Kaltwasserwirkungbei

Wassersportunfällen

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© Sowa, Peer Christoph, 2014

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Inhaltsverzeichnis I Thermoregulation .................................................................................................. 5

I.1 Temperaturanpassung des menschlichen Körpers .........................................5 I.1.1 Wärmebildung durch Stoffwechselabläufe (Metabolismus) ........................ 6 I.1.2 Wärmeverlust/ Wärmeleitung...................................................................... 6 I.1.3 Physikalische Einflussgrößen ..................................................................... 6

I.2 Umwelteinflüsse ..............................................................................................6 II Die vier Phasen des Ertrinkens ............................................................................. 7

II.1 Kälte-Sofort-Reaktion ......................................................................................7 II.1.1 Atmungsreaktion ..................................................................................... 7 II.1.2 Kreislaufreaktion ..................................................................................... 8 II.1.3 Kognition ................................................................................................. 8

II.2 Schwimmversagen ..........................................................................................9 II.2.1 Bewegungsapparat ................................................................................. 9 II.2.2 Muskelaktivität......................................................................................... 9 II.2.3 Nervensystem ......................................................................................... 9

II.3 Unterkühlung.................................................................................................10 II.4 Kreislaufreaktion während und nach der Rettung..........................................10 II.5 Rettungsmaßnahmen....................................................................................10

III Prävention ........................................................................................................... 11 III.1 Stellenwert der Schwimmweste für den Kälteschutz .....................................11 III.2 Kälteschutzbekleidung/ Bekleidungsvarianten ..............................................11 III.3 Das 1-10-1-Prinzip ........................................................................................12

Einflussfaktoren auf die Intensität des Immersionsschocks................................. 13 III.4 Kältegewöhnung............................................................................................13

IV Die Unmöglichkeit der Vorhersagbarkeit der Überlebenschancen in kaltem Wasser ....................................................................................................................... 14 V Selbstrettungsmöglichkeit durch Schwimmen ..................................................... 14 VI Unterkühlung (Hypothermie) ............................................................................... 15

VI.1 Unterteilung der Unterkühlungsintensität ......................................................16 VI.1.1 Abwehrstadium ..................................................................................... 17 VI.1.2 Erschöpfungsstadium............................................................................ 17

VII After-Drop ........................................................................................................ 17 VIII Erstmaßnahmen bei der Unterkühlung ............................................................ 18

Passsive äußere Erwärmung ...................................................................................18 VIII.1 Nutzung von Hilfsmittel ..............................................................................19

IX Organisierter Rettungsdienst............................................................................... 20 Schlusswort ................................................................................................................ 20

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Vorwort Wer Aktivitäten, sei es im Freizeitbereich oder beruflich, auf und am kaltem Wasser durchführt, möge dieses Buch lesen, denn das Überleben im Fall der Fälle wird von dem Verständnis der Körperreaktionen und der Anwendung von Präventionsmaßnahmen abhängig sein. Die Grundlage für dieses Kompendium stellen in erster Linie die Forschungs-ergebnisse von Golden, Tipton und Giesbrecht dar. Erst durch das Buch „Essentials of Sea Survival“ von Golden und Tipton wurde mir selbst, sowohl in der Notfallrettung wie im Wassersport aktiv, bewusst, welche Erkenntnisse über die Folgen bei der Kalt-Wasser-Immersion existieren. Gleichzeitig aber auch der Widerspruch zwischen der Bewertung der Problematik im englischsprachigen Raum und der Abwesenheit der Thematik in den deutschsprachigen Informationsquellen (Fachliteratur, respektive dem Internet). Insbesondere die Forschungsergebnisse von Giesbrecht und seine Bemühungen, wissenschaftliche Erkenntnisse praxisgerecht und für die Betroffenen verwendbar aufzubereiten, haben es mir ermöglicht, diese vorliegende Schrift anzufertigen. Die Quellensuche, neben den in der Literaturangabe benannten Büchern, erfolgte über die Literaturdatenbank „Medline“ der US National Library of Medicine. Die primäre Suche erstreckte sich dabei über die Begriffe „Cold Shock“, „Hypothermia“ und „Water Immersion“ und darüber hinaus auf Kombinationen dieser Begrifflichkeiten. Das vorhandene Wissen zusammenzufassen und zu verbreiten ist mein Anliegen. Dabei immer mit der Prämisse der beweisgesicherten Praxis. Im englischsprachigen Raum sind die Inhalte dieses Kompendiums bereits in vielen Bereichen angekommen. Die Schlussfolgerungen sind für alle Aktivitäten am und im Wasser gültig, nicht nur für einzelne Bereiche des Wassersports. Der Themenbereich der Durchführung von Rettungsmaßnahmen wird nur angeschnitten. Hierzu sei auf die entsprechend spezielle Literatur zu Wasserrettung, Strömungsrettung, Seekayaking, Person-über-Bord-Manöver u.ä. verwiesen.

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Einleitung

„Es ist keine Zeit zu schade, alle erdenklichen Maßnahmen zur Sicherheit eines Schiffes zu treffen. Nichts ist gefährlicher für einen Seemann, als nachlässig mit Vorsichtsmaßnahmen zu sein, nur weil man denkt, sie könnten sich ja im nachhinein als unnötig erweisen. Sicherheit auf See basiert seit

tausend Jahren auf genau der gegenteiligen Einstellung.“ Flottenadmiral Nimitz in einem Brief an die Flotte, nach Verlusten der Pazifikflotte von 790

Personen im Taifun „Cobra“1

Statistiken und Studien zeigen, dass ein großer Teil von Ertrinkungsunfällen dicht am Ufer und Booten passieren. Sehr häufig wurden die Betroffenen im nachhinein als gute Schwimmer beurteilt2.

„Lotse schwebt in Lebensgefahr – Brunsbüttel. Ein Elblotse schwebt nach einem Sturz in den Fluß weiter in Lebensgefahr. Der 59-jährige sei in ein künstliches Koma versetzt worden, so die Wasserschutzpolizei. Der Mann war am Montag in Brunsbüttel beim Übersteigen vom Lotsenboot auf ein Schiff in das kalte Wasser gestürzt. Aufgrund der Unterkühlung kollabierte der Seemann und musste reanimiert werden. Der 59-jährige hatte für das Übersteigen nicht eine Versetzbühne genutzt, sondern die Lotsenleiter.“ Nordseezeitung, vom 22.02.2012

Dieser Zeitungsbericht zeigt drei Problemfelder auf:

- den lebensgefährlichen Einfluss von kaltem Wasser auf den menschlichen Organismus. [Das Auftreten einer lebensbedrohlichen Situation]

- die unzureichende Vorbereitung auf bekannte Risiken. [Keine Prävention durch Tragen einer Rettungsweste]

- die Fehlinterpretation des Geschehens durch die Unkenntnis der zugrundliegenden Phänomene. [Eine Unterkühlung würde zum Kollaps führen]

