kasus krisis tiroid edit

33
BAB I PENDAHULUAN Pada diskusi ini kami mendapatkan kasus “ Seorang wanita yang mendadak menurun kesadarannya, berbicara mengacau dan demam tinggi”. Diskusi ini dilaksanakan dalam dua kali pertemuan yaitu pada hari rabu tanggal 26 November 2008 (sesi I) dan Jumat tanggal 28 November 2008 (sesi II), dimana tiap pertemuan berdurasi 2 jam. Diskusi dipimpin oleh Nurdiana Dwikarwati dan hasil diskusi dicatat oleh Primaputra Ademukhlis pada sesi pertama dan kedua. Ada beberapa hal yang sempat menjadi masalah dalam diskusi kelompok kami, yaitu bahwa petunjuk awal kasus sangat tidak jelas sehingga mahasiswa menjadi tidak siap untuk menjawab kasus. Hal- hal yang menonjol dalam diskusi kelompok adalah hubungan hipertiroid dengan kesadaran menurun, kehamilan, demam dan meninggalnya bayi ny. Tina. Namun dengan kepustakaan yang kami cari dan lengkapi, serta bimbingan dari tutor kami, dr. Suweino,Sp.Bkm pada sesi I dan dr.Kusumahastuti W,Sp.Bkm, masalah tersebut dapat terselesaikan dengan baik. 1

Transcript of kasus krisis tiroid edit

Page 1: kasus krisis tiroid edit

BAB I

PENDAHULUAN

Pada diskusi ini kami mendapatkan kasus “ Seorang wanita yang mendadak

menurun kesadarannya, berbicara mengacau dan demam tinggi”. Diskusi ini

dilaksanakan dalam dua kali pertemuan yaitu pada hari rabu tanggal 26 November

2008 (sesi I) dan Jumat tanggal 28 November 2008 (sesi II), dimana tiap pertemuan

berdurasi 2 jam. Diskusi dipimpin oleh Nurdiana Dwikarwati dan hasil diskusi dicatat

oleh Primaputra Ademukhlis pada sesi pertama dan kedua. Ada beberapa hal yang

sempat menjadi masalah dalam diskusi kelompok kami, yaitu bahwa petunjuk awal

kasus sangat tidak jelas sehingga mahasiswa menjadi tidak siap untuk menjawab

kasus. Hal- hal yang menonjol dalam diskusi kelompok adalah hubungan hipertiroid

dengan kesadaran menurun, kehamilan, demam dan meninggalnya bayi ny. Tina.

Namun dengan kepustakaan yang kami cari dan lengkapi, serta bimbingan dari tutor

kami, dr. Suweino,Sp.Bkm pada sesi I dan dr.Kusumahastuti W,Sp.Bkm, masalah

tersebut dapat terselesaikan dengan baik.

1

Page 2: kasus krisis tiroid edit

BAB II

LAPORAN KASUS

KASUS:

“Seorang wanita yang mendadak menurun kesadarannya, bicara mengacau dan

demam tinggi.”

Kasus Ny. Tina (20 tahun)

Ny. Tina dibawa ke IGD RS tempat saudara bekerja dengan keluhan

mendadak menurun kesadarannya disertai berbicara mengacau. Sehari sebelum

dibawa ke RS, Ny. Tina terlihat bingung dan mengeluh demam yang semakin tinggi.

Ny. Tina yang istri seorang petani itu, 2 hari sebelumnya baru saja melahirkan

bayinya yang pertama dengan bantuan seorang dukun beranak di desanya.

Pada pemeriksaan awal didapatkan:

Ny. Tina dalam keadaan spoor

koma dan pucat

TB: 148 cm

BB: 39 kg

Tekanan darah: 170/90 mmHg

Suhu: 40oC

Nadi: 140x/m regular

Gula darah sewaktu: 175 mg/dl

Hb: 8,9%

Leukosit: 11.000/mm3

Trombosit: 234.000/mm3

SGOT: 76 u/l

SGPT: 81 u/l

Ureum: 50 mg/dl

Kreatinin: 2,0 mg/dl

Ny.Tina pada saat hamil tampak semakin kurus. Sering diare dan kadang-

kadang mengeluh jantungnya berdebar-debar. Sebelum hamil ia jarang sakit. Selalu

2

Page 3: kasus krisis tiroid edit

aktif bekerja di rumah atau membantu suami di sawah. Menurut ibu ny. Tina, saat ny.

