KARSINOMA SERVIKS UTERI

I. EPIDEMIOLOGI

Gambaran epidemiologi yang penting pada karsinoma serviks uteri

adalah insidennya yang tinggi pada usia pertengahan. Karsinoma

serviks menepati urutan yang ke – 2 setelah kanker payudara pada

wanita diseluruh dunia ( 1 ). Karsinoma serviks uteri merupakan tumor

ganas ginetologi yang terbanyak ditemukan di Indonesia, mengenai

wanita usia 30 – 60 tahun, terbanyak antara usia 45 – 50 tahun. Sekitar

9 % dari wanita usia 35 tahun menunjukkan kanker serviks yang

invansif pada saat terdiagnosis. Karsinoma in situ ( KIS ) 535 terdapat

pada wanita umur 35 tahun. Perode laten dan fase prainvasif untuk

menjadi invasif memakan waktu sekitar 10 tahun ( 2 ) .

II. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Penyebab lansung dan pasti kanker serviks uteri belum diketahui,

berbagai penelitian menunjukan bahwa kanker serviks mempunyai

hubungan yang sangat kuat dengan aktivitas seksual. Bebrbagai faktor

yang berhunbungan dengan kejadiannya adalah :

Insiden lebih tinggi pada wanita yang kawin,jarang ditemukan

pada wanita yang virgo ( perawan ).

Sering pada wanita yang Cuitus pertama ( coitache ) dialami

pada usia muda ( 16 tahun ).

Insiden meningkat dengan tingginya paritas.

Meningkat dengan wanita yang melahirkan dengan jarak

persalinan terlampau dekat.

Meningkat pada orang yang sosio ekonomi yang rendah

( hegiene seksual yang jelek ).

Meningkat pada wanita yang gonta – ganti pasangan.

Jarang terdapat pada wanita yang suaminya disirkumsisi.

Sering ditemukan pada wanita yang mengalami infeksi virus

HPV ( Human Papilloma Virus ) tipe 16 – 18.

Sering ditemukan pada wanita perokok.

Pengunaan kotrasepsi oral diduga dapat meningkatkan resiko

menderita karsinoma serviks terutama adenokarsinoma ( 1,2,3 )

III. PATOLOGI

Karsinoma serviks timbul antara batas antara epitel yang melapisi

ektoserviks yaitu porsio ( epitel berlapis gepeng ) dan endoserviks

kanalis serviks ( epitel koboit atau silindris ) yang disebut Squamo

Calumnar junction ( SCJ ). Serviks yang normal mengalami metaplasi

akibat saling desak kedua jenis epitel yang saling melapisi. Dengan

masuknya mutagen persio yang erosit ( Metaplasia squamosa ) yang

semua fsiologik yang dapat berubah menjadi patologik melalui

tingkatan NIS – I ( Neoplasia Intraepithelial Serviks – I ) NIS II, III

dan KIS dan pada akhirnya menjadi karsinoma invasif. Sekali menjadi

Mikroinvansif proses keganasan akan berjalan terus ( 2,3 ).

Persio yang erosit bukanlah termasuk lesi premaligna selama tidak

ada bukti adanya perubahan displastik dari SCJ. Periode laten ( dari

NIS _ KIS ) tergantung dari daya tahan dari pasien, umumnya fase

prainvasif berkisar antara 3 – 20 tahun ( rata – rata 10 tahun ) ( 2,3 ).

Tumor dapat tubuh ( 2,3,4,5 )

Eksofitik : mulai dari SCJ karena lumen vagina sebagai massa

proliferatif yang mengalami infeksi dan nekrotik.

Endofitik : mulai dari SCJ tubuh didalam stroma servik dan

cenderung untuk mengadakan infiltrasi menjadi ulkus.

Ulseratif : mulai dari SCJ dan cenderung merusak jaringan serviks

dengan melibatkan awal fornises vagina untuk menjadi ulkus yang

luas.

Pemeriksaan histopatologik sebagian besar ( 95 – 97 % ) berupa

epidrmoid / squamosa cell carsinoma sianya dapat merupa adeno

carsinoma dan sarkoma ( 2,3, 4 ).

