmeninės stuburo dalies skausmų gydymas yra nukreiptas į skausmo maţinimą
susidedantį iš padėčių ir kai kurių kasdieninių veiksmų (lipimo laiptais kėlimo liemens sukimo
judesių) vengimo bei korekcinių pratimų programos
Kineziterapija vandenyje labai populiari ir efektyvi forma gydanti daugelį judamojo aparato
ligų Vienas iš privalumų treniruojantis baseine yra tas kad vandenyje neţiūrint judesių stuburas
veikiamas labai nedidelių apkrovų Taip yra dėl to kad vandenyje ţmogus tampa bdquobesvorisldquo
Vandenyje kaip ir sausumoje pasiekiama gerų rezultatų derinant kvėpavimą ir tempimą
didesnis raumenų pailgėjimas įmanomas vandenyje (Freedmann 2000)
Juosmeninės stuburo dalies lenkimas įtakoja DDR atsaką Moterims yra sunkiau aktyvuoti
DDR kada juosmeninė stuburo dalis yra lenkimo padėtyje Pas daugelį moterų pilvo siena pasislenka
pirmyn lenkiantis stovimoje padėtyje ir tai maţina DDR aktyvumą Eksperimentinėje situacijoje
sveikoms moterims pilvo sienos pasislinkimas pirmyn sumaţino šlaplės spaudimą (Sapsford 2001)
Kadangi ritmingus kvėpavimo judesius palaiko pilvo ir dubens dugno raumenų sinerginė veikla tad
būtina uţtikrinti normalų šių raumenų funkcionavimą Dubens dugno raumenų aktyvacijai ir
stiprinimui taikoma Kegelio bei Tansbergerio metodikos (Baumann L 2005)
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
30
2 TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA
21 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų kontingentas
Tyrimo objektas nėščių moterų dubens dugno raumenys
Tyrimas buvo atliekamas KMUK Akušerijos ginekologijos klinikoje Kauno II klinikinės
ligoninės akušerijos skyriuose bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir reabilitacijos
skyriuje Tyrimas pradėtas 2007 spalio mėnesį ir tęsėsi iki 2009 kovo mėnesio
Pradiniame tyrimo etape dalyvavo 87 sveikos pirmą kartą besilaukiančios savanorės nėščios
moterys kurių nėštumas buvo nuo 28 nėštumo savaitės Visos tiriamosios buvo stebimos akušerių ndash
ginekologų pagal profilaktinį nėščiųjų prieţiūros planą Tiriamųjų amţius nėštumų skaičius ir kiti
tyrimui svarbūs medicininiai duomenys buvo surinkti iš nėščiųjų medicininės dokumentacijos
Tyrimo baigiamajame etape dalyvavo 60 nėščių moterų 27 nėščiosios dėl įvairių prieţasčių
(nepalankios akušerinės situacijos ūmių kvėpavimo takų susirgimų odos alerginių reakcijų ir kitų
neaiškių prieţasčių) baigiamajame tyrimo etape nedalyvavo
Visos savanorės nėščios moterys sutikusios dalyvauti tyrime buvo suskirstytos į dvi grupes
kontrolinę ir tiriamąją Tiriamąją grupę sudarė moterys sutikusios dalyvauti tyrime ir lankyti mokamas
baseino procedūras Kauno II klinikinės ligoninės bei P Maţylio gimdymo namų fizinės medicinos ir
reabilitacijos skyriuose Kontrolinę grupę sudarė moterys kurios nedalyvavo jokiose fizinės veiklos
procedūrose ir buvo stebimos KMUK Akušerijos ginekologijos klinikos moterų konsultacijoje
Tiriamųjų amţius
Tyrimo metu dalyvavusių respondenčių amţius nuo 20 iki 35 m tiriamojoje grupėje amţiaus
vidurkis lygus 2677plusmn 066 m kontrolinėje grupėje - 274plusmn 061 m(ţr 5 pav)
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
31
Tiriamųjų amžius
2742677
18
20
22
24
26
28
30
Tiriamoji gr Kontrolinė gr
Meta
i
5 pav Tiriamųjų amžius grupėse
Tam kad įvertinti amţiaus įtaką dubens dugno raumenų jėgai ir juosmens mobilumui
nėštumo metu visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes pagal amţių jaunesnių ir vyresnių nei
30 m (ţr 1 lentelė)
1 lentelė
Tiriamųjų skaičius ir amžiaus vidurkis amžiaus grupėse
Tiriamųjų skaičius
amţiaus grupėse
le29 m (n=45) ge 30 m (n=15)
Amţiaus vidurkis 2558plusmn036 316plusmn046
22 Tyrimo metodai
221 Literatūros analizė
Buvo atlikta sisteminė mokslinių tyrimų analizė kur pateikiami duomenys apie DDR pratimų
metodus jų įtaką gydant įvairius dubens dugno sutrikimus ir pateikta šio darbo Paieškos metu buvo
naudojamos kompiuterinės bibliografinės medicininės duomenų bazės MEDLINE COCHRANE
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
32
BIOMED Straipsniai atrinkti pagal raktaţodţius dubens dugno raumenų treniravimas nėštumo metu
(pelvic floor training in pregnancy) dubens dugno raumenų disfunkcija (pelvic floor dysfunction)
liemens stabilumas (lumbar spine stability) diafragmos dubens dugno ir pilvo raumenų funkciniai
ryšiai (diaphragma pelvic floor and abdominal muscles co-activation) Panaudoti moksliniai
straipsniai atspausdinti ţurnale bdquoSveikatos mokslaildquo bei vadovai skirti akušerijos ginekologijos bei
urologijos profesionalams
222 DDR jėgos vertinimas
Objektyvi dubens dugno raumenų jėga šio tyrimo metu buvo vertinama atliekant maksimalų
DDR sutraukimą Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų tarp kurių poilsio intervalas
