KARYA ILMIAH AKHIR MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT ...

i

KARYA ILMIAH AKHIR

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

Tn. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS KAKI DIABETIK

DI RUANGAN IGD BEDAH RSUP Dr. WAHIDIN

SUDIROHUSODO MAKASSAR

Disusun oleh :

MUSDALIFAH, S.Kep

18.04.029

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKESPAKAKKUKANGMAKASSAR

PRODI NERS

2019

i

KARYA ILMIAH AKHIR

MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA

Tn. H DENGAN DIAGNOSA MEDIS KAKI DIABETIK

DI RUANGAN IGD BEDAH RSUP Dr. WAHIDIN

SUDIROHUSODO MAKASSAR

Dianjukan sebagai salah satu syarat dalam menyelesaikan pendidikan

Pada STIKES Panakkukang Makassar Program Studi Ners

Disusun oleh :

MUSDALIFAH, S.Kep

18.04.029

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKESPAKAKKUKANGMAKASSAR

PRODI NERS

2019

i

ii

PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ILMIAH AKHIR

NAMA : MUSDALIFAH, S.Kep

NIM : 18.04.029

PROGRAM STUDI : PROFESI NERS

Dengan ini menyatakan bahwa karya ilmiah ini adalah hasil

pelaksanaan asuhan keperawatan saya sendiri dan tidak terdapat karya

yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar ners di suatu perguruan

tinggi manapun, serta tidak terdapat pemikiran yang pernah ditulis atau

diterbitkan oleh orang lain, kecuali secara tertulis atau diacu dalam naskah

ini dan disebutkan dalam daftar pustaka.

Apabila di kemudian hari terbukti atau dibuktikan sebagian atau

keseluruhan karya ilmiah ini merupakan hasil karya orang lain, maka saya

bersedia mempertanggung jawabkan sekaligus bersedia menerima sanksi

berupa gelar ners yang telah diperoleh dapat ditinjau dan atau dicabut.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa

ada paksaan sama sekali.

Makassar,13 Desember 2019

Yang membuat pernyataan.

Musdalifah,S.Kep

ii

iii

iii

iv

iv

v

KATA PENGANTAR

Segala puji bagi ALLAH SWT yang telah melimpahkan segala Nikmatnya

sehingga penulis dapat menyelesaikan penyusun karya ilmiah akhir yang

berjudul: “Manajemen asuhan keperawatan gawat darurat pada Tn ”H”

dengan diagnosa medis Kaki diabetic di ruangan Instalasi Gawat

Darurat Bedah RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar.

Dalam melakukan penyusun karya ilmiah akhir ini, penulis telah

mendapatkan banyak masukan, bantuan, dan bimbingan dari berbagai

pihak yang sangat berguna dan bermanfaat baik secara langsung maupun

tidak langsung. Oleh karena itu, pada kesempatan yang baik ini dengan

kesungguhan hati penulis menghanturkan banyak-banyak terima kasih

yang sebesar-besar dan setulus-tulusnya kepada :

1. Bapak H. Sumardin Makka, SKM., M.Kes. Selaku Ketua Yayasan

Perawat Sulawesi Selatan;

2. Ibu St. Syamsiah, SKp., M.Kes Selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Stikes Panakukkang Makassar;

3. Bapak Kens Napolion, SKp., M.Kep., Sp.Kep.J Selaku Ketua

Program Studi Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Panakukkang Makassar dan pembimbing yang memberikan

bimbingan selama proses penyusunan karya ilmiah akhir ini serta

yang telah memberikan arahan, kritikan serta penilaian demi

kesempurnaan dan kesiapan penyusunan karya ilmiah akhir ini;

v

vi

4. Rumah sakit RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

khususnya kepada kepala ruangan IGD Bedah yang telah

membantu memberikan informasi data yang dibutuhkan.

5. Orang tua saya tercinta H.Muhtar dan Nurlaela, Suami

tercinta,kakak,adik-adik minions serta keluarga besar saya yang

tak henti-hentinya memberikan dukungan dan doanya

6. Keluarga besar Program Studi Ners baik dari tim dosen maupun

dari rekan-rekan mahasiswa Ners angkatan VIII Stikes

Panakukkang Makassar

Dengan kerendahan hati penulis menyadari bahwa dalam

penyusunan karya ilmiah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu,

masukan baik berupa saran dan kritik yang membangun dari para

pembaca akan sangat membantu. Semoga Karya Ilmiah Akhir ini bisa

bermanfaat bagi kita semua dan pihak-pihak yang terkait.

Makassar, ………… 2019

Musdalifah, S.Kep

vi

vii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ................................................................................ i

HALAMAN PERSETUJUAN ................................................................. ii

HALAMAN PENGESAHAN .................................................................. iii

KATA PENGANTAR ............................................................................. iv

DAFTAR ISI .......................................................................................... vi

DAFTAR TABEL ................................................................................... ix

DAFTAR GAMBAR ............................................................................... x

DAFTAR LAMPIRAN ............................................................................ xi

BAB I PENDAHULUAN

A Latar Belakang…………………………………………………….. 1

B Tujuan Penulisan…………………………………………………. 5

C Manfaat Penulisan……………………………………………….. 7

D Sistematika Penulisan…………………………………………… 8

BAB II TINJAUAN KASUS KELOLAAN

A TINJAUAN TEORI

1 Konsep Dasar Medis……………………………………………………… 10

a Pengertian……………………………………………………….10

b Etiologi…………………………………………………………….11

c Tanda dan Gejala………………………..…………………… 11

d Patofisiologi…………………………………………………… 12

e Klasifikasi……………………………………………………… 14

f Pemeriksaan Fisik……………………………………………. 15

g Pemeriksaan Penunjang ………………………………… 15

h Penatalaksanaan ……………………………………………. 16

vii

viii

2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan ………………………………. 19

a Pengkajian …………………………………………………. 19

b Diagnosis Keperawatan ………………………………….. 20

c Rencana Keperawatan ……………………………………. 21

B TINJAUAN KASUS

a Pengkajian …………………………………………………. 26

b Analisa Data………………………………………………… 39

c Diagnosis Keperawatan…………………………………… 41

d Intervensi Keperawatan…………………………………… 42

e Implementasi dan Evaluasi………………………………. 50

BAB III PEMBAHASAN

A Pengkajian ……………………………………………………... 59

B Diagnosis Keperawatan………………………………………. 65

C Intervensi Keperawatan………………………………………. 68

D Implementasi Keperawatan………………………………….. 71

E Evaluasi …………………………………………………….. 73

BAB IV PENUTUP

A Kesimpulan ………………………………………………… 75

B Saran ………………………………………………………… 77

vii

i

ix

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Rencana Keperawatan……………………………………… 21

Tabel 2.2 Hasil Lab ……………………………………………………… 36

Tabel 2.3 Analisa Data…………………………………………………… 40

Tabel 2.4 Intervensi Keperawatan……………………………………. 43

Tabel 2.5 Implementasi dan Evaluasi………………………………… 50

vii

i

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Diabetes Melitus (DM) merupakan salah satu penyakit tidak

menular yang terus mengalami peningkatan prevalensi dan

berkontribusi terhadap peningkatan angka kematian akibat penyakit

tidak menular (Soegondo, 2009). Penyakit DM telah menjadi

masalah kesehatan di dunia. Insidens dan prevalens penyakit ini terus

bertambah terutama di negara sedang berkembang dan negara yang

telah memasuki budaya industrialisasi (Arisman, 2013).

Peningkatan prevalensi DM di beberapa negara berkembang

dipengaruhi oleh peningkatan kemakmuran, peningkatan pendapatan

perkapita, dan perubahan gaya hidup terutama di kota-kota besar

Global status report on non communicable diseases tahun 2014 yang

dikeluarkan oleh (Soegondo, 2014).

World Health Organization (WHO) menyatakan bahwa prevalensi

DM di seluruh dunia diperkirakan sebesar 9%. Proporsi kematian

akibat penyakit DM dari seluruh kematian akibat penyakit tidak

menular adalah sebesar 4%. Kematian akibat DM terjadi pada negara

dengan pendapatan rendah dan menengah dengan proporsi sebesar

80%. Pada Tahun 2014 diperkirakan DM menempati urutan ke-7

penyebab kematian di dunia. Dalam Diabetes Atlas edisi ke enam

2

tahun 2014 yang dikeluarkan oleh International Diabetes Federation

(IDF), jumlah penderita DM semakin bertambah. 1 2

Menurut estimasi IDF (2014) 8,3% penduduk di seluruh dunia

mengalami DM, prevalensi ini meningkat dari tahun 2011 yaitu 7,0%

dan diprediksikan pada tahun 2035 prevalensi DM akan meningkat

menjadi 10,0%. Diperkirakan proporsi penderita DM yang tidak

terdiagnosis adalah sebesar 46,3%. Satu dari dua penderita diabetes

tidak mengetahui bahwa mereka telah terkena penyakit tersebut.

Menurut WHO (2014) prevalensi DM tertinggi terdapat di wilayah

Mediterania Timur (14%) dan terendah di Eropa dan wilayah Pasifik

Barat (8% - 9%). Secara umum negara dengan penghasilan rendah

menunjukkan angka prevalensi DM terendah dan negara dengan

penghasilan menengah atas menunjukkan prevalensi DM tertinggi di

dunia. Prevalensi DM di negara dengan pendapat menengah atas

terbanyak di Negara Cooks Island (29,1%), disusul Negara Niue

(27,6%). Prevalensi DM pada negara penghasilan menengah bawah

terbanyak pada Negara Samoa (25,2%), disusul Negara Micronesia

(22,5%). Prevalensi DM pada negara dengan pendapatan tinggi/atas

terbanyak pada Negara Qatar (23%), disusul Negara Kuwait (20,1%)

dan prevalensi DM pada negara dengan pendapatan rendah

terbanyak pada Negara Taj Ikistan (12,1%) disusul Negara Gambia

dan Chad yaitu masing-masing 9,9%. Menurut American Diabetes

Association (ADA) (2014) prevalensi penderita DM di Amerika adalah

sebesar 9,3%, meningkat dari tahun 2010 yaitu sebanyak 25,8 juta

3

jiwa, dimana 8,1 juta orang penderita tersebut tidak terdiagnosa.

