Kauffman Limfografia

8/20/2019 Kauffman Limfografia

1/79

N

LIMFOGR FI

EDITUR E D C L Ă


2/79

Dr. A K UFM NN .

LIMFOGR FI.....

I . i . t . ; ~ r

. / . , f I 1 . . • ..

EDITURA M E D I C L Ă- B U C U R E Ş T I1970


3/79

operta de PETRE G I C Ă

Reda ct or de cart e : Dr . O V IDIU OP. : ll\ NTehn o reda c tor : ELE N A AFILIPOAI E

Bun de tipar 21 . II . 1970. form a tul 16 /7 0 X 10 0Hirtie c r e t a tă 7 0 X 100 / 70 . C oli de tipar 9, 7 5

Tiparul exec u t at d e „ Întreprind e r e a p o g r a f ic ăSIBIU .

• . ~ . CINTR USI

POLl.GR,

INTRODU ERE

Dezvoltarea p o s i b i l i t ă ţ i l o rdiagnostice ş i terapeutice a mers În pas cu Îmb o g ă ţ i r e amijloacelor de explorare pe care clinicianul le are la î n d e m î n ăÎnpractica s z i l n i c ă .Medicina ş i în special chirurgia se b u c u r ăîn etapa contemp o r a n ăde o tot mai b o g a t ăc u n o a ş t e r eş i abordare a sistemelor circulatoriiarterial si venos.

Bin e pwe la pimct cu l a r g ăr ă s p î n d i r eîn practica m e d i c a l ăintroduse Încanoanele unor tehnici ş i i n d i c a ţ i iprecise, arterio- ş i flebografia se p l a s e a z ăa s t ă z iîntre metodele de i n v e s t i g a ţ i ecu l a r g ăr ă s p î n d i r eÎn practica m e d i c a l ă .

Cel de-al treilea sistem, al c i r c u l a ţ i e ilimfatice r ă m a smereu În u r m ă aconstituit p î n ăîn zilele noastre,cu toate î n c e r c ă r i l esporadice, o „ r u d ăs ă r a c ăa celorlalte sistemecirculatorii.

Limfografia este într-un fel, În sensul celor de mai sus, cel mai recentdintre niijloacele de explorare v a s c u l a r ă ,încercînd se pare din r ă s p u t e r is ă - ş iscuze întîrzierea printr-o dezvoltare i m p e t u o a s ă .

De la o b s e r v a ţ i alui Aselli r ă m a s ăÎn istoria anului 1627 p î n ăla limforrrafia d i r e c t ăa lui Kinmonth din 19 52 au fost necesare mai bine de 3 secoleş i j u m ă t a t epentrn a se putea înlocui metodele ana tomostatice cu cele dinamice, fiziologice,în cercetarea l i m f o g a n g l i o n a r ă .

I n s p i r a t ădin tehnica vasculografiei în general, metoda nu putea fi transp u să În studiul sistemului l imfatic date fiind c o n d i ţ i i l eanatomice speciale pecare le p r e z i n t ăacesta: calibru fin ş i perete vascul ar fragil, fapte ce nu per -miteau . n mod normal individualizarea ş i p u n c ţ i o n a r e av a s c u l a r ăÎn vedereaintroducerii s u b s t a n ţ e ide contrast. G ă s i r ea unui colorant vital cu r e s o r b ţ i ee e c t i v ăş i trasaj la nivelul l imfaticelor , î m b i n a t ăcu practicarea unei mici int e r v e n ţ i i chirurgicale de descoperirea unui colector a f ă c u tp o s i b i l ăinjectare,,ide s u b s t a n ţ ăde contrast în curentul circulator l imfatic ş i vizualizarea consec i t t i v ăa lui. Prin acr asta, limfo grafia d i r e c t ă ,a d i c ăposibilitatea de o b ţ i n e rea imaginilor radiologice cu contrast la nivelul c ă i l o rlimfoganglionare scheletice devenea înmare m ă s u r ăr e z o l v a t ă .

Metoda c ş i celelalte e x p l o r ă r ivasculografice nu constituie un scop însine. Planurile pe care ea s-a dezvoltat tum1 tltuosÎn ultimul decenht sînt nmltiple, fiecare u r m ă r i n drezolvarea unora din lacunele existente în anatomi a,fiziologiaş i patologia sistemului limfatic.


4/79

O b ţ i n e r e aunei cartografii limfoganglionare incomplete î n c ă la nivelvisceral confruntarea datelor clasice de anatomie cu cele o b ţ i n u t eradiologicprin limfo grafie ş i descrierea unei semiologii radiologicea sistemului limfoganglionar a constituit cum era ş i firesc prima e t a p ăîn dezvoltarea metodei.U t i l i z a t ăla Început În studiul limfatic elor membrelor ş i al primuhti releu ganglionar l i m i t ăi m p u s ăde î n t r e b u i n ţ a r e as u b s t a n ţ e l o rde contrast hidrosolubile limfografia î ş i l ă r g e ş t econsiderabil sfera de a c ţ i u n eş i valoarea s o d a t ăcu introducereacontrastului liposolubil.

Explorarea l i m f a t i c ăcu contrast nu constituie î n s ănumai un element dec u n o a ş t e r ea anatomiei ş i fiziopatologiei acestui sistem. m p o r t a n ţ as diag n o s t i c ăs t ă a s t ă z ipe primul plan.

Studiul edemelor localizate la nivelul membrelor, c u n o a ş t e r e agraduluide interesare g a n g l i o n a r ăÎntr-un cancer al menibrelor sau organelor pelviene depistarea unor l o c a l i z ă r iretroperitoneale în cursul unei hemopatii maligneconstituie tot atîtea deziderate u r m ă r i t ede clinicianul terapeut.

Limfografia nu s-a oprit numai la faza s d i a g n o s t i c ă .Ultimii ani recunosc o preocupare f e b r i l ăÎn sensul unor cît mai largi a pl i c a ţ i ipractice a foloaselor pe care examinarea d e v e n i t ăa n o d i n ăÎn mîinile celui care o p r a c t i c ăde n - t t i n ăle poate aditce În conditita t e ra p e i t t i c ăc h i r u r g i ca l ă sait i r i 1 d i a n t ă .

Limfografia d i r e c t ăa deschis în a c e l a ş itimp o n o u ăcale t e r a p e u t i c ăcalea e n d o l i m f a t i c ăale c ă r e iperspective începs ă se contureze.

Desigur c ă a ş a cum se va observa metoda nu este p e r f e c t ăavînd lacuneleei . Complexitatea î n s ă ş ia sistemului limfatic, multiplele sale variante anatomice imposibilitatea de vizualizare a tuturor ariilor limfoganglionare necesit ă ţ i l etehnice îmbinate cu p o s i b i l i t ă ţ i l ede eroare ce r ă m î nî n c ăposibile îninterpretarea patologiei ganglionare fac cametoda s ă a i b ă Î n c ălimite .. Interesul mereu crescînd cu care este a b o r d a t ăÎn literatura m e d i c a l ăproblema limfografiei, dar mai ales l ă r g i r e asferei de aplicare în practica diag n o s t i c ăş i t e r a p e u t i c ăa introdus a s t ă z imetoda în cadrul mijloacelor de inv e s t i g a ţ i ece stau la îndemîna chirurgvtlui radiologului fiziopatologului oncologu.lui ginecologitluiş i chiar int ernistitlui.

Lucrarea nu are i n t e n ţ i ade a prezenta numai o punere la punct a uneimetode moderne de i n v e s t i g a ţ i epe baza unei bibliografii î n c ăîn multe cazuric o n t r o v e r s a t ă .Pe l î n g ăaceasta e este rezultatul unei a c t i v i t ă ţ ipractice ş iexperimentale î n c e p u t ădin anul 1962 în cadrul Clinicii a II-a de chirurgiedin Cluj c o n d u s ăde prof. Eitgen Cosma ş i c o n c r e t i z a t ăÎntr-un n u m ă rdepeste 300 de limfografii, În care prin e x p e r i e n ţ ad o b î n d i t ăam r e u ş i ts ă nef o r m ă mo c o n c e p ţ i eproprie Într-o serie de probleme ce ţ i n de tehnica explor ă r i iş i de patologia l i m f o ga n gl i o n a r ă .

Colegilor care m-au a jutat în m i g ă l o a s am u n c ăde realizare a limfogr a

fiilor lem u l ţ u m e s c . A c e e a ş ir e c u n o ş t i n ţ ăpictorului

M.Matcaboji pentru

frumoasele p l a n ş eexecutate.

ISTORI

Drumul parcurs de ş t i i n ţ ăîn c u n o a ş t e r e ac : i r c ul a ţ i e ilimfaticea fost lungş 1 smuos.

Primele date În l e g ă t u r ăcu acest sistem ş i r e c u n o a ş t e r e au n i t ă ţ i isalemorfofunqionale apar În secolul alXVIII -lea.

A n t i c h i t ă ţ i iÎ n s ă ş inu îi lipsesc o b s e r v a ţ i iÎn l e g ă t u r ăcu sistemul limfatic.În lucrarea „De Glandulis , a t r i bu i tă iui Hipocrate se a m i n t e ş t ede „sîngelealb , iar Aristotel face În t r e a c ă treferiri la „fibre speciale care,avînd os t r u c t u r ăproprie, curgÎntre vene ş i nervi, c o n ţ i n î n dun lichid incolor denumitsanies. Erasistrate,Erofilio, Nicola Massa, Fallop, Eustaches t u d i a z ăş i descriudiferite segmente ale acestui sistem.

Stagnarea d e z v o l t ă r i iş t i i n ţ e l o rc a r a c t e r i s t i c ăevului mediu, se resimte ş iÎn acest domeniu.Uitate aproape 2 de ani, toate datele Înl e g ă t u r ăcu vasele limfatice

ş i c i r c u l a ţ i alimfei sînt „descoperite pentru a doua o a r ă deci redescoperiteÎntr-o e t a p ăcînd ş t i i n ţ e l eiau un nou avînt. Prioritatea ş i onoarea de a fidescoperit ş i descris vasele limfatice trebuie atr ibui e italia nului Aselli(23 ,iulie 1622) (fig. 1). E x p e r i e n ţ aacestui c e r c e t ă t o r r e u n i t ăÎn tratatul „De lactibussive lacteis venis (20) s u s c i t ăinteresul multor a n a t o m i ş t idintre careunii î ş ivor lega numele de problema c i r c u l a ţ i e ilimfatice (Pequet, Van Home,O. Rudbeck ş i T. Bartholin).

Primelor descoperiri leu r m e a z ăo p e r i o a d ăÎn care scepticismulş confuzia În l e g ă t u r ăcu sistemul c i r c u l a ţ i e ilimfatice se î n t î l n e ş t echiar la marilespiriteale epocii (W.Harvey).

Punerea la punct de c ă t r eAnton Nuck (1692) a unei metode de explo

rare, prin injectarea demercur

În vasele limfatice, a permis pel î n g ă

posibilitatea de preparare ş i conservare,dezvoltarea l u c r ă r i l o rfundamentale asupratopografiei acestui sistem.A trebuit s ă t r e a c ămai mult de un secol pentru aapare primul studiu sistematic, descriptiv, alaparatului limfatic f ă c u tdeMascagni 1 787). În 1876, Sappey, uzînd de descrierile anatomice alelui Mascagni, î ş i Începe c e r c e t ă r i l edespre fiziologiaş i fiziopatologia sistemului limfatic, s u s ţ i n î n di m p o r t a n ţ alui în boala c a n c e r o a s ă(fig. 2 ).


5/79


6/79

anastomozele frecvente,Între diferitele capilare, luînd forma unei r e ţ e l en e r ~gulate. D i s p o z i ţ i ab o g a t ăa anastomozelor, ce se Î n t î l n e ş t ela nivelul colectoarelor limfatice, are od e o s e b i t ăi m p o r t a n ţ ăc l i n i c ămai ales În patologia obst r u e ţ i i l o rlimfatice.

Problema originii limfaticelor, atît timp c o n t r o v e r s a t ăa oscilat Întrecele d o u ăteorii extreme:teoria r e ţ e l e ideschise ş i teoria r e ţ e l e iÎnchise. A s t ă z ic e r c e t ă r i l ef ă c u t ecu ajutorul microscopului electronicau stabilit definitiv c ăendoteliul limfatic este coerent, sistemullimfatic luînd n a ş t e r edintr-o r e ţ e aÎ n c h i s ăfapt care nu Î m p i e d i c ăî n s ătrecerea la nivelul p e r e ţ i l o rs ă i a lichidelor sau elementelor figurate.

2. Vasele limfatice. Sub a c e a s t ădenumire se Î n ţ e l e gt o ţ i acei colectorilimfatici care u r m e a z ăcapilarelor, drenînd limfa p î n ăla nivelul de v ă r s a r eÎn sistemul venos. Forma lor este c i l i n d r i c ăr e g u l a t ăla nivelul segmenteloravalvulate capilare ş i limfatice glandulare), pentru a lua un aspect moniliform, cu o serie des t r a n g u l ă r iş i d i l a t a ţ i ialternative, ceea ce le d ă un aspecta s e m ă n ă t o rtrestiei de z a h ă r .

Acest aspect caracteristic este datorit e x i s t e n ţ e iÎn interiorul vaselor avaLvuLeLor. Sappey (1885) a g ă s i tla nivelul membrului superior 60-80 devalvule, iar la cel inferior 80-100, ceea ce ar Însemna c ă ele se g ă s e s ca ş e z a t ela o d i s t a n ţ ăde 1 cm 2 - 3 mm În v e c i n ă t a t e ar e ţ e l e ide origine, 6 - 8 mmpe vasele principale ş i 12-15 mm pe marile colectoare).

