Kako prepoznamo in zdravimo migrene
-
Upload
drustvomzb -
Category
Documents
-
view
10.764 -
download
1
description
Transcript of Kako prepoznamo in zdravimo migrene
Kako prepoznamoKako prepoznamoin zdravimo migrenein zdravimo migrene
Bojana Žvan in Marjan Zaletel
Sekcija za glavobol, Združenje nevrologov - SZD Klinični oddelek za vaskularno nevrologijo in intenzivnonevrološko terapijo, Nevrološka klinika - UKC Ljubljana
3 KAKO PREPOZNAMO IN ZDRAVIMO MIGRENE
KazaloKazalo
Migrena – defi nicija ...................................................................................... 4
Klinična slika .................................................................................................. 4
Diagnoza ........................................................................................................ 6
Uporaba presejalnega testa ID-migrena za diagnozo migrene .................... 9
Zdravljenje.................................................................................................... 10
Zdravljenje z zdravili .................................................................................... 11
Preventivno (profi laktično) zdravljenje migrene ........................................ 13
Dejavniki tveganja za kronični glavobol ...................................................... 13
Menstrualna migrena in migrena, povezana z menstruacijo ..................... 16
Povzetek ....................................................................................................... 17
4KAKO PREPOZNAMO IN ZDRAVIMO MIGRENE
Migrena – defi nicijaMigrena – defi nicijaMigrena je prehodna, ponavljajoča se živčno-žilna motnja, ki se pojavlja v obliki migrenskih napadov, za katere je značilen zmeren ali intenziven glavobol, običajno lokaliziran na eni strani glave. Spremljajo ga slabost in bruhanje ter preobčutljivost za svetlobo (fotofobija) in zvok (fonofobija).
Klinična slika Klinična slika Značilna so štiri jasno razmejena obdobja: premonitorno, obdobje avre, glavobola in umiritve.
I. Premonitorni simptomi Pri 40 odstotkih bolnikov se do 48 ur pred glavobolom pojavijo sprememba razpoloženja, vzdražljivost, čezmerno zehanje, naraščajoča žeja in želja po nekaterih vrstah hrane.
II. Avra To obdobje traja od 5 do 60 minut in se kaže z različnimi vidnimi, senzoričnimi in motoričnimi simptomi in znaki ter z njihovimi kombinacijami. Pojavi se 60 minut ali manj pred glavobolom, običajno izzveni do začetka glavobola, pri nekaterih pa je prisotna še na začetku glavobola. Glede pojavnosti in trajanja avre delimo migreno na migreno s tipično avro ter s prolongirano in z nenadno avro.
1. Tipična avra: pojav motenj vida, parestezij po polovici telesa, hemipareze ali disfazije oziroma kombinacije naštetih znakov.
2. Prolongirana avra: trajanje simptomov dlje od 60 minut, vendar ne več kot sedem dni.
5 KAKO PREPOZNAMO IN ZDRAVIMO MIGRENE
3. Nenadna avra: hiter pojav nevroloških simptomov v manj kot štirih minutah pred glavobolom.
a) Motnje vida: iskreči skotomi, bleščeča svetloba ali trepetajoče
cikcakaste črte in izpad vidnega polja na enem očesu ali obeh, redko
metamorfopsija ali začasna slepota.
b) Pri mlajših bolnikih kognitivne motnje in dezorientiranost.
III. Obdobje glavobolaje najizrazitejše in najbolj onesposobljajoče obdobje migrenskega napada. Kriteriji so navedeni v tabelah 1 in 2.
Tabela 1: Kriteriji mednarodnega združenja za glavobole za migreno brez avre
Kriteriji za migreno brez avre
A - Najmanj pet napadov, ki izpolnjujejo kriterije od B do D.
B - Napadi glavobola trajajo od štiri do 72 ur (nezdravljeni ali neuspešno zdravljeni).
C - Prisotni sta najmanj dve izmed naslednjih značilnosti bolečine:
- enostranska lokacija;
- utripajoča bolečina;
- zmerna ali huda jakost, ki preprečuje opravljanje dnevnih dejavnosti;
- poslabšanje med hojo po stopnicah ali podobnimi telesnimi dejavnostmi.
