Karma Karışık Depresyonpibad.org/wp-content/uploads/2017/03/KÜRŞAT-ALTINBAŞ.pdf · Karma...
Transcript of Karma Karışık Depresyonpibad.org/wp-content/uploads/2017/03/KÜRŞAT-ALTINBAŞ.pdf · Karma...
Karma Karışık Depresyon
Kürşat Altınbaş
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı
Çanakkale, Türkiye
2.Psikiyatri Zirvesi/9.Ulusal Anksiyete Kongresi
12.03.17, Antalya
Karma Durumlar Fenomenoloji
Yaygınlık ve Klinik Görünüm
Seyir ve Tedavi Yansımaları
Sözün özü
7 dakika
5 dakika
8 dakika
5 dakika
1899-Weygandt karma durumlar
üzerine ilk kitabı yayınladı
1899-Kraepelin karma durumları
kavramsallaştırdı (6th sürüm)
1896-İlk kez Kraepelin karma
durumlar tanımlamasını
kullandı (5th sürüm)
1913-Kraepelin karma
durum sınıflamasının son
hali (8th sürüm)
1952-DSM-I
Karma Durumların Tarihsel Evrimi
1987-DSM-III-R
1994-DSM-IV
2000-DSM-IV-TR 1968-DSM-II
1980-DSM-III 2013-DSM-5
1957-Leonhard
UP ve BP
duygudurum boz.
ayrımı yaparak
hastalıkların
tekrarlayıcı
doğasını vurgular
2007-Koukopoulos ve ark.
fiziksel-motor ajitasyonu
ajite depresyonun özelliği
olarak tanımlar
2000-Benazzi karma depresyonu
depresyona eşlik eden en az 2
hipomanik belirti olarak tanımlar
1999-
Koukopoulos ve
ark. ajite
depresyonun
DSM’de
tanınmadığına
dikkat çeker
1998-
Akiskal ve
ark. maniye
eşlik eden en
az 2 depresif
belirtiyi
karma mani
olarak
tanımlar ve
irritabiliteye
vurgu yapar.
1997-Perugi
ve ark.
depresif
karma
durumlar için
Pisa-San
Diego
ölçütlerini
tanımlar
1
Saf mani Saf depresyon
Karma Durumlar
Manik Depresif Karma
Karma Durumlar?
Duygudurum Psikomotor etkinlik Düşünce akışı
(Saf) mani
İnhibe mani
Fakir düşünceli mani
Manik stupor
Depresif-anksiyöz mani
Uyarılmış depresyon
Fikir uçuşmalı
depresyon
(Saf) depresyon
Fornaro ve ark. Expert Opin Pharmacother. 2012;13(14):2037-51.
Uyarılmış Depresyon
Depresif-Anksiyöz
Mani
Saf Depresyon
Fikir Uçuşmalı
Depresyon
- Düşünce + Düşünce
+ Motor
Etkinlik
- Motor
Etkinlik
Depresif
Duygudurum
Malhi ve ark. CNS Spectrums 2016’dan
uyarlanmıştır.
Eksite depresyon,
fikir uçuşmasıyla birlikte
Depresyon
Mani
Karma
Dönem
Disforik mani
Goldberg ve ark. Am J Psyh 2009;166:173-181.
