Kasus 4 dhila

of 14 /14
REFLEKSI KASUS OD PERIMAKULAR BLEEDING e.c TRAUMA TUMPUL dan ODS ASTIGMATISME MYOPIC COMPOSITUS Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Tentara Dr. Soedjono Magelang Disusun Oleh : Fadhila Kamayanti 01.209.5901 FAKULTAS KEDOKTERRAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2013

Embed Size (px)

Transcript of Kasus 4 dhila

REFLEKSI KASUS

OD PERIMAKULAR BLEEDING e.c TRAUMA TUMPUL dan ODS ASTIGMATISME MYOPIC COMPOSITUSDiajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit MataRumah Sakit Tentara Dr. Soedjono Magelang

Disusun Oleh :

Fadhila Kamayanti01.209.5901

FAKULTAS KEDOKTERRANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2013

BAB ILAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIENNama: Ny. Revi LestariUmur: 34 Tahun Alamat: Asrama Rindam-MagelangPekerjaan : Ibu Rumah TanggaStatus Menikah: Sudah Menikah

2. ANAMNESIS Keluhan Utama Penglihatan mata sebelah kanan kaburRiwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan penglihatn kabur terutama pada mata sebelah kanan 1 minggu yang lalu. Pasien mengaku kaburnya dirasakan tiba-tiba. Pasien mengaku sebelum penglihatannya kabur, pasien mengalami kecelakaan/jatuh dari motor dengan posisi miring ke sebelah kanan. Pasien menyangkal jika berjalan sering jatuh, melihat seperti kilatan-kilatan cahaya, dan diplopia. . Pasien mengaku jika melihat garis lurus seperti melengkung dan berbayang, keluhan ini dirasakan sudah sejak 1tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ditemukanRiwayat Penyakit Keluarga Pasien mengaku pada keluarganya ada yang menggunakan kacamata (+)Riwayat Sosial EkonomiPasien berstatus sebagai ibu rumah tangga. Kesan ekonomi cukup. 3. PEMERIKSAAN FISIKStatus Umum Kesadaran : Compos mentis Aktivitas: Normoaktif Kooperatif: Kooperatif Status gizi: BaikVital Sign TD : 120/80 mmHg Nadi : 80 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,50 CStatus Ophthalmicus No.PemeriksaanODOS

1.Visus

1/60 S-0,25 6/6 6/12 C-0,75 70 6/6

2.Bulbus okuliGerak bola mata normal, enoftalmus tidak ditemukan, eksoftalmus tidak ditemukan, strabismus tidak ditemukan.Gerak bola mata normal, enoftalmus (-), eksoftalmus (-), strabismus (-)

3.Palpebra Edema tidak ditemukan, hiperemis(-), nyeri tekan (-), blefarospasme (-), lagoftalmus tidak ditemukan, ektropion (-), entropion (-), hematoma tidak ditemukan, tanda peradangan (-),ptosis tida ditemukan

Edema (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-), blefarospasme (-), lagoftalmus (-), ektropion (-), entropion (-), hematoma (-), tanda peradangan (-), ptosis (-)

4.KonjungtivaEdema (-),injeksi konjungtiva (-), injeksi siliar (-), bangunan patologis (-), infiltrat (-), konjungtiva bleeding tidak ditemukan.

Edema (-),injeksi konjungtiva (-), injeksi siliar (-), bangunan patologis (-), infiltrat (-), konjungtiva bleeding (-)

5.Sklera Warna putih dan Ikterik (-)Warna putih dan ikterik (-)

6.Kornea Bulat, edema tidak ditemukan, laserasi (+), infiltrat tidak ditemukan, sikatriks (-), pannus tidak ditemukan.Bulat, edema (-), laserasi (-) infiltrat (-), sikatriks (-), pannus (-)

7.Camera Oculi Anterior (COA)Jernih,kedalaman cukup, hipopion (-), hifema tidak ditemuakan Jernih, kedalaman cukup, hipopion (-), hifema (-)

8.Iriscoklat, edema (-), sinekia (-), atrofi (-), Dialisis tidak ditemukan, reksis tidak ditemukan, iridoplegi tidak ditemukancoklat, edema (-), sinekia (-), atrofi (-). dialisis (-), reksis (-). Iridoplegi (-)

9.Pupil

Reguler ,letak sentral, diameter: 3mm, refleks pupil : +/+ reguler , letak sentral, diameter: 3mm, refleks pupil: +/+

10.LensaJernih, luksasi tidak ditemukanJernih, luksasi (-)