D - Med napadom se pojavi najmanj ena izmed naslednjih skupin simptomov:
- slabost ali bruhanje ali oboje,
- fotofobija in fonofobija.
E - Ne gre za drugo motnjo.
6KAKO PREPOZNAMO IN ZDRAVIMO MIGRENE
Tabela 2: Kriteriji mednarodnega združenja za glavobole za migreno z avro
Kriteriji za migreno z avro
A - Najmanj dva napada izpolnjujeta kriterije od B do D.
B - Pojavijo se najmanj tri izmed naslednjih značilnosti:
- eden ali več vidnih simptomov avre, ki so popolnoma reverzibilni;
- eden ali več senzoričnih simptomov avre, ki so popolnoma reverzibilni;
- disfazične motnje, ki so popolnoma reverzibilne.
C - Pojavita se najmanj dve izmed naslednjih značilnosti:
- homonimni vidni ali enostranski senzorični simptomi ali oboji;
- najmanj en simptom avre, ki se je razvil v petih minutah ali več, ali oboji skupaj ali različni
simptomi avre, ki so si postopno sledili v petih minutah ali več;
- vsak izmed simptomov traja od pet do 60 minut.
D - Glavobol sledi avri po prostem intervalu, ki je krajši od 60 minut
(lahko se začne tudi pred avro ali sočasno z njo).
E - Ne gre za drugo motnjo.
IV. Obdobje po glavobolu Traja do 24 ur, ko glavobol preneha. Pojavijo se izčrpanost, utrujenost in slabo razpoloženje, redki bolniki čutijo evforično razpoloženje.
DiagnozaDiagnozaDiagnostični proces naj bo zasnovan v dveh korakih. V prvem ugotovimo, ali ima bolnik primarni ali sekundarni glavobol, v drugem pa potrdimo tip primarnega glavobola oziroma migreno.
7 KAKO PREPOZNAMO IN ZDRAVIMO MIGRENE
Tabela 3: Anamneza pri bolniku z glavobolom
Natančna anamneza
1. Značilnosti glavobola: intenzivnost, lokalizacija, sočasni pojavi, pogostost, časovno obdobje
2. Ocena funkcionalne prizadetosti
3. Družinska anamneza migrene
4. Jemanje zdravil v preteklosti
5. Zdajšnja zdravila (zdravila na recept in brez njega)
6. Socialna anamneza
7. Sistemske bolezni
Tabela 4: Opozorilni znaki migrenskega napada
Opozorilni znaki za sekundarni glavobol
1. Subakutno in progresivno razvijajoči se glavobol
2. Novonastali ali spremenjeni glavobol
3. Najhujši glavobol v življenju
4. Vsak glavobol z največjo intenzivnostjo na začetku
5. Začetek glavobola po 40. letu starosti
6. Začetek glavobola ob telesnem naporu
7. Prisotnost simptomov in znakov sistemske bolezni (povišane telesne temperature,
karcinoma ...)
8. Epileptični napadi
9. Vsak nevrološki znak (meningealni znaki, motnje zavesti ...)
10. Poslabšanje glavobola ob manevru po Valsalvi
8KAKO PREPOZNAMO IN ZDRAVIMO MIGRENE
Tabela 5: Mednarodna razvrstitev glavobolov (migrene) (ICD-10, diagnostic codes for migraine)
G43 Migrena
G43.0 Migrena brez avre
G43.1 Migrena z avro
G43.10 Tipična avra z migrenskim glavobolom
G43.10 Tipična avra z nemigrenskim glavobolom
G43.104 Tipična avra brez glavobola
G43.105 Družinska hemiplegična migrena
G43.105 Sporadična hemiplegična migrena
G43.103 Bazilarna migrena
G43.82 Periodični migrenski sindromi v otroštvu
G43.82 Ciklično bruhanje
G43.820 Trebušna migrena
G43.821 Benigna paroksizmalna vrtoglavica v otroštvu
G43.81 Retinalna migrena
G43.3 Migrena z zapleti
G43.3 Kronična migrena
G43.2 Migrenski status
9 KAKO PREPOZNAMO IN ZDRAVIMO MIGRENE
G43.3 Podaljšana avra brez možganskega infarkta
G43.2 Migrenski možganski infarkt
G43.3 Z migreno sproženi epileptični napad
G43.83 Verjetna migrena
G43.83 Verjetna migrena brez avre
G43.83 Verjetna migrena z avro
G43.83 Verjetna kronična migrena
Uporaba presejalnega testa ID-migrena za Uporaba presejalnega testa ID-migrena za diagnozo migrene diagnozo migrene Ali ste v zadnjih treh mesecih v zvezi z glavoboli opazili katerega izmed v nadaljevanju navedenih znakov?