Forschungsergebnisse seit den 80er Jahren3 unterteilen den Vorgang des Ertrinkens aufgrund des plötzlichen Eintauchens in Wasser in vier Phasen (Golden/ Tipton; Giesbrecht et al.4). Die erste dieser Phasen wird mit dem Begriff „Kälte-Sofort-Reaktion“ oder auch „Immersionsschock“ beschrieben Bis zu diesen o.g. Erkenntnissen galt die Unterkühlung als bestimmender Problemfaktor bei Ertrinkungsunfällen und Unfallereignissen im Zusammenhang mit kaltem Wasser: So wurde noch wenige Jahre vor der ersten Veröffentlichung zur „Kälte-Sofort-Reaktion“ die Unterkühlung als Ursache für eine steigende Zahl von tödlichen Wassersportunfällen angeführt5. Der Immersionsschock als bestimmender Einflussfaktor bei Wassersportunfällen wird durch die Benetzung der Haut mit Wasser ausgelöst. Schon der alleinige Kontakt des Gesichts führt zu einer Steigerung der Atmung und verringert die Fähigkeit, den Atem anzuhalten6. Die US-Küstenwache resümiert in einem Ausbilder-Rundschreiben7, dass der Schwerpunkt im Ausbildungsbereich über viele Jahre auf der Thematik Gefährdung durch Unterkühlung und den Maßnahmen zum Schutze vor der

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Unterkühlung lag. Sehr verläßliche Forschungsergebnisse über die Immersion in kaltes Wasser würden allerdings aufzeigen, ausreichend lange genug am Leben zu bleiben, sei das Hauptproblem, bevor sich man sich Gedanken über die Unterkühlung machen muss. Im weiteren Text der US-Küstenwache (USCG) wird die Auswirkung des Immersionsschocks wie folgt beschrieben:

„KÄLTESCHOCK“ - wenn jemand in kaltes Wasser fällt, ist die erste unbewusste Reaktion ein tiefer Atemzug ..., ist das Gesicht im Wasser, wenn dieses Luftholen auftritt, dann sind die Überlebenschancen sofort gering.

...

Der Schlüssel zum Ganzen ist das Tragen einer Schwimmweste und idealerweise von Kälteschutzkleidung. Es ist recht offensichtlich, dass, wenn jemand in sehr kaltes Wasser fällt, dieser durch eine Kombination des Kälteschocks und der Schwimmunfähigkeit ertrinken wird, es sei denn, diese Person hat sehr, sehr viel Glück. Egal wie erfahren jemand ist, egal wie gut ein Mensch schwimmen kann, dieses geschieht jedem, der in kaltes Wasser gerät und der einzige Ausweg ist die Schwimmweste. Wenn Sie Wassersportsicherheit dort unterrichten, wo die Wassertemperaturen unter 15°C liegen oder Wassersportler, die in solchem Was ser aktiv sind, ist es notwendig, dass wir den grundsätzlichen Gebrauch von Schwimmweste für jeden an Bord in die Köpfe einhämmern.“ USGC8

Das kanadische Rote Kreuz beziffert den Einfluss von extrem kaltem Wasser am Unfallgeschehen mit einem Anteil von 54% der Unfallereignissen bei nicht-motorisierten Booten. Das amerikanische Rote Kreuz und die Behandlungsstandards des Rettungsdienstes im US-Staat Alaska definieren kaltes Wasser ab weniger als 21°C 9. Das kanadische Rote Kreuz spricht von weniger als 20°C bei kaltem Wasser und von extrem kaltem Wasser unter einer Temperatur von <10°C 10.

Die wegweisende Veröffentlichung von Golden/ Tipton „Essentials of Sea Survival“ kommt dagegen ohne eine festgeschriebene Definition aus, zu welchem Temperaturwert Wasser kalt ist: Die Körperreaktion erfolgt grundsätzlich ab einer Wassertemperatur von weniger als 25°C, die Intensität variiert abhängig von der Wasser-temperatur11. Zieht man in diesem Zusammenhang die Datenauswertung zu Wassersport-unfällen aus Kanada und England heran, wird deutlich, dass weniger die Wassertemperatur allein ein Faktor zum Überleben darstellt, als vielmehr das Tragen einer Schwimmweste der Schlüssel zum Überleben ist12. Der Unterweisung in diese Gefahren der „Cold Water Immersion“ (CWI) wird ein besonderer Stellenwert zugeordnet13. Die Information über die Effekte des Immersionsschocks und der zur Verfügung stehenden Zeit kann Panik reduzieren. Häufig wird die zur Verfügung stehende Zeit unterschätzt14. Dieses hat negative Auswirkungen auf die Selbstrettungsmöglichkeiten und die Einsatztaktik innerhalb der organisierten Rettung.

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Begriffsbestimmung Im englischsprachigen Bereich hat sich der Begriff „cold shock“ etabliert. Tipton führte das physiologische Phänomen mit der Bezeichnung „cold-shock response“15 (CSR) ein. In der Fachliteratur wird auch der Begriff „Immersionsschock“ verwendet. Der Verfasser befürwortet die Verwendung des Begriffes „Immersionsschock“ im deutschsprachigen Bereich, um Fehlinterpretationen, ab wann eine Wassertemperatur vorliegt, die eine Steigerung des Risikos darstellt („Kälte“), vermieden werden. Somit kann das alleinige Eintauchen in Wasser als mögliche Gefahrenquelle in das Bewusstsein rücken. Des weiteren wird zwischen der Immersion und der Submersion unterschieden. Die Submersion bezeichnet hierbei das komplette Eintauchen des Körpers. Solange Körperanteile nicht eintauchen, handelt es sich um die Immersion.

Immersion = Head out; Submersion = Head in

Im Zusammenhang mit der See- und Bergrettung wird häufig der Begriff „Bergung“ verwendet. Dieses ist historisch begründet und nicht zeitgemäß. Retten bedeutet gemäß den Begriffsbestimmung in der DIN 13050 „Rettungswesen – Begriffe“ das Abwenden eines lebensbedrohlichen Zustandes durch lebensrettende Maßnahmen und/ oder durch Befreien aus einer lebensbedrohlichen Zwangslage16.

I Thermoregulation Zum Verständnis der Kältestressreaktion des Körpers ist ein Überblick über das Temperaturanpassungsverhalten des Körpers wichtig. Kenntnisse über die Auswirkung von Kälte auf den menschlichen Organismus und die körperbezogenen Abläufe wirken sich positiv auf die Handlungsmöglichkeiten während der Immersion aus (Vgl. Abschnitt Kognition).

I.1 Temperaturanpassung des menschlichen Körpers Der Mensch gehört zu den Spezies der Homoiothermen („Warmblüter“). Um das Überleben zu sichern, ist es erforderlich die Körperkerntemperatur innerhalb einer schmalen Bandbreite zu halten. Die Verbreitung des Menschen in allen auf dem Globus vorkommenden Klimaregionen zeigt auf der anderen Seite die großen Temperaturdifferenzen denen der Mensch durch unterschiedliche Lebensbedingungen ausgesetzt wird. Die Wärmeproduktion und der Wärmeverlust muss sich in einem Gleichgewicht (Homöostase) befinden. Diese thermische Balance ist die Basis des Überlebens. Unwillkürliche und bewusste Reaktionen sind die Instrumente um dieses Gleichgewicht zu bewahren. Zu den autonomen Anpassungsmechanismen gehört die Aktivität des Bewegungsapparates, die unwillkürliche Muskelaktivität ohne äußere Arbeitsleistung (Kältezittern) und die zitterfreie Wärmebildung durch eine Erhöhung von Stoffwechselvorgängen innerhalb der Körperzellen17. Die Zellaktivität ist stark temperaturabhängig. Die Temperatur einer aktiven Zelle selbst ist wiederum abhängig von ihrer Stoffwechselrate und der

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Möglichkeit, Wärme abzuleiten (Konduktion). Braunes Fettgewebe und (nach einer Kälteanpassung auch beiges Fettgewebe18) setzt in einem hohen Maße ein spezielles Protein frei, das die Grundlage zur Kalorienverbrennung durch Mitochondrien (den „Kraftwerken“ der Zelle) bildet.

