Karsinoma Rekti

Oleh:

Amaliaturrahmah

Pembimbing:

Dr. Syaiful Mukhtar, Sp.B-KBD

PENDAHULUAN

Karsinoma rekti tumor

ganas terbanyak di antara tumor ganas saluran

cerna

di dunia urutan ke-3

dalam frekuensinya

2006-2010, kanker kolo rectal di RS. AWS Samarinda 160 orang, jumlah pria 81: wanita 65 orang, >> Adeno Ca (130 orang), >> 31-40 tahun.

merupakan salah satu jenis

kanker yang tercatat sebagai

penyakit mematikan di

dunia

Diagnosis karsinoma rekti pada umumnya tidaklah sulit kenyataannya penderita sering terdiagnosis pada stadium lanjut pembedahan kuratif seringkali tidak dapat dilakukan

jika penderita telah terdeteksi secara dini menderita karsinoma rekti sebelum stadium lanjut kemungkinan untuk sembuh bisa mencapai 50%.

Upaya untuk menurunkan angka kematian akibat kanker rekti deteksi secara dini.

angka kemungkinan 5-year survival rates pada stadium dini 58,9 sampai 78,8% dan berkurang seiring dengan meningkatnya stadium hanya 7% saja pada stadium akhir

TUJUAN Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk

menambah pengetahuan mengenai karsinoma rekti sehingga dokter muda dapat mengenali penyakit ini dan menangani sesuai dengan kompetensinya

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi rektum

VASKULARISASI REKTUM

Rektum (Bahasa Latin: regere, “meluruskan, mengatur”) adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan sementara feses.

Fungsi rektum antara lain: Menerima feces dari usus besar Menahan feces sampai pengeluaran terjadi

EPIDEMIOLOGI Di dunia kanker kolorektal peringkat ke-3 pada tingkat insiden

dan mortalitas. 2002 >1 juta insiden kanker kolorektal dengan tingkat

mortalitas lebih dari 50%. Karsinoma rekti tumor ganas terbanyak di antara tumor ganas

saluran cerna penyebab kematian ke-4 dari kematian karena kanker di seluruh

dunia ±135.000 kasus baru kanker kolorektal terjadi di AS/tahun, dan

menyebabkan angka kematian sekitar 55.000 insiden pria : wanita = 3 : 1 histopatologis dari kanker kolorektal sebesar 96% berupa

adenocarcinoma, 2% karsinoma lainnya (termasuk karsinoid tumor), 0,4% epidermoid carcinoma, dan 0,08% berupa sarcoma.

Sebagian besar terdapat di rektum (51,6%), diikuti oleh kolon sigmoid (18,8%), kolon descendens (8,6%), kolon transversum (8,06%), kolon ascendens (7,8%), dan multifokal (0,28%)

2006-2010: di RS. AWS Samarinda 160 orang, jenis kelamin pria 81 : wanita 65 orang, jenis terbanyak didapatkan hasil Adeno Ca 130 orang,

Mucinous Ca Signet ring cell Ca, Lymphoma,Carcinoid cell Ca, Sarcoma.

>>usia 31-40 tahun.14

FAKTOR RESIKO1. Faktor genetik seperti familial adenomatous

polyposis (FAP) dan hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC)

2. Inflamatory bowel disease seperti penyakit crohn dan kolitis ulseratif.

3. Riwayat keluarga yang menderita kanker kolorektal.

4. Riwayat menderita polip, kanker ovarium, endometriosis, dan kanker payudara.

5. Umur di atas 40 tahun.

6. Diet tinggi lemak rendah serat

7. Gaya Hidup

PATOFISIOLOGI KANKER REKTUM

Pada mukosa rektum yang normal, sel-sel

epitelnya akan mengalami regenerasi

setiap 6 hari

Pada keadaan patologis terjadi perubahan genetik yang mengganggu proses differensiasi dan maturasi dari sel-sel replikasi tak

terkontrol

Peningkatan jumlah sel akibat replikasi tak terkontrol

mengaktivasi K- ras onkogen dan mutasi gen p53 mencegah terjadinya

apoptosis dan memperpanjang hidup sel

SKRINING PASIEN:

DIAGNOSA KLINIS

ANAMNESA Diare palsu atau “spurious diarrhoea” BAB berlendir Feses pipih seperti kotoran kambing Penurunan berat badan Perdarahan bercampur tinja

PEMERIKSAAN FISIKuntuk mencari kemungkinan metastase seperti pembesaran KGB atau hepatomegalirectal touche

Rektum Perdarahan rektum

Darah di feses

Perubahan pola defekasi

Pasca defekasi masih ada perasaan tidak puas atau

penuh

Penemuan tumor pada colok dubur

Penemuan tumor pada rektosigmoidoskopi

DIAGNOSTIC

Biopsi Pemeriksaan Tumor marker : CEA (Carcinoma

Embryonic Antigen), CA 242, CA 19-9

Fecal occult blood test (FOBT) Foto rontgen dengan barium enema Rectosigmoidoscopy Colonoscopy Virtual colonoscopy (CT colonography) Imaging Tehnik(MRI,CT scan, Endoskopi

UltraSound )

BARIUM ENEMA

SIGMOIDOSCOPY

COLONOSCOPY

VIRTUAL COLONOSCOPY (CT COLONOGRAPHY)

CT SCAN

Cara pemeriksaan Persentase

Colok dubur

Rektosigmoidoskopi

Foto kolon dengan barium

kontras

Kolonoskopi

40%

75%

90%

100% (hampir)

STADIUMStadium DUKES1. Dukes A, tumor di mukosa usus2. Dukes B1,tumor sampai muskulus propia,3. Dukes B2,tumor menembus muskulus propia4. Dukes C, kelenjar regional5. Dukes D, tumor sudah mengenai organ lain. Berdasarkan sistem TNM

TNM Stadium

Modified Dukes

Stadium

Deskripsi

T1 N0 M0 A Tumor terbatas pada submucosa T2 N0 M0 B1 Tumor terbatas pada muscularis

propria T3 N0 M0 B2 Penyebaran transmural T2 N1 M0 C1 T2, pembesaran kelenjar mesenteric

T3 N1 M0 C2 T3, pembesaran kelenjar mesenteric

T4 C2 Penyebaran ke organ yang berdekatan

Any T, M1 D Metastasis jauh

Penatalaksanaan

1. PembedahanOperasi merupakan pilihan utama

2. Radiasi3. Kemoterapi

PEMBEDAHAN Eksisi lokal

Eksisi lokal jika kanker ditemukan pada stadium paling dini

Low anterior resection (LAR) u/ lesi yang terletak di tengah atau 1/3 atas rektum. Untuk masa tumor > 5 cm dari anokutan dipertimbangkan LAR sehingga tidak perlu kolostomi (5 s/d 15 cm dari garis dentate)

reseksi abdominoperineal Quenu-MilesTumor 1/3 distal, yang berjarak <5cm dari anal verge

Low anterior resection

Gambar 14. A, Low anterior resection; B,C, coloanal anastomosis; D, j pouch construction creating a reservoir.

Abdominoperineal resection (Miles procedure)

Gambar 15. Abdominoperineal resection with colostomy

Radiasi neoadjuvant stage 2 dan 3, kombinasi dengan kemoterapi menurunkan angka kekambuhan sampai 49% dan menurunkan angka kematian sampai 24%

Kemoterapi neoadjuvant stage 2 dan 3 5FU, Leucovorin, Levamisole menurunkan angka kekambuhan 15% dan angka kematian 10%

PROGNOSIS

Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal adalah sebagai berikut :

Stadium I - 72% Stadium II - 54% Stadium III - 39% Stadium IV - 7%

CONTOH KASUS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Kamis, 21 Oktober 2011 di ruang perawatan Flamboyan RSUD AW.Sjahranie Samarinda

Identitas Pasien Nama : Tn. S Umur : 59 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Tepian Langsat Kecamatan

Bengalon Pekerjaan : Wakar perkebunan kelapa sawit Suku : Jawa Status : Menikah Agama : Islam

KELUHAN UTAMA

Buang air besar berdarah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Mual +, muntah (-), << BB 48-42,

demam (-)

± 3 bulan yllnyeri di anusnya jika habis mengejan kuat

ketika BAB, darah yang keluar menyembur jika

pasien buang angin atau mengejan dengan kuat.

