Laporan Kasus Kecil

Otitis Media Supuratif Kronik Dextra

Dokter Pembimbing :Dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL

Disusun Oleh :Kashwiniy Naidu Sathupathy Naidu11.2014.347

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAPERIODE 29 Juni 01 Augustus 2015RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

LAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIKILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHERRUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. SKUsia: 45 tahunJenisKelamin: PerempuanPekerjaan: Karyawan SwastaAlamat: Kesambi No. RT 02 RW 06, Kesambi, Mejobo, KudusStatus Pernikahan: Sudah MenikahAgama: IslamSuku Bangsa: JawaPendidikan : SMPNo. RM : 121xxx

II.PEMERIKSAAN SUBJEKTIFAnamnesis diambil secara autoanamnesis pada hari Senin, tanggal 6 Juli 2015 pukul 13.30 WIB di poliklinik THT Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus.Keluhan UtamaTelinga kanan keluar cairan

Riwayat Penyakit SekarangOs datang dengan keluhan telinga kanan keluar cairan sudah 7 hari yang lalu. Cairan yang keluar berwarna putih kekuningan, kental dan sedikit berbau tetapi tidak menyengat dan tidak bercampur darah. Telinga dirasakan agak gatal setelah keluar cairan. Keluhan tersebut disertai nyeri, telinga terasa penuh dan gangguan pendengaran berupa suara gemerebek pada telinga kanan sejak 2 minggu yang lalu. Satu minggu sebelum keluar cairan dari telinga kanan, os mengeluh batuk, pilek dan nyeri menelan terutama saat menelan air. Keluhan keluar cairan dari telinga kanan ini sudah dirasakan os selama 2 tahun, bersifat kambuh-kambuhan terutama saat os sedang sakit batuk pilek. Pada os di dapatkan riwayat batuk dan pilek yang ternyata sudah berlangsung kambuh-kambuhan selama 3 tahun. Tidak terdapat benjolan di bagian depan maupun telinga belakang, tidak terdapat kelainan pada telinga bagian luar. Telinga tidak pernah kemasukan benda asing ataupun mengalami trauma, riwayat mengorek-ngorek telinga disangkal,tidak ada gangguan penciuman,tidak ada bersin-bersin, tidak ada riwayat terpapar bising dan tidak ada keluhan pusing berputar.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat ISPA diakui Riwayat hipertensi diakui Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkalRiwayat Penyakit Keluarga : Riwayat ISPA disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkalRiwayat Sosial Ekonomi :Pasien seorang karyawan swasta, biaya pengobatan ditanggung sendiri.Kesan ekonomi: cukup

III. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus PresentKeadaan umum:BaikKesadaran:Compos MentisStatus gizi:Cukup (BB : 53 kg)Tekanandarah:140/90 mmHgNadi:88 x/menitNapas:20 x/menitSuhu:36,40C

Kepala dan LeherKepala:NormocephalWajah:SimetrisLeher anterior:Tidak teraba adanya pembesaran KGBLeher posterior:Tidak teraba adanya pembesaran KGB

Status Lokalis1. Telinga Pemeriksaan rutin umum telingaDekstraSinistra

AurikulaBentuk (N), benjolan (-), nyeri tekan (-)Bentuk (N), benjolan (-), nyeri tekan (-)

PreaurikulaTragus pain (-), fistula (-), abses (-)Tragus pain (-), fistula (-),abses (-)

RetroaurikulaNyeritekan (-), edema (-), hiperemis (-)Nyeritekan (-), edema (-), hiperemis (-)

MastoidNyeritekan (-), edema (-), hiperemis (-)Nyeritekan (-), edema (-), hiperemis (-)

CAEDischarge (+) mukopurulen, hiperemis (-), edema (-), corpus allienum (-)Discharge (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (-) corpus allienum (-)

Membran Timpani

- Bentuk CekungCekung

- Warna DoffNormal: Putih keabu-abuan dan mengkilap seperti mutiara

-Cone of Light(-)(+) arah jam 7

- PerforasiPerforasi pada sentral bulat dengan tepi rata dan menebal MT intak

Pemeriksaan rutin khusus telinga :

DextraSinistra

Valsava Test(-)(+)

Toynbee Test(-)(+)

Politzer Test (-) (+)