- Afectarea elementului valvular, ca ş În patologia v e n o a s ăare o import a n ţ ă d e o s e b i t ăÎn a p a r i ţ i a t u l b u r ă r i l o rcirculatorii limfatice ale e x t r e m i t ă ţ i l o r Structura vaselor limfatice este a c e e a ş ifie c ă ele sînt pre- sau postganglionare ş i anume: tunica i n t e r n ătunica niedie ş i tunica e x t e r n ăsau advent i ţ i a Elementele tunicii externe f u z i o n e a z ăÎn a f a r ăcu ţ e s u t u r i l eÎ n c o n j u r ătoare, a m ă n u n tde i m p o r t a n ţ ăd e o s e b i t ăÎn aprecierea d i f i c u l t ă ţ i l o rcare pots ă a p a r ăÎn manevra t e h n i c ăde d i s e c ţ i eş i izolare a vasului, În vederea real i z ă r i ilimfografiei directe (fig. 3).

Ca d i s p o z i ţ i eg e n e r a l ăÎn c o m p a r a ţ i ecu sistemul venos, vasele limfaticeî ş i m e n ţ i ncalibrul de la origine p î n ăla terminare, p ă s t r î n d u - ş iun oarecareparalelism ş i schimbînd Între ele o serie de anastomoze. Aceste anastomoze,mai p u ţ i nfrecvente -ca cele ale sistemului venos sauarterial, sînt În generalde tip oblic sau longitudinal, luînd aspectul unor b i f u r c a ţ i idivergente sauanastomoze În Y.

Important de remarcat, pentru apreciereadiferitelor s i t u a ţ i icare se pot

ivi În patologia l i m f a t i c ăeste posibilitatea e x i s t e n ţ e iun 2r asemenea anastomoze Între limfaticele celord o u ăj u m ă t ă ţ iale corpului fie prin elemente ceunesc Între ele colectori Î n v e c i n a ţ ifie printr-o r e ţ e asau canale anastomoticecare i n t r ă În f u n c ţ i enumai în anumite s i t u a ţ i iAstfel se pot explica acelecazuri, În care, cutot blocajul limfatic, vascular sau ganglionar, nu apareedemul, drenajul f ă c î n d u - s eprin e x i s t e n ţ afie a unor colaterale ce ocolesc blocajul, fie prin anastomoze care fac p o s i b i l ăscurgerea limfeiprin l a n ţ u llimfatic controlateral. E x i s t e n ţ aacestor tipuri de anastomoze (prepubiene,prever-

1

tebrale) a ridicat problema p o s i b i l i t ă ţ i ia p a r i ţ i e imetastazelor ganglionare lad i s t a n ţ ăÎn releurilelimfatice opuse membrului bolnav.

Traiectul colectoarelor limfatice este În majoritatea sa rectilin, u ş o rsinuos În anumite regiuni, f ă r ă Î n s ăa ajunge la a r b o r i z a ţ i ac a r a c t e r i s t i c ăsi s-temului venos sauarterial.

I

8

2

J

A ]Fig. 3 - Vas l imf atic d u p ă]. Vern e .

s ec ţ i u ne l o ng i t u d i n a lă vas limfati c; 2 - valvul e; 3 - ţ es u t adipo s; 4 - cap sula ga nglionului ;5 - sinu s gan g lionar ; 6 - arteriole ; b - v ă zu t î n ansamblu ş în s e c ţ i u ne l o ng i t u d i na l ă .

În l e g ă t u r ăcu a ş e z a r e alor la nivelul membrelor, capului,gîtului ş i t r u n~chiului, limfaticelese pot Î m p ă r ţ iÎn d o u ămari categorii, a c ă r o rc u n o a ş t e r eare o i m p o r t a n ţ ăd e o s e b i t ăş i În ceea ce p r i v e ş t etehnica v i z u a l i z ă r i ilimfografice ş i anume:

a) limfaticele superficiale (prefasciale sausupraaponevrotice) î ş i au onginea În capilarele limfatice ale pielii ş i ale straturilor - superficiale ale ţ e s u-tului celularsubcutanat. Acestea se vor aduna În colectoare principale, satelite, În majoritatea cazurilor, trunchiurilor venoase c o r e s p u n z ă t o a r e ;

b) limfaticele profunde (subfasciale sau subaponevrotice) cupunct deplecare de la nivelul r e ţ e l e icapilare a m ă d u v e ioaselor, periost,capsula ş isinoviala a r t i c u l a r ătendoane, nervi, fascii, ligamente, ţ e s u tosos, muscularş iadipos au În general un traiect c o r e s p u n z ă t o rtrunchiurilor arteriale sau nervoase.

Mascagni a fost primul care a semnalat e x i s t e n ţ aunor anastomoze Întrelimfaticele superficiale ş i cele profunde. Contestate de m u l ţ iautori, a s t ă z iseadmite unanim c ă aceste c o m u n i c ă r iÎntre sistemul superficialş cel profundsînt o realitate. C e r c e t ă t o r imai noi s-au ocupat cu a c e a s t ăp r o b l e m ă .Kokandrle, Zeyda au demonstrat c ă aceste anastomoze apar mai ales În s t ă r i l epatologice, În care În mod deosebit afectarea c ă i l o rlimfatice profunde duce la necesitatead r e n ă r i ilimfei prin sister;nulsuperficial.

11


7/79

\I s c u l a r i z a ţ i asi i n e r va ţ i a vaselor lilnfatice. Ca ş i vasele sanguine, limfaticele ce u r m e a z ă~ e ţ e l e l o rcapilare p o s e d ăvase nutritive proprii, veritabilevasa vasoruni. Dogiel (1880) a demonstrat primul e x i s t e n ţ aacestor capilaresanguineconstituite ca o r e ţ e aîi: Lurul vasuluil i m f a ~ i c .. V •

e p e n d e n ţ anervos-vegetativa a colectoarelorlimfatice este astaz1aproapeunanim r e c u n o s c u t ă .

I n e r v a ţ i acolectoarelor limfatice, c u n o s c u t ăde c ă t r e. a n a t ? m i ş t i. î n s e ~ Î n ~cu l u c r ă r i l elui Wrisberg ş i Cruikshank (1790), a fost mai p u ţ mstudiata msa

din punctul de vedere al i n f l u e n ţ e ipe care aceastaar putea s ă o a i b ăÎn dec l a n ş a r e adiferitelor s t ă r ipatologice circulatorii.3. Ganglionii limfatici e n u m i ţ i„glande foufatice Oy111ph


8/79

N T O M I S P E C I A L ĂDIFERITELOR TERIT O RIILIMF TICE

Pentru o mai b u n ăş i p r e c i s ăinterpretare a imaginilor limfoganglionar eo b ţ i n u t eprin limfografie, cît ş i pentru aprecierea c o r e c t ăa diferitelor s t ă r ipatologice sau i n d i c a ţ i iterapeutice este necesars ă descriem ş i anatomia spec i a l ăa diferitelor segmente alec ă i l o rlimfatice ş i ganglionare carepot fi vizualizate cu a c e a s t ăm e t o d ă .

SISTEMUL LIMF T I L MEMBRULU I INFERIOR

V SELE LIMF TICE

~ e o a r e c egrupele ganglionaresînt cele spre carese î n d r e a p t ăpentru drenajmultiple colectoare limfatice a p a r ţ i n î n dunor segmente anatomicediferit e,cît ş i pentru faptul c ă În patologia l i m f a t i c ăinteresarea g a n g l i o n a r ăs t ă înmajoritatea cazurilor pe primul plan , r ă s u n e t u lde la nivelul colectoarelo1fiind secundar, vom sistematiza descrierean o a s t r ăÎn l e g ă t u r ăcu diferitelegrupe ganglionare ş i sistemul vascular tributar acestora. Colectoarelelimfatice ale membrului inferior le Î m p ă r ţ i mÎn d o u ămari categorii: limfaticesuperficiale (prefasciale sausupraaponevrotice) ş i limfatice profunde (subfasciale sau s ubaponevroti ce) (fig. 5 ).

A. Limfaticele superficiale. Ele d r e n e a z ăr e ţ e a u ac u t a n a t ăa membruluiinferior, fiind uneori dispuse Înd o u ăplanuri cu sediul la nivelul p a n i c u l ~ l u iadipos ş i al ţ es u t u l u icelular subcutanat. Cele de la nivelul paniculului adipo sau un traiect sinuos, pe cînd celelalte sînt mai rectilinii. În l e g ă t u r ăcu grupeleganglionare c ă r o r ale sînt tributare ele se pot Î m p ă r ţ iÎn:

a) Limfaticele - superficiale tributare ganglionilor poplitei pachetul prefascial posterior d u p ăKaindl) , care î ş i au originea la nivelul marginii externe a picioruluiş i f a ţ ap o s t e r i o a r ăa c ă l c î i u l u i ,se unesc În 2- 3 trunchiuricolectoare, urmînd un traiect superficialla început, mai apoi intraaponevroti c,pentru a deveni supraaponevrotic la nivelul v ă r s ă r i iÎn ganglionii poplitei.

A ~ e s ttr_iect este similar celuipe care îl parcur ge vena saf n ă e x t e r n ă ,al ca_re1 satelit este.


9/79

Iar o a l t ăparte spre margmea i n t e r n ăa coapsei, v ă r s î n d u - s eîn grupul inghinalsupero-intern .

Limfaticele superficiale le perin eului ş i anusului, cu punct de plecaredinregiuneap e r i ~ n a l ă ,se î n d r e a p t ăspre grupul ganglionar inghinal supero-intern.

Limfaticele organelor genitale externe vor conduce limfa acestor organespre grupul ganglionar inghinal supero-intern. Dat fiind c ă una dintre c ă i l eele r e a l i z a r ~t e h n i c ăa limfografiei releurilor ganglionare de la nivelul bazinului este cea deinjectare a s u b s t a n ţ e ide contrast la nivelul unui vaslimfaticdin regiunea acestor organe,c u n o a ş t e r e avaselor aferente ş i a s t a ţ i e iganglio

nare inghinale esten e c e s a r ă .

Limfaticele regiunii subombilicale a peretelui abdominal se v a r s ăîn grupulinghinal supero-extern.

B. Limfaticele profunde. î ş i au originea În organele profunde subaponevrotice ale membrului inferior: os, periost, a r t i c u l a ţ i i ,m u ş c h i ,aponevroze ş ise constituie În celedin u r m ăca a f e r e n ţ iai ganglionilor inghinali profunzi .În general, colectoarelevor urma calea vaselor principale ale membrului. D u p ăunirea celor 2 - 3 trunchiuri pedioase ş i plantare externe satelite arterelor OID )nime, vaselelimfatice profunde vor forma d o u ăcolectoare carea c o m p a n i a z ăartera t i b i a l ăa n t e r i o a r ă(limfaticele tibiale anterioare). Acestea se vor v ă r s aÎn ganglionul popliteu intercondilian extern, d u p ăce au traversat la nivelulgambei ganglionul tibial anterior Rouviere). Alte c ă i sînt cele care acompan i a z ăartera t i b i a l ăp o s t e r i o a r ăş i artera p e r o n i e r ăterminîndu-se În ganglioniipoplitei interni ş i externi calea t i b i a l ăp o s t e r i o a r ăş i p e r o n i e r ă .În continuar e:e f e r e n ţ i iganglionilor poplitei vor forma calea p r o f u n d ăa coapsei satelitevaselor femurale, terminîndu -se o parte la nivelul ganglionilor inghinali profunzi, iar a l t ă parte la nivelul ganglionilor iliaci externi limfaticele femurale). A c e a s t ă u l t i m ăposibilitate de ocolire a releuluiinghinal profund cuv ă r s a r e ad i r e c t ăÎn grupul retrocrural al s t a ţ i e iiliace externe e x p l i c ă a p a r i ţ i ac ă i l o rde d e r i v a ţ i epe limfografii la acest nivel, cu a b s e n ţ aedemului În unelecazuri de l i p s ăa ariilor inghinale. . .

În afara acestor colectoareprofunde principale se mai descriu ş i o sened: ramuri colaterale ale sistemului profund, care vor proveni de la nivelulosului, periostului,a r t i c u l a ţ i i l o r ,aponevrozelor, m u ş c h i l o rş i se vor v ă r s aÎntrunchiurile colectoareprofunde descrisemai sus.

Mai trebuie amintite acele vase limfatice, caretraversînd f sci cribriformis vor face l e g ă t u r a d i r e c t ăÎntre grupul ganglionar inghinal superficialş i cel profund.

I m p o r t a n ţ asistemului limfatic profund al membrului inferior Î11 o b ţ i-nerea unor imagini limfografice fiind destul de r e d u s ă ,nu i n s i s t ă mÎri a m ănunt asupra anatomiei acestuia.

G NGLIONII MEMBRULUI INFERIOR

Ganglionul tibial anterior foarte rar vizibil pe limfografie ş i ganglioniipoplitei nu p r e z i n t ăinteres în vizualizarea l i n : f o g r a f i c . ă . . . . .