mengkonsumsi obat ambeien, perbaikan(-)

BAB berdarah ± 10 bulan, ampas kotoran, berwarna

merah dan berlendir. Darah ± 1 sendok makan , nyeri (+), mules ingin buang air besar dengan frekuensi 3-4

kali sehari, kotoran kambing. Pasien mengaku sering

merasa tidak puas setelah BAB dulcolax/3 hari

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

Menurut pengakuan pasien, sejak ± 2 tahun yang lalu pasien sudah mengalami kesulitan buang air besar. BAB terasa keras, sehingga pasien harus mengejan agar kotoran bisa keluar. Pasien juga melihat adanya guratan tipis berwarna merah pada kotoran yang keluar, namun tidak dihiraukan oleh pasien karena tidak ada keluhan nyeri pada perut maupun anus.

Riwayat penyakit keluarga:Pasien mengakui di keluarganya ada juga yang memiliki kebiasaan sulit buang air besar, namun untuk riwayat kanker di keluarga pasien mengaku tidak mengetahuinya.

Riwayat kebiasaan Pasien tinggal di hutan dan bekerja sebagai

wakar di perkebunan sawit, sehingga jarang makan sayur dan seringkali hanya makan telur dan mie instan.

Pasien mengaku tidak pernah merokok ataupun mengkonsumsi minuman keras.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum Keadaan sakit : sakit ringan Kesadaran : compos mentis,

E4V5M6 Status habitus : atletikus Vital sign Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 78 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu aksiler : 36,7oC

Mulut: bibir sianosis (-) lidah kotor (-) karies pada gigi (-) pembesaran tosil

(-) hiperemis faring (-)

Leher: Peningkatan JVP (-) Pembesaran KGB (-) Deviasi trakea (-)

Kepala/leherMata: • Konjunctiva anemis (-/-)• Sklera ikterik (-/-)• Katarak (-/-)• Pterigium (-/-)• Pupil isokor 4 mm/4 mm

Hidung:• bentuk simetris• pernafasan cuping hidung

(-/-)

Thorax paru: I : bentuk dan pergerakan dinding dada simetris Pa : gerak nafas simetris, fremitus raba D=S Pe : sonor pada seluruh lapangan paru, batas paru hepar pada

ICS 6, peranjakan hepar pada ICS 7 A : vesikuler pada seluruh lapangan paru, rhonki ,

wheezing

Thorax jantung: I : Ictus cordis tampak pada ICS V, 2 cm dari MCL sinistra Pa : Ictus cordis teraba pada ICS V, 2 cm dari MCL sinistra Pe : batas jantung kanan pada ICS III PSL dekstra Batas

jantung kiri pada ICS V MCL sinistra A : S1 & S2 normal, tunggal, murmur dan gallop (-)

Abdomen: I : flat, simetris, peristaltik tak tampak Pa : soefl, nyeri tekan ulu hati (-), nyeri ketuk

hepar (-), nyeri tekan pada abdomen kiri bawah, hepar, lien, dan ginjal tak teraba

Pe : timpani, ruang trobe kosong, shifting dullness (-)

A : bising usus normal

Ektrimitas superior: akral hangat, edema (-/-) Ekstrimitas inferior: akral hangat, edema (-/-)

Pemeriksaan penunjang Rectal touche: Spinchter ani menjepit kuat, mukosa licin, teraba massa lunak

dan hilang pada penekanan di arah jam 6 dan 9, hanskun: darah (+), lendir (+), feses (-)

Colonoscopy: Colon descendens, transversum, dan ascendens normal. Pada

kedalaman 10 cm terlihat massa berbenjol. Massa ada yang keras, ada yang rapuh dan mudah berdarah.

