160 www.gp.viamedica.pl

Gerontologia Polska P R A C A P O G L Ą D O W Atom 14, nr 4, 160–164

ISSN 1425–4956

Beata Petkowicz, Marta Skiba-Tatarska, Joanna Wysokińska-MiszczukKatedra i Zakład Periodontologii Akademii Medycznej w Lublinie

Kandydoza jamy ustnejOral candidiasis

AbstractThe increase in prevalence of local and systemic candidiasis is related with global population aging, implemen-ting invasive diagnostic and therapeutic methods, aggressive cancer treatment, organ and bone marrow trans-plants, and corticosteroid and immunosuppressive therapy. Clinical observations indicate that the patient’sgeneral condition, age, diet and social setting affect the susceptibility to oral candidiasis.

key words: candidiasis, the oral cavity

WstępGrzybica jamy ustnej jest poważnym problemem sto-matologicznym, zwłaszcza u osób w podeszłym wie-ku. Infekcja ta, którą wcześniej znano jako chorobęniemowląt i osób wyniszczonych, wyraźnie wiąże sięz zachodzącymi zmianami demograficznymi i roz-wojem medycyny. Starzenie się społeczeństw orazpowszechne wprowadzenie do lecznictwa inwazyj-nych metod diagnostycznych i terapeutycznych, agre-sywnych metod leczenia nowotworów, transplanta-cji narządów i szpiku kostnego, leków immunosu-presyjnych i kortykosteroidów spowodowało więk-szy niż kiedykolwiek rozwój grzybic powierzchnio-wych i układowych. Najczęstszym czynnikiem etio-logicznym tych zakażeń są grzyby z rodziny drożdżo-podobnych (Cryptococcaceae) z rodzaju Candida.Z obserwacji klinicznych wynika, że o rozwoju grzy-bicy (kandydozy) jamy ustnej decyduje odporność or-ganizmu, wiek, sposób odżywiania oraz warunkisocjalne. Czynnikami zwiększającymi ryzyko infekcjisą pierwotne i wtórne niedobory immunologiczne(AIDS, choroby nowotworowe, cukrzyca, endokry-nopatie). Osoby w podeszłym wieku mają większepredyspozycje do zakażeń grzybiczych. Wynika tow znacznym stopniu z tego, że starości towarzyszytak zwana wielochorobowość, czyli współwystępo-wanie kilku chorób, oraz w związku z tym przyj-

mowanie wielu leków. Grzyby mogą w różnorodnysposób wpływać na organizm osoby starszej; mogądziałać immunosupresyjnie i alergizująco, obniżaćjakość życia, pogarszać stan ogólny chorego bezwywoływania jawnych objawów grzybicy narządo-wej, a nawet prowadzić do zgonu w wyniku kandy-dozy uogólnionej.

Etiologia i patogeneza kandydozy jamy ustnejZnaczenia drożdżopodobnych grzybów z rodzajuCandida w ontocenozie jamy ustnej jednoznacznienie wyjaśniono. Część autorów uważa, że w zdrowejjamie ustnej bytują one na zasadzie komensalizmui można uznać je za składnik mikroflory fizjologicz-nej, inni uznają te grzyby za patogeny będące punk-tem wyjścia dla grzybic wieloogniskowych różnychnarządów, w tym jamy ustnej. Spośród grzybówdrożdżopodobnych izolowanych z jamy ustnej Can-dida albicans występuje najliczniej. Gatunek ten jestnajważniejszym patogenem kandydozy. Mniej po-wszechnymi gatunkami są: C. tropikalis, C. krusei,C. glabrata, C. parapsilosis, C. guilliermondi, C. fa-mata, C. pseudotropikalis, C. dubliniensis. Właściwo-ści patogenne Candida albicans ujawniają się poprzezzmienność morfologiczną i antygenową, zdolnośćadhezji do nabłonka i śródbłonka naczyń, produkcjienzymów hydrolitycznych oraz działalność immuno-modulacyjną. Grzyby C. albicans mogą występowaćw kilku formach: drożdżowej (jednokomórkowe bla-stospory, komórki pączkujące), pseudogrzybni (łań-cuchy wydłużonych komórek — pseudostrzępki) lubgrzybni prawdziwej mycelialnej (nitkowate struktury bezwidocznej granicy między komórkami — strzępki).

