Kajian Asuhan Kebidanan Pada Ny. N G2P1A0H1 Usia Kehamilan 38-39 Minggu Dengan Riwayat Sectio Caesarea (SC) Atas Indikasi Cephalopelvic Disproportion (CPD) Di Ruang Poli Kebidanan RSUD PariamanTanggal 22 Juni 2015Oleh : INGELIAOleh : INGELIA

Pendahuluan Pendahuluan

Menurut statistik tentang 3.509 kasus sectio caesarea yang disusun oleh Peel dan Chamberlain, indikasi untuk sectio caesaria :disproporsi janin panggul 21%,gawat janin 14%,plasenta previa 11%pernah sectio caesaria 11%,kelainan letak janin 10%,pre eklamsi dan hipertensi 7% dengan angka kematian ibu sebelum dikoreksi 17% dan sesudah dikoreksi 0,5%kematian janin 14,5% (Winkjosastro, 2005).

Panggul sempit penyebab terjadinya Cephalo Pelvic Disproporsional dalam proses persalinan.

Prediksi seorang wanita mempunyai panggul sempit atau tidak tinggi badannya.

Wanita dengan TB < 145 cm berpotensi lebih tinggi untuk memiliki panggul sempit.

Angka persalinan dengan sectio caesaria di Indonesia dari 5% menjadi 20% dalam 20 tahun terakhir.

Dari 17.665 angka kelahiran terdapat 35,7%-55,3% ibu melahirkan sectio caesaria.

Lebih dari 85 % sectio caesaria riwayat sectio caesaria sebelumnya, distosia persalinan, gawat janin, CPD dan presentasi bokong.

Definisi

CPD (Cephalo-pelvic Disproportion) suatu keadaan dimana janin tidak dapat dilahirkan secara normal pervaginam bila anak hidup dilakukan secsio seasarea.

CPD ketidakseimbangan antara besarnya kepala janin dalam perbandingan dengan luasnya ukuran panggul ibu.

Ada beberapa kemungkinan panggul sempit, yaitu :– Ambang sefalo-pelvik baik– Disporposia Sefalo Pelvik– Kemungkinan Disporposia

Klasifikasi Panggul SempitKlasifikasi Panggul Sempit

Kesempitan Pintu Atas Panggul (pelvik Inlet)Pembagian tingkatan panggul sempit

– Tingkat I CV : 9-10 cm : borderline

– Tingkat II CV : 9-8 cm : relatif

– Tingkat III CV : 6-8 cm : ekstrim

– Tingkat IV CV : 6 cm : mutlak (absolut)

Kesempitan Midpelvik Kalau diameter tranversal ditambahkan

dengan diameter sagitalis posterior < 13,5 cm . Kesempitan midpelvik hanya dapat dipastikan

dengan rotgen pelvimetri. Spina menonjol, partus akan tertahan disebut

midpelvik Arrest

Kesempitan Outlet bila diameter tranversal dan diameter sagitalis

posterior < 15 cm. Kesempitan outlet, meskipun bisa tidak

menghalangi lahirnya janin, namun dapat menyebabkan parineal ruptur yang hebat, karena arcus pubis sempit sehingga kepala janin terpaksa melalui ruangan belakang.

Etiologi Menurut Hamilton (1999) CPD disebabkan oleh :– Panggul ibu yang sempit.– Ukuran janin (berat normal 2500gr-4000gr)

Penyebab dilakukan seksio sesarea Prawirohadjo (2000) yaitu:– Disproporsi kepala panggul (CPD)– Disfungsi Uterus– Plasenta Previa– Janin Besar (berat lebih dari 4000gr)– Gawat Janin– Letak Lintang

Diagnosis

1. Pemeriksaan Umum

2. Pemerikaan Fisik

3. Pemeriksaan Panggul (Pelvimetri Klinik)

4. Pemeriksaan besarnya janin

5. Pemeriksaan radiologik

Lanjutan..,

Menurut Djuanda (2005), kemungkinan seseorang dengan panggul sempit jika :

– Pada palpasi abdomen, pada primipara kepala janin belum turun setelah minggu ke-36.

