Kasus 4 dhila

14
REFLEKSI KASUS OD PERIMAKULAR BLEEDING e.c TRAUMA TUMPUL dan ODS ASTIGMATISME MYOPIC COMPOSITUS Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Tentara Dr. Soedjono Magelang Disusun Oleh : Fadhila Kamayanti 01.209.5901 FAKULTAS KEDOKTERRAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

Transcript of Kasus 4 dhila

Page 1: Kasus 4 dhila

REFLEKSI KASUS

“OD PERIMAKULAR BLEEDING e.c TRAUMA TUMPUL dan ODS

ASTIGMATISME MYOPIC COMPOSITUS

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam

Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter

Bagian Ilmu Penyakit Mata

Rumah Sakit Tentara Dr. Soedjono Magelang

Disusun Oleh :

Fadhila Kamayanti

01.209.5901

FAKULTAS KEDOKTERRAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2013

Page 2: Kasus 4 dhila

BAB I

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Revi Lestari

Umur : 34 Tahun

Alamat : Asrama Rindam-Magelang

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Menikah : Sudah Menikah

2. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Penglihatan mata sebelah kanan kabur

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan penglihatn kabur terutama pada mata

sebelah kanan ±1 minggu yang lalu. Pasien mengaku kaburnya dirasakan tiba-

tiba. Pasien mengaku sebelum penglihatannya kabur, pasien mengalami

kecelakaan/jatuh dari motor dengan posisi miring ke sebelah kanan. Pasien

menyangkal jika berjalan sering jatuh, melihat seperti kilatan-kilatan cahaya, dan

diplopia.

. Pasien mengaku jika melihat garis lurus seperti melengkung dan

berbayang, keluhan ini dirasakan sudah sejak ± 1tahun yang lalu.

Page 3: Kasus 4 dhila

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ditemukan

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengaku pada keluarganya ada yang menggunakan kacamata (+)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien berstatus sebagai ibu rumah tangga. Kesan ekonomi cukup.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Status Umum

Kesadaran : Compos mentis

Aktivitas : Normoaktif

Kooperatif : Kooperatif

Status gizi : Baik

Vital Sign

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

RR : 20 x/menit

Suhu : 36,50 C

Status Ophthalmicus

No. Pemeriksaan OD OS

1. Visus

1/60 S-0,25 6/6

6/12 C-0,75 70º 6/6

2. Bulbus okuli Gerak bola mata normal, enoftalmus tidak ditemukan, eksoftalmus tidak ditemukan, strabismus tidak ditemukan.

Gerak bola mata normal, enoftalmus (-),

eksoftalmus (-),

Page 4: Kasus 4 dhila

strabismus (-)

3. Palpebra Edema tidak ditemukan, hiperemis(-), nyeri tekan (-

), blefarospasme (-), lagoftalmus tidak

ditemukan, ektropion (-), entropion (-), hematoma tidak ditemukan, tanda

peradangan (-),ptosis tida ditemukan

Edema (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-),

blefarospasme (-), lagoftalmus (-), ektropion

(-), entropion (-), hematoma (-), tanda peradangan (-), ptosis (-)

4. Konjungtiva Edema (-),injeksi konjungtiva (-), injeksi siliar (-), bangunan

patologis (-), infiltrat (-), konjungtiva bleeding tidak

ditemukan.

Edema (-),injeksi konjungtiva (-), injeksi siliar (-), bangunan

patologis (-), infiltrat (-), konjungtiva bleeding (-)

5. Sklera Warna putih dan

Ikterik (-)

Warna putih dan

ikterik (-)

6. Kornea Bulat, edema tidak ditemukan, laserasi (+),

infiltrat tidak ditemukan, sikatriks (-), pannus tidak ditemukan.

