kasus perdarahan intra serebral (PIS)
description
Transcript of kasus perdarahan intra serebral (PIS)
CASE BASE DISCUSSION
“INTRA CEREBRAL HEMORAGE”
Diajukan untuk memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Penyakit Saraf
RSUD. DR. H. SOEWONDO KENDAL
Disusun oleh:
Yoga Syafrudin Nur
01.208.5807
Pembimbing :
Dr. Rr Emmy Kusumawati, Sp.S
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2013
BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang Masalah
Gangguan peredaran darah otak (GPDO) atau dikenal sebagai CVA (Cerevro-vascular
accident) atau apopleksia adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan olehgangguan aliran
darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak atau cepat.Salahsatu penyakit GPDO
adalah stroke.Stroke adalah suatu keadaan hilangnya sebagian atauseluruh fungsi neurologis
(defisit neurologik fokal atau global) yang terjadi secaramendadak berlangsung lebih dari 24 jam
atau menyebabkan kematian, yang semata-matadisebabkan oleh gangguan peredaran darah di
otak karena berkurangnya suplai darah(stroke iskemik) atau pecahnya pembuluh darah secara
spontan (stroke perdarahan).
Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan di seluruhdunia.Di
Amerika Serikat, stroke menduduki peringkat ke-3 penyebab kematian setelapenyakit jantung
dan kanker. Terdapat sekitar 500.000 kasus baru muncul setiap tahundengan 400.000 terkena
stroke iskemik dan 100.000 terkena stroke perdarahan, dan175.000 diantaranya mengalami
kematian. Stroke perdarahan lebih jarang terjadidibandingkan stroke iskemik, tetapi memiliki
prognosis yang secara signifikan lebihbuuruk di dalam populasi Asia.
Tingkat mortalitas perdarahan intraserebral (PIS) dalam30 hari berkisar 35-52 % dan separuh
dari kematian terrsebut terjadi dalam dua haripertama.
Pertolongan secara dini, tepat, dan benar bertujuan untuk menurunkan angkakematian,
mengurangi kecacatan yang akan terjadi, serta menghemat biaya perawatan.Oleh karena
dibutuhkan pengenalan tanda dan gejala yang benar sehingga diagnosisdapat ditegakkan dengan
cepat dan tepat dan terapi dapat dilakukan sesegera mungkin.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. STROKE
Definisi
o Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresif cepat,
berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau
lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan
gangguan peredaran darah otak non traumatik.
o Stroke adalah penurunan fungsi otak yang terjadi dengan cepat akibat gangguan
peredaran darah otak (GPDO) yang dapat berupa penyumbatan atau kebocoran
pembuluh darah. GPDO dapat terjadi akibat iskemia oleh trombosis atau emboli
atau akibat pendarahan.
Epidemiologi
o Di dunia barat, stroke merupakan penyakit nomor tiga yang mematikan setelah
penyakit jantung dan kanker, serta merupakan 10% kematian di dunia. Sama
halnya dengan di Indonesia, stroke terdapat di urutan ke tiga setelah penyakit
jantung dan kanker. Pada tahun 2004, stroke merupakan penyebab kematian
terbanyak di rumah sakit pemerintah di seluruh penjuru Indonesia.
o Di Indonesia diperkirakan 500.000 penduduk terkena stroke. Dari jumlah tersebut
sepertiga dapat pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan fungsional
ringan sampai sedang, dan sepertiga sisanya mengalami gangguan berat hingga
mengharuskan penderita terus menerus di tempat tidur.
o Insidensi stroke cenderung meningkat ketika melewati umur 30 tahun. 95%
penderita stroke di atas umur 45 tahun, dan dua per tiga penderita stroke berumur
di atas 65 tahun. Stroke terjadi lebih banyak pada pria daripada wanita, namun
60% kematian terjadi pada wanita. Hal ini terjadi karena wanita hidup lebih lama
daripada pria, sehingga kejadian stroke terjadi pada usia yang sudah tua dan
banyak menyebabkan kematian pada wanita.
Anatomi Vaskularisasi Otak
Otak memperoleh darah melalui dua sistem, yakni sistem karotis dan sistem vertebral.
1. Sistem karotis
Arteri karotis interna merupakan hasil percabangan dari a. Karotis komunis dextra dan A.
Karotis komunis sinistra. A. Karotis komunis dextra berasal dari percabangan A.
