KĨ NĂNG THĂM KHÁM HỆ CƠ XƢƠNG...

Ha Noi Medical University English Club 1 Ton That Tung St., Dong Da, Ha Noi

E-mail: [email protected]

1 TÀI LIỆU HUẤN LUYỆN LÂM SÀNG

KĨ NĂNG THĂM KHÁM HỆ CƠ XƢƠNG KHỚP

Biên soạn:

Hoàng Thanh Tùng – HMU EC President




NGUYÊN TẮC CHUNG CỦA KHÁM KHỚP

I. Hỏi:

1. Đau khớp nào?

- Vị trí cụ thể:

Ngón cái: gout

Khớp nhỏ 2 bàn tay: viêm khớp dạng thấp (VKDT)

Khớp cùng chậu: viêm cột sống (CS) dính khớp

- Tính chất đau:

Viêm: liên tục, tăng về đêm, nóng đỏ

Đau tăng về đêm là do liên quan tới nồng độ cortisol của tuyến vỏ thƣợng thận đƣợc

tiết ra có tác dụng chống viêm, tiêu sƣng

Cơ giới: tăng khi vận động

- Yếu tố ảnh hƣởng:

Vận động, thời tiết, thời gian (sáng, tối )

- Dấu hiệu khởi phát:

Chế độ ăn, tƣ thế, chấn thƣơng

- Đối xứng 2 bên

Đối xứng khi vị trí khớp giống nhau

- Yếu tố ảnh hƣởng

Vận động, thời tiết, thời gian (sáng, tối )

2. Hạn chế vận động

3. Cứng khớp buổi sáng (khớp cổ tay, bàn tay, gối)

Cứng khớp trên 1h là biểu hiện của VKDT

4. Phá gỉ khớp ( CS, gối)

5. Tiền sử bản thân:

5.1 Bệnh lý:

- Viêm họng (liên cầu tan máu): VKDT

- Ho ra máu: Lao, K, Hội chứng Pierre Marie




- Béo phì: thoái hóa khớp

- Đợt đau, viêm khớp truớc đó

- Khám ở đâu; chẩn đoán, điều trị, kết quả, hiện tại

5.2 Sinh lý:

- Cách sống: rƣợu, bia, thuốc lá

- Cơ địa dị ứng

- Nữ: kinh nguyệt, chửa đẻ, mãn kinh, ra máu trở lại sau mãn kinh

- Giới:

Nữ: hay gặp VKDT, Collagenase

Nam; Viêm CS dính khớp, Gout

II. Khám:

A. Triệu chứng tại khớp

1. Sƣng khớp ( khớp háng khó quan sát)

1.1 Viêm khớp

- Viêm cấp:

Sƣng, nóng, đỏ, đau rõ, mức độ nhiều

Do vi khuẩn sinh mủ (tụ cầu), tinh thể, thấp

- Viêm mạn

Sƣng đau vừa phải, nóng đỏ kín đáo

Gặp trong các bệnh mạn tính

1.2 Không do viêm

- Khớp sƣng to, lồi lõm không đều, không cân xứng, không nóng đỏ, ít đau

- Do biến đổi ở khớp:

Mọc them xƣơng trong thoái hóa khớp

Di chứng chấn thƣơng

Rối loạn chuyển hóa (Gout)

1.3 Xếp loại viêm khớp theo số lƣợng khớp tổn thƣơng

- Viêm đa khớp: > 4 khớp (VKDT, gout mạn, Lupus)

- Viêm 1 khớp: viêm khớp nhiễm khuẩn

- Viêm 2 – 3 khớp: không đối xứng, thấp khớp cấp




1.4 Xếp loại theo vị trí:

- Viêm các khớp nhỏ: 2 bàn tay, chân ( VKDT)

- Viêm các khớp nhỡ: khuỷu, cổ chân, gối

- Khớp lớn: háng, vai

1.5 Diễn biến:

- Viêm khớp di chuyển

Khớp này sang khớp khác ( Thấp khớp cấp)

- Viêm khớp tiến triển:

Nặng dần ở một khớp rồi sang khớp khác ( VKDT)