Insidens DM pada tahun 2012 adalah sebanyak 1,7 juta jiwa. Penyakit

ini merupakan ke tujuh penyebab utama kematian di Amerika pada

tahun 2010. 3 Prevalensi DM di Asia Tenggara pada tahun 2014

adalah sebesar 8,3%, dengan kasus tidak terdiagnosa sebesar 52,8%.

Kematian akibat DM pada penderita yang berusia dibawah 60 tahun

adalah 53,8%. Diprediksikan pada tahun 2035 prevalensi DM di

Asia Tenggara meningkat menjadi 10,1% (IDF, 2014). Di Indonesia,

berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2005

menunjukkan peningkatan prevalensi DM dari tahun 2001 sebesar

7,5% menjadi 10,4% pada tahun 2004. Sementara itu hasil survei Biro

Pusat Statistik (BPS) tahun 2014 menyatakan prevalensi DM di

perkotaan mencapai 14,7% dan di pedesaan mencapai 7,2% (Hotma,

2014). Menurut IDF (2014), jumlah penduduk dewasa di Indonesia

(umur 20-79 tahun) adalah sebanyak 1 56,7 juta jiwa. Prevalensi

penderita DM di Indonesia pada usia 20-79 tahun adalah sebesar

5,8% dengan jumlah kematian sebanyak 176 ribu orang. Peningkatan

angka kasus DM ini menyebabkan pengeluaran biaya kesehatan

meningkat. Biaya perawatan yang dikeluarkan penderita DM per

orangnya adalah sebesar 174,7 dolar Amerika.

Menurut hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2013,

proporsi penduduk ≥15 tahun dengan DM adalah 6,9%. Prevalensi

penderita DM berdasarkan wawancara (pernah didiagnosa dan ada

gejala) mengalami peningkatan dari 1,1% (tahun 2007) menjadi 2,1%

4

(tahun 2013). Prevalensi DM yang terdiagnosis dokter dan atau gejala,

tertinggi terdapat di Sulawesi Tengah (3,7%), Sulawesi Utara (3,6%),

dan

Sulawesi Selatan (3,4%). Proporsi penduduk umur ≥15 tahun

dengan toleransi glukosa terganggu (TGT) mencapai 29,9%. Hal ini

berarti akan semakin banyak penduduk yang berisiko tinggi untuk

menderita DM (Balitbangkes, 2013). 4 Prevalensi penderita DM di

Indonesia semakin meningkat sesuai bertambahnya umur namun

mulai umur ≥65 tahun prevalensi DM cenderung menurun. Prevalensi

DM berdasarkan diagnosa dan gejala tertinggi berada pada kelompok

umur 55-64 tahun yaitu 5,5%. Prevalensi DM berdasarkan diagnosa

dan gejala cenderung lebih tinggi pada masyarakat dengan kuintil

indeks penghasilan tinggi atau teratas (3,0%), semakin tinggi kuintil

indeks kepemilikan prevalensi DM semakin meningkat jumlah

penderita DM. Prevalensi DM lebih banyak pada daerah perkotaan

(2,5%) dari pada pedesaan (1,7%) (Balitbangkes, 2013). Disini terlihat

ada perbedaan antara urban dan rural yang menunjukkan bahwa

gaya hidup mempengaruhi kejadian penyakit DM (Soegondo, 2009).

5

Dampak pada luka diabetic yaitu dapat Merusak pembuluh darah,

Merusak saraf, Dapat menyebabkan gagal ginjal, Meningkatkan resiko

kebutaan, Menyebabkan gastroparesis, Mempengarruhi hubungan

seks,Luka sult sembuh, Mempengaruhi kesehatan kulit ( mutraza

2014).

Upaya yang dilakukan untuk perawatan luka diabetic mellitus

yaitu Perhatikan faktor kebersihanpada perawatan luka diabetic untuk

menghindari terjadinya infeksi silang, Lingkungan area sekitar yang

lembab mampu mempercepat proses penyembuhan luka,

mempertahankan kehilangan jaringan serta kematian sel, Hindari

untuk membalut luka konvensional menggunakan balutan kassastelah

dibersihkan menggunakan larutan Nacl dan iodine providine, Rutinlah

membasahi kaki setiap hari menggunakan air hangat, Lakukan polah

hidup sehat untuk menurukan kadar gula (perkeni 2014).

Berdasarkan uraian di atas dan pengalaman praktik yang

ditemukan di rumah sakit, maka dari itu penulis tertarik untuk

mengambil kasus Kaki Diabetik pada Tn.H Di Ruangan Instalasi

Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin

Sudirohusodo Makassar.

B. Tujuan Penulisan

1. Tujuan Umum

Untuk memperoleh gambaran nyata tentang manajemen

asuhan keperawatan pada pasien Tn.H dengan gangguan sistem

6

Itegumen pada kasus luka diabetic melitus, di Ruangan Instalasi


Sudirohusodo Makassar. secara nyata dengan pendekatan proses

penyakit.

2. Tujuan Khusus

a. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam pengkajian

keperawatan pada pasien Tn.H dengan gangguan sistem

Itegumen pada kasus luka diabetic melitus, Ruangan Instalasi


Sudirohusodo Makassar.

b. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam menyusun diagnosa


Itegumen pada kasus luka diabetic melitus, di Ruangan

Instalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Umum Pusat

DR.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

c. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam menyusun rencana





d. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam melakukan tindakan



7



e. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam melakukan evaluasi





f. Untuk memperoleh gambaran nyata dalam

mendokumentasikan asuhan keperawatan yang dilakukan pada

pasien Tn. H dengan gangguan sistem Itegumen pada kasus

luka diabetic melitus di Ruangan Instalasi Gawat Darurat (IGD)

Rumah Sakit Umum Pusat DR.Wahidin Sudirohusodo

Makassar.

C. Manfaat Penulisan

1. Bagi Akademik

Penulisan ini diharapkan dapat digunakan sebagai sumber

informasi dalam dalam upaya pengembangan pengetahuan

khususnya tentang pemberian asuhan keperawatan pasien

dengan gangguan sistem Integumen pada kasus diabetic mellitus

2. Bagi Pelayanan Masyarakat

Penulisan ini diharapkan dapat memberikan masukan bagi

pelayanan masyarakat untuk mengambil langkah-langkah dan

kebijakan dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

keperawatan khususnya tentang pemberian asuhan keperawatan

8

pasien dengan gangguan sistem Integumen pada kasus diabetic

mellitus

3. Bagi Pasien

Penulisan ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan

pemahaman pasien tentang pemberian asuhan keperawatan

pasien dengan gangguan sistem Integumen pada kasus Diabetic

melitus

4. Bagi Penulis

a. Memberikan manfaat melalui pengalaman bagi penulis untuk

mengaplikasikan ilmu yang telah diperoleh dari pendidikan

khususnya tentang pemberian asuhan keperawatan pasien

dengan gangguan sistem Integumen pada kasus Diabetik

melitus

b. Merupakan pengalaman yang sangat berguna untuk dapat

melakukan Asuhan Keperawatan pada kasus berikutnya.

D. Sistematika Penulisan

Untuk mendapatkan gambar secara singkat dan menyeluru

mengenai isi laporan, maka penulis memberikan sistematika uraian

sebagai berikut :

BAB I :Pendahuluan

Berisi latar belakang,tujuan umum,tujuan khusus,

manfaat dan sistematika penulisan.

BAB II : tujuan kasus kelolaan

1. Tujuan teoritis

9

a. Konsep dasar medis yang meliputi Defenisi

anatomi dan fisiologi, etiologi, fatofisiologi, dan

penatalaksanaan pada diagnosa medic dengan

kegawatdaruratan luka diabetic mellitus

b. Konsep dasar asuhan keperawatan yang

meliputii pengkajian, diagnosa keperawatan,

intervensi, implementasi dan evaluasi.

2. Tujuan kasus kelolaan

Berisi tentang pengkajian, diagnosa keperawatan,

intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan

pada pasien dengan kegawatdaruratan luka diabetic

mellitus.

BAB III : Pembahasan

Berisi tentang pembahasan kesenjangan antara teori

dengan praktek yang meliputi antara praktek yang

meliputi, pengkajian, diagnosa keperawatan,

intervensi, implementasi dan evaluasi keperawatan

pada pasien dengan luka diabetic mellitus

BAB IV :Penutup

Berisis tentang kesimpulan dan saran.

10

BAB II

TINJAUAN KASUS KELOLAAN

A. TINJAUAN TEORI

1. Konsep Dasar Medis

a. Definisi

Diabetes mellitus merupakan penyakit kronis defisiensi

atau resistensi insulin absolute atau relative yang ditandai

dengan gangguan metabolism karbohidrat,protein,lemak

(Billota,2012).

Diabetes mellitus tipe 2 atau NIDDM (Non Insulin

Dependent Diabetes Melitus ) jumlah insulin cukup,mungkin

malah lebih banyak tetapi reseptor insulin yang terdapat

pada permukaan sel yang kurang sensitif. Reseptor insulin

ini diibaratkan sebagai lubang-lubang kunci pintu masuk ke

dalam sel. Pada diabetes mellitus tipe 2 jumlah sel beta

berkurang hingga 50-60 % dari normal dan jumlah sel alfa

meningkat baik pada diabetes melitus tipe 1 maupun

diabetes mellitus tipe 2 kadar glukosa darah jelas meningkat

dan bila kdar itu melewati batas ambang ginjal, glukosa

tersebut akan keluar melalui urin. Pada penderita diabetes

mellitus biasanya akan mengalami penurunan dengan cepat,

biasanya akan mengalami penurunan nutrisi kurang dari

11

tubuhnya. Diabetic Foot (Kaki diabetik) adalah kelainan pada

tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes

mellitus; merupakan suatu penyakit pada penderita diabetes

bagian kaki. (Sujano & Sukarmin,2012).

b. Etiologi

Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi

risikonya mengalami masalah kaki. Pertama, berkurangnya

sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien

tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang

terjadi karena tidak dirasakannya. Kedua, sirkulasi darah dan

tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh

darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita

DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan

pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada

tungkai bawah (terutama kaki). Ketiga, berkurangnya daya

tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita

diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan

kemampuan sel darah putih memakan dan membunuh

kuman berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD)

diatas 200 mg/dl.

c. Tanda Dan Gejala

1) Sering kesemutan (asmiptomatus)

2) Kerusakan jaringan (nekrosis, ulkus)

3) Adanya kalus di telapak kaki

12

4) Kulit kaki kering dan pecah-pecah

5) Perubahan struktur dari kaki (charcof, cock up toes,

luksasi)

d. Patofisiologi

Terjadinya masalah pada kaki diawali adanya

hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan

kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh

darah.Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular

perifer yang menghambat sirkulasi darah. Dalam kondisi ini,

terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering

menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian

bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan

terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah

oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan

lain,akibatnya perfusi jaringan bagian distal dari tungkai

menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat

berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit

diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi.

Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor

yaitu genetik, metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar

glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai

dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap

metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme

protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan

13

penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya

terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan

kecil yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik,

pemberian makanan dan oksigenasi kurang dan mudah

terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah kaki.

Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas

atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas,

dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat

berkembang menjadi luka, parut, lepuh atau luka karena

tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas.

Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya

dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan

bahkan amputasi.

Berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi.

Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap

infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah

putihmembunuh kuman berkurang pada kondisi kadar gula

darah (KGD) diatas 200 mg/dl. Karena kekurangan suplai

oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama

bakteri anaerob. Hal ini karena plasma darah penderita

diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan

(viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi

melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak

14

cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman

anaerob berkembang biak.

e. Klasifikasi

Wagner (2014 ) membagi gangren kaki diabetik

menjadi enam tingkatan, yaitu :

Derajat 0: Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan

kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “

claw,callus “.

Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan

atau tanpa selulitis.

Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

Sedangkan Branddan Ward (2014) membagi gangren

kaki menjadi dua golongan :

1) Kaki Diabetik akibat Iskemia ( KDI )

Disebabkan penurunan aliran darah ke tungkai akibat

adanya makroangiopati ( arterosklerosis ) dari pembuluh

darah besar ditungkai, terutama di daerah betis.

Gambaran klinis KDI :

a) Penderita mengeluh nyeri waktu istirahat.

b) Pada perabaan terasa dingin.

c) Pulsasi pembuluh darah kurang kuat.

15

d) Didapatkan ulkus sampai gangren.

2) Kaki Diabetik akibat Neuropati ( KDN )

Terjadi kerusakan syaraf somatik dan otonomik, tidak ada

gangguan dari sirkulasi. Klinis di jumpai kaki yang kering,

hangat, kesemutan, mati rasa, oedem kaki, dengan

pulsasi pembuluh darah kaki teraba baik.

f. Pemeriksaan Fisik

Secara umum pada pasien dengan kaki diabetic,

pemeriksaan dapat kita fokuskan pada area tempat luka, hal

yang dapat kita kaji adalah sejak kapan pasien mengalami

luka tersebut, penyebab luka, penanganan apa yang telah

dilakukan sebelum datang ke pelayanan medis, seberapa

parah keadaan luka (nekrosis, ada tidaknya infeksi), riwayat

penyakit diabetes dan pengobatan yang telah dijalani,

riwayat rasa kebas pada kaki, serta kaji tingkat pengetahuan

pasien tentang penatalaksanaan penyakit diabetes yang

dideritanya. Ada tidaknya rasa nyeri, luka berbau atau tidak,

ada tidaknya eksudat

g. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan X-ray untuk mengetahui ada tidaknya

osteomyelitis.

2) Pemeriksaan glukosa darah.

16

3) Kultur dan resistensi untuk mengetahui jenis

mikroorganisme yang menginfeksi luka segingga dapat

memilih obat antibiotik yang tepat.

4) Tes lain yang dapat dilakukan adalah: sensasi pada

getaran, merasakan sentuhan ringan, kepekaan terhadap

suhu.

h. Penatalaksanaan

1) Medis

Tujuan utama terapi DM adalah mencoba

menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah

dalam upaya mengurangi terjadinya komplikasi vaskuler

serta neuropatik. Tujuan terapeutik pada setiap tipe DM

adalah mencapai kadar glukosa darah normal tanpa

terjadi hipoglikemia dan gangguan serius pada pola

aktivitas pasien. Ada lima komponen dalam

penatalaksanaan DM, yaitu :(Corwin,EJ.2014)

a) Diet

Syarat diet DM hendaknya dapat :

1) Memperbaiki kesehatan umum penderita

2) Mengarahkan pada berat badan normal

3) Menekan dan menunda timbulnya penyakit

angiopati diabetic

4) Memberikan modifikasi diit sesuai dengan

keadaan penderita

17

5) Menarik dan mudah diberikan

Prinsip diet DM, adalah :

1) Jumlah sesuai kebutuhan

2) Jadwal diet ketat

3) Jenis : boleh dimakan / tidak

Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari

hendaklah diikuti pedoman 3 J yaitu:

1) jumlah kalori yang diberikan harus habis,

jangan dikurangi atau ditambah

2) jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya

3) jenis makanan yang manis harus dihindari

Penentuan jumlah kalori Diit Diabetes Mellitus harus

disesuaikan oleh status gizi penderita, penentuan

gizi dilaksanakan dengan menghitung.

b. Latihan

Beberapa kegunaan latihan teratur setiap hari bagi

penderita DM, adalah :

1) Mencegah kegemukan bila ditambah latihan pagi

dan sore.

2) Memperbaiki aliran perifer dan menambah suplai

oksigen.

3) Kadar glukosa otot dan hati menjadi berkurang,

maka latihan akan dirangsang pembentukan

glikogen baru.

18

4) Menurunkan kolesterol (total) dan trigliserida

dalam darah karena pembakaran asam lemak

menjadi lebih baik.

c. Obat obatan

1) Insulin

2) Cangkok pankreas

Pendekatan terbaru untuk cangkok adalah

segmental dari donor hidup saudara kembar

identik.

d. Ulkus kaki diabetic.

Debridement local radikal pada jaringan sehat.

1) Terapi antibiotik sistemik uuntuk memerangi

infeksi, diikuti tes sensitivitas antibiotik,

misalnya ciprofloxacin, ofloxacin.

2) Keperawatan

Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan

terhadap kaki diabetic antara lain dengan antibiotika

atau kemoterapi. Perawatan luka dengan

mengompreskan luka dengan larutan klorida atau larutan

antiseptic ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium

permanganate 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan

kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secaramekanik yang

dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka

amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM

19

2. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

Pengkajian pada pasien dengan gangguan sistem

endokrin diabetes melitus dilakukan mulai dari

pengumpulan data yang meliputi : biodata, riwayat

kesehatan, keluhan utama, sifat keluhan, riwayat kesehatan

masa lalu, pemeriksaan fisik, pola kegiatan sehari-hari. Hal

yang perlu dikaji pada pasien degan diabetes melitus :

1) Aktivitas dan istirahat :

Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot,

gangguan istirahat dan tidur, tachicardi/tachipnea pada

waktu melakukan aktivitas dan koma

2) Sirkulasi

Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA,

nyeri, kesemutan pada ekstremitas bawah, luka yang

sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola mata cekung

3) Eliminasi

Poliuri,nocturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung

dan pucat.

4) Nutrisi

Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek,

mual/muntah.

20

5) Neurosensori

Sakit kepala, menyatakan seperti mau muntah,

kesemutan, lemah otot, disorientasi, letargi, koma dan

bingung.

6) Nyeri

Pembengkakan perut, meringis.

7) Respirasi

Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak

nafas.

8) Keamanan

Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum.

9) Seksualitas

Adanya peradangan pada daerah vagina, serta

orgasme menurun dan terjadi impoten pada pria.

b. Diagnosa keperawatan

1) Nyeri Akut b/d agencederabiologisiskemik

2) Gangguan Integritas Jaringan berhubungan dengan luka kaki

diabetic.

3) Gangguan Mobilitas Fisik berhubunga dengan Kerusakan

muskuloskeletal dan neuromuskuler karena prosedur

amputasi

4) Resiko Infeksi berhubungan dengan invasi mikroorganisme

dalam tubuh.

21

c. RencanaKeperawatan

No Diagnosa Noc Nic

1. Nyeri Akut b/d

agencederabiologisis

kemik

Outcomes :

1. Control nyeri (1605)

2. Tingkat nyeri (2102)

3. Tingkat Ketidaknyamanan (2109)

Setelahdilakukantindakankeperawatansel

ama....,

Pasienakanmenunjukkankemampuanme

ngontrolnyeri,

menunjukkantingkatnyeriringandanmenun

jukkantingkatkenyamanandengancriteriah

Manajemennyeri (1400)

1. Lakukanpengkajiannyerisecarakom

prehensif

2. Observasiadanyapetunjuk

nonverbal

mengenaiketidaknyamanan

3. Evaluasipengalamannyerimasalamp

au

4. Berikanposisinyaman

5. Ajarkanpenggunaantekniknonfarma

kologi (tekniknapasdalam)

22

asil :

1. 160502Pasienmampumengenalinyeri

(skala, intensitas,

frekuensidantandanyeri)

2. 160504Pasienmampumengontrolnye

ri(mampumenggunakantehniknon

farmakologiuntukmenguranginyeri)

3. 210201Melaporkanbahwanyeriberkur

angdenganmenggunakanmanajemen

nyeri

210901Menyatakan rasa

nyamansetelahnyeriberkurang

Manajemenmedikasi (2380)

1. Tentukan lokasi, karakteristik,

kualitas,

danderajatnyerisebelumpemberiano

bat

2. Cekinstruksidoktertentangjenisobat,

dosis, danfrekuensi

3. Cekriwayatalergi

4. Berikanobatanalgetiksesuaiinstruksi

yang diberikan

5. Monitor tanda-tanda vital

setelahpemberianobat

2. Gangguan Integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pressure Management

23

kulit berhubungan

dengan luka kaki

diabetik

selama….. kerusakan integritas kulit

pasien teratasi dengan kriteria hasil:

1. Kulit yang baik bisa dipertahankan

(sensasi, elastisitas, temperatur,

hidrasi, pigmentasi)

2. Tidak ada luka/lesi pada kulit.

3. Perfusi jaringan baik

4. Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah

terjadinya sedera berulang

5. Mampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban kulit

dan perawatan alami

6. Menunjukkan terjadinya proses

penyembuhan luka

1. Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang

longgar

2. Hindari kerutan pada tempat tidur

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap

bersih dan kering

4. Mobilisasi pasien (ubah posisi

pasien) setiap dua jam sekali

5. Monitor kulit akan adanya

kemerahan

6. Kaji lingkungan dan peralatan yang

menyebabkan tekanan

7. Observasi luka : lokasi, dimensi,

kedalaman luka, karakteristik,

warna cairan, granulasi, jaringan

nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal,

formasi traktus.