Subklavia dextra, sedangkan A. Karotis komunis sinistra berasal dari arkus aorta.
Arteri komunis interna setelah memisahkan diri dari a.carotis komunis, naik dan masuk
ke rongga tengkorak melalui kanalis karotikus, berjalan dalam sinus kavernosus,
mempercabangkan A. opthalmika untuk nervus opticus dan retina, akhirnya bercabang
dua : A. serebri anterior dan A. serebri media. Untuk otak sistem ini memberi aliran darah
ke lobus frontalis, parietalis dan beberapa bagian lobus temporalis.
2. Sistem vertebralis
Sistem vertebral dibentuk oleh A. Vertebralis kanan dan kiri yang berpangkal di A.
Subklavia, menuju dasar tengkorak melalui kanalis transversalis di kolumna vertebralis
servikalis, masuk rongga kranium melalui foramen magnum, lalu mempercabangkan
masing-masing sepasang A. serebelli inferior. Pada batas medula oblongata dan pons,
keduanya bersatu menjadi A. basilaris, dan setelah mengeluarkan 3 kelompok cabang
arteri, pada tingkat mesensefalon, A. basilaris berakhir sebagai sepasang cabang A.
serebri posterior, yang melayani daerah lobus oksipital dan bagian medial lobus
temporalis.
Ke 3 pasang arteri cerebri ini (A. serebri anterior, A. serebri media,
dan A. serebri posterior) bercabang-cabang menelusuri permukaan otak, dan
beranastomosis satu dengan yang lainnya. Cabang-cabangnya yang lebih kecil menembus
ke dalam jaringan otak dan juga saling berhubungan dengan cabang-cabang a.serebri
lainnya. Untuk menjamin pemberian darah ke otak, ada sekurang-kurangnya 3 sistem
kolateral antara sistem karotis dan vetebral, yaitu:
1. Sirkulus Willlisi, yakni lingkungan pembuluh darah yang tersusun oleh a.serebri
media kanan dan kiri, a. komunikans anterior (yang menghubungkan kedua a. serebri
anterior), sepasang a. serebri posterior, dan a. komunikans posterior (yang
menghubungkan a. serebri media dan posterior) kanan dan kiri.
2. Anastomosis antara a. serebri interna dan a. karotis eksterna di daerah orbita, masing-
masing melaui a.optalmika dan a. fasialis ke a. maksilaris eksterna.
3. Hubungan antara sistem vetebral dengan a. karotis eksterna.
Darah vena dialirkan dari otak melalui 2 sistem: kelompok vena interna, yang
mengumpulkan darah ke vena Galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna yang
yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah ke sinus sagitalis
superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya melalui vena-vena jugularis,
dicurahkan menuju jantung.
B. PERDARAHAN INTRA SEREBRAL
Definisi
Perdarahan intra serebral (PIS) adalah perdarahan yang primer berasal dari pembuluh
darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma.
Epidemiologi
Usia rata-rata pada umur 53 tahun, interval 40 – 75 tahun. Insiden pada laki-laki sama
dengan pada wanita. Angka kematian 60 – 90 %.
Etiologi
Hipertensi merupakan penyebab terbanyak. Faktor etiologi yang lain adalah aneurisma
kriptogenik, diskrasia darah, penyakit darah seperti hemofilia, leukemia, trombositopenia,
pemakaian anti koagulan dalam jangka lama, malformasi arteriovenosa dan malformasi mikro
angiomatosa dalam otak, tumor otak (primer dan metastase) yang tumbuh cepat, amiloidosis
serebrovaskuler dan eklamsia (jarang).
Patogenesis
Kasus PIS umumnya terjadi di kapsula interna (70 %), di fossa posterior (batang otak dan
serebelum) 20 % dan 10 % di hemisfer (di luar kapsula interna). Gambaran patologik
menunjukkan ekstravasasi darah karena robeknya pembuluh darah otak dan diikuti adanya
edema dalam jaringan otak di sekitar hematom. Akibatnya terjadi diskontinuitas jaringan dan
kompresi oleh hematom dan edema pada struktur sekitar, termasuk pembuluh darah otak dan
penyempitan atau penyumbatannya sehingga terjadi iskemia pada jaringan yang dilayaninya,
maka gejala klinis yang timbul bersumber dari destruksi jaringan otak, kompresi pembuluh darah
otak / iskemia dan akibat kompresi pada jaringan otak lainnya.
