Jusqu’où aller dans l’aptitude avec les normes EASA ... · 8 avril 2013 : application des...
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Jusqu’où aller dans l’aptitude avec les normes EASA ?
Réflexion à propos de cas pratiques
MANEN O, MONIN J, BEYLOT V, GUIU G, HORNEZ AP, OLIVIEZ JF, DEROCHE J, PERRIER E
CPEMPN
18 Janvier 2018 HIA Val-de-Grâce
Arrêté du 2 décembre 1988 relatif à l’aptitude physique et mentale du PNT de
l’aviation civile (classe 1 et 2)
Joint Aviation Authorities abordées lors du Brevet de Médecine Aéronautique
et Spatiale (1998)
Arrêté du 27 janvier 2005 relatif à l’aptitude physique et mentale du PNT
professionnel de l’aéronautique civile (JAR-FCL3): 1ères normes européennes
Application en avril 2007 en CEMPN
Classe 2 non concernée
QUELQUES REPERES
1.1.3. Affections cardio-vasculaires L'examen vise à rechercher tout facteur de risque cardio-vasculaire et toute anomalie organique ou fonctionnelle susceptible de nuire à la sécurité. A cet effet, le médecin s'entoure des données de l'examen clinique, radiologique, électrocardiologique, biologique et, éventuellement, des autres explorations non invasives. Un électrocardiogramme est pratiqué. Certaines anomalies électrocardiographiques mineures de l'excitabilité, de la conduction et de la repolarisation et certaines anomalies échocardiographiques valvulaires ou musculaires sont acceptables.
L'insuffisance coronaire susceptible d'entraîner une incapacité subite en vol est une cause d'inaptitude. Les vaisseaux artériels et veineux ne doivent présenter aucune anomalie fonctionnelle ou structurelle importante. L'utilisation de médications anticoagulantes entraîne l'inaptitude. Les pressions systolique et diastolique doivent rester dans les limites de la normale. En cas d'hypertension artérielle, l'utilisation de certains agents hypotenseurs est admise. Une décision d'inaptitude temporaire peut alors être nécessaire pour permettre au médecin de juger de : - l'importance de l'hypertension artérielle et de son retentissement, - l'efficacité du traitement et de la correction des facteurs de risque, - l'absence d'effets médicamenteux indésirables.
Arrêté du 2 décembre 1988
FCL 3.140 Appareil cardio-vasculaire : coronaropathie (a) Le candidat chez qui l'on suspecte une coronaropathie doit subir une exploration coronarienne. Le candidat présentant une atteinte coronarienne mineure, asymptomatique, peut être déclaré apte par le C.M.A.C s’il remplit les conditions du paragraphe 5 Appendice 1 du Sous-partie B. (b) Le candidat atteint de coronaropathie symptomatique doit être déclaré inapte. (c) Le candidat qui a présenté un infarctus du myocarde doit être déclaré inapte à l’examen d’admission. Lors d’un examen révisionnel, l’aptitude par dérogation peut être envisagée par le C.M.A.C si les conditions du paragraphe 6 Appendice 1 de la Sous partie B sont réunies. (d) Le candidat ayant subi un pontage ou une angioplastie des coronaires doit être déclaré inapte à l’examen d’admission. Lors d’un examen révisionnel, l’aptitude par dérogation peut être envisagée par le C.M.A.C si les conditions du paragraphe 7 Appendice 1 de la Sous-partie B sont réunies.