Borderline KB
Şizoaffektif
Bozukluk
Akut ve Geçici Psikotik
Bozukluklar
Karma mani Karma depresyon
≥3 manik
belirti
≥3
depresyon
belirtisi
Karma Dönem& Karma Durum
Karma Dönem
Kraepelin‘in
Dikotomisi Tanısal Sınıflandırma
Sistemleri
Kraepelin‘in
Karma Durumları
DSM-5
Karma Belirtiler
“Gidiş Belirleyicisi”
Kategorik
Boyutsal
DSM-5 Karma Gidiş Belirteci
Eğer baskın olarak depresyon var ise, Majör Depresif Dönem ölçütleri tamamen
karşılanmalı, ve aşağıdaki belirtilerden en az 3’ü hastalık dönemi boyunca neredeyse
her gün bulunmalı
1. Yükselmiş, kabarmış duygudurum
2. Benlik saygısında artma veya grandiyözite
3. Normalde olduğundan daha konuşkan olma veya basınçlı konuşma
4. Fikir uçuşması veya düşüncelerin yarışmasına ilişkin öznel deneyim
5. Enerji veya amaca yönelik etkinlik artışı
6. Olumsuz sonuçları olabilecek etkinliklere artmış veya aşırı katılma
7. Uyku ihtiyacında azalma
Karma belirtiler başkaları tarafından gözlenebilir ve kişinin olağan davranışlarında
değişimi gösterir
Hem Mani hem de Depresyon dönemi ölçütlerini karşılayan kişiler ‘Karma (belirtili)
özellikli Manik Dönem’ olarak tanımlanmalı
Karma gidiş belirteci Majör Depresif Bozukluk, Bipolar I ve Bipolar II bozukluklar ve BTA
Bipolar Bozukluk’ta yaşanılan depresif dönemler için kullanılabilir.
Karma belirtiler bir maddenin doğrudan psikolojik etkilerine bağlı değildir
APA. DSM-5, 2013
DSM-5 Karma Gidiş Belirteci
Eğer baskın olarak depresyon var ise, Majör Depresif Dönem ölçütleri tamamen
karşılanmalı, ve aşağıdaki belirtilerden en az 3’ü hastalık dönemi boyunca neredeyse
her gün bulunmalı
1. Yükselmiş, kabarmış duygudurum
2. Benlik saygısında artma veya grandiyözite
3. Normalde olduğundan daha konuşkan olma veya basınçlı konuşma
4. Fikir uçuşması veya düşüncelerin yarışmasına ilişkin öznel deneyim
5. Enerji veya amaca yönelik etkinlik artışı
6. Olumsuz sonuçları olabilecek etkinliklere artmış veya aşırı katılma
7. Uyku ihtiyacında azalma
Karma belirtiler başkaları tarafından gözlenebilir ve kişinin olağan davranışlarında
değişimi gösterir
Hem Mani hem de Depresyon dönemi ölçütlerini karşılayan kişiler ‘Karma (belirtili)
özellikli Manik Dönem’ olarak tanımlanmalı
Karma gidiş belirteci Majör Depresif Bozukluk, Bipolar I ve Bipolar II bozukluklar ve BTA
Bipolar Bozukluk’ta yaşanılan depresif dönemler için kullanılabilir.
Karma belirtiler bir maddenin doğrudan psikolojik etkilerine bağlı değildir
APA. DSM-5, 2013
DSM-5 Karma Gidiş Belirteci
Eğer baskın olarak depresyon var ise, Majör Depresif Dönem ölçütleri tamamen
karşılanmalı, ve aşağıdaki belirtilerden en az 3’ü hastalık dönemi boyunca neredeyse
her gün bulunmalı
1. Yükselmiş, kabarmış duygudurum
2. Benlik saygısında artma veya grandiyözite
3. Normalde olduğundan daha konuşkan olma veya basınçlı konuşma
4. Fikir uçuşması veya düşüncelerin yarışmasına ilişkin öznel deneyim
5. Enerji veya amaca yönelik etkinlik artışı
6. Olumsuz sonuçları olabilecek etkinliklere artmış veya aşırı katılma
7. Uyku ihtiyacında azalma
Karma belirtiler başkaları tarafından gözlenebilir ve kişinin olağan davranışlarında
değişimi gösterir
Hem Mani hem de Depresyon dönemi ölçütlerini karşılayan kişiler ‘Karma (belirtili)
özellikli Manik Dönem’ olarak tanımlanmalı
Karma gidiş belirteci Majör Depresif Bozukluk, Bipolar I ve Bipolar II bozukluklar ve BTA
Bipolar Bozukluk’ta yaşanılan depresif dönemler için kullanılabilir.
Karma belirtiler bir maddenin doğrudan psikolojik etkilerine bağlı değildir
APA. DSM-5, 2013
• Tanı ölçütlerine göre değişken
– Katı ölçüt = düşük oranlar
– Geniş ölçüt = yüksek oranlar
• ≥1 manik belirti UP %22-50 BP ≥%50
• ≥3 manik belirti UP %7-23 BP %10-16
Karma Depresyon-Yaygınlık
Koukopoulos & Sani Acta Psychiatr Scand. 2014: 129: 4–16.