Bulat, edema (-), laserasi (-) infiltrat (-), sikatriks (-

), pannus (-)

7. Camera Oculi Anterior

(COA)

Jernih,kedalaman cukup,

hipopion (-), hifema tidak ditemuakan

Jernih, kedalaman cukup,

hipopion (-), hifema (-)

8. Iris coklat, edema (-), sinekia

(-), atrofi (-), Dialisis tidak ditemukan, reksis tidak

ditemukan, iridoplegi tidak ditemukan

coklat, edema (-), sinekia

(-), atrofi (-). dialisis (-), reksis (-). Iridoplegi (-)

9. Pupil

Reguler ,letak sentral, diameter: ± 3mm, refleks pupil : +/+

reguler , letak sentral, diameter: ± 3mm, refleks pupil: +/+

10. Lensa Jernih, luksasi tidak

ditemukan

Jernih, luksasi (-)

Page 5: Kasus 4 dhila

11. Corpus Vitreum Jernih, perdarahan tidak ditemukan

Jernih, perdarahan (-)

12 Fundus Refleks Cemerlang Cemerlang

13 Funduscopy (focus: )

Papil: batas tgs, warna merah muda,

CDR(0,4) Vasa: AVR (2:3) Macula: terdapat

bercak-bercak (+) di perimakular

Retina: cherry red spot(-), retina berwarna keabu-

abuan(-)

Papil: batas tgs, warna merah muda,

CDR(0,4) Vasa: AVR (2:3) Macula: terdapat

bercak-bercak (-), Retina: cherry red

spot(-), retina berwarna keabu-abuan(-)

14 TIO Normal (tidak naik, tidak

turun) Normal

15 Tes konfrontasi Tidak ada penyempitan

lapang pandang Tidak ada penyempitan

lapang pandang

4. DIAGNOSA DIFFERENSIAL

a. OD

OD Perimakular bleeding e.c. Trauma Tumpul ditegakkan

karena dari anamnesa didapatkan adanya gejala kabur secara tiba-tiba,

dan didapatkan riwayat trauma mekanis (benda keras), yaitu trauma oleh

karena terjatuh/kecelakaan dari motor pada posisi sebelah kanan. Dan

pada pemeriksaan funduscopy didapatkan pada makulan terdapat

bercak-bercak di perimakularnya.

OD Edema macula e.c. Trauma Tumpul disingkirkan

Disingkirkan karena pada trauma tajam didapatkan luka sayat, dan

biasanya terjadi laserasi palpebra.

OD Ablasio Retina e.c. Trauma Tumpul disingkirkan

Disingkirkan karena pada trauma kimia terjadi berkaitan dengan bahan-

bahan kimia yang bersifat asam, basa atau alkali. Bisa didapatkan

Page 6: Kasus 4 dhila

bagian epitel kornea yang terbakar dan terkelupas. Bisa juga didapati

pada palpebra yang melepuh.

b. OD

OD Myopi ditegakkan

Karena pada anamnesis didapatkan jika pasien melihat garis lurus

seperti melengkung, keluhan ini dirasakan sudah sejak ± 1tahun yang

lalu dan didapatkan pada pemeriksaan visus pasien dikoreksi dengan

silinder (C-0,75)

ODS hipermetropia disingkirkan

karena pada hipermetriopia selain adanya keluhan penglihatan kabur

jauh dan dekat. Juga dari hasil pemeriksaan dikoreksi dengan S+.

c. OS ASTIGMATISME

5. DIAGNOSA KERJA

OD Perimakula bleeding ec. Trauma tumpul dan OS Astigmatisme

6. PENATALAKSANAAN

a. Trauma tumpul

Medikamentosa

Kalnex (As. traneksamat) 500mg 3 X 1 tetes

Metil Prednisolon 16mg 1-1-0

Eye vit 0-0-1

Opeatif :

-

b. Astigmatisme myopic compositus

Penggunaan kaca mata:

Page 7: Kasus 4 dhila

7. KOMPLIKASI

- Ablasio retina

- Udem Makula

- Kehilangan penglihatan.

