Kardiološki markeri u hroničnoj · i Hronična slabost srca ... ne srcana dispneja HSS eGFR,...
Transcript of Kardiološki markeri u hroničnoj · i Hronična slabost srca ... ne srcana dispneja HSS eGFR,...
Prof. dr Nada Dimkovid
Kardiološki markeri u hroničnoj
insuficijenciji bubrega
Kardiološki&bubrežni biomarkeri Ovi biomarkeri često ko-egzistiraju, preklapanje CAB,
srčane slabosti i bubrežne disfunkcije
Predmet su zajedničkog dijagnostičkog protokola u okviru KRS
Cilj njihovog definisanja je: Dijagnostički značaj u akutnim stanjima
Definisati bolesnike ‘visokog rizika’ po pitanju reverzibilnosti
Staviti ih u funkciju pradenja efekta terapije
U kojoj meri se dopunjavaju sa ostalim Dg metodama (metode vizuelizacije)
Kardiorenalni sindrom tip I Naglo pogoršanje funkcije srca (akutni kardiogeni šok, dekompenzovana srčana slabost) vodi akutnoj slabosti bubrega
ASS
Hemodinamsko oštedenje
Egzogeni faktori lekovi
Humoralni faktori
Hormonski faktori
Imuni mehanizmi
ABS
Ronco C et al. J Am COll Cardiol 2008; 52: 1527-1539
Kardiorenalni sindrom tip II Hronični poremedaji srčane funkcije (HSI) sa progresivnom i trajnom bubrežnom slabošdu
HSS
Smanjeni minutni volumen
Smanjeni minutni volumen Subklinička inflamacija Endotelna disfunkcija Ubrzana ateroskleroza
Hronična hipoperfuzija Povedana bubrežna vaskularna rezistencija Povedan venski pritisak
HBB
Ronco C et al. J Am COll Cardiol 2008; 52: 1527-1539
Akutni renokardialni sindrom, Tip III Naglo pogoršanje funkcije bubrega (akutna ishemija) koje vodi akutnim poremedajima rada srca
AHF ABS
Višak tečnosti
Aktivacija simpatikusa
RAA aktivacija vazokonstrikcija
Poremedaj elektrolita pH i koagulacije
Humoralni signali
Pad GFR
Ronco C et al. J Am COll Cardiol 2008; 52: 1527-1539
Hronični renokardialni sindrom, tip IV Hronična bubrežna bolest doprinosi smanjenju srčane funkcije, HLK i povedanog rizika od CV dogadjaja
CHF
HBB Primarne nefropatije Stečeni faktori rizika
Anemija, urem. toksini Ca/P, MIA sindrom
Anemija, Malnutricija Višak tečnosti, MIA, Ca/P
Ronco C et al. J Am COll Cardiol 2008; 52: 1527-1539
Sekundarni kardiorenalni sindrom, Tip V Sistemska stanja (DM, sepsa) koja vode disfunkciji i bubrega i srca
Sistemske bolesti
Neurohumoralna aktivacija
Hemodinamske promene
Poremedaj metabolizma
Spoljašnji toksini lekovi
Imuni odgovor
Kombinovana disfunkcija srca i bubrega
Ronco C et al. J Am COll Cardiol 2008; 52: 1527-1539
Koliko smo često postavili dijagnozu HBS kao posledicu HSS?
Na osnovu kojih kriterijuma?
