KARSINOMA PAYUDARAANATOMI1

Payudara terletak dari costa 2 sampai costa 6, batas medial sternum sedang lateral sampai ke linea axilaris anterior. Jaringan payudara meluas dari klavikula di garis tengahnya sampai ke costa 8 ke linea axilaris posterior, yang dikenal sebagai daerah Disseksi mastektomi radikal. Sebagai tambahan axillary tail (Spence tail) meluas dari tepi atas dan luar supero lateral menutup m.pectoralis mayor. Lymphonodi axilla erat hubungannya dengan axillary tail tersebut.

Payudara terdiri dari komponen muskulokutis dan lemak. Payudara menempati bagian tubuh antara iga ke-3 sampai iga ke-7 serta terbentang dari linea parasternalissampai linea aksilaris anterior atau media. Bagian mesenkim payudara terutama menempati fascia pectoralisdan muscullus serratus anterior. Pada umumnya jaringan payudara akan meluas ke dalam lipatan ruang aksila yang sering dikenal sebagai axillary tail of Spence. Antara fascia superfisialis dan profundus (fascia pectoralis) terdapat ruang submamaria yang kaya akan kelenjar limfe. Pada bagian profunda areola mamma terdapat lemak bebas yang didalamnya terdapat ductus lactiferous yang melebar membentuk sinus. Di dalam sinus ini ASI disimpan. Ligamentum suspensorium dari Cooper membentuk septa fibrosa yang kuat yang menyokong parenkim payudara dan terbentang dari fascia pektoralis profunda ke lapisan fascia superfisialis di dalam dermis. Invasi kanker payudara ke ligamentum tersebut menimbulkan kontraksi yang menyebabkan gambaran retraksi pada papilla mamma. Sedangkan peau d’orange merupakan akibat sekunder dari obstruksi kelenjar limfe.Payudara diperdarahi oleh cabang:

A. mammaria interna: memperdarahi tepi medial A.thorakalis lateralis (mammaria eksterna: memperdarahi bagian lateral A. Thrako-akromialis: memperdarahi bagian dalam A. thorako-dorsalis : mempedarahi m. Latissimus dorsi dan m. serratus magnus

Sistem pembuluh vena meliputi v. interkostalisdari spasium intertorakalis kedua samapi keenam untuk memasuki v.vertebralis di posterior. Vena interkostalis juga bisa memasuki v.azygos yang bermuara ke dalam v. cava superior. V. aksilaris menerima darah dari bagian superior dan lateral payudara. Aliran vena mengikuti system arteri.Aliran LympheAda 6 kelompok kelenjar limfe di payudara, yaitu:1. Mammaria eksterna (evel I) : Sejajar a.thoracica lateralis dari kosta VI sampai v. aksilaris

dan menempati tepi m. pektoralis mayor dan ruang aksilaris media2. Subskapularis (level I) : Dekat cabang vasa torakodorsalis dari vasa subskapularis,

terbentang dari v.aksilaris sampai dinding thorak lateral3. Vena aksilaaris (level I) : Merupakan kelompok terbedar kedua, terletak kaudal dan ventral

dari bagian lateral v. aksilaris4. Interpektoralis/ Rotter’s (level II) : Terletak antara m. pektoralis mayor dan m.pektoralis

minor, sering tunggal, merupakan kelompok terkecil sering, sering tidak ketemu kecuali m. pektoralis mayor dipotong

5. Central (level II) : Terletak sentral antara linea aksilaris anterior dan posterior serta menempati posisi superficial di bawah kulit dan fascia medioaksila, sehingga mudah teraba pada pemeriksaan palpasi, tertanam dalam lemak aksila

6. Subskapularis/ Apikal (level III) : Merupakan kelompok terbesar, terletak paling medial kaudal dan ventral dari bagian medial v aksilaris setinggi ligamentum Halsted.

Aliran limfe payudaraDari pleksus utama pektoralis ke dalam lnn pektoralis, dan dari pectoral ke lnn apical.

Beerapa jalan lngsung ke dalam apical. Kuadran atas luar limfe terutama mengalir ke apical

kemudian ke lnn apical sentral. Kuadras atas dalam mengalir ke lnn mamaria interna. Kuadran bawah luar aliran limfe ke lnn sentralis langsung atau melewati lnn pektoralis. Kuadran bawah dalam mengalir ke lnn mamaria interna mungkin tersebar ke part of Gerota, kemungkinan melibatkan payudara sebelah kuadran dalam.

