Katheter Bundle Care - DIALYSEZUGANG · 16.02.2016 4 Keine permanenten Katheter bei CRBSI bzw....

16.02.2016

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Klinische Abteilung für Nephrologie / ICU

Symposium Dialysezugänge Wien 2016Gernot Schilcher (Co-Autor Karin Pfeffer, DGKS)

Intensive Care Unit / Abt. f. Nephrologie

Univ. Klinik f. Innere Medizin, LKH Graz

[email protected]

Katheter Bundle Care

Was ist das?

Disclosure

Financial:- Received speaking fees from Amgen, Fresenius and

Gambro.

- Received travel grants from Abbott, Alexion, Amgen, Fresenius,

Gambro, Novartis, Orion, Baxter and Roche.

Nonfinancial:

- No relevant nonfinancial relationship exists.


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…. die (teilweise vermeidbaren)Probleme


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PermCath

Patient (M, 80a)

‚gewisses‘ Kontinuum

Infektion Thrombose

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Keine permanenten Katheter

bei CRBSI bzw. Bakteriämien -

temporärer jugularis Katheter als

Bridging

Pathogenese ‚CRBSI‘


Safdar, Intensive Care Med 2004

Cortison-Meninigitis[Methylprednisolone

Verunreinigung mit

einem Pilz]

Smith, NEJM 2012

Konnektionstechnik ‚no touch‘

KAST- Klassifik. / Verband

Klinische Abteilung für Nephrologie

‚Bundle‘ (Bündel, Paket)

A set of individual components which when combined make

a set of quality indicators for a specific system, procedure

or treatment.

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Pronovost, BMJ 2010

‚Paket‘ mit anhaltendem Effekt

Pronovost, NEJM 2006

11.000 – 54.000 $ pro CRBSI


• Händehygiene• Hygiene bei Katheter Anlage (‚full-barrier‘)• Chlorhexidin zur lokalen Desinfektion• Vermeiden femoraler Katheter• Entfernen unnotwendiger Katheter

Lokalisation, Hygiene, Technik, …

Prävention CRBSI u. Katheterthrombosen

• (Dis)Konnektionstechnik• (Dis)Konnektionen vermeiden• Verbandswechsel• KAST – Klassifikation (nur permanente ZVKs)

• Locklösungen• Therapie (koag. neg. staph.)

(Katheter in-situ belassen ja/nein)

Rechtzeitig entfernen (temporäre ZVKs)


Maßnahmenbündel en detail

ZVK - Anlage

ZVK – Entfernung

Ko

ntin

uu

m

Graz - CRBSI 0.9/1000 KathetertageWagner, Schilcher, Krause – Eur J Clin Invest 2013

Was sie wissen sollten? CRBSI – Rate + Keimspektrum(Idealfall)

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(Dis)Konnektion


Hygienisches Vorgehen

Konnektion

1. Maske anlegen (für Patienten und Pflege)

2. Händedesinfektion

3. Verband entfernen

4. Desinfektion der ZVK-Schenkel (2 Packungen Kompressen)

� 1. Kompresse - Grobreinigung der Klemmen und Schenkel

� 2. Kompresse - Desinfektion der Stopfen

� Trockene sterile Kompresse unterlegen

WICHTIG – Einwirkzeit (2 Minuten) einhalten


6. Einmalhandschuhe anziehen

7. Art. und ven. Stopfen entfernen

8. Locklösungen entfernen, ev. BA

9. Schenkel spülen

10. Antikoagulation verabreichen

11. Art. und ven. Schlauch konnektieren (isovolämes Anhängen)

12. Kompresse als Schutz der Konnektionsstellen anbringen

13. Elektrolyte abnehmen

14. Material mit Tasse entfernen

15. Einmalhandschuhe entfernen


17. Parameter einstellen und dokumentieren

18. Maschinendisplay desinfizieren

19. Händedesinfektion Karin Pfeffer (DGKS)


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Hygienisches Vorgehen – Abhängen