Hasil biopsy Adenokarsinoma colon berdifferensiasi baik.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM:

Leukosit : 5100

Hb : 9.5 gr/dl

HCT : 36,5 %

Trombosit : 223000

GDS : 151

SGOT : 31

SGPT : 33

Bil total : 0,5

Bil direk : 0,2

Bil indirek : 0,3

Protein total : 6,3Albumin : 3,1Globumin : 3,2Kolesterol : 181Asam urat : 4,6Ureum : 20,0Kreatinin : 0,8CRP : < 6 mg/LCEA : 1,23 ng/ml

22 Agustus 2011 S : Nyeri perut bawah

O : TD=120/80, N=80x/menit,

RR=18x/menit, T=36,8oC

A : Hematoschezia + suspek

colitis

Infus RL 20 tpm

Cek CEA dan CRP

RT, jika hemoroid konsul

bedah, jika bukan hemoroid

colonoscopy hari sabtu

Spinchter ani menjepit kuat,

mukosa licin, teraba massa

lunak dan hilang pada

penekanan di arah jam 6 dan

9, hanskun: darah (+), lendir

(+), feses (-)

Konsul bedah, jawaban:

RT : massa kenyal

Perianal : fistel (+) arah jam 11

Dx : suspek hemoroid interna + fistel

perianal

Usul : colonoscopy + biopsy

23 Agustus 2011 S : Nyeri perut bawah (+), nyeri

pada anus habis BAB (+), BAB

campur darah berwarna merah

hati (+)

O : TD=120/80, N=78x/menit,

RR=20x/menit, T=36,7oC

A : Hematoschezia + suspek

colitis + suspek hemoroid

Infus RL 20 tpm

Kalnex 500 mg/8 jam

Pro colonoscopy

24 Agustus 2011 S : Nyeri perut bawah dan anus saat BAB

(+), perut terasa cepat penuh jika makan

O : TD=110/70, N=68x/menit,

RR=20x/menit, T=36,8oC

A : Hematoschezia + suspek colitis +

suspek hemoroid

Infus RL 20 tpm

Kalnex 500 mg/8 jam

Pro colonoscopy

Diet bubur kecap mulai besok

25 Agustus 2011 S : Nyeri perut bawah dan anus saat BAB

(+), BAB kotoran bercampur darah (+)

O : TD=110/70, N=80x/menit,

RR=20x/menit, T=36,8oC

A : Hematoschezia + suspek colitis +

suspek hemoroid

Infus RL 20 tpm

Kalnex 500 mg/8 jam

Pro colonoscopy

Diet bubur kecap

26 Agustus 2011 S : Nyeri perut bawah dan anus saat BAB

(+), BAB kotoran bercampur darah sudah

berkurang

O : TD=110/70, N=80x/menit,

RR=20x/menit, T=36,8oC

A : Hematoschezia + suspek colitis +

suspek hemoroid

Infus RL 20 tpm

Kalnex 500 mg/8 jam

Pro colonoscopy

Diet bubur kecap

27 Agustus

2011

S : BAB berdarah (-), badan lemas

(+), pusing (+)

O : TD=110/80, N=78x/menit,

RR=20x/menit, T=36,5oC

A : Hematoschezia + suspek

colitis + suspek hemoroid

Infus RL 20 tpm

Kalnex 500 mg/8 jam

Diet bubur kecap

Fleet enema + fleet phosposoda

Besok colonoscopy

28 Agustus

2011

S : BAB berdarah (-), badan lemas

(+), pusing (+)

O : TD=110/70, N=80x/menit,

RR=20x/menit, T=36,8oC

A : Ca Rekti

Infus RL 20 tpm

Kalnex 500 mg/8 jam

Tunggu hasil biopsi

29 Agustus

2011

S : BAB ada sedikit darah keluar

campur lendir, badan lemas (+),

pusing (-)

O : TD=110/70, N=82x/menit,

RR=22x/menit, T=36,8oC

A : Ca Rekti

Infus RL 20 tpm

Kalnex 500 mg/8 jam

Tunggu hasil biopsi

PEMBAHASANKasus Teori

Pasien berusia 59 tahun. Karsinoma rekti banyak terjadi pada usia > 50

tahun yaitu sebanyak 90%, sedangkan yang

berumur < 40 tahun hanya 5%.

Pasien mengaku, seringkali mules

ingin buang air besar dengan

frekuensi 3-4 kali sehari, namun

ampas kotoran tetap tidak mau keluar,

hanya sedikit darah saja yang keluar

dan nyeri pada perut bagian bawah

selalu muncul. Pasien mengaku sering

merasa tidak puas setelah buang air

besar.