Melalui lubang-lubang di linea alba, limfe dapat berhubungan dengan lairan limfe peritoneal dan separuh bagian ataas abdomen. Aliran dari kuadran medial terutama ke lnn mammaria interna dan mediastinum. Lnn deltopektoralis menerima sedikit aliran darikuadran atas. Aliran subskapula dan posterior menerima limfe dari aksila tail.

Persarafan kulit payudara diurus oleh cabang pleksus servikalis dan n.intercostalis.

Jaringan kelenjar payudara sendiri diurus oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu

diingat sehubungan dengan paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni n.interkostobrakialis dan

n.cutaneus brachius medialis yang mengurus sensibilitas daerah axilla dan baian median lengan

atas. Pada diseksi axilla, saraf ini sedapat mungkin disingkirkan sehingga tidak terjadi mati rasa

di daerah tersebut. Saraf n.pectoralis yang mengurus m.pectoralis mayor dan minor, n.

Thoracodorsalis yang mengurus m.latissimus dorsi, dan n.thoracalis longus yang mengurus

m.serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi axilla.

Klasifikasi Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara

1. Non-invasif a. Non invasive ductal carcinomab. Lobular karsinoma in situ

2. Invasif a. Karsinoma invasif duktal

b. Karsinoma invasif duktal dengan komponen intraduktal yang predominant c. Karsinoma invasif lobulard. Karsinoma mucinouse. Karsinoma medullaryf. Karsinoma papillaryg. Karsinoma tubularh. Karsinoma adenoid cystici. Karsinoma sekretori (juvenile)j. Karsinoma apocrinek. Karsinoma dengan metaplasia

i. Tipe squamousii.Tipe spindle-celliii. Tipe cartilaginous dan osseous iv. Mixed type

l. Lain-Lain3. Paget’s disease of the nipple

Berikut penjelasan beberapa tipe histologis dari kanker payudara: a. Karsinoma duktal : Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari

seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus. Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada komponen scirrhous.

b. Karsinoma lobular (9%) : Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tanda-tanda invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut neoplasia lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus.

c. Comedocarcinoma (5%) : Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.d. Karsinoma medular (4%) : Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh

berisi kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor.

e. Karsinoma koloid (3%) : Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal berkembang.

f. Karsinoma mukoid/musinus (3%). Tumor ini tumbuh perlahan-lahan dan secara mikroskopik sel tumor yang menghasilkan musin tersusun membentuk asinus pada beberapa tempat. Juga tampak sel-sel cincin stempel (signet ring cells).

g. Karsinoma skirus (schirrous) : Pada pemeriksaan mikroskopik tumor terdiri dari stroma yang padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.

h. Karsinoma inflamasi (1%) : Karsinoma ini memiliki prognosis paling buruk. Sistem limfa dipenuhi oleh tumor memicu perubahan payudara dan kulit yang mirip infeksi.

i. Penyakit Paget (1%) : Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi utama yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk

karsinoma insitu, tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini ditemukan pada wanita berusia lebih tua dari penderita kanker payudara umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget.

Sistem TNM TxT0TisTis (DCIS)Tis (LCIS)Tis (Paget’s)T1T1micT1aT1bT1cT2T3T4

T4aT4b

T4cT4d

Tumor primer tidak dapat dinilaiTidak terdapat tumor primerKarsinoma in situDuctal carcinoma in situLobular carcinoma in situPenyakit paget pada puting tanpa adanya tumorTumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cmAdanya mikroinvasi ukuran ≤ 0,1 cmTumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm - 0,5 cmTumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm - 1 cmTumor dengan ukuran lebih dari 1 cm -i 2 cmTumor dengan ukuran diameter > 2 cm – 5 cmTumor dengan ukuran diameter > 5 cmUkuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada/kulitEkstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pectoralisEdema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit, pada kulit yang terbatas pada 1 payudaraMencakup kedua hal diatas (T4a+T4b)Mastitis karsinomatosa

