Laporan Kasus

Seorang pasien perempuan usia 38 tahun masuk ke RSJ HB Sa’anin Padang,pada

tanggal 15 Mei 2009 pada pukul 10.00 WIB di bawa oleh suaminya. Pasien disetujui

rawat oleh dr. Dessy.

Identitas Pasien :

Nama / panggilan : Armeli / Meli

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir / umur : 10 Juli 1971/ 38 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan/sekolah : Ibu rumah tangga / SMA

Alamat : Jl. Cengkeh No.11 Rt 01/ Rw 01 kec. Cengkeh Nan

XX Padang

Agama : Islam

Warga Negara : Indonesia

Suku bangsa : Minangkabau

Suku : Pisang

Status Internus

Keadaan umum : Baik

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : Teraba kuat, teratur, frekuensi 68x per menit

Suhu : 36,50C

Nafas : Abdominalthorakal, teratur,frekuensi 20x per menit

Tinggi Badan : 160 cm

Berat badan : 45kg

Sistim respiratorik : Tidak dilakukan

Sistim kardiovaskular : Tidak dilakukan

Sistim gastrointestinal : Tidak dilakukan

1

Sistem genitourinaria : Tidak dilakukan

Kelainan khusus : Tidak ada

Status Neurologikus

I. Urat syaraf kepala (panca indra)

Gejala rangsangan selaput otak : kaku tidak ada, tremor tidak ada.

Gejala tekanan intrakranial : muntah proyektil tidak ada, sakit kepala

progresif tidak ada

Mata :

- Gerakan : bebas ke segala arah, nistagmus tidak ada

- Persepsi : diplopia tidak ada

- Pupil : isokor, bulat

- Reaksi cahaya : + / +

- Reaksi konvergensi : + / +

- Reaksi kornea : +/ +

- Pemeriksaan oftalmoskop : tidak dilakukan

II. Motorik :

- Tonus : Hipertonus

- Turgor : Baik

- Kekuatan : 555 555

555 555

- Koordinasi: Baik

- Refleks : Fisiologis (patella) : + / +

Patologis (Babinsky) : - / -

III. Sensibilitas : Halus dan kasar baik

IV. Susunan saraf vegetatif : Fungsi makan, tidur, bangun baik

V. Fungsi – fungsi luhur : Aktivitas membaca, menulis, menggambar, memori

dan bahasa dapat dilakukan dengan baik

VI. Kelainan khusus :

- Kaku : tidak ada

- Tremor : tidak ada

- Nasal stiffness : tidak ada

- Occuligirik crisis : tidak ada

- Tortikolis : tidak ada

2

- Lain –lain : tidak ada

AUTOANAMNESA

Pertanyaan Jawaban

- Asslamua’laikum

- Namonyo sia?

- Niyo mangecek-ngecek jo ibuk

Baa kaba ibuk kini?

- Apo yang taraso kini ibuk?

- Lah bara lamo ibuk disiko?

- Lah bara kali ibuk masuak ka

mari?

- Dek apo ibuk di bawok kamari?

- Lai tau dima kini buk?

- Hari apo kini buk?

- Tanggal bara?

- Ado ibuk mandanga-danga suaro?

- Apo kecek suaro tu buk?

- Ado nampak yang mangecek tu

ibuk?

- Ado merasa bersalah bu?

- Ba a tu?

- Yo lah buk, cepet sehat yo

- Tarimo kasih yo buk

- Waa’laikumsalam

- Ibuk meli.

- Ndak baa – baa doh

- Ndak ado doh, wak nio pulang,

awak taragak jo anak-anak.

- Alah labih 4 bulan.

- Alah 4 kali,ko yang ka 4 kalinyo

- Suami awak yang mambawo

kamari, dek awak dak bisa lalok.

- HB Sa`anin

- Selasa

- 22

- Dulu ado waktu awak masuak

yang ka tigo kalinyo bulan april,

tapi kini ndak ado lai do.

- Nyo manyuruah awak barwudhu

terus shalat di masjid dakek

rumah awak.

- Ndak ado do.

- Ado, jo diri awak,

- Merasa bersalah dek sakik ko, dak

bisa mengurus anak

- Yo

- Samo-samo.

3

ALLOANAMNESA

Nama / umur : Rokko N/ 34 tahun

Alamat dan telepon : Jalan Cengkeh No 11 Rt 01/ Rw 01, Cengkeh Nan XX

Padang

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan : tamat SMA

Hubungan : Suami

1. Sebab utama dirawat

Pasien dibawa ke rumah sakit oleh suaminya, karena tidak bisa tidur.

Pasien merasa kecewa, sakit hati dan depresi karena mengetahui

suaminya menikah kembali dengan orang pesisir. Pasien membongkar-

bongkar pakaiannya, pasien ingin pulang kampung ke Bukittinggi.