Ganglionii inghinali. Sub a c e a s t ădenumire cuprmdem t o ţ i a c e ş 1gai:ighomcare se g ă s e s cla nivelul triunghiului Scarpa. A ş acum . a:n a r ă t a 5cu ocaz.i.a descrierii vaselorlimfatice aferente, la aceste grupe se distmg doua categorn:

16

a) Ganglionii inghin a li superfici a li fig. 6), c u p ~ i n ş 1. ~ r e p ~ e l eş i aponevroza f e m u r a l ăla acest nivel p o a r t ăm:mele de f scza c r b r z f o r r r ~ z s ) .Volumullor este variabil, dar nu d e p ăş e ş t e2 cm diall?-etru.~ a nu1;1ar d i f e ~ ade la autorla autor. Au existat multiple î n c e r c ă r ide sister:ianzare 111 d e s c ~ 1 e _ r e alor. Ceamai u z i t a t ăse pare c ă este a s t ă z iclasificarealm Quenu , care distinge4 grupeganglionare: supero-extern , supero-intern , infero-extern ş i infero -intern.Toate aceste grupe sîntunite Între ele printr-oserie de vase limfaticescurte. A c e a s t ăclasificareeste oarecum a r t i f i c i a l ă ,mai mult d i d a c t i c ă ,corespunzînd p o z i ţ i e ipecare fiecare ganglion oare f a ţ ă de safena intern ă la v ă r s a r e aei În venaf e m u r a l ă .

b) Ganglionii inghinali profunzi, mici ca volum ş i r e d u ş ila n u m ă r1 p î n ăla 3 ), m.ai f r ~ c

vent r e p r e z e n t ţ ipnntr-un singur ganglionvoluminos ganglionul Cloquet); ei sînt a ş e z a ţ isubaponevrotic, de-a lungulf e ţ e iantero-interne a venei femurale. ş a cumam mai amintit, acestgrup ganglionar este Înl eg ă t u r ă d i r e c t ăcu ceia şe z aţ i superficial.

LIMF TICELE ILIOPELVIENE

Sub a c e a s t ădenumire,Cu neo ş i Marcille ( c i t a ţ i

· .... .

Fig . 6. - Gang l-ionii ing inah supe1'fiC'ia .li ( du.pâ .R oiwie1 'e .

de Rouviere) au cuprins . . . . .l a n ţ u r i l elimfoganglionare de-a lungul v a s e l ~ riliaceexterne ş mterne, cu a f e ~ e 1 ~ ţ ~ si e f e r e n ţ i itributari acestora . R e c u n o a ş t e mm acestc a ~ r u3 g r u p ~ ~ ~ n g ~ 1 0 n 1 1~ -~c i externi, ganglionii iliaciinterni s


10/79

la un ganglion mare, alungit, culcat pe peretele lateral al bazinului, faptÎntîlnit deseori pe imagineal i m f o g r a f i c ă . ·" .Toate aceste l a n ţ u r iganglionare sînt unite Între ele în sens longitudinal,

CI t ş 1 transversalprin anastomozepre- sau retro vasculare.Vasele limfatice ce vor ajunge la nivelul ganglionilor iliaci externi se

compun din e f e r e n ţ i iganglionilor inghinali profunzi ş i o mare parte dine f e r e n ţ i iganglioniloringhinali superficiali, din colectoarele limfaticevezicale,prostatice, ale canalului deferent, veziculei seminale,a p o r ţ i u n i imembranoaseş i pr?statice a uretrei, a trompei, uterului ş i vaginului. Tot la nivelul gangl10mlor retrocrurali se v a r s ălimfa din colectoareleprofunde ale teritoriuluisubombilical alperetelui abdomin al, l a n ţ u lintern primind uneori ş i un colector de la nilvelul testicululuisau ovarului.

E f e r e n ţ i iacestui grup ganglionar, iliac extern, mergÎn majoritatea lorspre grupul iliac primitiv. Unele dintre aceste c ă i se unesc cu a f e r e n ţ i igangli -onilor hipogastrici,f ă c î n dl e g ă t u r adintre aceste d o u ăzone ganglionare.

Ganglionii hipogastrici În n u m ă rde 4 - 8 ei primesc ca a f e r e n ţ icolectoarele ce t r a n s p o r t ălimfa tuturor viscerelor pelviene, a d i c ă :o parte alimfaticelorvezicale, deferentului,veziculei seminale, prostatei, uterului,vaginului, rectului,d t ş i de la nivelul f e ţ e i posterioare a coapseiş i regiunii fesiere.

D u p ăcum reiese ş i din descrierea a n a t o m i c ă ,cu ocazia i n j e c t ă r i is u b s t a n ţ e ide contrast Într-unul din colectoarele de la nivelul p i c i o r u l u i~- vizualizareareleurilor hipogastricenu va fi p o s i b i l ădecît incidental.

Ganglionii iliaci primitivi Sînt d i s p u ş iÎn jurul vaselor iliace primitive,formînd ş i ei 3 grupe care sînt În l e g ă t u r ăcu grupele c o r e s p u n z ă t o a r el a n ţ u l u i

iliac extern: grupul extern ce cuprinde 1 - 3 noduli a ş e z a ţ ide-a lunguVmarginiiexterne a arterei iliace primitive; grupul intern sau grupul promontoriului(Cuneo-Marcille)a ş e z a tÎn unghiul dintre cele d o u ăiliace primitive În f a ţ avertebrelor L5-S1; grupul median sau retro vascular, care constituie unreleuprin care î ş i vor drena limfa toate organele din bazinş i membrul inferior.Ramurile eferente ale acestei s t a ţ i iganglionare fac l e g ă t u r acu trunchiurileş i ganglionii lomboaortici.

G NGLIONII LOMBOAORTICI SAU BDOMIN LI

Se Î n ţ e l e gsub a c e a s t ădenumire t o ţ i acei ganglioni g r u p a ţ iÎn jurul marilor vase prevertebrale ven . c a v ăla dreapta ş i aorta la stînga. În n u m ă rde40-50 , ei pot fi d i v i z a ţ iîn 4 grupe principale: preaorth retroaortici, lateroaortici stîngiş i latero-aortici d r e p ţ iToate aceste grupe ganglionare. vor primia f e r e n ţ idintr-o serie de sectoare care î ş i vor drena limfa la acest mvel: astfel,ganglionii latero-aortici d r e p ţ iş i stîngi vor ·primi canalele e f ~ r ~ n t ~ale ~ T u -pului iliac primitiv cît ş i limfaticele capsulei suprarenale,n111ch1, testicul,ovar t r o m p ăcolectoare de la ficat ş i uter. Ganglionii p r e a o r t ~ c i. de la originea arterei mezenterice inferioarevor primi o parte din tr_unchrnnleeferentesatelite acesteiartere ş i e f e r e n ţ iai ganglionilorpromontonuhn.

Important de remarcat este faptul c ă t o ţ i a c e ş t iganglioni indiferent degrupul c ă r u i aa p a r ţ i nsînt într-o s t r î nsă l e g ă t u r ăd a t o r i t ăconexiunilorvasculare limfaticecare îi unesc Între ei, cîtsi cu grupurile controlaterale,traversîndlinia m e d i a n ă .A c e a s t ău l t i m ăp o s i b i l i ~ a t ede l e g ă t u r ăe x p l i c ăa p a r i ţ i ac ă i l o r

18

de d e r iv a ţ i ecu drenarea c o n t r o l a t e r a l ăa s u b s t a n ţ e ide contrast i n j e c t a tă cuocazia limfografiei. . . . . v • l

De la nivelul acestor plexuri h m f a u ~ ecare mconJura mai a.es aorta sevor d e t aşa în sus d o u ătrunchiuri principale, .unul la d r e ~ p t a . ~ ~ altul .lastînga: t r u n c h i ~ t r i l elombare. Ele vor tr aversa diafragmul prm onf1c1ul aortic,înapoia a c e ~ t u ~vas. Celed o u ătrunchrnn se vDr re-uni înaintea coloanei vertebrale la un nivel ce vavaria Între vertebra Diiş i Lz, a c e a s t ăunire putînddeci s ă fie j o a s ăsau înal- lt ă dînd n a ş t e r eunui 2trunchi comun, canalultoracic.

CO LECTO RELE TERMINAU

LIMFATICE

V ă r s a r e alimfei Încurentul circulator venosse face la baza regiuniicervicale prin cele d o u ăcolectoare terminale clasic admise: canalul toracic ş i marea v e n ă limf a t i c ăNerespect înd l e g ~ -le simetriei, ele trebuiedescrise separat.

C N LUL TORACI C

Origine . A ş acum s-aa r ă t a tmai sus, cele d o u ătrunchiuri lombare seunesc Într-un unghi ascuţ i t dînd n a ş t e r ecanaluluitoracic. În cazul În care,

3 ~ L ~ ~ ~ ~

4 ~ l ~ ~ ~ ~ - - - 9

ro

l

2

J

14

S

16

7

8

a ş a cum estemai fr ecvent , Fig . r . Gang l-ion-ii a bd o1ninoao1 1 tici clupei R ouvie 1e .trunchiul mezenteric su- 1 - gan glion d iafra gmatic in fe rio1: ; 2 - canal to ra c ic; 3 - . gan gl_?n

int ern ao rti co-ve nos; 4 - gang on larerovcnos; > ganglion 1 p1 e-perior nu se va v ă r s aÎn v e n o şi ; 6 - ganglioni ai pr omonto riului; 7. - g:i nglion _rerrocrural e : ~

1 · tern ; 8 - ganglion~e ~r o cr u r a l int ern ; 9 - t r u nc h t u ~· i le l o m b ~ 1 e .

trunchiul lombar stîng, e , 10 - ga nglioni pr eaom ct - gr up renal ; 11 - gan_ l10_1 lar e1o ao1t1c1f 1

1 stîngi ; J 2 - gang oni pr eao rti ci - gru_p _me_ent e n c . 1n_er1 o r ; 13" .va putea orma a trei ea gan o i on l::ttCrOaO rti c SÎng; J4 ganglt0nt t l t~ CI primltl V - ~ Jl l j >elemeI1t de origine al ca- cxrc:=;·n; 15 t;angli on iliac primiti v - grup m1Jloc 1u ; /6 .--:- ganglion'.iliac i externi _ l a n ţ u lextern; _ 1 .- gan_l_on ret roc1u1al 11ne1n ,naiului toracic (fig. 8). 18 - gangl 0 h1pog asm c1.

2*


11/79

. C ~ n dorgînea este j o a s ă ,i n t r a a b d o m i n a l ăvertebrele L1 sau L2) ia n a ş t e r ed i l a t _ a ţ i ac : l e n u m i t ăcisterna Pecquet. Aceasta poate fi l u n g ăş i s t r î m t ă8 cmlungime ş i 0,6 cm l ă r g i m e )sau s c u r t ăş i l a r g ă( a m p u l a r ă )cu dimensiuni de1,3 ci:n l ă r g i l l eş i 3 - 4 cm lungime. D u p ăRouviere, a c e a s t ăd i s p o z i ţ i ej o a s ăcu e x i s t e n ţ ad i l a t a ţ i e icisternale esteî n t î l n i t ănumai În 350;0 din cazuri.

Cînd originea este Î n a l t ă ,i n t r a t o r a c i c ă(vertebrele D11 - D 1 2), trunchiurile colectoare lombare sîntdilatate ş i subdivizate În ramuril variabile ca n u m ă r cisterna Pecquet ne mai constituindu-se.

T r a i e c t - d i r e c ţ i e - c a l i b r u - r a p o r t u r i .De la origi1neasa, canalul toracic u r c ăÎn torace vertical Înainteacoloanei vertebrale, de-a lungul marginii drepte aaortei ş i la stînga venei azigos. Traversînd orificiulsuperior al toracelui, el descrie oc u r b ăÎnainte ş i lastînga, o a d e v ă r a t ăc r o s ă ,spre c o n f l u e ~ t u l j u g ~ l o s u bclavicular, pentru a se v ă r s ala acest mvel.Pnn concavrtatea sa, crosa, î n c o n j u r ăsubclaviculara, iar lanivelul c o n v e x i t ă ţ i ieste În raport cu ţ e s u t u lcelulog r ă s o sal regiunii supraclaviculare stîngi, fapt important pentru descoperirea canalului În vederea inject ă r i i ls u b s t a n ţ e ide contrast.

Fig. 8. - 01 iginea canalu- blui to l acic ( c l u p ăMattea . P o s i b i l i t ă ţ i l ede am u ş a r ela nivelul confluentu-

lui venos sînt diferite. Oricare ar fi modalitatea,. exista a s r g u r a t ăvalvule, torsiune etc.) i mposibi--

htatea de reflux venos În curentul limfatic al canalului toracic. Calibrul estei n e g a ~ ,prezentînd În afara cisternei i n i ţ i a l eo d i l a t a ţ i eampula canaluluitoracic) aproape de segmentul s ă u terminal. La acest nivel diametrul s ă uv a r i a z ăÎntre 3 ş i 6 mm. F a ţ ăde celelalte trunchiuri limfatice, canalul toracicp r e z i n t ărare valvule, mai ales spre e x t r e m i t ă ţ i ca cele citatemai sus de lanivelul v ă r s ă r i isale valvule ostiale).. A f l u e n ţ i icanalului toracic sînt multipli, el fiind acela care în u l t i m ăm s t a n ţ ăp r i m e ş t emajoritatea limfei din organism.

V a r i a ţ i i l eanatomice ale canalului toracic sînt posibile. El poate i dedublatpe t o a t ălungimea sa, pe un parcurs limitat sau numai înainte de terminare,v ă r s î n d u - s eprin mai multe ramuri. El î ş i poate schimba p o z i ţ i a ,deplasîndu -sela dreapta, terminîndu-se în confluentul jugulosubclavicular drept.