NxN0N1

N2

N2a

N2b

N3

N3aN3b

N3c

Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai (telah diangkat)Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening regionalMetastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, mobilMetastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kelenjar getah bening mammaria interna ipsilateral tanpa adanya metastasis ke kelenjar getah bening axilla Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral, terfiksir, berkonglomerasi, atau melekat ke struktur lainMetastasis hanya ke kelenjar getah bening mammaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada axillaMetastasis pada kelenjar getah bening infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah bening axila atau klinis terdapat metastasis pada kelenjar getah mammaria interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kelenjar getah bening axilla, atau metastasis pada kelenjar getah bening supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada kelenjar getah bening azilla/mammaria internaMetastasis ke kelenjar getah bening infraklavikular ipsilateralMetastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna dan kelenjar getah bening axillaMetastasis ke kelenjar getah bening supraklavikular

MxM0M1

Metastasis jauh belum dapat dinilaiTidak terdapat metastasis jauhTerdapat metastasis jauh

Stadium klinis

Stadium 0 Tis N0 M0 Stadium I T1 N0 M0 Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0 T2 N0 M0

Stadium II B T2 N1 M0 T3 N0 M0

Stadium III A T0 N2 M0T1 N2 M0T2 N2 M0 T3 N1 M0 T3 N2 M0

Stadium III B T4 N0 M0T4 N1 M0T4 N2 M0

Stadium III C Semua T N3 M0 Stadium IV Semua T Semua N M1 (American Joint Committee on Cancer, 2002)

A. Prosedur Diagnostik

I. Pemeriksaan Klinis

1. Anamnesis

a. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya :

1) Bernjolan

2) Kecepatan tumbuh

3) Rasa sakit

4) Nipple discharge

5) Nipple retraksi dan sejak kapan

6) Krusta pada aerola

7) Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venectasi

8) Perubahan warna kulit

9) Benjolan ketiak

10) Edema lengan

b. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastase :

1) Nyeri tulang (vertebra, femur)

2) Rasa penuh di ulu hati

3) Batuk

4) Sesak

5) Sakit kepala hebat, dll

c. Faktor-faktor resiko

1) Usia penderita

2) Usia melahirkan anak pertama

3) Punya anak atau tidak

4) Riwayat menyusui

5) Riwayat menstruasi

6) Riwayat pemakaian obat hormonal

7) Riwayat keluarga sehubungan dengan kanker payudara dan kanker lain

8) Riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor ginekologik

9) Riwayat radiasi dinding dada

2. Pemeriksaan fisik

a. Status generalis

b. Status lokalis

1) Payudara kanan dan kiri harus diperiksa

2) Massa tumor : lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk dan batas tumor,

jumlah tumor, terfixasi atau tidak ke jaringan mamma sekitar kulit, m.pectoralis

dan dinding dada.

3) Perubahan kulit : kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, peau d’orange,

ulserasi

4) Nipple : tertarik, erosi, krusta, discharge

5) Status kelenjar getah bening : jumlah, ukuran, konsistensi, terfixir satu sama lain

atau jaringan sekitar pada kelenjar getah bening axilla, infraklavikula, dan

supraklavikula

6) Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis : paru, tulang, hepar, otak

II. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging

1. Recommended

a. USG Payudara dan Mammografi untuk tumor ≤ 3 cm

b. Foto thorax

c. USG Abdomen

2. Optional/Atas Indikasi

a. Bone scanning atau dan bone survey, bilamana sitologi atau klinis sangat

mencurigai pada lesi > 5 cm

b. CT Scan

III. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy

Sitologi dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologis curiga ganas.

IV. Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostik)

Pemeriksaan histopatologik dilakukan dengan potong beku dan/parafin. Bahan

pemeriksaan histopatologi diambil melalui :

1. Core biopsy

2. Biopsy eksisional untuk tumor ukuran < 3 cm

3. Biopsy incisional untuk tumor operable ukuran > 3cm sebelum operasi definitif,

dan inoperable.

4. Specimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kelenjar getah bening

Pemeriksaan imunostatika : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53

(situasional).

V. Laboratorium

Rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan metastasis.

Terapi

Sebelum merencanakan terapi karsinoma mammae, diagnosis klinis dan histapatologik

serta tingkat penyebarannya harus dipastikan dahulu. Diagnosis klinis harus sama dengan

diagnosis histopatologik. Bila keduanya berbeda, harus ditentukan yang mana yang keliru. Atas

dasar diagnosis tersebut, termasuk tingkat penyebaran penyakit, disusunlah rencana terapi

dengan mempertimbangkan manfaat dan mudarat setiap tindakan yang akan diambil. Bila

bertujuan kuratif, tindakan radikal yang berkonsekuensi mutilasi harus dikerjakan, demi

kesembuhan. Akan tetapi, bila tindakannnya paliatif, alasan non kuratif menentukan terapi yang

dipilih.

