kapitasi jkn

7/24/2019 kapitasi jkn

1/23

Peningkatan Kapasitas GateKeeper dalam pelaksanaan

JKN

Ascobat GaniKonsultan Program AIPHSS/Kemenkes RI

Rembuk Keseatan Propinsi Kalimantan !imur" Samarinda #$

Januari #%&'


2/23

Pasal #((1) Manfaat jaminan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 22 diberikan pada fasilitas kesehatan milik Pemerintah

atau swasta yang menjalin kerjasama dengan Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial

Penjelasan Ps-23/1:

meliputi RS, dokter praktek, klinik, laboratorium , apotek dan fasilitas pelayanan

kesehatan lainnya

UU-40/2004


3/23

Ascobat Gani/Nopember #%


4/23

Potensi eskalasi bia)a*mengancam sustainabilit)

JKN+ Aging population *penduduk semakin tua+ transisi pola pen)akit ke ara P!, *Pen)akit!idak ,enular+

,oral a-ard peserta ,oral a-ard PPK. memberikan pela)anan )g

tidak perlu Pemba)aran PPK melalui sistem ee or

ser0ice *0s kapitasi dan 12Gs+

Pela)anan tidak terstruktur berat kepela)anan sekunder dan tertier PPK primer lema Sistem ru3ukan tidak berungsi baik


5/23

PP! Primer " #ate !eeper

Penyedia pelayanan kesehatan primer dalam suatu sistemasuransi kesehatan, biasanya dokter umum/dokterkeluar$a (non-spesialis) yan$:

%1&'erupakan kontak pertama pasien d$n pelkes

%2&'en$atur pelayanan kesehatan pasien%2& 'en$atur rujukan pasien ke spesialis, RS, labotarium

dan pelayanan kesehatan lainnya

%3& 'embantu men$endalikan biaya pelayanan kesehatandn$ (ara menyarin$ pelkes y$ tidak perlu %un-ne(essary ser)i(es&

%*& !d$-2 ju$a memberikan persetujuan otorisasi klaimasuransi


6/23

Alternati PPK Primer di

Indonesia !okter "mum

praktek

!r #eluarga

#linik Swasta

Puskesmas

P4S4R!A

PPK

2P 5J

Regulator

Hub

unga

n

kontrakt

u

al

Hubungan

kontraktualH

ubun

gan

kontrakt

ual

Kapitasi

a6 !ugas dan ungsi

b6 Standar pela)ananc6Pembia)aand6Hak dan ke7a3ibane6Status kelembagaan

*liabilitas badanukum

Issue5#


7/23

!ugas dan ungsi ,emberikan pela)anan medis primer *sesuai

keaklian dan ke7enangan seorang dokterumum+

,engatur ru3ukan pasien ke pela)anansekunder sesuai dengan indikasi ru3ukan

,elakukan upa)a promoti dan pre0enti*perorangan+

,engendalikan bia)a memili pengobatandan tindakan )g cost e8ecti0e6

Pencatatan status keseatan peserta*indi0idu" agregat+

,en)usun laporan utilisasi pela)anan

,emberikan persetu3uan otorisasi klaim

Kab6 Karimunkun3ungan rumauntuk

inspeksi sanitasi

insenti utk setiapkun3ungan ruma


8/23

Standar pela)anan

Gate keeper adala pro0ider )angmengadakan ikatan kontrak denganpa)er untuk memberikan pela)anankeseatan standar

Standar tsb mengikat dan din)atakandalam sebua kontrak )g disetu3ui olekedua bela 9ak

Standar tersebut meliputi standar .