Gejala Klinis
Gejala prodromal tidak jelas kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan sering
terjadi di siang hari, waktu beraktifitas atau emosi / marah. Sifat nyeri kepala yaitu nyeri yang
hebat sekali, mual muntah, sering terdapat pada permulaan serangan. Kesadaran biasanya cepat
menurun dan cepat masuk ke keadaan koma.
Tanda-tanda neurologi fokal (paralisis, hilangnya sensorik dan defek kemampuan bicara)
sering dijumpai. Kaku kuduk atau rigiditas nuchae sering ditemukan pada perdarahan
subarachnoid atau intra serebri.
Paralisis ekstremitas pada fase lanjut biasanya memperlihatkan tanda-tanda penyakit
upper motor neuron yaitu kelemahan otot yang bersifat spastik dengan atropi otot, reflek dalam
menjadi hiperaktif, reflek superfisial menjadi berkurang atau hilang dan timbul reflek patologis
seperti babinsky yang positif.
Diagnosis
Cara yang paling akurat untuk mendefinisikan stroke hemoragik dengan stroke non
hemoragik adalah dengan CT scan tetapi alat ini membutuhkan biaya yang besar sehingga
diagnosis ditegakkan atas dasar adanya suatu kelumpuhan gejala yang dapat membedakan
manifestasi klinis antara perdarahan infark.
Pemeriksaan Penunjang
Kimia darah
Lumbal punksi
EEG
CT scan
Arteriografi
Prognosis
Prognosis dipengaruhi oleh beberapa faktor :
1. Tingkat kesadaran:
* Sadar : 16 % meninggal
* Somnolen : 39 % meninggal.
* Stupor : 71 % meninggal.
* Koma : 100 % meninggal.
2. Usia : pada usia 70 tahun atau lebih angka kematian meningkat tajam.
3. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak meninggal daripada perempuan.
4. Tekanan darah : bila tinggi prognosis jelek.
5. Lain-lain : cepat dan tepatnya pertolongan.
Penatalaksanaan
A. Umum
Dengan 5 B
Breath : Oksigenasi, pemberian oksigen dari luar
Blood : Usahakan aliran darah ke otak semaksimal mungkin dan
pengontrolan tekanan darah pasien.
Brain : Menurunkan tekanan intra kranial dan menurunkan udema
serebri.
Bladder : Dengan pemasangan DC
Bowel : Saluran pencernaan dan pembuangan
1. Istirahat.
2. Observasi fungsi vital.
3. Monitor kadar gula darah, kemungkinan rendahnya anaerobik glikolisis.
4. Pemberian makanan peroral, bila perlu NGT.
5. Perawatan kandung kemih (pasang kateter).
6. Kontrol BAB, bila perlu beri laksansia.
7. Hati-hati terjadi dekubitus dan kontraktur.
8. Rehabilitasi medik secepat mungkin.
B. Khusus
Anti oedem otak : Deksametason, Manitol
Melindungi jaringan otak : Neuroprotektan : piracetam
Obat hemostatikum (perdarahan) : Kalnex
Neurotropik : Neurodex
C. STROKE NON HEMORAGIK
Stroke karena penyumbatan, dapat disebabkan karena :
a. Trombosis serebri
Biasanya ada kerusakan lokal pembuluh darah akibat aterosklerosis. Proses aterosklerosis
ditandai oleh plak berlemak pada tunika intima arteri besar. Plak cenderung terbentuk
pada percabangan dan tempat yang melengkung. Pembuluh darah yang mempunyai
resiko adalah arteri karotis interna dan arteri vertebralis bagian atas. Hilangnya
tunika intima membuat jaringan ikat terpapar. Trombosit akan menempel pada
permukaan yang terbuka sehingga permukaan dinding menjadi kasar. Trombosit akan
melepaskan enzim adenosin difosfat yang mengawali proses koagulasi.
Adesi trombosit (platelet) dapat dipicu oleh produk toksik yang dilepaskan makrofag dan
kerusakan moderat pada permukaan intima. Trombosit juga melepaskan growth factors
yang menstimulasi migrasi dan proliferasi sel otot polos dan juga berperan pada
pembentukan lesi fibrointimal pada subendotelial.
b. Emboli serebri
Embolisme serebri biasanya terjadi pada orang yang lebih muda, kebanyakan emboli
serebri berasal dari suatu trombus di jantung sehingga masalah yang dihadapi
sesungguhnya adalah perwujudan penyakit jantung. Selain itu, emboli juga dapat berasal
dari plak ateroma karotikus atau arteri karotis interna. Setiap bagian otak dapat
mengalami emboli, tempat yang paling sering adalah arteri serebri media bagian atas.