2s jėgos (mmHg) vidurkis Jėgos matavimui buvo naudojamas mediciniškai patikrintas DDR
funkcijos matavimo aparatas (bdquoPelvexiserldquo Wolfram Haboeck Co Austria) (ţr 6 pav) sukurtas
gydytojos Ilse Michil Prietaisas yra skirtas testuoti ir gydyti šlapimo nelaikymą bei atstatyti DDR
funkciją Treniruoklis gali suteikti pasipriešinimą atliekant pratimus bei fiziologinio grįţtamojo ryšio
informaciją apie DDR susitraukimus
6 pav bdquoPelvexiserldquo
DDR jėga buvo matuojama moterims gulint ant nugaros kojas sulenkus per kelius pėdomis
remiantis į pagrindą ant kurio guli
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
33
223 Juosmens mobilumo vertinimas
Šoberio testo pagalba matuojamas juosmeninės stuburo srities mobilumas (ţr 7 pav)
nuo klubakaulio keterų išvedama linija link stuburo paţymimas taškas S2 stuburo slankstelio
lygyje
paţymima 10 cm į viršų
paţymima 5 cm ţemyn
po to tiriamoji lenkiasi į priekį
vėl matuojamas atstumas tarp taškų (Moses S 2008)
Jei atstumas padidėja 5 cm ndash normalus juosmens mobilumas o jei lt4cm ndash juosmens
mobilumas sumaţėjęs Skirtumas tarp dviejų matavimų parodo juosmens mobilumą Yra keletas
problemų susijusių su šiuo tyrimo metodu Pavyzdţiui yra abejonių šio testo patikimumu Literatūroje
yra įrodymų kad bandymai grindţiami orientyrų apčiuopa neduoda patikimų rezultatų Be to
paţymėti ant paciento odos taškai ir išmatuoti atstumai tarp jų yra netinkamas būdas įvertinti
segmentinį mobilumą nes jis gali būti įtakojamas fascijos odos ir riebalinio audinio
Auksinis standartas galėtų būti stereofotogrametrinė analizė siekiant nustatyti kaulų judėjimą
Ši procedūra atliekama vietinės anestezijos pagalba implantavus į odą tam tikrą aparatą (Magee D J
2002)
Nėštumo metu daugelio tyrimo metodų negalima atlikti dėl tam tikrų apribojimų ir įvairios
rizikos Šiame tyrime pasirinktas Šoberio testas juosmens mobilumo vertinimui yra neinvazinė
procedūra nėra ţalingas ar rizikingas tyrimo metodas nėštumo metu
as
as
15cm
7 pav Šoberio testo procedūra
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
34
224 Matematinės statistikos metodai
Tyrimo metu gauti duomenys apdoroti SPSS 130 for Windows kompiuterine programa
Kiekybiniams kintamiesiems įvertinti buvo skaičiuojami aritmetiniai vidurkiai standartiniai
nuokrypiai ir vidurkių paklaidos Priklausomų ir nepriklausomų imčių vidurkių reikšmių skirtumų
reikšmingumas kai tiriamųjų imtis buvo daugiau kaip 15 skaičiuojamas pagal Stjudento t kriterijų Jei
tiriamųjų imtis buvo maţiau kaip penkiolika buvo taikomas neparametrinis Vilkoksono testas (z)
priklausomoms imtims ir Manio-Vitnio testas (z) nepriklausomoms imtims Nagrinėjamų rodiklių
ryšiams tirti buvo skaičiuojamas Pirsono koreliacijos koeficientas (r) Skirtumas kai plt005 buvo
vertinamas kaip statistiškai patikimas Dydţiai pateikiami kaip aritmetiniai vidurkiai ( x ) plusmn
standartinės vidurkio įverčio paklaidos ( Sx )
23 Taikytos metodikos aprašymas
Tiriamajai grupei buvo taikyta sveikatingumo programa baseine atitinkančiame Lietuvos
higienos normą (Lietuvos higienos norma HN 1092005 Baseinai Įrengimo ir prieţiūros saugos
sveikatai reikalavimai)Vandens temperatūra 32-33 ordm C pH ndash 68-72 liekamojo aktyvaus chloro
koncentracija vandenyje palaikoma nuo 03 iki 10 mgl
Sveikatingumo programos metu nėščiosioms buvo taikyta stuburo stabilizavimo pratimų
programa įjungiant aktyvius dubens-juosmens judesius ir diafragminį kvėpavimą Ši programa paremta
Tansberger aprašyta pratimų metodika (Carriere B 1998) Jos esmė ndash egzistuojantis funkcinis ryšys
tarp diafragmos pilvo dubens dugno ir nugaros raumenų kurie reciprokinės inervacijos principu dirba
kaip vienas funkcinis vienetas Tiriamosios lankė uţsiėmimus 2 kartus per savaitę Uţsiėmimo trukmė
buvo 45 minutės pratimai atliekami vidutiniu tempu po 8-10 kartojimų Vieno uţsiėmimo metu
pratimus atliko 2-3 moterys Buvo taikomi
Kvėpavimo pratimai
Atliekami aktyvūs dubens-juosmens judesiai derinant su diafragminiu kvėpavimu bei
išlaikant juosmens linkį neutralioje padėtyje Įkvėpimo metu diafragmai leidţiantis ţemyn dubuo
sukamas pirmyn atpalaidavus pilvo sienos raumenis ir įtempiant nugaros raumenis (dubuo sukamas iki
fiziologinio juosmens linkio) Iškvėpimo metu dubuo sukamas atgal aktyvuojant skersinį pilvo
raumenį ir tempiant nugaros raumenis Šie aktyvūs dubens-juosmens judesiai atliekami įvairiose
pradinėse padėtyse
Pilvo raumenų stiprinimo pratimai
Nugaros tempimo pratimai
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
35
3 REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
31 Tiriamųjų juosmens mobilumo testavimo duomenys
