BAB IPENDAHULUAN

1.1Latar BelakangTingginya angka merokok pada masyarakat akan menjadikan kanker paru sebagai salah satu masalah kesehatan di Indonesia, seperti masalah keganasan lainnya. Data yang dibuat WHO menunjukan bahwa kanker paru adalah jenis penyakit keganasan yang menjadi penyebab kematian utama pada kelompok kematian akibat keganasan, bukan hanya pada laki laki tetapi juga pada perempuan2. Buruknya prognosis penyakit ini mungkin berkaitan erat dengan jarangnya penderita datang ke dokter ketika penyakitnya masih berada dalam stadium awal penyakit. Hasil penelitian pada penderita kanker paru pascabedah menunjukkan bahwa, rerata angka tahan hidup 5 tahunan stage I sangat jauh berbeda dengan mereka yang dibedah setelah stage II, apalagi jika dibandingkan dengan staging lanjut yang diobati adalah 9 bulan (PDPI, 2003).

Kanker paru adalah salah satu jenis penyakit paru yang memerlukan penanganan dan tindakan yang cepat dan terarah. Penegakan diagnosis penyakit ini membutuhkan ketrampilan dan sarana yang tidak sederhana dan memerlukan pendekatan multidisiplin kedokteran. Penyakit ini membutuhkan kerja sama yang erat dan terpadu antara ahli paru dengan ahli radiologi diagnostik, ahli patologi anatomi, ahli radiologi terapi dan ahli bedah toraks, ahli rehabilitasi medik dan ahli-ahli lainnya. Pengobatan atau penatalaksaan penyakit ini sangat bergantung pada kecekatan ahli paru untuk mendapatkan diagnosis pasti. Penemuan kanker paru pada stadium dini akan sangat membantu penderita, dan penemuan diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita memperoleh kualitas hidup yang lebih baik dalam perjalanan penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya. Pilihan terapi harus dapat segera dilakukan, mengingat buruknya respons kanker paru terhadap berbagai jenis pengobatan. Bahkan dalam beberapa kasus penderita kanker paru membutuhkan penangan sesegera mungkin meski diagnosis pasti belum dapat ditegakkan (PDPI, 2003).

Menurut konsep masa kini kanker adalah penyakit gen. Sebuah sel normal dapat menjadi sel kanker apabila oleh berbagai sebab terjadi ketidak seimbangan antara fungsi onkogen dengan gen tumor suppresor dalam proses tumbuh dan kembangnya sebuah sel.Perubahan atau mutasi gen yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi onkogen dan/atau kurang/hilangnya fungsi gen tumor suppresor menyebabkan sel tumbuh dan berkembang tak terkendali. Perubahan ini berjalan dalam beberapa tahap atau yang dikenal dengan proses multistep carcinogenesis. Perubahan pada kromosom, misalnya hilangnya heterogeniti kromosom atau LOH juga diduga sebagai mekanisme ketidak normalan pertumbuhan sel pada sel kanker. Dari berbagai penelitian telah dapat dikenal beberapa onkogen yang berperan dalam proses karsinogenesis kanker paru, antara lain gen myc, gen k-ras sedangkan kelompok gen tumor suppresor antaralain, gen p53, gen rb. Sedangkan perubahan kromosom pada lokasi 1p, 3p dan 9p sering ditemukan pada sel kanker paru (PDPI, 2003).

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1DefinisiKanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru). Dalam pedoman penatalaksanaan ini yang dimaksud dengan kanker paru ialah kanker paru primer, yakni tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus atau karsinoma bronkus (bronchogenic carcinoma) (PDPI, 2003).Kanker paru terjadi pada bronkus akibat respon terhadap iritasi, inflamasi dan stimulus karsinogenik yang berulang. Gangguan perkembangan sel terjadi pada lapisan mukosa dan berlanjut menjadi elevasi atau terkikisnya basal membran (Ball, 2004).

2.2Etiologi dan Faktor Resiko Seperti umumnya kanker yang lain, penyebab pasti dari kanker paru belum diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik, dan lain-lain. Dibawah ini akan diuraikan mengenai faktor risiko penyebab terjadinya kanker paru : 1. Merokok Menurut Van Houtte, merokok merupakan faktor yang berperan paling penting, yaitu sekitar 85% dari seluruh kasus. Rokok mengandung lebih dari 4000 bahan kimia, diantaranya telah diidentifikasi dapat menyebabkan kanker. Kejadian kanker paru pada perokok dipengaruhi oleh usia mulai merokok, jumlah batang rokok yang diisap setiap hari, lamanya kebiasaan merokok, dan lamanya berhenti merokok. Mantan perokok juga memiliki resiko memiliki kanker paru sepanjang hidupnya (Stoppler, 2010; Jankowich & Aliotta, 2010).2. Perokok pasif Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pada orang-orang yang tidak merokok, tetapi mengisap asap dari orang lain, risiko mendapat kanker paru meningkat dua kali. Diduga ada 3.000 kematian akibat kanker paru tiap tahun di Amerika Serikat terjadi pada perokok pasif (Stoppler, 2010)3. Polusi udara Kematian akibat kanker paru juga berkaitan dengan polusi udara, tetapi pengaruhnya kecil bila dibandingkan dengan merokok. Kematian akibat kanker paru jumlahnya dua kali lebih banyak di daerah perkotaan dibandingkan dengan daerah pedesaan (Stoppler, 2010)4. Paparan zat karsinogen Beberapa zat karsinogen seperti asbestos, uranium, radon, arsen, kromium, nikel, polisiklik hidrokarbon, dan vinil klorida dapat menyebabkan kanker paru. Risiko kanker paru di antara pekerja yang menangani asbes kira-kira sepuluh kali lebih besar daripada masyarakat umum (Amin, 2006)5. Diet Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi terhadap betakaroten, selenium, dan vitamin A menyebabkan tingginya risiko terkena kanker paru (Amin, 2006)6. Genetik Terdapat bukti bahwa anggota keluarga pasien kanker paru berisiko lebih besar terkena penyakit ini. Penelitian sitogenik dan genetik molekuler memperlihatkan bahwa mutasi pada protoonkogen dan gen-gen penekan tumor memiliki arti penting dalam timbul dan berkembangnya kanker paru. Tujuan khususnya adalah pengaktifan onkogen (termasuk juga gen-gen K-ras dan myc) dan menonaktifkan gen-gen penekan tumor (termasuk gen rb, p53, dan CDKN2) (Stoppler, 2010; Tan & Harris, 2014)7. Penyakit paru Penyakit paru seperti tuberkulosis dan PPOK juga dapat menjadi resiko kanker paru. Seseorang dengan PPOK beresiko empat sampai enam kali lebih besar terkena kanker paru (Stoppler, 2010)

