Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

48
Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları Doç.Dr.Tamer Akça

description

Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları. Doç.Dr.Tamer Akça. ANATOMİ. Karında sa ğ üst kadranda diafragma alt ı nda Midklaviküler hatta yukar ı da 4. interkostal aral ı ktan a ş a ğı da kosta kavsine kadar Dorsal yüzünde safra kesesi Glisson kapsülü LİGAMANLAR Falsiform ligaman - PowerPoint PPT Presentation

Transcript of Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Page 1: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Doç.Dr.Tamer Akça

Page 2: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

ANATOMİ

Page 3: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Karında sağ üst kadranda diafragma altında Midklaviküler hatta yukarıda 4. interkostal

aralıktan aşağıda kosta kavsine kadar Dorsal yüzünde safra kesesi Glisson kapsülü

LİGAMANLAR Falsiform ligaman Anterior ve posterior sağ-sol koroner

ligamanlar Gastrohepatik ve hepatoduodenal ligamanlar

Page 4: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Sağ, sol, kuadrat ve kaudat olmak üzere 4 lob Fransız Segmental Sistemi

Gerçekte hepatik venöz drenaj ve kaudat lob ışığında

Ancak portal, arteriyel ve biliyer anatomiye de uyar

Segment I kaudat lobdur Sol lob II, II ve IV. segmentlerden oluşur Sağ lobu da V-VIII. segmentler oluşturmaktadır

Page 5: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Portal Ven: kan akımının yaklaşık ¾’ü hepatoduodenal ligaman içinde

Hepatik Arter: çölyak trunkustan hepatoduodenal ligaman içinde

Hepatik Venler: 3 majör hepatik ven (sağ, orta ve sol)

Page 6: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Ana Safra Yolları: ana hepatik kanal; sağ ve sol hepatik kanalların karaciğer dışında

birleşmesi ile koledok; sistik kanal ile birleştikten sonra duodenum medial duvarındaki papilla Vateri’ye açılır

Ampulla Vateri; Wirsung kanalı ile koledok birleşir (%90) Duodenum 2 kıtaya açılır

Lenfatikler: Hepatik lenf perisinüsoidal mesafede (Disse) oluşur porta hepatisteki daha büyük lenfatiklere sisterna şiliye ve kısmen de torasik duktusa

Hepatik Kan Akımı: Ortalama 100-300 mlt/kg (vücut ağırlığı)/ dk kadar Bu kanın %75’i portal ven kalanı hepatik arter yoluyla

Page 7: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları
Page 8: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları
Page 9: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları
Page 10: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları
Page 11: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları
Page 12: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları
Page 13: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları
Page 14: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları
Page 15: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları
Page 16: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları
Page 17: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları
Page 18: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları
Page 19: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

This is an in-situ photograph of the chest and abdominal contents. As can be seen, the liver is the

largest parenchymal organ, lying just below the diaphragm. The right lobe (at the left in the photograph) is larger than the left lobe. The falciform ligament is the rough dividing line between the

two lobes

Page 20: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

This is the external surface of a normal liver. The color is brown and the surface is smooth. A normal liver is about 1200 to 1600 grams.

Page 21: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

The cut surface of a normal liver has a brown color. Near the hilum here, note the portal vein carrying blood to the liver, which branches at center left, with accompanying hepatic artery and bile

ducts. At the lower right is a branch of hepatic vein draining blood from the liver to the inferior vena cava

V.PORTAA.HEPATICA

V.HEPATICA

Page 22: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Karaciğer Fonksiyonlarının İncelenmesi

Aspartat transaminaz (AST) Alanin transaminaz (ALT) Alkalen fosfataz (ALP) Gama glutamil transpeptidaz (GT) Lösin aminopeptidaz (LAP) 5-nükleotidaz Serum albümin ve transferrin Serum lipidleri ve lipoprotein

düzeyleri

Page 23: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

KARACİĞERİN NON-PARAZİTER KİSTLERİ

Page 24: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Non-paraziter kistler daha nadir

tek veya multipl, diffüz veya lokalize, uniloküler veya

multiloküler olabilir

Page 25: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

M A L İ G N B EN İ G N

N EO P LA S T İ K T R A V M A T İ K EN FLA M A T U V A R

A K K İ Z

S A D EC EK A R A C İ Ğ ER

M U LT İO R G A N

P O L İ K İ S T İ K

U N İLO K Ü LER

M U LT İLO K Ü LER

S O L İ T ER

K O N J EN İ T A L

K A R A C İ Ğ E R İ N N O N - PA R A Z İ TE R K İ S TLE R İ

Page 26: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Konjenital Kistler Soliter veya multipl Sağ lobda daha sık görülürse de her iki lobda Değişik sayı ve büyüklükte Tamamen karaciğer içinde veya kısmen dışında Bal peteği görünümü verecek kadar çok sayıda

kist Polikistik hastalıkta başka organlarda da görülür Böbreklerden başka pankreas, dalak, over ve

akciğer kistleri de karaciğere eşlik edebilir

Page 27: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Travmatik Kistler Non-penetran karın travmalarının sıklıkla

oluştuğu çocuklarda daha sık İçinde çoğu kez kan veya safra var Döşeyici epitel bulunmaz

Neoplastik Kistler Çok nadir Kistadenoma; Kistadenokarsinomalar Karakteristik olarak kist içinde mukoid bir sıvı

Enflamatuvar Kist Karaciğer apselerini oluşturur

Page 28: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Histogeneze Göre Sınıflandırma

Dejeneratif Dermoid Lenfatik Endotelyal Retansiyon Proliferatif

Page 29: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Etyoloji

Bir teoriye göre; kistler aberan, ekstrahepatik ve intrahepatik safra kanallarından gelişir kist gelişiminin kanalların enflamatuvar

hiperplazisi ile veya kanalların obstrüksiyonu sonucu sıvı

retansiyonu gelişerek Kistlerin duvarında küboidal epitel ile döşeli

duktal dokunun bulunması teoriyi desteklemekte Diğer teori; involusyona uğramayan veya

dejenere olan safra kanallarından kist gelişir

Page 30: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Tanı

Çoğu kez asemptomatik Epigastrik dolgunluk ve üst abdominal ağrı Çevre organlara baskı ile bulantı, kusma ve yaygın

karın ağrısı Torsiyon, kist içine kanama veya intraperitoneal rüptür gibi olduğunda ağrı daha sık

Peritoneal irritasyon bulguları Epigastriumda veya sağ hipokondriumda ağrısız kitle Hepatomegali Sarılık nadir

Page 31: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

İnferior vena kavaya bası ADBG ve baryumlu grafi; diafragmayı veya kolonu

ittiği görülür Sintigrafi; lezyon soğuk alan olarak görülür Ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi Anjiografi kitlede neovaskülarizasyon PTK ve ERKP gibi tetkikler kistin safra yolları ile

ilişkisini göstermek Paratizitik kistlerden ayırım için;

Eozinofili Casoni deri testi kompleman fiksasyon testi pozitifliği kist duvarında kalsifikasyon

Page 32: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Tedavi

5 cm.den küçük ve asemptomatik olan kistler için bir tedavi gerekmez

Asemptomatik kistlerin ileride semptomatik hale gelmesi, malign dejenerasyon veya bir komplikasyona neden olması çok nadir olarak görülür

Page 33: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

EKSPLORASYON

İ Z LEM / A S P İ R A S

< 5m m

EK S İ Z Y O N

A S P İ R A S Y O N

5- 10 m m

EK S İ Z Y O N

A S P İ R A S Y O N

B ER R A K S I V I

EK S T . D R EN A J

K A N / P Ü Y

EK S İ Z Y O N

H . P . İ N C ELEM E

M U K O İ D S I V I

İ N T . D R EN A J

K O LA N J İ Y O G R A Fİ

S A FR A

A S P İ R A S Y O N

> 5 m m

K İ S T

Page 34: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

KARACİĞER APSELERİ

Page 35: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Safra kesesi ve yolları hastalıkları%31-45

Portal ven yoluyla yayılım< %30

Hematojen yayılım%15

Doğrudan yayılım%15

Kriptojenik / kist hidatik%15

Page 36: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Etyoloji

Otopsilerin %0.2-1.5’unda En sıklıkla safra kesesi ve yolları

hastalıkları Koledokolityazis Safra yolları darlıkları Sklerozan kolanjit Safra yolları-pankreas ve ampulla

vateri karsinomları Akut kolesistit en başta gelen sebep

Page 37: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Asendan kolanjit ile gelişir

Portal bakteriyemi de saptanmıştır

Hematojen yayılım portal ven yoluyla hepatik arter yoluyla

Divertikülit, apandisit, omfalit, pankreatik apse gibi intraabdominal infeksiyonlar pileflebite yol açar

Bakteriyemiye neden olan infeksiyonlar Endokardit Pnömoni otitis media osteromiyelit vb.

Subfrenik apse vb. doğrudan karaciğere yayılarak apseye neden olabilir

Page 38: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Klinik Belirti ve Bulgular

Ateş Karın ağrısı, halsizlik İştahsızlık, bulantı, kusma Kilo kaybı, öksürük, gece terlemeleri,

sağda plörezi En sık rastlanılan klinik bulgular;

hepatomegali karaciğerin duyarlı olması sarılık

Nadiren distansiyon, asit ve plevral effüzyon

Page 39: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Laboratuvar Bulguları

Lökositoz Anemi Hipoalbuminemi en sık Alkalen fosfataz Gamaglutamil transpeptidaz

artışı

Page 40: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Apse Özellikleri

Soliter veya multipl Soliter apseler genellikle sinsi seyirlidir Multipl apseler ise daha akut ve toksik Apselerin çoğu sağ lobda yerleşirler. Gram(-) anaeroblar en sık (E.Coli ilk sırada) Ayrıca Klebsiella, Proteus, Enterobakter ve Bunun yanında Gram(+) koklar

(Enterokoklar, Stafilokoklar) ile anaerobik bakteriler de

%40 olguda polimikrobiyal apse söz konusu

Page 41: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Tanı

Sağ hemidiafragma yüksekliği, Atelektazi Plevral effüzyon %50 Ultrasonografide %85-90 doğruluk oranı BT karaciğer apselerinin

lokalizasyonunda ve sayılarının belirlenmesinde

Manyetik rezonans Sintigrafi 2 cm.den büyük lezyonları

gösterebilir

Page 42: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Tedavi

Uygun Antibiyotik Tedavisi Etkili geniş spektrumlu antibiyotikler Polimikrobiyal olma olasılığı yüksek

olduğundan kombinasyon antibiyotik tedavisi

Ampisilin+metranidazol+aminoglikozid Geniş spektrumlu penisilin+aminoglikozid Ampisilin+anaerobik etkili sefalosporin Aminoglikozid+klindamisin olası tüm

bakterileri içine alır 4-6 hafta gibi uzun süreli antibiyotik

tedavisi

Page 43: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Açık Cerrahi Drenaj Cerrahi Drenaj

safra yolları hastalıkları divertikülit ve apandisitte daha uygun

Apse nedeni olabilecek karın içi sepsis kaynağının saptanmasına çalışılmalı

Odak ortadan kaldırılır Apse duvarından ve apse içeriğinden örnekler

Perkütan Drenaj US veya BT eşliğinde Multipl apselerde veya karın içi patolojilerde

kullanılmamalı  

Page 44: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

AMEBİK KARACİĞER APSESİ

Page 45: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

E.Histolitica İntestinal mukozanın

invazyonu Portal kan akımı ile

karaciğer sağ loba Amebik karaciğer apseleri

amebiazis olan hastaların %3-9’unda gelişir

Page 46: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Klinik Bulgular

Ateş Karın ağrısı, bulantı-kusma Diare Halsizlik ve kilo kaybı Hastaların kronik hastalıklı, düşkün bir

görünümleri vardır Plöretik göğüs ağrısı ve hepatomegali Akciğer sağ alt lobda solunum sesleri

azalmıştır. Plevral effüzyon, sağ taraflı ampiyem

veya bronkoplevral fistül

Page 47: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Laboratuvar Bulguları

Anemi Lökosiztoz ve yüksek bir sedimantasyon hızı Alkalen fosfataz yüksek, serum albümini

düşük Sağ diafragma yüksekliği Plevral effüzyon Piyojenik karaciğer apsesinden ayırımı en

iyi serolojik testler ile İndirekt hemaglütiansyon jel difüzyon presipitin testleri en duyarlı ve özgül

Dışkıda %10-15 trofozoit

Page 48: Karaciğerin Cerrahi Hastalıkları

Tedavi

Medikal Tedavi Metronidazol Metronidazol dışında emetin ve/veya klorokin

Perkütan Drenaj Tedaviye cevap vermeyenler Sol krc. lobundaki apseler (perikarda açılma

riski) Gebelerde tedavi yöntemi olarak

Cerrahi Drenaj Amebik apsenin periton boşluğuna

rüptüründe Sekonder bakteriyel infeksiyon varlığında