a6 pela)anan medis/klinis

JKN. &'':iagnosis*clinical pat7a) ;+

b6 pela)anan promoti < pre0enti

perorangan

#$MP%&%'S

*&%


9/23

=psi Pemba)aran PPK Primer Anggaran *budget+ kalau PPK

primer adala milik PPKsekunder/tertier

Kapitasi *prospekti+

>ee or ser0ices *>>S+ tidakdisarankan

,i?ed. kapitasi dan >>S

1ase 2ased Group ; untukpela)anan RI dan tindakan medis dantindakan gigi

,etodepemba)aran sesuai

dengan tugas danun si Gate Kee er

RS


10/23

Kapitasi. Rp @ 3ml peserta terdatar ? unit

kapitasi *Rp+ :iba)arkan dimuka *misal a7al

bulan+ Asumsi. PPK termoti0asi

melakukan upa)a promoti danpre0enti

Sisa anggaran menjadi milikPP# insentif

Pada akekatn)a @ transer orisk dari 2PJS ke PPK Primer

2PJS

Rp kapitasi

Jml pesertaterdatar pdPPK )bs

:alam al Puskesmas

iabilitas mengadakan kontrakdengan 2PJS 2oleka menanggung resiko dari

sistem kapitasi ; 2oleka melakukan retensi

kapitasi *tidak melalui AP2:+

Sisa kapitasi boleka untukinsenti ;


11/23

Hak < Ke7a3iban

HAK ,endapat

pembia)aan ataudiba)ar sesuai

kesepakatan ,empun)ai

otonomi

pengelolaananggaran

Retensi re0enue*sisa kapitasi+

insenti ;

K4BAJI2AN ,elaksanakan

kegiatan/programsesuai dgn tugas"

ungsi danke7enangan )gdiberikan secaraormal *sbgkontraktor +


12/23

Status kelembagaanJml ,iabilit

asbadanhukum

*sosiasi

berbadanhukum

*kreditas

ikemampuan sbgate

#eeperPraktek:RC

; I-inpraktek

!idak/2elum ;; *belum+

:r

Keluar5ga

; I-in

praktek

!idak/2elum =K ;

KlinikS7asta

(%6%%%

I-inusaa

*AsosiasiKlinik +

;; *belum+

Puskem D6E%% ;;; *CP! !idak/2elum =K


13/23

Klinik S7astaPermenkes %#F/&D??; . Klinik adala.

>asilitas pelkes )g men)ediakan pela)ananmedis dasar non5spesialisdan/atau spesialis

,emiliki lebi dari & 3enis tenaga

:ipimpin ole tenaga medis Klinik non5spesialis bole men3adi gatekeeper Jumla total klinik di Indonesia. (%6%%%"

:KI . '6E%% Jabar. '6%%%Asosiasi Klinik

ada # ( asosiasi

Standardisasi/mutu pela)ananKa asitas sb ate kee er

Ascobat Gani/Nopember #%


14/23

Puskesmas

,emiliki kapasitas sebagai PPK Primer/GateKeeper

,asala liabilitas karena statusn)a sebagai

CP! :inas *PP '&+ " kepalan)a PNS atauP!!" tidak liable menanggung resiko dalamikatan kontrak dengan 2PJ5K

Kalau kontrak antara 2PJ5K dgn :inasKeseatan apaka :inkes liable untukmenanggung resiko;

Se3au mana otonomi Puskesmas mengelolaanggaran penerimaan *kapitasi ataubudget+ dari 2PJ5K ;


15/23

>ungsi Puskesmas

&6 Pemberda)aan mas)arakat danpeningkatan peran sertamas)arakat *CK2,+

#6 Cpa)a Keseatan ,as)arakat *CK,+

(6 Pela)anan pengobatan/klinis *CKP+

'6 ,endorong pembangunanber7a7asan keseatan *P27K+

E6 Administrasi dan mana3emen


16/23

PCSK4S,AS&6CP! :inas Keseatan" bukan/belum 2C:#6Penerimaan ungsional Pusk Retribusi

daera(6!idak liabel untuk kontrak 2PJS kontrak

dgn Pemda/:inkes ;;'6Kapasitas pela)anan ber0asiasi standar

pela)anan ;E6Puskesmas dgn Ra7at Inap !idak ada

komponen 3asa medis *on call RI" gigi"tindakan" dll+

6Pela)anan/tindakan RJ Gigi di Pusk samadgn di RS" pemba)aran di RS 1ase 2asedGroup" ada 3asa medis

$6,erasa tidak adil dengan RS *obser0asi dibbrpa Pusk+ Ascobat Gani/Nopember #%


17/23

Kebi3akan < angka#membangun PPK Primer sbg

PPK 2PJ5KC,C,Rumusan ormal tugas dan ungsi PPK PrimerPeningkatan kapasitas PPK Primer melaksanakan tugasdan ungsi tsb *Praktek :RC" :r" Keluarga" Klinik s7astadan Puskesmas+ standardisasi pela)ananPeritungan Kapitasi dan !ari )ang normati,emantapkan status kelembagaan PPK Primer badanukum )ang memiliki liabilitas ukum untukmelaksanakan ke7a3iban dan tanggung 3a7abmelaksanakan ungsi Gate Keeper