I.1.1 Wärmebildung durch Stoffwechselabläufe (Metabolismus)

Im Ruhezustand erzeugt der Körper, quasi als Nebenprodukt der Stoffwechselfunktionen, eine Wärmeenergie von 70 -100 Watt. Dies entspricht der Leistung einer hell-leuchtenden, herkömmlichen Glühbirne. Körperliche Aktivität führt zu einer Wärmeproduktion von bis zu 1.500 Watt. Dieses entspricht der Wärmeleistung eines kleinen Heizlüfters. Bei einer maximalen Leistung kann die Muskulatur einen Anteil von bis zu 90% der Gesamtwärmeproduktion übernehmen.

I.1.2 Wärmeverlust/ Wärmeleitung

Auch im menschlichen Körper gelten die Grundsätze der Thermodynamik (Wärmelehre). Der zweite Hauptsatz der Thermodynamik lautet: „Wärme fließt immer nur in Richtung geringerer Temperatur“. Ist beispielsweise die Lufttemperatur geringer als die Körpertemperatur wird eine Kühlung durch den Blutfluss von tiefliegenden Geweben und Regionen (dem Körperkern) hinein in die Blutgefäße der Haut erreicht. Ebenso erfolgt ein Wärmeaustausch über Wärmeleitung von wärmeren, tiefliegenden Geweben zu weniger warmen Gewebe an der Körperoberfläche. Um überschüssige Wärme abzugeben, muss diese über die Haut an die Umgebung weitergeleitet werden. Der Mensch ist relativ gut an das Überleben in kalter Luft angepasst, allerdings ist die Wärmeleitfähigkeit von Wasser um das 25-fache größer als durch Luft.

I.1.3 Physikalische Einflussgrößen

Das Wärmegleichgewicht des Menschen wird durch vier Mechanismen beeinflusst:

• Wärmetransport in Flüssigkeiten (Konvektion) • Wärmefluss in einem Feststoff (Konduktion) • Verdunstung (Evaporation) • Wärmestrahlung (Radiation)

Für die Umsetzung effektiver Maßnahmen gegen Wärmeverlust ist die Kenntnis dieser Varianten wichtig.

I.2 Umwelteinflüsse Über die Grundprinzipien von Konvektion, Konduktion, Radiation und Evaporation verliert der menschliche Körper Wärme. Die Lufttemperatur, Luftfeuchtigkeit und ebenso die Windgeschwindigkeit sind dabei die metereologischen Faktoren bei der Auswirkung auf den Wärmehaushalt des Körpers.

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Chill-Faktor Der Chill-Faktor beschreibt den Einfluss der Windgeschwindigkeit auf die Abkühlung der Hautoberfläche. Dieser Effekt tritt auf, wenn die Temperatur der Haut höher als die Lufttemperatur ist. Mit steigender Windgeschwindigkeit steigt der Abkühlungseffekt19.

II Die vier Phasen des Ertrinkens

� Kälte-Sofort-Reaktion (Initial Immersion Response/ Cold Shock) � Schwimmversagen (Short Term Immersion Response/ Swimming Failure/ Cold Incapacity) � Unterkühlung (Long Term Immersion Response/ Hypothermia) � Kreislaufreaktion nach der Rettung (Post-rescue-collapse/ auch: Peri-rescue-collapse)

II.1 Kälte-Sofort-Reaktion Kaltrezeptoren in der Haut lösen eine Reihe von Kälteabwehrmechanismen aus. Die höchste Dichte an diesen spezifischen Rezeptoren weist dabei die Gesichtshaut auf. Die Bandbreite, respektive Ausprägung der Körperreaktionen während der CWI ist von der Hautfläche abhängig, die dem Wasser ausgesetzt ist. Ungeschützt reagiert der Organismus innerhalb von zwei Sekunden mit der Kälte-Sofort-Reaktion20.

II.1.1 Atmungsreaktion

Haut-Wasser-Kontakt löst eine unwillkürliche Steigerung der Atmung für mehrere Minuten aus. Je größer der benetzte Hautbereich und je intensiver die Abkühlung, desto größer wird die Körperreaktion. Die Kälte-Schock-Reaktion (CSR) übersteuert sowohl die bewusste als auch die autonome Steuerung der Atmung.

Die Kälterezeptoren in der Lederhaut werden stimuliert. Es erfolgt eine Sympathikusreaktion, einen Spieler des unwillkürlichen Nervensystems. Es erfolgt ein reflektives Einatmen, eine Schnappatmung tritt auf, die Atemfrequenz steigert sich bis zum Zehnfachen der normalen Atmungshäufigkeit (Hyperventilation), das Atemzugvolumen kann sich auf bis zu 150% des durchschnittlichen Atemzugvolumens vergrößern21. Eine weitere Atemschwierigkeiten ist der primäre Kontrollverlust des Zeitpunktes der Einatmung, der Atemtiefe und der Atemfrequenz, ein Luftanhalten ist stark erschwert bis unmöglich. Befindet sich in dieser Phase der Kopf, hier explizit die oberen Atemwege, im Wasser besteht akute Ertrinkungsgefahr . Hierfür reichen schon ca. 100-150 mL Flüssigkeit in den unteren Atemwegen. Diese Menge an Flüssigkeit reduziert die Fläche der Lungenbläschen (Alveolen) für den Gasaustausch. Eine weitere Folge ist die Schädigung der Zellmembranen an den Alveolen (Surfactant-Ausspülung). Es besteht das Risiko der Entstehung einer

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schwerwiegenden Lungenschädigung, auch noch Stunden nach der Aspiration von Flüssigkeit, (Vgl. Adult Respiratory Distress Syndrom - ARDS). In der älteren Literatur22, aber auch in Veröffentlichungen der jüngeren Zeit wird im Zusammenhang mit dem Ertrinken im kalten Wasser eine Atemdepression und Bradykardie23 durch den „Mammalian Diving Reflex“ (Vgl. dt.: „Tauchreflex“) erwähnt24. Frühe Forschungsergebnisse von Hayward25 und im Folgenden von Tipton et al. deuten daraufhin, dass dieser Reflex durch die „Initial Immersion Response“ komplett übersteuert wird26.