Pembedahan. Untuk mendapat diagnosis histologi, biasanya dilakukan biopsi sehingga

tindakan ini dapat dianggap sebagai tindakan pertama pada pembedahan mammae. Dengan

sedian beku. Hasil pemeriksaan histopatologi dapat diperoleh dalam waktu 15 menit. Bila

diselesaikan. Akan tetapi, pada hasil yang menunjukkan tumor ganas, operasi dapat dilanjutkan

dengan tidakan bedah kuratif.

Bedah kuratif yang mungkin dilakukan ialah mastektomi radikal, dan bedah konservatif

merupakan eksisi tumor ganas.

Terapi kuratif dilakukan jika tumor terbatas pada payudara dan tidak ada infiltrasi ke

dinding dada dan kulit mammae, atau infiltrasi dari kelenjar limf ke struktur sekitarnya. Tumor

disebut mampu-angkat (operable) jika dengan tindakan bedah radikal seluruh tumor dan

penyebarannya di kelenjar limf dapat dikeluarkan.

Bedah radikal menurut Halsted meliputi pengangkatan payudara dengan sebagian besar

kulitnya, m. pektoralis mayor, m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus.

Pembedahan ini merupakan pembedahan baku sejak permulaan abad ke-20 hingga tahun lima

puluhanan.

Setelah enampuluhan biasanya dilakukan operasi radikal yang dimodifikasi oleh Patey

(Modified Radical Mastectomy). Pada operasi ini, m.pektoralis mayor dan m.pektoralis minor

dipertahankan jika tumor mamma jelas bebas dari otot tersebut.

Sekarang, biasanya dilakukan pembedahah kuratif dengan mempertahankan payudara.

Bedah konservatif ini selalu ditambah diseksi kelenjar aksila dan radioterapi pada (sisa)

payudara tersebut. Tiga tindakan tersebut merupakan satu paket terapi yang harus dilaksanakan

serentak. Secara singkat paket tindakan tersebut disebut, “terapi dengan mempertahankan

payudara”. Syarat mutlak untuk operasi ini adalah tumor merupakan tumor kecil dan tersedia

sarana radioterapi yang khusus (megavolt) untuk penyinaran. Penyinaran diperlukan untuk

mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang tertinggal atau dari sarang

tumor lain (karsinoma multisentrik) .

Bedah Kuratif

Bedah radikal (Halsted) Bedah radikal yang dimodifikasi (Patey) Bedah konservatif yang terdiri atas :

- Eksisi luas - Diseksi aksila - Penyinaran mammae

Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pada saat terakhir biasanya dilakukan bedah

radikal yang dimodifikasi (Patey). Bila ada kemungkinan dan tersedia sarana penyinaran

Halsted. Halsted, William S. 1852-1922, ahli bedah, AS Patey, Patey, D.H. abad ke20, ahli bedah, Inggris

pascabedah, dianjurkan terapi yang mempertahankan payudara, yaitu berupa lumpektomi* luas,

segmentektomi, atau kuadrantektomi dengan diseksi kelenjar aksila, yaitu terapi kuratif dengan

mempertahankan payudara.

Bila dilakukan pengangkatan mammae, pertimbangan kemungkinan rekonstruksi

mammae dengan implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. Implantasi prostesis atau

rekonstruksi mammae secara cangkok dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau

beberapa waktu setelah penyinaran, kemoterapi ajuvan, atau rehabilitasi penderita selesai. Jika

hal ini tidak mungkin atau tidak dipilih, usahakan prostesis eksterna, yaitu prostesis buatan yang

disangga oleh kutang. Bentuk & beratnya disesuaikan dgn bentuk dan berat payudara disisi lain.

Penyulit pada mastektomi radikal.