,endorong pembentukan asosiasi se3enis untukmemudakan pembinaan *klinik s7asta" dr praktek"Puskesmas ;;+Asosiasi se3enis memungkinkan pooling o risk secarakolekti *termasuk 9nancial risk+


18/23

KHCSCS PCSK4S,AS.

Puskesmas tetap merupakan CP! :inas dengan 'ungsi pokok,elaksanakan program pemerinta dalam alCK, *Perpres5$#/#% ttg SKN+,encari status kelembagaan )g memungkinkanPuskesmas menggunakan dana kapitasi sesuaikonsep kapitasiKalau 2C:.Pedoman pen)usunan sistem insenti )ang

berkeadilan bagi sta PuskesmasPuskesmas 2C: apaka :inkes kemudianmengontrak Puskesmas melaksanakan kegiatanCK, ;


19/23

Ascobat Gani/AIPHSS/## %# &(

Pasal 5 ayat 2

Pengadaan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis

pakai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a,dapatdilakukan melalui SKPD Dinas Kesehatan, denganmempertimbangkan ketersediaan obat, alat kesehatandan bahan medis habis pakai yang dialokasikan olehpemerintah dan pemerintah daerah

Rencana belanja dana kapitasi JKN dianggarkan dalamBelanja Langsung dan diuraikan ke dalam jenis, obyek,

dan rincian obyek belanja sesuai kode rekeningberkenaan, yang pemanfaatannya mempedomanai

ketentuan pasal 12 Perpres Nomor 32 Tahun 2014 danPermenkes Nomor 19 Tahun 2014 ttg penggunaan Dana

Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk JasaPelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional

pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik

Pemerintah Daerah

S% Mendagri 'o-../220./SJ

Permenkes 'o 1-/2.1


20/23

CKP

CK, CK2,

P27K

*PB'/*P

B!

2PJS

Pemerin5ta

Kapitasi

Puske

s5mas

Statuskelembanga

an/ke7enangan

keuangan ;;

CKP

Peraturansementaramemeberike7enangan untuk

penggunaan danakapitasi *Peraturan2ersamaKementrian ; Perda2upati ;

CK,!etap sbg CP!Pemda/:inas

,elaksanaan CK,sbg program )gdibia)ai daripemerinta

Saran


21/23

1A!A!AN KHCSCS

AP2N/AP2: CK,proteksi penduduk dari resiko

keseatan *ealt risk+" kontribusi besar teraddapindikator umum keseatan mas)arakat *kurang gi-i balita"7aba" PH2S" kesling" dll+

JKN CKPproteksi peserta dari resiko 9nansial*9nancial risk+" eek penguangan resiko keseatan terbatas"instrumen mencega pemiskinan:ua5duan)a penting dan

perlu dan komplementer


22/23

*rt and s3ien3e

&o pre4ent disease and disability

&o prolong produ3ti4e life

&hrough organi5ed 3ommunity e6ort

7ealthPromotion

Spe3i83prote3tion

%arly !/Prompt &h/

!issabilitylimitation

+ehabilitation

P"B,97%*,&7

9,'9*, M%!9'%

Ascobat Gani%F/%(

Promosi keseatan" K2"immunisasi" )giene"lingkungan" ga)a idup"regulasi" mobilisasi mas)" lintas

sektor

Pela)anan medis primer"sekunder" tertier


23/23

P2I. &D !PNS.!KJamkesda.

Kemenkes

JKN/2PJS

Kemenkes:inkes

PPK

Kepala Kaki 2adan

Program Sa)apkanan Program Sa)apkiri

Struktur S:, Pembia)aan

2=K. &"E !AP2: ;;:HA Kab. (L 5

L

Burung tidak bisa terbang dengansatu sayap

!erima kasiAscobat Gani

:epok" Januari#%&'

kapitasi jkn

Documents

Transcript of kapitasi jkn