Değerlendirme Aracı UP Depresyon
(%)
Bipolar Depresyon
(%)
ICD-10
AMPD-Sistemi
Motor huzursuzluk (35)
Irritabilite (15)
Çelinebilirlik(7)
Motor huzursuzluk (29-16)
Irritabilite (17-16)
Fikir uçuşması (14-20)
SCID-CV
Hypomania Interview
Guide
Psikomotor ajitasyon(30.5) Artmış zevk veren etkinlik (26.5)
Irritabilite (13.8)
Konuşkanlık (11.7)
RDC
SADS
Artmış amaca yönelik etkinlik(12)
Olağandışı enerjik (11)
Yükselmiş/kabarmış
duygudurum(11)
Artmış amaca yönelik etkinlik (12)
Olağandışı enerjik (11)
Yükselmiş/kabarmış
duygudurum(11)
Psychiatric Diagnosis
Screening Questionnaire
(self report) DSM-IV-TR
Etkinliklere aşırı katılım(15)
Konuşkanlık(14.9)
Itkisellik(14.3)
DSM-IV-TR RDC
SADS
Irritabilite(57)
Psikomotor ajitasyon(39.4)
Kabarmış duygudurum(13.4)
Karma Depresyon Yaygınlık
Koukopoulos & Sani. Acta Psychiatr Scand 2014’ten uyarlama
Değerlendirme Aracı UP Depresyon
(%)
Bipolar Depresyon
(%)
ICD-10
AMPD-Sistemi
Motor huzursuzluk (35)
Irritabilite (15)
Çelinebilirlik(7)
Motor huzursuzluk (29-16)
Irritabilite (17-16)
Fikir uçuşması (14-20)
SCID-CV
Hypomania Interview
Guide
Psikomotor ajitasyon(30.5) Artmış zevk veren etkinlik (26.5)
Irritabilite (13.8)
Konuşkanlık (11.7)
RDC
SADS
Artmış amaca yönelik etkinlik(12)
Olağandışı enerjik (11)
Yükselmiş/kabarmış
duygudurum(11)
Artmış amaca yönelik etkinlik (12)
Olağandışı enerjik (11)
Yükselmiş/kabarmış
duygudurum(11)
Psychiatric Diagnosis
Screening Questionnaire
(self report) DSM-IV-TR
Etkinliklere aşırı katılım(15)
Konuşkanlık(14.9)
Itkisellik(14.3)
DSM-IV-TR RDC
SADS
Irritabilite(57)
Psikomotor ajitasyon(39.4)
Kabarmış duygudurum(13.4)
Karma Depresyon Yaygınlık
Koukopoulos & Sani. Acta Psychiatr Scand 2014’ten uyarlama
Değerlendirme Aracı UP Depresyon
(%)
Bipolar Depresyon
(%)
ICD-10
AMPD-Sistemi
Motor huzursuzluk (35)
Irritabilite (15)
Çelinebilirlik(7)
Motor huzursuzluk (29-16)
Irritabilite (17-16)
Fikir uçuşması (14-20)
SCID-CV
Hypomania Interview
Guide
Psikomotor ajitasyon(30.5) Artmış zevk veren etkinlik (26.5)
Irritabilite (13.8)
Konuşkanlık (11.7)
RDC
SADS
Artmış amaca yönelik etkinlik(12)
Olağandışı enerjik (11)
Yükselmiş/kabarmış
duygudurum(11)
Artmış amaca yönelik etkinlik (12)
Olağandışı enerjik (11)
Yükselmiş/kabarmış
duygudurum(11)
Psychiatric Diagnosis
Screening Questionnaire
(self report) DSM-IV-TR
Etkinliklere aşırı katılım(15)
Konuşkanlık(14.9)
Itkisellik(14.3)
DSM-IV-TR RDC
SADS
Irritabilite(57)
Psikomotor ajitasyon(39.4)
Kabarmış duygudurum(13.4)
Karma Depresyon Yaygınlık
Koukopoulos & Sani. Acta Psychiatr Scand 2014’ten uyarlama
mHCL ölçütleri Toplam UP BP
Daha az utangaç veya tutuk olurum 27.6 26.2 29.5
Dikkatim daha kolay dağılır 61.9 62.3 61.4
Düşüncelerim konudan konuya sıçrar 44.8 45.9 43.2
Daha fazla sabırsızım ve/veya daha kolay sinirlenirim 54.3 65.6 38.6
Başkaları için tüketici veya sinirlendirici olabilirim 41.0 36.1 47.7
Duygudurumum daha yüksek, daha iyimserdir 27.6 21.3 36.4
Daha fazla çay/kahve içerim 30.5 21.3 43.2
Daha fazla sigara içerim 29.5 31.1 27.3
Karma Depresyonda Manik Belirtiler
UP: Unipolar depresyon
BP: Bipolar depresyon
Yayımlanmamış veri. mHCL Çalışma Grubu.