Įvertinus gautus tyrimo rezultatus paaiškėjo kad 28-tą nėštumo savaitę juosmens mobilumo
vidurkis tiriamojoje grupėje buvo 848plusmn016 cm o kontrolinėje grupėje ndash 857plusmn019 cm Abiejų grupių
vidurkiai buvo panašūs (pgt005)
Antrojo testavimo metu ty 38-tą nėštumo savaitę kontrolinėje grupėje nustatytas statistiškai
patikimas juosmens mobilumo sumaţėjimas (plt005) kuris sudarė 2003plusmn186 Kontrolinės grupės
nagrinėjamo rodiklio vidutinė reikšmė buvo 685plusmn022 cm Tuo tarpu atlikus tiriamosios grupės
pakartotinio testavimo rezultatų analizę nustatėme neţymų (pgt005) juosmens mobilumo sumaţėjimą
(206plusmn096) Šios grupės vidurkis buvo 828plusmn013 cm Palyginus abiejų grupių juosmens mobilumo
testavimo duomenis nustatytas statistiškai patikimas skirtumas (plt005)
Gautus rezultatus galima paaiškinti tuo kad tiriamosios grupės moterims sveikatingumo
programoje dominavo dubens ndash juosmens mobilumo pratimai
Juosmens mobilumas
828848
685
857
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
8 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
36
Daugelis pilvo raumenis lavinančių pratimų yra įtraukiami į nugaros skausmo ir kitų griaučių
raumenų sistemos sutikimų reabilitavimo programas Buvo atlikta keletas tiriamųjų darbų apie visų
pilvo raumenų aktyvavimą ir įtaką tam tikriems regionams Vienas iš jų tyrimas parodė kad vidinis
apatinės pilvo sienos vidinės krypties judesys gulint ant nugaros nepriklausomai nuo kitų pilvo
raumenų labiausiai įtakoja skersinio pilvo raumens aktyvumą (Urquhart DMir kt 2005)
32 Nėščiųjų dubens dugno raumenų vertinimo duomenys
Vertinant DDR jėgą perineometru 28-tą nėštumo savaitę nustatyta kad tiriamosios ir
kontrolinės grupės testų rezultatai buvo panašūs (pgt005) kontrolinės grupės DDR jėga buvo
1277plusmn030 mmHg tiriamosios grupės ndash 1273plusmn042 mmHg
Antrojo testavimo metu tiriamojoje grupėje DDR jėga statistiškai patikimai nesiskyrė
(pgt005) ir jėgos sumaţėjimas sudarė tik 149plusmn172 o vidurkis buvo lygus 1247plusmn042 mmHg
Kontrolinėje grupėje sumaţėjimas siekė net 2542 plusmn24 jėgos vidurkis buvo lygus 95plusmn026 mmHg
Nustatyta kad 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę DDR jėga kontrolinėje grupėje statistiškai patikimai
skyrėsi (plt005)
DDR jėga
1273 12471277
95
4
6
8
10
12
14
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
Tiriamoji gr
Kontrolinė gr
plt005
kontrolinės grupės abiejų tyrimų vidurkiai skiriasi statistiškai patikimai (plt005)
9 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
37
Gautus rezultatus galima komentuoti taip kad šios grupės moterims sveikatingumo
programos metu atliekant dubens sukamuosius judesius ir juos suderinus su kvėpavimu lengviau
aktyvuojasi ir stiprėja DDR
Lyginant mūsų tyrime gautus duomenis su uţsienio autorių duomenimis rezultatai yra
panašūs 2001m atlikto tyrimo metu buvo tiriamas pilvo raumenų atsakas (elektromiografijos metodu)
į valingą DDR susitraukimą Tiriamosios sutraukinėjo DDR trijose padėtyse gulint ant nugaros
Visoms tiriamosioms pilvo raumenų elektromiografijos aktyvumas padidėjo virš pradinio taško
atliekant DDR susitraukimus maţiausiai vienoje iš padėčių Skersinio pilvo raumens
elektromiografijos aktyvumas buvo didţiausias liemens lenkimo padėtyje o skersinio pilvo raumens
aktyvumas buvo didesnis uţ tiesiojo pilvo raumens aktyvumą liemens tiesimo padėtyje
Buvo atliktas papildomas elektromiografijos tyrimas kurio metu buvo registruojamas
gaktinio stuburgalio raumens ir pilvo raumenų aktyvumas atliekant tris skirtingus submaksimalius
izometrinius pilvo raumenų pratimus Šio eksperimentinio tyrimo metu nustatytas gaktinio stuburgalio
raumens aktyvumo padidėjimas su kiekvienu pilvo raumenų susitraukimu
Rezultatai rodo kad pilvo raumenų aktyvumas yra normalus atsakas į DDR veiklą
tiriamosioms be DDR sutrikimų ir leidţia manyti kad specifinė pilvo raumenų veikla aktyvuoja DDR
( Sapsford RR ir kt 2001)
Skiriant dubens dugno raumenų pratimus dubens dugno raumenų disfunkcijos gydyme
daţnai pabrėţiamas pilvo raumenų atpalaidavimas Šio atlikto tyrimo tikslas buvo ištirti sąveiką tarp
atskirų raumenų pilvo ir dubens dugno raumenų veiklos ir vidinio pilvo spaudimo poveikį raumenų
veiklai naudojant paviršinę ir vidinę raumenų elektromiografiją Tiriamosios buvo tiriamos gulimoje
ant nugaros ir stovimoje padėtyse Rezultatai parodė kad transversus abdominis (TP) ir obliquus
internus (OI) buvo atliekami per visą dubens dugno raumenų susitraukimus Rezultatai parodė kad
skersinis ir vidinis įstriţinis raumuo į veiklą buvo įtraukiami visos dubens dugno raumenų veiklos
metu Dėl šių prieţasčių buvo neįmanoma efektyviai sutraukti dubens dugno raumenų išlaikant