Arrêté du 27 janvier 2005 (JAR-FCL3)
APPENDICE 1 à la sous-partie B 6 Le candidat asymptomatique ayant réduit ses facteurs de risque vasculaire après un infarctus du
myocarde ou toute autre ischémie myocardique, et qui n’a plus besoin d’agents anti-angoreux depuis 6 mois au moins après l’accident initial, doit subir un bilan complet montrant :
Une épreuve d’effort réalisée selon le protocole de Bruce au stade 4 ou son équivalent dont l’interprétation effectuée par un cardiologue reconnu par le C.M.A.C ne montre pas d’ischémie myocardique. Une scintigraphie de stress ou une échocardiographie de stress peuvent être nécessaires si l’ECG de repos est anormal ;
Une fraction d’éjection ventriculaire gauche supérieure ou égale à 50%, sans anomalie significative de la mobilité pariétale telle que dyskinésie, hypokinésie ou akinésie et une fraction d'éjection ventriculaire droite normale ;
Un enregistrement ECG ambulatoire sur 24 heures ne montrant pas de troubles significatifs de la conduction ni de troubles du rythme soutenus ;
Une angiographie coronarienne ne montrant pas de sténose supérieure à 30% au niveau de tous les vaisseaux à distance de l’infarctus du myocarde, ni d’altération fonctionnelle du myocarde alimenté par les vaisseaux sténosés ;
Le suivi annuel par un cardiologue reconnu par le C.M.A.C doit comprendre un électrocardiogramme d’effort ou une scintigraphie d’effort / échocardiographie de stress si l’ECG de repos est anormal ;
Tous les 5 ans l’opportunité d’une angiographie coronaire doit être discutée, mais elle peut ne pas s’avérer nécessaire si un ECG d’effort, reconnu par le C.M.A.C ne montre aucune modification pathologique.
Décision à prendre par le C.M.A.C : Le candidat ayant rempli les conditions ci-dessus doit se voir imposé une limitation multipilote OML.
7 Après un pontage coronaire artériel ou une angioplastie avec ou sans stent…
Arrêté du 27 janvier 2005 (JAR-FCL3)
8 avril 2013 : application des nouvelles normes européennes de l’EASA aux
PNT classe 1 et 2 (avion & hélicoptère)
8 avril 2014 : PNC
8 avril 2015 : PNT classe 2 (planeur, ballon libre, brevet de base)
Constat immédiat :
- nouvelles normes
- nouvelles modalités pratiques
QUELQUES REPERES
Arrêté du 27 janvier 2005 relatif à l’aptitude physique et mentale du PNT
professionnel de l’aéronautique civile (JAR-FCL3 ): 1ères normes européennes
Constat rétrospectif :
- pas de bouleversement majeur en pratique
- latitude laissée à l’expert
- crainte initiale non justifiée
« telle qu’elle nous a été enseignée et transmise par nos anciens »
Les 3 piliers de la médecine aéronautique :
- apte en toutes circonstances
- risque acceptable d’incapacité subite ou subtile en vol
- vol non aggravant
Admission : pronostic médico-aéronautique à moyen et long terme
implications différentes en classe 1 et 2
Révision : pronostic à court terme
RAPPEL DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE
Cas clinique 1 :
Appel téléphonique
Jeune homme de 19 ans
Greffé rénal depuis 4 ans (motif exact ?)
Sous corticoïdes, Cellcept…
Suivi néphrologique trimestriel
Question de l’aptitude posée à l’équipe, sans réelle réponse
Demande s’il peut s’engager dans une carrière professionnelle classe 1
Cas clinique 2 :
Jeune femme de 22 ans
Maladie de Cröhn diagnostiquée en 2000: PENTASA
2003: IMUREL puis ENTOCORT
2004: résection iléo-caecale
2005: REMICADE (toxidermie sous METHOTREXATE)
2008: Visite d’admission PNC au CPEMPN
« telle qu’elle nous a été enseignée et transmise par nos anciens »
Finalité = sécurité des vols + santé du navigant
3 conséquences pour l’expert :
- dépistage d’affections
- gestion des affections dépistées ou apportées par le PN
- prévention des affections
Expertise selon les bonnes pratiques aéromédicales :
- analyse du dossier
- anamnèse, examen clinique
- examens complémentaires systématiques
- si besoin : autres examens
RAPPEL DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE
Type et périodicité des visites
Formulaires et certificats
Contenu des visites
Contenu des normes
QUELS CHANGEMENTS AVEC l’EASA ?