– Pada primipara ada perut menggantung.– Pada anamnesa, multipara dengan persalinan yang dulu-dulu

sulit.– Ada kelainan leta pada hamil tua.– Terdapat kelainan bentuk badan ibu (pendek/cebol, skoliosis,

pincang dan alain-lain.

Mekanisme Persalinan Pada Ibu CPD

Bila panggul sempit dalam ukuran muka belakang dan CV < 9 cm, maka diameter ini tidak dapat dilalui oleh diameter biparietalis dari janin yang cukup bulan kalau kepala turun biasanya terjadi defleksi yang melewati diameter anteroposterior adalah diameter bitempolaris.

Panggul sempit persalinan berlangsung lama adanya destruksi pada :

– Kala I : kepala tidak masuk PAP, maka pembukaan berlangsung lama dan besar kemungkinan ketuban pecah sebelum waktunya. Setelah ketuban pecah, maka kepala tidak dapat menekan serviks kecuali kalau his kuat sekali sehingga terjadi moulage yang hebat pada kepala. Jalannya pembukaan dapat menentukan prognosa. Bila pembukaan lancar dan baik, bila lambat maka besar kemungkinan janin tidak dapat melewati panggul.

– Kala II : menjadi lama karena diperlukan waktu untuk turunnya kepala dan untuk moulage.

Komplikasi Saat Kehamilan

– Pada kehamilan muda rahim yang bertambah besar dapat tertahan/terhalang keluar dari mid pelvic (inkarserasi) tetapi hal ini jarang dijumpai kecuali pada panggul sempit absolut.

– Pada kehamilan lanjut inlet yang sempit tidak dapat dimasuki oleh bagian terbawah janin menyebabkan fundus uteri tetap tinggi dengan keluhan sesak, sulit bernafas, terasa penuh di ulu hati, dan perut besar.

– Bagian terbawah anak goyang.– Perut seperti abdomen pendulus (perut gantung).– Dijumpai kesalahan – kesalahan letak, presentasi dan posisi.– Linghtening tidak terjadi, fiksasi kepala tidak ada, bahkan setelah

persalinan dimulai.– Sering dijumpai tali pusat terkemuka dan menumbung.

Lanjutan Komplikasi...

Saat PersalinanPada ibu

– Persalinan akan berlangsung lama.– Sering dijumpai ketuban pecah dini.– Moulage kepala berlangsung lama.– Pada panggul sempit menyeluruh

sering dijumpai ineria uteri primer.– Partus yang lama akan menyebabkan

peregangan SBR dan bila berlarut akan menyebabkan ruptura uteri.

– Dapat terjadi simfiolisis, infeksi intra partial.

– Partus lama mengakibatkan penekanan yang lama pada jaringan lunak menyebabkan oedem dan hematoma jalan lahir yang kelak dapat menjadi nekrotik dan terjadilah fistula.

Pada anak– Infeksi intra partial.– Kematian janin intra partal

(KJIP).– Prolaps funikuli.– Perdarahan intra kranial.– Kaput sucedenum dan cephalo

hematoma yang besar.– Robekan pada pentorium

cerebri dan perdarahan otak karena moulage yang hebat dan lama.

– Fraktur pada tulang kepala oleh tekanan yang hebat dari HIS dan oleh karena alat – alat yang dipakai.

Penatalaksanaan

Sectio Caesarea

Persalinan percobaan

Simfisiotomi

Kraniotomi

Sectio Caesarea (SC)

Sectio caesarea suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus

melalui dinding depan perut atau vagina, atau SC adalah suatu histerotomia untuk melahirkan janin

dari dalam rahim (Prawirohardjo, 2000).