2.3PatogenesisKanker paru sama dengan kanker pada daerah anatomis yang lain, terjadi karena akumulasi bertahap abnormalitas genetik yang menghasilkan transformasi epitel bronkial jinak menjadi jaringan neoplastik. Tahapan perubahan molekular tidak terjadi secara random tapi mengikuti suatu jalur terprediksi yang paralel dengan perubahan histologisnya menuju kanker. Oleh karena itu, inaktivasi gen penekan tumor yang terletak pada kromososm 3p adalah peristiwa yang sangat awal, dimana mutasi p53 atau aktivasi onkogen KRAS biasanya terjadi lebih lambat. Beberapa perubahan genetik seperti hilangnya material kromosom 3p, dapat terlihat pada epitel bronkial jinak individu dengan kanker paru maupun pada epitel respirasi perokok tanpa kanker paru, yang menunjukkan bahwa suatu area besar pada mukosa respirasi mengalami mutasi setelah terpapar karsinogen (Field Effect). Pada daerah ini, sel yang mengalami mutasi akan berkembang menjadi kanker (Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell, 2007). Merokok dapat menginisiasi maupun mencetuskan karsinogenesis. Peristiwa inisiasi terjadi lebih awal, sebagai bukti adanya mutasi gen pada perokok (misalnya delesi 3p, mutasi p53). Merokok menyebabkan field effect pada epitel paru-paru, mengakibatkan populasi besar dari sel yang terinisiasi dan meningkatkan peluang transformasi. Paparan rokok yang berkelanjutan mengakibatkan mutasi tambahan untuk akumulasi karena adanya pencetusan oleh iritasi kronis dan bahan-bahan pencetus pada asap rokok (misalnya nikotin, fenol, formaldehid). Waktu penundaan dari onset merokok dan onset kanker secara tipikal adalah lama, membutuhkan sekitar 20-25 tahun untuk pembentukan kanker. Resiko kanker menurun setelah berhenti merokok, tetapi sel-sel yang sudah ada dan terinisiasi dapat berprogresi jika ada karsinogen lain yang berperan pada proses tersebut (Tan, Harris, 2014)SCLC dan NSCLC diterapi berbeda karena berasal dari sel-sel yang berbeda, mengalami proses patogenesis yang berbeda, dan mutasi genetik yang berbeda. SCLC seringkali terjadi mutasi pada MYC, BCL2, c-KIT, p53, dan RB. Sedangkan NSCLC sering terjadi mutasi pada EGFR, KRAS, CD44, dan P16. Semuanya adalah gen supresor tumor atau onkogen (NCHS, 2005; Corwin, 2008)SCLC berasal dari tumor sentral sedangkan NSCLC dapat berasal dari tumor sentral maupun perifer. SCLC dapat bermetastasis dengan cepat, tetapi seringkali berespon baik terhadap kemoterapi. NSCLC kurang bermetastasis dan kurang responsif terhadap kemoterapi, hal ini membuat reseksi bedah menjadi terapi utama. Baik SCLC maupun NSCLC dapat menyebabkan paraneoplastic syndromes, SIADH dan ectopic cushing syndrome berhubungan dengan SCLC (NCHS, 2005; Tan, Harris, 2014) Patogenesis kanker paru (Tan, Harris, 2014)

2.4KlasifikasiKanker paru dibagi menjadi small cell lung cancer (SCLC) dan non-small cell lung cancer (NSCLC). Klasifikasi ini digunakan untuk menentukan terapi. Termasuk didalam golongan NSCLC adalah epidermoid, adenocarcinoma, large cell carcinoma, atau campuran dari ketiganya (Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell, 2007).Squamous cell carcinoma (epidermoid) merupakan tipe histologik kanker paru yang paling sering ditemukan, berasal dari permukaan epitel bronkus. Perubahan epitel termasuk metaplasia, atau displasia akibat merokok jangka panjang, secara khas mendahului timbulnya tumor. Squamous cell carcinoma biasanya terletak sentral di sekitar hilus, dan menonjol ke dalam bronkus besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa sentimeter dan cenderung menyebar secara langsung ke kelenjar getah bening hilus, dinding dada, dan mediastinum. Karsinoma ini lebih sering pada laki-laki daripada perempuan (Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell, 2007).Adenocarcinoma, memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan jenis tumor ini timbul di bagian perifer segmen bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan jaringan parut lokal pada paru dan fibrosis interstisial kronik. Lesi sering kali meluas ke pembuluh darah dan limfe pada stadium dini dan sering bermetastasis jauh sebelum lesi primer menyebabkan gejala-gejala (Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell, 2007).Bronchoalveolar carcinoma dimasukkan sebagai subtipe adenokarsinoma dalam klasifikasi terbaru tumor paru dari WHO. Karsinoma ini adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-sel ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh (Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell, 2007).Small cell carcinoma umumnya tampak sebagai massa abu-abu pucat yang terletak di sentral dengan perluasan ke dalam parenkim paru dan keterlibatan dini kelenjar getah bening hilus dan mediastinum. Kanker ini terdiri atas sel tumor dengan bentuk bulat hingga lonjong, sedikit sitoplasma, dan kromatin granular. Gambaran mitotik sering ditemukan. Biasanya ditemukan nekrosis dan mungkin luas. Sel tumor sangat rapuh dan sering memperlihatkan fragmentasi dan crush artifact pada sediaan biopsi. Gambaran lain small cell carcinoma yang paling jelas pada pemeriksaan sitologik adalah berlipatnya nukleus akibat letak sel tumor dengan sedikit sitoplasma yang saling berdekatan (Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell, 2007).Large cell carcinoma adalah sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan ukuran inti bermacam-macam. Sel-sel ini cenderung timbul pada jaringan paru perifer, tumbuh cepat dengan penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh (Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell, 2007).Bentuk lain dari kanker paru primer adalah adenoma, sarkoma, dan mesotelioma bronkus. Walaupun jarang, tumor-tumor ini penting karena dapat menyerupai karsinoma bronkogenik dan mengancam jiwa (Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell, 2007).

2.5Gejala KlinisPada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala-gejala klinis. Bila sudah menampakkan gejala berarti pasien dalam stadium lanjut. Gejala-gejala dapat bersifat : Lokal (tumor tumbuh setempat) : Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis dengan/ tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen) Hemoptisis Mengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksi saluran nafas Kadang terdapat kavitas seperti abses paru Atelektasis Invasi lokal : Nyeri dada Dispnea karena efusi pleura Invasi ke perikardium terjadi tamponade atau aritmia Sindrom vena cava superior (sakit kepala, sesak nafas, batuk, sinkope, nyeri telan, dan batuk darah) Sindrom Horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis) Suara serak, karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakhialis dan saraf simpatis servikalis Gejala Penyakit Metastasis : Pada otak, tulang, hati, adrenal Limfadenopati servikal dan supraklavikula (sering menyertai metastasis) Sindrom Paraneoplastik : terdapat 10% kanker paru dengan gejala : Sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam Hematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasi Hipertrofi osteoartropati Neurologik : demensia, ataksia, tremor, neuropati perifer Neuromiopati Endokrin : sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia) Dermatologik : eritema multiforme, hiperkeratosis, jari tabuh Renal : syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH) Asimtomatik dengan kelainan radiologis Sering terdapat pada perokok dengan COPD yang terdeteksi secara radiologis. Kelainan berupa nodul soliter (Amin, 2006)

2.6DiagnosisTujuan pemeriksaan diagnosis adalah untuk menentukan jenis histopatologi kanker, lokasi tumor serta penderajatannya yang selanjutnya diperiukan untuk menetapkan kebijakan pengobatan. (PDPI, 2003)

Deteksi dini

Keluhan dan gejala penyakit ini tidak spesifik, seperti batuk darah, batuk kronik, berat badan menurun dan gejala lain yang juga dapat dijurnpai pada jenis penyakit paru lain. Penernuan dini penyakit ini berdasarkan keluhan saja jarang terjadi, biasanya keluhan yang ringan terjadi pada mereka yang telah memasuki stage II dan III. Di Indonesia kasus kanker paru terdiagnosis ketika penyakit telah berada pada staging lanjut. Dengan rneningkatnya kesadaran masyarakat tentang penyakit ini, disertai dengan meningkatnya pengetahuan dokter dan peralatan diagnostik maka pendeteksian dini seharusnya dapat dilakukan. (PDPI, 2003)

Sasaran untuk deteksi dini terutama ditujukan pada subyek dengan risiko tinggi yaitu: Laki -laki, usia lebih dari 40 tahun, perokok Paparan industri tertentu dengan satu atau lebih gejala: batuk darah, batuk kronik, sesak napas,nyeri dada dan berat badan menurun. (PDPI, 2003)

Golongan lain yang perlu diwaspadai adalah perempuan perokok pasif dengan salah satu gejala di atas dan seseorang yang dengan gejala klinik : batuk darah, batuk kronik, sakit dada, penurunan berat badan tanpa penyakit yang jelas. Riwayat tentang anggota keluarga dekat yang menderita kanker paru juga perlu jadi faktor pertimbangan. Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk deteksi dini ini, selain pemeriksaan klinis adalah pemeriksaan radio toraks dan pemeriksaan sitologi sputum. Jika ada kecurigaan kanker paru, penderita sebaiknya segera dirujuk ke spesialis paru agar tindakan diagnostik lebih lanjut dapat dilakukan lebih cepat dan terarah. (PDPI, 2003)

1. AnamnesisAnamnesis yang lengkap serta pemeriksaan fisik merupakan kunci untuk diagnosis tepat. Keluhan dan gejala klinis permulaan merupakan tanda awal penyakit kanker paru. Gambaran klinik penyakit kanker paru tidak banyak berbeda dari penyakit paru lainnya, terdiri dari keluhan subyektif dan gejala obyektif. Dari anamnesis akan didapat keluhan utama dan perjalanan penyakit, serta faktorfaktor lain yang sering sangat membantu tegaknya diagnosis. Keluhan utama dapat berupa : Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga purulen) Batuk darah Sesak napas Suara serak Sakit dada Sulit / sakit menelan Benjolan di pangkal leher Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan dengan rasa nyeri yang hebat.(PDPI, 2003)

Tidak jarang yang pertama terlihat adalah gejala atau keluhan akibat metastasis di luar paru, seperti kelainan yang timbul karena kompresi hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulang kaki.Gejala dan keluhan yang tidak khas seperti : Berat badan berkurang Nafsu makan hilang Demam hilang timbul Sindrom paraneoplastik, seperti "Hypertrophic pulmonary osteoartheopathy", trombosis vena perifer dan neuropatia.(PDPI, 2003)

2. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti. Hasil yang didapat sangat bergantung pada kelainan saat pemeriksaan dilakukan. Tumor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava akan memberikan hasil yang lebih informatif. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan stadium penyakit, seperti pembesaran KGB atau tumor diluar paru. Metastasis ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang. (PDPI, 2003)RadiologiHasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan sistem TNM (PDPI, 2003)

a. Foto ToraksPada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai indentasi pleura, satelit tumor, dll. Pada foto tumor juga dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi pericardial dan metastasis intrapulmoner. Sedangkan keterlibatan KGB untuk menentukan N agak sulit ditentukan dengan foto toraks saja. (PDPI, 2003)

Kewaspadaan dokter terhadap kemungkinan kanker paru pada seorang penderita penyakit paru dengan gambaran yang tidak khas untuk keganasan penting diingatkan. Seorang penderita yang tergolong dalam golongan resiko tinggi (GRT) dengan diagnosis penyakit paru, harus disertai difollow up yang teliti. Pemberian OAT yang tidak menunjukan perbaikan atau bahkan memburuk setelah 1 bulan harus menyingkirkan kemungkinan kanker paru, tetapi lain masalahnya pengobatan pneumonia yang tidak berhasil setelah pemberian antibiotik selama 1 minggu juga harus menimbulkan dugaan kemungkinan tumor dibalik pneumonia tersebut(PDPI, 2003)

Bila foto toraks menunjukkan gambaran efusi pleura yang luas harus diikuti dengan pengosongan isi pleura dengan punksi berulang atau pemasangan WSD dan ulangan foto toraks agar bila ada tumor primer dapat diperlihatkan. Keganasan harus dipikirkan bila cairan bersifat produktif, dan/atau cairan serohemoragik. (PDPI, 2003)

b. CT-Scan ToraksTehnik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripada foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stadium juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner. (PDPI, 2003)

c. Pemeriksaan radiologis lainKekurangan dari foto toraks dan CT-scan toraks adalah tidak mampu mendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan radiologis lain, misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala/ jaringan otak, bone scan dan/atau bone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang tubuh. USG abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hepar, kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga abdomen. (PDPI, 2003)

3. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium ditujukan untuk : a. Menilai seberapa jauh kerusakan yang ditimbulkan oleh kanker paru. Kerusakan pada paru dapat dinilai dengan pemeriksaan faal paru atau pemeriksaan analisis gas. b. Menilai seberapa jauh kerusakan yang ditimbulkan oleh kanker paru pada organ-organ lainnya. c. Menilai seberapa jauh kerusakan yang ditimbulkan oleh kanker paru pada jaringan tubuh baik oleh karena tumor primernya maupun oleh karena metastasis (Christine, 2009)

4. Pemeriksaan Khusus Sitologi SputumSitologi merupakan metode pemeriksaan kanker paru yang mempunyai nilai diagnostik yang tinggi dengan komplikasi yang rendah. Pemeriksaan dilakukan dengan mempelajari sel pada jaringan. Pemeriksaan sitologi dapat menunjukkan gambaran perubahan sel, baik pada stadium prakanker maupun kanker. Selain itu dapat juga menunjukkan proses dan sebab peradangan. (PDPI, 2003)

Pemeriksaan sputum adalah salah satu teknik pemeriksaan yang dipakai untuk mendapatkan bahan sitologik. Pemeriksaan sputum adalah pemeriksaan yang paling sederhana dan murah untuk mendeteksi kanker paru stadium preinvasif maupun invasif. Pemeriksaan ini akan memberi hasil yang baik terutama untuk kanker paru yang letaknya sentral. Pemeriksaan ini juga sering digunakan untuk skrining terhadap kanker paru pada golongan risiko tinggi. (PDPI, 2003)

BronkoskopiSetiap pasien yang dicurigai menderita tumor bronkus merupakan indikasi untuk bronkoskopi. Dengan menggunakan Fiber Optic Bronchoscopy (FOB), perubahan mikroskopik mukosa bronkus dapat dilihat berupa nodul atau gumpalan daging. Bronkoskopi akan lebih mudah dilakukan pada tumor yang letaknya di sentral. Tumor yang letaknya di perifer sulit dicapai oleh ujung bronkoskop. (PDPI, 2003)

Biopsi Aspirasi JarumApabila biopsi tumor intrabronkial tidak dapat dilakukan, misalnya karena amat mudah berdarah, atau apabila mukosa licin berbenjol, maka sebaiknya dilakukan biopsi aspirasi jarum, karena biopsi bronkus saja sering memberikan hasil negatif. (PDPI, 2003)

Transbronchial Needle Aspiration (TBNA)TBNA di karina, atau 2 cincin di atas karina pada posisi jam 1 bila tumor ada dikanan, akan memberikan informasi ganda, yakni didapat bahan untuk sitologi dan informasi metastasis KGB subkarina atau paratrakeal. (PDPI, 2003)

Transbronchial Lung Biopsy (TBLB)Jika lesi kecil dan lokasi agak di perifer serta ada sarana untuk fluoroskopik maka biopsi paru lewat bronkus (TBLB) harus dilakukan. (PDPI, 2003)

Biopsi Transtorakal (Transthoraxic Biopsy, TTB)Jika lesi terletak di perifer dan ukuran lebih dari 2 cm, TTB dengan bantuan flouroscopic angiography. Namun jika lesi lebih kecil dari 2 cm dan terletak di sentral dapat dilakukan TTB dengan tuntunan CT-scan. (PDPI, 2003)

Biopsi LainBiopsi jarum halus dapat dilakukan bila terdapat pembesaran KGB atau teraba masa yang dapat terlihat superfisial. Biopsi KGB harus dilakukan bila teraba pembesaran KGB supraklavikula, leher, atau aksila, apalagi bila diagnosis sitologi/ histologi tumor primer di paru belum diketahui. Punksi dan biopsi pleura harus dilakukan jika ada efusi pleura. (PDPI, 2003)

Torakoskopi MedikTorakoskopi adalah cara lain untuk mendapatkan bahan guna pemeriksaan histopatologik untuk kanker paru. Torakoskopi adalah pemeriksaan dengan alat torakoskop yang ditusukkan dari kulit dada ke dalam rongga dada untuk melihat dan mengambil sebagian jaringan paru yang tampak (PDPI, 2003).Pengambilan jaringan dapat juga dilakukan secara langsung ke dalam paru dengan menusukkan jarum yang lebih panjang dari jarum suntik biasa kemudian dilakukan pengisapan jaringan tumor yang ada. (PDPI, 2003)

1. Pemeriksaan Laina. Petanda TumorPetanda tumor seperti CEA, Cyfra21-1, NSE dan lainya tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis tetapi masih digunakan untuk evaluasi hasil pengobatan (PDPI, 2003).

b. Pemeriksaan biologi molekulerPemeriksaan biologi molekuler telah semakin berkembang, cara paling sederhana dapat menilai ekspresi beberapa gen atau produk gen yang terkait dengan kanker paru,seperti protein p53, bcl2, dan lainya. Manfaat utama dari pemeriksaan biologi molekuler adalah menentukan prognosis penyakit. (PDPI, 2003)

Jenis histologisUntuk menentukan jenis histologis, secara lebih rinci dipakai klasifikasi histologis menurut WHO tahun 1999

Klasifikasi Histologis Kanker Paru Menurut WHO tahun 19991. Squamous carcinoma (epidermoid carcinoma), with varians : Papillary Clear cell Small cell Basaloid2. Small cell carcinoma, with varians : Combined small cell carcinoma3. Adenocarcinoma, with varians : Acinar Papillary Bronchoalveolar carcinoma Non-mucinous Mucinous Mixed mucinous and non-mucinous or intermenate Solid adenocarcinoma with mucin Adenocarcinoma with mixed subtypes Varian dari Adenocarcinoma with mixed subtypes Well diffrentiated fetal adenocarcinoma Mucinous (colloid) adenocarcinoma Mucinous cystadenocarcinoma Signet ring adenocarcinoma Clear cell adenocarcinoma4. Large cell carcinoma, with varians : Large cell neuroendocrine carcinoma Combined large cell neuroendocrine carcinoma Basaloid carcinoma Lymphoepithelioma-like carcinoma Clear cell carcinoma Large cell carcinoma with rhabdoid phenothype5. Adenosquamous carcinoma6. Carsinoma with pleomorphic, sarcomatoid atau sarcomatous with elemets Carcinoma with spindle and/or giant cell Pleomorphic carcinoma Spindle cell carcinoma Giant cell carcinoma Carcinosarcoma Pulmonary blastoma Other types7. Carcinoid tumours Typical carcinoid Atypical carcinoid 8. Salivary gland type carcinoma Mucoepidermoid carcinoma Adenoid cystic carcinoma Other types9. Unclassified carcinoma(PDPI, 2003)

Tetapi untuk kebutuhan klinis cukup jika hanya dapat diketahui :1. Karsinoma skuamosa (karsinoma epidermoid)2. Karsinoma sel kecil (small cell carcinoma)3. Adenokarsinoma (adenocarcinoma)4. Karsinoma sel besar (large Cell carcinoma)Berbagai keterbatasan sering menyebabkan dokter specialis Patologi Anatomi mengalami kesulitan menetapkan jenis sitologi/histologis yang tepat. Karena itu, untuk kepentingan pemilihan jenis terapi, minimal harusditetapkan, apakah termasuk kanker paru karsinoma sel kecil (KPKSK atau small cell lung cancer, SCLC) atau kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK, nonsmall cell lung cancer, NSCLC). (PDPI, 2003)

Penderajatan (Staging) Kanker ParuPembagian stadium klinis kanker paru berdasarkan sistem TNM menurut International Union Against (IUAC)/The American Joint Comittee on Cancer (AJCC) 1997 adalah sebagai berikut :

STADIUM TNM

Karsinoma tersembunyi Tx, N0, M0

Stadium 0 Tis, N0, M0

Stadium IA T1, N0, M0

Stadium IB T2, N0, M0

Stadium IIA T1, N1, M0

Stadium IIB T2, N1, M0

Stadium IIIA T3, N0, M0 T3, N2, M0

Stadium IIIB T berapa pun, N3, M0 T4, N berapa pun, M0

Stadium IV T berapa pun, N berapa pun, M1

(PDPI, 2003)

Keterangan : Status Tumor Primer (T) T: Tumor PrimerTo: Tidak ada bukti ada tumor primer.Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radilogis atau bronkoskopik.Tx : Tumor primer sulit dinilai, atau tumor primer terbukti dari penemuan sel tumor ganas pada sekret bronkopulmoner tetapi tidak tampak secara radilogis atau bronkoskopik.Tis : Karsinoma in situT1: Tumor dengan garis tengah terbesar tidak melebihi 3 cm, dikelilingi oleh jaringan paru atau pleura viseral dan secara bronkoskopik invasi tidak lebih proksimal dari bronkus lobus (belum sampai ke bronkus lobus (belum sampai ke bronkus utama). Tumor supervisial sebarang ukuran dengan komponen invasif terbatas pada dinding bronkus yang meluas ke proksimal bronkus utamaT2 : Setiap tumor dengan ukuran atau perluasan sebagai berikut - Garis tengah terbesar lebih dari 3 cm- Mengenai bronkus utama sejauh 2 cm atau lebih distal dari karina mengenai pleura viseral- Berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang meluas ke daerah hilus, tetapi belum mengenai seluruh paru.T3 : Tumor sebarang ukuran, dengan perluasan langsung pada dinding dada (termasuk tumor sulkus superior), diafragma, pleura mediastinum atau tumor dalam bronkus utama yang jaraknya kurang dari 2 cm sebelah distal karina atau tumor yang berhubungan dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif seluruh paru. T4 : Tumor sebarang ukuran yang mengenai mediastinum atau jantung, pembuluh besar, trakea, esofagus, korpus vertebra, karina, tumor yang disertai dengan efusi pleura ganas atau satelit tumor nodul ipsilateral pada lobus yang sama dengan tumor primer.(PDPI, 2003)

Keterlibatan Kelenjar Getah Bening Regional (N) N0 : Tidak dapat terlihat metastasis pada kelenjar getah bening regional. N1 : Metastasis pada peribronkial dan/atau kelenjar hilus ipsilateral. N2 : Metastasis pada mediastinal ipsilateral atau kelenjar getah bening subkarina. N3 : Metastasis pada mediastinal atau kelenjar getah bening hilus kontralateral; kelenjar getah bening skalenus atau supraklavikular ipsilateral atau kontralateral. (PDPI, 2003)

Metastasis Jauh (M) M0 : Tidak diketahui adanya metastasis jauh. M1 : Metastasis jauh terdapat pada tempat tertentu misalnya otak(PDPI, 2003)

TampilanTampilan penderita kanker paru berdasarkan keluhan subyektif dan obyektif yang dapat dinilai oleh dokter. Ada beberapa skala international untuk menilai tampilan ini, antara lain berdasarkan Karnofsky Scale yang banyak dipakai di Indonesia, tetapi juga dapat dipakai skala tampilan WHO. Tampilan inilah yang sering jadi penentu dapat tidaknya kemoterapi atau radioterapi kuratif diberikan.

(PDPI, 2003)

Alur Tindakan Diagnosis Kanker Paru

(PDPI, 2003)

2.7Penatalaksanaan PembedahanIndikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk NSCLC stadium I dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari combine modality therapy, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava superior berat. (Christine, 2009)

Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner. Pembedahan dapat juga dilakukan pada stadium lanjut, akan tetapi lebih bersifat paliatif. Pembedahan paliatif mereduksi tumor agar radioterapi dan kemoterapi lebih efektif, dengan demikian kualitas hidup penderita kanker paru dapat menjadi lebih baik. (Christine, 2009)

Pembedahan untuk mengobati kanker paru dapat dilakukan dengan cara : a. Wedge Resection, yaitu melakukan pengangkatan bagian paru yang berisi tumor, bersamaan dengan margin jaringan normal. b. Lobectomy, yaitu pengangkatan keseluruhan lobus dari satu paru. c. Pneumonectomy, yaitu pengangkatan paru secara keseluruhan. Hal ini dilakukan jika diperlukan dan jika pasien memang sanggup bernafas dengan satu paru(Christine, 2009).Syarat untuk reseksi paru Resiko ringan untuk Pneumonektomi, bila KVP paru kontralateral baik, VEP1>60% Risiko sedang pneumonektomi, bilaKVP paru kontralateral > 35%, VEP1 > 60%(PDPI, 2003)

RadioterapiRadioterapi dapat digunakan untuk tujuan pengobatan pada kanker paru dengan tumor yang tumbuh terbatas pada paru. Radioterapi dapat dilakukan pada NSCLC stadium awal atau karena kondisi tertentu tidak dapat dilakukan pembedahan, misalnya tumor terletak pada bronkus utama sehingga teknik pembedahan sulit dilakukan dan keadaan umum pasien tidak mendukung untuk dilakukan pembedahan. (Christine, 2009)

Terapi radiasi dilakukan dengan menggunakan sinar X untuk membunuh sel kanker. Pada beberapa kasus, radiasi diberikan dari luar tubuh (eksternal). Tetapi ada juga radiasi yang diberikan secara internal dengan cara meletakkan senyawa radioaktif di dalam jarum, dengan menggunakan kateter dimasukkan ke dalam atau dekat paru-paru. Terapi radiasi banyak dipergunakan sebagai kombinasi dengan pembedahan atau kemoterapi. (Christine, 2009)

Syarat standar sebelum penderita diradiasi adalah :1. Hb > 10 g%2. Trombosit > 100.000/mm33. Leukosit > 3000/dl1(PDPI, 2003)

KemoterapiKemoterapi pada kanker paru merupakan terapi yang paling umum diberikan pada SCLC atau pada kanker paru stadium lanjut yang telah bermetastasis ke luar paru seperti otak, ginjal, dan hati. Kemoterapi dapat digunakan untuk memperkecil sel kanker, memperlambat pertumbuhan, dan mencegah penyebaran sel kanker ke organ lain. Kadang-kadang kemoterapi diberikan sebagai kombinasi pada terapi pembedahan atau radioterapi (Christine, 2009)Penatalaksanaan ini menggunakan obat-obatan (sitostatika) untuk membunuh sel kanker. Kombinasi pengobatan ini biasanya diberikan dalam satu seri pengobatan, dalam periode yang memakan waktu berminggu-minggu atau berbulan-bulan agar kondisi tubuh penderita dapat pulih (Christine, 2009)Syarat standar yang harus dipenuhi sebelum kemoterapi :1. Tampilan > 70-80 skala Karnofsky, pada penderita dengan PS < 70 atau usia lanjut, dapat diberikan obat antikanker dengan regimen tertentu dan/ atau jadwal tertentu.2. Hb > 10 g%, pada penderita anemia ringan tanpa perdarahan akut, meski Hb < 10 g% tidak pertu tranfusi darah segera, cukup diberi terapi sesuai dengan penyebab anemia.3. Granulosit > 1500/mm34. Trombosit > 100.000/mm35. Fungsi hati baik6. Fungsi ginjal baik (creatinin clearance lebih dari 70 ml/menit)(PDPI, 2003)

ImunoterapiAda beberapa cara dan obat yang dapat digunakan meskipun belum ada hasil penelitian di Indonesia yang menyokong manfaatnya (PDPI, 2003)

Terapi Hormonal Ada beberapa cara dan obat yang dapat digunakan meskipun belum ada hasil penelitian di Indonesia yang menyokong manfaatnya. (PDPI, 2003)

Terapi GenTeknik dan manfaat pengobatan ini masih dalam penelitian. (PDPI, 2003)

Pengobatan PaliatifHal yang perlu ditekankan dalam terapi paliatif adalah tujuannya untuk meningkatkan kualitas hidup penderita sebaik mungkin. Pengobatan paliatif untuk kanker paru meliputi radioterapi, kemoterapi, medikamentosa, fisioterapi, dan psikososial. Pada beberapa keadaan intervensi bedah, pemasangan stent dan cryotherapy dapat dilakukan. (PDPI, 2003)

Rehabilitasi MedikPada penderita kanker paru dapat terjadi gangguan muskuloskeletal terutama akibat metastasis ke tulang. Manifestasinya dapat berupa infiltrasi ke vetebra atau pendesakan syaraf. Gejala yang tirnbul berupa kesemutan, rasa tebal, nyeri dan bahkan dapat terjadi paresis sampai paralisis otot, dengan akibat akhir terjadinya gangguan mobilisasi. (PDPI, 2003)

Upaya rehabilitasi medik tergantung pada kasus, apakah operabel atau tidak. Bila operabel tindakan rehabilitasi medik adalah preventif dan restoratif. Bila non-operabel tindakan rehabilitasi medik adalah suportif dan paliatif (PDPI, 2003)

Untuk penderita kanker paru yang akan dibedah perlu dilakukan rehabilitasi medik prabedah dan pascabedah, yang bertujuan membantu memperoleh hasil optimal tindakan bedah dan mempercepat mobilisasi. Tujuan program rehabilitasi medik untuk kasus yang nonoperabel adalah untuk memperbaiki dan mempertahankan kemampuan fungsional penderita yang dinilai berdasarkan skala Karnofsky. Upaya ini juga termasuk penanganan paliatif penderita kanker paru dan layanan hospis (dirumah sakit atau dirumah). (PDPI, 2003)

2.8EvaluasiAngka kekambuhan (relaps) kanker paru paling tinggi terjadi pada 2 tahun pertarna, sehingga evaluasi pada pasien yang telah diterapi optimal dilakukan setiap 3 bulan sekali. Evaluasi meliputi pemeriksaan klinis dan radiologis yaitu foto toraks PA / lateral dan CT-scan toraks, sedangkan pemeriksaan lain dilakukan atas indikasi. (PDPI, 2003)

2.9KomplikasiKanker paru dapat menyebabkan komplikasi antara lain : Shortness of breath (nafas pendek).Seseorang dengan kanker paru dapat mengalami nafas pendek jika kanker tumbuh dan mengeblok jalan nafas utama. Kanker paru dapat juga menyebabkan akumulasi cairan di sekitar paru, hal ini membuat paru-paru yang terkena sulit untuk mengembang ketika bernafas. Batuk darahKanker paru dapat menyebabkan perdarahan pada jalan nafas sehingga dapat menyebabkan batuk darah (hemoptisis). Kadang-kadang perdarahan terjadi sangat parah. NyeriKanker paru stadium lanjut yang menyebar ke lapisan paru atau area lain dari tubuh, misalnya tulang dapat menyebabkan nyeri. Nyeri pada awalnya dapat ringan dan intermiten, tetapi dapat juga menjadi menetap. Efusi pleuraKanker paru dapat menyebabkan akumulasi cairan dalam ruangan yang mengelilingi paru-paru yang terkena pada rongga dada (pleural space). Kanker menyebar ke bagian lain dari tubuh (metastasis)Kanker paru sering menyebar (metastasis) ke bagian lain dari tubuh, seperti otak dan tulang. Kanker yang menyebar dapat menyebabkan nyeri, nausea, sakit kepala, atau gejala lain tergantung pada organ yang terkena.(Tan, Harris, 2014)

2.10PrognosisYang terpenting pada prognosis kanker paru adalah menentukan stadium penyakit. Pada kasus kanker paru jenis NSCLC yang dilakukan tindakan pembedahan, kemungkinan hidup 5 tahun adalah 30%. Pada karsinoma in situ, kemampuan hidup setelah dilakukan pembedahan adalah 70%, pada stadium I, sebesar 35-40% pada stadium II, sebesar 10-15% pada stadium III, dan kurang dari 10% pada stadium IV. Kemungkinan hidup rata-rata tumor metastasis bervariasi dari 6 bulan sampai dengan 1 tahun. Hal ini tergantung pada status penderita dan luasnya tumor. Sedangkan untuk kasus SCLC, kemungkinan hidup rata-rata adalah 1-2 tahun pasca pengobatan. Sedangkan ketahanan hidup SCLC tanpa terapi hanya 3-5 bulan. (PDPI, 2003)Angka harapan hidup 1 tahun untuk kanker paru sedikit meningkat dari 35 % pada tahun 1975-1979 menjadi 41% di tahun 2000-2003. Walaupun begitu, angka harapan hidup 5 tahun untuk semua stadium hanya 15%. Angka ketahanan sebesar 49% untuk kasus yang dideteksi ketika penyakit masih bersifat lokal, tetapi hanya 16% kanker paru yang didiagnosis pada stadium dini. (PDPI, 2003)

2.11PrevensiLevel pencegahan menurut WHO terbagi menjadi : Primer: Prevensi (eliminasi/ blocking karsinogen)Secara epidemiologik terlihat kaitan kuat antara kebiasaan merokok dengan insidens kanker paru, maka tidak dapat disangkal lagi menghindarkan asap rokok adalah kunci keberhasilan pencegahan yang dapat dilakukan. Keterkaitan rokok dengan kasus kanker paru diperkuat dengan data bahwa risiko seorang perempuan perokok pasif akan terkena kanker paru lebih tinggi daripada mereka yang tidak terpajan asap rokok. Dengan dasar penemuan di atas adalah wajar bahwa pencegahan utama kanker paru berupa upaya memberantas kebiasaan merokok Menurut National Cancer Center of Japan, kebiasaan hidup yang dapat mencegah terjadinya kanker antara lain :1. Diet seimbang (hindari lemak berlebihan, membatasi garam, konsumsi vitamin dan serat)2. Higienitas personal yang baik3. Olah raga4. Kebiasaan hidup sehat dan optimis5. Tidak merokok6. Menghindari minuman beralkohol Sekunder : Diagnosa diniSasaran untuk deteksi dini terutama ditujukan pada subyek dengan risiko tinggi yaitu: Laki -laki, usia lebih dari 40 tahun, perokok Paparan industri tertentudengan satu atau lebih gejala : batuk darah, batuk kronik, sesak nafas, nyeri dada dan berat badan menurun.Golongan lain yang perlu diwaspadai adalah perempuan perokok pasif dengan salah satu gejala di atas dan seseorang dengan gejala klinik : batuk darah, batuk kronik, sakit dada, penurunan berat badan tanpa penyakit yang jelas. Riwayat anggota keluarga dekat yang menderita kanker paru juga perlu menjadi faktor pertimbangan. Tersier : Terapi kuratif (kesembuhan) Kuarter : Penanganan paliatif (mengatasi gejala/ keluhan) (Margono, 2010).

DAFTAR PUSTAKA

Albert K, 2010. Lung Cancer. Misc vol. 25 no. 6, p: 1-14.

Amin Z, 2006. Kanker Paru. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV.Jakarta : Pusat Penerbitan IPD FK UI.

Ball D, 2004. Clinical practice guidelines for the prevention, diagnosis and management of lung cancer. New Zealand: The Cancer Council Australia.

Christine NSS, 2009. Hubungan Merokok dengan Kanker Paru di RSUP Haji Adam Malik Viewed 1 juni 2014.

Corwin EJ, 2008. Handbook of Patophysiology. 3rd Ed. Ohio: Lippincott William & Wilkins.

Jankowich MD, Aliotta JM, 2010. Andreoli and Carpenters Cecil essentials of medicine. 8th Ed. Philadelphia: Elsevier.

Kumar, Abbas, Fausto, Mitchell, 2007. Robbins Basic Pathology. 8th Ed. Philadelphia: Elsevier.

Margono BP, 2010. Kanker Paru dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Departemen Ilmu Penyakit Paru FK Unair RSUD Dr. Soetomo.

NCHS, 2005. Management of Patients with Lung Cancer. Edinburg: Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003. Kanker Paru Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPISoeroso, L. & Tambunan, G.W.1992.Beberapa Aspek Deteksi Dini Karsinoma Paru.Cermin Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No.80.

Stoppler MC, 2010. Lung Cancer. http://www.emedicinehealth/ Viewed 30 mei 2014

Tan WW, Harris JE, 2014. Small Cell Lung Cancer. http://emedicine.medscape.com/article/280104-overview. Viewed 15 May 2014.

34