8. PROGNOSIS

OCULUS DEXTER (OD) OCULUS SINISTER (OS)

Quo Ad Visam : dubia Ad Malam Ad Bonam

Quo Ad Sanam : dubia Ad malam Ad Bonam

Quo Ad Functionam : Ad Bonam Ad Bonam

Quo Ad Kosmetikam : Ad Bonam Ad Bonam

Quo Ad Vitam : Ad Bonam Ad Bonam

9. EDUKASI

OD Trauma tumpul

Menjelaskan tentang penyakit yang dideritanya bahwa kabur yang secara

mendadak itu diakibatkan oleh karena kecelakaan/jatuh dari motor.

Menjelaskan bahwa penyakit yang diderita pasien dapat berangsur-angsur membaik.

ODS Astigmatisme

menggunakan kacamata silinder dengan teratur.

Page 8: Kasus 4 dhila

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

TRAUMA TUMPUL MATA

1. DEFINISI

• Trauma mata adalah tindakan sengaja maupun tidak yang menimbulkan

perlukaan mata.

• Trauma tumpul pada mata dapat diakibatkan benda yang keras atau benda yang

tidak keras, dimana benda tersebut dapat mengenai mata dengan keras atau

lambat.

2. MACAM – MACAM TRAUMA

• MEKANIS

Tajam

tumpul

• FISIS

• KIMIA

Asam

Basa

• PSIKIS

3. EPIDEMIOLOGI

• Trauma tumpul pada mata sering terjadi, misalnya terkena pukulan atau bola

sewaktu olah raga, terjatuh pada daerah wajah, bola pingpong atau kock

badminton

• Kelainan mata akibat trauma mata, tergantung dari :

- jenis benda yang mengenainya

- besar atau kecinya kekuatan trauma.

• Trauma pada mata dapat mengenai jaringan - jaringan secara terpisah atau

menjadi sebuah gabungan trauma jaringan mata. Trauma dapat mengenai

Page 9: Kasus 4 dhila

jaringan mata seperti kelopak mata, konjungtiva, kornea, uveitis, lensa, retina,

papil saraf optic, dan orbita.

5. GAMBARAN

PALPEBRA

• Hematoma palpebra merupakan kelainan yang sering terlihat pada trauma

tumpul palpebra. Bila perdarahan terletak lebih dalam dan mengenai kedua

palpebra serta berbentuk kacamata yang sedang dipakai, maka keadaan ini

disebut hematoma kaca mata.

KONJUNGTIVA

• Jaringan konjungtiva yang bersifat selaput lendir dapat menjadi kemotik akibat

trauma tumpul. Bila kelopak terpajan ke dunia luar dan konjungtiva secara

langsung kena angin tanpa dapat mengedip, maka keadaan ini telah dapat

mengakibatkan edema pada konjungtiva.

• Hematoma subkonjungtiva terjadi akibat pecahnya pembuluh darah yang

terdapat dibawah konjungtiva, seperti a. konjungtiva dan a. episklera. Bila

perdarahan ini terjadi akibat trauma tumpul maka perlu dipastikan bahwa tidak

terdapat robekan dibawah jaringan konjungtiva atau sklera.

KORNEA

• Trauma tumpul yang keras atau cepat mengenai mata dapat mengakibatkan

edema kornea. Edema kornea akan memberikan keluham penglihatan kabur, dan

terlihatnya pelangi sekitar bola lampu atau sumber cahaya yang dilihat. Kornea

akan terlihat keruh dengan uji plasido yang positif.

• edema kornea yang berat dapat mengakibatkan masuknya serbukan sel radang

dan neovaskularisasi kedalam jaringan stroma kornea.

CAMERA OCULI ANTERIOR (COA)

• Hifema atau darah didalam bilik mata depan dapat terjadi akibat trauma tumpul

yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar.

Page 10: Kasus 4 dhila

• Kadang kadang sesudah hifema hilang atau 7 hari setelah trauma dapat terjadi

perdarahan atau hifema baru yang disebut hifema sekunder yang pengaruhnya

akan lebih hebat karena perdarahan lebih sukar hilang.