PNT classe 1 et 2 :
- un seul type de visite (prorogation = renouvellement)
- périodicité de rares examens complémentaires
- disparition des visites partielles
- pas de gestion sur pièces
Conséquence si (in)aptitude temporaire : « visite complète »
Justification ?
Temps, coût
PNC :
- type de visite peu documenté : visites partielles maintenues
TYPE ET PERIODICITE DES VISITES
Cas clinique 3 :
Jeune hôtesse de l’Air débutant sur Falcon
Visite révisionnelle en 2013: apte 2 ans
Prothèses mammaires début 2014
Visite de reprise à 2 mois: apte
1 mois plus tard: infection sur cicatrice, ablation d’une prothèse
Visite à 15 jours: inapte 15 jours
Récupération de l’aptitude à l’issue
Nouvelle prothèse quelques mois plus tard, avec inaptitude temporaire et
nouvelle expertise à l’issue
Même histoire chez une pilote ?
Cas clinique 4 :
Pilote de ligne de 38 ans
ECG: 2 ESV d’allure bénigne
Asymptomatique, pas d’antécédent familial cardiologique ou de mort subite
Auscultation: rares extrasystoles, pas de souffle
Contexte: mauvaise nuit, 2 cafés, petite conjugopathie
Gestion ?
Et pour un pilote privé ?
Problème de l’aptitude 5 ans jusqu’à 40 ans (classe 2 & LAPL) :
- pour la prédiction d’un risque : difficile
- pour la prévention nécessaire : impossible
- pour la reprise des antécédents dans l’intervalle : problématique
oubli de l’évènement
oubli des détails
dispersion des examens « il y a 4 ans… »
Car le PN français consulte rarement son AME/AeMC si problème de santé…
… quand son médecin traitant lui a dit que tout allait bien !
TYPE ET PERIODICITE DES VISITES
CLASSE 1 / 2 / LAPL CLASS 1 / 2 / LAPL
RÈGLEMENT (UE) N° 1178/2011 DE LA
COMMISSION
du 3 novembre 2011
Cas clinique 5 :
Jeune homme de 30 ans en Admission PNT classe 1
IMC 32 kg/m², Tour de Taille 105 cm, TG 2 g/l, HDL 0.3 g/l
Fumeur
Diagnostic ?
Risques ?
Aptitude classe 1 et 2 ?
Cas clinique 6 :
Pilote privé de 28 ans en visite révisionnelle (apte 5 ans en 2013)
2014: colique néphrétique, SAU, analgésie, échographie à J10 sans calcul
Pas de bilan des facteurs lithogènes
Asymptomatique depuis
Examen: IMC 28 kg/m², « bon mangeur »
Enquête: fromage ++, hydratation < 1 litre/jour
Urines des 24h:
diurèse 1500 ml, calciurie 12 mmol, conso estimée de sel 13 g/jour
Echographie: 2 images hyperéchogènes de 4-5 mm
Objet de discussion : périodicité pour les PNC
- pour le moment maintenue à 2 ans
- rappel de quelques « signes de pénibilité » du métier:
lombalgies
fatigue, plaintes fonctionnelles diverses
poids et rythme de vie
troubles menstruels, hypofertilité (multifactorielle)
difficultés de couple et vie familiale
syndromes anxieux, dépressifs
peur et angoisse en vol…
TYPE ET PERIODICITE DES VISITES
Au final :
Durée d’aptitude large
= disparition d’un suivi spécifique réel,
au profit d’une visite « de contrôle »,
avec difficultés à appliquer notre philosophie
Expérience militaire (Marine) des durées d’aptitude 5 ans
Une arme secrète: le TML ! mais doit être légitime
TYPE ET PERIODICITE DES VISITES
Au final :
Une fois que le pilote privé
a bien mangé,
a bien grossi,
a bien fumé…
A 50 ans: début d’un vrai suivi: annuel (sauf LAPL) !