8. Ajarkan pada keluarga tentang luka

dan perawatan luka

24

9. Kolaburasi ahli gizi pemberian diae

TKTP, vitamin

10. Cegah kontaminasi feses dan

urin

11. Lakukan tehnik perawatan luka

dengan steril

12. Berikan posisi yang mengurangi

tekanan pada luka

3. Gangguan Mobilitas

Fisik berhubunga

dengan Kerusakan

muskuloskeletal dan

neuromuskuler

karena prosedur

amputasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama….gangguan mobilitas fisik

teratasi dengan kriteria hasil:

1. Pasien meningkat dalam aktivitas fisik

2. Mengerti tujuan dari peningkatan

mobilitas

3. Memverbalisasikan perasaan dalam

meningkatkan kekuatan dan

kemampuan berpindah

4. Memperagakan penggunaan alat

Exercise Therapy : Ambulation

1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah

latihan dan lihat respon pasien saat

latihan

2. Konsultasikan dengan terapi fisik

tentang rencana ambulasi sesuai

dengan kebutuhan

3. Bantu pasien untuk menggunakan

tongkat saat berjalan dan cegah

terhadap cedera

25

Bantu untuk mobilisasi 4. Ajarkan pasien atau tenaga

kesehatan lain tentang teknik

ambulasi

5. Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi

6. Latih pasien dalam pemenuhan

kebutuhan ADLs secara mandiri

sesuai kemampuan

7. Dampingi dan Bantu pasien saat

mobilisasi dan bantu penuhi

kebutuhan ADLs ps.

8. Berikan alat Bantu jika pasien

memerlukan.

9. Ajarkan pasien bagaimana merubah

posisi dan berikan bantuan jika

diperlukan

4. Resiko Infeksi

berhubungan dengan

invasi

Setelah dilakukan perawatan selama jam

diharapkan resiko infeksi tidak terjadi

Infection Control

1. Monitor tanda dan gejala infeksi

26

mikroorganisme

dalam tubuh

dengan kriteria hasil :

1. Pasien meningkat dalam aktivitas

fisik

2. Mengerti tujuan dari peningkatan

mobilitas

3. Memverbalisasikan perasaan dalam

meningkatkan kekuatan dan

kemampuan berpindah

4. Memperagakan penggunaan alat

Bantu untuk mobilisasi

sistemik dan local

2. Gunakan sabun antimikroba untuk

cuci tangan.

3. Instruksikan pada pengunjung

untuk mencuci tangan saat

berkunjung dan setelah berkunjung

meninggalkan pasien

4. Tingkatkan intake nutrisi yang

adekuat

5. Kolaborasi dengan tenaga medis

lainnya

27

A. TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG

Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411)

4662561-430614 Makassar 90231

e-mail: stikes [email protected]. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.

Ruangan : IGD BEDAH Tgl: 10/10/2019Jam : 15.10

No. Rekam Medik : 898025

Nama : Tn. H

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir/Umur : 16-09-1970 /49 tahun

Alamat : jl Tidung X no 93 makassar

Rujukan : ya

Diagnosa : kaki diabetik

Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny.N, No.HP/Tlp : 081338200764

Alamat : jl tidung X

Transportasi waktu datang : ambulance rumah sakit grestelina

Alasan masuk : Pasien mengalami luka diabetic pada kaki kanan dialami sejak

2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit wahidin sudirohusodo

makassar,riwayat DM sejak 3 tahun yang lalu,

mailto:[email protected]

28

PRIMARY SURVEY

A. Airway

1. Pengkajian jalan napas

Bebas Tidak

Trachea di tengah : Ya

Tidak

Resusitasi : -

Re-evaluasi : -

2. Intervensi/implementasi :

3. Evaluasi :

B. Breathing

1. Fungsi pernapasan

Dada simetris :Ya

Tidak

Sesak nafas :Ya

Tidak

Respirasi : 22x / mnt

Krepitasi : Ya

Tidak

Suara nafas :

Kanan : Ada

TRAUMA SCORE

A. Frekuens

i Pernafasan

10– 254

25 – 353

> 35 2

< 10 1

0 0

B. Usaha

bernafas

Normal1

DangkaL 0

C. Tekanan

darah

> 89 mmHg4

70 – 89 mmHg3

50 – 69 mmHg2

1 – 49 mmHg 1

0 0

D. Pengisia

n kapiler

< 2 dtk2

29

Jelas Menurun

Ronchi

Wheezing

TidakAda

Kiri : Ada

Jelas Menurun

Ronchi

Wheezing

TidakAda

SaturasiO2 : 98 %

Assesment : -

Resusitasi : -

Re-evaluasi : -

2. Masalah Keperawatan : -


4. Evaluasi :

C. Circulation

1. Keadaan sirkulasi

Tensi : 120 /65 mmHg

Nadi : 108 x / mnt

Kuat Lemah

Regular Irregular

√ > 2 dtk1

Tidak ada0

E. Glasgow

Coma Score (GCS)

14 – 15 5

11 – 13 4

8 – 10 3

5 – 7 2

3 – 4 1

TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D +

E) = 15

REAKSI PUPIL

Kanan Ukuran (mm)

a. Cepat 2mm

b. Konstriksi

c. Lambat

d. Dilatasi

30

Suhu Axilla : 36,6

oC

Temperatur Kulit :

Hangat Panas Dingin

Gambaran Kulit :

Normal Kering

Lembab/basah

Luka pada pergelangan

kaki kanan Nampak hitam

CRT : >2 detik

Assesment : -

Resusitasi : -

Re-evaluasi : -

2. Masalah Keperawatan:

1. Ketidakefektifan perfusi

jaringan perifer

2. Kerusakan integritas

jaringan


4. Evaluasi :

D. Disability

1. Penilaian fungsi neurologis

e. Tak bereaksi .

Kiri Ukuran (mm)

a. Cepat 2mm

b. Konstriksi

c. Lambat

d. Dilatasi

e. Tak bereaksi

31

Alert : pasien dengan tingkat

kesadaran composmentis

Verbal response : -

Pain response : Pain respon

bila di tekan

Masalah Keperawatan : -

2. Intervensi Keperawatan

3. Evaluasi

E.Exposure

1. Penilaian

Hipothermia/hiperthermia

Hipothermia : tidak ada

Hiperthermia : tidak

ada

2. Masalah Keperawatan: -

3. Intervensi / Implementasi:

4. Evaluasi:

PENILAIAN NYERI :

Nyeri : Tidak Ya, lokasi: kaki kanan Intensitas (0-10): 4 VAS

Jenis : Akut Kronis

P : nyeri akibat luka diabetik

32

Q : tertusuk-tusuk

R : kaki kanan

S : 4 vas

T : terus menerus

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN

a) S : Sign/symptoms (tanda dan

gejala)

Pasien Nampak meringis

b) A : Allergies (alergi)

Tidak ada riwayat alergi

c) M : Medications (pengobatan)

Metamizole 1 gr/8 jam/iv

d) P : Past medical history (riwayat penyakit)

Keluarga mengatakan nyeri luka diabetic dirasakan

semakin memberat semenjak 3 hari yang lalu

e) L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir,

sebelum sakit)

Bubur dan sayur

33

f) E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum

injuri/sakit)

Tidak diketahui penyebab pasti terjadinya luka.

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan

menurut OPQRST)

1) O :Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi).

Keluarga pasien mengatakan nyeri semakin memberat

semenjak 3 hari yang lalu

2) P :Provokatif (penyebab)

Luka diabetik

3) Q :Quality (kualitas)

Tertusuk tusuk

4) R :Radiation (paparan)

Region ankle(pergelangan kaki )

5) S :Severity ( tingkat keparahan)

Skala 4 Vas (sedang)

6) T :Timing (waktu)

Terus menerus

3. Tanda-tanda vital

a. Frekunsi Nadi : 108x /menit

b. Frekuensi Nafas : 22x /menit

c. Tekanan darah : 120/65 mmHg

34

d. Suhu tubuh : 36,6°C

4. Pemeriksaan fisik (head to toe)

a) Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala terlihat simetris,tidak ada

luka,keadaan kulit kepala bersih,tidak ada ketombe

Palpasi : tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan

b) Mata :

Inspeksi : Bentuk mata simetris,sklera putih,kongjungtiva

kemerahan, pupil isokor,reflek pupil miosis,bulu mata

tidak rontok,tidak ada luka disekitar mata


c) Telinga :

Inspeksi : Telinga kanan dan kiri simetris,tidak ada

benjolan abnormal, tidak ada serumen ataupun benda

asing ,keadaan bersih, dan pendengaran baik.


d) Hidung :

Inspeksi : bentuk hidung simetris,tidak ada benjolan atau

polip pada hidung,tidak ada sekret,penciuman baik

Palpasi: tidak ada benjolan,tidak ada nyeri tekan

35

e) Mulut dan gigi :