IRIS

• Trauma tumpul pada uvea dapat mengakibatkan kelumpuhan otot sfingter pupil

sehingga pupil menjadi midriasis.

• Trauma tumpul dapat mengakibatkan robekan pada pangkal iris sehingga bentuk

pupil berubah.

LENSA

• Trauma tumpul dapat mengakibatkan dislokasi lensa, dislokasi lensa terjadi pada

putusnya zonula zinn yang akan mengakibatkan kedudukan lensa terganggu.

• Subluksasi lensa dapat mengakibatkan glaukoma sekunder dimana terjadi

penutupan sudut bilik mata oleh lensa yang mencembung

RETINA

• Trauma tumpul dapat mengakibatkan edema retina, sehingga penglihatan akan

sangat turun. Pada trauma yang paling ditakutkan adalah edema makula atau

edema berlin.

• Trauma diduga merupakan pencetus terlepasnya retina dari koroid.

SARAF OPTIK

• Pada trauma tumpul dapat mengakibatkan kompresi dari saraf optik, demikian

pula perdarahan dan edema sekitar saraf optik.

PERIMAKULAR BLEEDING

Perdarahan disekitar macula yang ditandai adanya bercak-bercak

kehitaman pada peri macula dilihat dari funduscopy.

Page 11: Kasus 4 dhila

MYOPIA

Merupakan kelainan refraksi dimana sinar-sinar sejajar tanpa

akomodasi dibiaskan di depan retina.

Causa myopia :

Axis mata terlalu panjang.

Lensa terlalu kedepan (karena luxatie misalnya).

Index bias terlalu besar.

Curvatura cornea terlalu mencembung (mis. keratoconus)

Keluhan:

Melihat jauh kabur

Melihat dekat terang

M. ciliaris kurang dipakai untuk accomodasi maka akan

mengalami atrophie. Karena itu pada saat melihat

dekat kaca-mata perlu dipakai supaya ada akomodasi

dan tidak terjadi atrophie m. ciliaris.

Gejala objektif:

COA dalam

Pupil lebih lebar

Vitreus floaters

Page 12: Kasus 4 dhila

Komplikasi:

tergantung pada derajat miopianya

Strabismus divergen

Ablatio retina

JENIS-JENIS MYOPIA:

Myopia stationair: myopia yg derajat/beratnya tetap

Myopia progressiva : myopia yg derajatnya makin bertambah

Myopia benigna : myopia yang dapat dikoreksi sampai 5/5

Myopia maligna : myopia yang tak dapat dikoreksi sampai 5/5.

DERAJAT MYOPIA :

Myopia ringan = myopia levis S <- 5 D.

Myopia sedang = myopia moderate : 5 - 10 D.

Myopia berat = myopia gravis : lebih dari 10 D

Menurut etiologinya myopia dibagi:

Index myopia : myopia karena kelainan index bias dari

media refrakta (index bias terlalu kuat)

Curvatura myopia : karena curvatura media lbh cembung

Posisi myopia : kelainan posisi, misal pada luxatio lentis

Axial myopia : axis bola mata lbh panjang (paling banyak)

Page 13: Kasus 4 dhila

Terapi :

Lebih dulu mengukur derajat myopianya

(menggunakan lensa coba)

Kemudian diberi kacamata minus

Atau lensa kontak

Atau dilakukan operasi dengan sinar laser (LASIK)

(laser-assisted in situ keratomileusis)

Page 14: Kasus 4 dhila

ASTIGMATISME

Menjelaskan kepada pasien bahwa astigmatisme ini tidak bisa

disembuhkan tetapi dapat dengan menggunakan kacamata silinder

secara teratur atau di lasik.

GEJALA:

Jika melihat garis lurus seperti bengkok

berbayang

KLASIFIKASI

AMS

AMC (2”nya titik berada didepan)

AHS

AHC (2”nya titik ada dibelakang)

Mixtus