TYPE ET PERIODICITE DES VISITES
Alfediam :
Prévalence attendue du diabète type 2 en Europe en 2025 : 50 millions
dans le monde : 300 millions
IMPACT DU MANQUE DE PREVENTION
Type et périodicité des visites
Formulaires et certificats
Contenu des visites
Contenu des normes
QUELS CHANGEMENTS AVEC l’EASA ?
Formulaire de déclaration des antécédents
Auto-déclaration souhaitée par les Autorités (responsabilisation)
Constat au CPEMPN pour la classe 1 et les PNC:
extrêmement mal lu et mal rempli (voire non signé)
peu dissuasif pour celui souhaitant dissimuler
non exhaustivité, lacunes… dont profitent certains PN !
Pourtant certains pensent qu’un questionnaire en visite suffirait…
FORMULAIRES ET CERTIFICATS
Formulaire de déclaration des antécédents
Exemples de mauvaises déclarations:
- item « médicaments »
- item « alcool »
- item « maladie du cœur »
- item « traitement pour abus de drogue »
- item « antécédents familiaux »
- item « consultation du médecin traitant »
Est-ce à l’expert (co-signataire) de faire corriger ?
FORMULAIRES ET CERTIFICATS
Etude multicentrique sur la pertinence des questionnaires en Admission
5 centres français
425 candidats déclarés inaptes sur l’année 2011
55% civils - 45% militaires
causes d’inaptitude: 56% OPH, 10% ORL, 47% MED
Questionnaire seul: aurait décelé 1 inapte sur 5
interrogatoire seul: rendement 2 fois supérieur
valeur d’orientation du questionnaire
intérêt indéniable de l’examen clinique et des examens complémentaires
FORMULAIRES ET CERTIFICATS
Destanque C. Méd Aéro Spat 2014; 55(205): 36-43
Cas clinique 7 :
Candidat PNT classe 1 de 34 ans
Formulaire
Examen ORL
Manen O. Méd Aéro Spat 2012; 53(197): 31-5
Cas clinique 8 :
Candidate PNC de 21 ans
Pas d’antécédent déclaré au questionnaire, notamment les items
« trouble psychique »
« autre maladie »
« usage de médicaments »
« remarques »
Examen: 1.62 m - 41 kg
irrégularité cardiaque +++
Hypothèse ?
Cas clinique 8 :
Arythmie ventriculaire sur hypokaliémie en rapport avec une anorexie mentale Interrogatoire: en fait sous Fluoxétine et Oxcarbazépine ECG: ESV polymorphes et répétitives Kaliémie: 2.3 mmol/l
Cas clinique 9 :
Candidat PNT
classe 1 de 28 ans
Questionnaire:
pas d’antécédent
Examen:
Fiche d’observation médicale
Volonté de coder les données en « Normal / Anormal »
limites de la normalité
limites de la réalisation de l’examen
Si anomalie significative: Fiche complémentaire utilisée
A terme: informatisation
Question: comment coder de l’humain ?
FORMULAIRES ET CERTIFICATS
Cas clinique 10 :
Jeune mécanicien navigant militaire
Surcharge pondérale
Biologie: troubles métaboliques
Echographie: foie de surcharge
Discussion initiale sur le poids…
… sur l’intégration des règles hygiéno-diététiques dans le mode de vie…
… sur le célibat géographique…
… les troubles sexuels & la conjugopathie
Où mettre les croix ?
Type et périodicité des visites
Formulaires et certificats
Contenu des visites
Contenu des normes
QUELS CHANGEMENTS AVEC l’EASA ?
D’une extrême à une autre
Visite classe 1
CONTENU DES VISITES
Il y a quelques années…
RP, EEG, toxiques en admission
Révision:
ECG à chaque visite
RP / 2 ans
biologie « complète »
/ 5 ans puis / 2 ans
bilan OPH + médecin
bilan ORL + médecin
Maintenant…
Pas de RP, EEG, toxiques… mais EFR
Révision:
ECG / 5 ans, 2 ans, 1 an,
puis à chaque visite
EAL 2 fois / vie
+ Hb à chaque visite
médecin OPH / 2 visites
médecin ORL si besoin
Histoire de la RP
Justification initiale: tuberculose
Evolution épidémiologique
arrêt de la RP périodique en milieu militaire
maintien en milieu civil
Normes JAR-FCL: maintien en admission PNT… et PNC
Normes EASA: arrêt de la RP pour les PNT en avril 2013… 2014 pour les PNC
Inutilité ?
