Kap9 Prevention
-
Upload
jonas-ludvigsson -
Category
Technology
-
view
1.198 -
download
1
description
Transcript of Kap9 Prevention
PreventionKap 9 - Fletcher
Jonas Ludvigsson 2009
Typer av prevention
• Vaccinering (barn: polio; vuxna: influensa)
• Screening (hitta asymptomatisk sjd /riskfaktor) - alla åldrar
• Livsstil (köpa bilbarnstol; minska alkohol...) - viktigt att bara använda ”effektiva metoder”
• Medicinsk behandling: folsyra till gravida; statinbehandling till de med högt kolesterol
Preventionsnivå 1
• Primär* (förhindra orsaker, vilket också förhindrar sjd från att bryta ut): folsyra/vaccinera/undvik oskyddat sex
*ofta utanför sjukvården
Preventionsnivå 2
• Sekundär* (identifiera symptomfri eller tidig sjukdom): mammografi, F-Hb
*ofta inom sjukvården*ofta distriktsläkare
1) anamnes: -snusar du?2) undersökning: blodtryck
3) lab-test: S-kolesterol4) övrig us: endoskopi
Preventionsnivå 3
• Tertiär* (förhindra försämring/komplikationer hos redan sjuka):
• Ex1. Beta-blockerare mot re-infarkt.
• Ex2. Hålla bra blodsocker och genomföra ögnkontroller/fotkontroller för att minska komplikationer av diabetes...
*”går i” behandling
Även aktuellt fördöende patienter
För vad ska vi screena?
• Hur mycket lidande: 5 D’s
• Hur bra är screeningtestet?
• Hur bra är primär-intervention?
• Hur bra är sekundärprevention när sjd är etablerad...
•Sensitivitet•Specificitet•Svårt att genomföra?•Kostnad•Säkerhet•Acceptans
Burden of suffering
• Bara mycket svåra sjukdomar/tillstånd bör föranleda screening
• Vilka risker medför tillståndet*
• Hur vanligt är det? (ovanligt: få har hjälp...)
*bakteriuri:inte bra för gravida och inför uro-kirurgi,
annars ofarligt...
Screening tests
• Färre fynd med upprepad testing
• Första screening = prevalence screen
• Andra screening = incidence screen (lägre PPV)
1a screen 2a screen1a screen
Screening bias 1
• Lead time B*. - tid från upptäckt sjukdom tills tidpunkt när den ”skulle ha upptäckts”
• Förlänger automatiskt överlevnad
*Beror på:•hur snabbt sjd progredierar•hur tidigt screening-testet kan upptäcka sjd
...men mer sjd-tid, ej mer överlevnadstid
Screening bias 2
• Length time bias
• De tumörer som upptäcks är långsamväxande, förhållandevis benigna
• Bättre överlevnad
• Aggressiva tumörer ger symptom och upptäcks utan screning
1a screen 2a screen1a screen
Screening bias 3
• Compliance bias - huruvida patienter följer medicinska råd!?
• Viktigt att räkna in alla händeler - alla dödsfall; alltså mortality rate, inte survival rate (för att undvika lead-time bias)
Värdera effekten av coloskopi:döda/kontroller - andel screenade?
Bra Screening test
• Hög sensitivitet + specificitet
•Vi letar efter sällsynta sjukdomar, även med specificitet på 99% får vi problem... (falskt-positiva)•Bara fånga ”late stage - disease”; vad vinner man då på screening?•Längd på follow-up för att identifiera ”missade fall” när sensitivitet beräknas? - ”interval cancers”
för kort: Ca missas=hög sensitivitet för lång: Ny Ca inkluderas=låg sensitivitet
Screening: Detection/incidence method
Detection method
N, screeningupptäckt CaN, screeningupptäckt + intervall-Ca
Incidence method
1 - (interval rate(S) / incidence rate(C)
Problem•Hur långt intervall ska man använda?•Hur vet vi att screeningupptäckt Ca verkligen blir Ca/ger problem
Risk för vissunderskattning
Bra Screening-test• Högt PPV (ökas genom att bara screena risk-
grupper) - mammografi bland kvinnor, 40 år (PPV: 1.7%); 80 år (9.5%).
• Enkelt och billigt (ta litet tid, helst inte kräva särskilt läkarbesök - ex blodtryck)
• Behöva upprepas?
• Säkerhet (risker OK för sjuka) - perforationer vid coloskopi per upptäckt cancer
• Acceptans för läkare/patient (Rtg-läkare)
• Labelling (psykologiska effekter, hos den som ÄR sjuk; ÄR frisk)
Samma kostnad•Koloskopi•F-Hb•Tjocktarms-rtg
Negativa effekter av screening
• Obehag
• Smärta (mamografi)
• Exponering för strålning
• Falskt-positiva resultat*
• Överdiagnostisering*
Falskt-positiva resultat
• Negativa psykologiska effekter (labelling)
• Även om falskt-pos fynd är ovanliga, så kan de drabba många om hela befolkn screenas
Screening
Läkare ordinerarflera proversamtidigt -
”för säkerhets skull”
5% gräns för avvikelse:slumpvis avvikelsevid mass-testning
Upprepadscreening
Mammografi10 år...
50% minst ettpositivt besked
Överdiagnostik
• När screening införs: rimligt med ökad incidens initialt, men den bör därefter sjunka.... om inte...
• Överdiagnostik (ex prostata-Ca / Neuroblastom): cancertyper som kanske aldrig givit kliniska tecken, alt tillbakabildas
Screening
Behandlingseffektivitet
• Efficaciousness (ideala betingelser)
• Effective (vanliga betingelser)
• Kostnad
• Bristande kunskap om Pneumokock-
vaccin
Vill du bli screenad?
• Informera
• Absoluta risker/vinster
• Ex. Mammografi-bröstcancer