MAREA V E N ĂL I M F A T I C Ă

Diferitele trunchiuri limfatice de la baza gîtului se t e r m i n ăsub diferitem o d a l i t ă ţ i .Ele se pot v ă r s aseparat în trunchiurile venoase sau s ă se u n e a s c ăÎntr-.un canal comun. La dreapta trunchiurile terminale jugulare subclaviculare,cervical transversal ş i mamar intern se reunesc luînd parte la formarea unuicolector de C Î ţ i v amm lungime 2 - 5 mm lungime d u p ăRouviere), cunoscutsub denumirea de marea v e n ăl i m f a t i c ă .Reunirea sub a c e a s t ăf o r m ăeste d u p ăc e r c e t ă r i l emai noi destul der a r ă .

20

SISTEMUL LIMF TICL MEMBRULUI SUPERIOR

Vasele limfatice ale membrului superiorsepot Î m p ă r ţ ica ş i cele ale membrului inferiorîn superficiale ş i profunde (fig. 9).

CO LECTO RELE LIMF TICE SUPERFICI LE

Iau n a ş t e r eprintr-o r e ţ e a f i n ăla .nivelultegumentelormîinii, a n t e b r a ţ u l u iş i b r a ţ u l u i .R e ţ e l e l edigitale se vor transforma în canalecolateralede-a lungul arterelor colaterale digitale ş i mai apoi se vor îndrepta spre f a ţ adors a l ăa mîinii. Colectorii palmari În parte sevor uni cu cei dorsali, restulprelungindu-se pef a ţ aa n t e r i o a r ăa a n t e b r a ţ u l u i .Colectorii regiunii dorsale a mîiniiî ş i vor continua traiectulascendentpe f a ţ ap o s t e r i o a r ăa a n t e b r a ţ u l u i .La nivelul a n t e b r a ţ u l u i ,trunchiurile superficiale se vor grupa În jurul venelor cubitale ş iradiale.

La b r a ţ ,majoritatea limfaticelor grupuluicubital (intern) se vor îndrepta spre ganglioniiepitrohleeniş i de acolospre sistemul profund;celelalte colectoare mergînd pe f a ţ a anteroi n t e r n ăa b r a ţ u l u ise vor termina la nivelulaxilei d u p ăce s-au unit cu trunchiuri a p a r ţ inînd grupului extern.

Limfaticele grupului extern (radial) Întinse de-a lungul marginii radiale a mîiniiş i a n t e b r a ţ u l u ivor Î n s o ţ ivena c e f a l i c ăpentru un scurt traiect, pentru a devia aproapetransversal spre interior pe f a ţ aantero-intern ă a a n t e b r a ţ u l u i .De la acest nivel, ele sevor confunda cu colectoarelegrupului internp î n ăla v ă r s a r e aÎn ganglioniiaxilari.

D e m n ăde remarcat pentru a p l i c a ţ i i l eÎn patologia c i r c u l a ţ i e ilimfatice de la nivelulmembrului superior este e x i s t e n ţ aunui colector din cadrul grupului extern care se s e p a r ăÎn treimea s u p e r i o a r ăa a n t e b r a ţ u l u i ,angajîndu-se În ş a n ţ u ldeltopectoral, de-a lungulvenei cefalice, terminîndu-se la nivelul unuiganglion sub- sau supraclavicular ş i ocolindîn acest fel releul ganglionar axilar.

Fig. 9. - Limfat · c e l e memb l u.lui sup e .1 io I - vecle l e a n te r io a 11 ă ( c l u p ăTestut -A - ven4 b a z i l i c ă ;B - vena c e f a l i că C - v ena a x il a ră : 1 - r e ţ e a u ap a l m a r ă2 - limfaticele superficiale ale f e ţ e i anterioare a a n t e b r a ţ u l u i ;3 - ga nglion subepitrohlean; 4 - limfaticele superf icia leale f e ţ e i anterioare a b r a ţ u l u i ;5 ganglioni axilari; 6 - limfatic ele u m ă r u l u i ;7 - trunchi sa telit al venei cefa lice;

8 - ganglion cervical.

21


12/79

COLECTO RELE LIMF TICE PROFUNDE

Fiind a s e m ă n ă t o a r eca traiect celor de la nivelul membrului inferior, vori satelitemarilor trunchiuri vasculonervoase.

GANGLIONII MEMBRULUI SUPERIOR

În a c e a s t ăcategorie se cuprind o serie de elemente ganglionare care primesc limfaticele membrului superior ş i ale p ă r ţ i l o rmoi ce a c o p e r ăcutiat o r a c i c ă

(ganglionii axilari), cîtş i a l ţ i

nodulie ş a l o n a ţ i

de-al u n g u ~c o l e c t ~ a r e . ~

lor limfatice superficiale srn profunde ale a n t e b r a ţ u l u iş i b r a ţ u l m :gangl10n11epitrohleeni (1-3), ganglionul cubital superior, ganglionii umerali e t ~ . l i p s i ţ ide i m p o r t a n ţ ăîn vizualizarea r a d i o l o g i c ă .Grupul principal ganglionar almembrului superior este constituit de ganglionii axilari.

Ganglionii axilari. Rare sînt regiunile corpului atît de bogate În ganglionica axila. A c e ş t i asînt foarte n u m e r o ş ivariabili ca n u m ă rf o r m ăş i dimensiuni,cu o n o m e n c l a t u r ăce v a r i a z ăş i ea foarte mult de la un autor la altul. Rouvieredistinge 5 grupe de ganglioni axilari: grupul ve 'z i _axilare sii:on_ime_: g r ~ 1 p u lbrahial, l a n ţ u lhumeral), În numar de 1 - 7 o b i ş n m t3 gangliom s 1 ţ u a ţ 1pef a ţ a i n f e r i o a r ăa venei axilare· arupul m m r extern (pectoral, toracic), a ş e -

Q V za pe peretele intern sau toracic al regiunii axilare, În vecma a ea vase ormamare externe de la coasta a 2-a p î n ăla a 6-a; grupul scapular, a ş e z a tde-alungul vaselor scapulare inferioare; grupitl central sau intermedi r 1 - ~ ganglioni) se g ă s e ş ~ esituat între cele 3 grupe precedente; grupul subclavicular,

cel mai import mt, dat fiindc ă

spre el seî n d r e a p t ăe f e r e n ţ 1 1

celorlalte grupeganglionare.Ganglionii axilari vor pnm1 toate limfaticele membrului superior, ale

p ă r ţ i l o rmoi de la nivelul cutiei toracice ş i ale peretelui abdominal supraom-bilical.

Diferitele grupe ganglionare vor primi vlimfa unei a m . ~ m i t ~regiuni_. În acestsens este important de remar_cat f_aptulca ~ ~ u p u l.venei axilare p r i m e ş t ec ~a f l u e n ţ imajoritatea vaselor limfatice s u p e ~ . f 1 c i a l eş 1 p r o f ~ n d e _ale 1:nembrulmsuperior; grupulu_icentral îi v ~ rsosi e ~ e r e n ţ 1 ~s _ r u p u l ~ 1 1~ e n e i~ x ~ l a r eş scapular_;iar grupul gangl10nar subclavicular filtreaza ~ n ult ma analiza. aproape t o a t ~limfa care c i r c u l ăîn ganglionii axilari s u b i a c e n ţ i .De la r n v e ~ u lg r u p u l u ~ganglfonar subclavicular, prin unirea mai multor yase se ? e ~ a ş e a z aun trunich1colector, trunchiul subclavicular, care d r e n e a z ălnnfa axilei spre confluentuljugulosubclavicular unde se v a r s ă .

NOTIUNI DE FIZIOLOGIESI FIZIOP TOLOGIE L I M F A T I C Ă

ÎN LUMIN D TELOR LIMFOGR FICE

Se c u n o a ş t edrumul parcurs de filtratul capilar de-a lungul s p a ţ i u l u iint e r s t i ţ i a ltisular p î n ăla nivelul capilarului limfatic. O d a t ă p ă t r u n s ăla acestnivel, limfa va fi t r a n s p o r t a t ăde vasele limfatice a c ă r o rfunqie de transportdepinde de o serie de factori.

Rouviere ş i Valette au precizat faptul c ă presiunea l i m f a t i c ăse m ă r e ş t eprogresiv de la periferie spre centru, fapt care aduce d u p ăsine În mod logicnecesitatea e x i s t e n ţ e iaparatului valvular. D i s p o z i ţ i av a l v u l a r ănu va permiteinstalarea c i r c u l a ţ i e iretrograde decît În cazurile patologice.

Conforti, Esposito ş i Ursini au studiat presiunea e x i s t e n t ăla nivelul canalului toracic. Ea atinge 13 mm Hg În cisterna Pecquet ş i 9-11 mm Hg Încanalul toracic. Compresiunea v e n o a s ăs u b c l a v i c u l a r ăo poate ridica p î n ăla25 mm Hg.

O serie de a l ţ i factori pot interveni În m e n ţ i n e r e ac i r c u l a ţ i e ilimfatice.Printre a c e ş t i afiltratul capilar continuu, mobilizarea a c t i v ăş i p a s i v ăm i ş c ă -rile respiratorii prin mobilizarea diafragmului, a s p i r a ţ i asîngelui venos de c ă t r ei n i m ăîn d i a s t o l ăş i cu aceasta indirect a limfei ş i În s f î r ş i tp u l s a ţ i i l earterialevor intra În joc pentru asigurarea c i r c u l a ţ i e i .

Debitul limfatic poate s ă fie modificat ş i sub i n f l u e n ţ as u b s t a n ţ e l o rmacromoleculare (Baciu ş i colab).

Hortsmann (1952) d e m o n s t r e a z ăpe cobai ş i ş o a r e c icu ajutorul unei metode histologice, c ă umplerea colectoarelor limfatice mijlocii p r e z i n t ă d i f e r e n ţmari de la o v a l v u l ăla alta, segmentul intervalvular constituind o unitatef u n q i o n a l ă .

Expresia acesteis t ă r i

funqionalesegmentare

ar fir e p r e z e n t a t ă

de structura h i s t o l o g i c ăaparte a f i e c ă r u isegment.Toate datele de mai sus p l e d e a z ăÎn favoarea e x i s t e n ţ e iunei f u n c ţ i iac

tive a limfaticelor În transportul limfei, t r a d u s ăprin c o n t r a c ţ i iritmice aleperetelui vascular la cobai ş i ş o b o l a nş i posibil la nivelul limfaticelor mezenterului uman.

Nu trebuie de asemeneauitat rolul activ al ganglionilor În c i r c u l a ţ i alimf a t i c ă ~în sensul unei r e g u l a r i z ă r ide necesitate. C r e ş t e r e afluxului chilifer în

23


13/79

timpul digestiei g ă s e ş t eo cale de d e r i v a ţ i eprin umplerea sinusului ganglionar.V o l ~ m u lganglionarva c r e ş t er e u ş i n ds ă Î n c e t i n e a s c ăcursul ş i s ă m e n ţ i n ăund ~ b 1 t c o ~ s t a n t .F a p t u ~are o i ~ p o r t a i : ţ ă_ p r a c t i c ăş i În realizarea limfografieichrecte, m _care ganglionul, pnn barajul impus, nu permite f o r ţ a r e ac ă i l o rînaval de pnma s t a ţ i eg a n g l i o n a r ăÎ n t î l n i t ăde s u b s t a n ţ ade contrast i n j e c t a tăsub presiune, Împiedicînda p a r i ţ i aartefactelor.. În ~ b . s e r v a ţ i i l enoastre f ă c u t easupra c i r c u l a ţ i e ilimfatice, cu ajutorul

h m f o ~ r a f _ 1 e ~an; ylecat d ~ la d o u ăfa12te. cunoscute: origineae m b r i o l o g i c ăşfunq1a f1z10log1ca comuna a celor doua sisteme carea s i g u r ăc i r c u l a ţ i ade re

întoarcere. Embriologic, sacurile limfaticeprimitive Înmuguresc din vene." Funqional _ rolul a m b e ~ o rsisteme este a c e l a ş i :asigurarea c i r c u l a ţ i e ideremtoarcere,chiar d a c ărealizarea luise face de o m a n i e r ăd i f e r i t ă .

_l nv ~ l trei_le_a a r g u m ~ n tc ~ r enu trebuie neglij·at În apreciereaş i evaluareJ.m _ o d ~ f i c a r ~ l o rf1z10patolog1ceş a corolarelor clinice vizualizate pe film îl constitme u m t a ~ e ape care t?ate cele 3 sjsteme vasculare of o r m e a z ădin punctulde ve?ere al d e p e n d e n ţ e inervoase. In acest sens, sistemul limfatic cunoastea c e e a ş id e p e n d e n ţ ănervos v e g e t a t i v ăca ş i cel arterial sau venos. '. . Se c u n o a ş t edubla i n e r v a ţ i es i m p a t i c ăş i p a r a s i m p a t i c ăa sistemului limiatic. P r e z e n ţ afibrelor musculareş i a i n e r v a ţ i e ivegetative neo b l i g ăla interpr_etarea unor date de patologie În luminad e p e n d e n ţ e iregulatoare a sistemulm nervos, În sensulm o d i f i c ă r i l o rvasculare limfatice ca efect ald i f e r i ţ i l o rstimuli.. ..--- O_ serie de ex p e r i e n ţ edovedesc cele demai sus. Astfel, stimularea nervului

simpatic produceconstriqia ş i spasmul limfaticelor dependente.O b s e r v a ţ i i l e

n_astre limfografice,f ă c u t ela arteritici, Î n t ă r e s cdatele experimentale, confirmînd r ă s p u n s u llimfatic lahipertonia s i m p a t i c ădin arterite. În a c e l a ş isens,c e r c e t ă r i l ef ă c u t ede Pitzalis ş i colab. au demonstrat,prin m o d i f i c ă r i l eo b ţ i -nute asupra imaginilor limfograficed u p ăadministrarea de ganglioplegice, dep e ~ d e n ţ aş i controlul sistemului nervosvegetativ asupra limfaticelor perifence.