IV. PENYEBARAN

Penyebaran pada umumnya secara limfogen melalui pembuluh

limfe dan secara perkontinuitatum menuju :

Fornices dan dinding vagina

Korpus uteri

Parametrium dan oragan – organ lain.

V. KLASIFIKASI

Tingkat keganasan klinis dibagi menurut FIGO 1995 dan AJCC ( 3 )

AJCC FIGO KLINISTxTo

Tis

TI

T1a

T1a1

T1a2

T1b

T1b1

T1b2

T2

T2a

T2b

--

0

I

IA

IA1

IA2

IB

IB1

IB2

II

IIA

IIB

Tumor primer tidak dapat dinilai Tidak ditemukan tumor primer

Karsinoma in situ

Karsinoma serviks pada uterus ( perluasan korvus uterus dapat diabaikan )

Karsinoma invasifditentuka cara mikroskopik selusi lesi yang terlihat secara mikroskopik dan infasi superfesial adalah stadium T1b / 1b. Invasi ke stroma, lebih kecil dari 5 mm. keterlibatan pembuluh darah, vena atau limfe tidak mempengaruhi klasifikasi.

Ukuran invasi stroma tumor lebih kecil dengan 3 mm dan 7 mm kearah orizontal.

Invasi ke stroma lebih dari 3mm dan keci dari 5 mmengan penyebaran horizontal lebih kecil dari 7 mm.

Lesi jelas terbatas pada serviks dan secara mikroskopik melebihi stadium T1aIa2.

Lesi nampak dalam ukuran lebih kecil 4 mm.Lesi nampak dalam ukuran lebih besar 4 mm.

Karsinoma serviks sudah menembus uterus tetapi tidak sampai kedinding pelvis atau 1/3 bawah vagina.

Penyebarannya hanya ke vagina dan parametrium masih bebas.

Penyebaran vagina telah mengenai paramerium tetapi belum sampai pintu panggul.

T3

T3a

T3b

T4

M1

Nx

N0N1

Mx

M1

III

IIIa

IIIB

IVA

IVB

-

--

IVB

Penyebaran telah sampai dinding pelvis atau 1/3 bagian distal vagian / menyebabkan hidronefrosis dan gangguan fungsi ginjal.Tumor telah melibatkan 1/3 bagian distal ( tidak ada celah bebas antara tumor dengan dinding vagina )

Tumor meluas ke dinding panggul atau menyebabkan hodronefrosis atau gangguan faal ginjal.

Tumor telah menginvasi mukosa vesika urinaria atau rektum dan atau telah meluas kedinding pelvis Metasisi luas

Kelenjar limfe redional ( N ) Kelenjar limfe redional para servikal, parametrial, hipogastrik ( obturator ), termasuk iliaka interna dan eksterna, paraskral dan sakral.Kelenjar limfe regional tidak bisa dinilai

Tidak ada metatasis dikelenjar limfe regional.Metastasis ke kelenjar limfe regionalMetastasis luas ( M )

Metastasis tidak bisa dinilai

Metastasis luas

VI. GAMBARAN KLINIS DAN DIAGNOSIS

Karsinoma serviks tidak memberikan gejala pada awalnya,

penemuan kasus perlu diutamakan disamping pencegahan, namun

demikian ada beberapa gejala yang sering timbul : ( 2,4,6 ).

Keputihan merupakan gejala yang sering ditemukan, sekret

yang keluar dari vagina makin lama akan berbauh busuk

akibat infeksi dan nekrosis jaringan.

Pendarahan kontak, adalah pendarahan yang terjadi setelah

berhubungan seksual, sangat seringa ditemuakan ( 75 – 80

% ).

Pendarahan spontan, umumnya pada tingkat klinis yang

sudah lanjut ( II dan III ).

Anemia sering menyertai sebagai akibat pendarahan

pervaginam berulang, penurunan berat badan, menjadi

lemah, dan gejala konstitusi lainnya.

Rasa nyeri pada daerah pinggang ( lumbosakral ) akibat

infitrasi tumor keserabut sel syaraf.

Gejala – gejala yang disebabkan metastase jauh sesuai

dengan organ yang dikenai.