II.1.2 Kreislaufreaktion

In der gleichen Phase des potentiellen Ertrinkens tritt ein dramatischer Anstieg der Herzfrequenz und des Blutdruckes auf: Insbesondere bei gesundheitlich vorbelasteten Menschen mit der Gefahr, direkt einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden. Die Antwort des Körpers auf den Kontakt mit kaltem Wasser ist der Versuch der Anpassung auf die veränderte Umgebungstemperatur durch eine Reihe von Mechanismen. Diese sind im Einzelnen das sofortige Zusammenziehen der oberflächlichen Gefäße, eine Pulssteigerung zur Erhöhung des Blutdrucks, die Herzarbeit steigt, die Herzdurchblutung sinkt, die Sauerstoffversorgung des Herzmuskelgewebes nimmt ab, Herzrhythmusveränderungen können auftreten. Diese Kreislaufreaktionen treten beim Menschen sowohl beim alleinigen Eintauchen des Gesichtes, als auch bei der kompletten Submersion auf. Die allgemeine Antwort auf Kälte leitet systemische Veränderungen des Gefäßwiderstandes ein, die zu einer Umverteilung der Gewebe- und Organdurchblutung führt. Klingen die anfänglichen Effekte der Kaltwasser-Reaktion ab, folgen diesen Herz-Kreislauf-Veränderungen als Zeichen des initialen Kältestress`. Es entsteht ein dramatischer Anstieg der Herzfrequenz. Innerhalb von Minuten sinkt die Herzfrequenz wieder ab, verbleibt allerdings auf einem Niveau oberhalb des ursprünglichen Wertes vor der CWI. Je kälter die Wassertemperatur ist, umso ausgeprägter erfolgt die Steigerung der Herzfrequenz. Weitere Kreislaufeffekte treten als Folge der Kältewirkung auf: Arterielle Drucksteigerung, gesteigerter genereller Gefäßwiderstand und eine erhöhte Auswurfleistung des Herzens. Während dieser frühen Phase können Erregungsleitungsstörungen (als Pulsunregelmäßigkeiten) beobachtet werden27. Eine weitere Auswirkung können plötzliche, durch die CWI ausgelöste, Änderungen bei der Durchblutung des Gehirns darstellen. Dem folgt Desorientierung und weitere Bewusstseinsstörungen28. In der nachfolgenden Abbildung sind die körperbezogenen Veränderungen nebeneinander dargestellt.

II.1.3 Kognition

Die Psyche spielt bei der Ausprägung des Antwortverhaltens auf den Kältereiz eine wichtige Rolle und stellt womöglich die Schlüsselrolle bei der Bestimmung der Überlebenschancen nach einer unerwarteten Immersion dar29. Daher ist die Kenntnis über den Immersionsschock bei Wassersportlern immens wichtig. Damit ist es als Betroffener möglich, sein Verhalten ganz

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bewusst zu beeinflussen. Selbst in eiskaltes Wasser gefallen, steht sehr viel mehr Zeit zur Verfügung als allgemein angenommen und gelehrt wird. Das Stressniveau wird wesentlich niedriger sein, Angst weniger auftreten und für Panik gibt es gar keinen Grund. Die Atmung kann noch innerhalb der ersten Minuten wieder unter Kontrolle gebracht werden. Psychologische Einflüsse haben auch einen signifikanten Anteil an der Variabilität der verschiedenen Atmungsreaktionen während der CWI und stellen wohlmöglich einen Schlüsselfaktor bei der Einschätzung der Überlebenschancen nach einen unerwarteten Immersion dar30.

II.2 Schwimmversagen In dieser Phase werden insbesondere zwei Bereiche beeinträchtigt: - Der Bewegungsapparat und das Nervensystem

II.2.1 Bewegungsapparat

Die Synchronisation von Einatmung und Schwimmbewegungen ist stark eingeschränkt. Neben dieser Atemreaktion tritt Panik auf, die Lage im Wasser kann nicht mehr kontrolliert werden. Mund- und Nasenraum können nicht gezielt über dem Wasser gehalten werden. Wasser gelangt in die Atemwege (Die Aspiration, das Einatmen von Flüssigkeit in die unteren Atemwege, erfolgt).

II.2.2 Muskelaktivität

Der für eine Aktivität notwendige Stoffwechsel innerhalb der Muskelzellen erfordert eine gewisse Betriebstemperatur. Die Muskelkontraktion ist direkt begründet durch enzymatische Reaktionen, die in einem hohen Maße temperaturabhängig sind31. Die Muskelkraft (Kontraktilität) verringert sich in einem hohen Maße32 ebenso die Geschwindigkeit der Muskelkontraktion33. Der Sauerstoffbedarf steigt rapide.

II.2.3 Nervensystem

Die Reizleitung über die peripheren Nervenbahnen wird auch von der Umgebungstemperatur (hier des umgebenden Gewebes) beeinträchtigt. Kühlt das Gewebe ab, reduziert sich die Geschwindigkeit der Reizleitung, die elektrischen Impulse werden zeitverzögert die Zielzellen erreichen. Im Zusammenhang mit der Auge-Hand-Koordination bedeutet dieser Umstand in der Praxis, dass z.B. Bewegungen der Extremitäten langsamer als „geplant“ umgesetzt werden. Für eine Person im kalten Wasser bedeutet diese, dass z. B. im Beispiel eines zugeworfener Rettungsrings bedeutet dies, sobald durch die Augen wahrgenommen, wird der Impuls zum Greifen des Ringes durch das Gehirn gesendet. Die notwendige Aktion, das zeitgerechte, in Abhängigkeit zur Wurfgeschwindigkeit, Heben des Arms und Zugreifen erfolgt zeitverzögert - der Rettungsring wird nicht zu fangen sein.

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II.3 Unterkühlung Eine Unterkühlung (Hypothermie) wird nach definiert als eine Temperatur des Körperkerns von unter 35-36 °C. Es hängt während der Immersion von den Umgebungsvariablen (Temperaturen von Wasser/ Luft, Zeitdauer des Eintauchens, Windeinwirkung, schützende Faktoren wie Bekleidung) ab, wann die Hypothermie einsetzen wird. Untersuchungen zur CWI ohne Untertauchen des Kopfes („Head-out Water Immersion) stellen dar, dass selbst bei extrem kaltem Wasser (5°C) das Absinken der Körperkerntemperatur nur mit einer Rate von 0,06°C pro Minute erfolgt34.

II.4 Kreislaufreaktion während und nach der Rettung Maßnahmen während der Rettung können zu einer lebensbedrohlichen/ tödlichen Kreislaufreaktion führen. Dazu zählen insbesondere externe Aktivitäten wie Bewegungen der Extremitäten und Wasserbäder (Vgl. Abschnitt „After-Drop“).

II.5 Rettungsmaßnahmen Mehrere Phasen gehen hierbei ineinander über: Nach der unmittelbaren Rettung aus der direkten Gefahr folgen die Basismaßnahmen der Ersten Hilfe (Basic Life Support), ineinanderübergehend die erweiterten lebensrettenden Maßnahmen (Advanced Life Support) durch den Rettungsdienst bis hin zur Weiter- und Nachversorgung im Krankenhaus. In der ersten Phase sollte die Regel zur Selbstsicherung bei Wasserrettungen Beachtung finden: � Row (Nutze ein Boot o.ä.) � Throw (Werfe eine Seil o.ä.) � Tow (Reiche dem Betroffenen einen Gegenstand) � Swim (Als Mittel der letzten Wahl, mit Bedacht, zum Betroffenen

schwimmen) Sobald der Betroffene erreicht ist, werden die Atemwege gesichert, der Kopf ist über dem Wasser zu halten, insbesondere bei bewusstseinsgetrübten oder bewussttlosen Personen. Bei Störung der Atmung hat das Offenhalten der Atemwege und die Zuführung von Sauerstoff durch Beatmung (respektive die Gabe von Sauerstoff innerhalb der organisierten Rettung) höchste Priorität. Erfahrene Helfer sollten bereits im Wasser mit der Beatmung beginnen. Eine detailliertere Aufstellung von Maßnahmen erfolgt in den jeweils aktuellen Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC)35.

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III Prävention

III.1 Stellenwert der Schwimmweste für den Kältesch utz Gegen das Schwimmversagen hilft ausschließlich zusätzlicher Auftrieb. Das Einnehmen einer wärmeerhaltenden Körperposition, um den Wärmeverlust im Wasser zu vermindern, ist nur mit einer geeigneten Weste möglich. Innerhalb der Fachliteratur wird empfohlen, bestimmte Körperhaltungen einzunehmen, um den Abstrom von Wärmeenergie zu reduzieren. Diese Methoden nennen sich Heat Escape Lessening Posture (HELP) und HUDDLE (engl. Haufen)-Position (Kreisbildung bei 3-4 Betroffenen), Human-Carpet (paralleles Treiben in einer größeren Gruppe).

Kaltes Wasser & keine Weste = keine Chance

III.2 Kälteschutzbekleidung/ Bekleidungsvarianten Bekleidung gilt als schützender Faktor bei der Ausprägung des Immersionschocks. Bei einem planbaren Aufenthalt am oder auf kaltem Wasser sollte der Kopf und der Halsbereich durch Hauben/ Mützen aus einem dichtem Material gegen die CWI-Auswirkungen geschützt werden. Wasserdichte Bekleidung ist augenscheinlich ein guter Schutz. Ein Augenmerk sollte auf einen effektiven Abschluß an den Handgelenken, dem Hals und dem Rumpf gelegt werden. Herkömmliche Regenschutzkleidung bietet einen Basisschutz. Eine bessere Schutzwirkung wird durch Bekleidung mit Abschlussmanschetten aus Neopren oder Latex erreicht. Je größer das Risiko durch die CWI ist (die Wassertemperatur als bestimmender Faktor), umso besser muss die Schutzwirkung der Bekleidung sein.Den besten Schutz bietet Bekleidung, die den Wasserstrom am Körper in einem sehr hohen Maße reduziert.

Halbtrockenanzug Dabei handelt es sich um eng am Körper anliegende Neoprenanzüge, die an den Armen und den Beinen dichte Manschetten aufweisen. Dadurch verringert sich der Wasseraustausch und der bereits an der Haut entstandene, angewärmte, Wasserfilm verhindert ein schnelleres Auskühlen als bei herkömmlichen Neoprenanzügen.

Trockenanzug (Eintauchanzug) Ein Overall, komplett aus wasserdichtem Material gefertigt. Mit nahezu wasserdichten Manschetten an den Ärmellöchern, dem Halsausschnitt und teilweise auch an den Fußlöchern. Ein wasserdichter Reißverschluss dient dem Ein- und Aussteigen. Große Leckagemengen machen aus dem Trockenanzug lediglich einen Halbtrockenanzug, die zusätzlich getragenen Bekleidung innerhalb des Trockenanzuges bestimmt dabei alleinig das Isolationsverhalten und den mittelfristigen Schutz gegen Hypothermie. Wasserdichte Bekleidung kann zusätzlichen Auftrieb beim Schwimmen bieten, Luft wird durch das dichte Material eingeschlossen. Gleichzeitig ist zu berücksichtigen, dass das Tragen von wasserdichter (und somit nahezu luftdichter) Bekleidung, die lebensrettende Funktionalität von Rettungswesten

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mit geringem Auftrieb (EN Klasse 150 Newton) einschränkt. Nur mit auftriebsstarken Rettungswesten der EN Klasse 275 ist das Drehen in eine ertrinkungssichere Lage unabhängig von der getragenen Bekleidung nach Normanforderung gesichert.

Grafische Darstellung der theoretisch nutzbaren Zeit bis zur

Handlungsunfähigkeit aufgrund von Bewusstlosigkeit durch Hypothermie (Unter Auslassung der Gefährdung durch die Kälte-Sofort-Reaktion !)

III.3 Das 1-10-1-Prinzip Ausgehend von den wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Immersionsschock wurde durch Giesbrecht et al. eine einprägsame Merkregel formuliert. Nach dem unfreiwilligen Eintauchen in kaltes Wasser, selbst im Eiswasser, bestehen gute Überlebenschancen, folgt man diesem Prinzip:

1

� Wenn Du ins Wasser gefallen bist, wirst Du für einige Minute Hyperventilieren . � Nutze die Zeit, um die Atmung zu kontrollieren und halte Deinen Kopf über Wasser. � Don’t panic - Es hilft zu wissen, dass sich die Atmu g wieder beruhigt. � Nimm Deine Umgebung wahr und plane die nächsten Schritte.

10

� Als nächstes wirst Du etwa zehn Minuten nutzbarer Mobilität und Kraft haben. Nutze diese Chance, um alle Handlungen zu Deiner Selbstrettung durchzuführen. Aber versuche nicht, größere Strecken zu schwimmen.

� Selbst wenn noch Kräfte vorhanden sind, wirst Du nicht in der Lage sein, komplexe Handlungen durchzuführen. � Wenn möglich, reduziere den Wärmeverlust, indem Du Dich auf Dein Boot ziehst. Selbst wenn Dir die Kraft fehlt, Dich komplett auf einen schwimmenden

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Gegenstand zu ziehen, jeder Zentimeter außerhalb des Wasser wird anteilig Deine Überlebenszeit verlängern. � Solltest Du keine Schwimmweste tragen, sichere Dich so, dass Deine Atemweg frei bleiben, falls Du bewussttlos wirst. Verlasse Dich nicht auf das Festhalten.

1

� Hast Du bis jetzt überlebt, kannst Du mit etwa einer Stunde nutzbarem Bewusstsein rechnen.

� Konntest Du noch keine Selbstrettung durchführen, nimm eine wärmehaltende Körperposition ein.

� Falls Du noch schwimmen könntest, werden Deine Schwimmbewegungen nicht effektiv sein und die Bewegungen werden Dich weiter auskühlen.

� Trägst Du eine Weste, lebst Du wahrscheinlich lang genug, um an der Unterkühlung zu sterben, falls keine Hilfe Dritter eintrifft.

- Sicherlich hast Du das Zeitfenster zur Rettung entscheidend erweitert.

Einflussfaktoren auf die Intensität des Immersionsschocks

• Grundsätzliche Anpassungsfähigkeit an Temperaturen • Fitnesslevel • Allgemeiner Gesundheitszustand • Vergiftungen (Z.B. Alkohol, Koffein, Nikotin)36 • Alter • Geschlecht • Verletzungen • Blutzuckerspiegel • Erhöhter CO²-Anteil im Blut • Erniedrigter O²-Anteil im Blut

Die Auswirkung von Kältestressreaktionen des Körpers wird darüberhinaus über die Zusammensetzung und Verteilung des Körperfettes beeinflusst. Besteht die Möglichkeit, die Immersion des Körpers stufenweise durchzuführen (beispielsweise erst eine halbe Minute bis Hüfthöhe eintauchen), reduziert diese Vorgangsweise die Atemfrequenz und das Atemminutenvolumen um über ein Drittel gegenüber dem sofortigen Eintauchen des gesamten Körpers37.

III.4 Kältegewöhnung Neben der Bekleidungsauswahl, der Nutzung von Schwimmwesten der Risikovermeidung und der mentalen Vorbereitung/ des Verhaltens steht noch eine weitere Option offen: Häufiges Eintauchen in kaltes Wasser (auch bereits kaltes Duschen bei einer Wassertemperatur von 10°C 38) kann die Ausprägung des Immersionsschocks signifikant reduzieren. Unter Studienbedingungen39 konnte eine Reduktion um 50% der Kälteauswirkung nach regelmäßigen Tauchbädern über den Zeitraum von sieben Tagen beobachtet werden. Diese Anpassung hielt etwa ein Jahr

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an. Gemessen und erfasst wurde das Anpassungsverhalten über die Änderungen der Herzrate und dem Atemvolumen.

IV Die Unmöglichkeit der Vorhersagbarkeit der Überlebenschancen in kaltem Wasser

Seit der ersten Veröffentlichung einer Grafik zur Darstellung der voraussichtlichen Überlebenszeit in Abhängigkeit zur Wassertemperatur im Jahr 194640 gab es bis in die 70er Jahre41 mehrere Überarbeitungen und Variationen dieser Darstellung. Viele Institutionen und Rettungsorganisationen haben diese Tabelle und die Voraussagen dieser Daten in ihre Ausbildungsstandards und Handlungsabläufe integriert42. Eine große Gemeinsamkeit haben diese Daten und die daraus resultierenden Vorhersagemodelle: Die Validität (Gültigkeit) und Reliabilität (Zuverlässigkeit) der Vorhersage sind nicht gewährleistet. Besonders Golden warnt bei den vielen Fehlerfaktoren vor offensichtlichen Fehlinterpretationen und der unzulässigen Ableitung von Vorhersagen. In der Praxis kann von wesentlich kürzeren Überlebenszeiten ausgegangen werden. Das kritische Moment ist der „Immersionschock“, die Sofort-Kaltwasser-Reaktion, die allerdings erst langsam (seit den 80er Jahren43) Einzug in die Fachliteratur und, deutlich zeitversetzt, in die Risiko-Bewertung der Beteiligten erhält. Einige Seerettungdienste verwenden softwarebasierte Berechnungsmodelle (z.B. CESM von DRDC 44; SARMaster45), die aus operativen Beweggründen genutzt werden. Diese Vorhersagen dienen alleinig einsatztaktischen und strategische Gründen, um den bestmöglichen Ressourceneinsatz (eingesetzte Einheiten, Suchmuster, Suchgeschwindigkeit etc.46) zu gestalten und den größtmöglichen Erfolg zu generieren. Die Nutzung erlaubt keine Vorhersage über die konkret zu erwartende Überlebenszeit eines Individuums, sondern dient der Entscheidungsunterstützung innerhalb einer SAR-Operation. Auch dem neuesten mathematische Modell (Bsp.: CESM Version 3.0) liegt die Annahme zugrunde, dass der Immersionsschock überlebt worden ist.1

V Selbstrettungsmöglichkeit durch Schwimmen (Diese Handlungsempfehlung wurde von Ducharme et al. in Experimenten aufgestellt und ist als neues Paradigma vom Kanadischen Roten Kreuz übernommen worden) 1. Sobald Du in kaltes Wasser gefallen bist, konzentriere alle Deinen

Bemühungen darauf, den Kopf über Wasser zu bringen und die Atemwege frei zu halten, bis Deine Atemzüge kontrollierbar werden. Damit bist Du bereit, die nächsten Schritte zum Überleben zu planen.

2. Beantworte die Frage, ob Du zügig gerettet werden kannst: „Zügig“ ist

hierbei abhängig von der Wassertemperatur, der Menge an Isolation (Körperfett und Bekleidung) und ob eine Schwimmweste getragen wird. Wenn Du nicht davon ausgehen kannst, zügig gerettet zu werden, gehe zu Schritt 3. über.

1 Die Grundannahme bei Rettungsoperationen ist ein Zielerreichungsgrad von 100% (Probability of Survival = 1,0), auch bei ungünstigen Rahmenbedingungen.

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3. Mit einem Rundumblick den nächstgelegenen sicheren Punkt bestimmen.

4. Versuche den Abstand zu bestimmen. Dabei geht es nicht um eine

genaue Meterzahl, sondern, ob du mit deinen Schwimmkenntnissen und dem momentanen Trainingszustand in der Lage bist, den Punkt zu erreichen. Bedenke dabei: a) trägst Du einen Schwimmweste, ist dies hilfreich und b) bei kaltem Wasser ist die Situation schwieriger. Du wirst deine eigene Leistungsfähigkeit eher unterschätzen. Bist Du Dir immer noch nicht sicher, ob Du die Strecke bewältigen kannst, frage Dich, ob Du 45 min schwimmen könntest (das ist die durchschnittliche Schwimmdauer in dieser Situation). Bist Du zu dieser Einschätzung gekommen, ist es ein weiteres Argument für diese Überlebensstrategie.

5. Glaubst Du, das Ziel ist erreichbar, ist Deine beste Wahl zu

schwimmen. Gehe über zu Punkt 6. Entscheidest Du Dich dagegen, versuche durch die HELP-Position den Wärmeverlust zu verringern.

6. Hast Du die Entscheidung getroffen, behalte sie bei. Das

Urteilsvermögen verschlechtert sich mit der Dauer des Aufenthaltes im Wasser.

7. Schwimme zum angestrebten Punkt. Der Kopf sollte aus dem Wasser

bleiben, also nutze den Bruststil. Mit Bekleidung zu kraulen ist Kraftverschwendung.

8. Versuche einen regelmäßigen und kontrollierten Rhythmus, angepasst

an die zu bewältigende Strecke, zu schwimmen. Das hilft Dir, große Distanzen zu bewältigen, bevor Du erschöpft und unterkühlt bist. 47

VI Unterkühlung (Hypothermie) Eine Unterkühlung entsteht, wenn mehr Körperwärme verloren geht, als der Mensch erzeugen (durch Stoffwechselvorgänge und Muskelaktivität) und zurückhalten (durch Körperfett, Bekleidung und Anpassungsverhalten) kann. Die Energieabfuhr einer Person im Wasser ohne Schutzbekleidung entspricht einer Wärmeleistung von 1600 Watt, bei feuchter Bekleidung, außerhalb des Wassers beträgt die Energieabfuhr lediglich ca. 200 Watt48 (Unter Auslassung des Wind-Chill-Faktors). Bei einer durchschnittlichen Wärmeproduktion von ca. 100 W im Ruhezustand resultiert ein Missverhältnis. Anpassungen der Körpertemperatur verlaufen in erster Linie langsam ab, im Regelfall nicht mehr als 1°C bis 2°C pro Stunde. Di e Prognose der Hypothermie ist abhängig vom Patientenalter, dem Ernährungszustand, der Dauer und der Intensität der Kälteexposition.

Urbane Legende: Besonders starker Wärmeverlust über den Kopf Im mathematischen Modell konnte dargestellt werden, dass der Stellenwert des Kopfes im Zusammenhang mit einem Wärmeverlust als gering zu bewerten ist. Selbst in der aktuellen Fachliteratur wird geschrieben, dass der Körper über den Kopf viel Wärme verlieren würde. Insbesondere bei Kindern wird diese Annahme herausgestellt. Das Volumenverhältis der Kopfoberfläche

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zum Kopfvolumen trägt hierzu allerdings weniger bei als die Faktoren die gegen einen vermehrten Wärmeverlust beitragen: Die Kopfschwarte, der Schädelknochen und der Liquor weisen eine relativ geringe Wärmeleitungfähigkeit auf. Desweiteren verringert das Verhältnis von Gehirnvolumen zur Gehirnoberfläche die Auskühlung des Gehirns49. Auch eine praktische Versuchsreihe, vorgestellt von Alan Steinmann (USCG), zeigt keinen besonders starken Wärmeverlust über den Kopf im Verhältnis zu anderen Körperregionen50.

VI.1 Unterteilung der Unterkühlungsintensität Viele Übersichten der Hypothermiestadien definieren sich über die Körperkerntemperatur. Ohne Hilfsmittel sinnvoll ist eine Unterscheidung anhand des thermoregulatorischen Status. Insbesondere als Werkzeug für den Laien ist diese Einteilung praxisgerechter. Abhängig von dem Stadium der Hypothermie müssen zügig geeignete Maßnahmen eingeleitet werden. Wird der Zustand nicht erkannt oder falsch bewertet, kann dieses für den Betroffenen tödlich sein. Eine Situation muss danach bewertet werden, ob die Situation ernst oder bedrohlich ist. Davon leiten sich die weiteren Maßnahmen ab.

Für denjenigen, der nicht häufig mit Unterkühlungssituationen zu tun hat (das dürfte auf die meisten Wassersportler zutreffen), ist eine einfache Handlungsempfehlung wichtig:

1. Alle Personen, die ungewollt kaltem Wasser ausgesetzt waren, sind von der Hypothermie bedroht.

2. Zeigt der Betroffene Kältezittern, ist sein Körper auf die Abwehr des

bedrohlichen Wärmeverlustes fokussiert (Tabelle s.u.). 3. Endet das Kältezittern, ohne eine gleichzeitige offensichtliche

Zustandsverbesserung, ist das Erschöpfungsstadium erreicht, der Zustand ist lebensbedrohlich.

Im ersten Stadium der Hypothermie kann eine leichte Blutdruckerhöhung beobachtet werden. Bei geringerer Körperkerntemperatur bewirkt die Unterkühlung eine Reduzierung der Herzfrequenz, dem Blutdruck und der Auswurfleistung des Herzen. Im weiteren Verlauf findet eine Verlagerung von Flüssigkeit innerhalb der Blutgefäße statt. Damit tritt eine Verringerung der zirkulierenden Blutmenge ein, die zu einer Minderung der Durchblutung in den Kapillarbereichen führt51.

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Klinische

Bewertung der Hypothermie

Einschränkungen/ Anzeichen

Ggf. Möglichkeit der Wiedererwärmung ohne externe Wärmequelle

Abwehr- Stadium

Leicht Fein- u. Grobmotorik

Mental:Komplexe und einfache Aufgaben

Gut

Erschöpfungs-stadium

Schwer

(unter 32°C endet das Zittern; unter 30°C

setzen Bewusstseinsstörungen

ein)

Eingeschränkt

Stark (unter 28°C)

Kältezittern stoppt; später setzt

Bewussttlosigkeit ein Unmöglich

(unter 25°C)

Rigidität; Vitalzeichen reduziert oder nicht mehr feststellbar;

Kreislaufstillstand unter Kammerflimmern

Unmöglich

Tabelle nach Giesbrecht/ Wilkerson, 2006

VI.1.1 Abwehrstadium

In diesem Stadium steht eine große Bandbreite von Maßnahmen zur Verfügung. Auch der Laie kann den Zustand des Betroffenen sicher erkennen und geeignete Maßnahmen ergreifen. Bei den Maßnahmen kann insbesondere bei der Wahl der Hilfsmittel improvisiert werden. Der Betroffenen selbst ist in der Lage, die Maßnahmen zu unterstützen oder entsprechend der Situation alleine umzusetzen.

VI.1.2 Erschöpfungsstadium

Nachdem dieses Stadium erreicht ist, müssen alle Maßnahmen wesentlich „durchdachter“ angewendet werden. Handlungen am Betroffenen sind mit äußerster Sorgfalt durchzuführen und eine engmaschige Überwachung des Betroffenen und seiner Vitalparameter sind absolut wichtig.

VII After-Drop Das Phänomen After-Drop bezeichnet den Temperaturabfall im Körper durch die Durchmischung von Blutmengen der Körperschale (oberflächlich verlaufende Blutgefäße, die Extremitäten) mit dem Blutvolumen des Körperkerns (speziell die Rumpfregion mit den lebenswichtigen Organen). Die Körperkerntemperatur (KKT) fällt abrupt um bis zu mehreren Grad Celsius.

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Insbesondere die Temperaturveränderung direkt am Herzen führt sofort in das Herzkammerflimmern52. So reicht z.B. schon das Aufrichten des Oberkörpers um einen After-Drop-Effekt herbeizuführen. Alles, was dazu führt, dass wärmeres Blut durch kälteres Gewebe strömt, muss vermieden werden. Dazu zählt die aus napoleonischer Zeit stammende53, bis in die Gegenwart überlieferte, Doktrin, die Extremitäten zu massieren54 und im weiteren: keine (Fuß-) Bäder, sowie die Gabe von Alkohol, Nikotin, Koffein, Taurin und dergleichen gefäßweitende Substanzen. Bewusstlose, nicht-zitternde Patienten, die im Rahmen der Rettung vor Kälte geschützt werden, können noch einen After-Drop von 3 –4 °C erleiden. Während des präklinischen Transportes (durch den Rettungsdienst) verbessert die Applikation von Wärme im Rumpfbereich die Chancen für eine erfolgreiche Behandlung innerhalb der stationären Versorgung55.

VIII Erstmaßnahmen bei der Unterkühlung In jedem Falle gilt es, die betroffenen Person soweit wie möglich aus dem Wasser zu ziehen. Damit wird der Energieverlust erheblich reduziert Vor dem kalten Wasser retten, beinhaltet auch vor dem kalten Wasser schützen, nachdem der Betroffene sich in einem Boot oder an Land befindet; die Nässe in der Bekleidung wird zur Auskühlung des Körpers führen. Eine richtige Unterkühlung benötigt relativ viel Zeit, um sich zu entwickeln, im Gegensatz zu anderen medizinischen Notfällen, bei denen nahezu jede Sekunde zählt. Maßnahmen wie Lagerung oder ein Transport des Betroffene können mit einer Zeitreserve im Hinterkopf durchgeführt werden. Den Betroffenen ganz langsam zu lagern, wird die Situation nicht verschlechtern, aber unnötige Bewegungen, schlecht vorbereitete Lagerungen und hektisches Gezerre an den Extremitäten wird den Betroffenen in das Herzkammerflimmern (und damit dem Kreislaufstillstand) bringen. Das Zuführen von Strahlungswärme wird die Hauttemperatur steigern. Die dadurch hervorgerufene stärkere Durchblutung der Körperschale wird zu einem Abfall der KKT führen (After-Drop s.o.)56. Gleichfalls lebensbedrohlich ist die Aufwärmmethode anhand von Warm-Wasser-Bädern. Auch hier erfolgt schnell eine Steigerung der Hautoberflächentemperatur. Diese Steigerung hat über die bestehenden Regulationsmechanismen den Effekt der Gefäßweitstellung, an deren Ende die Entwicklung des After-Drop steht. Im Vergleich hierzu ist jede sonstige Wärmequelle eher unproblematisch.

Passsive äußere Erwärmung Hypothermia Wrap Mit nur wenigen, simplen Hilfsmitteln läßt sich eine höchst effektive Erwärmungsmethode realisieren. Im Englischen als „Hypothermia Wrap“ bezeichnet, wird im deutschsprachigen Bereich, sowohl in der See- wie auch in der Bergrettung die sogenannte „Hiebler-Packung“57 verwendet. Das Grundprinzip beruht zum einen auf dem Einhüllen der betroffenen Person in eine oder mehrere Decken und zum anderen auf die gezielte Wärmegabe im Rumpfbereich.

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Die Wiedererwärmungsrate kann dabei Werte von 0,5-2°C pro Stunde erreichen, abhängig von der individuellen Möglichkeit der Wärmeproduktion. In Studien konnte eine Verminderung des Abfalls beim After-Drop beobachtet werden und eine sichere Erhöhung der Körperkerntemperatur erreicht werden. Diese Methode sollte zum Einsatz kommen, wenn die Transportzeit bis zur klinischen Versorgung mehr als eine halbe Stunde beträgt58. Selbst wenn bei stark unterkühlten Personen ein weiterer Abfall der Körperkerntemperatur erreicht wird, ist dadurch die Perspektive für den Betroffenen verbessert worden. Einige Punkte müssen dabei besondere Beachtung finden:

• Die betroffene Person komplett, ausgenommen das Gesicht, einhüllen. • Die Konduktion, Wärmeableitung in den Untergrund, unbedingt

verringern. Der Betroffenen muß vor allem zum Boden hin abgepolstert werden. Häufig wird bei der Versorgung zügig eine „Rettungsdecke“ über den Betroffenen gelegt, der enorme Wärmeverlust in den Boden wird übersehen.

• Insbesondere bei feuchter Bekleidung/ feuchter Haut der betroffenen Person eine Feuchtigkeits-/ Dampfsperre (Vapour Barrier Liner/ VBL) verwenden. Die Feuchtigkeit innerhalb des Packung verringert ansonsten das Isolationsvermögen der verwendeten Decken59.

• Wärmeapplikation am Rumpf. Hier im Bauchbereich, in den Achselhöhlen und im Brustkorbbereich. Möglich als (körperwarme) Wärmflasche (Z. B. Frotteetuch mit heißem Wasser tränken und in Folie verpacken, dabei auf die Verbrühungsgefahr achten, ggf mit weiterem Tuch umhüllen); in Form von chemischen Wärmequellen (z.B. Heatpad©), im organisierten Rettungsdienst vorgewärmte oder in einer Mikrowelle sanft erwärmte Infusionsbeutel.

Ein VBL kann jede Art von Kunststofffolie darstellen. Dazu zählt natürlich die in der Ersten-Hilfe-Ausstattung weit verbreitete „Rettungsdecke“, aber auch genauso wirksam ist Malerabdeckfolie oder selbst Frischhaltefolie aus dem Lebensmittelbereich. (Insbesondere die Frischhaltefolie wird im Bereich der Neonatologie, der Versorgung frühgeborener Kinder, für die Wärmeerhaltung bei Transporten verwendet60).

Body-to-Body-Contact (B2BC) Im Vergleich von drei Wiedererwärmungsmethoden konnte auch der Nutzen dieser Methode dargestellt werden. Die verglichenen Methoden waren B2B-Kontakt, alleiniges Kältezittern des Probanden und das Zuführen von konstanter technischer Wärme („Wärmedecke“). Die Wiedererwärmungs-kurven wiesen unterschiedliche Charakeristika auf, insgesamt waren aber alle drei Methoden gleich effektiv61. Bei der B2BC-Methode wird der Betroffene mit einer weiteren Person in einen vorbereiteten Schlafsack gelegt. Dabei ist zu beachten, dass die unterkühlte Person eine möglichst trockenen Hautoberfläche aufweist und beide wenig Bekleidung tragen.

VIII.1 Nutzung von Hilfsmittel Die oben genannten Wiedererwärmungsmethoden sind schonend und wirksam. Für die Umsetzung bedarf es lediglich weniger Hilfsmittel. Bei vielen Aktivitäten werden Gegenstände mitgeführt, die sehr nützlich bei der

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Behandlung einer Hypothermie sind oder auch für den Notfall im Gepäck für diese Verwendung eingeplant werden sollten.

Schlafsack/ Decke, Isolierkanne mit heißer Flüssigkeit, Biwaksack, Rettungssack/ Rettungsdecke, Frotteetücher/ Fleecekleidungsstück, Kunststoffbeutel, Mütze, Schokoriegel.

IX Organisierter Rettungsdienst Die bisherige Einsatztaktik in der Wasserrettung und dem Landrettungdienst beruht auf sogenannten urbanen Mythen . Dieses führt zu folgenden falschen Schlussfolgerungen : • „Die Gefahr von Unterkühlung und Tod entsteht binnen Minutenfrist“ � Korrekt: Temperaturveränderungen geschehen langsam (0,06 Grad/

min). • „Die CWI stellt einen absoluten Notfall dar, alle Rettungsmaßnahmen müssen schnellstmöglich umgesetzt werden“ � Korrekt: Lagerung und Umlagerungen besonders schonend (damit

langsam) durchführen. • „Eine Wiedererwärmung außerhalb eines Krankenhauses ist gefährlich“ � Korrekt: Bei längeren Transportzeiten sollte bereits präklinisch eine

Wiedererwärmung mit gestartet werden. Auf den neuen Erkentnissen basierend kann die Rettung und Behandlung im Vergleich mit dem bisherigen Standard optimiert werden.

Obgleich die Hypothermie einen problematischen und durchaus lebensbedrohlicher Zustand darstellt, ist das schnelle Erkennen und die Einleitung geeigneter Erwärmungsmethoden selbst bei kritisch Unterkühlten zielführend. Das präklinische Management am Notfallort und in der klinischen Aufnahmesituation ist entscheidend für das Überleben und ein gutes neurologischen Ergebnis.

Schlusswort Das Eintauchen in kaltes Wasser ohne Schutz, wie Bekleidung oder eine Schwimmweste, stellt ein hohes Ertrinkungsrisiko dar. Im Wasser eingetaucht, bestehen wesentlich größere Chancen zu Überleben, als bisher angenommen. Ruhe zu bewahren und gezielte Selbstrettungsmaßnahmen durchzuführen, ist dabei die Richtschnur. Das Tragen einer Schwimmweste ist eine reale Lebensversicherung. Viele tödliche Unfälle im und am Wasser könnten anders verlaufen. Das 1-10-1-Prinzip beschreibt den konkreten und effektiven Umgang mit risikobehafteten Situationen im Wasser. Ein Unfallverlauf, wie in der Einleitung aufgeführt, kann mit wenig Aufwand vermieden werden.

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