Etiologi

Placenta previa

Panggul sempit/CPD (cephalo pelvik disporposia)

Ruptura uteri mengancam

Partus lama (prolonged labor)

Partus tak maju (obstructed labor)

Distosia serviks

Preeklamsia dan hipertensi

Malpresentasi janin :– Letak lintang– Letak sungsang

Gemelli

Dapat dilakukan SC jika :• Panggul sempit• Primigravida• Janin besar dan

berharga• Presentasi dahi dan

muka (letak defleksi) bila reposisi dan cara – cara lain tidak berhasil.

• Presentasi rangkap, bila reposisi tidak berhasil.

Komplikasi

– Infeksi Puerparalis• Ringan kenaikan suhu beberapa hari saja.• Sedang kenaikan suhu yang lebih tinggi + dehidrasi dan

perut sedikit kembung.• Berat peritonitis, septis dan ileus paralitik.

– Perdarahan :• Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka.• Atonia uteri.• Perdarahan pada plasental bed.

– Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila reperitonialisasi terlalu tinggi.

– Kemungkinan ruptura uteri spontan pada kehamilan mendatang.

Nasehat Pasca Operasi

1. Dianjurkan untuk tidak hamil dulu 1 tahun dengan memakai kontrasepsi.

2. Kehamilan berikutnya hendaknya diawasi dengan antenatal care yang baik.

3. Dianjurkan untuk bersalin yang benar.

4. Apakah persalinan yang berikutnya harus SC tergantung dari indikasi dilakukannya SC dan keadaan kehamilan berikutnya.

5. Hampir diseluruh institusi di indonesia tidak dianut dictum ”once a ceasarean always a ceaserean” kecuali pada panggul sempit atau disporposi panggul sempit.

Pathway SC atas Indikasi CPD

Gambar 1. Pathway SC Atas Indikasi CPD

Partus Lama/Tidak Maju

Distosia

PE & Hipertensi

Malpresentasi

Ruptur Uteri Mengancam

CPD

Bayi besar TB : ≤ 145 cm

SC

Nyeri Imobilisasi Risiko Infeksi Ansietas

Nifas (Post SC)

1.Pemeriksaan ginekologis 2.Pemeriksaan penunjang

- USG - Rontgen

Berhasil

Kesempitan Inlet

SC Primer/Elektif

Relatif (CV 8-10cm)

Partus percobaan

Gagal

Kesempitan Midlet

Kesempitan Outlet

Absolut (CV <8cm)

SC

Persalinan berikutnya dengan SC Primer

Kajian Asuhan Kebidanan Pada Ny. N G2P1A0H1 Usia Kehamilan 38-39 Minggu Dengan Riwayat Sectio Caesarea (SC) Atas

Indikasi Cephalopelvic Disproportion (CPD)

Nama istri : Ny ”N” Nama suami : Tn “E”

Umur : 29 tahun Umur : 43 tahun

Agama : Islam Agama : islam

Suku/bangsa : Minang/Indonesia Suku/bangsa : Minang/Indonesia

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Nelayan

Alamat : Mandailing Gasan Gadang

Nama istri : Ny ”N” Nama suami : Tn “E”

Umur : 29 tahun Umur : 43 tahun

Agama : Islam Agama : islam

Suku/bangsa : Minang/Indonesia Suku/bangsa : Minang/Indonesia

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Nelayan

Alamat : Mandailing Gasan Gadang

Data Subjektif (S)Data Subjektif (S)

Tanggal : 22 – 6 – 2015Jam : 11.00 WIBNo. MR : 077021

Keluhan UtamaIbu mengatakan ini hamil kedua, umur kehamilan sudah cukup bulan. Ibu memiliki riwayat SC 1 kali atas indikasi CPD pada tahun 2011 dan ingin merencanakan persalinan SC untuk kehamilan ini. Ibu mengatakan sakit ari-ari sampai ke pinggang sejak 1 minggu yang lalu. Tidak ada keluar air-air atau lendir bercampur darah.

Alasan KunjunganIbu datang untuk kontrol ulang dan perencanaan SC.Alasan KunjunganIbu datang untuk kontrol ulang dan perencanaan SC.

