08.03.2011

1

Uzm. Dr. Haldun Akoğlu

Sinüs ritmi

Sinüs Aritmisi

Fizyolojik(respiratuar) veya patolojik(yaşlılarda, myokard ve sinoatrial düğüm iskemisi) olabilir

EKG de RR aralıkları değişir ancak P dalgasının şekli ve PR aralığı değişmez.

08.03.2011

2

Sinüs Bradikardisi

Hız<60,P dalgası morfolojisi sabit, atletlerde ve sağlıklı yaşlılarda uyku sırasında fizyolojik olabilir.

Patolojik nedenler:-Miksödem-KİBAS-KAH-Safra retansiyonu-İlaçlar(digital, betabloker, Ca Kanal blokeri,kinidin)

08.03.2011

3

Sinüs Duraklaması

Beklenen zamanda SA noddan uyarı çıkmaz,duraklama süresi PP aralıklarının katları olarak ölçülmez, sinoatrial blokda da beklenen yerde p dalgası görülmez ancak sinoatrial blokda duraklama süresi normal PP aralıklarının katlarına eşittir.

Sinüs duraklaması; post,inf akut MI da, digital ve antiaritmik ilaç fazlalıklarında görülebilir.

Sinüs Taşikardisi

Hız>100/dk,P dalgası morfolojisi sabit

Nedenleri:-Stres, ateş, anemi-Kalp Yet, şok-Myokardit-Çy, kahve, alkol, sigara-İlaçlar(nirtitler, vagolitik ve sempatomimetikler)

08.03.2011

4

Atrial taşikardi

Arest Ritimler

Ventriküler fibrilasyonNabızsız Ventriküler Taşikardi

AsistoliNabızsız Elektriksel Aktivite

08.03.2011

5

Üç veya daha fazla ard arda gelen geniş QRS li ritmdir. Hız 100-250/dk

Mekanizma genelde ‘re-entry’.En sık nedenleri akut MI, KAH, kmp.

Ventrüküler Taşikardi:

08.03.2011

6

08.03.2011

7

Monomorfik VTEş biçimli QRS’ler

Polimorfik VTDeğişik biçimli QRS’ ler

Torsades De Pointes

VT’lerin sınıflandırılması

EKG de QRS ekseni etrafında dalgalanma görülür.

Komplet AV blok,Hipokalemi, Hipomagnezemi,Uzun QT sendromu

QT yi uzatan nedenler:TCA, hipokalemi, amiadaron, kinidin, prokainamid.

Torsade de Pointes:

08.03.2011

8

EKG de P dalgası,QRS kompleksi ve T dalgası görülmez, hızlı düzensiz dalgalar vardır.

Ventriküler Fibrilasyon:

08.03.2011

9

Asistoli

Saniyeler-dakikalar boyunca kardiyak elektiriksel aktivitenin görülmemesi haline verilen addır. Aşırı derecede yavaş (sadece 1 atımın gözlenmesi) de asistoli kavramına girerTanımlanabilir bir hızdaki ardışık atımlarla giden ağır bradikardiden ayırt edilmelidir.Diğer leadlerde de aynı görüntünün olduğuna bakılmalıdır. Bazen QRS kompleksinin ayırt edilemediği hafif atımlar bakılan leadde gözlenemeyebilir. Nabız olmaması önemli ayırt edicidir.

08.03.2011

10

08.03.2011

11

Uzm. Dr. Haldun Akoğlu

08.03.2011

12

08.03.2011

13

08.03.2011

14

İlaç vermeden önce yapılması gereken optimal KPR turlarının ve difibrilasyonların sayısı belirli değildir.

Expert opinionVF/VT 1-2 şok/CPR sonrası devam ediyorsa vazopressör verin.

KPR-RİTİM KONTROLÜ-KPR-ŞOK

Nabızsız Arest Algoritması

İlaçlar ritim kontrolünden önce hazırlanmalıRitim kontrolünden hemen sonra verilmeli

Böylece ardından gelecek KPR-şok-KPR süresince vucutta dolaşacak daha fazla zamanı olacaktır

Eğer VF/VT 2-3 şok-KPR ve vazopressör sonrasında hala devam ediyorsa antiaritmik verilmesi denenmeli (amiodarone)Eğer amiodarone yoksa lidokain verilmeli