1. Ste čutili slabost s siljenjem na bruhanje ali slabost v želodcu? DA NE
2. Ali vas je motila svetloba (mnogo bolj kot takrat, ko vas ne boli glava)? DA NE
3. Ali vas je glavobol omejeval pri delu, učenju ali drugem opravilu vsaj en dan? DA NE
Namen odgovarjanja na vprašanja v presejalnem testu ID-migrena ni postavitev medicinske diagnoze migrene. Dokončno diagnozo migrene postavi zdravnik na klinični podlagi in temelju standardnih diagnostičnih meril.
10KAKO PREPOZNAMO IN ZDRAVIMO MIGRENE
Zdravljenje Zdravljenje Za optimalni učinek zdravljenja morata bolnik in zdravnik skupaj izdelati načrt, v katerem naj upoštevata vpliv sprožilnih dejavnikov migrenskega napada (tabela 6). Bolnik naj spremeni življenjski slog, prilagodi prehrambne navade in zmanjša stres.
Terapevtske možnosti zdravljenja, kot so akupunktura, hipnoza, transkutana protibolečinska elektrostimulacija (TENS), manipulacija vratne hrbtenice in druge, so se izkazale za manj učinkovite.
Pri zdravljenju naj zdravnik upošteva stopenjski način zdravljenja glede na stopnjo prizadetosti (slika 1). Odsvetuje naj čezmerno uživanje specifi čnih in nespecifi čnih zdravil za zdravljene akutnega migrenskega napada (uporabo od osem- do desetkrat mesečno).
Tabela 6: Nekateri najpogostnejši sprožilni dejavniki za migreno
Hormoni Prehrana Spremembe Senzorični
dražljaji
Stres
menstruacija alkohol zračni tlak močna svetlobanaporna
dejavnost
ovulacija čokolada vlaga utripajoča luč po sprostitvi
puberteta sir letni čas vonjave smrt
menopavza glutamatzemljepisni
položajglasen zvok selitev
kontracepcija aspartatnadmorska
višinaizguba službe
kofein spalni ritem prepir
oreški prehranjevanje
mesni izdelki
11 KAKO PREPOZNAMO IN ZDRAVIMO MIGRENE
diagnoza ID-migrena
presejalni test
blaga HIT, MIDAS I
zmerna HIT, MIDAS II
huda HIT, MIDAS III, IV.
- triptani - ergotamini - aspirin, NSAID - antiemetiki
- triptani - *ergotamini - antiemetiki - profilaksa - kombinirano zdr. - kognitivna - vedenjsko zdravljenje
- aspirin - paracetamol - NSAID - triptani - *ergotamini < pogostost, intenzivni napadi
stopnja prizadetosti
- zmanjšanje glavobola - izboljšanje funkcijskega stanja
rešilno zdravilo
- triptani - *ergotamini - analgetiki - antiemetiki
NE
Zdravljenje z zdraviliZdravljenje z zdraviliPri zdravljenju z zdravili uporabljamo specifi čna in nespecifi čna protimigrenska zdravila. Specifi čna so triptani in ergotamini, nespecifi čna pa nesteroidna protivnetna protibolečinska zdravila. Ergotamine zaradi neželenih učinkov odsvetujemo.