atpalaiduotus pilvo raumenis Vidutinis vidaus pilvo spaudimo padidėjimas 10 mmHg (gulimoje ant
nugaros padėtyje) buvo uţregistruotas maksimalus dubens raumenų susitraukimas Maksimalaus
dubens dugno raumenų susitraukimo metu vidinis pilvo spaudimas vidutiniškai pakildavo 10 mmHg
(gulint ant nugaros)
Šie rezultatai rodo kad atliekant dubens dugno raumenų pratimus patarimai atpalaiduoti
pilvo sieną yra netinkami ir gali neigiamai paveikti pratimų atlikimą (Neumann P ir Gill V 2002)
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
38
33 Skirtingo amţiaus nėščių moterų juosmens mobilumo ir dubens dugno
raumenų jėgos vertinimo duomenys
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas tiek pirmo tiek ir pakartotinio
tyrimo metu buvo statistiškai reikšmingai (plt005) didesnis nei vyresnių (ţr 10 pav) 28-tą nėštumo
savaitę jaunesnių nei 30 m grupėje juosmens mobilumas buvo 869plusmn014 cm o vyresniųjų ndash
803plusmn022 cm Atlikus tyrimą 38-tą savaitę jaunesnių grupėje gautas statistiškai reikšmingas juosmens
mobilumo sumaţėjimas - 95plusmn174 (plt005) Vyresnių grupėje pakartotinai atlikus testavimą
nustatytas reikšmingas rezultatų pokytis - 1567plusmn329 (plt005) Nėštumo pabaigoje vyresnių moterų
juosmens mobilumas sumaţėjo iki ndash 68plusmn037 cm Gautus duomenis galime paaiškinti amţiaus ir
mobilumo maţėjimo priklausomybe
Juosmens mobilumas
782
869
68
803
4
5
6
7
8
9
10
28 savaitė 38 savaitė
Am
pli
tud
ė
cen
tim
etr
ai
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
10 pav Juosmens mobilumo vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus
grupėse
Jaunesnių nei 30 m nėščiųjų grupėje DDR jėga abiejų testavimų metu buvo statistiškai
reikšmingai didesnė nei vyresnių (plt005) (ţr 11 pav) 28-tą nėštumo savaitę jaunesnių moterų
grupėje DDR jėga buvo lygi 1304plusmn028 mmHg o vyresnių ndash 1187plusmn052 mmHg 38-tą savaitę
jaunesnių grupėje DDR jėgos rodikliai buvo ndash 114plusmn032 mmHg o vyresnių ndash 973plusmn075 mmHg
Abiejų tyrimų vidurkių skirtumai tiek tiriamojoje tiek ir kontrolinėje grupėje buvo statistiškai patikimi
(plt005) Tyrimų rezultatai parodė kad vyresnių tiriamųjų DDR jėgos sumaţėjimo pokytis sudarė
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
39
1857plusmn432 ir buvo reikšmingai didesnis nei jaunesnių moterų grupėje (plt005) Pastarųjų
testuojamų raumenų jėgos sumaţėjimo pokytis siekė 1175plusmn243
Apie amţiaus įtaką DDR funkcinei būklei savo tyrimų išvadose teigia ir daugelis uţsienio
autorių Viename iš jų Grodstein ir kiti (2003) nurodė kad DDR disfunkcija paplitusi tarp moterų
kurios gimdė vyresnio amţiaus ir kurios buvo jaunesnės pirmo gimdymo metu
DDR jėga
1304
1141187
973
3
5
7
9
11
13
15
28 savaitė 38 savaitė
mm
Hg
le 29 m
ge 30 m
plt005 plt005
11 pav DDR jėgos vertinimo rezultatai 28-tą ir 38-tą nėštumo savaitę skirtingo amžiaus grupėse
Vertinant sveikatingumo programos poveikio efektyvumą juosmens mobilumui ir dubens
dugno raumenų jėgai jaunesnių nei 30 grupėje moterų kurioms buvo taikytas poveikis abiejų tyrimų
rezultatai buvo panašūs (pgt005) juosmens mobilumo vidutinės reikšmės sumaţėjimas siekė tik
138plusmn1 o DDR jėgos - 055plusmn203 (ţr 2 lentelė) Jaunesnių moterų kurioms poveikis netaikytas
pirmo ir antro testavimo rezultatai skyrėsi statistiškai reikšmingai (plt005) juosmens mobilumo
vidutinės reikšmės sumaţėjimas sudarė 1879plusmn210 o DDR jėgos - 2455plusmn268 38-tą savaitę gauti
rezultatai parodė statistiškai patikimą skirtumą tarp jaunesnių moterų grupės taikant poveikį ir
netaikant (plt005)
Tyrimų duomenų analizė parodė kad vyresnių nei 30 metų grupėje taikant ir netaikant
sveikatingumo programos poveikį pirmo ir antro testavimo juosmens mobilumo vidutinės reikšmės
statistiškai reikšmingai skyrėsi (plt005) Atlikus tyrimą 38 savaitę grupėje kur poveikis nebuvo
taikytas juosmens mobilumo sumaţėjimas sudarė 2293plusmn383 o grupėje kur sveikatingumo
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
40
programos poveikis buvo taikytas minėtas rodiklio sumaţėjimas siekė 477plusmn098 Abiejose vyresnių
moterų grupėse juosmens mobilumo pokytis buvo statistiškai patikimas (plt005)
Grupėje kuri nelankė uţsiėmimų baseine abiejų testavimų DDR jėgos vidurkiai statistiškai
patikimai skyrėsi (plt005) 38 savaitę registruotas jėgos sumaţėjimas sudarė 2746plusmn520 Grupėje
kuri lankė uţsiėmimus nagrinėjamo rodiklio sumaţėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas (pgt005) ir
siekė 524plusmn252
Analizuojant pakartotinio testavimo nėštumo pabaigoje rezultatus matome kad dubens dugno
raumenų jėga šioje amţiaus grupėje statistiškai patikimai buvo didesnė moterų kurioms buvo taikytas
poveikis (1233plusmn071 cm) palyginus su nėščiosiomis kurios nedalyvavo sveikatingumo programoje
