kasus diare akut

Click here to load reader

  • date post

    21-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    89
  • download

    2

Embed Size (px)

description

..........................................................................................................................................

Transcript of kasus diare akut

STATUS PASIENBAGIAN ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGALNama Mahasiswa: Nor Ubudiah binti SetiPembimbing: Dr. H.R. Setyadi, Sp.ANIM: 030.08.293Tanda tangan :

IDENTITAS PASIENNama: An. D Umur: 1 tahunJenis Kelamin: Perempuan Agama: IslamSuku: JawaAlamat: Jl. Layang RT/RW 03/09, Kel. Tegal Sari, Kec. Tegal Barat.Ruangan : PICUMasuk RS: 8 Januari 2014

2

Nama Ayah: Tn. RUmur: 39 tahunPekerjaan: NelayanPendidikan: SD

Nama Ibu: Ny. EUmur: 38 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SD

DATA DASARANAMNESIS (Alloanamnesis)Anamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 8 Januari 2014 pukul 13.00 WIB di Ruang PICU.Keluhan Utama: KejangRiwayat Penyakit SekarangPasien datang diantar oleh ibunya ke Poliklinik RSUD Kardinah Tegal dengan keluhan kejang . Kejang sebanyak 1 kali di rumah selama 45 menit dan 1 kali kejang di UGD selama 2 menit sebelum diberi pengobatan. Kejang yang disertai demam bersifat kelojotan seluruh tubuh, kedua mata mendelik ke atas, terdapat busa yang keluar dari mulut. Sejak 2 hari smrs, pasien batuk pilek , muntah-muntah > 7 kali per hari (isi makanan dan susu) disertai BAB cair( > 10 kali,berisi cairan, ampas sedikit,kuning, tidak ada lender dan darah) ,kemudian baru muncul panas. Panas baru 1 hari dan timbul kejang lalu dibawa ke UGD. Sebelum kejang pasien sadar, setelah kejang pasien tertidur. Ibu pasien mengaku belum memberikan anaknya apapun obat penurun panas. Pasien juga dikatakan tidak nafsu makan , lesu, dan kurang aktif dan tampak seperti mengantuk. Saat dibawa ke UGD pasien sudah tidak kejang dan pasien sadar.Beberapa menit kemudian pasien mulai kejang lagi selama 2 menit namun sempat ditangani oleh para medis dan dokter menyarankan untuk dirawat inap.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien pertama kali kejang demam waktu usia 8 bulan Ibu pasien mengaku pasien pernah dirawat di RS Islam sebanyak 3 kali dalam tahun 2013 dengan keluhan kejang dan demam. Riwayat Asma dan Alergi disangkal oleh ibu pasien

Riwayat Penyakit Keluarga Kakak pasien yang kini berusia 14 tahun pernah mengalami kejang demam pada usia 1 tahun dengan kejang kelojotan 7 kali dan berlangsung agak lama . Sempat dirawat inap dan sampai sekarang tidak bisa berdiri dan berjalan,kakaknya hanya bisa mengesot dan bisa bicara dengan jumlah kata yang sedikit. Ditemukan riwayat Kejang dalam keluarga ayah pasien. Riwayat asma dan alergi dalam keluarga disangkal

Riwayat PersalinanBayi perempuan lahir dengan umur kehamilan ibu 37 minggu, secara seksio caesaria oleh dokter spesialis kandungan di RSUD Kardinah Tegal kerna bayi sungsang . Bayi lahir langsung menangis keras dengan berat badan lahir 2600 gram, panjang badan lahir lupa , lingkar kepala dan lingkar dada lahir ibu juga lupa. Bayi dirawat bersama dengan ibu, setelah 3 hari dirawat, bayi dan ibu diperbolehkan untuk pulang.Kesan: Neonatus aterm, lahir SC , bayi dalam keadaan sehat.

Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan AntenatalIbu memeriksakan kehamilan di Bidan secara teratur 1x tiap bulan selama kehamilan. Saat usia 8 bulan, ibu memeriksakan kehamilan setiap 2 minggu. Mendapatkan suntikan TT 2x. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Ibu mengkonsumsi vitamin penambah darah dari Puskesmas. Kesan: riwayat pemeliharaan antenatal baik.

Riwayat Pemeliharaan PostnatalPemeliharaan postnatal dilakukan rutin di Posyandu dan anak dalam keadaan sehat.