RIWAYAT KEBIDANANRiwayat menstruasiHPHT : 24-9-2014Menarche : 12 tahunDysmenorrhoe : pada hari pertama haidSiklus : teratur/30 hari sekali.Lama : 7 – 8 hari.Banyak : 2 – 3 pembalut/hari.Warna/bau : merah tua/khas (anyir).Status perkawinanKawin ke- : 1Lama kawin : 6 tahunUsia kawin : 23 tahun

Riwayat kehamilan iniIbu mengatakan bahwa ini merupakan kehamilannya yang kedua, ANC:TM I :1x di PKM, keluhan mual.TM II : 2x di PKM, tidak ada keluhan.TM III : 2x di PKM, keluhan kadang mudah lelah.Terapi obat – obatan yang diminum selama hamil, tablet Fe, vitamin. Riwayat KB

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB suntik 3 bulan selama ± 3 tahun.

Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Kawin ke-

Anak ke-

Kehamilan Persalinan Anak Nifas

Ke UK pny Jenis Pnlg Tmpt Pny BB PB JKH/M

ASI KB pny

1 1 1 Aterm - SC Dokter RS CPD4000

gr- LK H +

Inj. 3

bln-

  2 Hamil Ini

Riwayat Kesehatan Riwayat Kesehatan Yang LaluIbu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menurun seperti asma, darah tinggi, hamil kembar, dan kencing manis (DM), jantung, serta tidak pernah mempunyai penyakit menular seperti batuk darah, sakit kuning dan HIV AIDS. Riwayat Kesehatan SekarangIbu mengatakan bahwa sekarang sedang dalam keadaan sehat dan tidak sedang menderita penyakit apapun seperti penyakit menular (batuk darah, sakit kuning dan HIV AIDS). Dan penyakit menurun seperti (asma, jantung, darah tinggi, kencing manis dll). Ibu mengatakan merasa hamil cukup bulan. Ibu melakukan ANC pertama kali di Puskesmas Gasan Gadang pada usia kehamilan 4 bulan dan pada tanggal 20 Mei 2015 ibu dirujuk ke RSUD Pariaman dengan diagnosa G2P1A0H1 + UK 36-37 minggu + JTHIU + DJJ 145 x/menit + letkep + Haemorroid grade IV + Infeksi sekunder. Terakhir kontrol pada tanggal 21 Mei 2015. Hari ini ibu datang dengan keluhan sakit ari-ari sampai ke pinggang sejak 1 minggu yang lalu dan ingin merencanakan persalinan SC untuk kehamilan ini. Riwayat Kesehatan KeluargaIbu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menurun maupun menular pada anggota keluarga yang lain.

Pola Psikososial dan Spiritual Keadaan PsikososialIbu mengatakan bahwa ia sedikit khawatir dan takut dengan keadaannya dan jalannya persalinan SC nanti. Ibu selalu berharap persalinannya berjalan lancar dan bayinya dapat lahir sehat.

Keadaan SosialHubungan dengan suami baik, dengan keluarga juga baik. Suami sangat berperan dalam memberikan keputusan terhadap tindakan yang diberikan kepada istrinya.

Keadaan SpiritualKlien dan keluarga beragama islam, klien selalu pasrah dan berdo’a sesuai keyakinan dan kepercayaannya untuk kelancaran proses persalinan SC.

Data Objektif (O)Data Objektif (O)

1. Pemeriksaan UmumKeadaan Umum : baik Bentuk tubuh : lordosisKesadaran : composmentis Cara berjalan : normalTTV : TD : 95/70 mmHg S : dbn

N : 78x/menitRR P : 24x/menitBB sebelum hamil : 50 kg Lila : 27 cmBB sekarang : 60 kgTB : 141 cmUK : 38 – 39 minggu