(8plusmn068 cm) (plt005)
Apibendrinant gautus statistiškai patikimus rezultatus galima teigti kad tiek jaunesnėms tiek
vyresnėms nei 30 m moterims sveikatingumo programos poveikis buvo efektyvus dubens dugno
raumenų funkcinei būklei ir juosmens mobilumo išlaikymui nėštumo metu (plt005)
2 lentelė
Sveikatingumo programos pratimų įtaka juosmens mobilumui ir dubens dugno
raumenų jėgai skirtingo amžiaus moterims nėštumo metu
Tiriamosios
Juosmens mobilumas (cm) Dubens dugno raumenų jėga (mmHg)
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
28 savaitė 38 savaitė
Skirtumo
reikšming
umas
le29 m
Be
poveikio 898plusmn02 729plusmn024 plt005 1348plusmn046 1014plusmn046 plt005
Taikant
poveikį 846plusmn019 829plusmn018 pgt005 1267plusmn034 125plusmn028 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas
pgt005 plt005 - pgt005 plt005 -
ge 30 m
Be
poveikio 761plusmn02 583plusmn025 plt005 1111plusmn068 8plusmn068 plt005
Taikant
poveikį 867plusmn033 825plusmn031 plt005 13plusmn063 1233plusmn071 pgt005
Skirtumo
reikšmingu
mas plt005 plt005 - pgt005 plt005 -
Rodikliai
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
41
Daugelis autorių įvairiuose literatūros šaltiniuose skelbia panašius rezultatus apie dubens
dugno raumenų pilvo nugaros raumenų ir diafragmos funkcinius ryšius
Sapsford R R ir Hodges P W atlikto tyrimo tikslas buvo nustatyti ar valingas pilvo raumenų
susitraukimas yra susijęs su dubens dugno raumenų aktyvumu DDR aktyvumas buvo matuojamas
atliekant skirtingo intensyvumo pilvo raumenų susitraukimus gulimoje ir sėdimoje padėtyse DDR
elektromiografinis aktyvumas buvo matuojamas įvedus į makštį ir išeinamąją angą paviršinius
elektrodus Šie matavimai buvo paremti išeinamosios angos ir makšties spaudimo
Gauti rezultatai rodė kad DDR elektromiografijos duomenys padidėjo pilvo raumenų
susitraukimo metu DDR aktyvumas stipraus pilvo raumenų susitraukimo metu nesiskyrė nuo
išmatuoto maksimalaus DDR susitraukimo Išmatuotas pirmiau makšties ir išeinamosios angos slėgio
padidėjimas o po to ir pilvo Išvadose kalbama kad sveikiems tiriamiesiems valingas pilvo raumenų
aktyvumas sąlygojo DDR aktyvumą Dubens slėgio padidėjimas įvykęs prieš pilvo slėgio padidėjimą
parodo kad atsakas yra uţprogramuotas Pilvo raumenų treniravimas gali būti labai veiksmingas šių
sutrikimų gydyme ( Sapsford R R Hodges P W 2001)
34 Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybė grupėse
Atlikta nagrinėjamų rodiklių koreliacinė analizė parodė kad tiriamojoje grupėje tarp juosmens
mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių buvo tiesinė tiesioginė priklausomybė maţėjant
juosmens mobilumui maţėja ir dubens dugno raumenų jėga (16 pav) Koreliacijos koeficiento dydis
(r=0635) parodė vidutinio stiprumo statistiškai patikimą poţymių tarpusavio ryšį (plt005)
Dubens dugno raumenų ir juosmens mobilumo priklausomybę analizavo daugelis uţsienio
autorių Madill SJ ir McLean L tyrimo tikslas buvo nustatyti ar pilvo raumenų aktyvacija įtakoja
stiprų dubens dugno raumenų susitraukimą ir taip prisideda prie moterų šlapimo sulaikymo
mechanizmo Buvo siekiama nustatyti pilvo raumenų aktyvacijos lygį ir raumenų veiklos modelius
susijusius su valingais dubens dugno raumenų susitraukimais moterims neturinčioms dubens dugno
raumenų disfunkcijos
Tyrime dalyvavo 15 neturinčių dubens dugno raumenų disfunkcijos moterų Jos atliko tris
kiekvieno iš keturių pilvo raumenų maksimalius susitraukimus ir taip pat dubens dugno raumenų
susitraukimus gulimoje ant nugaros padėtyje Pilvo ir DDR veikla buvo registruojama
elektromiografijos pagalba o vidinis makšties spaudimas matuojamas naudojant modifikuotą
Femiscan zondą Tam tikras aktyvavimo modelis buvo pastebėtas kai skersinis vidinis ir tiesusis pilvo
raumenys dirbo su DDR prasidėjus maksimaliam vidiniam makšties slėgiui PFM veiklos vyravo
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
42
pradedant didėti makšties spaudimui o vėliau slėgio padidėjimas (iki 70 didţiausio galimo slėgio)
yra susijęs su kombinuota DDR skersinio pilvo tiesiojo ir vidinio įstriţinio raumenų veikla
Išvadose teigiama jog buvo nustatyti tam tikri pilvo raumenų veiklos modeliai kaip atsakas į
valingą dubens dugno raumenų susitraukimą moterims neturinčioms dubens dugno raumenų
disfunkcijos (2006)
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
12 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
tiriamojoje grupėje
Tuo tarpu kontrolinės grupės juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių
tarpusavio ryšys buvo silpnas statistiškai nepatikimas (r=0192 plt005)
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
43
Kontrolinės grupės dubens dugno raumenų jėgos ir juosmens mobilumo