- Tái phát từng đợt

Gout cấp, thấp khớp cấp

- Cố định ở 1 vị trí:

Viêm khớp nhiễm khuẩn (tụ cầu, lao)

2. Dị dạng và biến dạng khớp:

- Dị dạng (bẩm sinh):

Trật khớp háng, khopứ gối quăt ra hay vào

- Biến dạng (mắc phải)

Đa chấn thƣơng, còi xƣơng, vi khuẩn…

3. Thay đổi động tác (cụ thể khám từng khớp)

- So sánh 2 bên, so sánh với ngƣời bình thƣờng

- Khám cả vận động chủ động và thụ động

Hạn chế

Hoàn toàn: tổn thƣơng dính khớp hoàn toàn

1 phần, 1 số động tác: tổn thƣơng ở khớp, các phần mềm quanh khớp, thần kinh

(liệt)

Hạn chế vận động chủ động, thụ động bình thƣờng:

Tổn thƣơng phần mềm, liệt, đau

- Khớp lỏng lẻo:

Sinh lý do luyện tập

Tổn thƣơng thần kinh (Tabes, Hội chứng tiểu não)

Giãn dây chằng, bao khớp ( VKDT)

4. Tràn dịch khớp

5. Tìm điểm đau:

Phân biệt với điểm đau đầu gân, lồi cầu ngoài khớp




6. Lỗ tò, chảy dịch

7. Trục khớp

8. Thay đổi màu sắc da

Da chuyển mày café → Gai đốt sống

9. Dấu hiệu khác:

- Kén Baker ở khỏe, Hygroma ở khuỷu

- Hạt Tophi trong Gout

10. Sẹo mổ, sẹo do chấn thƣơng

B. Triệu chứng ngoài khớp:

1. Toàn thân:

- Sốt

- Gày sút

- Chán ăn

- Rụng tóc

→ Hay gặp trong đợt tiến triển của bệnh tự miễn

2. Da, niêm mạc:

- Ban cánh bƣớm: Lupus ban đỏ

Nam ít bị nhƣng hay bị nặng hơn

- Ban vòng: thấp khớp cấp

- Vẩy nến: viêm khớp vảy nến

- Dày da, rối loạn sắc tốt: xơ cứng bì

Dầu chị hoại tử, da dính sát vào xƣơng

- Hội chứng Raynaud

Tiên phát: nam, hút thuốc, tắc mạch

Thứ phát: tự miễn, co mạch đầu chi

→ Phải giữ ấm bàn tay

- Hạt tophi: Gout

- Hạt dƣới da; VKDT

- U dƣới da: bệnh Kahler

- Bàn tay son: VKDT, Collagenase




3. Tim mạch

Thấp khớp cấp, viêm khớp nhiễm khuẩn dẫn tới tổn thƣơng van tim

4. Phổi:

Ngón tay dùi trống trong Lao, Giãn phế quản, Pierre Marie

5. Gan, lách:

Cháy máu khớp: rối loạn đông máu huyết tƣơng, Hemophilia

6. Thận tiết niệu:

Lupus gây tổn thƣơng thận

7. Dạ dày:

Thuốc điều trị bệnh khớp nhƣ NSAID, Steroid gây tổn thƣơng dạ dày

8. Nội tiết:

Hội chứng Cushing do dung Corticoid




KHÁM KHỚP HÁNG 1. Hỏi:

- Đau

- Hạn chế vận động

- Đi khập khiễng

- Tiền sử

2. Khám:

2.1 Nhìn:

- Đứng thẳng → Nghiên bên lành

- Đừng 1 chân (Trendelenburg)

Đứng chân bên bệnh khung chậu lệch về bên kia. Có 4 khả năng:

Gãy cổ xƣơng đùi (gãy gài)

Cơ lực, trƣơng lực cơ

Tổn thƣơng dây thần kinh tọa

Tổn thƣơng khớp háng

- Nằm ngửa:

Lƣng cong không sát mặt giƣờng (chân bệnh nhân không duỗi đƣợc nên bù trừ bằng

cách cong lên)

- Ngồi xổm:

Chân bệnh không co sát thành bụng đƣợc

Nếu nặng không ngồi xồm đƣợc

- Dáng đi tập tễnh

2.2 Sờ:

- Sƣng, nóng

- Tràn dịch khớp háng

- Điểm đau:

Mặt truớc bẹn

Trên mấu chuyển lớn

Mặt trong bẹn

Vùng mông

- Hạch to ở bẹn

- Cơ quan quanh khớp háng

2.3 Động tác

- Gấp duỗi ( duỗi cố): 130o – 0o - 30 o




- Dạng khép: 90 0 – 0o - 300

Khi khám dạng khớp, một tay nắm cẳng chân, tay phải đặt lên cánh chậu bên đối diện

- Xoay trong, xoay ngoài: 35o – 0o – 450




KHÁM KHỚP GỐI

1. Hỏi:

- Đau


- Cứng khớp buổi sáng

- Phá gỉ khớp

- Tiền sử

2. Khám:

2.1 Nhìn:

- Trục khớp:

Mặt phẳng trán:

Cẳng chân quay vào trong (vòng kiềng)

Cẳng chân quay ra ngoài (chân chữ bát)

→ Thoái hóa khớp gối sớm

Mặt phẳng trƣớc sau:

Lệch trong, lệch ngoài, u cục quanh khớp ( gout), gai xƣơng (thoái hóa khớp)

- Sƣng, tràn dịch khớp

- Lỗ rò, chảy dịch

- Thay đổi màu sắc da

- Sẹo

- Teo cơ quanh khớp

2.2 Sờ:

- Sƣng, nóng

- Bập bềnh xƣơng bánh chè, 3 động

→ Phát hiện tràn dịch khớp gối

- Ấn điểm đau: lồi cầu xƣơng chày, xƣơng đùi, lồi củ trƣớc xƣơng chày

- Ấn điểm bám gân

- Bào gỗ

→ Phát hiện gai xƣơng (thoái hóa khớp)

- Rút ngăn kéo, lúc lắc cẳng chân

→ Phát hiện tổn thƣơng dây chằng chéo trƣớc và sau

- Kén khoeo chân Baker




2.3 Động tác:

Gấp – Duỗi – Duỗi cố: 135o – 0o – 15o




KHÁM CỘT SỐNG

1. Hỏi:

- Đau


- Hội chứng chèn ép:

Chèn ép rễ

Đau tăng khi ho, rặn, hắt hơi ( do khi đó áp lực ống sống tăng dẫn tới tăng chèn ép)

Đau cách hồi thần kinh:

Bệnh nhân ngồi đỡ đau, đi lại đau không chịu đƣợc → Hẹp ống sống

Chèn ép tủy cổ → Yếu liệt chi

- Tiền sử

- Phá gỉ khớp

2. Cột sống cổ

2.1 Nhìn:

- Mặt: cân đối hay không. Nếu lệch: vẹo cổ hoặc tổn thƣơng mặt

- Đổi màu da (bã café): gai đốt sống

- Đƣờng cong sinh lý

- Sẹo

2.2 Sờ:

- Cơ ức đòn chum, gai, thang, trên gai

- Hạch

- Hố thƣợng đòn

- Điểm đau

Bệnh nhân cúi tối đa để xuất hiện đốt N1, lên trên là C7

→ Sờ lên trên xem đau ở đốt sống cổ mấy

2.3 Động tác:

- Cúi nguời tối đa:

1 tay đặt lên vùng chẩm, 1 tay đặt lên vùng dƣới cằm sau đó cúi xuống ngửa ra hết cỡ

Cúi 45o, ngửa 60o

- Ngjiêng đầu:

Bệnh nhân nghiêng đầu chạm tai vào vai, 1 tay giữ vai bệnh nhân

Nghiêng 2 bên 40o

- Quay 2 bên:

Bệnh nhân nhìn qua vai




Quay 2 bên 60o

- Đo khoảng cách chẩm tƣờng

3. Cột sống ngực:

Bệnh nhân đứng dậy

3.1 Nhìn:

- Mất đƣờng cong sinh lý

Giai đoạn đầu: Lao, viêm CS dính khớp

Co cứng cơ cạnh sống do phản ứng với chấn thƣơng, thoát vị

- Vẹo CS:

Có bù (cong chữ S): chẩm thẳng cùng cụt

Không bù: chẩm lệch cùng cụt

Nguyên nhân vẹo: tổn thƣơng CS, tổn thƣơng khớp chị dƣới

Bệnh nhân cúi xuống tay chạm đầu gối

Nếu CS: vẫn vẹo là tổn thuơng CS, không vẹo là vẹo tƣ thế ( tổn thƣơng khớp chi

diƣới)

- Đƣờng cong sinh lý: ( bác sĩ đứng nghiêng)

Gù cong: cả đoạn ngực lồi ra sau

Gù nhọn: 1 đốt lồi ra sau

Phát hiện gù nhọn: dung ngón tay cái vuốt dọc sống lung

Ƣỡn ra truớc: có thai, béo, trƣợt đốt sống ra trƣớc


- Đổi màu da

- Sẹo

3.2 Sờ:

- Khối cơ cạnh sống

- Điểm đau CS:

Nếu bình thƣờng không sờ đƣợc, yêu cầu bệnh nhân cúi xuống dùng cạnh bàn tay gõ

3.3 Động tác: đo độ giãn CS ngực

- Nam: ngang núm vú

Nữ : LS 4

- Đo ở thì hít vào và thở ra hết sức

- Bình thƣờng : 5 cm

Nếu < 5 cm: bệnh phổi; tổn thƣơng thành ngực, cơ hô hấp; CS ngực




4. CS thắt liƣng:

- Bệnh nhân đứng thẳng, giữ thẳng đầu gối, chân đi đất, tay duỗi thẳng

- Đo khoảng cách tay đất:

Bệnh nhân cúi ngƣời, đo từ ngón tay dài nhất

Cúi hạn chế: tổn thƣơng thắt lung hoặc đau dây thần kinh tọa

- Đo độ giãn CS thắt lung ( nghiệm pháp Schober)

Vạch 1 đƣờng ngang qua đốt sống thắt lung 5 (ngang mức mào chậu)

Đo ngƣợc lên 10 cm rồi vạch 1 đƣờng ngang thứ 2 cho bệnh nhân cúi xuống, chân giữ

thẳng

Khi cúi tối đa, đo lại khoảng cách giãn ra thành 14 – 16 cm

Giảm hoặc không giãn khi viêm dính, co cứng cơ thắt lung

- Ngửa CS thắt lung:

Bác sĩ đứng sau bệnh nhân, 1 tay giữ vai, 1 tay đặt ở vùng mông kéo bệnh nhân ra

sau

Ngửa: 30o

- Nghiên CS thắt lung

Bệnh nhân nghiêng ngƣời tay chạm đầu gối

Bác sĩ 1 tay giữ vai, 1 tay đặt lên cánh chậu

Nghiêng: 20o

- Xoay:

2 tay đặt 2 bên cánh chậu, yêu cầu bệnh nhân quay sau

Xoay 15o




KHÁM KHỚP VAI 1. Hỏi:

Tổn thƣơng khớp vai phần lớn do tổn thƣơng của phần mềm quanh khớp

- Đau


- Tiền sử

2. Khám khớp:

2.1 Nhìn:

- Biến dạng khớp, thay đổi màu sắc da: ít gặp trong tổn thƣơng khớp vai


- Sẹo

2.2 Sờ:

Điểm đau: trƣớc khuỷu, rãnh gân cơ nhị đầu, mỏm khớp vai, khớp ức đòn

2.3 Động tác

Gấp, duỗi, dạng, xoay trong ngoài

3. Khám bộ phận liên quan:

- Teo cơ bả vai, cánh tay: bệnh khớp vai kéo dài

- Rối loạn vạnh mạch bàn tay: Hội chứng vai tay ( phù nè, teo đét, co)