2. Pemeriksaan FisikInspeksi

a.Kepala : rambut hitam ikal, kulit kepala bersih, tidak ada benjolan abnormal.b.Muka : simetris, tidak pucat, cloesma gravidanum, oedem.c.Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, oedem palpebra, gangguan penglihatan/mata tidak kabur dan berkunang – kunang.d.Mulut : simetris, mukosa bibir kering.e.Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan bendungan vena jugularis.f.Dada : tidak terkajig.Abdomen : pembesaran sesuai usia kehamilan, ada luka bekas operasi, terdapat linea alba dan striae gravidanum, perut terlihat menggantung, kepala janin terlihat mengganjal di atas simfisis.h.Punggung: lordosis.i.Genetalia : tidak terkajij.Anus : ada hemoroid.k.Ekstrimitas atas : simetris, oedem dan varisesl.Ekstrimitas bawah : simetris, oedem dan varises, gangguan pergerakan.

Palpasia. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan bendungan vena jugularis.b. Abdomen

Leopold I : TFU 1 jari bawah PX (38 cm), teraba bulat, lunak, tidak melending pada fundus uteri (bokong).Leopold II : teraba keras, datar, memanjang seperti papan di perut bagian kiri (puki) dan teraba bagian kecil janin (ekstrimitas) di perut bagian kanan ibu.Leopold III : teraba bulat, keras, melenting, dan masih bisa digoyangkan (kepala belum masuk PAP).Leopold IV : belum terkaji.

c. TBJ (38 – 13) x 155 = 3875 grama.Auskultasid. Abdomen : DJJ (+) 11 – 12 – 12 atau 140x/menit, terdengar keras,

jelas, teratur di punctum maximum, di perut ibu sebelah kiri di bawah pusat.3. Pemeriksaan PenunjangHasil USG tanggal 22 Juni 2015 : a. BPD :9,71 cm 39 w 5 db. FL : 6,67 cm 34 w 2 dc. AFI : Cukup

Diagnosa : G2P1A0H1 UK 38-39 minggu, janin tunggal, hidup,

intrauterin, letak kepala, kesan jalan lahir tidak normal, keadaan

umum ibu dan janin baik dengan riwayat bekas SC a/i CPD.

Masalah : cemas menghadapi proses operasi SC.

Kebutuhan : dukungan moral dan emosional.

Interpretasi Data DasarInterpretasi Data Dasar

Identifikasi Diagnosa dan Masalah PotensialTidak ada

Identifikasi Masalah SegeraKolaborasi dengan dokter obgyn untuk penatalaksanaan rencana tindakan SC.

IntervensiIntervensi

1. Lakukan pendekatan pada klien dan keluarga. R/ pendekatan terapoutik dapat menjalin hubungan kooperatif antara klien dan petugas kesehatan.

2. Berikan dukungan emosional pada klien dan keluarga. R/ klien dan keluarga bisa lebih tenang dengan keadaannya saat ini.

3. Berikan lembar persetujuan inform consent terhadap keluarga. R/ agar bisa dipertanggungjawabkan jika ada hal – hal yang tidak diinginkan.

4. kolaborasi dengan tim medis/dokter SPOG untuk rencana tindakan SC.R/ realisasi tindakan.

5. Observasi TTV dan DJJR/ deteksi dini adanya komplikasi.

6. Jelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga serta rencana tindakan SC.

R/ agar klien dan keluarga merasa lebih tenang dan lebih mengetahui tentang keadaannya saat ini.

7. Rawat inap pasien untuk persiapan persalinan secara SC.

PembahasanDiagnosis Diagnosis

Ny. N, kontrol ke Poli Kebidanan pada hari senin tanggal 22 Juni 2015 dengan keluhan sakit ari-ari sampai ke pinggang sejak 1 minggu yang lalu dan ingin merencanakan persalinan SC untuk kehamilan ini. Ibu memiliki riwayat SC atas indikasi CPD 4 tahun yang lalu.

Jika dipelajari hasil pemeriksaan antropometri ibu yaitu tinggi badan 141 cm maka ibu berada pada faktor risiko CPD. Merunut pada tinjauan pustaka dan beberapa jurnal penelitian ada hubungan yang signifikan antara tinggi badan dengan CPD.