Adres do korespondencji:lek. dent. Beata PetkowiczKatedra i Zakład PeriodontologiiAkademia Medyczna w Lublinieul. Karmelicka 7, 20–081 Lublintel./faks: (081) 532 44 41

www.gp.viamedica.pl 161

Beata Petkowicz, Marta Skiba-Tatarska i wsp., Kandydoza jamy ustnej

Mimo że od wielu lat prowadzone są badania nadinwazyjnością C. albicans, to nadal trudno roz-strzygnąć, w którym momencie jest to nosicielstwo,a w którym już inwazja, oraz od kiedy należy stoso-wać profilaktykę przeciwgrzybiczą. Wiadomo, żeczynniki warunkujące rozwój kandydozy wiążą sięz właściwościami szczepu oraz obroną organizmugospodarza. W rozwoju kandydozy ważna jest licz-ba komórek grzyba atakującego błonę śluzową i jegowirulencja, która zależy od zdolności namnażania,zjawiska przylegania (adherencji), produkcji enzymóworaz toksycznych metabolitów.Organizm człowieka jest wyposażony w liczne me-chanizmy chroniące przed infekcjami grzybiczymi,takie jak: ciągłość nabłonka i jego złuszczanie, pHskóry i błon śluzowych, wydzielanie śliny, obecnośćsaprofitycznych bakterii mogących współzawodniczyćo miejsce przyczepu na powierzchni komórki,a oprócz tego w immunologiczny system obrony: od-porność komórkową, w mniejszym stopniu humo-ralną, sprawny system fagocytarny, układ siateczko-wo-śródbłonkowy, czy też kompletny system dopeł-niacza.Wzajemne oddziaływanie między grzybem a orga-nizmem gospodarza jest układem dynamicznym.Kolonizacja niszy jamy ustnej przez grzyb rozpo-czyna się od pokonania lokalnych warunków śro-dowiskowych (ciągłość śluzówki), mechanizmówoczyszczających jamę ustną (ślina, odruch kaszlo-wy), aż do uzyskania kolonizacji powierzchownej.Przejście kolonizacji w infekcję następuje wówczas,gdy dochodzi do penetracji tkankowej przez grzyb.Procesowi temu służy wydzielanie przez grzyb en-zymów oraz tworzenie strzępek. Czynnikami pre-dysponującymi do zakażeń grzybami są międzyinnymi utrata integralności błon śluzowych, cienki

lub owrzodziały nabłonek jako rezultat źle dopa-sowanych protez, redukcja przepływu śliny, cukrzy-ca, niedobór żelaza i kwasu foliowego, immuno-supresja lub leki (tab. 1).Zaburzenie równowagi między oczyszczaniem, ko-lonizacją i inwazją jest przyczyną występowania na-wracającej i trudnej do wyleczenia kandydozy jamyustnej. W przypadku wzmożonej inwazyjności istniejemożliwość przedostania się grzyba do krwi i infekcjicałego organizmu. Wystąpienie kandydozy jamy ust-nej może być dla lekarza pierwszym i często jedynymsygnałem świadczącym o osłabieniu mechanizmówobronnych chorego. Decyzja o leczeniu przeciwgrzy-biczym podjęta w odpowiednim czasie, zwłaszczau osób starszych, może zapobiec rozwojowi infekcjioraz związanych z nią groźnych powikłań.

Klasyfikacja kandydozy jamy ustnejW klasyfikacji kandydozy jamy ustnej wyróżnia się 2główne grupy: kandydozę pierwotną oraz kandydo-zę wtórną. W kandydozie pierwotnej zmiany grzybi-cze występują wyłącznie w jamie ustnej (kandydozapseudobłoniasta, rumieniowa, hiperplastyczna) oraztkankach okołoustnych, natomiast w kandydoziewtórnej zmiany grzybicze stwierdza się w jamie ust-nej, na skórze oraz innych błonach śluzowych (ze-społy śluzówkowo-skórne). W kandydozie pierwot-nej wyodrębnia się: postać kliniczną ostrą (rumienio-wa, rzekomobłoniasta), przewlekłą (rumieniowa, rze-komobłoniasta, hiperplastyczna) oraz inne postaciezwiązane z infekcją Candida (stomatopatia protetycz-na, zapalenie kątów ust oraz środkowe romboidalnezapalenie języka). Kandydoza wtórna jamy ustnej wy-stępuje w wielu zespołach chorobowych: przewle-kłej kandydozie sluzówkowo-skórnej, endokrynopa-tiach, ciężkich złożonych zespołach niedoboru od-

Tabela 1. Czynniki predysponujące do grzybicy jamy ustnejTable 1. Risk factors for oral candidiasis

Czynniki miejscowe Czynniki układowe

Redukcja przepływu śliny Zaburzenia hormonalneZmiany nabłonkowe CukrzycaZmiany w składzie mikroflory Niedoczynność tarczycyDieta wysoko-węglowodanowa Nadczynność przytarczyc

Niedoczynność nadnerczyNiedobory żelaza lub kwasu foliowegoImmunosupresja

LekiNiedobory immunologiczne

Zaburzenia funkcji leukocytów

www.gp.viamedica.pl162

Gerontologia Polska 2006, tom 14, nr 4

porności, przewlekłych zespołach ziarniniakowych,nabytych zespołach niedoboru odporności (HIV+)i AIDS. Kandydoza pierwotna występuje zazwyczaju osób dorosłych, natomiast wtórna może pojawiaćsię w każdym wieku.

Obraz kliniczny

Kandydoza rumieniowa (atroficzna)W praktyce klinicznej najczęściej obserwuje się kan-dydozę w formie rumieniowej (atroficznej). Ta ostroodgraniczona, bolesna zmiana charakteryzująca sięczerwonym zabarwieniem i rozlanym zanikiem bro-dawek nitkowatych na grzbiecie języka, często wy-stępuje na przykład jako powikłanie u pacjentówleczonych za pomocą antybiotyków. Kandydoza ru-mieniowa w infekcji HIV to zazwyczaj asympto-matyczne, czerwone pola lub plamy zlokalizowa-ne na grzbiecie języka bądź na podniebieniu twar-dym lub jednocześnie w obydwu tych miejscach,jako tak zwane plamy kontaktowe. Taka postaćkandydozy może mieć takie same objawy, jak: za-palenie protetyczne jamy ustnej. Dwustopniowaklasyfikacja zapaleń protetycznych według New-tona pozwala różnicować te jednostki chorobo-we. W I stopniu zmiany rumieniowe występującena podniebieniu pod płytą protezy są punktoweo wielkości łebka od szpilki. W II stopniu zmianyrumieniowe obejmują całe podłoże pod płytą pro-tezy. W diagnostyce różnicowej należy uwzględ-nić zmiany, takie jak: zapalenie błony śluzowejw trakcie chemio- i/lub radioterapii, język geogra-ficzny oraz atrofia z powodu niedoboru żelazai witaminy B12.Grzbiet języka jest głównym rezerwuarem mikroflo-ry jamy ustnej, co częściowo wyjaśnia, dlaczego wła-śnie na grzbiecie języka lokalizują się różne formygrzybic ustnych. Pacjenci z tym schorzeniem szukająpomocy z powodu suchości jamy ustnej lub zabu-rzeń smaku.

Kandydoza rzekomobłoniastaKandydoza rzekomobłoniasta (pleśniawki) są to bia-ławe lub żółtawe, miękkie zmiany o wyglądzie zsia-dłego mleka, które po zdjęciu z powierzchni błonyśluzowej pozostawiają czerwone, krwawiące pod-łoże. Zmiany te łatwo można wykryć w rutynowymbadaniu jamy ustnej i zazwyczaj są otoczonezdrową błoną śluzową. Proces chorobowy możeobejmować całą jamę ustną, a każda pseudobłonazawiera poplątane masy pseudostrzępek z pączku-jącymi komórkami drożdży, złuszczonymi komór-

kami nabłonka oraz resztkami rozpadłych tkanek.Pacjenci skarżą się na objawy suchości i pieczeniajamy ustnej, zaburzenia smaku i utratę apetytu.Kandydoza rzekomobłoniasta rzadko jest bolesna,często przyjmuje wygląd formy rumieniowej (np.po mechanicznym potarciu), a w przypadku ma-łych, dobrze odgraniczonych zmian rumieniowychzmiany rzekomobłoniaste mogą być na ich obwo-dzie lub odwrotnie. Czasami forma rzekomobło-niasta jest prekursorem zmian rumieniowych (atro-ficznych) w późniejszym stadium infekcji HIV.W badaniach przekrojowych wykazano, że zmianyrzekomobłoniaste występują częściej w AIDS, a ru-mieniowe u osób zainfekowanych HIV bez obja-wów AIDS. Obie postacie kandydozy mają znacze-nie prognostyczne w tej infekcji. Kandydoza rze-komobłoniasta może mieć podobny obraz klinicz-ny jak postać ustna łuszczycy. W tym przypadkupomocne staje się badanie histopatologiczne.

Kandydoza przewlekła hiperplastycznaKandydoza przewlekła hiperplastyczna (leukoplakiagrzybicza) jest rzadką formą grzybicy o charakterzebiałych płytek lub grudek. Ta zazwyczaj niehomo-genna postać leukoplakii, której powierzchnię infil-trują C. albicans, występuje najczęściej u osób pa-lących tytoń w okolicy trójkąta zatrzonowcowegoi błony śluzowej kątów ust. W badaniach wykaza-no, że leczenie antygrzybicze może zmienić obraztej leukoplakii z formy niehomogennej na homo-genną, a całkowite jej cofnięcie wskazuje na wy-łącznie grzybiczą etiologię zmiany. Kandydoza hi-perplastyczna jamy ustnej może wiążać się z immu-nologicznymi i endokrynnymi nieprawidłowościami.

Inne zmiany związane z infekcją CandidaNiektóre zmiany zapalne, takie jak: zapalenie kątówust, środkowe romboidalne zapalenie języka, prote-tyczny lub linijny rumień dziąsłowy mogą się wiązaćz infekcją Candida. Zapalenie kątów ust (Angular che-ilitis) charakteryzuje się czerwonymi pęknięciami bie-gnącymi promieniście od kątów ust, które są pokry-te suchą błoną lub strupem. Złuszczanie i pęknięciamogą obejmować również czerwień wargową jakw przypadku złuszczającego zapalenia warg. Zapa-lenia kątów ust zazwyczaj występują obustronnie,rzadziej jednostronnie bądź z innymi formami kan-dydozy. Inne zmiany błony śluzowej, jak na przykładliszaj płaski, mogą być wtórnie zainfekowane przezorganizmy Candida, co wpływa na pogorszenie cięż-kości choroby. W takich przypadkach skuteczne jestleczenie przeciwgrzybicze.

www.gp.viamedica.pl 163

Beata Petkowicz, Marta Skiba-Tatarska i wsp., Kandydoza jamy ustnej

Obraz histopatologiczny

Kandydoza rumieniowaKandydoza rumieniowa charakteryzuje się nabłon-kową atrofią lub brakiem powierzchownej warstwyrogowaciejącej nabłonka. Rumień powstaje w wyni-ku unaczynienia lub przekrwienia błony śluzowej.Infiltracji strzępek do nabłonka zazwyczaj się nieobserwuje, a powierzchnia nabłonka zawiera rezy-dujące blastospory. Występuje również znaczna ko-mórkowa reakcja immunologiczna.

Kandydoza rzekomobłoniastaW obrazie histopatologicznym kandydoza rzekomo-błoniasta charakteryzuje się penetracją strzępek z po-wierzchni nabłonka do warstwy komórek kolczystych.Końce strzępek bogate w enzymy, takie jak proteina-zy i lipazy, powodują lizę oraz niszczenie komóreknabłonka, stwarzając korzystne środowisko dla dal-szej inwazji. Niszczenie desmosomalnych mostkówmiedzykomórkowych zwiększa przestrzenie między-komórkowe i ułatwia przemieszczanie się komórekzapalnych z podścieliska do okolic położonych najbli-żej strzępek. Taka ogniskowa agregacja makrofa-gów, limfocytów i granulocytów w międzykomór-kowych jamach, utworzonych dzięki aktywności en-zymatycznej, jest przyczyną tworzenia mikroropni.W obrazie histopatologicznym widoczne są śródna-błonkowe komórki dendrytyczne (komórki Langerhan-sa) oraz przekrwione naczynia podnabłonkowe.

Kandydoza przewlekła hiperplastycznaKandydoza hiperplastyczna (leukoplakia grzybicza) wy-stępuje w postaci czerwonych i/lub białych plam. Cha-rakteryzuje się głęboką penetracją strzępek w warstwiepowierzchownej nabłonka. W obrazie morfologicznymnabłonek jest hiperplastyczny, akantotyczny i przepla-tany ogniskami atrofii komórkowej. Podnabłonkowouwidacznia się stan zapalny w stopniu średnim lub cięż-kim. Śródnabłonkowo widoczne są komórki zapalnez powstającymi mikroropniami. O mobilizacji obron-

nej świadczy komórkowa reakcja immunologiczna prze-ciwko drożdżom, jednak nie zawsze zakończona suk-cesem. Istnieją sugestie, że hiperplazja nabłonkowa jestjedną z form obrony organizmu przed inwazją grzyba.

Leczenie kandydozy jamy ustnejPrawdziwe jest stwierdzenie, że kandydoza jest cho-robą osób chorych. Właściwe leczenie choroby pod-stawowej, dobra higiena jamy ustnej, rehabilitacja pro-tetyczna, eliminacja miejscowych czynników drażnią-cych, suplementacja diety w witaminy, wyrównywanieinnych niedoborów, a nawet profilaktyczne podawa-nie leków przeciwgrzybiczych są podstawowymi dzia-łaniami w prewencji kandydozy jamy ustnej.Zaleca się stosowanie leków przeciwgrzybicznychprzez okres 7–14 dni. Po zakończeniu właściwegoleczenia zaleca się przedłużenie terapii przez 14 dni,aby zapobiec nawrotom. Osobom noszącym uzupeł-nienia protetyczne zaleca się wymianę protez na nowepo zakończonym okresie leczenia.Preparaty przeciwgrzybiczne: — nystatyna — roztwór do pędzlowania 4 × dzien-

nie lub tabletki do ssania 500 000 j.m. 4 × dzien-nie;

— natamycyna — drażetki 0,1 g 34 × dziennie lubkrem (Pimafucin) lub płyn (Pimafukort);

— mikonazol — 2-procentowy krem 4 × dziennie(Daktarin);

— ketokonazol — tabletki 0,2 g 1 × dziennie lub2-procentowy krem (Nizoral);

— klotrymazol — 1-procentowy krem (Clotrimazo-lum) lub tabletki do ssania 0,01g 5 × dziennie;

— flukonazol — kapsułki 0,1g 1 × dziennie doust-nie (Diflukan);

— amfoterycyna B — 3-procentowa zawiesina doprzymoczek 4 × dziennie (Fungizone).

Dodatkowo:— płukanki z chlorheksydyną do płykania jamy ustnej;— terapia witaminowa — preparaty z grupy B;— dieta uboga w węglowodany, bogata w owoce

i jarzyny, jogurty, kefiry, mleko.

StreszczenieStarzenie się społeczeństw oraz powszechne wprowadzenie do lecznictwa inwazyjnych metod diagnostycznychi terapeutycznych, agresywnych metod leczenia nowotworów, transplantacji narządów i szpiku kostnego, lekówimmunosupresyjnych i kortykosteroidów spowodowało większy niż kiedykolwiek rozwój grzybic powierzchnio-wych i układowych. Z obserwacji klinicznych wynika, że o rozwoju grzybicy (kandydozy) jamy ustnej decydujeodporność organizmu, wiek, sposób odżywiania oraz warunki socjalne.

słowa kluczowe: drożdżyca, jama ustna

www.gp.viamedica.pl164

Gerontologia Polska 2006, tom 14, nr 4

PIŚMIENNICTWO1. Batura-Gabryel H.: Niektóre aspekty kandydozy. Mikol. Lek.

1999; 6: 113–118.2. Farah C.S., Ashman R.B., Challacombe S.J.: Oral candidosis. Clin.

Dermatol. 2000; 18: 553–562.3. Jainkittivong A., Aneksuk V., Langlais R.P.: Oral mucosal condi-

tions in elderly dental patients. Oral Dis. 2002; 8: 218–223.4. Kurnatowska A.J.: Występowanie grzybów w ontocenozie jamy

ustnej a zmiany błony śluzowej. Mikol. Lek. 2003; 10: 295–298.5. Lewińska-Chełstowska M., Banach J.: Kandydoza jamy ustnej

u pacjentów po przeszczepieniu nerki leczonych cyklosporyną Ai takrolimusem. Dent. Med. Probl. 2004; 41: 671–674.

6. Lockhart S., Joly S., Vargas K., Swails-Wenger J., Enger L., Soll D.:Natural defenses against Candida colonization breakdown in theoral cavites of the erderly. J. Dent. Res. 1999; 78: 857–868.

7. Majewska A., Sozańska Z., Kasiak M., Czajczyńska-Waszkiewicz A.:Występowanie grzybów drożdżopodobnych w jamie ustneja intensywność próchnicy zębów. Mikol. Lek. 2000; 7: 71–75.

8. Nawrot U., Karpiewska A.: Patogeneza zakażeń wywołanychprzez Candida albicans. Mikol. Lek. 2002; 9: 137–143.

9. Reichart P.A., Samaranayake L.P., Philipsen H.P.: Pathology andclinical correlates in oral candidiasis and its variants: a review.Oral Dis. 2000; 6: 85–91.

10. Sitheeque M.A.M., Samaranayake L.P.: Chronic HyperplasticCandidosis/Candidiasis (Candidal Leukoplakia). Crit. Rev., OralBiol. Med. 2003; 14: 253–267.

11. Szymankiewicz M., Kowalewski J.: Ocena zdolności do wy-twarzania śluzu przez grzyby Candida albicans, w zależ-ności od miejsca izolacji szczepów. Mikol. Lek. 2005; 12:248–252.

12. Szymankiewicz M., Kowalewski J.: Zakażenia wywoływane przezgrzyby Candida. Czynniki predysponujące. Mikol. Lek. 2005; 12:189–192.

13. Webb B., Thomas C., Willcox M., Harty D., Knox K.: Candida--associated denture stomatitis. Aetiology and management:a review. Aus. Dent. J. 1998; 43: 45–50.