LAPORAN KASUS BESAR seorang pria 47 tahun dengan karsinoma nasofaring who3 t2n2mx stadium iii ecog I OLEH seia mahanani penguji : dr. willy yusmawan, sp. tht-kl msi.med

LAPORAN KASUS BESAR

seorang pria 47 tahun dengan karsinoma nasofaring who3 t2n2mx stadium iii ecog I

OLEH seia mahananipenguji :dr. willy yusmawan, sp. tht-kl msi.med

IDENTITAS PENDERITANama: Tn. KUsia: 47 tahunTempat, tgl lahir: Boja, 02 juni 1967Jenis Kelamin: Laki-lakiWarga Negara: IndonesiaSuku: JawaAgama: IslamAlamat: Dusun Mijen, KendalPekerjaan: Buruh pabrikPendidikan: Tamat SDNo CM: C522912DAFTAR MASALAHMasalah AktifMasalah PasifKeluar darah dari hidungSerakNyeri tenggorokNyeri telanKeluar darah dari mulutNyeri kepalaKNF WHO3 T2N2MX Stadium III ECOG I

AnamnesisAuto anamnesistanggal 20 Maret 2015jam 10.00

keluhan utamakeluar darah dari hidung

Riwayat penyakit sekarang 1,5 bulan pasien mengeluh keluar darah dari hidung, mendadak dan hilang timbul, darah berupa darah segar, keluar darah dari hidung bisa 2x/ hari sebanyak 2 sendok makan. Keluhan disertai serak, nyeri tenggorok, nyeri telan kadang-kadang saat menelan makanan padat dan juga kadang-kadang keluar darah dari mulut bercampur air liur. Pasien juga mengeluh nyeri kepala yang dirasakan tegang dari tengkuk menjalar ke daerah belakang kepala, pusing berputar (-), mual muntah (-), telinga berdenging (-), kurang pendengaran (-), telinga gembrebeg (-), keluar cairan dari telinga (-), benjolan di leher (-), penglihatan dobel (-), hidung tersumbat (-), batuk (-), pilek (-), bersin di pagi hari (-), hidung meler (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat hipertensi disangkalDiabetes melitus disangkalRiwayat alergi disangkalRiwayat penyakit jantung disangkalPasien mengaku berat badannya turun 5 kg dalam 1 bulan terakhir

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGARiwayat hipertensi disangkalDiabetes melitus disangkalRiwayat alergi disangkalRiwayat penyakit jantung disangkalTidak ada keluarga yang memiliki riwayat keganasan

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien merupakan buruh, istri membuka usaha di rumah, pasien memiliki 3 orang anak yang belum mandiri. Pembiayaan pengobatan menggunakan umum. kesan : sosial ekonomi cukup

Pemeriksaan FisikStatus Generalis :Kesadaran : Compos MentisAktivitas: NormoaktifKooperatif: BaikStatus Gizi: CukupKulit: Turgor kulit cukupKonjungtiva : Conj. Palpebra pucat -/-

Tanda Vital :Nadi: 84x/menitTensi: 130/80mmHgNafas: 20x/menitSuhu: AfebrisTANGGAL 20 maret PUKUL 10.00

Pemeriksaan FisikJantung: dbnParu-paru: dbnHati: tak terabaLimpa: tak terabaLimfe: pembesaran nnll leher -/-Status lokalis

telinga hidung tenggorok

telingaTelingaKananKiriMastoidNyeri tekan (-), nyeri ketok (-), tanda radang (-)Nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), tanda radang (-)Pre AurikulaNyeri tekan tragus (-) , Fistel (-)Nyeri tekan tragus (-), Fistel (-)Retro AurikulaFistel (-), Hiperemis (-), nyeri tekan (-), benjolan(-) ,fluktuasi (-)Fistel (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-), benjolan (-), fluktuasi(-) AurikulaOedem (-), hiperemis(-), nyeri tarik (-)Oedem (-), hiperemis(-), nyeri tarik (-)CAEOdem(-), hiperemis(-), serumen(-)Odem(-), hi serumen (-) peremis (-)Discaj(-)(-)Membran TimpaniWarnaPutih mengkilapPutih mengkilapRC(+) jam 5(+) jam 7Perforasi(-)(-)Hidung dan sinus paranasalPemeriksaan Luar :Hidung : simetris deformitas (-), benjolan (-)Sinus : nyeri tekan (-), nyeri ketok pipi (-), pangkal hidung (-), dahi (-)