E x i s t e n ţ ai n e r v a ţ i e iparasimpatice a fost de asemenead e m o n s t r a t ăprinefectul de relaxare a peretelui canalului toracicd u p ăadministrarea de atro-p i n ăş i spasmul acestuia lap i l o c a r p i n ă .

A l ţ iautori s u s ţ i nchiar o i n f l u e n ţ ăa axului cerebrospinalş i a cortexuluiasupra limfaticelor[Camus ş i Gley (1894),Kokhanina (1948)].. -Petrovski (1954 ), utili zîndmetoda p r e c o n i z a t ăde Valeieva (perfuziai z o l a ~ ă .a c a n ~ l u l u itoracic) a studiat rolul sistemului limfaticîn reglarea circ u l a ţ 1 e 1sangume. u p ăacest autor, centrii vaso- ş i limfomotori sînt identici)centrul limfaticelor constituind oparte a centrului vasomotor. Concluzia carea r a t ă .c ă nu numai tonusul vaselor sanguine,dar ş i a vaselor limfatice poatesufen m o d i f i c ă r iÎn urma t u l b u r ă r i l o rhemodina mice este credem noi de marei m p o r t a n ţ ă.În p ~ t o l o g i ac i r c u l a ţ i e ide reîntoarcere de la nivelul~ e m b r e l o rinferioare.

Da.te interesante de fiziopatologie s-auo b ţ i n u tcu ajutorul limfografiei,În studrnl blocajelorc i r c u l a ţ i e ilimfatice cu edeme consecutive.

~ î n ăla a p a r i ţ i ap o s i b i l i t ă ţ i ide u r m ă r i r ed i n a m i c ăa c i r c u l a ţ i e ilimfatice,o sene de presupuneri teoretice Încercaus ă explice comportamentul diferit în

4

f aţ a unui blocaj circulator limfatic.Limfovafia a f ă c u tp o s i b i l ăobservareadiferite.lor m o d a l i t ă ţ ide reluare a c i r c u l a ţ i e iÎntrerupte, demonstrînd variletatea de game Întîlnite În astfel de cazuri.

Reluarea circulatorieprin capilarele fine reevaluatefunqional , deschiderea de c ă i colater:JJe preexistente, care ocolesc blocajul ganglionar, posibilit ă ţ i ce vor fi descrise pelarg la capitolele respective, constituie aspecte alefiziopatologiei c i r c u l a ţ i e ilimfatice descoperite cu ajutorul limfografiei.

O b s e r v a ţ i ac l i n i c ăr e m a r c ăuneori lipsa edemului În blocaje circulatoriilimfatice p r o n u n ţ a t everificate limfografie.Î n c ăvechii a n a t o m i ş t is-au preo~ u p a tde depistareaunor eventuale l e g ă t u r idintre curentul circulator limfaticş cel venos, Înafara celei cunoscute.O b s e r v a ţ i ianatomice sau experimentalede acest fel auf ă c u tÎn l i t e r a t u r ăLeuret ş i Lassaigne (1825),Munk ş i Friedenthal (1901), Silvester (1912).A l ţ ic e r c e t ă t o r iÎn schimb sînt dep ă r e r ec ăÎn afara a m b u ş ă r i ide la nwelul gîtului nu e x i s t ăÎn mod o b i ş n \ u i tc o m u n i c ă r ilimfovenoase [Bartels (1909), Iossifow (1930), Rouviere (1932),Jdanov (1952)ş i cel mai recentRuszniak ].

Job, Lee, Blalock, Baum,I G. Rusu, g ă s e s cc ă i accesorii de l e g ă t u r ăcuvena c a v ăi n f e r i o a r ăsau azigos,d u p ăligatura ductului toracic.

Malek ş i colab. (1959) descriuprima l e g ă t u r ăl i m f o v e n o a s ăpe vm lanivel ganglion1ar, cu ocazia studiului limfografie Înantrax.

Belan, Malek ş i Kolc (1963) d e m o n s t r e a z ăpentru prima o a r ădinamicaacestor c o m u n i c a ţ i icu ajutorul reoentgencinematografiei,iar Pressman exis-t e n ţ alor prin injectarea de aer intraganglionar. __

Indiferent d a c ăaceste c o m u n i c ă r ilimfovenoase apar În urma i n t r ă r i iÎn

funqiune a unor canale limfatice preexistenteş i neutilizate sau elese datorescunor l e g ă t u r inou a p ă r u t eposibilitatead e v e r s ă r i ilimfei blocate, Înc i r c u l a ţ i av e n o a s ăeste a s t ă z io realitate.Ea e x p l i c ăbuna compensare aunor edeme Încare c i r c u l a ţ i al i m f a t i c ăd e m o n s t r a t ălimfografie ca fiindb l o c a t ănu are repercusiuni des t a z ăasupra segmentului subiacent,f ă r ă s ă r e u ş e a s c ăÎ n s ăa fiun fenomen constant.

P r o b l e m ăp a s i o n a n t ă î n c ăincomplet e l u c i d a t ăcomunicarea l i m f o v e n o a s ăpoate aduce date noi Înl e g ă t u r ăcu modalitatea de a p a r i ţ i ea metastazelorpulmonare sau hepatice.

În alte cazuri de blocaj limfatic, drenajul limfeise poate face prin trecerea curentului limfaticÎntr-un viscer din v e c i n ă t a t e .Cel mai tipic exemplueste comunicareal i m f o u r i n a r ădînd n a ş t e r echiluriei.

Posibilitateav i z u a l i z ă r i icolectoarelor limfatice a permisurmanrea reacţ i i l o rsistemului limfaticf a ţ ăde d i f e r i ţ ia g e n ţ ifarmacodinamici. Astfel, adrenalina ş i acetilcolina În doze fiziologicem ă r e s cactivitatea l i m f a t i c ăÎn timpce pituitrina o scade. Novocaina i n t r o d u s ăyndocanalicular d i l a t ăcalibrullimfatic (Tosatti).În a c e e a ş idireqie c e r c e t ă r i l emai noi u r m ă r e s creactivitatea ţ e s u t u l u iganglionar limfaticf a ţ ă de diferite s u b s t a n ţ eterapeutice introduse pe cale l i m f a t i c ă(134). Perspectiva de a real:ilzala nivelul ariilorganglionarec o n c e n t r a ţ i ide s u b s t a n t ţ efarmaceutice cu posibilitatea dep o t e n ţ a r eş i prelungire a aqiunii lor a ridicat necesitatea studieriiş i p r e c i z ă r i iunorserii Întregi de probleme. Astfel s-aputut studia viteza dea b s o r b ţ i ea unuimedicament injectatpe cale l i m f a t i c ăş i difuziunea sa În organism, puterea

25


14/79

de filtrare a ganglionilorasupra medicamentuluiş raportul de eficacitate încazul Î n t r e b u i n ţ ă r i iuneia sau alteiadintre c ă i .

Vizualizarea cu s u b s t a n ţ ăde contrast a sistemului limfatic a permis studii ş asupra efectelor ligaturii ş compresiunii limfatice,demonstrînd fapteimposibil deu r m ă r i tp î n ăla realizarea metodei.

A p a r i ţ i astazei limfatice ş i a d i l a t a ţ i i l o rde calibru consecutive, insufic i e n ţ av a l v u l a r ăa s o c i a t ăş i explicarea unor mecanisme ale edemului sînttotatîtea elemente de fiziopatologie delimitateş Încadrate Într-un grup nosologiccu ajutorul limfografiei. Regenerareal i m f a t i c ăeste a s t ă z iun fenomen sigur,recunoscut cuajutorul e x p l o r ă r i ivasculare cu s u b s t a n ţ ede contrast, iar fazeleei sînt În mare parte cunoscute. Posibilitatea deu r m ă r i r ea aspectelor morforadiologice ş i a i m p l i c a ţ i i l o rfiziopatologice generate dea f e c t ă r iale sistemuluilimfatic se poate realiza cu ajutorul limfografiei. Sabaino, Lutio ş i Dezzani(1958) au a r ă t a tc ă inocularea ganglionuluilimfatic la cîine cu material infectant este u r m a t ăde t u l b u r ă r ila Început manifestate prin s t a z ăş i mai apoichiar printr-o oprire c o m p l e t ăa c i r c u l a ţ i e iÎn segmentul respectiv. Od a t ăcud i s p a r i ţ i afenomenelorinflamatorii, c i r c u l a ţ i aî ş i reia aspectul normal, limfografie persistîndanumite semne de s t a z ăÎn c ă i l eaferente ganglionului infectat. Limfadenitele cronice În schimb ducla o modificarec o n s t a n t ăa aspectuluimorforadiologic, cu repercusiuni radicaleasupra c i r c u l a ţ i e ilimfatice din membrul respectiv, carepot merge p î n ăla edem.

T E H N I C LIMFOGR FIEI

ISTORI

Studiul c i r c u l a ţ i e ilimfatice ş i descrierea diferitelor aspecte normale saupatologice ale sistemuluilimfoganglionar s-a dezvoltat o d a t ăcu perfeqionarea metodelor de cercetare.

Între A. Nuck , care a injectat În 1692 pentru prima o a r ămercur În limfaticele cadavrelor ş i J B Kinmonth care pune primul la punct metoda de

vizualizared i r e c t ă

cus u b s t a n ţ e

de contrast la om (1952) se interpund o u ă

secole ş i j u m ă t a t ePrin limfografie se Î n ţ e l e g ea s t ă z istudiul radiologic al sistemului limfatic

d u p ăinjectarea unei s u b s t a n ţ ede contrast. Parcurgînd mai multe etape, studiul acestui sistem,p ă ş i n dde la c e r c e t ă r i l eanatomice pecadavru, a trecut laexperimentul peanimal pentru a ş i ajunge de abia În ultimele de·cenii scopuls ă ufinal, abordarea patologiei limfaticela om.

Primele aspecte limfografice leo b ţ i n e ~ e f r i s eÎn 1929,. care Î n c e ~ r c ă inijec:tarea, pe cadavru de om ş i animal. a unmv amestec de oxi.d~ e argmt 111 ~ l e ide v a s e l i n ăş i eter (38). La scurt timp


15/79

ş i Tordiol În ganglionii inghinali sau cervicali,d u p ăizolarea lor c h i r u r g i c a l ă .Teneff ş i Stoppani (1932), Mellerş i Menkes, Dogliotti ş i Teneff (1932), Fujimoto ş i Kamikawa (19 32), Cossu ş i Bray (1933 ), Zolotoukhineş i Prives(1934) etc. Î n t r e b u i n ţ e a z ătorotrastul prin injectarea d i r e c t ăÎn s p a ţ i i l einters t i ţ i a l esau ganglioni, realizîndla animal limfografii experimentaleş i îmbog ă ţ i n dc u n o ş t i n ţ e l ede fiziopatologiel i m f a t i c ăcu noi date. T o ţ i autorii1 sîntde acord cu rezultatele optime pe carea c e a s t ă s u b s t a n ţ ă(bioxidul de toriu)led ă din punct de vedere iconografic, demonstrîndÎ n s ăÎn a c e l a ş itimp marileei inconveniente, care auf ă c u tca metoda s ă · nu p o a t ăfi a p l i c a t ăÎn practicac l i n i c ăla om.

·Limfografia cu ajutorul torotrastului, prin injectare i n d i r e c t ă ,nefiinda p l i c a b i l ăla om, pentru motive asuprac ă r o r avom mai reveni, a f ă c u tca oserie de a l ţ i c e r c e t ă t o r is ă - ş iîndrepte privirile spre o b ţ i n e r e aunei p o s i b i l i t ă ţ ide injectare as u b s t a n ţ e ide contrast direct În sistemul limfatic. Astfel,Carvalho (1931) Sergentş i Gaspard (1932) Ducuing ş i Lazorthes (1938)Î n c e a r c ăinjectarea s u b s t a n ţ e ila om prin punqie g a n g l i o n a r ă , o b ţ i n î n dimagini sporadice sau neconcludente,iar mai tîrziu Oselladore ş i Lenarduzzi (1937),Ta- -gliaferro ş i Zaccone (1952)introduc preparate de iod coloidal emulsionat prini n f i l t r a ţ i e t i s u l a r ă ,f ă r ărezultate constante ş i edificatoare. Servelleo b ţ i n eprimele imagini limfografice interpretabilela om (1934) prin punqia transcut a n a t ăa colectoarelor limfatice dilatate În limfedemele membrelor inferioarecu s t a z ăp r o n u n ţ a t ă ,m e t o d ăcare nu poate fi a p l i c a b i l ădecît În rare cazuriclinice, cup r e z e n ţ amegalimfaticelor.

Cea de a doua p e r i o a d ăeste m a r c a t ăa ş a cum am mai a r ă t a t ,de cercet ă r i l elui J. B. Kinmonth din Londra, care Între anii 1952-1954 pune la punctdefinitiv o t e h n i c ăde limfografie,prin injectare d i r e c t ăÎn colectorul limfaticperiferic a unei s u b s t a n ţ ede contrast hidrosolubile,d u p ăprealabila colorareş i descoperire a acestuia.Metoda care îi p o a r t ănumele a deschis cua d e v ă r a tera c e r c e t ă r i ic i r c u l a ţ i e ilimfatice ş i a patologiei dependente de acest sistem.Ea a constituit punctul de plecare a numeroasec e r c e t ă r iasupra v i z u a l i z ă r i ilimfaticelor, fiinda p l i c a t ă ,d e z v a l t a t ăş i î m b u n ă t ă ţ i t ămereu.