Inspeksi : mukosa mulut lembab,ada bau mulut dan plak

makanan,lidah bersih,tidak ada pendarahan gusi,tidak

ada abses,tidak ada pembesaran tonsil


f) Wajah : wajah pasien tampak meringis

g) Leher : tidak terdapat pembesaran tonsil

h) Dada/ thoraks

Paru-paru

1) Inspeksi : Bentuk dada simetris,tidak ada penggunaan

otot bantu pernapasan, frekuensi nafas 22x /menit

2) Palpasi : Vocal fremitus

3) Perkusi : dada kiri sonor, dan dada kanan redup

i) Auskultasi : Vesikuler

j) Jantung

1) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

2) Palpasi : -

3) Perkusi : suara pekak, batas atas interkostal 3 kiri,

batas kanan linea parasternal kanan, batas kiri linea mid

clavicularis bawah, batas bawah intercostals 6

4) Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 murni regular

36

k) Abdomen

1) Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen

2) Auskultasi : peristaltic usus 18x /menit

3) Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

4) Perkusi : terdengar bunyi tympani

l) Pelvis

1) Inspeksi : simetris kiri dan kanan

2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan

m) Perineum dan rektum : tidak dikaji

n) Genitalia : tidak dikaji

o) Ekstremitas

1. Status sirkulasi : pengisian kapiler pada ekstremitas

a) kanan atas pengisian kapiler < 2 detik

b) kiri atas pengisian kapiler < 2 detik

c) kanan bawah pengisian kapiler > 2 detik

d) kiri bawah pengisian kapiler < 2 detik

2. Keadaan injury : nampak luka diabetic pada

pergelangan kaki kanan,luka Nampak hitam.luas luka ± 5

cm,kedalaman luka ± 2 cm

5. HASIL LABORATORIUM

37

Pemeriksaan tanggal 10-10-2019

Table,2.2 hasil lab

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

SATUAN

HEMATOLOGI

WBC

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

PLT

RDW-SD

RDW-CV

PDW

MPV

P-LCR

PCT

41.8

4.03

11.2

33

83

28

34

267

9.7

18.0

9.1

4.00-10.0

4.00- 6.00

12.0- 16.0

37.0 – 48.0

80.0 -97.0

26.5-33.5

31.5- 35.0

150- 400

37.0- 54.0

10.0- 15.0

10.0- 18.0

6.50- 11.0

13.0- 43.0

0.15- 0.50

103/ul

106/ul

gr/dl

fl

103/ul

pg

gr/dl

103/ul

fl

fl

fl

%

%

38

NEUT

LYMPH

MONO

EO

BASO

RET

LED I

LED jam II

Koagulasi

PT

INR

APTT

KIMIA DARAH

Glukosa

GDS

Fungsi ginjal

ureum

Kreatinin

0.24

-

5.3

-

0.8

2.17

13.1

1.28

44.6

211

161

2.88

52.0-75.0

20.0- 40.0

2.00-8.00

1.00- 3.00

0.00- 0.10

0.00- 0.10

(L<10,P<20)

10-14

-

22.0-30.0

140

10-50

L(<1.3):P(<1.1)

%

%

103/ul

103/ul

103/ul

103/ul

mm

detik

-

Detik

mg/dl

mg/dl

mg/dl

39

Fungsi hati

SGOT

SGPT

IMUNOSEROLOGI

Penanda hepatitis

HBs Ag (ICT)

KIMIA DARAH

Elektolit

Natrium

Kalium

Klorida

70

63

Non

reactive

121

5.0

10.1

<38

<41

Non reactive

136-145

3.5-5.1

97-111

U/L

U/L

mmol/l

mmol/l

mmol/l

6. PENGOBATAN

No Nama Obat Dosis Indikasi

1 Infus RL 20 tpm Menggantikan cairan tubuh yang

hilang,meringankan beberapa kondisi

tubuh antara lain tetani hipokalsemia

40

(kejang),ketidakseimbangan elektrolit

tubuh,gagal ginjal akut,rendah kadar

natrium,kurang kalium dan kalsium

2 Metamizole 1 gr/8 jam/iv Metamizole atau yang dikenal juga

dengan metampiron atau dipiron

adalah obat yang berfungsi untuk

mengurangi rasa sakit dan

menurunkan panas. Metamizole

bekerja dengan cara menghambat

prostaglandin dalam menyebabkan

reaksi peradangan berupa rasa

nyeri,pembengkakan,dan demam

3 Metronidazole 500 mg/12

jam/iv

Obat antibiotik untuk mengobati infeksi

bakteri dan parasit

Analisa Data

NO DATA MASALAH

KEPERAWATAN

41

1 DS:

- Keluarga Pasien mengatakan luka pasien

berwarna hitam

DO:

- CRT : > 2 detik

- Tampak ada luka diabetic pada pergelangan

kaki kanan

- Luka Nampak berwarna hitam

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

perifer

2 DS:

Keluarga pasien mengatakan ada luka pada

pergelangan kaki pasien

DO:

1. Tampak ada luka pada daerah pergelangan kaki

2. Ada kerusakan jaringan

3. Luka Nampak berwarna hitam

4. CRT: >2 detik

Kerusakan

integritas

jaringan:

3

DS:

- Keluarga Pasien mengatakan nyeri pada

pergelangan kaki kanan

DO:

Nyeri akut

42

DIAGNOSA

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

2. Kerusakan integritas jaringan

3. Nyeri akut

4. Resiko infeksi

- Pasien Nampak meringis

P : nyeri akibat luka diabetik

Q : tertusuk-tusuk

R : pergelangan kaki kanan

S : 4 vas

T : terus menerus

4 Faktor resiko

1. WBC: 41.8 103/ul

2. Terpasang kateter urine

3. Terpasang infuse rl 20 tetes/menit

Resiko infeksi

43

Table 2.4. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil(NOC) Intervensi(NIC)

1 Ketidakefektifan perfusi

jaringan perifer

DS:

- Keluarga Pasien

mengatakan luka

pasien berwarna

hitam

DO:

- CRT : > 2 detik

Setelah dilakukan intervensi keperawatan

selama 1x 15 menit,maka diharapkan pasien

mampu:

Kriteria Hasil :

(0401) Status sirkulasi

1. 040101 Tekanan darah sistol yang

dilaporkan dari deviasiberat (2) ke sedang

(3) dari kisaran normal

2. 040102 tekanan darah diastole yang

dilaporkan dari devisi berat (2) ke sedang

Manajemen sensasi perifer

(2660)

1. Kaji warna dan suhu kulit

2. Lakukan penilaian

komprehensif sirkulasi perifer

seperti memriksa nadi perifer,

edema, pengisian kapiler dan

warna kulit.

3. Kaji adanya kesemutan pada

ektermitas bawah

4. Pantau status hidrasi

44

- Tampak ada luka

diabetic pada

pergelangan kaki

kanan

- Luka berwarna hitam

(3) dari kisaran normal

3. 0401030 tekanan nadi yang dilaporkan

dari deviasi berat (2) ke sedang (3) dari

kisaran normal

5. Pantau hasil laboratorium

2 Kerusakan integritas

jaringan

DS:

- Keluarga pasien

mengatakan ada

luka pada

pergelangan kaki

pasien

Tujuan : Setelah dilakukan intervensi

keperawatan

1 x 60 menit integritas kulit, pasien

diharapkan :

a. Menunjukkan Integritas Jaringan : Kulit

Dan Membran Mukosa (1101),yang

dibuktikan dengan indicator sebagai

berikut (4-5: sedikit terganggu, tidak

Perawatan Luka

1. Berikan informasi pada

pasien mengenai prosedur

yang harus diikuti selama

perawatan

2. Berikan tindakan

kenyamanan sebelum

dilakukan perawatan luka

45

DO:

- Tampak ada luka

pada daerah

pergelangan kaki

- Ada kerusakan

jaringan

- luka Nampak hitam

- CRT: >2 detik

terganggu).

b. Menunjukkan Penyembuhan Luka :

Primer (1102), yang dibuktikan dengan

indicator sebagai berikut: (4-5 = besar-

sangat besar)

Kriteria Hasil:

a. Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan (sensasi elastisitas,

temperature, hidrasi, pigmentasi)

b. Presentase kesembuhan area luka bakar

c. Menunjukkan pemahaman dalam proses

perbaikan kulit dan mencegah terjadinya

cedera berulang

d. Mampu melindungi kulit dan

3. Persiapkan lingkungan yang

steril dan pertahankan

maksimum aseptic selama

keseluruhan proses

4. Lepaskan balutan/ perban

bagian luar dengan cara

menggunting dan membasahi

dengan cairan saline atau air

5. Lakukan debridement luka,

sesuai kebutuhan.

6. Aplikasikan agen topical pada

luka, sesuai kebutuhan

7. Berikan balutan oklusif tanpa

melakukan tekanan

46

mempertahankan kelembaban kulit dan

perawatan alami.

e. Warna dasar luka pink (epitelisasi)

f. Tidak ada eritema disekitar luka

8. Berikan pengontrol nyeri yang

adekuat dengan

mengaplikasikan tindakan

farmakologi dan non-

farmakologi

3 Nyeri Akut

DS:

- Keluarga Pasien

mengatakan nyeri

pada pergelangan

kaki kanan

DO:

- Pasien Nampak

Tujuan : setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 1x60 menit nyeri yang

dirasakan berkurang 1 atau dapat diadaptasi

oleh pasien dengan kriteria hasil :

a. Pasien mengungkapkan nyeri yang

dirasakan berkurang atau dapat

diadaptasi ditunjukkan penurunan skala

nyeri. Skala = 2

b. Pasien tidak merasa kesakitan.

Pain Management (1400)

1) Lakukan pengkaian nyeri

secara komprehensif

P : nyeri akibat luka

diabetik

Q : tertusuk-tusuk

R : pergelangan kaki

kanan

47

meringis

P : nyeri akibat luka

diabetik

Q : tertusuk-tusuk

R : pergelangan kaki

kanan

S : 4 vas

T : terus menerus

c. Pasien tidak gelisah

Domain-Health Knowledge & Behaviour

(IV)

Pain Control

Pasien dapat mengenal onset nyeri

Pasien dapat menggambarkan faktor

penyebab

Pasien mengenal gejala yang berhubungan

dengan nyeri

Melaporkan kontrol nyeri

S : 4 vas

T : terus menerus

2) Mengurangi/menghilangka

n faktor-faktor yang

memimbulkan /

meningkatkan pengalaman

nyeri

3) Memilih dan

mengimplementasikan satu

jenis tindakan (farmakologi,

non-farmakologi,

interpersonal) untuk

memfasilitasi pertolongan

48

nyeri

4) Mempertimbangkan jenis

dan sumber nyeri ketika

memilih strategi

pertolongan nyeri

5) Instruksikan

pasien/keluarga untuk

melaporkan nyeri dengan

segera jika nyeri timbul.