Natriuretski peptidi i Hronična slabost srca
Bolesnici sa HBB imaju povišen nivo BNP i NT-proBNP u odnosu na zdrave osobe iste dobi čak i u odsustvu kliničke SS Smanjen bubrežni klirens
Povedan stres na miokard usled HTN
HLK
Subklinička ishemija
Remodelovanje/fibroza
Stoga, graničnu vrednost za NP pri dijagnozi srčane slabosti treba prilagoditi bolesnicima sa eGFR<60 ml/min
Breathing Not Properly Study odnos BNP i eGFR
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
>89 89-60 59-30 <30
ne srcana dispneja
HSS
eGFR, ml/min/1.73m2
McCullough PA et l, Am J Kidney Dis 2003; 41:571-9
BN
P, p
g/m
l
1586 bolesnika sa akutnom
dispnojom, 49,2% imalo HSS
Preporuka: kod bolesnika sa HBS, granična vrednost za BNP za HSS treba da je 200 umesto 100 pg/ml
BNP i kritično oboleli Značaj odredjivanja BNP-a i NTproBNP-a u u JIN
Za isti stepen hemodinamskog overload-a, PCWP, kardijalnog indeksa i EF, četvorostruko viša vrednost BNPa kod osoba sa Ccr <60 ml/min
Korelacija BNP-a i NT-proBNP-a sa navedenim parametrma bila je manje izražena u bolesnika sa BS
Oko 63% bolesnika sa različitim stepenom bubrežne slabosti i bez dijagnoze SS, imalo je vrednost BNP-a izmedju 100-250 pg/ml
No=40
Forfia PR et al, J Am Coll Cardiol 2005; 45;1667-71
BNP, NT-proBNP i pludni kapilarni pritisak (PCWP), srčani indeks (CI), i ejekciona frakcija (EF) kod bolesnika sa eGFR > i eGFR <60 ml/min
Forfia PR et al, j Am Coll Cardiol 2005; 45;1667-71
Jednokratna vrednost BNP-a i NTproBNP-a u JIN nije od kliničkog značaja pogotovu u bolesnika sa smanjenom funkcijom bubrega
Troponini Biomarkeri ishemičnog oštedenja srca u ‘opštoj
populaciji’ sa normalnom funkcijom bubrega
Visoko senzitivni, specifični i koreliraju sa stepenom oštedenja i u odsustvu kliničkih simptoma oboljenja
CAB je veoma česta kod HBB a interpretacija enzimske aktivnosti je veoma važna
cTnT i I mogu biti pokazatelji nepovoljnog ishoda kod bolesnika sa HBS i sa tipom III i tipom IV KRS
Ipak, dijagnostička uloga kod CAB kod bolesnika sa bubrežnom disfunkcijom nije pouzdana čak i uz najnovine eseje
Loria V et al Mediators Inflam 2008; 2008:13526 Needham Dm et al, Can j Cardiol 2004; 1212-18.
Dijagnostički značaj Troponina u HBS
Umereno povišene vrednosti su čest nalaz u bolesnika sa stabilnom HBS bez oštedenja miokarda
Oko 73% bolesnika na hemodijalizi ima cTnT iznad referentnih vrednosti (češde povišen no cTnI) usled vede količine citosolnog cTnT koji je vede MT
Objašnjenje:
strukturne promene na srčanom mišidu u sklopu uremije
Komorbiditet (HSS u odsustvu akutne ishemije)
Endotelna disfunkcija
Gubitak membranskog integriteta i ‘curenje’ cTn
Vrednosti cTnT i cTnI kod dijaliznih bolesnika
Granična vrednost Povišene vrednosti
(Dijalizni bolesnici)
cTnT= 0.01 μg/l
cTnI=0.1 μg/l
82%
6%
cTnT= 0.03 μg/l
cTnI=0.5 μg/l
53%
1%
cTnT= 0.1 μg/l
cTnI=0.6 μg/l
20%
0.4%
Apple FS et al, Circulation 2002; 106:2941
Dijagnostički značaj povišenih vrednosti troponina u HBB:
Kao isključivi Dg marker, cTnT vodi lažno pozitivnim rezultatima sa vrednostima i 14 puta iznad referentnih