În a c e a s t ădireqie, c e r c e t ă r i l eş i p u b l i c a ţ i i l elui F. Kaindl ş i Eva Mannheimer În Austria (193), J. M. Collette,J. A. Gruwez, Lavigneş i Cristophe(1955) În Belgia,Grnev (144) în Bulgaria, Malekş i Belan (237, 30) În Cehoslovacia, Lamarque, Romieu, Leenhardt, Colin, Abbes,Arvay, Servelle Arnulf1955-1956) În F r a n ţ a(90, 211, 296, 218, 8) 88), Battezzati, Tagliafero,

Donini, Rossi (38), Tossati,Toti ş i Fabi (330, 332) ÎnItalia, Iacobsson ş i Iohansson (158) În Suedia, Gergelyş i Zsebok (127) ÎnUngaria, Drozdo v (110),Goldstein (139),Lu ai (235), Mazarev (251) În U.R.S.S. etc., s-aupreocupatde vizualizareaş i interpretarea diferitelor aspecte normaleş i patologi1e Întîlnite În semiologiaş i patologia sistemului limfogangli.onar perifericprin injectarea de contrast hidrosolubild u p ămetoda p r e c o n i z a t ăde Kinmonth.

Limfografia d i r e c t ă "prin injectare. de s o l u ţ i iiodate hidrosolubile a cunoscut un avînt deosebit, ea r e u ş i n ds ă opacifieze.perfect colectoarele limfaticeperifericep î n ăla nivelul primului releu ganglionar, nefiindÎ n s ăv a l a b i l ăpentru e v i d e n ţ i e r e al a n ţ u r i l o rganglionare retroperitoneale. Deficitulmajor alacestor contraste hidrosolubile, fugar a p i d ăclini vasele limfaticeş i lipsa de

28

impregnare a s t a ţ i i l o rganglionare î n d e p ă r t a t eau fost î n l ă ~ U l a t e ~ e i n t r o ~ u -cerea în practica l i m f o g r a f i c ăa s u b s t a n ţ e l o r .de contrast 1 0 d a ~ eliposolubile,care au ridicatexplorarea de la nivelul canalicular~ a cel ga_nglionar. .

Î n t r e b u i n ţ a tpentru prima. a r ă ~ eS h ~ n ? r o mş 1 .Zheutlm. (1959), p r ~ m e l erezultate cu contrast liposolubil detipul lip10dolulmultraflmd sau Eth10dolle p u b l i c ăSindney Wallace laPhiladelphia ş ~ S ~ e e h a 1 1 , _la New York, În ~ 9 6 1 ,c ă r o r amajoritatea autorilor le r e c u n o a ş t epnontatea m efectuarea acestui saltcalitativ În tehnical i m f o g r a f i c ă(345).

O d a t ăstabilit faptul c ă injectarea unui produs uleios În limfaticele peri

ferice nu a . n t r e n e a z ăd u p ăsine accidente~ m b o l i c . e p e r i ~ u l o a s e , c î m p ~ 1 l~ e cercetare ş i p o s i b i l i t ă ţ i l elimfografiei s-aul ă r g i tcons1derab11.~ e t o d ~lm Kmr:nonthcu î m b u n ă t ă ţ i r i l eaduse de Wallacese r ~ s p ~ n d ~ ş t e„ v e r t . 1 g m o ~_n:V c ~ r c u n l e.dec e r c e t ă t o r ip r e o c u p a ţ ide a c e a s t ăprobler:ia, m d 1 c a ţ u l ~ş p o s 1 b ~ l i t a ţ i l ede diagnostic fiind extinseş i urmate de c o n s e c m ţ e terapeutice. Ţ r e b m eastfel remarcate c e r c e t ă r i l ef ă c u t eîn F r a n ţ ade Arvay-P1card (19), PuJol,Lamarque (288),Abbes, Paschetta,Prat (4, 5, 6 Arnulf (8, 12), În Italia d ~ C h i a ~ p a(67, 68,69, 70),Battezatti ş i Donini .(36, 37, .38),T o s a ~ t i(330)? Runtimannş J?elB u o n ~ ~la Zurich, Ruben Koehler ş Greenmg la Philadelph1a etc., carepnn s t u d ~ 1pe c a z u i s t i c ăb o g a t ăau l ă r g i t i n d i c a ţ i i l e .acestei metode de_ e x p l ~ r ~ r e ,desch1-zînd în a c e l a ş itimp o n o u ăcale t e r a p e u t i c ă: calea e n d o l i m f a t i ~ a :. .

Desigur c ă istoricul c e r c e t ă r i ilimfografice_nu s ~ o p r e ş t e .am. D1fentec o m p l e t ă r isau m o d i f i c ă r iau fost adusem e t o ~ e 1. d e s c r ~ s ede K m ~ o n t h ;~ o a t cu r m ă r i n da c e l a ş iscop : vizual iz.area s i s t ~ m u l _ l _ l ili 11fatic, c ~ ? e p 1 s . t a r e ~i m ~ginilor patologice, în mod special a t e n ţ i afund 1 1 1 d r e : p t ~ t ~d u e e ţ 1 asesiz ă r i i

leziunilor canceroase ganglionare secundare saupnmltlve. Asupra acestorvariante de t e h n i c ăvom reveni cu ocazia descrieriia m ă n u n ţ i t ea diferitelormetode limfografice. . . . . .

a noi î ţ a r ă , c e r c e t ă r i l easupra s1stemulm limfatic au o vechet r a d i ţ ~ e .Ele se l e a g ăîn mod strîns de numele_ s a ~ a n t u l u i:o:nân D. Gerotva , a u t o m ~ s tsi c e r c e t ă t o rde frunte în arena mondiala. Cercetanle sale 111 legatura cu sis~ e m u llimfatic, recunoscuteş i citate În Întreagal i t e ~ a t ~ ~ r ă de SJ.?ec_i_alitate., auconstituit la timpul lor p a ş iînainte ~ e ~ r u m u ldescnern ş i studiem preose ac i r c u l a ţ i e ilimfatice dependente dedifente organe. . .

î m b u n ă t ă ţ i r e aaparatului de injectat mercur.a lm S a p p ~ y ,tehmca. person a l ăde injectare a limfaticelorpe c a d a : r ~ u_cu aJ:itorul unei masep o l i . c r o m ~ ,diferitele studiisi descrieri ale anatom1e1 limfaticelor organelor pelviene ilc o n s a c r ăca unui dintre p r o t a g o n i ş t i ic e r c e t ă r i l o rlimfatice prin studiu ana-tomic. "

Într-o serie de articole publicate Înţ a r ăsauv ~ r ă ~ n ă t a t e ,_ s a . a n t u ~romanî ş i î m p ă r t ă ş e ş t e e x p e r i e n ţ asa în domeniul c e r c ~ t a r n~ i ~ t e r : n u l m _limfatic, aducînd o c o n t r i b u ţ i er e m a r c a b i l ăîn c u n o a ş t e r e ac 1 r c u l a ţ 1 e 1limfatice. Numeroasestudii de anatomieş i fiziologie l i m f a t i c ău r m e a z ă. t r a d i ţ i e ic r e a t ~ .de G ~ o t a .Diferite ş c o l iş i c e r c e t ă t o r ic o n t i n u ăş i d e z v o l t ămai ~ e p _ a r ~ et r a d i ţ i a~ c o l i ~rom â n e ş t iîn cercetarea limfaticelor.Dmtre acestea ammtim ş c o a l a c l u j e a n ~d ~anatomie, careprin Papilian ş i I G. R u ~ ua aprofu_ndatp r o b l ~ m e l es t u d ~ u l u ~limfaticelor, studiile experimentale peam.mal_ ~ l ~lm

Iagno:r ~ i colab., C1t ş

studiile limfografice efectuate înB u c u r e ş t iFmca, Buzu, T i m i ş o a r a(Bnnzeu,Ignat etc.), I a ş i( C h i ş l e a g, G ă l e ş a n u )etc.

29


16/79

METODELE E X P L O R Ă R I ILIMFOGRAFICE

Un fapt deosebit de important a stat î n c ăde la Început În a t e n ţ i acelorcare doreau s ă vizualizeze· in v iv o sistemul limfoganglionar. Estevorba dea ş a - n u m i t a„ r e s o r b ţ i e s e l e c t i v ăa limfaticelor , n o ţ i u n ec u n o s c u t ăş i pe bazac ă r e i atrebuiau ghidate toate î n c e r c ă r i l ede introducere a uneis u b s t a n ţ ed ~contrast În interiorul lumenului limfatic care,prin dimensiunile sale foartemici nu permitea aceasta direct, ca În cazularterelor sau venelor. Trebuiaudeci g ă s i t es u b s t a n ţ e care în stare c o l o i d a l ă introduse În ţ e s u t u r i s ăa i b ăproprietatea de a fi absorbite de capilare, pebaza unui p r o n u n ţ a tlimfotropism.Încercate la Început pe animalul viu, iar mai apoi la om, ele s-au dovedit inegale ca rezultat , tocmai d a t o r i t ăfaptului c ă fenomenul biologicfundamentalce trebuia s ă stea la baza r e s o r b ţ i e ilor se c o m p o r t ădeosebit În celed o u ă variante.

O serie de c a l i t ă ţ iindispensabile s u b s t a n ţ e ide injectat , cît ş i faptul c ăfunqia c o l o i d o p e x i c ăs-a dovedit i n e g a l ăla animal ş i la om, au determinata p a r i ţ i aÎn cadrul e x p l o r ă r i ilimfografice a d o u ămetode, a s t ă z idistincte, cuc a l i t ă ţ iş i d e f i c i e n ţ e ,una r ă m a s ă·mai mult În cadrul experimental la animal,iar c e a l a l t ă i n t r a t ăÎn practica c u r e n t ăla om.

A s t ă z inu s-a ajuns î n c ăla g ă s i r e aacelei metode„ideale de limfografiela om, care pare c ă va trebui s ă rezulte din combinarea celord o u ăexistente.

I LIMFOGR FI I N D I R E T Ă

Prin limfografie i n d i r e c t ăse Î n ţ e l e g evizualizarea c ă i l o rlimfoganglionareo b ţ i n u t ăprin introducerea s u b s t a n ţ e ide contrast În s p a ţ i i l ei n t e r s t i ţ i a l etisu·lare ş i absorbi ă selectiv de capilarele limfatice.

A ş acum reiese din d e f i n i ţ i e metoda i n d i r e c t ăapare ca cea mai t e n t a n t ă ea s o l u ţ i o n î n dproblema f i x ă r i iprodusului de contrast la nivelul elementelorreticulohistiocitare limfatice,f ă r ăo individualizare s p e c i a l ăa r e ţ e l e ilimfatice.

D o u ăprocedee au fost utilizateÎn scopul de a realizafixarea s u b s t a n ţ e ide contrast În ţ e s u t u llimfoganglionar, f ă r ăa o injecta direct În r e ţ e a u alimf a t i c ă .

rimul procedeu c o n s t ădin introducerea s u b s t a n ţ e l o rhidrosolubile sauliposolubile în i n t e r s t i ţ i u lcelular, de unde vor fi preluate de c ă t r er e ţ e a u as a n g u i n ăş i l i m f a t i c ă .Se î n c e a r c ăîn a c e l a ş itimp, medicamentos,s ă se r e d u c ăcurentul sanguinş i s ă se accelereze fluxul limfatic.Problema c ă i i de . r e s o r b ţ i e

l i m f a t i c ăsau v e n o a s ăd u p ăinjectarea i n t e r s t i ţ i a l ăa contrastulm hidrosolu

bil a suscitatmultipled i s c u ţ i i .

Metoda nu a r e u ş i ts ă se i m p u n ă .Lipsa unor imagini stabile, chiar~ a animal, pe l î n g ăaccidenteled u p ăadministrarea i n t r a t i s u l a r ăa contrastulm 10datau f ă c u tca aceste î n c e r c ă r ide limfografie s ă fie p ă r ă s i t etotal.

î n c e r c ă r i l ef ă c u t ela noi de Z. lagnov ş i colab., iar mai apoi de V.Ra n gape animal aur ă m a sÎn stadiul experimental (159, 291).

Un al doil e proc edeu se b a z e a z ăpe faptul c ă particulele solideş i r:iicel i ~ l ecoloidale niu s t r ă b a tcapilarele sanguine, Întimp ce capilarul limfatic le

30

a n t re n e a z ă spre curentul s ă u pentru a le fixa de celulele sistemului reticulohis tioci tar.

Introducerea particulelor solide radioopace sau radioactive, dar mai alesa miceliilor coloidale de acest tip Înţ e s u t u li n t e r s t i ţ i a lva permite e v i d e n ţ i e r ear a d i o l o g i c ăa ganglionilor care le-aur e ţ i n u tÎn timpul m i g r a ţ i e ilor. Astfel dep r o d u ş isînt r e p r e z e n t a ţ imai ales de suspensiile coloidale cu dispersie mareş s t a b i lă ale bioxidului de toriu.

Procedeul c o n s t ădin injectarea În ţ e s u t u lcelular subcutanat sau la alt eniveluri a unei c a n t i t ă ţ ide 3 ml Torotrast (cel mai frecvent În reo·iunea plant a r ă a animalului) ş efectuarea de radio grafii succesive lad i f e r i ~ eetape, învederea u r m ă r i r i iopacifierii ş i a o b ţ i n e r i iimaginilor limfatice.