Diskonnektion

1. Maske



4. Blutpumpe stoppen

5. Art. Leitung diskonnektieren und an NaCl anschließen

6. Blutpumpe starten und Blut rückführen

7. NaCl 0,9% aufziehen und art. Schenkel spülen

8. Venöse Leitung diskonnektieren

9. NaCl 0,9% aufziehen und ven. Schenkel spülen

10. Art. Schenkel mit sterilem NaCl 0,9% reinigen und verordnete

Locklösung injizieren

11. Sterilen Stopfen anbringen

12. Schenkel auf sterile Kompresse legen

13. Ven. Schenkel mit sterilem NaCl 0,9% reinigen und verordnete

Locklösung injizieren


15. Schenkel auf steriler Kompresse (zum art. Schenkel) legen

16. Verband anbringen

17. Material entsorgen

18. Handschuhe entfernen


Karin Pfeffer, DGKS


(Dis)Konnektion


Vermeiden von Konnektionen(SOP für Nephrologie - Station)

‚(Dis)Konnektionen vermeiden‘

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Hygienisches Vorgehen – Konnektion

Konnektion

1. Maske anlegen (für Patienten und Pflege)


3. Verband entfernen

4. Desinfektion der ZVK-Schenkel (2 Packungen Kompressen)

� 1. Kompresse - Grobreinigung der Klemmen und Schenkel

� 2. Kompresse - Desinfektion der Stopfen

� Trockene sterile Kompresse unterlegen

WICHTIG – Einwirkzeit (2 Minuten) einhalten



7. Art. und ven. Stopfen entfernen

8. Locklösungen entfernen, ev. BA

9. Schenkel spülen

10. Antikoagulation verabreichen

11. Art. und ven. Schlauch konnektieren (isovolämes Anhängen)

12. Kompresse als Schutz der Konnektionsstellen anbringen

13. Elektrolyte abnehmen

14. Material mit Tasse entfernen

15. Einmalhandschuhe entfernen


17. Parameter einstellen und dokumentieren

18. Maschinendisplay desinfizieren


Schilcher, Karin Pfeffer (DGKS)


Vermeiden von Konnektionen(SOP für Nephrologie - Station)

1. Maske



4. Blutpumpe stoppen

5. Art. Leitung diskonnektieren und an NaCl anschließen

6. Blutpumpe starten und Blut rückführen

7. NaCl 0,9% aufziehen und art. Schenkel spülen

8. Venöse Leitung diskonnektieren

9. NaCl 0,9% aufziehen und ven. Schenkel spülen

10. Art. Schenkel mit sterilem NaCl 0,9% reinigen und verordnete Locklösung injizieren


12. Schenkel auf sterile Kompresse legen

13. Ven. Schenkel mit sterilem NaCl 0,9% reinigen und verordnete Locklösung injizieren


15. Schenkel auf steriler Kompresse (zum art. Schenkel) legen

16. Verband anbringen

17. Material entsorgen

18. Handschuhe entfernen


Hygienisches Vorgehen – Diskonnektion

Verband(swechsel)

KAST


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Karin Pfeffer, DGKS

� Einmal- und sterile Handschuhe

� Reinigung mit NaCl oder Lavasorb oder

� Desinfektion mit Octenisept

� Je nach KAST-Klassifizierung Fotodokumentation, Abstrich, Blutkultur, Acridin-Orange oder ggf. Tunnelsonographie

Materialien

Karin Pfeffer, DGKS

� Patient anleiten, sich ruhig hinzulegen

� Mundschutz für Patienten

� Mundschutz für Pflegeperson

� Händedesinfektion

Vorbereitung

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Verbandswechsel

� Einmalhandschuhe anziehen

� Entfernung des alten Verbandes


Karin Pfeffer, DGKS

� Sterile Handschuhe anziehen

� Reinigung bzw. Desinfektion der KAST und Umgebung

� Klassifizierung der KAST


Karin Pfeffer, DGKS

Verbandswechsel

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� Individuellen Verband anlegen


Karin Pfeffer, DGKS

Verbandswechsel

Postoperative Wundempfehlung

Anforderung:

� Einheilungsphase ca. 3 -4 Wochen

Gewährleistung der Cuffeinheilung– Sichere Fixierung / keine Zugbelastung

Keine „unnötige“ Irritation des Wundbereichs – Fixierungsfäden KAST-fern

Erster Wundverband am 3. po-Tag

� Verwendung moderner Wundverbände

� Vermeiden von Durchnässen

Ziel:

„optimale“ Cuffeinheilung / Vermeiden von Frühinfektionen

Verbandswechsel


Karin Pfeffer, DGKS

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Postoperative Phase

� Empfehlung

• Erster po.-Tag Bettruhe

• kein Bettgalgen (Einseitige Anspannung des Pectoralis)

• Vermeiden von Durchnässen / die ersten 3 Wochen keine Duschempfehlung

• Fixierungsfäden KAST-fern anbringen

• Sicherstellung Katheterfixierung bei HD und zuhause

• Erster Verband frühestens am 3. po.-Tag

• Sofortiger Verbandswechsel bei Zeichen der Infektion

• Sofortiger Verbandswechsel bei lösen oder durchnässen des Verbandes

Verbandswechsel

Karin Pfeffer, DGKS


Verbandsmaterial

� Empfehlung:

• Sterile Wundbettpflaster oder hochpermeable Folien schon ab dem ersten Verbandswechsel verwenden

• KAST-Pflege je nach Zustand zwischen 1 - 3x pro Woche

• Verbandswechsel auf Minimum reduzieren (Folie 1 x pro Woche, sterile Wundbettpflaster jede HD)

• Keine Verwendung von Cremen (Bildung von feuchten Kammern, Halbwertszeit )

• Kein alkoholhältiges Desinfektionsmittel bei Polyurethan

• Kein jodhältiges Desinfektionsmittel bei Silikon


Verbandswechsel

Karin Pfeffer, DGKS

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� Tegaderm CHG

• Nur bei KAST 0 und I?

• Keine Anwendung bei Blutung oder sichtbarer Flüssigkeit / Sekretion?

lt. Produktinformation? (KAST II, III?) → national/international ‚trotzdem‘ vielfach postoperativ mit blutiger exite site

→ Bsp./SOP-Melbourne: ‚Biopatch® must be applied to all exit sites postoperatively’*

• Gefahr der Überempfindlichkeitsreaktion

• Chlorhexidin bedarf einer ärztlichen Anordnung (außer es ist in der SOP festgehalten)

• Preis – Tegaderm-CHG über 4 €, Tegaderm-Folie 0,60 €


Tegaderm CHG pro/con

* ~ Tegaderm CHG

Cochrane:

CDC/HICPAC: keine generelle Empfehlung pro Chlorhexidin imprägnierte Verbände (nur bei hoher CRBSI Rate)


Tegaderm CHG pro/con

Produktionformation Tegaderm CHG

Cave – bezieht sich vor allem auf temporäre Katheter

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KAST - Klassifikationpermanente Dialysekatheter

(…. Lessons from PD)

(modifiziert nach – Pfeffer, Schilcher, Krause - Graz)


© Bildmaterial, KH Elisabethinen, Linz, DGKP Wolfgang Greil

� KAST 0 ‚perfekt‘:

Blande KAST,

Keine Entzündung,

Haut intakt

Procedere:

� VW je nach Verbandsmaterial (jede Dialyse bis 1x/Woche)

� Reinigung mit NaCl� Trockener Verband

(oder Tegaderm CHG)

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� KAST I ‚gut‘:

Normaler Hautzustand

Rötung < 0,5 cm (mässig)

ggf. trockene Kruste ablösbar

Tupfer trocken, kein Sekret

Procedere:

� VW je nach Verbandsmaterial (jede Dialyse bis 1x/Woche)

� Reinigung mit NaCl� Trockener Verband

(oder Tegaderm CHG)

� KAST II ‚zufriedenstellend‘:

Rötung > 0.5 cm (deutlich)

geringe Sekretbildung (klar)

Tupfer mit Sekret benetzt

kein Eiter, keine Schmerzen

Procedere:

� Abstrich� Fotodokumentation � ggf. Druckprovokation entlang des

Tunnels nach distal (Sekretentleerung ?)

