Laporan Kasus KecilAdenotonsilitis Kronis Eksaserbasi Akut

Dokter Pembimbing :Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

Disusun oleh :Kashwiniy Naidu Sathupathy Naidu11.2014.347KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAPERIODE 29 Juni 01 Agustus 2015RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUSLAPORAN KASUS KECILKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala LeherRumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

I. IDENTITAS PASIEN Nama: An. FCP Umur: 8 tahun 9 bulan Jenis Kelamin: Perempuan Pekerjaan: Tidak bekerja Alamat: Gawon Indah Perum Blok E, No 11, RT 4/Rw7, Tumpangkrasak, Jati, Kudus Status Perkawinan: Belum menikah Agama : Islam Suku Bangsa: Jawa Pendidikan: SD No RM: 151xxx

II. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFAuto dan alloanamnesis pada hari Sabtu tanggal 25 Juli 2015 jam 12.20 WIB di poli THT Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus.Keluhan Utama : Nyeri menelan

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan nyeri menelan yang dirasakan 5 hari ini. Nyeri dirasakan terutama saat menelan makanan padat. Keluhan tersebut disertai demam, batuk, dan pilek. Keluhan tersebut berlangsung kambuh-kambuhan sejak 3 tahun terakhir. Dalam satu tahun, pasien mengalami keluhan yang sama lebih dari 6 kali. Menurut ibu pasien, pasien sering merasa lesu, tidak nafsu makan, susah konsentrasi, mudah lupa dan sering mengantuk. Pasien juga sering mengorok saat tidur tetapi tidak pernah mengalami henti nafas. Selain itu, pasien mengeluh sulit bernafas melalui hidung. Ibu pasien mengatakan pasien sering ternganga dan bernafas melalui mulut. Keluhan mulut berbau disangkal.Os mengatakan tidak ada nyeri pada telinga, tidak keluar cairan dari telinga, telinga tidak gemerebek, dan tidak ada penurunan pendengaran. Keluhan nyeri menelan tidak disertai cairan turun dari belakang hidung menuju ke tenggorokan, bersin, tidak ada gatalgatal, pada hidung ataupun hidung tersumbat bergantian. Keluhan suara serak dan sensasi terbakar pada dada disangkal. OS tidak pernah mengalami pembengkakan pada bagian wajah dan kaki, tidak pernah sakit pinggang, tidak pernah mengalami sakit pada tulang dan persendian, dan tidak pernah mengalami kesulitan saat membuka mulut.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat ISPA berulang diakui Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit yang sama sebelumnya diakui

Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat hipertensi disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :Pasien seorang anak berusia 8 tahun 9 bulan, belum bekerja. Tinggal bersama kedua orang tua, dan biaya pengobatan di tanggung oleh orang tua.Kesan ekonomi : cukup.

III. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus PresensKeadaan umum:BaikKesadaran:Compos MentisStatus gizi:CukupTekanan darah:Tidak dilakukanNadi:92 x/menitNapas:20 x/menitSuhu:36,2 0CBerat badan: 15 kg

Kepala dan LeherKepala:NormocephalWajah:Simetris, facies adenoid (+)Leher anterior:Tidak teraba adanya pembesaran KGBLeher posterior:Tidak teraba adanya pembesaran KGB Lain-lain: Tidak ada kelainan

Status lokalis1) Telinga Pemeriksaan rutin umum telingaDekstraSinistra

AurikulaBentuk (N), benjolan (-)Bentuk (N), benjolan (-)

PreaurikulaTragus pain (-), fistel (-), abses (-)Tragus pain (-), fistel (-),abses (-)

RetroaurikulaNyeri tekan (-), udem (-)Nyeritekan (-), udem (-)

MastoidNyeri tekan (-), udem (-)Nyeritekan (-), udem (-)

CAEDischarge (-), serumen (-), hiperemis (-),corpus alienum (-)Discharge (-), serumen (-), hiperemis (-),corpus alienum (-)

Membran Timpani

- PerforasiMT intakMT intak

- Warna Normal: Putih keabu-abuan dan mengkilap seperti mutiaraNormal: Putih keabu-abuan dan mengkilap seperti mutiara

-Cone of Light(+) arah jam 5(+) arah jam 7

- Bentuk CekungCekung

Pemeriksaan rutin khusus telinga : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

2) Hidung dan sinus paranasal

a) Hidung

Pemeriksaan rutin umum hidungDekstraSinistra

BentukNormal

SekretSeromukous (+)seromukous (+)

Mukosa Merah mudaMerah muda

Konka MediaKonka InferiorMerah muda, pembesaran (-)Merah muda, pembesaran (-)Merah muda, pembesaran (-)Merah muda, pembesaran (-)

Meatus MediaMeatus InferiorMerah muda, pembesaran (-)Merah muda, pembesaran (-)Merah muda, pembesaran (-)Merah muda, pembesaran (-)

Septum DeviasiDeviasi (-)

Massa(-)(-)

Pemeriksaan rutin khusus hidung

Pemeriksaan Palatal PhenomenonHasil: Fenomena gelap terang (-) Kesan: Terdapat massa yang signifikan yang mengganggu pergerakan palatum molle