2. Keluhan utama pasien : tidak bisa tidur.

3. Riwayat perjalanan penyakit

- 1996 (bulan lupa ) : Pasien berpacaran dengan orang Cina (non

muslim) tidak direstui oleh keluarga kedua belah pihak untuk menikah,

sehingga menjadi beban pikirin bagi pasien dan pasien menjadi

depresi. Pasien tidak bisa tidur 2hari 2 malam, karena tidak bisa tidur

pasien mengamuk-ngamuk di rumah. Pasien juga hampir diperkosa

oleh kakak iparnya. Pasien dirawat selama 2 minggu.

Karena merasa sudah sehat, pasien tidak meneruskan minum obat.

- 2000 (bulan lupa): Pasien tidak bisa tidur, karena memikirkan anaknya.

Pasien bekerja membesihkan rumah tidak berhenti-berhenti, tidak

merasa capek atau lelah. Pasien dirawat 2 minggu. Minum obat teratur

- 2009 (bulan April) : pasien mendengar suara yang menyuruh pasien

berwudhu dan mandi di masjid dekat rumahnya. Setelah selesai

berwudhu dan mandi pasien terjatuh di depan kamar mandi. Malamnya

pasien tidak bisa tidur sampe besok sorenya. Kemudian pasien dibawa

oleh suaminya ke RS. Pasien di rawat 2 minggu. Rutin minum obat dan

kontrol sekali seminggu ke RS.

4

- 2009 ( bulan Mei ) : pasien mengeluh tidak bisa tidur karena banyak

pikiran “yaitu suaminya sudah menikah dibawah tangan dengan

perempuan lain”, kemudian pasien minta cerai tapi suaminya tidak

mau. Pasien merasa kecewa, sakit hati, depresi dan malam itu mencoba

minum CPZ satu butir, tapi pasien tetap tidak bisa tidur. Pasien

membongkar-bongkar pakaian, pasien mau pulang kampung.

4. Riwayat premorbid

- Bayi : lahir spontan, ditolong bidan di RS Ahmad Muchtar

Bukittinggi, langsung menangis, tidak ada riwayat biru, kuning dan

kejang.

- Anak : pertumbuhan dan perkembangan sesuai dengan anak

seusianya.

- Remaja : suka bergaul, banyak teman,suka pergi dengan teman-teman.

5. Riwayat pendidikan

- SD : SDN 22 Bukittinggi, prestasi biasa-biasa aja dan tamat 6

tahun

- SMP : SMP 6 Bukittinggi, tamat 3 tahun

- SMA : SMA 1 Bukittinggi

- Les komputer dan bahasa inggris di LP3i Padang

6. Riwayat sosial Ekonomi

Tinggal bersama suami dan 2 orang anaknya.

Rumahnya ada listrik, sumber airnya dari air sumur.

Ada TV dan 1 buah Sepeda motor.

Suami bekerja di toko elektronik.

Penghasilan suaminya Rp. 50.000/ hari

7. Riwayat penyakit keluarga

Saudara laki-laki pasien yang paling besar juga pernah mengalami stress ,

dibawa ke RSJ HB Sa`anin, hanya rawat jalan kemudian sembuh.

5

8. Grafik perjalanan penyakit

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Keadaan umum

a. Kesadaran : kompos mentis perhatian : baik

b. Sikap : kooperatif insiatif : ada

c. Tingkah laku motorik : aktif

d. Ekspresi fasial : sederhana

e. verbalisasi dan cara bicara : lancar

f. kontak psikik : dapat dilakukan, cukup wajar, lama.