Pada pemeriksaan fisik yang penting adalah terlihatnya lessi

pada serviks. Lesi mungkin eksofitik, ulseratif, atau mempunyai

plak. Beberapa lesi bisa saja tidak terlihat pada kanalis servukalis

tapi bisa diaprisiasikan pada pemeriksaan bimanual.

Pemeriksaan harus bisa memperkirakan besarnya lesi ada atau

tidaknya ruang antara tumor dengan rongga pelvis. Disamping itu

perlu dievaluasi kelenjar limfe regional panggul dan fossa

suprakavikull. Membuat diagnosis karsinoma serviks uteri yang

lebih lanjut tidak sulit, yang menjadi masalah bagai mana

mediagnosis dalam tingkat yang sangat dini misalnya pada

prainvasif ( 3 ).

Mempertimbangkan keterbatasan yang ada, maka dibuat

kesepakatan secara rasional untuk melakukan deteksi dini pada

setiap wanita sekali saja setelah melewati umur 30 tahun ( 2 ).

Hasil pemeriksaan sitologi eksfoliatif dari ekto dan endoservils

yang positif tidak boleh dianggap diagnosis pasti. Diagnosis harus

dipastikan dengan pemeriksaan histopatologi jaringan yang

diperoleh dengan pemeriksaan biopsi ( 2,3,4 ).

Diagnosis kerja karsinoma servils ditegakkan dengan : ( 3 ).

Riwayat perjalanan penyakit

Pemeriksaan fisik termasuk pemeriksaan bimanual pada

pelvis dan rektum.

Prosedur diagnostik :

Pap smear jika ada pendarahan

Kolposkopi

Biopsi konisasi

Dilatasi dan kuretase

Sistokopi dan restosigmoidoskopi ( stadium IIB,III,IVA )

Pemeriksaan radiologi

Standar

Foto thorax

IVP ( barium enema untuk stadium II, IV A dan stadium 0

awal jika ada gejala yang berhubungan dengan kolon dan

rektum )

Pemeriksaan rontgen pelengkap lainnya

Limfangiografi

Tomografi komputer atau magnetik resonasi.

Pemeriksaan laboratorium

Darah lengkap

Kimia darah

Urenalisis

VII. PENATALAKSANAAN

Pada tingkat klinis KIS pada umumnya dilakukan pengangkatan

jaringan patologi, dapat juga diterapi lokal dengan bedah krio, tetapi

laser jika lesi dapat dilihat penuh dengan kolposkopi. Jika penderita

sudah mempunyai cukup anak dan sudah tua maka dapat dilakukan

histerektomi total ( 2,3 ).

Pada tingkat klinis IA, umumnya diterapi sebagai kanker yang

invansif, bila kedalamannya kecil atau hanya 1mm meliputi daerah

yang luas serta tidak melibatkan pembuluh limfe, dan pembuluh darah

maka penanganannya dilakukan seperti KIS ( 2,3 ).

Pada stadium klinis IB dan IIA dilakukan histerektomi radikal

dengan limfadenektomi panggul, pasca bedah bisanya dilanjukan

dengan penyinaran tergantung pada ada tidaknya tumor dalam kelenjar

limfe yang diangkat ( 2,3 ).

Pada stadium IIB, III, IV tidak dibenarkan melakukan tindakan

bedah, untuk ini dilakukan radiopterapi.

Pada stadium IV A dan IV B penyinaran hanya bersipaf paliatif,

pemberian kemoterapi dapat dipertimbangkan. Pada penyakit yang

telah sembuh 1 tahun penangana, maka dilakukan operasi jika terapi

yang terdahulu adalah radiasi dan prosesnya terbatas pada panggul.

Bila proses sudah jauh dan operasi tidak mungkin dilakukan maka

dipilih kemoterapi ( 2 ).

VIII. PROGNOSIS

Prognosis ditentukan oleh beberapa faktor diantaranya

Umur pasien

Keadaan umum

Tingkat klinis keganasan

Ciri – ciri histologis sel tumor

Kemampuan ahli atau tim ahli yang menangani.

Sarana pengobatan yang ada

Angka ketahanan hidup pada tingkat klinis I umumnya berkisar 80

– 90 % stadium II 60 – 70 %, stadium III 30 – 40 % sedangkan

stadium IV umumnya kurang dari 10 % ( 3 ).