Tina melahirkan terdapat kesulitan sehingga prosesnya agak lama dan darah banyak

keluar. Bayi ny.Tina telah meninggal saat dilahirkan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan:

Ikterus (-)

Ronki basah halus tak nyaring di bagian basal kedua paru

Bising jantung gr II terutama di apex dengan irama gallop

Abdomen lemas, defense muscular (-), hepar dan lien tidak teraba

Terdapat edema +1/+1 setinggi mata kaki

Hasil pemeriksaan lab tambahan didapat:

TSH : 0,1 (n= 0,5 – 4,7μu/ml)

T4 total : 11,2 ( n = 4,5 – 10,9 μg/dl)

T3 total : 190 ( n = 60 – 181 mg/dl)

HBs Ag : (-), anti HIV : (-)

Gambaran sel darah tepi : anemia normositik normokrom dengan limfositosis

Analisa kasus

A. Anamnesis

1. Identitas

Nama : Ny.Tina

Umur : 20 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : -

Status : Menikah

3

Page 4: kasus krisis tiroid edit

Alamat : -

2. Keluhan Utama

Mendadak menurun kesadaran, berbicara mengacau dan demam tinggi.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

o Sehari sebelum dibawa ke RS, Ny.Tina terlihat bingung dan

demamnya semakin tinggi.

o Ny. Tina dalam keadaan soporo koma dan pucat

o Hipertensi stage II

o Gula darah sewaktu terganggu

o Takikardi

o Edema kaki

4. Riwayat penyakit dahulu

oDiare dan kadang-kadang jantungnya berdebar-debar

5. Riwayat kehamilan dan kelahiran

oSaat hamil tampak semakin kurus, tapi sebelum hamil Ny. Tina jarang

sakit

o2 hari yang lalu baru saja melahirkan bayi yang pertama dengan bantuan

seorang dukun beranak didesanya

oSaat melahirkan terdapat kesulitan sehingga prosesnya agak lama dan

darah banyak keluar

oBayi Ny. Tina telah meninggal saat dilahirkan

6. Riwayat penyakit keluarga

Perlu ditanyakan mengenai:

4

Page 5: kasus krisis tiroid edit

oRiwayat hipertensi?

oRiwayat DM?

7. Riwayat kebiasaan

Perlu ditanyakan mengenai:

oBagaimana pola makannya?

oBagaimana nafsu makannya?

8. Riwayat medikasi

Perlu ditanyakan mengenai:

oObat apa saja yang pernah dikonsumsi ?

oPernah diberi obat/jamu oleh dukun?

B. Pemeriksaan fisik

1. Seluruh tubuh

Inspeksi:

Soporo koma dan pucat

Ikterus (-)

Perlu dilihat apakah ada eksoftalmus atau tidak?

2. Thoraks

Auskultasi

Ronki basah halus tak nyaring di bagian basal paru karena adanya

transudasi akibat hipertensi pulmonal

Bising jantung grade II terutama di apeks dengan irama gallop : pada

hipertiroid terdapat peningkatan sensitifitas katekolamin takikardi

5

Page 6: kasus krisis tiroid edit

kompensasi LVH dilatasi atrium kiri bising jantung gr II, irama

gallop

Palpasi (perlu diperiksa lebih lanjut)

Jugular Venous Pressure (JVP) :Untuk mengetahui gagal jantung kanan.

Perabaan kelenjar tiroid.

3. Abdomen

Palpasi

Abdomen lemas

Defense muskular (-)

Hepar dan lien tidak teraba

4. Ekstremitas bawah

Palpasi

Terdapat edema +1/+1 setinggi mata kaki

5. Tanda vital

TD: 170/90 mmHg → Hipertensi stage II (JNC 7) Nadi: 140x/m (↑)

Nadi: 140x/m (↑)

Suhu: 40oC → febris

6. Pemeriksaan antropometri

Tinggi Badan: 148 cm

Berat Badan: 39 kg

Body mass index: Berat badan /kg = 39 = 17,81 (Underweight)

6

Page 7: kasus krisis tiroid edit

(Tinggi badan)²/m² (1,48)²

*Normal : 18,5-24,9

Overweight : 25-29,9

Obesitas : >30

C. Pemeriksaan laboratorium

1. Darah

Gula Darah Sewaktu: 175 mg/dl → terganggu

* Sebaiknya pasien melakukan pemeriksaan gula darah puasa

dan gula darah post prandial juga.