CONTENU DES VISITES
Cas clinique 11 :
Admission classe 1 (entrée ENAC)
Asymptomatique
RP
Cas clinique 12 :
Admission classe 1
Antécédents: « RAS »
RP
?
Cas clinique 13 :
Jeune contrôleur militaire
Traumatisme du thorax
Grill costal + RP
Gestion ?
Problématique de l’EEG
Etude Phase 1 au CPEMPN sur 9 ans (2007-2015)
4061 candidats PN militaires (21.9 ans)
150 EEG sensibilisés anormaux ou douteux (3.7%)
CONTENU DES VISITES
104
84
18
17
16
9
0 20 40 60 80 100 120
Diffuse slow waves bursts
Overload of slow activities (delta/thêta)
Typical paroxysmal phenomena
Atypical parxysmal phenomena
Photoparoxysis reactions
Other patterns
Epileptiform pattern
(51 = 1,26%)
Ferain A. Thèse de médecine 2017; Huiban N, 88th AsMA meeting, Denver, mai 2017
Problématique de l’EEG
Etude Phase 2 au CPEMPN sur 9 ans (2007-20015)
143 candidats déclarés inapte pour EEG anormal (26.7 ans)
Questionnaire de suivi (4.8 années)
44 retours: taux de participation 30%
CONTENU DES VISITES
Crise généralisée 1
Convulsions 2
Perte de conscience 1
Rupture de contact 1
Hallucination sensorielle 1
Mouvements anormaux 1
Malaise présyncopal 3
Ferain A. Thèse de médecine 2017; Huiban N, 88th AsMA meeting, Denver, mai 2017
Problématique de l’EEG
Réalité de survenue de crises en vol
Air France, 1968-1988: 2 crises (déclarées)
FAA (classe 1), 1980-2002: 7 crises
FAA (classe 3), 1993-2002: 6 crises
Armée française, 1977-2000: 4 crises
USAF, 1970-1980: 4 crises
Le dépistage d’une susceptibilité épileptique est-il si important ?
CONTENU DES VISITES
Hendriksen IJ. Aviat Space Environ Med 2001; 72(11): 1025-33
Dubourdieu D. Méd Aéro Spat 2009; 50(186): 10-8
Risque d’épilepsie si pas d’EEG : 0.5%
Risque d’épilepsie si EEG réalisé et normal : 0.25% (RR / 2)
Risque d’épilepsie si EEG réalisé et pathologique : 8% (RR x 16)
EEG
Décision d’un maintien en milieu militaire (admission)
contraintes spécifiques
activités en monopilote
prédictibilité jugée améliorée
CONTENU DES VISITES
CONTENU DES VISITES
EEG
Abandon en milieu civil depuis les JAR-FCL
risque probablement jugé faible
réalisation longue de l’EEG, interprétation difficile
contentieux délicats ?
CONTENU DES VISITES
Bilan sanguin minimal
Diabète ?
Hépatites virales ?
Maladies inflammatoires ?
Leucémies ?
Thrombocytémies ?
…
Lipides à l’admission et 40 ans
Bénéfice pour la sécurité aérienne ?
Bénéfice pour la santé ?
Conséquence pratique au CPEMPN
Proposition régulière d’un bilan pour un pilote classe 1
CONTENU DES VISITES
L’ECG de repos
Périodicité en classe 1: fastidieuse et source d’erreur
Classe 2: un ECG jusqu’à 50 ans, puis / 2 ans
Examen simple, rapide, peu onéreux
Nombreuses informations
Aspect comparatif
Etudes épidémiologiques spécifiques chez le PN : BBDC, BBGC, repol. précoce
Nombreuses anomalies à l’ECG
intermittentes
potentiellement dangereuses pour la sécurité des vols
voire mortelles
N Engl J Med 2008; 358: 2016-23.