Berdasarkan gejala klinis yang tampak stroke non hemoragik terbagi menjadi :
1. Transient Ischemic Attack (TIA)
Defisit neurologi yang bersifat akut yang terjadi kurang dari 24 jam, dapat hanya
beberapa menit saja. Terjadi perbaikan yang reversibel dan penderita pulih seperti semula
dalam waktu kurang dari 24 jam. Etiologi TIA adalah emboli atau trombosis dan plak
pada arteria karotis interna dan arteria vertebrabasalis.
2. Stroke In Evolution (SIE)
Stroke dimana defisit neurologinya terus bertambah berat.
2. Reversibel Ischemic Neurology Deficit (RIND)
Gejala yang muncul bertahap, akan hilang dalam waktu lebih dari 24 jam tetapi tidak
lebih dari 3 minggu, tetapi pasien dapat mengalami pemulihan sempurna.
3. Complete Stroke Ischemic
Stroke yang defisit neurologinya sudah menetap.
Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak :
- Keadaan pembuluh darah, bila menyempit akibat stenosis atau ateroma atau tersumbat
oleh trombus/ embolus.
- Keadaan darah : viskositas darah yang meningkat, hematokrit yang meningkat
(polisitemia) menyebabkan aliran darah ke otak lebih lambat; anemia yang berat
menyebabkan oksigenasi otak menurun.
- Tekanan darah yang sistemik memegang tekanan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu
kemampuan intrinsik dari pembuluh darah otak agar aliran darah otak tetap konstan
walaupun ada perubahan dari tekanan perfusi.
- Kelainan jantung; menyebabkan menurunnya curah jantung antara lain fibrilasi dan
lepasnya embolus menimbulkan iskemia di otak.
A. Faktor Resiko
1. Faktor resiko mayor
a. Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko baik untuk orang tua atau dewasa muda.
b. Diabetes Mellitus
Orang yang diobati dengan insulin mempunyai resiko mengidap stroke.
c. Penyakit Jantung.
2. Faktor resiko minor
a. TIA
b. Usia
c. Jenis kelamin
d. Peningkatan hematokrit
e. Hiperlipidemia
f. Hiperuricemia
g. Kenaikan fibrinogen
h. Obesitas
i. Merokok
j. Kontrasepsi
k. Stress
l. Faktor genetik
B. Gambaran Klinis
Gejala neurologi yang timbul tergantung berat ringannya gangguan pembuluh darah dan
lokasinya. Hal ini dapat terjadi pada :
1. Sistem karotis
Gangguan penglihatan (Amaurosis fugaks / buta mendadak)
Gangguan bicara (afasia atau disfasia)
Gangguan motorik (hemiparese / hemiplegi kontralateral)
Gangguan sensorik pada tungkai yang lumpuh
2. Sistem vertebrobasiler
Gangguan penglihatan (hemianopsia / pandangan kabur)
Gangguan nervi kraniales
Gangguan motorik
Gangguan sensorik
Koordinasi
Gangguan kesadaran
G. Diagnosis
1. Anamnesa, dapat memberikan gejala dan tanda yang sesuai dengan daerah fokal
2. Melakukan pemeriksaan fisik neurologik
3. Skoring untuk membedakan jenis stroke :
- Skor Siriraj :
( 2,5 x derajat kesadaran ) + ( 2 x vomitus ) + ( 2 x nyeri kepala ) + ( 0,1 x tekanan
diastolik ) – ( 3 x petanda ateroma ) – 12 =
Hasil : SS > 1 = Stroke Hemoragik
-1 > SS > 1 = perlu pemeriksaan penunjang ( Ct- Scan )
SS < -1 = Stroke Non Hemoragik
Keterangan : - Derajat kesadaran : sadar penuh (0), somnolen (1), koma (2)
- Nyeri kepala : tidak ada (0), ada (1)
- Vomitus : tidak ada (0), ada(1)
- Ateroma : tidak ada penyakit jantung, DM (0), ada (1)
- Algoritma Gadjah Mada
Dengan
Penurunan kesadaran +, sakit kepala +, refleks Babinski + YA stroke perdarahan
TIDAK
Penurunan kesadaran +, sakit kepala +, refleks Babinski - YA stroke perdarahan
TIDAK
Penurunan kesadaran +, sakit kepala -, refleks Babinski - YA stroke perdarahan