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan AnakPertumbuhan:Berat badan lahir 2600 gram. Panjang badan lahir lupa.Berat badan sekarang 9.7 kg. Tinggi badan 73 cm.Perkembangan:senyum: ibu lupamiring: 4 bulantengkurap: 5 bulanduduk: 6 bulangigi keluar: 8 bulan merangkak: 10 bulanberdiri: 11 bulanberjalan: 12 bulan (harus pegangan pada sesuatu)berbicara: 9 bulan( 2 -3 kata)membaca: -Gangguan perkembangan: Saat ini anak berusia 1 tahun. Sudah bisa berjalan beberapa langkah tapi perlu berpegang pada sesuatu seperti dinding. Bicaranya masih 2-3 kata dan belum jelas serta jarang berbicara.Kesan: Didapatkan sedikit keterlambatan dalam merangkak dan berbicara . Interaksi dengan orang sekitar masih baik. Pertumbuhan pasien saat ini masih sesuai dengan usianya.

Riwayat Makan dan Minum Anak Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 6 bulan . Anak sudah diberikan makanan pendamping ASI yaitu bubur nasi atau makanan lunak pada usia 7 bulan.

Kesan: Kualitas dan kuantitas makanan baikRiwayat ImunisasiVAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)

BCG0 bulan---

DPT/ DT2 bulan4 bulan6 bulan---

POLIO2 bulan4 bulan6 bulan---

CAMPAK--9 bulan---

HEPATITIS B0 bulan1 bulan 6 bulan---

Kesan: imunisasi dasar lengkap dan mengikuti jadwal imunisasi yang tertera pada KMS.Riwayat Keluarga BerencanaIbu pasien mengaku mengikuti program KB implant selama 5 tahun.Riwayat Sosial EkonomiAyah pasien bekerja sebagai Nelayan dengan penghasilan tidak tetap . Sedangkan ibu pasien hanya seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama bapak dan ibunya bersama kakak pasien, dimana ayah pasien menghidupi 4 orang anggota keluarganya.Ibunya mengaku jarang punyai tabungan.Kesan: riwayat sosial ekonomi tidak cukup.

= Laki-laki Silsilah atau Ikhtisar Keturunan

Keterangan :: laki-laki: perempuan : : pasien

Data PerumahanKepemilikan: Rumah orangtuaKeadaan Rumah : Dinding rumah tembok, kamar tidur berjumlah 2, 1 kamar mandi di dalam rumah. Jarak septic tank kurang lebih 10 meter dari rumah, limbah buangan ke selokan. Sumber air minum dari air PAM. Pencahayaan dan ventilasi rumah saling berdekatan. Keadaan lingkungan: Jarak antar rumah saling berdekatan

PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 8 Januari 2014 pukul 14.00 WIB, di Ruang PICU. Kesan Umum : kesadaran: Apatis, tampak lesu, tampak sakit berat.Tanda Vital Nadi: 148 x/menit, reguler, isi cukup Laju Nafas: 38x/menit, reguler Tekanan darah: tidak diperiksa Suhu: 39.2 C (aksila)Data Antropometri Berat badan sekarang : 9.7 kg. Tinggi Badan: 73 cm Status Internus Kepala: Mesocephali, ubun-ubun datar, tidak tegang. Rambut:rambut warna hitam , merata , helaian teraba halus. Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-), mata cekung (+/+), air mata tidak ada. Hidung:Bentuk normal, simetris, sekret (+/+) napas cuping hidung (-/-) Telinga:Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-), Mulut:Bibir kering (+), bibir sianosis (-), stomatitis (-) Tenggorok:Faring hiperemis (-):Tonsil T1-T1 hiperemis (-), detritus (-), granulasi (-) Leher:Simetris, pembesaran KGB (-)

Thorax:Dinding thorax normothorax dan simetris Pulmo: Inspeksi: Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris, retraksi dinding dada(-) Palpasi: vocal fremitus tidak dilakukan Perkusi: tidak dilakukan pemeriksaan Auskultasi: Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan,Ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Cor: Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS IV midclavicula sinistra Perkusi: Tidak dilakukan pemeriksaan Auskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur(-) gallop(-) Abdomen Inspeksi: Datar, simetris Auskultasi: Bising usus 5x/menit Palpasi: Supel, hepar & lien tidak teraba mambesar, turgor kulit menurun. Perkusi: timpani di ke 4 kuadran abdomen Genitalia: Sesuai dengan kelamin perempuan dan tidak ada kelainan. Anorektal: Dalam batas normal, hiperemis perianal (+). Ekstremitas:SuperiorInferior

Akral Dingin-/--/-

CRT