6) Observasi adanya tanda-

tanda nyeri non verbal

seperti ekspresi wajah,

gelisah,

menangis/meringis,

49

perubahan tanda vital

7) Pemberian obat

metamizole 1 gr/8 jam/iv

4 Resiko infeksi

Faktor resiko

- WBC: 41.8

103/ul

- Terpasang kateter urine

- Terpasang infuse rl 20

tetes/menit

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 1x15menit, maka di harapkan :

Kontrol infeksi

Pemantauan faktor resiko lingkungan

sekitar sering ditunjukkan

Pemantauan faktor resiko pada pasien

sering ditunjukkan

perlindungan infeksi

1. Monitor tanda dan gejala

infeksi

2. Monitor kerentangan terhadap

infeksi

3. Pastikan teknik aseptic pada

saluran IV

50

Table,2,3 Implemntasi dan evaluasi

Hari /

Tanggal

Diagnosa Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

kamis

10/10/2019

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

perifer

15.30

15:40

15.45

1. Mengkaji warna dan suhu kulit

Hasil : Warna kulit pasien sekitar luka

Nampak hitam, suhu kulit hangat

2. Melakukan penilaian nadi perifer, edema,

pengisian kapiler

Hasil : Nadi perifer kuat, terdapat edema

ektermitas bawah dan pengisian kapiler

>2 detik (memanjang)

3. Memantau status hidrasi

kamis, 10-10-2019, Pukul 19.00 Wita

S :

Keluarga pasien mengatakan luka

pasien berwarna hitam

O :

1. Waktu pengisian kapiler >2 detik

(memanjang)

2. Suhu kulit : ekstremitas teraba

hangat

51

Hasil : Membran mukosa kering

A :

Setelah diberikan tindakan keperawatan

selama 15 menit menunjukkan sirkulasi

darah Tekanan darah sistol dalam rentang

nilai (4) Deviasi ringan dari kisaran

normal, tekanan darah diastole dalam

rentang nilai (4) deviasi ringan dari kisaran

normal, tekanan nadi dalam rentang nilai

(4) deviasi ringan dari kisaran normal

P :Lanjutkan intervensi

1. Kaji warna dan suhu kulit

2. Lakukan penilaian komprehensif

sirkulasi perifer seperti memeriksa nadi

52

perifer, edema, pengisian kapiler dan

warna kulit.

3. Pantau status hidrasi

4. Pantau hasil laboratorium

Kamis

10/10/2019

Kerusakan

integritas

jaringan

15.50

16.10

1. Memberikan informasi pada keluarga

pasien mengenai prosedur yang harus

diikuti selama perawatan

Hasil: istri pasien mengerti setiap

prosedur yang akan diberikan kepada

pasien

2. Mempersiapkan lingkungan yang steril

dan pertahankan maksimum aseptic

selama keseluruhan proses

Kamis,10/10/2019 pukul 19.20 wita

S:

Keluarga pasien mengatakan ada

luka pada pergelangan kaki pasien

O:

1. Ta

mpak ada luka pada daerah

pergelangan kaki

2. Ada

53

16.30

16.40

16.50

Hasil: Perawat menyiapkan alat yang

steril dan mempertahankan tindakan

aseptic selama proses tindakan.

3. Membersihkan luka dengan cairan Nacl

0,9 %

Hasil :Luka Nampak bersih

4. Menutup luka dengan menggunakan

kasa steril

Hasil: Luka dibalut dengan rapi

5. Memberikan pengontrol nyeri yang

adekuat dengan mengaplikasikan

tindakan farmakologi dan non-

farmakologi

kerusakan jaringan

3. Luk

a Nampak berwarna hitam

A: Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 60 menit

menunjukkan integritas jaringan kulit dalam

rentang nilai (2) banyak

terganggu,penyembuhan luka dalam

rentang nilai (1) sangat besar

P: Lanjutkan intervensi

1. Persiapkan lingkungan yang steril dan

pertahankan maksimum aseptic

selama keseluruhan proses

54

Hasil: metamizole I g/ 8 jam/ intravena 2. Lepaskan balutan/ perban bagian luar

dengan cara menggunting dan

membasahi dengan cairan nacl 0,9 %

3. Tutup luka menggunakan kasa steril

tanpa melakukan tekanan

4. Berikan pengontrol nyeri yang adekuat

dengan mengaplikasikan tindakan

farmakologi dan non-farmakologi

kamis

10/10/2019

Nyeri Akut 17.00

1) Melakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif

Hasil:

Pengkajian nyeri dilakukan dengan

metode vas,eskpresi wajah Nampak

meringis,dengan skala nyeri 4

kamis, 10/`0/2019 jam 19.30

S= -

P: ulkus diabetik

Q: nyeri seperti di tusuk-tusuk

R: pergelangan kaki kanan

S: skala nyeri 4 vas (sedang)

55

17.10

17.20

17.30

2) Membatasi anggota gerak pasien

Hasil: keluarga pasien membantu

memegang kaki pasien agar tidak terlalu

digerakkan

3) Mengobservasi adanya tanda-tanda

nyeri non verbal seperti ekspresi wajah,

gelisah, menangis/meringis, perubahan

tanda vital.

Hasil: ekspresi wajah pasien tampak

meringis

4) Mengedukasi pasien/keluarga untuk

melaporkan dengan segera jika nyerinya

tidak terkontrol.

Hasil: pasien dan keluarga memanggil

T: terus menerus

O=

- pasien nampak gelisah

- Tanda-tanda vital: TD: 120/65, N:

108, S: 36,6, P: 30x/menit

A= Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 60 menit

menunjukkan mengenali kapan terjadi

dalam rentang nilai(4) sering menunjukkan,

menggambarkan factor penyebab dalam

rentang nilai ( 3) kadang kadang

menunjukkan, menggunakan tindakan

pencegahan dalam rentang nilai (4) sering

menunjukkan

56

17.45

petugas saat nyerinya tidak terkontrol

5). Melakukan penetalaksanaan pemberian

obat analgetik

Hasil : pemberian obat metamizole 1

g/8 jam/iv

P= lanjutkan intervensi

2) Lakukan pengkajian nyeri nsecara

komprehensif

3) Mengurangi/menghilangkan faktor-

faktor yang memimbulkan /

meningkatkan pengalaman nyeri

4) Memilih dan mengimplementasikan

satu jenis tindakan (farmakologi,

non-farmakologi, interpersonal)

untuk memfasilitasi pertolongan

nyeri

5) Instruksikan pasien/keluarga untuk

melaporkan nyeri dengan segera

jika nyeri timbul.

57

Mengajarkan tehnik relaksasi dan

metode distraksi

6) Observasi adanya tanda-tanda nyeri

non verbal seperti ekspresi wajah,

gelisah, menangis/meringis,

perubahan tanda vital.

Kamis

10/10/2019

Resiko infeksi

18.00

18.05

perlindungan infeksi

1. Memonitor tanda dan gejala infeksi

Hasil : sudah ada tanda dan gejala

infeksi

2. Memonitor kerentangan terhadap

infeksi

Hasil : pasien rentang terhadap infeksi

Kamis,10/10/2019 pukul 19.45 wita

S : -

O:

a. terpasang kateter urine

b. terpasang infus d tangan sebelah

kiri

c. WBC: 41.8 103/ul

58

18.10 3. Memastikan teknik aseptic pada

saluran IV

Hasil : semua tindakan dilakukan

dengan aseptic

1. A:

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama 15

menit,menunjukkan Pemantauan

faktor resiko lingkungan sekitar

dalam rentang nilai (4) sering

ditunjukkan, Pemantauan faktor

resiko pada pasien dalam rentang

nilai (4) sering ditunjukkan

P: -

59

BAB III

PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis akan membahas studi kasus pada

asuhan keperawatan yang dilakukan pada Tn. H dengan kasus Luka

diabetik pada tanggal 07 Oktober 2019 di ruang UGD BEDAH RSUP

dr. WahidinSudirohusodo Makassar. Prinsip dari pembahasan ini

dengan memperhatikan teori proses keperawatan yang terdiri dari

tahap pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan,

implementasi keperawatan dan evaluasi keperawatan.

A. Pengkajian

1. Airway

1) Look (Lihat) :

Pada teori dapat dilihat tanda-tanda obstruksi jalan

napas. Obstruksi jalan napas menyebabkan pergerakan

dada dan abdomen secara paradox (pernapasan see-

saw) dan penggunaan otot-otot pernapasan aksesoris.

Sianosis sentral merupakan tanda lanjut dari obstruksi

jalan napas.

Berdasarkan studi kasuspada Tn. H dilihat adanya

pernapasan paten dan tidak terjadi obstruksi jalan nafas,

seperti penumpukan sekret ataupun lidah jatuh ke

60

belakang.Dari hasil pengkajian dan teori diatas maka

penulis dapat menyimpulkan bahwa ada kesenjangan

antara teori dan kasus nyata. Hal ini disebabkan karena

Tn. H tidak mengalami penumpukan lendir di jalan napas,

dan tidak mengalami penurunan kesadaran yang

menyebabkan lidah jatuh kebelakang.

2) Listen (Dengar) :

Pada teori tanda-tandanya adanya obstruksi

jalan dapat didengar dengan mendengarkan suara

bising yang akan membantu menemukan derajat

obstruksi yaitu gurgling, snoring, crowing.