TIDAK
Penurunan kesadaran +, sakit kepala -, refleks Babinski + YA stroke perdarahan
TIDAK
Penurunan kesadaran -, sakit kepala +, refleks Babinski + YA stroke perdarahan
TIDAK
Penurunan kesadaran -, sakit kepala +, refleks Babinski - YA stroke perdarahan
Diagnosis banding PIS, PSA, dan SNH
Gejala Klinis Stroke Hemoragik
SNHPIS PSA
1. Gejala defisit fokal
2. Permulaan (onset)
3. Nyeri Kepala
4. Muntah pada awalnya
5. Hipertensi
6. Kesadaran
7. Hemiparesis
Berat
Menit/jam
Hebat
Sering
Hampir selalu
Bisa hilang
Sering sejak awal
Ringan
1-2 menit
Sangat hebat
Sering
Biasanya tidak
Bisa hilang sebentar
Permulaan tidak ada
Berat/ringan
Pelan (jam/hari)
Ringan/tidak ada
Tidak,kecuali lesi di
batang otak
Selalu
Bisa hilang/ tidak
Sering dari awal
H. Pemeriksaan Penunjang
1. Scan tomografik, sangat membantu diagnosis dan membedakannya dengan
perdarahan terutama pada fase akut.
2. Angiografi serebral ( karotis atau vertebral ) untuk membantu membedakan
gambaran yang jelas tentang pembuluh darah yang terganggu, atau bila scan
tidak jelas.
3. Laboratorium : Bila curiga perdarahan tes koagulasi ( HT, HB, PTT,
Protrombin Time), Trombosit, Fibrinogen, GDS, Cholesterol, Ureum dan
Kreatinin.
4. EKG (Elektrokardiogram ) : Untuk menegakkan adanya miokard infark,
disritmia (terutama atrium fibrilasi) yang berpotensi menimbulkan stroke
iskemik atau TIA.
5. Foto Rongten Thorax
I. Prognosis
Sebanyak 75% penderita stroke tidak dapat bekerja kembali akibat ketidakmampuan
tubuhnya. 30-50% penderita stoke mengalami depresi post-stroke yang ditandai oleh
letargi, sulit tidur, rendah diri, dan menarik diri dari masyarakat.
Emosi yang labil dapat terjadi sebanyak 20% pada penderita stroke.
J. Penatalaksanaan
a) Terapi Umum
Dengan 5 B
Breath : Oksigenasi, pemberian oksigen dari luar
Blood : Usahakan aliran darah ke otak semaksimal mungkin dan
pengontrolan tekanan darah pasien.
Brain : Menurunkan tekanan intra kranial dan menurunkan udema
serebri.
Bladder : Dengan pemasangan DC
Bowel : Saluran pencernaan dan pembuangan
b) Terapi Khusus
Memperbaiki perfusi jaringan : Pentoxyfilin : Reotal
Sebagai anti koagulansia : Heparin, Warfarin
Melindungi jaringan otak iskemik : Nimodipin
Anti udema otak : Deksametason, Manitol
Anti agregasi platelet : golongan asam asetil salisilat (aspirin).
BAB III
LAPORAN KASUS
A. IDENITAS PASIEN
Nama : Tn. Arifin
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sukolilan 05/01 Patebon, Kendal
No CM : 427735
B. DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS :
1) Keluhan Utama : Lemah anggota gerak kanan
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Lokasi : Anggota gerak kanan
Onset : ±2jam SMRS, saat sedang berjalan setelah bekerja
Kualitas : Keluhan dirasakan terus menerus
Kuatitas : Tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari dan membutuhkan
bantuan orang lain
Faktor memperberat : -
Faktor memperingan : -
Gejala Penyerta : Pusing (+), Muntah (+)
Kronologi :
± 2 jam SMRS pasien tiba-tiba terjatuh di dekat pintu kamarnya setelah selesai
bekerja, pasien jatuh dengan posisi badan terlebih dahulu mengenai lantai kemudian
kepala terbentur, setelah jatuh pasien muntah satu kali dan pada saat itu juga anggota
gerak kanan pasien mejadi lemah. pasien menjadi tidak bisa bangun dari posisinya saat
terjatuh, sehingga oleh keluarganya pasien dibawa ke RSUD untuk dilakukan
pemeriksaan dan pengobatan.