priklausomybė
-12
-1
-08
-06
-04
-02
0
02
04
06
-25 -2 -15 -1 -05 0 05 1 15 2 25
mmHg
cen
tim
etr
ai
13 pav Juosmens mobilumo ir dubens dugno raumenų jėgos pokyčių tarpusavio priklausomybė
kontrolinėje grupėje
Apibendrinant testavimo rezultatus galima teigti kad išlaikant juosmens mobilumą nėštumo
metu DDR jėga galinti turėti įtakos nėščiųjų epizodiniam šlapimo nelaikymui nemaţėja Esant
susilpnėjusiam ar pertemptam skersiniam pilvo raumeniui gali atsirasti liemens nestabilumas tiesiogiai
įtakojantis apatinės nugaros dalies skausmus bei disfunkcijas
Gautus šio tyrimo rezultatus galime traktuoti ir atvirkščiai ty nėštumo metu didelį dėmesį
skiriant dubens dugno raumenų aktyvacijai įtakojamas ir liemens stabilumas išlaikant dubens ndash
juosmens mobilumą
Tyrimai leidţia suprasti kad yra tam tikros sinergijos tarp pilvo ir DDR Manoma kad DDR
turi dvejopą funkciją dalyvauja liemens stabilumo palaikyme ir šlapimo ir išmatų šalinime bei
laikyme Šios raumenų sinergijos gali sėkmingai pasitarnauti DDR funkcijos sutrikimų reabilitacijoje
Juosmens ndash dubens regionui reikalingas stabilumas tam kad būtų galima pernešti krūvį
liemeniui ir viršutinėms galūnėms Tačiau tuo pačiu turi būti ir pakankamas mobilumas kad
uţtikrinti pakankamą judėjimą
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
44
IŠVADOS
1 Dubens dugno raumenų jėga nuo 28-tos iki 38-tos nėštumo savaitės kontrolinėje
grupėje maţėjo (plt005) o tiriamojoje liko panaši
2 Vertinant juosmens mobilumo kaitą nėštumo metu kontrolinėje grupėje nustatytas
reikšmingas sumaţėjimas (plt005) o tiriamojoje grupėje stebėta tik maţėjimo
tendencija
3 Jaunesnių nei 30 metų nėščiųjų grupėje juosmens mobilumas ir dubens dugno raumenų
jėga tiek 28-tą tiek ir 38-tą savaitę buvo statistiškai reikšmingai didesnė nei vyresnių
(plt005)
4 Juosmens mobilumas įtakoja dubens dugno raumenų funkcinę būklę išlaikant juosmens
mobilumą dubens dugno raumenų jėga nėštumo metu nemaţėja
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
45
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1 Izoliuotai aktyvinti dubens dugno raumenis nėštumo metu nėra tikslinga nes šių raumenų
susitraukimas dėl ilgalaikio palaipsniui didėjančio krūvio nėra pakankamai efektyvus
2 Dėka funkcinių ryšių nėštumo metu rekomenduojama didesnį dėmesį skirti kvėpuojamajai
diafragmai pilvo bei nugaros raumenims grąţinant ar lavinant dubens dugno raumenų
funkciją
3 Aktyvinant dubens dugno raumenis tikslinga į pratimų programą įjungti aktyvius dubens-
juosmens judesius akcentuojant kvėpavimą
4 Rekomenduojama nėštumo metu stabilizuoti liemenį Aktyvūs dubens-juosmens judesiai ne tik
išlaiko juosmens mobilumą bet ir stabilizuoja liemenį tiesiogiai susijusį su dubens dugno
raumenų funkciją
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
46
LITERATŪRA
1 Baumann L(2005) Kineziterapijos efektyvumas maţinant nugaros skausmus
nėštumo metu Magistro baigiamasis darbas Sporto biomedicinos fakultetas
Kineziterapijos ir sporto medicinos katedra ndash Kaunas 65p
2 J Buivydienė (2004) Nėštumo ir gimdymo įtaka dubens dugno raumenų funkcijai
Magistro baigiamasis darbas Kauno medicinos universitetas Visuomenės sveikatos
fakultetas kineziologijos ir sporto medicinos katedra - Kaunas 50p
3 Zachovajevas P Zachovajevienė B Baltaduonienė D Tadaravičiūtė R (2007)
Moterų kurias kamuoja įtampos šlapimo nelaikymas dubens dugno raumenų
lavinimo kineziterapijos metodais veiksmingumas Sveikatos mokslai Volume 17
Number 7
4 Barr KP Griggs M Cadly T (2005)Lumbar stabilization American Journal of
Physical Medicine and Rehabilitation 6473-480
5 Bastiaenen Caroline HG Rob A de Bie Wolters Pieter MJC Janneke M
Bastiaanssen Aldegonda BA Klabbers ir kt (2004) Treatment of pregnancy
related pelvic girdle andor low back pain after delivery design of a randomized
clinical trial within a comprehensive prognostic cohort study BMC Public
HealthDec 244(1)67
6 Beazel J R (2004) Lumbar pelvis and hip examination with emphasis on function
of the lower quarter University of Virginia Healthsouth APTA Presentation
Chicago
7 Boslash K Talseth T Holme I (1999) Single blind randomised controlled trial of
pelvic floor exercises electrical stimulation vaginal cones and no treatment in
management of genuine stress incontinence in women BMJ 318 487minus493
8 Bo K amp Braekken IH (2005) PFMT in treatment and prevention of POP (POP
study) National Library of Medicine December
9 Bo K amp Sherburn M (2005) Evaluation of female pelvic-floor muscle function
and strength Phys Ther 85269 ndash282
10 Bo K amp Stien R (1994) Needle EMG registration of striated urethral wall and pelvic
floor activity patterns Neurourol amp Urodyn 1335-41