Berdasarkan studi kasuspada Tn. H dilihat tidak

terjadi obstruksi jalan nafas, hal ini disebabkan karena

kondisi kesadaran pasien composmentis dengan GCS

15, sehingga apabila terdapat mucus, pasien dapat

mengeluarkan sendiri oleh sebab itu penulis dapat

menyimpulkan bahwa ada kesenjangan antara teori

dan kasus nyata.

3) Feel (Rasakan) :

Pada teori dapat dilakukan dengan

menempelkan telinga pada mulut pasien untuk

menentukan apakah terdapat pergerakan udara.

61

Berdasarkan kasus Tn. H dengan mendekatkan

tangan pada mulut pasien dapat dirasakan adanya

hembusan napas kuat. Hal ini dikarenakan Tn.

Hmempu bernafas dengan baik tanpa sumbatan

apapun sehingga bisa dirasakan hebusan nafas pada

pasien, oleh sebab itu penulis dapat menyimpulkan

bahwa tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus

nyata.

2. Breathing

1) Look (Lihat)

Pada teori dapat dilihat tanda-tanda umum

distress pernapasan yaitu : takikpneu,bradipnea,

berkeringat, penggunaan otot bantu aksesorius,

pernapasan abdomen, sianosis sentral.

Berdasarakan kasus Tn. H dengan melakukan

inspeksi tampak

pernapasanlambat(bradipnea&dispnea) dengan

frekuensi pernapasan 22 kali/menit. Irama pernapasan

Tn. H Jelas. Pergerakan dinding dada simestris kiri dan

kanan, serta Tn. Htidak menggunakan otot bantu.

62

2) Listen (Dengar)

Pada teori, dengar (listen) suara napas

abnormal pada jarak dekat dari wajah pasien dan

secara auskultasi seperti ronchi, stridor, dan wheezing.

Berdasarkan studi kasuspada Tn. H Tidak

adanya suara napas tambahan pada kedua lapang

paru. oleh sebab itu penulis dapat menyimpulkan

bahwa ada kesenjangan antara teori dan kasus nyata.

3) Feel (Rasakan)

Pada teori pengkajian palpasi menentukan untuk

adanya pergeseran trakea, fraktur tulang iga,

subcutaneous emphysema. Perkusi berguna untuk

diagnosis haemothorax dan pneumotoraks.

Berdasarkan kasus Tn. H tidak dilakukan oleh

penulis karena Tn..H tidak menunjukkan adanya tanda-

tanda yang disebutkan pada teori sehingga penulis

berasumsi bahwa kesenjangan antar teori dan praktek

untuk kasus Tn. H relatif kecil terjadi. Selain itu melihat

kondisi kegawatan pasien dengan napasyang Normal

sehingga tidak dilakukan palpasi dan perkusi.

3. Circulation

1) Look (Lihat)

63

Pada teori dapat dinilai dengan warna tangan

dan jari-jari. Tanda-tanda gangguan kardiovaskuler

termasuk akral perifer yang dingin dan pucat. Selain itu

mengecek waktu pengisian kapiler (Capillary refill time,

CRT), CRT yang memanjang > 2 detik dapat

menunjukkan perfusi perifer yang buruk.

Berdasarakan kasus Tn. Hcapillary refill time

(CRT) yaitu < 2 detik, dan didapatkan warna kulit pucat

dantidakada edema. CRT merupakan dasar

memperkirakan kecepatan aliran darah perifer. Pada

teori dikatakan bahwa CRT normal < 2 detik dan pada

kasus hasil CRT > 2 detik. teori dan kasus dianalisis

bahwa tidak terdapat kesenjangan antara teori dan

kasus nyata.

2) Listen (Dengar)

Pada teori dilakukan pengukuran tekanan darah.

tekanan darah sistolik yang rendah menunjukkan syok.

Namun demikian, bahkan pada keadaan syok, tekanan

darah tetap normal sebagai mekanisme kompensasi

untuk meningkatkan resistensi perifer sebagai respon

terhadap penurunan curah jantung.

64

Berdasarkan studi kasus pada Tn. H dengan

melakukan pengukuran tekanan darah yaitu 120/65

mmHg. Berdasarkan teori dan kasus dianalisis bahwa

tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus nyata.

3) Feel (Rasakan)

Menurut teori pada saat dilakukan pengkajian

feel dapat diperoleh akral teraba hangat atau dingin

serta kekuatan denyut nadi perifer. Nadi yang lemah

menunjukkan curah jantung yang buruk.

Pada kasus Tn. H didapatkan akral teraba

hangat dan denyut nadi teraba kuat dengan frekuensi

108 kali/menit (normal). Hal ini berbeda dengan teori

yang mengatakan adanya nadi yg lemah. Peningkatan

tekanan nadi ini akibat sesak napas sehingga kontraksi

jantung cepat yang bermanifestasi pada kenaikan

frekuensi nadi.Berdasarkan teori dan kasus dianalisis

bahwa ada kesenjangan antara teori dan kasus nyata.

4. Disability

Penilaian disabilitas melibatkan evaluasi fungsi

sistem saraf pusat. Pada pengkajian primery survey,

disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU : A -

alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya

65

mematuhi perintah yang diberikan, V - vocalises, mungkin

tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa

dimengerti, P - responds to pain only (harus dinilai semua

keempat tungkai jika ekstremitas awal yang digunakan

untuk mengkaji gagal untuk merespon), U - unresponsive

to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri

maupun stimulus verbal. Selain menggunakan skala AVPU

pada pengkajian disability, dapat pula menggunakan skala

Glasgow Coma Scale (GCS) untuk menilai berbagai

penyebab perubahan tingkat kesadaran.

Pada kasus Tn. H pengkajian disability

menggunakan skala GCS didapatkan tingkat kesadaran

komposmentis (sadar penuh) dengan hasil GCS 15 yaitu

respon membuka mata spontan 4, respon verbal 5, dan

respon motorik 6. Serta refleks pupil isokor dengan

diameter ukuran pupil 2,5 mm/ 2,5 mm. Hal ini

menunjukkan tidak terjadi kesenjangan antara teori dan

praktek.

5. Eksposure

66

Secara khusus pengkajian exposure meliputi

pengkajian suhu tubuh berupa adanya hipertermia dan

hipotermia.

Berdasarkan kasus didapatkan suhu tubuh Tn. S

yaitu 36,6ºC (normotermia) sehingga dapat dianalisis

bahwa terdapat kesenjangan antara teori dan praktek.

B. Diagnosis Keperawatan

Diagnosa Keperawatan adalah pernyataan yang jelas,

singkat dan pasti tentang masalah klien serta pengembangan

yang dapat dipecahkan atau dirubah melalui tindakan

keperawata, menggambarkan respon aktual atau potensial klien

terhadap masalah kesehatan. Respin aktual dan potensial klien

didapatkan dari data dasar pengkajian dan catatan medis klien,

yang kesemuanya dikumpulkan selama pengkajian. Diagnosa

keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi untuk

mencapai hasil yang di harapkan.

Diagnosa keperawatan adalah diagnosa yang dibuat oleh

perawat professional yang menggambarkan tanda dan gejala

yang menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan klien

dimana perawat berdasarkan pendidikan dan pengalaman

mampu menolong klien (Bararah&Jauhar, 2015).

67

Berdasarkan tinjauan teori tentang Luka Diabetik,

beberapa diagnosa yang menuculmenurut teori adalah

1. Nyeri Akut b/d agen cedera biologis iskemik

2. Gangguan Integritas Jarungan berhubungan dengan luka kaki

diabetic.

3. Gangguan Mobilitas Fisik berhubunga dengan Kerusakan

muskuloskeletal dan neuromuskuler karena prosedur

amputasi

4. Resiko Infeksi berhubungan dengan invasi mikroorganisme

dalam tubuh.

Sedangkan diagnosa keperawatan yang muncul pada

kasus

Tn. H yaitu :

1. Nyeri Akut

2. Ketidakefektifanperfusi jaringan perifer

3. Kerusakan IntegritasJaringan

4. Resiko Infeksi

Dari hal diatas dapat disimpulkan terdapat 2 kesenjangan

diagnosa keperawatan antara teori dan kasus yaitu:

68

1. Gangguan Mobilitas Fisik

Diagnosa ini terdapat pada teori namun tidak ada pada

kasus.Penulis tidak menegakkan diagnosa ini pada Tn. H

karena pada saat penulis melakukan pengkajian terkait

apakah pemenuhan kebutuhan serta pergerakan oleh Tn. H

tidak ditemukan hambatan pergerakan, Tn. H mengatakan

tidak mengalami masalah atau hambatan saat beraktifitas,.

Alasan inilah yang membuat penulis tidak menegakkan

diagnosa ini pada Tn. H

Menurut Asmad (2014) Imobilitas atau imobilisasi merupakan

keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak bebas

karena kondisi yang mengganggu pergerakan (aktivitas),

misalnya mengalami luka (gangren) pada kaki dan

sebagainya.

2. Ketidak Efektifan Perfusi jaringan perfer.

Diagnosa ini tidak ada pada teori namun didapatkaan

pada kasus. Penulis menegakkan diagnosa ini karena

berdasarkan hasil pengkajian ditemukan data berupa Luka

Nampak berwarna hitam, Keluarga Klien mengatakan luka

klien berwarna hitam, CRT : > 2 detik, Tampak ada luka

diabetic pada pergelangan kaki kanan.

69

Sejalan dengan teori yang dikemukakan oleh Ayu

Apsari (2015) akibat terjadi suatu rangkaian reaksi dalam

metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi disertadi dengan

penurunan reaksi intrasel ini sehingga insulin menjadi tidak

efektif untuk menstimulasi pengambilan glukosa oleh jaringan.

Peningkatan glukosa dalam darah mengakibatkan konpensasi

pada ginjal sehingga fungsi ginjal menurun, eritropoitin

menurun, eritrosit menurun, HB menurun (anemia),

oksihemoglobin menurun sehingga terjadi hopoksia jaringan

perifer

C. Intervensi Keperawatan

Pada rencana keperawatan/intervensi keperawatan pada kasus

ini merujuk pada intervensi yang sesuai dengan konsep NIC

(NursingIntervensionsclassication), serta pembuatan tujuan dan

kriteria hasil merujuk pada konsep NOC

(Nursingoutcomesclassification).