Nabızsız Arest Algoritması

NEA, aşağıdaki birbirinden farklı nabızsız ritimleri tanımlarpsödo-elektromekanik disosiyasyon (Psödo-EMD)İdiyoventriküler ritimVentriküler kaçış ritimleriDefibrilasyon sonrası idiyoventriküler ritimleriBradiasistolik ritimler

Asistoli ve NEA Algoritması

08.03.2011

15

Kardiyak USG ve kateterlerle yapılan araştırmalar elektirksel aktivite gösteren nabızsız hastalarda mekanik kontraksiyonların olduğunu ancak bu kontraksiyonların palpasyon ya da non-invazif BP ölçümleriyle tesbit edilemeyecek kadar düşük sistolik basınçlar yaratabildiğini ortaya koymuştur.

NEA sıklıkla geri dönüştürülebilir bir durum olup altta yatan sebep bulunup düzeltilirse tedavi edilebilir.

Asistoli ve NEA Algoritması

Asistoli olmuş kardiyak arrestin sürvi oranları “acıklı”dır.

Resüsite edilirken genellikle kısa süreli organize bir ritm gelişse de spontan dolaşım nadiren geri gelir.

NEA’da olduğu gibi resüsite edebilme umudu geri dönüştürülebilir bir sebebin bulunabilmesine bağlıdır.

Her iki ritmin sebep ve yönetimi arasındaki benzerlikten ötürü kılavuzda ikisi birleştirilmiştir.

Asistoli ve NEA Algoritması

Asistoli ya da NEA hastaları defibrilasyondan yarar görmezler

Resüsitasyonun başarısıYüksek-kalitede KPR uygulamakÇok az ara vermekGeri dönüştürülebilir sebepleri ortaya çıkartmaktan geçer

Asistoli ve NEA Algoritması

08.03.2011

16

Resüsitatörler ileri havayolu takmalıdırlar

Vazopressin, epinefrinin ilk ya da 2. dozu yerine verilebilir

Asistoli ve yavaş NEA hastalarında atropin verilebilir

Asistoli ve NEA Algoritması

Resüsitasyonu bitirme kararı herhangi bir süre ile sınırlandırılamaz

Klinik hükümleme ve insan varlığına saygı karar verme aşamasında mutlaka yer almalıdır.

“112 her arrest hastasını acil servise götürmek zorunda değildir, KPR’ye devam ederken transport ancak sahada uygulanamayacak girişimler gerekiyorsa uygundur (kardiyopulmoner by-pass, hipotermi hastalarında ekstrakorporeal dolaşım gibi) (Class IIb)”

Resüsitasyon ne zaman durdurulmalı?

Özel durumlar yoksa (ör, hipotermi), künt travma ya da travma harici hastane dışı arrest vakalarının acil serviste ya da sahada ACLS bakımları arasında bir fark yoktur.

Açıklıkla ifade edilebilir ki; eğer sahada ACLS kuralları dahilinde hasta resüsite edilemiyorsa, hastanede de edilemez.

Toplum kuralları, yönetsel kaygılar, sağlık sigortası ile ilgili problemler hatta mali yükümlülüklerden kaçınma gibi sebepler yüzünden tüm kardiyak arrest hastaları acile götürülmekte.

Ancak, transport sebebi seçici olmazsa, uygunsuz ve etik-dışı olacağı aşikardır.

Resüsitasyon ne zaman durdurulmalı?

08.03.2011

17

α-adrenerjik reseptör uyarıcı etkileri (vazokonstrüksiyon)ß-adrenerjik reseptör uyarıcı etkileri

TartışmalıMiyokard yükünü arttırabilirSubendokardiyal perfüzyonu bozabilir

İnsanlarda sürviyi uzattığı konusunda belirsizlik mevcut>9000 arrest hastasını içeren 8 randomize klinik çalışmada yüksek-doz epinefrinin standart dozlarla karşılaştırıldığında sürvi, nörolojik defisit ve hastaneden taburculuk oranlarını düzelttiği gösterilememiş. “Her 3-5 dk’da bir 1 mg Ep IV/IO uygulamak uygun (Class IIb)”Daha yüksek dozlar ß-blokör veya Ca-kanal blokör zehirlenmesinde kullanılabilir.