* Pemeriksaan gula darah:

Sewaktu: Normal < 110 mg/dl

Terganggu110-199 mg/dl

DM > 200 mg/dl

Puasa: Normal 70-115mg/dl

Terganggu 110- 126 mg/dl

DM > 126 mg/dl

Post prandial: Normal 80-144 mg/dl

Terganggu 140-199 mg/dl

DM > 200 mg/dl

7

Page 8: kasus krisis tiroid edit

Hb: 8,9% (↓)

Leukosit:

11.000/mm3 (↑)

SGOT: 76 u/l (↑)

SGPT: 81 u/l (↑)

Ureum: 50 mg/dl (↑)

Kreatinin: 2,0 mg/dl (↑)

TSH : 0,1 (n=0,5-

4,7) → ↓

T4 total : 11,2 (n=4,5-

10,9) → ↑

T3 total : 190 (n=60-

181) → ↑

HBsAg : -

Anti HIV : -

Gambaran sel darah tepi

: anemia normositik

normokrom dengan

limfositosis →

menunjukkan infeksi

kronis

Page 9: kasus krisis tiroid edit

D. Pemeriksaan penunjang

Rontgen toraks (perlu di periksa lebih lanjut)

Permasalahan ny.Tina:

Krisis tiroid dengan gejala : penurunan kesadaran, demam tinggi, diare,

takikardi, gagal jantung kiri dan kanan, edema paru dan kaki.

Pendarahan saat partum : menyebabkan anemia

Patofisiologi timbulnya gejala atau tanda pada ny. Tina

Demam dan penurunan berat badan:

Hormon tiroid

Metabolisme energi

Metabolisme panas Lipolisis Proteolisis

Peningkatan suhu tubuh Penurunan berat badan

Page 10: kasus krisis tiroid edit

Demam

Diare:

Hormon tiroid

Perangsangan otot usus halus

Meningkatkan motilitas usus halus

Diare

Hiperglikemia:

Hormon tiroid

Merangsang glikogenolisis & glukoneogenesis

Hiperglikemia

Bila diberikan glukosa (tes toleransi glukosa)

Konsentrasi glukosa di dalam plasma meningkat lebih cepat daripada orang sehat Peningkatan diikuti oleh penurunan yang cepat

Toleransi glukosa terganggu

Page 11: kasus krisis tiroid edit

Ronki basah di basal paru dan bising jantung gr II:

Hormon tiroid mempunyai efek inotropik pada jantung.

peningkatan cardiac output.

beban hemodinamik pada miokardium

regurgitasi aorta.

ventrikel kiri menampung sejumlah darah yang besar

hipertrofi ventrikel kiri

gagal jantung kiri.

aliran balik darah dan cairan ke paru

penumpukan di paru.

Peningkatan tekanan kapiler di paru menyebabkan

cairan pindah ke ruang interstitial paru

ronki basah di basal paru.

E. DIAGNOSIS

Krisis tiroid et causa infeksi post partum

F. PENATALAKSANAAN

Page 12: kasus krisis tiroid edit

Rawat inap

Infus nutrisi

Antitiroid: PTU dosis besar (loading dose 600 besar (loading dose 600-1000

mg) diikuti dosis 200 mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000-1500

mg).

Untuk antipiretik digunakan asetaminofen jangan aspirin (aspirin akan melepas

ikatan protein hormin tiroid, hingga free hormon meningkat).

Apabila dibutuhkan, propanolol dapat digunakan, sebab disamping mengurangi

takikardi juga menghambat konversi T4 → T3 di perifer. Dosis 20-40 mg tiap 6

jam.

Mengobati faktor pencetus (infeksi) dengan antibiotik spektrum luas.

Menilai respon pasien (klinis dan membaiknya kesadaran) umumnya terlihat

dalam 24 jam

Rujuk ke dokter spesialis penyakit dalam / endokrin.

G. PROGNOSIS

Ad vitam: dubia ad bonam

Ad sanationam :dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Page 13: kasus krisis tiroid edit

BAB III

PEMBAHASAN

TIROID DAN KEHAMILAN

Ada beberapa hal yang perlu diketahui sehubungan dengan kehamilan ini.

Pertama TBG (Thyroxin binding globulin) meningkat sehingga sebagai hasilnya

terjadi penurunan turn over rate T.4 dan juga kadar T4 bebas. Hal ini menimbulkan

stimulasi TSH sehinmgga terjadi keseimbangan baru dengan hiperplasia kelenjar.