Perencanaan pada kasus Luka Diabetik adalah sebagai

berikut:

70

1. Nyeri akut b/d agen cedera Biologis (Luka

Diabetik)

Pain Management (1400)

a. Lakukan pengkaian nyeri secara komprehensif

b. Mengurangi/menghilangkan faktor-faktor yang

memimbulkan / meningkatkan pengalaman nyeri

c. Memilih dan mengimplementasikan satu jenis tindakan

(farmakologi, non-farmakologi, interpersonal) untuk

memfasilitasi pertolongan nyeri

d. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri ketika memilih

strategi pertolongan nyeri

e. Instruksikan pasien/keluarga untuk melaporkan nyeri

dengan segera jika nyeri timbul.

f. Observasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal seperti

ekspresi wajah, gelisah, menangis/meringis, perubahan

tanda vital

g. Kolaborasi pemberian obat analgesik

Tidak ditemukan adanya kesenjangan pada perencanaan

diagnosa ini dan tidak dapat dibandingkan dengan konsep

teori karena semua data-data yang didapatkan pada saat

pengkajian sama dengan konsep teori.

71


Manajemen sensasi perifer (2660)

a. Kaji warna dan suhu kulit

b. Lakukan penilaian komprehensif sirkulasi perifer seperti

memriksa nadi perifer, edema, pengisian kapiler dan

warna kulit.

c. Kaji adanya kesemutan pada ektermitas bawah

d. Pantau status hidrasi

e. Pantau hasil laboratorium

Tidak ditemukan adaanya kesenjangan pada perencanaan




3. Kerusakan Integritas Jaringan

Perawatan Luka

a. Berikan informasi pada pasien mengenai prosedur yang

harus diikuti selama perawatan

b. Berikan tindakan kenyamanan sebelum dilakukan

perawatan luka

c. Persiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan

maksimum aseptic selama keseluruhan proses

72

d. Lepaskan balutan/ perban bagian luar dengan cara

menggunting dan membasahi dengan cairan saline atau

air

e. Lakukan debridement luka, sesuai kebutuhan.

f. Aplikasikan agen topical pada luka, sesuai kebutuhan

g. Berikan balutan oklusif tanpa melakukan tekanan

h. Berikan pengontrol nyeri yang adekuat dengan

mengaplikasikan tindakan farmakologi dan non-

farmakologi





4. Resiko Infeksi

a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

b. Monitor tanda-tanda vital

c. Pertahankan tehnikaseptif setiap tindakan

d. Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum

masuk dan meninggalkan ruangan pasien.

e. Pakai sarung tangan sebagaimana dianjurkan oleh

kebijakan pencegahan universal.

f. Batasi jumlah pengunjung

73





D. Implementasi keperawatan

Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan

adalah kategori dalam perilaku keperawatandimana tindakan

yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang

diperkirakan dari asuhan keperawatan yang dilakukan dan

diselesaikan.

Dalam melakukan tindakan keperawatan ± 5 jam dari 4

diagnosa yang dirumuskan penulis pada tahap perencanaan,

semua intervensi dapat dilaksanakan pada kasus. Adapun

tindakan yang dilaksanakan oleh penulis selama pelaksanaan

kasus adalah sebagai berikut:

1. Nyeri akut b/d agen cedera Biologis (Luka

Diabetik)

a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, Frekuensi, Kualitas

nyeri

Hasil : pada daerah pergelangan kaki kanan, Tertusuk-

tusuk, 3-5 menit, hilang timbul

b. Identifikasi Skala nyeri

74

Hasil : Skala 4 NRS

c. Identifikasi respon non verbal

Hasil : Pasien nampak meringis

d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan

nyeri

Hasil : saat bergerak maupun tidak bergerak

e. Berikan tehnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri (relaksasi nafas dalam)

Hasil : Skala Nyeri tidak berkurang

f. Fasiltasi istirahat dan tidur

Hasil : pasien bering di tempat tidur yang telah disediakan


a. Mengkaji warna dan suhu kulit

Hasil : Warna kulit pasien sekitar luka Nampak hitam,

suhu kulit hangat

b. Melakukan penilaian nadi perifer, edema, pengisian

kapiler

Hasil : Nadi perifer kuat, terdapat edema ektermitas

bawah dan pengisian kapiler >2 detik (memanjang)

c. Memantau status hidrasi

Hasil : Membran mukosa kering

3. Kerusakan Integritas Jaringan

75

a. Memberikan informasi pada keluarga pasien mengenai

prosedur yang harus diikuti selama perawatan

Hasil: istri pasien mengerti setiap prosedur yang akan

diberikan kepada pasien

b. Mempersiapkan lingkungan yang steril dan pertahankan

maksimum aseptic selama keseluruhan proses

Hasil: Perawat menyiapkan alat yang steril dan

mempertahankan tindakan aseptic selama proses

tindakan.

c. Membersihkan luka dengan cairan Nacl 0,9 %

Hasil :Luka Nampak bersih

d. Menutup luka dengan menggunakan kasa steril

Hasil: Luka dibalut dengan rapi

e. Memberikan pengontrol nyeri yang adekuat dengan

mengaplikasikan tindakan farmakologi dan non-

farmakologi

Hasil: metamizole I g/ 8 jam/ intravena

4. Resiko Infeksi

76

Hasil : semua tindakan dilakukan dengan aseptic

E. Evalusi

Dalam mengevalusi setiap masalah penulis melakukan melalui

observasi langsung kepada klien dan dari catatan keperawatan

yang ada. Evaluasi adalah langkah terakhir dalam proses

keperawatan. Evalusimerupakan hasil proses pada kasus ini

yang menunjang adanya kemajuan atau keberhasilan dari

masalah yang dihadapi.

Adapun hasil evalusi dari 4 diagnosa yang ditegakkan yaitu:

1. Nyeri akut b/d agen cidera biologis belum teratasi

karena pada saat evalusi pasien mengatakanmerasaka sakit

pada pergelangan kaki sebelah kanan

2. Ketidakefektifanperfusi jaringan perifer belum teratasi karena

pada saat evalusipasien didapatkan datapengeisian kapiler

>2 detik sehu kulit teraba hangat.

a. Memonitor tanda dan gejala infeksi

Hasil : sudah ada tanda dan gejala infeksi

b. Memonitor kerentangan terhadap infeksi

Hasil : pasien rentang terhadap infeksi

c. Memastikan teknik aseptic pada saluran IV

77

3. Kerusakan integritas kulitbelum teratasi karena pada saat

evalusi Tampak ada luka pada daerah pergelangan kaki, Ada

kerusakan jaringan dan Luka Nampak berwarna hitam.

4. Resiko Infeksi belum teratasi karena pada saat evalusi masih

tampak Pasien masih terpasang infus yang merupak salah

satu tindakan invasif, dan hasi pemeriksaan laboratorium

didapatkan data WBC: 41.8 103/ul

78

BAB IV

PENUTUP

Setelah penulis menguraikan pembahasan kasus Tn. H dengan

diagnosa Luka Diabetik di ruangan IGD Bedah RSUP Dr Wahidin

Sudirohusodo Makassar tanggal 07 oktober 2019. Maka :

A. KESIMPULAN

1. Untuk mendapatkan hasil yang akurat dalam menetapkan

proses keperawatan harus dilakukan secara cermat dan teliti

serta memerlukan pendekatan interpersonal yang baik.

2. Masalah yang ditemukan pada teori adalah Ketidakefektifan

perfusi jaringan perifer, Gangguan rasa nyaman (nyeri),

gangguan integritas jaringan, gangguan mobilitas fisik dan

resiko infeksi sedangkan masalh yang muncul pada kasus

adalah:Nyeri akut, Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer,

Kerusakan integritas kulit ,dan Resiko Infeksi.

3. Dalam evalusi keperawatan, masalah yang ada pada Tn. H

dengan diagnosa luka diabetik selama kurang lebih 5 jam

implementasi yang telah dilakukan dan diberikan kepada

pasien, maka masalah keperawatan 4 diagnosa belum teratasi

dikarenaketerbatsan waktu dalam pemberian asuhan

keperawatan.

59

B. SARAN

Dalam upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan maka

penulis mengemukakan saran yang mmungkin dapat bermanfaat

untuk penanganan khusunya terhadap pasien dengan gangguan Luka

Diabetik sebagai berikut:

1. Rumah Sakit

Bagi pihak rumah sakit agar dapat mempertahankan asuhan

keperawatan yang konferhensif (melibatkan berbagai kedisiplinan

ilmu kesehatan), kolaborasi serta melibatkan keluarga dalam

merawat pasien.

2. Bagi Perawat

Diharapkn perawat atau petugas kesehatan lainnya untuk lebih

meningkatkan pelayanan pada pasien yang mempunyai penyakit

Luka Diabetik. Untuk memberikan penyuluhan akan pentingnya

pola hidup sehat

3. Bagi Pasien

Diharapkan agar pasien bisa berpartisipasi (melihat kondisi

pasien) untuk bersungguh-sungguh dalam melakukan dan

menjalani perawatan atau terapi agar hasil yang diperoleh sesuai

dengan harapan.

60

60

61

61

62

62

RIWAYAT HIDUP PENULIS

Nama Lengkap :Musdalifah. S.Kep

Tempat Dan Tanggal Lahir : Bontomarannu, 28 Agustus 1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Alamat : Dusun Balang Desa Bontomarannu Kec.

Takalar

No Hp : 085 231 255 017

Alamat E-Mail : [email protected]

Pendidikan :

SD : SD Inpres Bontomarannu Tahun 1995 -

2000

SLTP : SLTP Negri 3 Bontokassi Tahun 2000 -

2003

SLTA : SPK Polri Bayangkara Makassar Tahun 2003 -

2006

S.1 Keperawatan : STIKES Yapika Makassar Tahun 2008 -

2012

Makassar, 06 Januari 2019

MUSDALIFAH

KARYA ILMIAH AKHIR MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT ...

Documents

Transcript of KARYA ILMIAH AKHIR MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT ...