Kardiochirurgické oddelenie SÚSCCH a.s. Banská Bystrica · Michael Markl, Daniel C. Lee,...
Transcript of Kardiochirurgické oddelenie SÚSCCH a.s. Banská Bystrica · Michael Markl, Daniel C. Lee,...
Ľavá predsieň z pohľadu kardiochirurga
MUDr. Filip Pekar, FETCS
Kardiochirurgické oddelenie
SÚSCCH a.s. Banská Bystrica
Záujem kardiochirurga o ľavú predsieň:
• Mitrálna chlopňa
• Predsieňová fibrilácia /LA + LAA/Tromby
• Tumory (myxóm)
• HTX
• Mitrálna chlopňa
• Predsieňová fibrilácia /LA + LAA/Tromby
• Tumory (myxóm)
• HTX
Chirurgické prístupy
• Konvenčný – mediálna sternotómia
• Miniinvazívny – minitorakotómia
- endoskopicky
- uni-/bilaterálne
• Hybridný – chirurgia + EP
Uško ľavej predsiene (LAA) :
- Vývojovo zo steny primárnej predsiene (4.IU týždeň)
- Vývojové, ultraštrukturálne a fyziologické charakteristiky odlišné od vlastnej ľavej predsiene
Prevalencia LAA morfológií :- Kuracie krídlo : 48%- Kaktus : 30%- Windsock : 19%- Karfiol : 3%
Riziko ICMP : - 5x vyššie u nevalvulárnej Afib- 17x vyššie u valvulárnej Afib
- Cca 15% ischemických CMP ako dôsledok Afib
- 90% trombov u nevalvulárnej Afib a 60% trombov u valvulárnej Afib v LAA
Prevalencia CMP podľa LAA morfológie :
- Kuracie krídlo: 4%- Windsock: 10%- Kaktus: 12%- Karfiol: 18%
Vznik arytmie(a následná trombogenéza) -anatomický korelát
• Trabekulizované LAA
– extenzívne mm. pectinati
• Heterogénna orientácia vláken a/alebo
prítomnosť trabekulovaných svalov
ovplyvňujú propagáciu elektrickej vlny a
uľahčujú tvorbu poruchy vedenia vzruchu,
spomalenie jeho prevodu, a iniciáciu
reentry.
Eur Heart J. 2008 Feb; 29(3):356‐62J Cardiovasc Electrophysiol. 1999 Nov; 10(11):1525‐33.
Vznik arytmie (a následná trombogenéza) -anatomický korelát
Afib – výsledok zmeny dynamiky prietoku - Redukcia prietoku, zvýšenie stázy
avšak NIE LEN v LAA, ale celej LA !!!
Pravdepodobne ako dôsledok prítomnej predsieňovej myopatie, zodpovednej za Afib (+ konfigurácia LAA)
Michael Markl, Daniel C. Lee, Nicholas Furiasse, Maria Carr, Charles Foucar, Jason Ng, JamesLeft Atrial and Left Atrial Appendage 4D Blood Flow Dynamics in Atrial FibrillationCirc Cardiovasc Imaging. 2016;9:e004984
Aké je racio ?
- Eliminácia predsieňových arytmií, vychádzajúcich z LAA
- Redukcia masy LA s následou redukciou ľavopredsieňovejdisperzie
- Redukcia rizika trombembolizmu
Exklúzia LAA : hlavná súčasť chirurgickej liečby AFib
Možnosti chirurgickej exklúzie LAA
- Excízia
- Ligatúra
- Sutúra
- Stapler/Okludér
LAA ligatúra s výsledkom permanentnej transmurálnej lézie
Bartus et al., Circ Arrhythmia 7:764-767, 2014
Ligament of MarshallKim et al. JACC 36:1324-7, 2000
Chirurgický uzáver LAA
– transmurálna jazva
- v kombinácii s kryo/rf jeho prerušenie,
vrátane gangliových plexov
Marshallovo ligamentum
The Effects of LAA Ligation on LAA Electrical ActivityFrederick T. Han M.D.*1, Krzysztof Bartus M.D., Ph.D.* 2, Dhanunjaya Lakkireddy, MD3, Francia Rojas, MD4, Jacek Bednarek, M.D., Ph.D.5, Boguslaw Kapelak, M.D., Ph.D.2, Magdalena Bartus Ph.D. 6, Nitish Badhwar M.B.B.S., FHRS7, Mathew Earnest, MD3, MiguelValderrabano, M.D4, Randall J. Lee M.D., Ph.D
Han et al., Heart Rhythm 11:864–870, 2014
Surgical Left Atrial Appendage Closure; Kanderian et al. JACC Vol. 52, No. 11, 2008 September 9, 2008:924–9
Iba 40% pac úspešný uzáver LAA
Excízia – úspešnosť 73%
Sutúra – úspešnosť 23%
Stapler – úspešnosť 0% p 0.001
- Bezpečne uzavrie LAA ústie , kt je do 90 dní
pokryté hladkým epiteliálnym povrchom
- Konzistentná/atraumatická rovnomerne
rozložená sila paralelných titánových ramien
AtriClip – prvý CE a FDA schválený okludér na
chirurgickú exklúziu LAA
- Aktuálne nedostatok dôkazov o bezpečnosti a
efektívnosti takéhoto prístupu
- Potreba RCT
- OAC/AT liečba štandardný postup
- Prínos pooperačnej intervalovej TEE kontroly
Left Atrial Appendage Occlusion Does Not Eliminate the Need for WarfarinRichard P. Whitlock, Jeff S. Healey and Stuart J. ConnollyCirculation. 2009;120:1927-1932
LAA oklúzia a antikoagulačná liečba
Left Atrial Appendage Occlusion Study (LAAOS) III –
Prospektívna, dvojito zaslepená, medzinárodná, multicentrická,
randomizovaná štúdia
- Porovnanie konkomitantnej chirurgickej oklúzie LAA a neoklúzie LAA
u pacientov s Afib/flutterom u kardiochirurgických pacientov
- Cieľový počet 4 700 pacientov
- Primárna hypotéza – Redukcia CMP al systémovej embolizácie po
oklúzii LAA v porovnaní s LAA neokludovanými pacientami/4 rokov,
obe ramená s OAC liečbou.
LAAOS IIILeft Atrial Appendage Occlussion Study
Whitlock et al. LAAOS III rationale and designAnn Cardiothorac Surg 2014;3(1):45-54
Z Á V E R
• Chirurgická oklúzia LAA
Eliminácia predsieňových arytmií, vychádzajúcich z LAA
Redukcia masy LA s pozitívnymi EP dôsledkami
Redukcia rizika trombembolizmu /RCT
Význam metódy chirurgickej oklúzie LAA
Oklúzia LAA neznamená automaticky ukončenie antikoagulačnejliečby
Štandardná súčasť chirurgickej prevencie a liečby AFib
Ďakujem za pozornosť.