Î n c u r a j a ţ ide rezultatele o b ţ i n u t ela animal, Teneff ş i Stoppani,· Martorei , Arnulf Î n c e a r c ăs ă t r e a c ămetoda la om, o b ţ i n î n dÎ n s ă rezultate discordante. S-a demonstrat chiar o deosebire f u n d a m e n t a l ăÎntre p o s i b i l i t ă ţ i l eder e so r b ţ i el i m f a t i c ăla om ş i animal f a ţ ă de torotrast.

Pe l î n g ăfaptul c ă limfaticele omuluise c o m p o r t ădeosebit f a ţ ăde torotra st, r e s o r b ţ i asa fiind aproape i m p o s i b i l ăsau extrem de l e n t ă o serie de alteneajunsuri sînta s t ă z iadmise ca fiind produse local ş i general de a c e a s t ăsubs t a n ţ ă de contrast. Între aceste inconveniente trebuies ă c i t ă m:

- reaqiile tardive tisulare de tipul leziunilor inflamatorii ş i granulornatoase urmate de s c l e r o z ă d a t o r i t ăs t ag n ă r i iîndelungate a s u b s t a n ţ e ila loculde injectare;

- toriul, metal radioactiv , poate produce prin r a d i a ţ i i l eemise timp îndel u ~ 1g a t leziuni de aspect neoplazic,caracterul s ă u cancerigen fiind a s t ă z iadmi s de t o ţ i c e r c e t ă t o r i i .De altfel, aceste leziuniau fost descrise si se cunoscsub denumirea de„torotrastoame sau „contrastoame ;

- În a f a r ăde leziunile locale, bioxidul de tor iu mai poate determinaprin radioactivitatea sa, cît ş prin proprietatea de a se fixa electiv ş i stabilpe elementele sistem ului reticulohis tiociar leziuni la d i s t a n ţ ă .

Toate argumentele enumerate mai sus d e m o n s t r e a z ădefinitiv c ă s ă r u r i lede toriu nu pot i utilizate În vizualizarea limfaticelor la om.

Lenarduzzi ş i Oselladore (1937)Î n t r e b u i n ţ e a z ăIodipina ş i Neo-Iodipina ,o ţ e ~ t e(1953) u z e a z ăde Angiopac, Kellershonş i Benichoux au o b ţ i n u tima

gir : m teresan e la animal cu Angiopac marcat cu I13 1 Gest ş i Delouche între~ u 1 ~ţ ~ a z ăcu succes la om aurul 19 o b ţ i n î n dimagini similare cu scintigrafiilet1ro1d1ene sau hepatice ale ganglionilor limfatici, codificînd î n să numai pr ez en ţ a lor.. ~ o n s i d e r ă mdeci c ă toate Î n c e r c ă r i l ede :limfografiei n d i r e c tă cu t o a t ămul -

titudmea metodelor e n u n ţ a t emai sus nu au r e uş i t Î n c ăs ă rezolve problemadecît În cîmpul experimental la animal, f ă r ăa se atinge idealula p l i c ă r i iaces teia la om.

. e i e s eclar i m p o r t a n ţ ag ă s i r i iunei s u b s t a n ţ ede contra .st care i n j e c t a tă Îns p a ţ 1 1 l ecelulare laom s ă p o a t ăfi absorbi ă pe cale l i m f a t i c ăprin electivitateap ~ care ar prezenta-o pentru acest sistem, fiind În a c e l a ş itimp l i ps i t ă de nocivitate pentru ţ e s u t u r i .

3 1


17/79

li. LIMFOGR FI DIRECTÂ

Prin termenul de limfografied i r e c t ăse Î n ţ e l e g ea s t ă z imetoda radiochir u r g i c a l ăprin care se o b ţ i n evizualizarea sistemuluilimfoganglionard u p ăin;ectarea uneis u b s t a n ţ ede contrast, directÎn sistemul limfatic. Fie c ă a c e a s t ăinjectare se face la nivelul unuiganglion limfatic, prin punqia acestuia cusau f ă r ădescoperireş i izolare, cînd avem de-a face cua ş a - n u m i t a„adenografie , fie c ă .introducereas u b s t a n ţ e ide contrast se face prin p u n e ţ i aş i catetenzarea. unui colector limfaticd u p ădescoperire,o b ţ i n î n dlimfadenografia, noidenumim metoda „limfografie",dat fiind c ăa s t ă z iimaginilepe care u r m ă r i ms ăle o b ţ i n e mcuprind atît vasele limfatice,cît ş i l a n ţ u r i l eganglionare satelitecestora.

î n c e r c ă r ide realizare a metodei limfografice directe auexistat ş i p î n ălapunerea lapunct a metodei dec ă t r eKinmonth.În 1934, Servelle o b ţ i n eprima limfografie d i r e c t ăprin p u n c ţ i etranscu

t a n : a t ăa unui colector limfatic, la unbolnav cu edeme elefantiaziceş imegalimfauce._Metoda r ă m î n eun procedeu de foartemare e x c e p ţ i e ,d a t ăfiind raritateae x c e p ţ 1 0 n a l ăa cazurilor care s ă p e r m i t ăutilizareaei.

De aceea p ă r i n t e l elimfografiei directe,a ş acum se p r a c t i c ăea a s t ă z i trebuie consideratJ. B. Kinmonth din Londra, care Între anii 1952 ş i 1954descrie ş i pune la punct metoda (200).

B a z a t ăpe principiul reperajului limfatic cu ajutorul unui colorant vitalcu r e s o r b ţ i es e l e c t i v ăş i urmat de injectarea uneis u b s t a n ţ ede contrast în lurnenul limfatic periferic,metoda v i z u a l i z e a z ăc ă i l elimfoganglionare de laperiferia e x t r e m i t ă ţ i l o rp î n ăla v ă r s a r e acanalului toracicîn sistemul venos.

Pentru o mai b u n ăprezentare a metodei vom descriepe larg materialelenecesare,cît ş i tehnicap r o p r i u z i s ă .

MATERIALELE NECESARE

Colorantul t rasor

Credem c ă este necesars ă amintim c ă f i n e ţ e acalibruluivaselor limfaticeperiferice, CÎt ş i s i t u a ţ i aa n a t o m i c ăa lor, În plin ţ e s u tg r ă s o ssubcutanat, facca ele s ă fie invizibileÎn mod o b i ş n u i tpentru ochiul operatorului.

Reiese clarc ă pentru a putea repera limfaticulÎn vederea i n j e c t ă r i iÎnlumen a s u b s t a n ţ e ide contrast esten e c e s a r ămarcarea lui cu o a n u m i t ăsubs t a n ţ ăcare s ă - le v i d e n ţ i e z ef a ţ ăde ţ e s u t u r i l eve


18/79


19/79

a r ă t a t c ă a c e a s t ăcolorare se o b ţ i n enumai la nivelul ganglionilorn e i n v a d a ţ imasiv de procesul neoplazic.În cazurile În care invadarea m e t a s t a z i c ăblocasinusul ganglionar,ei nu permit p ă t r u n d e r e aş i impregnarea lor· ceea ce constituie de fapt un mare neajunsÎn vederea a s i g u r ă r i iunei e v i d ă r icompleteş i În special a ganglionilora f e c t a ţ ide procesul neoplazic. a t ă fiind inocuitatea metodei c o n f i r m a t ăş i de noi prin i n j e c t ă r i l eintraoperatorii, f ă c u t eînscopul de a sesizac ă i l eş i ganglionii limfatici tribuari organului respectiv(stomac, colon, uter,v e z i c ă ,m a m e l ă ,credem c ă metoda m e r i t ăs ă fie d e z v o l t a t ăş i u r m ă r i t ăÎn viitor. Ea poate confirma sau aduce date noiÎn l e g ă t L : . r ăcu c ă i l ecie metastazare a procesului neoplazicdependent de fiecare organ sausegmem al acestuia ş i mai ales va g ă s icalea de realizat limfografia v i s c e r a l ăa s t ă z iî n c ăla Începuturileei.

Eliminarea colorantului vital se face prin rinichi În u r m ă t o a r e l e24-48de ore ce u r m e a z ăi n j e c t ă r i i .Începînd cu prima o r ă ,bolnavu va prezenta înmajoritatea cazurilor o t e n t ăt e g u m e n t a r ăpseudocianotic;{,iar urina va fic o l o r a t ăÎn albastru,m a n i f e s t ă r icare dispar În maximum 48 de oreş i asuprac ă r o r ava trebui s ă atragem a t e n ţ i abolnavului sau a p a r ţ i n ă t o r i l o r .C o l o r a ţ i at e g u m e n t a r ăde la locul de injectareva persista î n s ă timp mai îndelungat,[de la 4 5 zile (în cazurile În carec i r c u l a ţ i al i m f a t i c ăse face în mod normal)p î n ăla 3 4 s ă p t ă m î n i(la bolnavii cuedeme ş i i n s u f i c i e n ţ ăcirculatorie limf a t i c ă ] .

S u b s t a n ţ ede contrast

A s t ă z i ,oricare ar fi metoda Î n t r e b u i n ţ a t ăÎn limfografie, utilizarea uneis u b s t a n ţ ede contrast este obligatorie.

O parte din s u b s t a n ţ e l ede contrast Î n t r e b u i n ţ a t eÎn o b ţ i n e r e aimaginilorlimfografice au fost amintite cu ocazia descrierii istoriculuie x p l o r ă r i ilimfog r ~ f i c e .In acest capitolvom reveni, În descrierea lor, asuprac a l i t ă ţ i l o rş i neajunsurilor pe care fiecare lep r e z i n t ă ,a c ţ i u n ipe care acestea le pot avea asupraorganismuluisau ţ e s u t u l u ilimfatic, f ă r ăa ne opri asupra tehnicii de injectare,p r o b l e m ăpe care o vom trata la capitolul respectiv.

Pentru ca o s u b s t a n ţ ăde contrasts ă fie c o n s i d e r a t ăi d e a l ăîn limfografie,credem c ă trebuie s ă î n d e p l i n e a s c ău r m ă t o a r e l ec o n d i ţ i i :s ă fie puternicradioo p a c ă ;s ă fie cît mai f l u i d ăposibil; s ă fie cît mai p u ţ i n d u r e r o a s ă ;s ă nu exercite a c ţ i u n en o c i v ăasupra colectoarelor ş i ganglionilor limfatici, producîndleziuni locale ireversibile;s ă fie l i p s i t ăde toxicitatepentru organism; s ă deao imagines t a b i l ăş i de l u n g ă d u r a t ăa ganglionilor.

La toate acestec a l i t ă ţ icare a s t ă z isînt Într-o m ă s u r ăv a r i a b i l ăp r o p r i e t ă ţ iale m a j o r i t ă ţ i i s u b s t a n ţ e l o rde contrast,viitorul va trebui s ă asigure ş i o u l t i m ăş i cea mai i m p o r t a n t ăproprietate aceea de a putea fi i n j e c t a t ăpe orice cale,în colector sau în s p a ţ i u li n t e r s t i ţ i a lş i apoi r e s o r b i t ăselectiv În limfatic.

Atît practica, cît ş i n e c e s i t ă ţ i l ede sistematizare anomenclaturii pe bazac o m p o z i ţ i e ilor, împart s u b s t a n ţ e l ede contrast În general În mari grupe:coloide cristaloide ş i uleioase.

36

S u b s t a n ţ ecoloidale

Torotrastul. Se ş t i c ă toriul, metal radioactiv,tdin grupa p ă m î n t u r i l o rrare, cu greutatea t o m i c ăr i d i c a t ă(234, 45 , este dotat cu o mare putere dea b s o r b ţ i ef a ţ ăde razele Rontgen.Este î n t r e b u i n ţ a tsub f o r m ăde sare, bioxidul de toriu, denumittorotrast. O proprietate i m p o r t a n t ăo constituieu ş o a r alui a b s o r b ţ i eÎn c ă i l elimfatice,d a t o r i t ăse pare miceliilorsale î n c ă r c a t ecu electricitate n e g a t i v ăş i avînd dimensiuniÎntre 10 ş i 20 µ. Fiind mult timp considerat ca una dintre cele mai bune s u b s t a n ţ ede contrast, nu a putut intra Înpractica limfografiei la om, deoarece pel î n g ăfaptul c ă limfaticele umanesec o mp o r t ădiferit În ceea ce p r i v e ş t e a b s o r b ţ i a s u b s t a n ţ e i f a ţ ăde cele ale animalului de e x p e r i e n ţ ă ,au fost dovedite cutimpul ş i marile sale neajunsuri,care îl c o n t r a i n d i c ătotal. Torotrastul r ă m î n ea s t ă z is u b s t a n ţ ade contrastc o n v e n a b i l ăe x e c u t ă r i ilimfografiei indirecte la animal.

Angiopacul preparat în Belgia, este osuspensie c o l o i d a l ăde diiodstearatde etil În s o l u ţ i ede g l u c o z ă ,cu corpusculisferici cu diametrul de2 µ Nu esteradioactiv.

Actualmenteatît Angiopacul,cît ş i celelalte produse coloidale iodate,aufost retrase din c o m e r ţ din pricina c o m p l i c a ţ i i l o rpe care le d ă d e a u(crizecoloidoclazice.