“Daha fazla seksle ilgilenirim
ve/veya artmış cinsel arzularım
vardır”
“Daha fazla tartışmaya girerim”
“Daha fazla çay/kahve içerim”
“Daha fazla sabırsızım
ve/veya daha kolay
sinirlenirim”
Altınbaş ve ark. J Affect Disord. 2014;152-154:478-82.
UP & BP Karma Depresyon
Unipolar depresyon Bipolar depresyon
• Erken başlangıç
• Yüksek oranda psikiyatrik (anksiyete-, stres-, alkol/madde
–ilişkili bozukluklar) ve diğer tıbbi hastalık eş tanısı
• Daha uzun hastalık ve daha kısa düzelme dönemleri
• Yüksek özkıyım oranları
• Daha sık psikotik belirti ve kötü işlevsellik
Malhi ve ark. Exclusion of overlapping symptoms in DSM-5 mixed features specifier: heuristic diagnostic and treatment
Implications. CNS Spectrums 2016;21:1-8.
Klinik Seyir
Fiedorowicz et al. Am J Psych 2011;168:40-48.
Bipolaritenin Öngörücüsü
Olabilir mi?
Uyku ihtiyacında azalma
Olağandışı enerji
Amaca yönelik etkinlik artışı
Grandiyözite
Yükselmiş/kabarmış duygudurum
Mani ya da hipomaniye kadar geçen zaman
Değişken HR %95 G.A. HR p değeri
Fiedorowicz ve ark. Am J Psych 2011;168:40-48
Bugünkü Karma UP Depresyonlar
Gelecekte BP mı Oluyor?
Karma depresyonda bipolariteye dönüşüm oranı ilk
5 yılda her yıl yaklaşık %2.5
İlk yazar adı (Yıl) N Ort. (SS)
İzlem süresi
(yıl)
Bipolar II
(%)
Bipolar I
(%)
Toplam
Dönüşüm
(%)
Beesdo (2009) 649 ~ 7 1.7 2.3 4.0
Coryell (1995) 381 10 5.0 5.2 10.2
Geller (2001) 72 9.9 (1.5) 15.3 33.3 48.6
Goldberg (2001) 74 14.7 25.7 14.9 40.5
Kovacs (1994) 60 6.3 15.0
McCauley (1993) 65 3 6.2 1.5 7.7
Rao (1995) 26 7.0 (0.5) 19.2
Strober (1982) 60 3-4 0 20.0 20.0
Strober (1993) 58 2 8.6
Bugünkü Karma UP Depresyonlar Gelecekte
BP mı Oluyor?
Fiedorowicz ve ark. Am J Psych 2011’den uyarlama
Soru?
Karma belirtilerle karşılaştığınızda
tedavi planınızı değiştirir misiniz?
Goldberg ve ark. Am J Psyh 2009;166:173-181.