Tes PenalaDextraSinistra

RinneBC>ACAC>BC

WeberLateralisasi ke telinga kanan

SchwabachMemanjangSama dengan pemeriksa

Kesan: Conductive hearing loss dan gangguan fungsi tuba eustachius pada auris dextra

2. Hidung Pemeriksaan rutin umum hidungHidungDekstraSinistra

BentukNormalNormal

SekretMukoserousMukoserous

MukosaKonka MediaKonka InferiorMerah mudaMerah muda, hipertrofi (-)Merah muda, hipertrofi (-) Merah mudaMerah muda, hipertrofi (-)Merah muda, hipertrofi (-)

Meatus MediaMeatus InferiorMerah mudaMerah mudaMerah mudaMerah muda

Septum Deviasi(-)(-)

Massa(-)(-)

Pemeriksaan rutin khusus hidungTidak dilakukan pemeriksaan

3. Tenggorok Pemeriksaan rutin umum tenggorok Orofaring Mukosa buccal:warna merah muda Ginggiva:warna merah muda Gigi geligi: dalam batas normal, caries (-), gangren (-) Palatum durum dan mole:warna merah muda Lidah 2/3 anterior:merah muda Arkus faring:simetris kanan dan kiri, hiperemis (-) Dinding posterior orofaring:granulasi (-), hiperemis (+) Tonsil :TonsilDekstraSinistra

UkuranT1T1

KriptaTidak melebarTidak melebar

PermukaanRata Rata

WarnaMerah mudaMerah muda

Detritus(-)(-)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Pilar anteriorMerah mudaMerah muda

Fixative (+)(+)

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG X-Foto mastoid Audiometri Kultur sensitifitas ( bila perlu )

V. RESUMEPemeriksaanSubyektif Keluhan utama : Otore AD RPS:

7 Hari : Otore AD mukopurulen (+) Tinnitus Low Frequency (+) Hearing Loss AD (+) Otalgia Ad (+) Foetor ex oto AD (+)

Residivitas: Otore mukopurulen AD 2 tahun Foetor ex oto AD (+) Rhinorrea Batuk Otalgia ringan

Trigger factor: 7 Hari pre-otore AD: Rhinorrea Batuk Faringitis

Kausatif ISPA 3 tahun Rhinorrea Batuk Eliminasi DD: Traumatic CAE (-) Corpal CAE (-) Noise induced (-)

RPD : Riwayat ISPA (+) Riwayat hipertensi (+) Riwayat alergi makanan (-) Riwayat asma (-) RPK : Riwayat ISPA (-) Riwayat alergi (-) Riwayat asma (-) Riwayat penyakit yang sama pada keluarga (-) Riwayat sosial ekonomi :Kesan ekonomi : cukupPemeriksaan Obyektif Status present : Dalam batas normal Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : Dalam batas normal Pemeriksaan rutin umum telinga : Telinga AD : CAE: Discharge mukopurulen (+) Membran timpani perforasi sentral bulat, tepi rata dan menebal. Telinga AS :CAE: Discharge (-) MT: MT intak, refleks cahaya arah jam 7 Pemeriksaan rutin khusus telinga :1. Valsava test : AD (-), AS (+)2. Toyn bee test : AD (-), AS (+)3. Test penalaKesan : CHL AD

Pemeriksaan rutin umum hidung Bentuk hidung normal, ditemukan sekret mukoserous, konka media dan inferior normal Pemeriksaan rutin umum tenggorok : Dinding posterior orofaring hiperemis.Kesan: faringitis

VI. DIAGNOSIS BANDING1. Otitis Media Supurasi Kronik tipe Benigna AD2. Otitis Media Supurasi Kronik tipe Maligna AD

VII. DIAGNOSIS SEMENTARAOtitis Media Supurasi Kronik tipe Benigna AD

VIII. DIAGNOSIS PASTIBelum dapat ditentukan

IX. PROGNOSISDubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN1. Toilet CAE AD

2. Medikamentosa :- Antibiotik adekuat (sistemik dan lokal)- Antiinflamasi (sistemik dan lokal)- Analgetik

3. Operatif :Timpanoplasty (bila perlu)

XI. KOMPLIKASI1. ADa. Intratemporal Kerusakan tulang pendengaran Paresis nervus fasialis Abses retroaurikula Kolesteatoma Mastoiditisb. Ekstratemporal Abses otak Meningitis