S u b s t a n ţ ecristaloide hidrosolubile)

Preparate cu cea mai l a r g ă r ă s p î n d i r eÎn practica limfografiei directe laom În prima p e r i o a d ăsînt ş i a s t ă z iÎ n t r e b u i n ţ a t efoarte rar În vizualizareac ă i l o rlimfatice periferice ale membrelor, i n d i c a ţ i i l elor fiind mult restrînse,o d a t ăcu a p a r i ţ i as u b s t a n ţ e l o rde contrast u l e i o a s ~ .. .

Au fost Î n t r e b u i n ţ a t ecu rezultate bunedifente preparate ca: D10don,Ioduron 30-700/o , Vasurix, UroselectanA, Abrodil,Perabrodil; acestea constituie s u b s t a n ţ ebiiodate cucontrast bun În opacifierea limfaticelor membrelor.Rezultateleoptime Î n s ăs-au o b ţ i n u tcu s u b s t a n ţ e l ede contrast triiodate.Di ntre acestea, cel mai Î n t r e b u i n ţ a teste Urografin (Schering). Este preparat Înfiole a 20ml în c o n c e n t r a ţ i ede 60 ş i 760/o. În limfografiileexecutatecu subs t a nţ e hidrosolubile, noiam Î n t r e b u i n ţ a tIoduron 300/o, Odiston ş i cu rezultatelecele mai buneUrografin 760 /0.

Majoritatea autorilor au î n t r e b u i n ţ a tp î n ăÎn anul 1961 s u b s t a n ţ eiodatehidrosolubile.

S u b s t a n ţ euleioase liposolubile)

Anul 1961 m a r c h e a z ăun salt În tehnica v i z u a l i z ă r i isistemuluilimfoganglionar. Î n t r e b u i n ţ a r e ade c ă t r eWallace ş i Sheehan a p r o d u ş i l o rliposolubiliface ca interesul c e r c e t ă t o r i l o rpentru m e t o d ăs ă c r e a s c ăîn mod deosebit,r e u ş i n ds ă transformelimfografia Într-o explorare deuz ş i interes larg În practica c l i n i c ă .

Contrasteleuleioase Î n t r e b u i n ţ a t eÎn limfografie sînt rezultatedin modificarea formulei lipiodolului(ulei iodat 400/0), s u b s t a n ţ ăa c ă r e iÎ n t r e b u i n ţ a r eadevenitde mult c l a s i c ă~ ca mediu decontrast În radiologie.

37


20/79

Necesitatea de mJectare prin ace foarte s u b ţ i r i.la o presiune c o n s ~ a n t ăa dus la înlocuirea LipiodoluluiLafay (ulei de mac 10dat În c o n c e n t r a ţ i ede400 ;0) cu o serie deproduse mult mai fluide ş cu c a l i t ă ţ isuperioare În explorarea l i m f a t i c ă

Astfel s-a ajunsla prepararea contrastului lipiodolat fluid sau ultrafluid ,comercializatîn F r a n ţ asub denumirea de Lipiodol F (fluide) sa.u UF ~ u l t r ; -fluide), în Germania sub denumirea de Iodol, În U.S.A. Eth10dol, iar mU.R.S .S. Iodolipol.

Lipiodol fluid F . C o n s t i t u ţ i ac h i m i c ăv e c i n ăcu a l i p i o d o l u l ~ 1 ie ~ t e .t o t u ş i?is-t i n c t ă ,lipiodolul fiind un ulei vegetal , deci ui; ester. al g . h c e : r n ~ i ,pe crndLipiodolul F este un ester al alcoolului etilic. Inlocmrea ghcennei cu alcools i m p l i f i c ă structura m o l e c u l a r ă ,antrenînd o d i m i n u a r ~ a v î s c ? z . i t ă ţ i i , .f ă r ăa-. diminua c a l i t ă ţ i l e .Lipiodolul F este deciun ester etilic de acizig r a ş ide uleide mac iodat în c o n c e n t r a ţ i ede 400/0 (0,52 g iod/mm). Densitatea sa la 15°este de 1,320.Un centimetru cub de Lipiodol F c o n ţ i n e0,52 g iod, iar 1 g conţ i n e 0,40 g. Este de 7 ori mai fluid decît Lipiodolul Lafay, dar cu a c e e a ş ic o n c e n t r a ţ i ede iod.

Lipiodol ultrafluid (U.F.). Cu toate c ă Lipiodolul F p r e z i n t ăo vîscozitatemult s c ă z u t ă ,fapt care permite injectarea i n t r a l i m f a t i c ăÎn c o n d i ţ i idestul debune, majoritatea autorilor p r e f e r ăt o t u ş iÎ n t r e b u i n ţ a r e aLipiodoluluiultrafluid,care din acestpunct de vedere se p r e z i n t ămult superior. Rezultat din esterificarea t o t a l ăa acizilor g r a ş ide ulei de mac prin alcool etilic, prepara ulcorespunde perfect n e c e s i t ă ţ i l o r e x p l o r ă r i ilimfatice prin injectarea intracanal i c u l a r ă .Este, ca ş i Lipiodolul Fluid, un ester etilic al acizilorg r a ş ide uleide mac iodat, În c o n c e n t r a ţ i ede 380/0 c o n ţ i n e480 mg iod/ml). Densitateasa la 15° este de 1,28 ş i vîscozitatea la a c e e a ş it e m p e r a t u r ăde 0,60-0,65.Ambele preparate a p a r ţ i nLaboratoarelor Andre Guerbet din Paris ş sep r e z i n t ăÎn fiole de 2,3, 5, 10 ş i 20 ml.

Lipiodol radioactiv. b ţ i n u tprin substituirea ioduluinatural din Lipiodolul ultrafluid cu izotopul s ă u radioactiv 1 1 3 1 , emitent de r a d i a ţ i i3 şy va permite pe l î n g ăvizualizarea r a d i o g r a f i c ăsau Înregistrareascintigraf i c ă ş o a c ţ i u n e t e r a p e u t i c ăÎn zonele de acumulare g a n g l i o n a r ă .Produsulare Î n c ăo Î n t r e b u i n ţ a r er e s t r î n s ă ,fiind foarte scump. A c ţ i u n e at e r a p e u t i c ăm ă s u r a t ăprin energia a b s o r b i t ăde ţ e s u t u r ieste l e g a t ăde r a d i a ţ i i l e~ ş i yD i s t a n ţ am a x i m ăa r a d i a ţ i i l o r ~900 /0) nu d e p ă ş e ş t e2 mm. R a d i a ţ i i l ey permito m ă s u r a r ea dozei localeş marcajul prin comptaj extern.

Ethiodol, preparat similar Lipiodoluluiultrafluid c o n ţ i n î n d370/o iod,este realizat În U.S.A de Laboratoarele E. Fougera.

Ethiodol Grun. Contrastului lipiodolat i se a d a u g ăun colorant c l o r o f i l ăetc.), care permite,pe l î n g ăvizualizarea r a d i o l o g i c ăa c ă i l o rş i ganglionilorlimfatici, marcajul elementelor limfoganglionare,În vederea reperajului ş ae x t i r p ă r i iintraoperatorii. Este o î m b u n ă t ă ţ i r ea tehnicii s e m n a l a t ăde Ferguson (116), Pujol ş i Lamarque.

Discolipiodol. V a r i a n t ăa Lipiodolului, foarte rar Î n t r e b u i n ţ a t .Este uncontrast uleios mai fluid, dar mai p u ţ i nopac. Densitatea 1,333. C o n ţ i n e0,32 g iod/ml.

38

Dintre toate preparatele uleioase se pare c ă p r e f e r i n ţ am a j o n t a ţ uautorilor se î n d r e a p t ăspre Lipiodolul ultrafluid, a c ă r u iinjectare se face relativu ş o r cu ajutorul seringilor speciale, o b ţ i n î n d u - s eimagini cu contrast bun.

În practica limfografiei cu contrast liposolubil, noi amÎ n t r e b u i n ţ a ttoatecele trei preparate (Lipiodol F, Lipiodol ultrafluid ş i Ethiodol), cu p r e f e r i n ţ ăpentru Lipiodolultrafluid.

B a z a ţ ipe e x p e r i e n ţ an o a s t r ă p e r s o n a l ă ,cît ş i pe date din l i t e r a t u r ă(Chiappa, Malek, Matteo) putem trasa comparativ cîteva date caracteristiceale celor d o u ăgrupe de s u b s t a n ţ ede contrast (hidro- ş i liposolubile):

a)s u b s t a n ţ e l ee

contrast hidrosolubi le s.d .c.h.), nup r e z i n t ă

o vîscozitate mare, chiar la c o n c e n t r a ţ i er i d i c a t ă760/0). Ele pot fi injectate cu os e ri n g ăo b i ş n u i t ă cu r e l a t iv ă u ş u r i n ţ ă ,mai ales d u p ăo Î n c ă l z i r ep r e a l a b i l ă .S u b s t a n ţ e l ede contrast liposolubi le (s.d.c.l.) p r e z i n t ăo vîscozitate r i d i c a t ă ,chiar cele preparate În s o l u ţ i iultrafluide, ceea ce face ca injectarealor s ă sef a c ăgreu cu seringa o b i ş n u i t ă ,a t r ă g î n dnecesitatea uneiaparaturi de injectarespeciale ş i prelungind În timp manopera limfografiei;

b) injectarea s.d.c.h. i m o b i l i z e a z ăbolnavul pe masa r a d i o l o g i c ătimp decîteva minute;

s.d.c.l. tr zbuie injectate lent (35, 60, 90 de minute) fapt care s o l i c i t ăl i n i ş t eş r ă b d a r edin partea bolnavului;

c) s.d.c.h. pot provoca o u ş o a r ăs e n z a ţ i ed u r e r o a s ăsub f o r m ăde a r s u r ăde-a lungul limfaticelor injectate ş i a ganglionilors a t e l i ţ i .

s.d.c.l. sînt indolore ş i foarte rare au fost cazurile În cared a t o r i t ăunuiblocaj masiv tumoral, s u b s t a n ţ ar e f u l e a z ăÎn r e ţ e a u a d e r m i c ă ,producînd

durere prin distensia acesteia.d) s.d.c.h. pot traversa u ş o rperetele vasului limfatic asupra c ă r u i asepare c ă pot avea o a c ţ i u n ede permeabilitate (Chiappa). Am Întîlnit acestfapt mai ales d u p ăo injectare i n t e m p e s t i v ă ,prin f o r ţ a r e a c a p a c i t ă ţ i ide Înmagazinare a colectoarelor limfatice; acest fenomen se o b s e r v ăfoarte rar laÎ n t r e b u i n ţ a r e as.d.c.l., fiind observat În a c e l e a ş ic i r c u m s t a n ţ e ,de a s t ă d a t ămai ales la nivelul ganglionilor;

e) s.d.c.h. sînt rapid diluate În curentul limfatic a m e s t e c î n d u - ş ecu limfa ,ceea ce constituieunul din marile lor inconveniente. Acest fapt duce la disp a r i ţ i ar a p i d ăa imaginii limfoganglionare,impregnarea acestora d i s p ă r î n dd u p ămaximum 10 minute de la injectare ş i implicit la necesitatea precip i t ă r i iÎn efectuarea radiografiilor) mai ales În cazul lipsei de seriograf.Diluţ i a r a p i d ăa s u b s t a n ţ e isau d i s p a r i ţ i aei pe a l t ă cale (asupra acestui fapt vo mmai reveni) face cavizualizarea segmentului limfatic s ă fie de s c u r t ăd u r a t ă .Este a s t ă z iclasic c u n o s c u t ăposibilitatea s.d.c.h. de a vizualiza numai primul

releu ganglionar distal locului de injectare (inghinal, axilar).Rareoriş i

maiales În staze p r o n u n ţ a t e ,s.d.c.h. r e u ş e s cs ă opacifieze l a n ţ u r iganglionare ş icolectoarelimfatice cared e p ă ş e s cariile mai sus amintite.

s.d.c.l. neamestecîndu-seÎn curentul limfatic nu sÎnt· diluate de acesta,p e r m i ţ î n dvizualizarea În timp ş i d i s t a n ţ ăa c ă i l o rş i mai ales a ganglionilorlimfatici cu a c e l a ş igrad de opacitate;

f) ca o c o n s e c i n ţ ăa celor expuse la punctul „e , trebuie s u b l i n i a t ăceamai i m p o r t a n t ăc a r a c t e r i s t i c ăa celor d o u ătipuri de s u b s t a n ţ e :s.d.c.h. vizua-

39


21/79

l i z e a z ăganglionii limfatici pentru un timp foarte scurt 10-15 minute),d ~ 1 p ă c a ~ eimaginea lor Î m p r e u n ăcu cea a colectorilor dispare.Faptul împie~ 1 c ăo b ţ m e r e ape film a timpului „ a d e n o g r a m ă ,a d i c ăa imaginii ganglionares m g u l a ~ e ,f ~ r ~suprapunerea colectorilor a f e r e n ţ iceea ce î n g r e u i a z ădescifrarea 1magmu patologice,dar mai ales face i m p o s i b i l ău r m ă r i r e aîn timp am o d i f i c ă r i l o raspectului ganglionar; s.d.c.l. au a c e a s t ăi m p o r t a n t ăcalitate,care de ~ l t f e la l ă r g i tconsiderabil interesullimfografiei de a r ă m î n ecantonate la mvelul ganglionuluitimp îndelungat, p î n ăla 6 luni. în acest intervalde timp se pot o b ţ i n eimagini radiologice clare. Faptul permite un studiu repe

tat din diferitep o z i ţ i iş i n c i d e n ţ e ,

la diferite intervale de

Kauffman Limfografia

Documents

Transcript of Kauffman Limfografia