Oleh karena itu perlu waspada dalam nilai angka labolatorik kadar T4 total dan T3 total

seoranmg pasien yang diperkirakan mempunyai perubahan TBG. Pada keadaan hamil

atau pengguna kontrasepsi oral sebaiknya diperiksa kadar hormon bcbas.

Page 14: kasus krisis tiroid edit

Pada kehamilan normal PBI akan naik, tetapi apabila terjadi defisiensi yodium

sedang, maka kenaikan ini tidak terjadi atau terganggu. TSH (throxin stimulating

hormon) ibu tidak melewati plasenta, sehingga bayi ini sama sekali bergantung pada

TSHnya sendiri. Tiroid fetus mulai menangkap radioaktif yodium pada minggu 12 1 4

dan mulai memproduksi hormon sendiri pada minggu 19 22. Aksis hipofisis tiroid

pada fetus mulai berfungsi (intact) pada bulan ke-5. Dengan demikian kita perlu hati-

hati untuk menggunakan obat antitiroid sejak minggu 19 22, supaya tidak terjadi

supresi TSH endogen dengan akibat timbulnya hipotiroidisme fetal. Umumnya

dikatakan bahwa hormon T3 dan T4 hampir tak melewati plascnta, tetapi akhir-akhir

ini ditunjukkan sebaliknya meskipun dalam jumlah yang amat kecil. T3 lebih banyak

jika dibandingkan dengan T4. Perhitungan yang agak cermat menunjukkan bahwa

klirens plasenta T3 ibu dalam sirkulasi fetus hampir sama dengan jumlah yang

dibutuhkan fetus ini. Dengan demikian apabila ada ganaguan dalam kecepatan

transpor ini, akan tetjadi gangguan perkembangan fetus, baik somatik maupun mental.

Hal ini terbukti bahwa sepeniga kasus dengan kretin atirotik menderita hipo-

tiroidisme.

HIPERTIROID DAN TIROTOKSIKOSIS

Tirotoksikosis adalah manifestasi klinis kelebihan hormone tiroid yang

beredar dalam sirkulasi. Hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang disebabkan oleh

kelenjar tiroid yang hiperaktif. Adapun sebab manifestasi klinisnya sama., karena efek

ini disebabkan ikatan T3 dengan reseptor T3-inti yang makin penuh. Rangsang oleh

TSH ataiu TSH-like substances (TSI, TSAb), autonomi intrinsic kelenjar

menyebabkan tiroid meningkat, terlihat dari radioactive neck-uptake naik. Sebaliknya

pada destruksi kelenjar misalnya karena radang, inflamasi, radiasi, akan terjadi

Page 15: kasus krisis tiroid edit

kerusakan sel hingga hormone yang tersimpan dalam folikel keluar masuk dalam

darah. Dapat pula karena pasien mengkonsumsi hormone tiroid berlebihan. Dalam hal

ini justru radioactive neck-uptake turun

Penyebab tirotoksikosis

Hipertiroid primer Hipertiroid sekunder

Penyakit graves (70%)

Gondok multinoduler toksik

Adenoma toksik

Obat: yodium berlebihan, lithium

Karsinoma tiroid yang berfungsi

Struma ovarii (ektopik)

Mutasi TSH

TSH-secreting tumor chGH secreting

tumor

Tirotoksikosis gestasi (trimester I)

Resistensi hormone tiroid

Diagnosis tirotoksikosis

Untuk fase awal penentuan diagnosis, perlu T4(T3) dan TSH, namun pada

pemantauan cukup diperiksa T4 saja, sebab sering TSH tetap tersupresi padahal

keadaan membaik. Hal ini karena supresi terlalu lama pada sel tirotrop oleh hormone

tiroid sehingga lamban pulih. Untuk memeriksa mata digunakan alat eksoftalmometer

