LAPORAN KASUS BEDAH THORAX VASKULER

SEORANG LAKI-LAKI 48 TAHUN DENGAN FLAIL CHEST, CONTUSIO PULMO, HEMATOTHOAX DAN FRAKTURE MULTIPLE COSTAE DEXTRA POST WSDDiajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :Lulu Irlina

22010112210031Mentor Residen

Dr.Esdianto SetiawanMentor Senior

Dr. Eka Yudhanto,M.Si.Med,Sp.B,SpB(K)Onk

BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2013laporan kasus bedah vASKULERI. IDENTITAS PENDERITA

Nama: Tn. jJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 48 tahun

Alamat: Pulosari RT 01 RW 02 TangerangPekerjaan: swastaAgama: Islam

Suku: Jawa

Masuk Rumah Sakit: 21 Desmber 2013No CM: C456217II. DAFTAR MASALAH

No.Masalah AktifTanggalNo.Masalah PasifTanggal

1.2. 3.

4.Frakture costae multipleHematothorax

Contusio pulmo

Flail Chest

19-12-201320-12-201320-12-201320-12-20131.2.Post WSDSosial ekonomi kurang19-12-2013

20-12-2013

III. DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF

Anamnesis

Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan penderita dan istri penderita tanggal 26-12-2013 pukul 20.00 WIBKeluhan Utama : dada kanan sakit saat bernafas

Riwayat Penyakit Sekarang : 24 jam SMRS saat os sedang dalam perjalan menuju Jakarta menggunakan motor, motor tersebut tertabrak truk bermuatan berlebih yang tiba-tiba berhenti karena tidak kuat menanjak. Saat itu bukan hanya motor os yang tertabrak bagian belakang truk, tetapi motor-motor disekitar motor os juga tertabrak dan salah satu motor yang jatuh menimpa dada os yang saat itu motor os yang terjatuh dulu. Posisi jatuh os adalah kesebelah kanan,yang terbentur dulu adalah lengan kanan os dan motor yang menimpa os jatuh tepat didada kanan os. Os saat itu pingsan. Kemudian os dibawa ke rumah sakit Tugu. Disana os dipasang WSD, os menginap dirumah sakit Tugu selama 1 hari. Sampai akhirnya os dirujuk ke RSUP dr.Kariadi Semarang dikarenakan kondisinya tidak membaik.Di UGD RSUP dr.Kariadi Semarang tidak dilakukan tindakan apapun terhadap os, karena keadaan os saat itu memburuk. Os dipindahkan ke ICU RSUP dr.Kariadi. Kurang lebih 2 hari setelah kondisi os stabil, os dipindahkan ke bangsal A3 RSUP dr.Kariadi.

Saat ini kesadaran penderita pulih, muntah (-), sesak (+) dan pada dada kanan pasien terpasang selang WSD , penderita mendapatkan infus, antibiotik, steroid.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat batuk-batuk lama dan batuk darah disangkal Riwayat sakit jantung, tekanan darah tinggi, dan kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita kelainan ini Tidak ada anggota keluarga yang sakit batuk lama, batuk berdarah ataupun flek paru

Riwayat Sosial EkonomiPenderita bekerja sebagai pegawai swasta. Penderita sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung JAMKESMASKesan : Sosial ekonomi kurang.B. DATA OBJEKTIFPemeriksaan fisik tanggal 26 Desember 2013, pukul 20.00 WIBKeadaan Umum : sadar, tenang, terpasang infus RL di kaki kanan dan terpasang selang WSD di dada kanan.Kesadaran: komposmentis, GCS E4M6V5Tanda Vital: Tekanan darah: 120/70 mmHg

Nadi: 80 x/menit isi dan tegangan cukup

Respiratory Rate: 15 x/menit

Suhu: afebrisKulit:sawo matang, kulit kering (-)

Kepala:mesosefalMata: konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+)

Hidung: napas cuping (-), discharge (-), septum deviasi (-)

Telinga: discharge (-)

Mulut: bibir kering (-), sianosis (-)

Tenggorok: T1-1, faring hiperemis (-)Leher: Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran limfonodi (-)

Dada : Simetris, statis, dinamis, retraksi (-), jejas (+) lebam hemthorax dextra WSD = Undulasi +

Produksi 100cc/24jam Bubble air -Pulmo: I: statis = simestris statis saat dinamis dinami Pa : stem fremitus kanan > kiri, nyeri tekan (+)Pe: redup di basal paru kananAu: rokhi kasar paru kananJantung: I: ictus cordis tidak tampak

Pa :ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, tidak kuat angkat, tidak melebar

Pe :konfigurasi jantung dalam batas normalAu:BJ I-II murni, gallop (-), bising (-)

Abdomen: I: datar, venektasi (-), jejas (-)Au: bising usus (+) Normal

Pe: timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)Pa : Supel, hepar/lien tidak terabaExtremitas :

SuperiorInferior

Sianosis- / -- / -

Akral Dingin- / +- / -

Capillary Refill