11 Burgio K L Robinson J C Engel B T (1986) The role of biofeedback in
Kegel exercise training for stress urinary incontinence American Journal of
Obstetrics and Gynaecology 1 (154) 58minus64
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
47
12 Burgio K L Zyczynski H Locher J L et al (2003) Urinary Incontinence in the
12-Month Postpartum Period Obstetrics and Gynecology 6 (102) 1291minus1298
13 Carriegravere B (1998) The Swiss Ball Theory Basic Exercises and Clinical
Application New York Springer
14 Carriegravere B (2002) Fitness for the Pelvic Floor New York Thieme
15 Chiarelli P (1995) Womenlsquos Waterworks ndash Curing Incontinence Snohomish WA
Khera Publications
16 Chiarelli J Cockburn J (2002) Promoting urinary continence in women after
delivery randomised controlled trial BMJ 324 1241minus1244
17 Cornella JL (2004) Management in stress urinary incontinence Rev Urol 6(suppl
5)S18-S25
18 DeLancey J Ashton-Miller J Howard D et al (2001) The functional anatomy
of the female pelvic floor and stress continence control system Scand J Urol
Nephrol Suppl(207)17
19 De Lancey J Richardson A (1992) Anatomy of genital support In Benson T
ed Female Pelvic Floor Disorders New York Norton Medical Books
20 Dumoulin C Lemieux M C Bourbonnais D et al (2004) Physiotherapy for
Persistent Postnatal Stress Urinary Incontinence A Randomized Controlled Trail
Obstetrics and Gynecology 3 (104) 504minus510
21 Ewings P S Spencer S Marsh H et al (2005) Obstetric risk factors for urinary
incontinence and preventative pelvic floor exercises Cohort study and nested
randomized controlled trial Journal of Obstetrics and Gynaecology August 25(6)
558 ndash 564
22 Franklin E (2003) Pelvic Power mindbody exercises for strength flexibility
posture and balance for men and women New Jersey Elysian Editions
23 Freedmann F B (2000) Aqua Yoga London Lorenz books
24 Freeman RM (2004) The role of pelvic floor muscle training in urinary
incontinence BJOG an International Journal of Obstetrics and Gynaecology
December Vol 111 Supplement 1 pp 37ndash40
25 Goldberg RP Effects of pregnancy and childbirth on pelvic floor (2007) Springer
London 172 p
26 Grodstein F Fretts F Lifford K Resnick N Curhan G (2003) Association of
age race and obstetric history with urinary symptoms among women in the Nurses
Health Study Americian Journal of Obstetrics and Gynecology 2 (189) 428minus434
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
48
27 Gutke A (2007) Pelvic Girdle Pain and Lumbar Pain in Relation to Pregnancy
Department of Health and Society Division of Physiotherapy Faculty of Health
Sciences Linkoumlping University Sweden
28 Handa V L Pannu H K Siddique S et al (2003) Architectural Differences in
the Bony Pelvis of Women With and Without Pelvic Floor Disorders Obstetrics
and Gynecology 6 (102) 1283minus1290
29 Hannestad Y S Lie R T Rortveit G Hunskaar S (2004) Familial risk or
urinary incontinence in women population based cross sectional study BMJ 329
889minus891
30 Hulme J A (2002) Pelvic Pain and Low Back Pain A Handbook for Self Care amp
Treatment Montana Phoenix Publishing Co
31 Jones RC (1999) Muscle Balance and Dynamic Stability in Womens Health
Conference Paper Pelvic Stability in Pregnancy and Post Partum Dublin
32 Kim S Harvey M A Johnston S (2005) A Review of the Epidemiology and
Pathophysiology of Pelvic Floor Dysfunction Do Racial Differences Matter
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 3 (27) 251minus259
33 Konstantinos H Eleni K and Dimitrios H (2006) Dilemmas in the management
of female stress incontinence the role of pelvic floor muscle training Int Urol
Nephrol
34 Kuhnert Ch (2005) Munich Pelvic floor training program Tecsana ltd Munich
35 Kulig K Powers Ch M Landel R F Hungwen Ch Fredericson M Guillet M
and Butts K Segmental lumbar mobility in individuals with low back pain in vivo
assessment during manual and self-imposed motion using dynamic MRI (2007)
BMC Musculoskelet Disord 8 8
36 Laycock J Jerwood D (2001) Pelvic Floor Muscle Assessment The Perfect
Scheme Physiotherapy 12 (87) 631minus642
37 Lockstad Harry MC(2003) Prevence of Back Pain during Pregnancy Spine Apr
1530 (8)983-91
38 Madill SJ McLean L (2006) Relationship between abdominal and pelvic floor
muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle contractions
in healthy continent women Neurourol Urodyn25(7)722-30
39 Magee D J Orthopedic Physical Assessment WB Saunders Company 2002
1020 p
40 Meyer S Hohlfeld P Achtari C De Grandi P (2001) Pelvic Floor Education
After Vaginal Delivery Obstetrics and Gynecology 5 (97) 673minus677
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
49