Herthl. Karena hormone tiroid berpengaruh terhadap semua sel/organ maka tanda

klinisnya ditemukan pada semua organ kita. Pada kelompok usia lanjut gejala dan

tanda tidak sejelas pada usia muda, bahkan dalam beberapa hal sangat berbeda

System Gejala dan tanda System Gejala dan tanda

Page 16: kasus krisis tiroid edit

Umum Tak tahan hawa

panas, hiperkinesis,

capek, BB turun,

tumbuh cepat,

toleransi obat,

youth-fullness

Psikis dan saraf Labil, iritabel,

tremor, psikosis,

nervositas, paralisis

periodik

Gastrointestinal Hiperdefekasi,

lapar, banyak

makan, haus,

muntah, disfagia,

splenomegali

Jantung Dispneu,

hipertensi, aritmia,

palpitasi, gagal

jantung

Muscular Rasa lemah Darah dan limfatik Limfositosis,

anemia,

splenomegali, leher

membesar

Genitourinaria Oligomenorea,

amenorea, libido

turun, infertile,

ginekomastia

Skelet Osteoporosis,

epifisis cepat

menutup, dan nyeri

tulang

Kulit Rambut rontok,

berkeringat, kulit

basah, silky hair

dan onikolisis

Pengobatan

Page 17: kasus krisis tiroid edit

Kelompok obat Efeknya Indikasi

Obat anti tiroid

Propiltiourasil (PTU)

Metimazol (MMI)

Karbimazol (CZMMMI)

Antagonis adrenergic-β

Menghambat sintesis

hormone tiroid dan berefek

immunosupresif (PTU juga

menghambat konversi

T4T3

Pengobatan ini pertama

pada graves. Obat jangka

pendek prabedah/ pra-RAI

Β-adrenergik antagois

Propanolol

Metoprolol

Atenolol

Nadolol

Mengurangi dampak

hormone tiroid pada

jaringan

Obat tambahan kadang

sebagai obat tunggal pada

tiroiditis

Bahan mengandung

iodine

Kalium iodide

Solusi lugol

Natrium ipodat

Asam iopanoat

Menghambat keluarnya T3

& T4

Menghambat T4 & T3

serta produksi T3

ekstratiroidal

Persiapan tiroidektomi.

Pada krisis tiroid, bukan

untuk penggunaan rutin

Obat lainnya

Kalium perklorat

Lithium karbonat

Glukokortikoids

Menghambat transport

yodium, sintesis dan

keluarnya hormone

Memperbaiki efek

hormone di jaringan dan

Bukan indikasi rutin

Pada sub akut tiroiditis

berat, dan krisis tiroid

Page 18: kasus krisis tiroid edit

sifat imunologis

KRISIS TIROID

Krisis tiroid adalah tirotolsikosis yang amat membahayakan, meskipun jarang

terjadi. Hampir semua kasus diawali oleh faktor pencetus. Tidak satu indikator

biokimiawi pun mampu meramalkan terjadinya krisis tiroid, sehingga tindakan kita

didasarkan pada kecurigaan atas tanda-tanda krisis tiroid membakat, dengan kelainan

yang khas maupun yang tidak khas. Pada keadaan ini dijumpai dekompensasi kordis

satu atau lebih system organ. Karena mortalitas amat tinggi, kecurigaan krisis saja

cukup menjadi dasar mengadakan tindakan agresif. Hingga kinipatogenesisnya belum

jelas : free-hormon meningkat, naiknya free-hormon mendadak, efek T3 pasca

transkripsi, meningkatnya kepekaan sel sasaran dan sebagainya. Faktor resiko krisis

tiroid: surgical krisis (persiapan operasi yang kurang baik, belum eutiroid), medical

krisis (stres apapun, fisik serta psikologik, infeksi dan sebagainya)

Kecurigaan akan terjadi krisis apabila terdapat triad :

Menghebatnya tanda tiroksitosis

Kesadaran menurun

Hipertermia

Apabila terdapat triad maka kita dapat meneruskan dengan menggunakan skor

indeks klinis tiroid dari Burch-Wartosky. Skor menekankan 3 gejala pokok:

hipertermia, takikardia dan disfungsi susunan saraf.

Pada kasus toksikosis pilih angka tertinggi, >45 highly seggestive, 25-44

suggestive of impeding storm, dibawah 25 kemungkinan kecil.

Kriteria diagnostik untuk krisis tiroid (Burch-Wartofsky, 1993)Disfungsi pengaturan panas Disfungsi kardiovaskular

Page 19: kasus krisis tiroid edit

Suhu 99-99,0 5 100-100,9 10 101-101,9 15 102-102,9 20 103-103,9 25 >104,0 30Efek pada susunan saraf pusatTidak ada 0Ringan(agitasi) 10Sedang(delirium,psikosis,letargi berat) 20Berat(koma,kejang) 30Disfungsi gastrointestinal-heparTidak ada 0Ringan(diare,nausea/muntah/nyeri perut) 10Berat(ikterus tanpa sebab yang jelas) 20

Takikardi 99-109 5 110-119 10 120-129 15 130-139 20 >140 25Gagal jantungTidak ada 0Ringan(edema kaki) 5Sedang(ronki basal) 10Berat(edema paru) 15Fibrilasi atriumTidak ada 0Ada 10Riwayat pencetusNegatif 0Positif 0

Pada kasus toksikosis pilih angka tertinggi, >45 highly suggestive, 25-44 suggestive of impending storm, dibawah 25 kemungkinan kecil.