- Tổn thƣơng CS cổ, nội tạng trong lồng ngực




KHÁM KHỚP BÀN NGÓN TAY

Bàn tay có 4 khớp chính: cổ tay, bàn ngón tay, ngón gần, ngón xa

1. Hlỏi:

- Đau


- Cứng khớp buổi sáng

- Tiền sử

2. Khám:

2.1 Nhìn:


- Biến dạng khớp


- Màu sắc da

- Trục khớp

- Sẹo

2.2 Sờ:

- Sƣng, nóng

- Tràn dịch khớp

- Điểm đau: tại khớp, cạnh khớp

- Gai xƣơng

- Biến dạng bàn tay

Cổ tay hình lạc đà: đứt gân duỗi ngón 4,5

Ngón tay cổ cò, ngón tay thơ thùa khuyết

→ Tổn thƣơng gâp gấp và duỗi

- Hội chứng đừng hầm cổ tay:

Gân gấp và duỗi sƣng to

Dây chẳng vòng cổ tay không giãn ra đƣợc

→ Chèn ép thần kinh giữa, giảm cảm giác vận động 3,5 ngón từ ngón cái

2.3 Động tác:

Gấp duỗi bàn tay, nghiêng trụ, nghiêng quay




KHÁM KHỚP CỔ CHÂN

1. Hỏi:

- Đau


- Tiền sử

2. Nhìn:

- Biến dạng khớp



- Thay đổi màu sắc da

- Sẹo

- Vị trí xƣơng gót, tình trạng gót chân chõai ra ngoài, vào trong

- Dấu ấn gan bàn chân: xác định bàn chân phẳng ( bẹt), bàn chân quá lõm

3. Sờ:

- Sƣng, nóng

- Tràn dịch khớp

- ĐIểm đau

4. Động tác:

Sấp ngửa 5o – 0o – 5 o

Dạng khép 30o – 0o – 20o




KHÁM KHỚP CÙNG CHẬU

Tổn thƣơng khớp cùng chậu có các dấu hiẹu tại chỗ và dấu hiệu muộn của thần kinh tọa

1. Hỏi:

- Đau: giữa 2 mông → Mặt sau đùi → Khoeo

- Tiền sử

2. Khám khớp:

Làm nghiệm pháp ép hoặc giãn cánh chậu

- Bệnh nhân nằm ngửa hoặc sấp, bác sĩ dùng 2 tay áp vào 2 cánh chậu rồi từ từ ép vào làm

2 cánh chậu tách xa xƣơng cùng. Đau khi viêm

- Bệnh nhân nằm nghiêng 1 bên, bác sĩ dùng 1 tay đẩy chân dƣới của bệnh nhân gấp hết

vào bụng, tay kia kéo chân trên duỗi hết trƣớc sau làm khớp cùng chậy bị giãn về 2 phía

3. Khám thần kinh tọa:

- Triệu chứng chèn ép thần kinh tọa:

Tổn thƣơng L5: đau lan mặt ngoài đùi, mặt ngoài cẳng chân, mu chân

Tổn thƣơng S1: mặt sau đùi, mu chân

Tổn thƣơng :L5 + S1: đau lan cả mặt ngoài và sau

- Rối loạn cảm giác tại vùng thần kinh tọa chi phối:

- Dấu hiệu Lassegue:

Bệnh nhân ở tƣ thế nằm ngửa, nâng thẳng chân bệnh nhân từng bên một, nếu chƣa tới

70o mà bệnh nhân đau ở mặt sau đùi hay cẳng chân là (+)

- Điểm đau Vallex:

Ấn dọc thần kinh tọa qua hệ thống điểm Vallex:

Cách 2 cm từ giữa CS ran gang đốt sống L5, S1 → giữa nếp lằn mông → giữa mặt sau đùi

→ cổ xƣơng mác → hãm mắt cá ngoài

- Hội chứng chèn ép:

Chèn ép rễ:

Đau tăng khi ho, rặn, hắt hơi

Đau cách hồi thần kinh

Bệnh nhân ngồi đỡ đau, đi lại đau

Chèn ép tủy cổ

KĨ NĂNG THĂM KHÁM HỆ CƠ XƢƠNG...

Documents

Transcript of KĨ NĂNG THĂM KHÁM HỆ CƠ XƢƠNG...