Enzimski esej ima prednost u odnosu na ELISA test (lažnonegativni rezultati 17% vs. 71%)
Bhajana V et al, Clin Chem 1995; 41:312
Prognostički značaj povišenih vrednosti troponina u HBB: Asimptomatski bolesnici
Korelacija sa lošijim ishodom po pitanju CV statusa i sa preživljavanjem bolesnika
Meta analiza (28 studija, 3938 asimpt. bolesnika) ukazuje na RR od smrtnog ishoda 2.67 (95% CI, 2.17 do 3.20) za povišene vrednosti cTnT >0.1 ng/ml. Objašnjenje:
Povišen cTnT povezan sa difuznom CAB dijaliznih i ne-dijaliznih bolesnika
Povezanost sa nepovoljnim ehokardiografskim nalazom i preživljavanjem bolesnika na Tx listi
Khan NA et al, Circulation 2005; 112: 3088
Goicoechea M et al, AM J Kidney Dis2004; 43:846
Hickson LJ et al, Am J Transplant 2008; 8:2352
Povišene vrednosti cTnT imaju visok rani i kasni prognostički značaj kod bolesnika sa AKS
Rezultati GUSTO-IV studije ukazuju da bolesnici sa ClCr<58.4 ml/min i povišenim cTnT imaju značajno povišen rizik od IM i smrtnog ishoda u odnosu na normalan cTnT
Prognostički značaj povišenih vrednosti troponina u HBB: Akutni koronarni sindrom i AIM
Aviles RJ et al, N Engl J Med 2002; 346:2047
Vrednosti CK su povišene kod 30-70% dijaliznih bolesnika (miopatija, hepatitis, deficit vitD i/ili karnitina, i.m. injekcije, smanjen klirens), < 3xULN
U odsustvu TBI i oštedenja miokarda CK-MB zauzima 5% ukupne CK a u 30-50% dijaliznih bolesnika vrednost je > 5%
CK-MB frakcija je obično ispod 8% ukupnog CK
Kao samostalan test, nije pouzdan
Dijagnostičko-prognostički značaj CK-MB u HBB
McCullough PA et al, Acad Emerg Med 2002; 9: 1389
Apple FS et al, Am J Kidney Dis 1997; 29:399
Značaj ostalih kardioloških biomarkera u bolesnika sa HBS
CK-MM povišen u visokom procentu (miopatija, hepatitis, deficit
vitD i/ili karnitina)
CK-BB prisutan gotovo kod svih bolesnika na HD i PD
Proinflamatorni citokini (TNF-α, IL-1, IL-6) imaju značajnu ulogu u
oštedenju miokarda. Ipak, njihova uloga je nespecifična a
odredjivanje nerutinsko
CRF i biomarker i medijator vaskularnog oštedenja koji remeti
diferencijaciju, funkciju i preživljavanje progenitorske endotelske
delije
Homocistein Krishnagopalan S et al, Curr Opin Crit Care 2002; 8: 376
Verma S et al. Circulation 2004; 109: 2058
Loria V et al. Mediators Inflamm 2008; 2008: 135625
Serum albumin (A)
i
fetuin-A (B)
Kod 101 bolesnika sa i bez
karotidnih plakova
Stenvinkel P et al, Kidney Int (2005) 67, 2383–2392
Kaplan-Meier kriva za ukupni (log-rank 34.2;P < 0.0001)
(A) i CV mortality (log-rank 23.4;P < 0.0001) (B) kod 258 bolesnika
Na početku RRT a u odnosu na bazalni serum fetuin-A
Cox krive preživljavanja u odnosu na vrednosti BNP,
ADMA, i CRP za ukupni i CV Mt
Mallamarci F et al, KI 2005; 67: 2330
Biomarkeri CV faktora
rizika
Bolesnici sa TBS koji imaju niske vrednosti grelina i visoke vrednosti leptina imaju najlošiju prognozu
Mak RH&Cheung WW, Kidney Int 2011; 79: 697 Carrero JJ et al, Kidney Int 2011; 79: 749
Ghrelin