Penyulit biasanya terdiri atas hematom, infeksi luka, dan seroma. Oleh karenanya

dilakukan diseksi kelenjar, harus dipasang penyalir isap untuk mencegah seroma yang terdiri

atas cairan luka dan limf. Cairan yang disalir pada hari pertama bisa mencapai beberapa ratus ml

limf jernih. Mobilisasi ekstermitas yang bersangkutan harus diperhatikan untuk mencegah

kontraktur. Kadang terdapat mati rasa kulit ketiak dan bagian medial lengan atas akibat cidera

n.interkostobrakialis yang tak dapat dihindari. Kelumpuhan m.serratus anterior akibat cidera

n.torakalis longus menyebabkan skapula alata* yang memang harus dicegah. Kerusakan

n.torakodorsalis mengakibatkan kelumpuhan m.latisimus dorsi. Saraf pektoralis, baik yang untuk

m.pektoralis mayor maupun untuk m.pektoralis minor, harus ditangani dengan hati-hati pada

bedah radikal yang dimodifikasi.

Bedah paliatif. Bedah paliatif pada kanker payudara hampir tidak pernah dilakukan.

Kadang residif lokoregional yang soliter dieksisi, tetapi biasanya pada awalnya saja tampak

soliter, padahal sebenarnya sudah menyebar sehingga pengangkatan tumor residif tersebut sering

tidak berguna. Kadang dilakukan amputasi kelenjar mammae pada tumor yang tadinya tak

mampu-angkat karena ukurannya kemudian telah diperkecil oleh radioterapi. Walaupun tujuan

terapi tersebut paliatif, kadang ada yang berhasil untuk waktu yang cukup berarti.

Penyulit Mastektomi Radikal

Luka mastektomi dan diseksi aksila - Hematom - Infeksi luka - Seroma

Cedera saraf - n.interkostobrakialis mati rasa kulit

- ketiak - Medial lengan atas

- n.torakalis longus m.serratus anterior - n.torakodorsalis m.latisimus dorsi - n.pektoralis m.pektoral Kontratur bahu

Limfludem ekstremitas atas

Kanker Payudara yang tak mampu angkat

T4: - ukuran tumor sedemikian besar sehingga tidak dapat dilakukan bedah radikal - fiksasi tumor ke dinding toraks (bukan ke m.pektoralis) atau ke kulit - udem kulit yang luas pada payudara- karsinoma tipe imflamasi - nodul satelit di kulit

N2/3 - kelenjar aksila yang terfiksasi - adanya pembesaran kelenjar paresternal- udem pada lengan karena bendungan kelenjar limf

M1 - metastasis ke kelenjar supraklavikuler - metastasis jauh

Radioterapi.

Radioterapi untuk kanker payudara biasanya digunakan sebagai terapi kuratif dengan

mempertahankan mammae, dan sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif.

Radioterapi kuratif sebagai terapi tunggal lokoregional tidak begitu efektif, tetapi sebagai terapi

tambahan untuk tujuan kuratif pada tumor yang relatif besar berguna.

Radioterapi paliatif dapat dilakukan dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah

tak mampu angkat secara lokal. Tumor disebut tak mampu-angkat bila mencapai tingkat T4,

misalnya ada perlekatan pada dinding toraks atau kulit. Pada penyebaran di luar daerah loko-

bedah payudara tidak berguna karena penderita tidak dapat sembuh.

Biasanya seluruh payudara dan kelenjar aksila dan supraklavikula diradiasi. Akan tetapi,

penyulitnya adalah pembengkakan lengan karena limfudem akibat rusaknya kelenjar ketiak

supraklavikula. Jadi radiasi harus dipertimbangkan pada karsinoma mammae yang tak mampu-

angkat atau jika ada metastasis. Kadang masih dapat dipikirkan amputasi mamma setelah tumor

mengecil oleh radiasi.

Kemoterapi.

Kemoterapi merupakan terapi sistemik yang digunakan bila ada penyebaran sistemik, dan

sebagai terapi ajuvan.

Kemoterapi ajuvan diberikan kepada pasien yang pada pemeriksaan histopatologik

pascabedah mastektomi ditemukan metastasis disebuah atau beberapa kelenjar. Tujuannya

adalah menghancurkan mikrometasis yang biasanya terdapat pada pasien yang kelenjar

aksilanya sudah mengandung metastasis. Obat yang diberikan adalah kombinasi siklofosfamid,

metotreksat, dan 5-fluorourasil (CMF) selama enam bulan pada perempuan usia pramenopause,

sedangkan kepada yang pascamenopause diberikan terapi ajuvan hormonal berupa pil

antiestrogen.

Kemoterapi paliatif dapat diberikan kepada pasien yang telah menderita metastasis sistemik.