Tes PengembunanHasil : 4/6 | 4/6Kesan : Terdapat obstruksi nasi parsial dextra dan sinistra b) Sinus paranasal

Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal : tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

3) Tenggorok Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Orofaring Oral : dapat membuka mulut dengan baik Mukosa buccal: warna merah muda Ginggiva: warna merah muda Gigi geligi: lengkap, caries (-), gangren (-) Palatum durum dan palatum mole: warna merah muda Lidah 2/3 anterior: warna merah muda Uvula: deviasi (-), hiperemis (-), edema (-) - Dinding posterior orofaring: warnamerah muda, granulasi (-), post nasal drip (-)

Tonsil TonsilDekstraSinistra

UkuranT3T3

Kriptemelebarmelebar

PermukaanTidak rata Tidak rata

WarnaHiperemisHiperemis

Detritus(-)(-)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Pilar anteriorKemerahanKemerahan

Fixative (-)(-)

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok

Pemeriksaan rhinoskopi posterior: Tidak dapat dilakukan karena pasien tidak kooperatif Palpasi adenoidHasil : Teraba pembesaran adenoid di nasofaring, nyeri tekan (-)Kesan : Hipertrofi adenoid (+)

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG- Laboratorium darah rutin ( Hb, Ht, Trombosit, Leukosit) dan CT, BT untuk persiapan operasi X-foto soft tissue nasofaring (menilai rasio adenoid) Swab tenggorok dan uji sensitivitas kuman (bila perlu) ASTO

E.RESUMEPemeriksaan subyektif Keluhan utama : Odinofagi RPS: 5 Hari (Episode Akut) : Odinofagi (+) Cough (+) Febris (+) Rhinorrhea (+)

Residivitas: 3 tahun, > 6x/tahun Odinofagi (+) Cough (+) Febris (+) Rhinorrhea (+) Snoring (+) Fatigue (+) Malaise (+) Halitosis (-) Mouth breathing (+) Obstruksi nasi (+)

Eliminasi DD: Apneu (-) Trismus (-) Sneezing (-) Flank pain (-) Edema wajah dan tungkai bawah (-) Otalgia (-) Tinnitus LF (-) Gangguan pendengaran (-) Hoarseness (-) Heartburn (-) Post nasal drip (-)

RPD : Riwayat ISPA (+) Riwayat alergi (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat asma (-)

RPK : Riwayat ISPA (-) Riwayat alergi (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat asma (-)

RSOSEK :Kesan ekonomi : cukup

Pemeriksaan obyektif1. Status Presens : Keadaan umum : Baik Kesadaran : CM Status gizi : Cukup Vital signs: Dalam batas normal

2. Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher: Facies adenoid (+)

3. Pemeriksaan rutin umum telinga : Dalam batas normal

4. Pemeriksaan rutin khusus telinga: Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

5. Pemeriksaan rutin umum hidung : Sekret seromukous (+)

6. Pemeriksaan rutin khusus hidung: Tes Palatal PhenomenonHasil: Fenomena gelap terang (-)Kesan: Terdapat massa yang signifikan yang mengganggu pergerakan palatum molle Tes PengembunanHasil : 4/6 | 4/6 Kesan: Terdapat obstruksi nasi parsial dextra dan sinistra

7. Sinus paranasal : Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi

8. Pemeriksaan rutin umum tenggorok :Tonsil: T3-T3, kripta melebar, permukaan tidak rata, warna hiperemis, detritus (-), abses peritonsil (-), fixative (-)

9. Pemeriksaan rutin khusus tenggorok: Pemeriksaan rhinoskopi posteriorHasil : Tidak dapat dilakukan karena pasien tidak kooperatif

Palpasi adenoid: Hasil: palpable (+), nyeri tekan (-)Kesan : Hipertrofi adenoid

F.DIAGNOSIS BANDING1. Adenotonsilitis kronis eksaserbasi akut2. Tonsillitis kronis eksaserbasi akut3. Tonsilofaringitis kronis eksaserbasi akut4. Paediatric laryngopharangeal reflux

G.DIAGNOSIS SEMENTARAAdenotonsilitis kronis eksaserbasi akut

H.DIAGNOSIS PASTIBelum dapat ditentukan

I.PROGNOSISDubia ad bonam

J.PENATALAKSANAAN1. Operatif : Adenotonsilektomi (setelah radang akut mereda)

2. Medika mentosa post operatifi. Antibiotik adekuatii. Simptomatik (analgetik, anti inflamasi)

3. Suportifa. Istirahat tirah baringb. Banyak minumc. Diet cair hingga lunak secara bertahapd. Hindari makanan dan minuman yang mengiritasi tenggorokan ( minuman dingin, makanan pedas, dan goreng-gorengan)e. Menjaga higienitas mulut dengan menyikat gigi secara teratur dan menggunakan obat kumur antiseptik

K.KOMPLIKASI1. Komplikasi lokal:a. Abses peritonsilb. Oklusi tuba kronis : otitis media akut (OMA), otitis media supuratif kronik ( OMSK)c. Faringitis, laryngitis, rhinitis kronik, sinusitis paranasal

2. Komplikasi sistemik : toksin streptokokus (endocarditis, rheumatic fever, poliartritis rematik, glomerulonefritis)

2