Slika 1: Stopenjski način zdravljenja migrene in zdravljenje z zdravili glede na stopnjo prizadetosti
ID-migrena; presejalni test za prepoznavanje migrene, MIDAS in HIT; vprašalnik za oceno zmanjšane opravilne sposobnosti pri migreni in
vprašalnik o vplivu glavobola na življenje bolnika z migreno; NSAID; nesteroidna protivnetna protibolečinska zdravila; uporabe ergotaminov*
slovenske smernice obravnave bolnikov z migreno ne priporočajo.
12KAKO PREPOZNAMO IN ZDRAVIMO MIGRENE
Tabela 7: Učinkovitost in varnost protimigrenskih zdravil - akutno zdravljenje. Navedeni so odmerki tistih zdravil, ki jih običajno predpisujemo za zdravljenje akutne migrene.
Zdravilo Odmerki
(enkratni
odmerek)
Stopnja
dokaza
Študijski
učinek
Klinični
vtis
Neželeni
učinki
triptani
Sumatriptan, tbl 50 mg, 100 mg A +++ +++ občasno
Sumatriptan, n. p. 20 mg A +++ +++ občasno
Sumatriptan, s. c. 6 mg A +++ +++ občasno
Naratriptan, tbl 5 mg A ++ ++ redko
Eletriptan, tbl 40 mg A +++ +++ občasno
Zolmitriptan, tbl 5 mg A +++ +++ občasno
Frovatriptan 2,5 mg A +++ +++ občasno
ergotamini*
Ergotamin, tbl B + ++ pogosto
DHE i. v. B ++ +++ pogosto
neopiatni analgetiki
Aspirin 1000 mg A ++ ++ redko
paracetamol 1000 mg B 0 + redko
ibuprofen 400–800 mg A ++ ++ redko
naproksen 550 mg B + ++ redko
Aspirin, paracetamol, kofein B +++ ++ redko
13 KAKO PREPOZNAMO IN ZDRAVIMO MIGRENE
Preventivno (profi laktično) zdravljenje Preventivno (profi laktično) zdravljenje migrenemigreneMed bolniki z migreno je 25 odstotkov ali več kot sedem milijonov takih, ki imajo več kot tri napade migrene mesečno. Ob napadu migrene 53 odstotkov bolnikov navaja hudo prizadetost in onesposobljenost, kljub temu pa jih samo pet odstotkov jemlje preventivna zdravila. Preventivno zdravljenje priporočamo, kadar bolezen bolnika z migreno onesposablja v vsakdanjem življenju kljub zdravljenju akutnih napadov migrene in kadar z zdravljenjem želimo zmanjšati število migrenskih napadov.
Dejavniki tveganja za kronični glavobolDejavniki tveganja za kronični glavobolnespremenljivi spremenljivi
migrena pogostost migrenskih napadov
spol: ženski debelost
nižja stopnja izobrazbe čezmerno jemanje zdravil
nižji socialno-ekonomski status stresni dogodki
poškodba glave smrčanje (apnea med spanjem, motnje spanja)
14KAKO PREPOZNAMO IN ZDRAVIMO MIGRENE
Tabela 8: Učinkovitost in varnost protimigrenskih zdravil - profilaktično zdravljenje. Navedeni so odmerki tistih zdravil, ki jih običajno predpisujemo za preventivno zdravljenje migrene.
Zdravilo Odmerki Stopnja
dokaza
Študijski
učinek
Klinični
vtis
Neželeni
učinki
natrijev valproat 500–1500 mg/dan A +++ +++ občasno do
pogosto
topiramat 50–200 mg/dan A +++ +++ občasno
gabapentin 300–800 mg/dan B ++ ++ občasno
pregabalin 150–600 mg/dan C ++ ++ občasno
amitriptilin 10–150 mg/dan A +++ +++ pogosto
SSRI**
fl uoxetin B + + občasno
sertalin, paroxetin C ? + občasno
blokatorji beta
propranolol 80–240 mg/dan A ++ +++ redko do
občasno
timolol A +++ + redko do
občasno
metoprolol 200 mg/dan B ++ +++ redko do
občasno
atenolol B ++ ++ redko do
občasno
* Selektivni zaviralci ponovnega privzema serotonina.