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : diakui (sejak 7 tahun yang lalu)
Riwayat stroke : diakui (tiga tahun yang lalu)
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat asam urat tinggi : disangkal
Riwayat penyakit DM : disangkal
Riwayat penyakit maag : disangkal
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit hipertensi disangkal
Riwayat penyakit diabetes mellitus disangkal
5) Riwayat Sosial Ekonomi
Penderita bekerja sebagai seorang pedagang, biaya pengobatan ditanggung oleh
keluarganya. Kesan ekonomi : cukup
C. DATA OBYEKTIF
1) Status present
Kesadaran : Somnolen
GCS : E4V5M6 (15)
Tekanan darah: 200/160 mmHg
Nadi : 94 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,7°C
2) Status internus
Kepala : mesocepal
Mata : pupil isokor (3mm/3mm), conjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-)
Leher : simetris, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : dalam batas normal
Auskultasi: BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
Paru : Inspeksi : pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris
Palpasi : gerakan hemitoraks tidak ada yang tertinggal
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi: suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : peristaltik (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, hepar tidak teraba dan lien tidak teraba
Ekstremitas :
Atas Bawah
Sianosis : -/- -/-
Akral Dingin : -/- -/-
Oedem : -/- -/-
3) Status psikis
Cara berpikir : realistik
Perasaan hati : euthimik
Tingkah laku : aktif (wajar)
Ingatan : baik
Kecerdasan : baik
4) Status Neurologis
a. Kepala
Bentuk : mesochepal
Nyeri tekan : (-)
Simetris : simetris
Pulsasi : (-)
b. Leher
Sikap : simetris
Gerakan : bebas, nyeri (-)
Kaku kuduk : (-)
c. Saraf kranial Kanan Kiri
N.I (Olfatorius)
Subyektif : normal normal
Dengan bahan : normal normal
N.II (Optikus)
Tajam penglihatan : normal normal
Medan Penglihatan : normal normal
Melihat warna : normal normal
Fundus Okuli : (tidak dilakukan)
N.III (Occulomotorius)
Sela mata : normal normal
Pergerakan bulbus : normal normal
Strabismus : (-) (-)
Nistagmus : (-) (-)
Eksofthalmus : (-) (-)
Pupil : 3mm 3mm
Bulat Bulat
Reflek cahaya : (+) (+)
Reflek konvergensi : (+) (+)
N.IV (Trochlearis)
Pergerakan bulbus : (+) (+)
Strabismus : (-) (-)
N.V (Trigeminus)
Membuka mulut : normal normal
Mengunyah : normal normal
Menggigit : normal normal
Reflek Kornea : normal normal
Sensibilitas wajah : normal normal
N.VI (Abducens)
Pergerakan bulbus : Baik Baik
Strabismus : (-) (-)
N.VII (Facialis)
Mengerutkan dahi : (+) (+)
Menutup Mata : (+) (+)
Meringis : (-) (+)
Bersiul : (tidak bisa)
Mencucukan bibir : (-) (+)
Pengecapan 2/3 anterior: (Tidak dilakukan)
N.VIII (Vestibulocochearis)
Tes detik arloji : normal normal
Suara Berbisik : normal normal
Tes Weber : (Tidak dilakukan)
Tes Rinne : (Tidak dilakukan)
Tes Schwabach : (Tidak dilakukan)
Tes Keseimbangan : normal normal
N.IX (Glossopharyngeus)
Sensibilitas faring : (Tidak dilakukan)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : (Tidak dilakukan)
N.X (Vagus)
Arkus pharing : normal normal
Menelan : normal normal
Berbicara : normal normal
Nadi/ Tensi : 94x/mnt 200/160 mmHg
N.XI (Accessorius)
Menganggkat bahu : normal normal
Memalingkan kepala: normal normal
N.XII (Hypoglosus)
Pergerakan lidah : normal normal
Tremor : (-) (-)
Artikulasi : jelas jelas