� VW jede Dialyse� Reinigung mit Octenisept� VW mit sterilen Kompressen, keine

Folie (Tegaderm CHG kontraindiziert?)

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� KAST III ‚Infektionsverdacht‘:

Rötung > 0.5 cm (deutlich)

deutliches Sekret mit Schorf

reichlich Sekret am Tupfer

evtl. etwas Eiter

Procedere:� Abstrich� Fotodokumentation � Blutkulturen (3x) + Gram-AOLC� ggf. Druckprovokation entlang des Tunnels

nach distal (Sekretentleerung ?)

� Desinfektion mit Octenisept� VW mit sterilen Kompressen, keine Folie

(Tegaderm CHG kontraindiziert?)

� Antibiotische Therapie� ggf.Tunnelsonographie

� KAST IV ‚floride Infektion‘:

(Rötung > 0.5 cm, deutlich)

Floride eitrige Entzündung

meist (Druck) Schmerz

Procedere:

� Abstrich� Fotodokumentation � Blutkulturen (3x) + Gram-AOLC� VW wie bei KAST 3� Antibiotische Therapie� Entfernung des Katheters

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� KAST V / Tunnelinfektion:

KAST IV +

Rötung entlang des Katheters

bis zur Muffe oder weiter

= KAST V

Procedere:

� Abstrich� Fotodokumentation � Blutkulturen (3x) + Gram-AOLC� VW wie bei KAST 3� Antibiotische Therapie� Entfernung des Katheters

KAST Klass. – what to do?


Antibiose Katheter entfernen + Antibiose Katheter entfernen + Antibiose

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ZVK assoziierte Lokalinfektion(= Blutkultur ohne Wachstum)

• Klinisch vermutete Infektion (=kalkulierte Therapie)KAST III

• Klinisch diagnostizierte floride Infektion ab KAST IV

• Keine Salben lokal (feuchtes Milieu, Resistenzentwicklung)

• Abhängig von Klinik des Patienten und Lokalstatus erfolgt Therapie:(sowie vom mikrobiologischen Keimspektrum des jeweiligen Krankenhauses)

– Systemische Zeichen• Vancomycin plus Cefepim (Maxipime®) i.v. *• Weitere Therapie je nach Erreger

– Keine systemische Zeichen• Cefalexin (Ospexin®) p.o. *• Bei Betalaktamunverträglichkeit –Moxifloxacin (Avelox®) p.o.*• Weitere Therapie je nach Erreger und klinischem Verlauf


* Spektrum ‚Graz‘

ZVK assoz. Bakteriämie (CRBSI)(= Blutkultur mit Wachstum)

• Klinisch vermutete Infektion (=kalkulierte Therapie)

– Chronischer Dialysepatient (permanenter Katheter)

• Vancomycin plus Cefepim (Maxipime®) *

• Weitere Therapie je nach Erreger

– Temporäre Dialysepflichtigkeit(temporärer Katheter)

• Linezolid (Zyvoxid®) oderDaptomycin (Cubicin®) *

plus Cefepim (Maxipime®) *

• Weitere Therapie je nach Erreger


* Spektrum ‚Graz‘

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LocklösungenCan you really‚lock‘ a catheter?

to lock [lɔk] = verschließen, verriegeln


Kriterien f. Locklösungen

Wirksamkeit◦ Antithrombotischer Effekt

◦ Antimikrobielle Aktivität

Sicherheit

◦ Lockverlust (‚spillage‘)

◦ systemische (Neben)Wirkung

Verpackung

◦ Sterile-Fertigspritze (Vorteil!?)

◦ Ampullen


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Injektionsspillage

25 % Lockverlust bei Instillation unvermeidbar, unabhängig vom Lock

L

O

C

K

25%

NaCl 0,9%

Heparin 5000 IU/mL ‘Lock’ → 2x2 ml Füllvolumen → 5000 IU systemische i.v. Applikation

Polaschegg, BloodPurif 2008 Vorweg, Europ J Anaesthes 2006

Dichtespillage ρ [Lock] > ρ [Blut]

Na-Citrat 46,7 %

Blut

∆ Dichte (Jugular-, Subclavia-Katheter):

ρ [Lock] > ρ [Blut]

Lock rinnt nach unten „hinaus“

parallel

Blut strömt in den Katheter nach

oben (höchsten Punkt)“

ist (beinahe) vermeidbar

ist abhängig vom Lock

Polaschegg, ASAIO 2005 et ArtifOrg 2012 Doorenbos, NDT 2006

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Dichtespillage ρ [Lock] < ρ [Blut]

Schilcher, PlosONE 2014

Figure 1. Relative catheter positions and blood inf lux .