11.Corpus VitreumJernih, perdarahan tidak ditemukanJernih, perdarahan (-)

12Fundus RefleksCemerlangCemerlang

13Funduscopy(focus: ) Papil: batas tgs, warna merah muda, CDR(0,4) Vasa: AVR (2:3) Macula: terdapat bercak-bercak (+) di perimakular Retina: cherry red spot(-), retina berwarna keabu-abuan(-) Papil: batas tgs, warna merah muda, CDR(0,4) Vasa: AVR (2:3) Macula: terdapat bercak-bercak (-), Retina: cherry red spot(-), retina berwarna keabu-abuan(-)

14TIONormal (tidak naik, tidak turun)Normal

15Tes konfrontasiTidak ada penyempitan lapang pandangTidak ada penyempitan lapang pandang

4. DIAGNOSA DIFFERENSIAL a. OD OD Perimakular bleeding e.c. Trauma Tumpul ditegakkan karena dari anamnesa didapatkan adanya gejala kabur secara tiba-tiba, dan didapatkan riwayat trauma mekanis (benda keras), yaitu trauma oleh karena terjatuh/kecelakaan dari motor pada posisi sebelah kanan. Dan pada pemeriksaan funduscopy didapatkan pada makulan terdapat bercak-bercak di perimakularnya. OD Edema macula e.c. Trauma Tumpul disingkirkan Disingkirkan karena pada trauma tajam didapatkan luka sayat, dan biasanya terjadi laserasi palpebra. OD Ablasio Retina e.c. Trauma Tumpul disingkirkan Disingkirkan karena pada trauma kimia terjadi berkaitan dengan bahan-bahan kimia yang bersifat asam, basa atau alkali. Bisa didapatkan bagian epitel kornea yang terbakar dan terkelupas. Bisa juga didapati pada palpebra yang melepuh.

b. OD OD Myopi ditegakkan Karena pada anamnesis didapatkan jika pasien melihat garis lurus seperti melengkung, keluhan ini dirasakan sudah sejak 1tahun yang lalu dan didapatkan pada pemeriksaan visus pasien dikoreksi dengan silinder (C-0,75) ODS hipermetropia disingkirkan karena pada hipermetriopia selain adanya keluhan penglihatan kabur jauh dan dekat. Juga dari hasil pemeriksaan dikoreksi dengan S+.

c. OS ASTIGMATISME

5. DIAGNOSA KERJAOD Perimakula bleeding ec. Trauma tumpul dan OS Astigmatisme

6. PENATALAKSANAANa. Trauma tumpulMedikamentosa Kalnex (As. traneksamat) 500mg 3 X 1 tetes Metil Prednisolon 16mg 1-1-0 Eye vit 0-0-1 Opeatif : -

b. Astigmatisme myopic compositusPenggunaan kaca mata:

7. KOMPLIKASI Ablasio retina Udem Makula Kehilangan penglihatan.

8. PROGNOSIS

OCULUS DEXTER (OD) OCULUS SINISTER (OS)Quo Ad Visam: dubia Ad Malam Ad BonamQuo Ad Sanam: dubia Ad malam Ad BonamQuo Ad Functionam: Ad Bonam Ad BonamQuo Ad Kosmetikam: Ad Bonam Ad BonamQuo Ad Vitam: Ad BonamAd Bonam

9. EDUKASI OD Trauma tumpul Menjelaskan tentang penyakit yang dideritanya bahwa kabur yang secara mendadak itu diakibatkan oleh karena kecelakaan/jatuh dari motor. Menjelaskan bahwa penyakit yang diderita pasien dapat berangsur-angsur membaik. ODS Astigmatisme menggunakan kacamata silinder dengan teratur.

BAB IITINJAUAN PUSTAKATRAUMA TUMPUL MATA1. DEFINISI Trauma mata adalah tindakan sengaja maupun tidak yang menimbulkan perlukaan mata. Trauma tumpul pada mata dapat diakibatkan benda yang keras atau benda yang tidak keras, dimana benda tersebut dapat mengenai mata dengan keras atau lambat.

2. MACAM MACAM TRAUMA MEKANIS Tajam tumpul FISIS KIMIA Asam Basa PSIKIS

3. EPIDEMIOLOGI Trauma tumpul pada mata sering terjadi, misalnya terkena pukulan atau bola sewaktu olah raga, terjatuh pada daerah wajah, bola pingpong atau kock badminton Kelainan mata akibat trauma mata, tergantung dari :-jenis benda yang mengenainya-besar atau kecinya kekuatan trauma. Trauma pada mata dapat mengenai jaringan - jaringan secara terpisah atau menjadi sebuah gabungan trauma jaringan mata. Trauma dapat mengenai jaringan mata seperti kelopak mata, konjungtiva, kornea, uveitis, lensa, retina, papil saraf optic, dan orbita.