Pengobatan harus segera diberikan, kalau mungkin dirawat dibangsal dengan kontrol

baik

Umum. Diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit (NaCl dan cairan

lain) dan kalori (glukosa), vitamin, oksigen, kalau perlu obat sedasi, kompres es.

Mengoreksi hipertiroidisme dengan cepat:

oMemblok sintesis hormon baru: PTU dosis besar (loading dose 600-1000

mg) diikuti dosis 200 mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000-

1500 mg).

oMemblok keluarnya cikal bakal hormon dengan solusio logul (10 tetes

setiap 6-8 jam) atau SSKI (larutan kalium yodida jenuh, 5 tetes setiap 6

jam). Apabila ada, berikan endoyodin (NaI) IV, kalau tidak solusio

lugol/SSKI tidak memadai.

Page 20: kasus krisis tiroid edit

oMenghambat konversi perifer dari T4 → T3 dengan propanolol, ipodat,

penghambat beta dan/ kortikosteroid.

Pemberian hidrokortison dosis stres (100 mg tiap 8 jam atau deksametason 2 mg

tiap 6 jam). Rasional pemberiannya ialah karena defisiensi steroid relatif akibat

hipermetabolisme dan menghambat konversi perifer T4.

Untuk antipiretik digunakan asetaminofen jangan aspirin (aspirin akan melepas

ikatan protein hormin tiroid, hingga free hormon meningkat).

Apabila dibutuhkan, propanolol dapat digunakan, sebab disamping mengurangi

takikardi juga menghambat konversi T4 → T3 di perifer. Dosis 20-40 mg tiap 6

jam.

Mengobati faktor pencetus (misalnya infeksi). Respon pasien (klinis dan

membaiknya kesadaran) umunya terlihat dalam 24 jam, meskipun ada yang

berlanjut hingga seminggu.

Page 21: kasus krisis tiroid edit
Page 22: kasus krisis tiroid edit

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. Reed SL. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Editors:

Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson

JL. 17th Eds. Vol.1. United States of America: McGrawHill; 2008.

2. Sudoyo A, Setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S [ed]. Buku

Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. E/4. Jakarta: Pusat Penerbitan

Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2007. 1939-1943.

3. Price S, Wilson L. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit. E/4. Vol.6. Jakarta: EGC; 2005. 1259-1270.

4. Palupi SEE, Khairani R. Kardiologi. Jakarta: Bagian Ilmu Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti; 2007. 103-106.

5. McPhee SJ, Ganong WF. Pathophysiology Of Disease. 5 th Eds. United

States of America: McGrawHill; 2006. 513-517.

6. Greenspan FS, Gardner DG. Basic & Clinical Endocrinology. 7th Eds.

United States of America: McGrawHill; 2004. 669-673.

7. Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell. Basic Pathology. 8th Eds.

Philladelphia: Saunders Elsevier; 2007. 654.

8. Murray RK, Mayes PA, Rodwell VW, Granner DK. Bani AP [ed].

Harper’s Review of Biochemistry. 25th Eds. Jakarta: EGC; 2003.

Page 23: kasus krisis tiroid edit

BAB V

PENUTUP dan UCAPAN TERIMA KASIH

Dengan mengucap syukur kehadirat Allah SWT, makalah ini dapat

diselesaikan tepat waktu oleh penulis yang merupakan hasil diskusi ketiga kelompok

4 pada Modul Organ Endokrin –Metabolik-Gizi di Fakultas Kedokteran Universitas

Trisakti.

Dalam kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih setinggi- tingginya

kepada seluruh dosen pengajar Modul Organ Endokrin –Metabolik-Gizi terutama

kepada para tutor atas bimbingannya hingga tersusunnya makalah ini. Tidak lupa juga

kami ucapkan terima kasih kepada pihak- pihak lain yang membantu penulis dalam

menyelesaikan makalah ini.

Akhirnya, penulis menyadari bahwa makalah ini sangat jauh dari

kesempurnaan, saran dan kritik merupakan hal yang diharapkan oleh penulis.