II. Keadaan spesifik

A. Keadaan alam perasaan

1. Keadaan Afektif : eutim

2.Hidup Emosi : a. Stabilitas : stabil

b. pengendalian : cukup

c. echt-unecht : echt

d. einfuhlung : inadekuat

e. dalam dangkal : dalam

f. skala diferensiasi : luas

g. arus emosi : biasa aja

B. Keadaan dan fungsi intelek

a. daya ingat : bagus

b. daya konsentrasi : bagus

c. orientasi(waktu, tempat, personal, situasi) : tidak terganggu

d. luas pengetahuan umum dan sekolah : sukar dinilai

e. dugaan taraf intelegensia : rata-rata normal

6

f. discrinimative insight : tidak terganggu

g. discriminative judgement : tidak terganggu

h. kemunduran intelek : tidak ada

C. Kelainan sensasi dan persepsi

a. ilusi : Tidak ada

b. halusinasi - akustik : Ada, 5 bulan yang lalu, tapi sekarang

sudah tidak ada

- visual : Tidak ada

- olfactorik : Tidak Ada,

- taktil : Tidak ada

- gustatorik : tidak ada

D. Keadaan proses berfikir

1. Kecepatan proses berfikir : Bagus

2. Mutu proses berfikir

a. jelas dan tajam : jelas,tajam

b. sirkumtansial : tidak ada

c. inkoherent : tidak ada

d. terhalang : tidak ada

e. terhambat : tidak ada

f. meloncat-loncat : tidak ada

g. verbigerasi persevarative : tidak ada

3. Isi pikiran

a. pola sentral : tidak ada

b. fobia : tidak ada

c. obsesi : tidak ada

d. delusi : tidak ada

e. kecurigaaan : tidak ada

f. konfabulasi : tidak ada

g. rasa permusuhan/ dendam : tidak ada

h. perasaan inferior : ada

i. banyak/sedikit : sedikit

j. perasaan berdosa : ada

k. hipokondria : tidak ada

l. lain-lain : tidak ada

7

E. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan

a. Abulia : tidak ada

b. Stupor : tidak ada

c. Raptus : tidak ada

d. Kegaduhan umum : tidak ada

e. Deviasi seksual : tidak ada

f. Ekhopraksia : tidak ada

g. Vagabondage : tidak ada

h. Piromani : tidak ada

i. Mannarisme : tidak ada

j. Lain-lain : tidak ada

F. Anxietas yang terlihat overt : Tidak ada

G. Hubungan dengan realita : Tidak terganggu

RESUME MULTIPLE AXIS

Axis I. Sindroma Klinis

- Tidak bisa tidur karena pasien merasa kecewa, sakit hati dan sedih

sejak mengetahui suaminya menikah kembali. Pasien membongkar-

bongkar pakaiannya, karena pasien ingin pulang kampung ke

Bukittinggi.

Keadaan umum : kompos mentis,kooperatif, aktif, perhatian bagus, insiatif

ada,ekspresi facial sederhana, bicara lancar, kontak psikik dapat dilakukan,

cukup wajar, lama.

Keadaan spesifik :

a. keadaan alam perasaan : eutim, staabil, pengendalian kurang, echt,

inadekuat, dalam, luas, cepat

b. keadaan dan fungsi intelek : daya ingat bagus, konsentrasi bagus, orientasi

tidak terganggu dan diskriminatie insight tidak terganggu dan

diskriminatif judgement tidak terganggu, kemunduran intelek tidak ada

c. kelainan sensasi dan persepsi : ilusi tidak ada, halusinasi, ada : auditorik

yaitu 5 bulan yang lalu.

d. keadaan proses fikir : bagus, jelas, tajam, pola sentral tidak ada, inkoherent

tidak ada, terhalang tidak ada, terhambat tidak ada, meloncat-loncat tidak

ada, delusi tidak ada, kecurigaan tidak ada, konfabulasi tidak ada, dendam

8

tidak ada, perasaan inferior ada, isi pikiran banyak, perasaan berdosa tidak

ada, hipokondria tidak ada.

e. Kelainan dorongan instingtual dan perbuatan : abulia tidak ada, stupor

tidak ada, kegaduhan umum tidak ada

f. Anxietas yang terlihat overt: tidak ada

g. Hubungan dengan realita : tidak terganggu

Axis II. Gangguan kepribadian dan retardasi mental

- Kepribadian :. suka bergaul, banyak teman,suka pergi dengan teman-

teman.

- Retardasi mental : tidak ada

Axis III. Kondisi Medis Umum

Tidak ada riwayat trauma kapitis,tidak ada riwayat malaria, tifus

abdominalis, dan penyakit lain yang membutuhkan perawatan di rumah sakit.

Axis IV. Stressor psikososial dan lingkungan

Tidak direstui menikah dengan pacarnya karena beda agama.

Suami menikah kembali

Axis V. Penilaian fungsi secara global

80- 71: gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam sosial,

pekerjaan, sekolah

DIAGNOSA MULTIPEL AXIS

I. F. 33.4Gangguan Depresif Berulang, Kini dalam Remisi

II. Tidak ada diagnosis

III. Tidak ada diagnosis

IV. Suami menikah kembali

V. GAF 80-7

DIAGNOSA DIFFERENSIAL

F 25.1 Gangguan skizoafektif tipe depresi

F 31.3 Gangguan Afektif Bipolar, Episode Kini Depresif Ringan atau

Berat

F 34.1 Distimia

TERAPI

9

TFZ 2 x 2,5 mg

Diazepam 2 x 5 mg

THP 3 x 2 mg

ANJURAN TERAPI

- Farmakoterapi

- Psikoterapi

- Terapi sosial

PROGNOSIS

Klinis : dubia et bonam

Fungsional : dubia et bonam

Sosial : dubia et bonam

10