İlaçlar – Vazopressörler:Adrenalin

Non-adrenerjik periferik vazokonstrüktörKoroner ve renal vazokonstrüksiyon da yaparHiçbir çalışma (1’i dışında) vazopressinin epinefrine üstün olduğunu göstermemiş.Ancak çalışmaların birinde asistoli alt grubunda belirgin fark saptanmış.“Vazopressin etkileri epinefrinden pek de farklı olmadığından, tek doz vazopressin 40 U IV/IO ilk ya da 2. doz epinefrin yerine kullanılabilir (Class Indet)”

İlaçlar – Vazopressörler:Vazopressin

Ne vazopressin ne de epinefrin, hangi sırada ve ne şekilde uygulanırsa uygulansın yapılan çalışmalarda birbirlerine üstünlükleri gösterilememiş.Sadece asistoli durumunda ve 1 çalışmada vazopressinin epinefrine sürvi açısından üstün olduğu ancak nörolojik sürviyi değiştirmediği gösterilmiş.Bulgular ışığında kurtarıcılar asistoli durumunda vazopressin kullanmayı seçebilirler, ancak NEA durumunda lehte ya da aleyhte yeterli kanıt yoktur.

Vazopressörler

08.03.2011

18

Atropin sülfat kalp-hızı, sistemik damar direnci ve kan basıncındaki kolinerjik yolak ile tetiklenen düşüşleri engeller.Hiçbir prospektif kontrollü çalışması yokTüm çalışmalar retrospektif (LOE 4)Assitoli aşırı vagal tonus ile tetiklenebilir ya da kötüleşebilir ve fizyolojik açıdan vagolitik bir ajan kullanımı mantıklı görünmekte.Ucuz, kolayca uygulanabilir, çok az yan etkisi var“1 mg IV her 3-5 dakikada bir tekrarlanarak (toplam 3 doz ya da 3 mg’a kadar) asistolide kullanılabilir (Class Indet)”

Atropin

Hiçbir antiaritmik ilacın kardiyak arrestte rutin kullanımı hastaneden taburculuk oranlarını yükseltmemiş.

Ancak amiodarone hastaneye yatana kadar geçen kısa-dönem surviyi plasebo ve lidokainle karşılaştırıldığında arttırmakta.

Antiaritmikler

IV amiodarone Na, K ve Ca kanallarını etkiler, ayrıca α ve ß blokör özelliği de mevcuttur.Amiodaron’un formulasyonunun içerisinde çözücü olarak bulunan polisorbat 80 ve benzil alkol hipotansiyon sebebidir.Yeni sıvı amiodaron formulasyonlarında bu çözücüler olmadığından hipotansif etkisi de sınırlıdır, çalışmalarda lidokainden farkı olmadığı gösterilmiştir.“KPR, şok ve vazopressörlere yanıtsız VF/nabızsız VT’de 300 mg IV/IO amiodaron, ardından 150 mg IV/IO ek doz da verilecek şekilde uygulanmalıdır (Class IIb)”

VF/Nabızsız VTAmiodaron

08.03.2011

19

Lidokain prehospital çalışmalardan birinde kısa dönem sürviyi uzatmışsa da amiodaron ve lidokaini karşılaştıran 3 randomize çalışma, lidokain kullanımıyla spontan dolaşımın geri dönüş oranının daha az olduğunu ve asistoli ihtimalinin arttığını göstermiştir. Yine hastane dışı yapılan çalışmalar lidokainin defibrilasyon sonrası amiodorona nazaran daha fazla asistoliye yol açtığını göstermiştir.

VF/Nabızsız VTLidokain

Sonuç olarak;Lidokain, uzun zamandır kullanılagelmesi ve yaygın bilinilirliğinin yanısıra, aniden ortaya çıkan yan etki profilinin düşük olması dolayısıyla diğer antiaritmiklere alternatiftir.Arrestte kanıtlanmış hiçbir kısa-dönem ya da uzun-dönem efikasisi yoktur.“Amiodarona alternatif olarak değerlendirilmelidir (Class Indet)”İlk dozu 1-1.5 mg/kg IV’dir.VF/VT persiste ederse 0,5-0,75 mg/kg IV ek puşeler 10-15 dk aralıklarla toplamda 3 mg/kg’ı geçmeyecek şekilde uygulanabilir.