15 KAKO PREPOZNAMO IN ZDRAVIMO MIGRENE
zaviralci kalcijevih kanalčkov
nimodipin B + ++ redko do
občasno
verapamil 120–240 mg/dan B + ++ redko do
občasno
diltiazem C ? 0 redko do
občasno
drugo
magnezij dvakrat 500 mg/dan B + + redko
vitamin B2 - ribofl avin B +++ ++ redko
Slika 2: Uvedba preventivnega zdravljenja
≤ enkrat na mesec ≥ dvakrat na mesec ≥ trikrat na mesec
zdravljenje napada zdravljenje napada
+ preventiva
izobraževanje, zmanjšanje sprožilnih dejavnikov,
sprememba življenjskega sloga
zdravljenje napada
+ preventiva
+ kognitivno-vedenjska terapij
migrena - huda
in zmerna
prizadetost
16KAKO PREPOZNAMO IN ZDRAVIMO MIGRENE
Tabela 9: Deset nasvetov za bolnike z migreno
1. Izogibajte se dejavnikom, ki sprožijo migreno.
2. Vodite dnevnik migrenskih napadov. Vanj zapisujte dogajanje med migrenskim
napadom.
3. Imejte urejen ritem spanja. Spremembe lahko sprožijo migrenski napad.
4. Ukvarjajte se s športom (s tekom, plavanjem, kolesarjenjem).
5. Skušajte živeti urejeno in uravnovešeno.
6. Redno se prehranjujte.
7. Naučite se reči ne. Ne dovolite, da bi vas prisilili delati stvari, ki jih ne želite.
8. Poskusite z vajami za sprostitev.
9. Ne preobremenjujte se in ne pričakujte preveč od sebe.
10. Bodite potrpežljivi. Ne pričakujte preveč prekmalu. Za uspešno zdravljenje je
potreben čas.
Menstrualna migrena in migrena, povezana Menstrualna migrena in migrena, povezana z menstruacijoz menstruacijoPrava menstrualna migrena je napad migrene med prvim dnevom pred menstruacijo in do štiri dni po njej in se pri isti ženski nikoli ne pojavi v drugem obdobju. Menstrualna migrena je razmeroma redka, saj jo beležijo le pri 14 odstotkih žensk. Do 60 odstotkov žensk opisuje napade migrene med menstruacijo in zunaj tega obdobja, pri čemer ostaja natančna povezava migrene in menstruacije nejasna. Govorimo o migreni, povezani z menstruacijo.
17 KAKO PREPOZNAMO IN ZDRAVIMO MIGRENE
Tabela 10: Profi laktično zdravljenje menstrualne migrene
Zdravilo Odmerek Obdobje zdravljenja
Naproxen natrij 550 mg dvakrat dnevno 24–48 ur pred menstruacijo
Sumatriptan 50 mg dnevno 24–48 ur pred menstruacijo
Frovatriptan 2,5 mg dvakrat dnevno prvi dan menstruacije, nato enkrat
dnevno
Ergotamin 0,2 mg dvakrat dnevno 24–48 ur pred menstruacijo
Dihidroergotamin dvakrat dnevno nosno pršilo ali injekcija, 1 mg
Magnezij 500 mg dvakrat dnevno
Estradiol 0,5 mg dvakrat dnevno,
obliž 1 mg dnevno
24–48 ur pred menstruacijo
obliž 1 mg dnevno 24-48 ur pred menstruacijo
Povzetek Povzetek • Migrenske napade zdravimo glede na bolnikovo prizadetost (stopenjski
način zdravljenja migrene).
• Blage napade začnemo zdraviti z enostavnimi analgetiki in NSAID.
• Zmerne in hude napade začnemo zdraviti s triptani.
• Če so migrenski napadi pogosti in močni, uvedemo preventivno zdravilo.
• Odsvetujemo čezmerno jemanje zdravil za zdravljenje migrenskih napadov.
• Vedno moramo svetovati tudi ukrepe brez zdravil.
• Vsak bolnik z migreno naj vodi dnevnik glavobola.
11-0
8-IM
G-00
7-B
Nam
enje
no sa
mo
za st
roko
vno
javn
ost.