N Engl J Med 2009; 361: 2529-37.
EARLY REPOLARIZATION PATTERN
J Am Coll Cardiol 2015; 66: 470-7.
EARLY REPOLARIZATION PATTERN
European Society of Cardiology Congress, Munich, August 23-29, 2012 [Eur Heart J 2012].
Cas clinique 14 :
Candidat PNC, asymptomatique
Cas clinique 15 :
Pilote ALAT de 32 ans, asymptomatique
Cas clinique 16 :
Mécanicien navigant ALAT de 53 ans, asymptomatique
ECG d’effort à 80% FMT chez un cardiologue 15 jours avant la visite
ECG de repos ?
Ondes q en inférieur
Inspiration forcée: persistance
Echographie: FEVG 45%
Coronarographie: tritronculaire
4 stents
Cas clinique 17 :
Pilote professionnel
ESV asymptomatique entre 43 à 47 ans
retard gauche
Holter: 400 - 1200 / 24h, rares doublets
échographie: normale
ECG d’effort: disparition
Quelle impression ?
April 2009
September 2009
February 2010
August 2010
April 2011
September 2011
March 2012
September 2012
0
400
800
1200
Total PVBs / 24h
Cas clinique 17 :
Holter de 2013 avec 3300 ESV, 37 doublets, 1 triplet, 1 salve de TV
Cas clinique 17 :
Diagnostic posé de cardiomyopathie ventriculaire droite
arythmogène (CAVD)
Traitement par Atenolol + Flecaïnide
Pas de DAI
CMAC: inaptitude définitive (comprise)
L’histoire tiendrait entre 43 et 47 ans
en classe 2
sans ECG systématique
d’autant qu’ESV rares au pouls
Révélation par une mort subite inaugurale ?
CONTENU DES VISITES
SYNTHESE
Législation européenne en faveur d’un suivi avec
un dépistage minimal
un « bénéfice santé » faible
par souci exclusif de rentabilité et de coût
Pour le PN: un certain étonnement, voire mécontentement
visites moins crédibles
dissimulation plus facile
Pour l’expert: perte de l’habitude à la gestion de certaines situations
SOFRAMAS 15 novembre 2007 Val-de-Grâce
La sarcoïdose, une maladie de gestion
particulière en médecine aéronautique
MANEN O, VACHER A, PERRIER E, LEDUC PA, DEROCHE J, PARIS JF, MARTEL V,
GOMIS JP, DUBOURDIEU D, BRUNETTI G, GOURBAT JP, GENERO M
CPEMPN HIA PERCY
SECURITE
DES
VOLS
CŒUR
Myocarde, endocarde, péricarde
TDR, TDC, valvulopathies
Risque de MS = 50%
SYSTEME NERVEUX
Crises convulsives
Troubles psychiatriques
ŒIL
Uvéite ++
Kérato-conjonctivite
REINS
Lithiases rénales par hypercalciurie
CONTENU DES VISITES
Appelé à être modifié par moment…
Faut-il attendre l’irréparable ?
Type et périodicité des visites
Formulaires et certificats
Contenu des visites
Contenu des normes
QUELS CHANGEMENTS AVEC l’EASA ?
Implementing Rules Acceptable Means of Compliance
and Guidance Material
Classe 1 Classe 2
LAPL PNC
Généralités : 6 pages
Classe 1 et 2 : 10 pages
LAPL : ½ page
PNC : 1 ½ pages
Généralités : 5 pages
Classe 1 : 21 pages
Classe 2 : 12 pages
LAPL : 8 pages
PNC : 11 pages
CONTENU DES NORMES
CONTENU DES NORMES
Création de « sous-navigants » (LAPL et PNC) ?
L’expert peut faire ce qu’il veut (IR)
mais on lui montre comment (AMC/GM) !