Hasil penelitian Badriah (2011), dimana ibu dengan tinggi badan pendek kemungkinan besar mempunyai panggul sempit, sehingga peluang terjadinya CPD cukup tinggi. Dengan kata lain tinggi badan ibu merupakan salah satu cara paling mudah untuk mengetahui apakah ibu mempunyai panggul sempit/ tidak yang dapat menyebabkan terjadinya CPD dalam proses persalinan.

Sesuai dengan hasil penlitia Herlina dkk (2011), menyatakan bahwa didapatkan ibu bersalin dengan diagnosa CPD lebih banyak memiliki tinggi badan ≤145cm. Tinggi badan ≤145cm kemungkinan disebabkan oleh faktor ras dan genetik.

Faktor ras dan genetik adalah elemen dasar penentu tinggi seseorang. Anak akan mencapai tinggi badannya dengan gen penentu yang diwarisinya.

Jika orang tuanya memiliki perawakan yang tinggi, maka secara genetik anak cenderung memiliki perawakan yang tinggi pula, namun jika orang tuanya memiliki perawakan yang pendek maka secara genetik anak cenderung memiliki perawakan yang pendek.

Meskipun ibu memiliki tinggi badan >145cm tetapi masih ada yang bersalin dengan diagnosa CPD disebabkan oleh bayi terlalu besar sehingga kepala tidak dapat masuk panggul dan persalinan normal tidak dapat terjadi, selain itu mungkin kepala dapat masuk panggul, tetapi karena bayi besar ditakutkan bahu tersangkut sehingga dapat membahayakan bayi.

Jika ada ibu hamil yang memiliki tafsiran berat janin terlalu besar sebaiknya bidan konsultasi dengan dokter. Dari uraian dapat disimpulkan CPD lebih sering terjadi pada ibu dengan tinggi badan ≤145cm.

Ibu dengan CPD tidak dapat melahirkan alami, dilakukan dengan cara SC. Berdasarkan hasil penelitian Jha (2009), menyatakan bahwa tindakan SC berulang baik secara elektif maupun darurat sering disebabkan oleh CPD, dimana kejadian SC secara elektif sebesar 88,88% dan SC darurat sebesar 49,01%.

Sama dengan penelitian diatas, menurut Simelung dkk (2014), ditemukan bahwa dari 167 ibu yang dilakukan sectio caesarea dengan indikasi panggul sempit sebanyak 28 ibu (16,76%).

Hal ini disebabkan oleh karena bentuk tubuh atau postur tubuh dan bentuk panggul ibu yang kecil sehingga tidak memungkinkan untuk melakukan persalinan normal.

Sectio caesarea di lakukan untuk mencegah hal–hal yang membahayakan nyawa ibu.

Penatalaksanaan Penatalaksanaan

Maka asumsi penulis bahwa angka kejadian section caesarea meningkat karena berbagai faktor seperti diuraikan diatas, jika tidak dilakukan tindakan sectio caesarea maka akan mengancam nyawa ibu dan janin dapat menurunkan angka kematian ibu dan anak.

Asuhan kebidanan yang diberikan sesuai permasalahan yang dihadapi, dimana ibu memiliki tinggi badan yang pendek yaitu 141cm dan memiliki riwayat SC satu kali atas indikasi CPD, oleh karena dua hal tersebut, maka ibu dianjurkan kembali bersalin secara SC untuk mencegah komplikasi pada ibu dan bayi serta tindakan SC ini penatalaksanaannya secara kolaborasi dengan dokter obgyn.

Simpulan

Asuhan kebidanan yang diberikan sesuai permasalahan yang dihadapi, dimana ibu memiliki tinggi badan yang pendek yaitu 141cm dan memiliki riwayat SC satu kali atas indikasi CPD, oleh karena dua hal tersebut, maka ibu dianjurkan kembali bersalin secara SC untuk mencegah komplikasi pada ibu dan bayi serta tindakan SC ini penatalaksanaannya secara kolaborasi dengan dokter obgyn.

Terima Kasih....