VF/Nabızsız VTLidokain

2 gözlemsel çalışma IV Mg’un torsades de pointes’i efektif olarak sonlandırabildiğini göstermiştir. (uzun QT aralıklı irregüler/polimorfik VT)Mg normal QT aralıklı irregüler/ polimorfik VT hastalarında etkisizdir.“VF/nabızsız VT kardiyak arresti torsades de pointes ile beraber olduğunda kurtarıcılar 1-2 g Mg’u 10 mL %5 Dekstroz içerisinde 5-20 dk sürede IV/IO puşe edebilirler. (Class IIa)”Eğer aynı ritim nabızlı hastada tesbit edilirse aynı doz 50-100 mL %5 Dekstroz içerisine konulup yükleme şeklinde 5-60 dk’da IV olarak uygulanır.

VF/Nabızsız VTMagnezyum

08.03.2011

20

Kardiyak arrestte fibrinolizin rutin kullanımını desteklemek ya da karşı durmak için yeterli çalışma yoktur.

Vaka bazında değerlendirme yaparak PTE şüphesinde kullanılabilir (Class IIa)

KPR’ye devam edilmesi fibrinoliz için kontraendikasyon değildir.

Fibrinoliz

Arrestte pace takılması (asistoli)VF/nabızsız VT’de prokainamid kullanımıNorepinefrinVF/nabızsız VT’de göğüse yumruk atılması (prekordiyal vuru)

BLS için önerilmemekteACLS için yeterli kanıt yok

Rutin Magnezyum kullanımıRutin IV sıvı verilmesi (normovolemik kardiyak arrest)

Ancak hipovolemi şüphesi varsa verilmeli

Önerilmeyen Girişimler(Kanıtlar yararlı olmadığını göstermekte)

Uzm.Dr.Haldun Akoğlu

08.03.2011

21

Temel yaşam desteğinde (BLS) Yenidoğan dışındaki tüm çocuklar ve erişkinlerde ABC yerine CAB sıralaması yapılacaktır

Kardiyak arestlerin çoğu erişkinlerde oluşur ve en yüksek sağkalım erken KPR/defibrilasyon uygulananlarda görülürAB sırasında kaybedilen zaman kazanılmış olacaktırYanında başkası varken kardiyak arest gelişen hastaların sadece %50’sine KPR uygulanmakta. Sebebi de AB evrelerinin zor ve ürkütücü gelmesi. En azından müdahale yapmak istemeyenlerin müdahaleye başlamaya sevk edebilirSağlık çalışanları muhtemel sebebe yönelik sıralama uygulaması yapmalıdırlar

ABC değil CAB

Bak, dinle, hisset algoritmadan çıkarıldıSolunum ya da normal solunum olmaması yeterliABC yerine CAB30 bası sonra 2 solunumKPR kalitesini sürekli denetleGereksiz duraklamaları tamamen engelleNabız kontrolünün doktorlar yönünde de değeri düşürüldü

10 sn’den fazla kontrol edilmemeli, yoksa CAB

BLS

Defibrilasyondan önce daha uzun süre KPR yapmak defibrilasyon başarısını kesin olarak arttırıyor

>4-5 dk’dır arest olan hastalarda 1,5-3 dk KPR yapılırsa sağkalım artıyor1’den fazla kurtarıcı varsa defibrilatör hazırlanırken mutlaka KPR verilmeli

3 şok’tan tamamen uzaklaşıldı, 1 şok yeterli

Elektriksel Tedaviler

08.03.2011

22

ETT yerini doğrulamak için kantitatif kapnograf kullanımı en güvenilir yöntemdir.

LMA ve Combitüp halen çok güvenilir ve kullanılabilir

Sellick manevrasının rutin kullanımı artık önerilmiyor, seçilen vakalarda

Havayolu

Stabil geniş kompleks regüler monomorfik QRS dalgası olan taşikardilerde tanı konulamadığında adenozin hem tanı hem de tedavi için kullanılabilir

Semptomatik ve anstabil bradikardilerde IV kronotropik ajan kullanımı atropinin faydasız olduğu durumlarda eksternal pace’e atkili bir alternatiftir

Semptomatik Aritmi Tedavisi

Sirküler algoritmaNEA’da artık atropin önerilmiyorDamaryolu, havayolu ya da ilaç verilmesi sebebiyle göğüs basısına belirgin derecede ara verilmemeliFizyolojik monitörlerle PETCO2 ve SCVO2 takibi ile resüsitasyonun kalitesi takip edilmeliKantitatif dalgaboyu kapnograf ile PETCO2 takibi ile dolaşımın dönüp dönmediğine karar verilmeli

Kardiyak Arest Algoritması