Grelin i leptin anoreksija, inflamacija i CV rizik
Markeri destabilizacije i rupture plaka
Placentalni faktor rasta (PlGF)
Mijeloperoksidaza (MPO)
Plazma protein vezan za trudnodu (PAPP-A)
Metaloproteinaza-9
Protein koji vezuje masne kiseline (FABP)
Slobodne masne kiseline nevezane za albumin (FFAu)
Ishemija modifikujudi albumin (IMA)
Markeri ishemije-nekroze
Značaj kombinacije biomarkera
Kumulativna incidenca TBI u odnosu na TnT i NT-proBNP kod bolesnika sa DM tip2
Desai AS et al, AJKD 2011; 58(5): 717-728
Kaplan-Meier kriva preživljavanja na osnovu bazalnih vrednosti NT-proBNP (ESRD)
Apple FS et al. Clinical Chemistry. 2004;50:2279-2285
Kaplan-Meier kriva preživljavanja na osnovu bazalnih vrednosti hsCRP (Roche assay)
Apple FS et al. Clinical Chemistry. 2004;50:2279-2285
Kaplan-Meier kriva preživljavanja na osnovu bazalnih vrednosti hsCRP (Roche assay), cTnT, and cTnI (Dade assay).
Apple FS et al. Clinical Chemistry. 2004;50:2279-2285
Prediktivna vrednost za LVH i sistolnu disfunkciju
Wang A Y et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2009;24:1962-1969
Benefit u prediktivnoj vrednosti
za izraženu HLK (A) i za sistolnu
disfunkciju (B) kod PD bolesnika
a u odnosu na ‘bazični regresioni
model’:
• Godine
• Pol
• DM
• KAB
• Hb
• SKP
• RBF
HLK
EF < 45%
O čemu još treba razmišljati pri interpretaciji kardialnih
biomarkera
Procenat bolesnika sa kod bolesnika sa DM tip2 i detektibilnim TnT u odnosu na vrednost eGFR i Up/c
Desai AS et al, AJKD 2011; 58(5): 717-728
No=1000
Vrednosti NT-proBNP kod bolesnika sa DM tip2 zavisno od eGFR i Up/c
Desai AS et al, AJKD 2011; 58(5): 717-728
No=1000
Predikcija LVH i sistolne disfunkcije kod PD bolesnika sa i bez RBF
Wang A Y et al. Nephrol. Dial. Transplant. 2009;24:1962-1969
Kardijalni biomarkeri su pod uticajem uslova dijalize
Nivo biomarkera zavisi i od vremena uzorkovanja tj merenja (pre i posle HD)
Dijaliza na visokopropusnim membranama utiče na nivo cTNT i NT-proBNP što treba uzeti u obzir naročito kod akutno nastaloj ishemiji
Porast cTNT i NT-proBNP posle HD na niskopropusnim membranama delom je posledica hemokoncetracije
Značajna udruženost cTNT i NT-proBNP sa vaskularnim kateterima i graftovima može biti posledica hronične inflamacije koja je u vezi sa ovim materijalima
Sommerer C et al, Clin Nephrol 2007; 68: 392
Šta zapamtiti Kod bolesnika sa HBI/TBI jednokratno odredjivanje
biomarkera je od manjeg dijagnostičkog i prognostičkog značaja
Granične vrednosti biomarkera za ne-bubrežnu populaciju treba prilagoditi bubrežnim bolesnicima
Istovremeno odredjivanje više biomarkera povećava dijagnostičku i prediktivnu vrednosti biomarkera
Postoje podaci da povišene vrednosti biomarkera koreliraju sa napredovanjem HBS i lošijim preživljavanjem HBB
U tumačenju rezultata pažnju treba usmeriti ka dodatnim faktorima od značaja kao što su to uslovi dijalize, postojanje RBF, i prisustvo vaskularnih proteza/katetera
Očekuje se da novi eseji budu pouzdaniji kada se govori o tumačenju rezultata bubrežnih bolesnika