Karma depresyonda lityum ve antidepresanlar
daha az tercih edilmiş
Karma Depresyonda Tedavi
Karma Depresyon Saf Depresyon Mani
Manik Kayma
Karma Depresyonda
Antidepresanlar
Goldberg ve ark. Am J Psychiatry 2007; 164:1348–1355
Depresyondan düzelmeye kadar geçen zaman farksız
Manik belirti sayısında anlamlı artma
BP depresyonda ≥2 manik belirti
• Manik kayma grubunda
anlamlı daha fazla olan
YMRS ölçütleri
– Artmış motor etkinlik-enerji
– Konuşma
– Düşünce içeriği
Frye ve ark. Am J Psychiatry 2009.
AD Tedavi Öncesi Mani Belirti Şiddeti
Antidepresana
Yanıtsız
N=44
Antidepresana
Yanıt var
N=84
Manik
Kayma
N=44
Karma Depresyonda
Antidepresanlar
• 51 UP depresyon tanılı hasta
• Antidepresan tedavi sonrası 3 aylık izlem
• 0, 1 ve 3. aylarda YMRS, HAMDRS, mHCL-32
ile değerlendirme
• 3 aylık izlem sonunda 3 hastada manik kayma
• Manik belirti sayısı açısından fark yok
Karma Depresyonda
Antidepresanlar
Altınbaş K, Seyhanlı Aksoy S. Impact of Antidepressant Treatment on the Number of Manic Symptoms in Unipolar
Depression: 3 months follow-up study. ISBD 2017 Poster presentation.
Fornaro et al. Atypical antipsychotics in the treatment of acute bipolar depression with mixed features: a systematic
review and exploratory meta-analysis of placebo-controlled clinical trials. Int J Mol Sci. 2016;17: 241.
Karma Depresyonda
Antipsikotikler
Plaseboya kıyasla antipsikotikler ile
YMRS ve MADRS puanlarında anlamlı düşme
Karma belirtiler tedavi planını
değiştirmeli mi?
• Antidepresana kötü yanıt1
• Antipsikotiğe görece iyi yanıt 2-3
• İrritabl duygudurum antipsikotiğe yanıtın bir
göstergesi olabilir4
1. Goldberg ve ark. The Am J Psych 2009;166,173–181.
2. Koukopoulos ve ark. Acta Psych Scand Suppl. 2007;50–57.
3. Fornaro et al. Int J Mol Sci. 2016; 17(2): 241.
4. Pae ve ark. Journ Affect Disord. 2012;136(3):1059-61
Stahl et al. Guidelines for the recognition and management of mixed depression. CNS Spectrums, 2017, 1-17.
Karma Depresyonda Tedavi
Kraepelin’in bulguları Güncel bulgular
Epidemiyoloji Yaşam boyu karma durum %60
Kadınlarda daha sık
%5-70, Ortalama %43
(tanımlamaya göre değişken)
Kadınlarda daha sık
Fenomenoloji Anksiyete, ajitasyon, suisidalite,
psikotik ve katatonik özellikler
Anksiyete, ajitasyon, suisidalite,
psikotik ve katatonik özellikler
Başlangıç yaşı Erken yaşta daha sık, ileri evrelerde
hastalık dönemleri uzama eğiliminde
Erken-Geç başlangıç ve fark yok
yönünde bulgular
Dönem süresi Daha uzun ve tedavisi güç Daha uzun-kısa ve fark yok
yönünde bulgular
Seyir-Sonlanım Çok daha kötü Fark yok ve daha kötü yönünde
farklı bulgular
Komorbidite
----------
Madde kullanım oranı yüksek ve
fark yok yönünde bulgular
Aile çalışmaları ---------- Saf maniye kıyasla fark yok
Özetle…
• Karma depresyon hem UP hem de BP’ta yaygın
• Klinik seyir daha kötü
• Depresyondaki manik belirti sayısı kayma ve
bipolarite ile ilişkili
• Antidepresan ile tedavide dikkat!!
• Yeni kuşak antipsikotikler ile görece iyi yanıt
Cevapsız Sorular?
• Distraktibilite, irritabilite ve psikomotor ajitasyon
dışlanması?
• Hangi değerlendirme araçlarını kullanalım?
• UP-BP karma depresyon ortaya çıkış şekli aynı mı?
• Tedavi seçeneklerinin ödünç kullanımı klinik
uygulamada nasıl riskler getirir?