Obat yang dipakai secara kombinasi, antara lain CMF (lihat di atas) atau vinkristin dan

adriamisin (VA), atau 5 fluorourasil, adriamisin (adriablastin), dan siklofosfamid (FAC).

Terapi hormonal

Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis

jauh. Terapi hormonal biasanya iberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek

terapinya lebih lama dan efek sampingnya kurang, tetapi tidak semua karsinoma mammae peka

terhadap terapi hormonal. Hanya kurang lebih 60% yang bereaksi baik dan pendeirta mana yang

ada harapan memberi respons dapat diketahui dari uji rerseptor estrogen pada jaringan tumor.

Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang pramenopause dengan cara

ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen, seperti tamoksifen atau

aminoglutetimid.

Terapi hormon diberikan sebagai ajuvan kepada pasien pascamenopause yang uji reseptor

estrogennya positif dan pada pemeriksaan histopatologik ditemukan kelenjar aksila yang berisi

metastasis. Obat yang dipakai adalah sediaan antiestrogen temoksifen; kadang menghasilkan

remisi selama beberapa tahun. Estrogen tidak dapat diberikan karena efek sampai terlalu berat

Prosedur TerapiI. Modalitas terapi

a. Operasi : 1) BCS (Breast Concerving Surgery)2) Simple mastektomi3) Modified radikal mastektomi4) Radikal mastektomi

b. Radiasi1) Primer2) Adjuvant3) Paliatif

c. Kemoterapi : harus kombinasi, kombinasi yang digunakan : CMF, CAF CEF,Taxane + Doxorubicin, Capecetabin

d. Hormonal terapi1) Ablative : bilateral ovorectomy2) Additive : Tamoxifen3) Optional : aromatase inhibitor, GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), dsb.

e. Mollecular targeting therapyII. Terapi

a. Kanker payudara stadium 0Dilakukan : o BCS, dengan indikasi tumor < 3 cm dan pasien menginginkan mempertahankan

payudaranyao Simple Mastektomi

Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan Imaging

b. Kanker payudara stadium dini/operableDilakukan : o BCS

o Radikal Mastektomi

o Modified Radikal Mastektomi

Terapi adjuvant:o Dibedakan pada keadaan Node (-) atau Node (+)

o Pemberiannya tergantung pada : Node (-) atau Node (+), ER atau PR, usia

premenopause atau post menopauseo Dapat berupa : radiasi, kemoterapi, hormonal terapi

c. Kanker payudara lokal lanjut1) Operable Locally advanced- Simple mastektomi / modified radikal mastektomi + radiasi kuratif +

kemoterapi adjuvant + terapi hormonal2) Inoperable Locally advanced- Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal- Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal- Kemoterapi neo adjuvant + operasi + kemoterapi + radiasi + terapi hormonal

d. Kanker payudara lanjut metastase jauhPrinsip :- Sifat terapi paliatif- Terapi sistemik merupaka terapi primer (kemoterapi dan hormonal terapi)- Terapi lokoregional (radiasi dan bedah) apabila diperlukan

Kanker Payudara Lelaki Kejadian kanker payudara pada lelaki dibandingan dengan wanita adalah 1:100.

Perjalanan penyakitnya pada pria lebih cepat karingan jaringan sekitar payudara tikdaklah setebal pada wanita sehingga pada tahap dini sudah melekat ke sekitarnya. Tingkat penyebarannya (TNM) pun sama dengan wanita.

Diagnosis sering agak lambat ditegakkan. Mungkin didapatkan benjolan atau pengeluaran darah dari putting susu atau terdapat tukak maligna. Pada perabaan jelas terdapat perlekatan, berbeda dengan ginekomastis yang mudah bergerak. Tindakan terapi dan pragnosis sama seperti pada wanita.

Karsinoma Mamma pada lelaki Benjolan tanpa nyeri di belakang areola mamma Pengeluaran cairan dari putting susu Perubahan areola dan./atau papila

- retraksi - tukak

Tumor Ganas pada PayudaraSelain karsinoma bisa pula terdapat sarkoma, seperti fibrosarkoma, liposarkoma,

angiosarkoma, dan limfoma malignum. Terapi yang dianjurkan sesuai dengan terapi masing-masing jenis tumor tersebut, yakni eksisi luas dengan atau tanpa radiasi maupun kemoterapi.