‚wash out‘

Polaschegg, Artif Org 2012 / Schilcher, NDT 2014

Vermeiden Sie Katheter

mit Seitenlöchern!

Im Bereich d. Seitenlöcher

‚wash out‘ der Locklösung, in

diesem Bereich ausschließlich

Blut im Katheter

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Injektion sspilage

+

Dichtespillage

+

‚wash out a the tip‘ (Katheter mit Seitenlöchern)


‚you can‘t lock a catheter‘

Folgen:

• Systemische Komplikationen (Heparin-Gerinnung; Antibiotika-Resistenzen ..)

• in-vitro vs. in-vivo Diskrepanz (nur klinische Studien relevant!)

• ….. Zulassungskriterien für Locklösungen müssten geändert werden

Heparin

Antithrombotisch Antimikrobielle Aktivität

Systemische Nebenwirkungen ◦ planktonische Bakt.

◦ Biofilm

• Antithrombotische Wirkung5000 IE/ml (= citrate 4%)

• aPTT-Verlängerung, Blutungen

• HIT

• Induktion Biofilm-/Bakterien-Wachstum

„…perhaps the time has come to abandon the use of concentrated heparin lock forthrombosis prevention“ (Yevzlin)

Wang, NDT 2013 MacRae, CJASN 2008 Yevzlin, SemDial 2007 Shanks, InfectImmun 2005 et NDT 2006


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Citrate 46.7%



◦ Biofilm

• Antithrombotische Wirkung(~ Heparin 5000 IU/ml)

• Nebenwirkungen (FDA 2000), Embolien (Schilcher, NDT 2012)

• Kein relevanter Effekt auf planktonische Bakterien ‚in-vitro‘ (Schilcher, NDT 2014)

• Citrate > 0.5% inhibiert Biofilm-Wachstum

• ‚wahrscheinlich‘ kein Effekt auf CRBSI ‚in vivo‘ (Zhao, AJKD 2014)

„The 46.7% and 30% concentrations have been consideredunsafe“ (ASDIN, ERBP)

Polaschegg, NDT 2003/2008 Willicombe, AJDK 2010 Weijmer, NDT 2002 et JASN 2005 Power, AKJD 2009


Citrate 4%



◦ Biofilm

• Antithrombotische Wirkung(~ Heparin)

• Keine Nebenwirkungen

• Citrate > 0.5% Biofilm↓

• ‚wahrscheinlich‘ kein Effekt auf CRBSIRate

• Empfehlung ASDIN 2008, ERBP 2010

„… the citrate 4% solution seems to offer at present the best benefit/risk ratio“ (Vanholder, ERBP, European Renal Best Practice Guidelines 2010)

MacRae, CJASN 2008 Grudzinski, NDT 2007 Lok, NDT 2007 Polaschegg, NDT 2003 Jones, AJKD 2011

ERBP - Cave!~ bezieht sich auf Citrat!

(wenn Citrat, dann 4%)

~ keine Diskussion von

Taurolidin!

~ Referenzen sind teilweise

falsch


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Citrat 4%

Citrat 4% ≠ Citrat 4%

CitraFlow® MedXL

‚nur‘ Natrium-Citrat 4% enthalten

(endogene Substanz)

Citralock® Dirinco

‚nur‘ Natrium-Citrat 4% enthalten

(endogene Substanz)

Sterile Fertigspritzen bevorzugen!