BADAN DAN ANGGOTA GERAK
1. BADAN
Motorik
Respirasi : 22x/menit
Duduk : (+) (+)
Bentuk columna vertebra: normal
Pergerakan columna vertebra: normal
Sensibilitas
Taktil : normal normal
Nyeri : normal normal
Thermi : normal normal
Diskriminasi : normal normal
Lokasi : normal normal
Reflek
Reflek kulit perut atas : (+)
Reflek kulit perut tengah : (+)
Reflek kulit perut bawah : (+)
Reflek kremaster : Tidak dilakukan
2. ANGGOTA GERAK ATAS
Motorik
Pergerakan : T B
Kekuatan : 3 5
Tonus : normotonus normotonus
Trofi : eutrofi eutrofi
Sensibilitas
Taktil : normal normal
Nyeri : normal normal
Thermi : normal normal
Diskriminasi : normal normal
Lokasi : normal normal
Reflek
Biceps : normal normal
Triceps : normal normal
Radius : normal normal
Ulna : normal normal
Tromner : (-) (-)
Hoffman : (-) (-)
3. ANGGOTA GERAK BAWAH
Motorik
Pergerakan : T B
Kekuatan : 3 5
Tonus : normotonus normotonus
Trofi : eutrofi eutrofi
Sensibilitas
Taktil : normal normal
Nyeri : normal normal
Thermi : normal normal
Diskriminasi : normal normal
Lokasi : normal normal
Reflek
Patella : normal normal
Achiles : normal normal
Babinski : (+) (-)
Chaddock : (-) (-)
Oppenheim : (-) (-)
Gordon : (-) (-)
Schaeffer : (-) (-)
Gonda : (-) (-)
Bing : (-) (-)
Rossolimo : (-) (-)
Mendel-Bechtrew : (-) (-)
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
i. CT-Scan kepala tanpa kontras
Kesan : Perdarahan Intra Cerebral pada Thalamus sampai Corona radiata sinistra
Suspek infark ( 1 slice ) pada corona radiata sinistra
USUL : Laboratorium, RO Thorax
E. ASSESMENT
i. Diagnosis Klinis :
a) Hipertensi
b) Hemipharase dextra spastik
c) Parase N.VII central dextra
ii. Diagnosis Topis :
a) Thalamus sampai corona radiata kanan
iii. Diagnosis Etiologi :
a) Stroke Hemoragic (Perdarahan Intra Serebral)
F. PLANNING
Terapi :
Medikamentosa :
o O2 2-4L/menito Infus RL 20tpmo Asam Tranexamat 2x1ampo Piracetam 3x1ampo Citicolin 2x1ampo Ranitidine 3x1ampo Cefotaxime 3x1gro metronidazole 3x500mgo Captopril 3x25mgo Amlodipin 1x10mg
Non Medikamentosa :
Fisioterapi untuk mencegah kontraktur dan arofi otot
Monitoring :
o monitoring tanda-tanda vital
o keadaan umum
o monitoring defisit neurologis
o pantau 5B (brain, breath, blood, bowel, bladder)
Edukasi :
o minum obat teratur
o bed rest
o diet rendah garam
o tenangkan pikiran dan emosi
o mengikuti fisioterapi yang teratur
Prognosis :
o Quo ad vitam : dubia ad bonam
o Quo ad sanam : dubia ad bonam
o Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam
BAB IV
RINGKASAN
Dari hasil anamnesis didapatkan hasil bahwa keluhan pasien adalah lemah anggota gerak
kanan. Keluhan ini dirasakan kurang lebih sejak 2 jam SMRS, karena pasien terjatuh saat ingin
ke kamar setelah bekerja, sesaat setelah terjatuh pasien muntah 1x dan merasa pusing, lalu
anggota gerak kanannya menjadi lemah untuk digunakan sehingga pasien dibawa ke RSUD. Dari
riwayat penyakit dahulu didapatkan pasien menderita hipertensi sejak 7 tahun yang lalu dan
Stroke 3 tahun yang lalu. Dari hasil pemeriksaan didapatkan penurunan kekuatan dan
keterbatasan gerakan pada anggota gerak kanan, serta didapatnya reflek babinski positif pada
anggota gerak kanan bawah. Dari hasil pemeriksaan penunjang beupa CT-Scan didapatkan hasil
berupa perdarahan intra serebral pada thalamus sampai corona radiata sinistra, suspect infark ( 1
slice ) pada corona radiata sinistra.