41 Mens JM Vleeming A Snijders CJ Koes BW Stam HJ (2001) Reliability
and validity of the actine straight leg raise test in pasterior pelvic pain since
pregnancy Spine 261167-1171
42 Moslashrkved S Boslash K (1997) The effect of postpartum pelvic floor muscle exercise
in the prevention and treatment of urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 4 (8) 217minus222
43 Moen MH Kogstad O Hansen JH ir kt (1990) Pelvic girdle relaxation
Clinical Presentation Tidsskr Nor Laegeforen 110 2211 ndash 2
44 Mohr Joan D (1990) Management of the trunk in adult hemiplegia The Bobash
concetion Topic in neurology APTA
45 Morin M Dumoulin C Bourbonnais D et al (2004) Pelvic floor maximal
strength using vaginal digital assessment compared to dynamometric measurements
Neurourol Urodyn 23336 ndash341
46 Moslashrkved S Boslash K Schei B Salvesen K Aring (2003) Pelvic Floor Muscle
Training During Pregnancy to Prevent Urinary Incontinence A Single-Blind
Randomized Controlled Trial Obstetrics and Gynecology 2 (101) 313minus319
47 Moses S (2008) Schobers Test Family Practice Notebook LLC
48 Neumann PB Grimmer KA and Deenadayalan Y (2006) Pelvic floor muscle
training and adjunctive therapies for the treatment of stress urinary incontinence in
women a systematic review BMC Womenrsquos Health 611
49 Nygaard I E Glowacki C Saltzman C L (1996) Relationship Between Foot
Flexibility and Urinary Incontinence in Nulliparous Varsity Athletes Obstetrics and
Gynecology 6 (87) 1049minus1051
50 Ostergaard M Thomsen BJ (1992) Pelvic insufficiency during pregnancy
Ugeskr Laeger 154 3568 ndash 72
51 Osgaard HC Zetherstrom G Hansson E (1994) The posterior pelvic pain
provocation test in pregnant women Eur Soine J3258 ndash 260
52 Persson J Woslashlner-Hanssen P Rydhstroem H (2000) Obstetric Risk Factors for
Stress Urinary Incontinence A Population-Based Study Obstetrics and
Gynecology 3 (96) 441minus445
53 Reilly E T C Freeman R M Waterfield M R et al (2002) Prevention of
postpartum stress incontinence in primigravidae with increased bladder neck
mobility a randomised controlled trial of antenatal pelvic floor exercises BJOG an
international journal of obstetrics and gynaecology 1 (109) 68minus76
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
50
54 Richardson CA Hodges P Hides J (2005) Therapeutic exercise for liumbopelvic
stabilizationChurchill Livingstone Harcourt Publishers 12 p
55 Sabino J Grauer J (2008) N Pregnancy and low back pain Curr Rev
Musculoskelet Med 1137ndash141
56 Sapsford R (2001) The Pelvic Floor A clinical model for function and
rehabilitation Physiotherapy 12 (87) 620minus630
57 Sapsford RR (2004) Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk
stabilization Man Ther Feb9(1)3-12
58 Sapsford RR Hodges P W (2001) Contraction of the pelvic floor muscles during
abdominal maneuvers Arch Phys Med Rehabil Aug 82(8)1081-8
59 Sapsford RR Hodges PW Richardson
CA Cooper
DH Markwell
SJ Jull
GA
(2001) Co-activation of the abdominal and pelvic floor muscles during voluntary
exercises Neurourol Urodynam 2031-42 Wiley-Liss Inc
60 Sapsford RR Hodges PW Richardson CA Cooper DA Markwell SJ amp Jull GA
(1997) Activation of puboccygeus during a variety of isometric abdominal
exercises Abstract 115 ICS Yokohama
61 Shelly E (2005) The pelvic floor Hall C M Brody L Th Therapeutic Exercise
Moving Toward Function (p 402ndash435) USA Lippincott Williams amp Wilkins
62 Sihvonen T Huttunen M Makkonen M Airaksinen O (1998) Functional
Changes in Back Muscle Activity Correlate With Pain Intensity and Prediction of
Low Back Pain During Pregnancy Arch Phys Med Rehabil Vol 79 October
63 Smith R Appell R Fenner D et al Clinical management of urinary incontinence
in women APGO Educational Series on Womenrsquo s Health Issues 2007 March 1
64 Steacutephanie J Madill Linda McLean (2006)Relationship between abdominal and
pelvic floor muscle activation and intravaginal pressure during pelvic floor muscle
contractions in healthy continent women Urodynam 25722-730
65 Vickers D amp Davila GW Kegel Exercises and Biofeedback (2006) Springer
London 303-310
66 Urquhart D M Hodges P W Allen T J Story I H (2005) Abdominal muscle
recruitment during a range of voluntary exercises Man Ther May10(2)144-53
67 Wilson P D Herbison G P (1998) A randomized controlled trial of pelvic floor
muscle exercises to treat postnatal urinary incontinence International
urogynecology journal and pelvic floor dysfunction 5 (9) 257-264
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334
51
68 Woodman PJ amp Graney DO (2002) Anatomy and physiology of the female
perineal body with relevance to obstetrical injury and repair Clinical anatomy
15321ndash334