Pada karsinoma rekti seringkali ditemukan

“diare palsu” yaitu keluhan BAB yang frekuen

namun hanya sedikit yang keluar disertai dengan

darah lendir serta adanya rasa tidak puas setelah

BAB.

Kalaupun ada kotoran yang keluar

hanya sedikit sekali, seperti kotoran

kambing.

Tinja seperti kotoran kambing biasanya

ditemukan pada pasien dengan karsinoma rekti

stadium lanjut dan berbentuk anuler.

Pasien mengaku mengalami penurunan

berat badan dalam beberapa bulan

terakhir, dari 48 kg menjadi 42 kg.

Pada dasarnya, penderita keganasan akan

mengalami penurunan berat badan, terutama

pada stadium lanjut.

Pasien tinggal di hutan dan bekerja

sebagai wakar di perkebunan sawit,

sehingga jarang makan sayur dan

seringkali hanya makan telur dan mie

instan.

Salah satu faktor resiko terjadinya karsinoma

rekti adalah kebiasaan mengkonsumsi makanan

tinggi lemak dan rendah serat.

Pasien bekerja sebagai wakar (petugas

keamanan pada malam hari).

Penelitian terbaru menemukan bahwa bekerja

pada giliran atau shift malam minimal 3 hari

dalam sebulan selama 15 tahun dapat

meningkatkan resiko terjadinya kanker

kolorektal.

Kasus Teori

Tidak ditemukan kelainan pada anggota tubuh

lain kecuali pada pemeriksaan rectal touche

didapatkan sebagian berupa massa lunak yang

hilang pada penekanan.

Karsinoma rekti seringkali bersifat

asimptomatis dimana rasa nyeri dan gejala

lainnya dirasakan pasien ketika kanker sudah

dalam stadium lanjut.

Pada pasien ini dilakukan pemeriksaan rectal

touche pada awalnya dan kemudian dilakukan

colonoscopy.

Pemeriksaan paling mudah untuk mendeteksi

karsinoma rekti adalah rectal touche atau

colok dubur, namun ketepatan diagnosisnya

hanya 40% sehingga untuk memastikan

adanya karsinoma rekti perlu dilakukan

tindakan colonoscopy yang memiliki tingkat

keakuratan diagnostik sebesar hampir 100%.

Pada pasien ini didapatkan hasil CEA 1,23

(tidak meningkat)

Pada pasien-pasien dengan keganasan di

daerah gastrointestinal akan mengalami

peningkatan kadar CEA.

STAGING

Pada pasien ini tidak dapat dilakukan staging karena pemeriksaan yang kurang lengkap

Seharusnya dapat diketahui mengenai sudah sampai mana keganasan menembus dinding kolon, sehingga dapat ditentukan stagingnya dan dapat disesuaikan dengan penentuan penatalaksanaannya serta perkiraan untuk prognosisnya.

Kasus Teori

Pilihan utama terapi pada pasien ini

adalah pembedahan, namun tidak

dilakukan karena pasien menolak.

Pembedahan ada terapi pilihan

utama pada kanker kolorektal.

BAB IVPENUTUP

5.1 Kesimpulan Kanker kolorektal menduduki peringkat ketiga jenis

kanker yang paling sering terjadi di dunia. Di seluruh dunia 9,5% pria penderita kanker terkena kanker kolorektal, sedangkan pada wanita angkanya mencapai 9,3% dari total jumlah penderita kanker.

Karsinoma rektal umumnya didahului oleh kondisi pramaligna seperti adenomatous, villous polyp, familial adenomatous polyposis dan kolitis ulseratif

Gambaran histopatologis yang paling sering dijumpai adalah tipe adenocarcinoma (90-95%), adenocarcinoma mucinous (17%), signet ring cell carcinoma (2-4%), dan sarcoma (0,1-3%).

Skrening awal untuk mengarahkan diagnosa Karsinoma kolorektal penting dilakukan untuk meningkatkan survivalnya. Skrening awal yang dapat dilakukan yaitu: pemeriksaan darah samar di feses, sigmodoskopi, kombinasi darah samar feses dan sigmoidoskopi, kolonoskopi, dobel kontras barium enema.