5. GAMBARAN PALPEBRA Hematoma palpebra merupakan kelainan yang sering terlihat pada trauma tumpul palpebra. Bila perdarahan terletak lebih dalam dan mengenai kedua palpebra serta berbentuk kacamata yang sedang dipakai, maka keadaan ini disebut hematoma kaca mata.

KONJUNGTIVA Jaringan konjungtiva yang bersifat selaput lendir dapat menjadi kemotik akibat trauma tumpul. Bila kelopak terpajan ke dunia luar dan konjungtiva secara langsung kena angin tanpa dapat mengedip, maka keadaan ini telah dapat mengakibatkan edema pada konjungtiva. Hematoma subkonjungtiva terjadi akibat pecahnya pembuluh darah yang terdapat dibawah konjungtiva, seperti a. konjungtiva dan a. episklera. Bila perdarahan ini terjadi akibat trauma tumpul maka perlu dipastikan bahwa tidak terdapat robekan dibawah jaringan konjungtiva atau sklera.

KORNEA Trauma tumpul yang keras atau cepat mengenai mata dapat mengakibatkan edema kornea. Edema kornea akan memberikan keluham penglihatan kabur, dan terlihatnya pelangi sekitar bola lampu atau sumber cahaya yang dilihat. Kornea akan terlihat keruh dengan uji plasido yang positif. edema kornea yang berat dapat mengakibatkan masuknya serbukan sel radang dan neovaskularisasi kedalam jaringan stroma kornea.

CAMERA OCULI ANTERIOR (COA) Hifema atau darah didalam bilik mata depan dapat terjadi akibat trauma tumpul yang merobek pembuluh darah iris atau badan siliar. Kadang kadang sesudah hifema hilang atau 7 hari setelah trauma dapat terjadi perdarahan atau hifema baru yang disebut hifema sekunder yang pengaruhnya akan lebih hebat karena perdarahan lebih sukar hilang.

IRIS Trauma tumpul pada uvea dapat mengakibatkan kelumpuhan otot sfingter pupil sehingga pupil menjadi midriasis. Trauma tumpul dapat mengakibatkan robekan pada pangkal iris sehingga bentuk pupil berubah.

LENSA Trauma tumpul dapat mengakibatkan dislokasi lensa, dislokasi lensa terjadi pada putusnya zonula zinn yang akan mengakibatkan kedudukan lensa terganggu. Subluksasi lensa dapat mengakibatkan glaukoma sekunder dimana terjadi penutupan sudut bilik mata oleh lensa yang mencembung

RETINA Trauma tumpul dapat mengakibatkan edema retina, sehingga penglihatan akan sangat turun. Pada trauma yang paling ditakutkan adalah edema makula atau edema berlin. Trauma diduga merupakan pencetus terlepasnya retina dari koroid.

SARAF OPTIK Pada trauma tumpul dapat mengakibatkan kompresi dari saraf optik, demikian pula perdarahan dan edema sekitar saraf optik.

PERIMAKULAR BLEEDING Perdarahan disekitar macula yang ditandai adanya bercak-bercak kehitaman pada peri macula dilihat dari funduscopy.

MYOPIA Merupakan kelainan refraksi dimana sinar-sinar sejajar tanpa akomodasi dibiaskan di depan retina.

Causa myopia : Axis mata terlalu panjang. Lensa terlalu kedepan (karena luxatie misalnya). Index bias terlalu besar. Curvatura cornea terlalu mencembung (mis. keratoconus)

Keluhan: Melihat jauh kabur Melihat dekat terang M. ciliaris kurang dipakai untuk accomodasi maka akan mengalami atrophie. Karena itu pada saat melihat dekat kaca-mata perlu dipakai supaya ada akomodasi dan tidak terjadi atrophie m. ciliaris. Gejala objektif: COA dalam Pupil lebih lebar Vitreus floaters Komplikasi: tergantung pada derajat miopianya Strabismus divergen Ablatio retina

JENIS-JENIS MYOPIA: Myopia stationair: myopia yg derajat/beratnya tetap Myopia progressiva : myopia yg derajatnya makin bertambah Myopia benigna : myopia yang dapat dikoreksi sampai 5/5 Myopia maligna : myopia yang tak dapat dikoreksi sampai 5/5. DERAJAT MYOPIA : Myopia ringan = myopia levis S