Futur pilote de planeur: classe 2 ou LAPL ?
Normes EASA (et JAR-FCL): conçues pour des pays éventuellement sans médecine aéronautique développée volonté d’exhaustivité parfois loin de la pratique, manque de logique éléments qui dérangent
Les normes LAPL
Implementing Rules
Exigences spécifiques relatives aux certificats médicaux pour licences LAPL
MED.B.095 Examen et/ou évaluation médicaux des demandeurs d’un certificat médical pour licence LAPL a) Le demandeur d’un certificat médical pour licence LAPL est évalué sur la base des meilleures pratiques aéromédicales. b) Une attention particulière est portée aux antécédents médicaux complets du demandeur. c) L’évaluation initiale, toutes les réévaluations ultérieures après l’âge de 50 ans et les évaluations effectuées sans que l’examinateur dispose du dossier médical du demandeur comportent au moins les éléments suivants: 1) examen clinique; 2) pression artérielle; 3) analyse d’urine; 4) vision; 5) capacité auditive; d) Après l’évaluation initiale, les réévaluations ultérieures jusqu’à l’âge de 50 ans comportent: 1) une évaluation du dossier médical du titulaire de LAPL et 2) les éléments énumérés au point c) dans la mesure où le AeMC, l’AME ou le GMP le juge nécessaire au regard des meilleures pratiques dans le domaine aéromédical.
On peut ne pas examiner
l’intéressé pendant ~ 30 ans !
Les normes PNC
Implementing Rules
Exigences pour l’évaluation aéromédicale des équipages de cabine … MED.C.025 Contenu des évaluations aéromédicales a) Toute évaluation aéromédicale doit comporter au moins: 1) une évaluation des antécédents médicaux, et 2) un examen clinique des domaines suivants: i) appareil cardiovasculaire; ii) appareil respiratoire; iii) système musculo-squelettique; iv) oto-rhino-laryngologie; v) système visuel; et vi) perception des couleurs. b) Par la suite, chaque réévaluation aéromédicale doit comprendre: 1) une évaluation des antécédents médicaux, et 2) un examen clinique si cela est jugé nécessaire au regard des meilleures pratiques dans le domaine aéromédical. …
On peut n’examiner l’intéressé
qu’en visite d’admission !
ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM
Le « bon »
Le « moins bon »
Le « pas bon »
Réflexion personnelle, pas du CPEMPN ou autre(s) centre(s)
Pas de confit d’intérêt
ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM
Le « bon »: situations sans ambiguïté dans les IR en classe 1 et 2
Gestion par l’AME ou l’AeMC possible si:
- BBDC, ESSV et ESV…
Renvoi ou concertation (Pôle Médical) si:
- Maladie coronaire, BBGC
- Sarcoïdose évolutive, SAHOS
- Diabète sous médicament
- Troubles mentaux ou comportementaux liés à l’abus d’alcool
- Antécédent de cancer…
Inapte si:
- DAI, BAV complet, QT long symptomatique
- Maladie épileptique, tumeur maligne intra-cérébrale
- Diplopie
ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM
Le « bon »: situations sans ambiguïté dans les IR en classe 1 et 2
Latitude d’appréciation laissée à l’expert:
- Hernies du tube digestif « Le demandeur ne doit pas être porteur d’une hernie capable de provoquer des symptômes susceptibles d’entraîner une incapacité »
- Hépatites chroniques
« Le demandeur ne doit pas présenter de […] diagnostic clinique d’une maladie infectieuse susceptible d’influer sur l’exercice en toute sécurité des privilèges de la licence dont il est titulaire - Chirurgie ophtalmologique « Le demandeur qui a subi une intervention chirurgicale oculaire peut être déclaré apte si une évaluation ophtalmologique donne un résultat satisfaisant »
ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM
Le « moins bon »: IR et situations peu claires ou illogiques
Asthme
- Renvoi ou concertation dès que traitement
… & l’asthme intermittent ?