Intralock® Fresenius

Natrium-Citrat 4% + Polyhexanide (PHMB)

PHMB = Desinfektionsmittel (z.b. Lavasorb®)

„IntraLock® is contraindicated in patients with a known allergy to PHMB or chlorhexidine, as this could lead to an anaphylactic reaction”…. IntraLock® must neither be injected intravenously nor administered as an infusion. (Produktinformation)

Systemische Applikation = unvermeidbar (‘lock spillage’)

(Lethal intravenous infusion of a wound antiseptic containing polyhexanide, Wehner F, Arch Kriminol 2009)


Taurolidin

Antithrombotisch (heparin/citrat) Antimikrobielle Aktivität


◦ Biofilm

• Antithrombotisch mit Citrat/Heparin oder Urokinase -Taurolock® oder Neutrolin®

• keine Nebenwirkungen(Heparin - HIT)

• in-vitro Breitspektrum antimikrobiell(inkl. MRSA, VRSA)

• in-vivo Studienlage – CRBSI ↓ bei gram neg. Bakt. (gram pos. Bakt. ohne Effekt) (Meta-analysis - Liu, PLOS One 2014; Liu, Blood Purif 2014)

„… the role of taurolidin as standard line lock remains unclear“ (Liu, PLOS One 2014)

Solomon, SemDial 2011 Shah, Ant Ag Chemoth 2002 Betjes, NDT 2004 Allon, CID 2003 Solomon, AJKD 2010

- Citrat 4%- Heparin 500/ml(oder mit Urokinase)

- Citrat 3,5%- Heparin 1000 IE/ml


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Antibiotische Locks

Antithrombotisch (heparin/citrat) Antimikrobielle Aktivität


◦ Biofilm

• CRBSI Reduktion ‚it works‘

• Toxizität u. Resistenzen (‚spillage‘)

• spezielle Indikationen

• Kombination - systemische Antibiose

„… they are not routinely recommended due to concern for development of resistantorganisms and systemic toxicity“ (Niyyar, SemDial 2011)

Jaffer, AJKD 2008 Allon, AJKD 2008 Yahav, Clin Infect Dis 2008 ERBP 2010


Fibrinolytische Locks



◦ Biofilm ?

• Prophylaxe– Urokinase, rTPA

• rTPA 1-2mg/Lumen

(=0,5 bis 1mg/ml)

• Urokinase ?

• weniger Katheterdysfunction,CRBSI*

• Katheterüberleben?*Hemmelgarn, NEJM 2011 Allon, NEJM 2011

Schenk, AJKD 2000

• Thrombolyse– Urokinase, rTPA

• rTPA [2.5mg/h/Lumen – 3h]

1mg/ml ‚Lock‘

• Urokinase [125.000 IU/Lumen 90 min.]

(5000) 10.000 UI/ml

Niyyar, Sem Dial 2011 Shavit, NDT 2007

Haire, Thromb Haemost 1994


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SOP – Nephrologie Graz

Lyse – Urokinase, rTPA

• rTPA 1 mg/ml ‚Lock‘

Conclusions#1

• Bündel-Strategie reduziert CRBSI Rate

• CRBSI Monitoring notwendig (Zahl Infektionen / 1000 Kathetertage)(+ Keim- und Resistenzlage analysieren f. empirische Antibiose – Idealfall)

• ‚No Touch Technik‘ zur Konnektion

• Standardisierter Verband(swechsel)+

• KAST – Klassifikation (lessons from PD)


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Conclusions#2

Locklösungen OHNE antimikrobielle Aktivität

• Heparin (‚historisch‘)

• wenn Citrat, dann Citrate 4% (ohne Polyhexanid) - ‚biocompatibel‘, kein Effekt auf CRBSI

• Citrate 46.7% nicht (mehr) empfohlen, side effects, kein Effekt auf CRBSI

Locklösungen MIT antimikrobieller Aktivität

• Taurolidin senkt Inzidenz an CRBSI (‚growing evidence‘)

• Antibiotische Locks (spezielle Situationen, keine Katheter-Entfernung möglich etc.), Ethanol?

Flussprobleme

• Fibrinolytische Locks (ev. Prophylaxe)


in-vitro vs. in-vitro Diskrepanz

Klinische Studien!

Katheter – Handling ist wichtiger

als die Lock-Lösung! (personal op)

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