Rhinoskopi AnteriorKananKiriDiscaj(-)(-)MukosaHiperemis (-)Hiperemis (-)KonkaUdem (-), hipertrofi (-)Udem (-), hipertrofi (-)Massa Tumor(-)(-)SeptumDeviasi (-)Deviasi (-)tenggorokOrofaringPalatum: simetris, deformitas (-), bombans (-), massa (-)Arkus Faring : simetrisMukosa: hiperemis(-), granulasi (-), sekret(-)

TonsilUkuran: T1-1Warna: hiperemis (-/-)Permukaan: rata/rataKripte: tak melebar/tak melebarDetritus: (-/-)Membran: (-/-)Peritonsil: abses (-/-)Kepala dan leherkepala: mesosefalWajah: simetris, deformitas (-), benjolan (-)Leher Anterior: pembesaran nnll (-)Leher lateral: pembesaran nnll (-)Mata : OD: gerak bola mata dbn, injeksi konjunctiva (-), injeksi ciliar (-)OS: gerak bola mata dbn, injeksi konjunctiva (-), injeksi ciliar (-)

GIGI DAN MULUTGigi Geligi: caries (-)Lidah: simetris, deviasi (-)Palatum; masa(-), bombans(-)Pipi: nyeri tekan dan nyeri ketok (-)

Tes pendengaranTes Bisik: Tidak dilakukanTes garputala: Tidak dilakukan Rinne SwabachWeberPemeriksaan endoskopi

NASOFARINGOSKOPICavum nasi : tidak tampak massaNasofaring: tampak massa pada nasofaring, permukaan tidak rata, kesan rapuh dan mudah berdarah, fossa rosenmuller kanan terdapat massa, kiri kesan cekung. Torus tubarius menonjol +/+Laring: tidak terdapat massa, gerakan plica vocalis baik.CT Scan

RINGKASAN 1,5 bulan SMRS, seorang pasien pria umur 47 tahun. mengeluh keluar darah dari hidung, mendadak, hilang timbul, bisa 2x/ hari sebanyak 2 sendok makan, terdapat serak, nyeri tenggorok, nyeri telan, kadang-kadang keluar darah dari mulut, terdapat nyeri kepala yang menjalar, pasien memiliki riwayat merokok dan riwayat makan makanan yang dibakar (sate) RingkasanDari pemeriksaan fisik didapatkan :

Auricula dextra dbn, hidung dbn, tengogrokan dbnDIAGNOSIS bandingDiagnosis sementaraRENCANA PENGELOLAANPEMERIKSAAN DIAGNOSISIP.Dx :- MSCT scan mastoid tanpa kontras -Pro kultur dan sensitivitas antibiotikAudiometri, timpanometri dan tes fungsi tuba

TERAPIIP. Rx :

Ciprofloxacin 500 mg / 12 jamMetilprednisolon 4 mg / 12 jamAmbroxol 30 mg / 8 jamH202 3% 4 tetes / 12 jamPEMANTAUANKeadaan umum, tanda vital, tanda progresivitas penyakit dan komplikasi

PENYULUHANMenjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penyakit yang dideritaMenjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien hasil pemeriksaan dan rencana pemeriksaan fisik yang akan dilakukan

PROGNOSISQuo ad sanam: dubia ad malamQuo ad vitam: dubia ad malamQuo ad functionam: dubia ad malamTERIMA KASIH