Operasi merupakan terapi utama untuk kuratif, namun bila sudah dijumpai penyebaran tumor maka pengobatan hanya bersifat operasi paliatif untuk mencegah obstruksi, perforasi dan perdarahan.

SEKIAN DAN

TERIMA KASIH

PERTANYAAN Bowo : mengapa pada pria angka insidensi lebih banyak dibanding wanita ? Tidak ada alasan yang bisa menyebutkan bahwa mengapa ca colo recti

terbanyak pada laki-laki, hanya saja alasan yang mungkin menguatkannya adalah dimana beberapa faktor resik seperti merokok, mengkonsumsi alkohol, serta bekerja dengan shift di malam hari, lebih banyak ditemukan pada laki-laki

Fransiska : 1. Apa hubungan fx resiko polip, ca ovarium, endometriosis thdp ca recti? mutasi pada gen regulasi pertumbuhan sel yaitu proto-onkogen, gen

penekan tumor (Tumor Suppresor Gene = TSG), dan gen gatekeeper, merupakan sebuah proses yang menjadikannya malignansi hiperplasia sel mukosa, adenoma formation, perkembangan dari displasia menuju transformasi maligna dan invasif kanker

6% dari adenomatous polip berupa high grade displasia dan 5% didalamnya berupa invasif karsinoma pada saat terdiagnosa. Potensi malignansi dari adenoma berkorelasi dengan besarnya polip, tingkat displasia, dan umur. Polip yang diameternya lebih besar dari 1 cm, berdisplasia berat dan secara histologi tergolong sebagai villous adenoma dihubungkan dengan risiko tinggi untuk menjadi kanker kolorektal, sedangkan

Untuk kejadian ca varium dan endometriosis dikaitkan adanya metastase ke colon 2. Bagaimana mengetahui limfonodi yang terlibat dalam metastase ca

recti?

3. Pada pasien, mgp tdk dpt ditentukan staging nya, pemeriksaan apa yg kurang lengkap?

CT scan Pemeriksaan CT scan dapat digunakan selain untuk mengetahui

adanya metastase ke organ-organ lain dapat juga untuk mengetahui apakah tumor sudah mengecil setelah pemberian kemoterapi dan untuk mendeteksi rekurensi.

Endoskopi ultrasonografi Pemeriksaan endoskopi ultrasonografi dilakukan untuk mendeteksi

ukuran tumor, letak tumor apakah masih sebatas jaringan mukosa atau sudah penetrasi ke submukosa dan jaringan lainnya.

Foto rontgen thorax Foto rontgen thorax dilakukan untuk mendeteksi apakah

keganasan sudah menyebar ke paru-paru atau mediastinum dan rongga thorax lainnya.

USG abdomen USG abdomen dilakukan untuk mendeteksi apakah keganasan

sudah bermetastase ke liver dan organ intraabdomen lainnya

Adel : Apa indikasi terapi radiasi yang internal dan eksternal, dan berapa lama diberikan radiasi ?

Radiasi awal ckp meluas duke C atau D, diberikan dulu radiasi lalu dilakukan operasi kemudian di lakukan radiasi lagi sandwich prosedure

Bs terjadi colitis radiasi Aryo : klo kita selaku dr umum, apa yg bs dilakukan

pd kasus2 dgn ca recti?

Ca recti kompetensi 3A mampu menegakkan diagnosa kemudian merujuk

Fidya : klo sdh dilakukan operasi (colon sigmoid yg disambung ke anus) kpn pasien boleh makan ?

Puasa klo berhari2 mematikan vili2 usus

Ketika BU (+) dpt diberi minum, LAR bisa dilindungi dgn anal tube, jangan pakai serat (inumon memperbaiki imunitas usus, dipeptiven (isi as.amino, dll) mmpercpt penyembuhan pd pasien. Berikan rendah sisa jd BAB hari ke 4/5. Psg anal tube biasanya 1 mgg saat BAB peregangan udh kembali

Anis : faktor resiko gaya hidup, maksudnya spt apa? Pembagian screening berdsrkn apa?

Junk food karsinogenik (cr pembuatan)

krn angka ca recti meningkat pd usia 30 thn jadi screening dpt dimulai dini (usia 30 thn)

Bowo : kpn dilakukan rectosigmoidokopi, colonoscopy utk screening?