Lampiran 5

LAMPIRAN 5

BORANG MAKLUMAT PERIBADI

PASUKAN KADET BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA

1.Nama :..................................................................................

2.No K/P:..................................................................................

3.Nama Sekolah:..............................................................................

4.Alamat :.............................................................................

..............................................................................5.Umur

:.......................

6Tahap :.......................

7.Tingkatan:........................

8.Adakan anda mempunyai penyakit:- (Tandakan / pada yang berkenaan)

ADATIADA

a.Asma( )( )

b.Lelah/Batuk Kering/TB( )( )

c.Kencing Manis( )( )

d.Darah Tinggi( )( )

e.Masalah Penglihatan( )( )

f.Masalah Pendengaran( )( )

g.Penyakit Kronik Lain Daripada Yang Tersenarai di Atas.

Nyatakan......................................( )( )

h.Kecacatan Dan Lain-Lain( )( )

Saya mengaku bahawa saya sihat dan berminat menyertai Pasukan Kadet Bomba Dan Penyelamat Malaysia

Tarikh:.................................

(

)

Tandatangan/Nama Kadet