Pneumothorax
- Renvoi ou concertation
… & le pneumothorax traumatique ?
MICI
- Renvoi mais pas de concertation !
Anomalie fonctionnelle significative de toute valve cardiaque - Inapte ! (idem transplantation cardiaque !!)
ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM
Le « moins bon »: AMC/GM et situations peu claires ou illogiques
BBDC AMC1 MED.B.010 Cardiovascular system … 6) Complete right bundle branch block
Applicants with complete right bundle branch block should require cardiological evaluation on first presentation and subsequently: (i) For initial applicants under age 40, a fit assessment may be considered by the licensing authority. Initial applicants over age 40 should demonstrate a period of stability of 12 months;
(ii) For revalidation, a fit assessment may be considered if the applicant is under age 40. A multi-pilot limitation should be applied for 12 months for those over age 40.
Présentation à l’Autorité ?
OML selon l’âge !!!
ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM
Le « pas bon »: AMC/GM et catégories de PN
Asthme sous corticoïdes systémiques
- Classe 1: « are » disqualifying
- Classe 2: « should be »
- LAPL: « may be » selon « dosage and side effects »
- PNC ?
« should undergo respiratory evaluation
with a satisfactory result before
a fit assessment can be considered »
Classe 1 Classe 2
LAPL PNC
ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM
Le « pas bon »: AMC/GM et catégories de PN
Après infarctus du myocarde
- Classe 1: recul de 6 mois, exploration et résultats détaillés
OML
- Classe 2: apte sans restriction !
OSL si ECG d’effort seulement réalisé !!
- LAPL: très flou, aucun délai, aucune restriction
« satisfactory cardiological evaluation »
« should be on acceptable secondary prevention treatment »
- PNC: symptomatique: « should be unfit »
asymptomatique: « should have fully recovered »
Cas clinique 2 (retour) :
Jeune femme de 22 ans
Maladie de Cröhn diagnostiquée en 2000: PENTASA
2003: IMUREL puis ENTOCORT
2004: résection iléo-caecale
2005: REMICADE (toxidermie sous METHOTREXATE)
2008: Visite d’admission PNC au CPEMPN
A la lecture des normes EASA : inapte PNC ?
« may be assessed as fit subject to satisfactory evaluation after successful
treatment and full recovery after surgery »
AMC1 MED.B.055 Psychiatry
a) Psychotic disorder…
b) Organic mental disorder…
c) Psychotropic substances…
d) Schizophrenia, schizotypal or delusional disorder…
e) Mood disorder…
f) Neurotic, stress-related or somatoform disorder…
g) Personality or behavioural disorder…
h) Disorders due to alcohol or other substance use…
i) Deliberate self-harm…
Classe 1Classe 2
LAPL PNC
Classe 1Classe 2
LAPL PNC
Acceptable Means of Compliance
and Guidance Material
ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM
AMC1 MED.B.055 Psychiatry
a) Psychotic disorder…
b) Organic mental disorder
c) Psychotropic substances…
d) Schizophrenia, schizotypal or delusional disorder…
e) Mood disorder
f) Neurotic, stress-related or somatoform disorder
g) Personality or behavioural disorder
h) Disorders due to alcohol or other substance use…
i) Deliberate self-harm
Acceptable Means of Compliance
and Guidance Material
Classe 1Classe 2
LAPL PNC
Classe 1Classe 2
LAPL PNC
ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM
Specific requirements for class 2 medical certificates AMC2 MED.B.010 Cardiovascular system AMC2 MED.B.015 Respiratory system AMC2 MED.B.020 Digestive system AMC2 MED.B.025 Metabolic and endocrine systems AMC2 MED.B.030 Haematology AMC2 MED.B.035 Genitourinary system AMC2 MED.B.040 Infectious diseases AMC2 MED.B.045 Obstetrics and gynaecology AMC2 MED.B.050 Musculoskeletal system AMC2 MED.B.055 Psychiatry AMC2 MED.B.060 Psychology AMC2 MED.B.065 Neurology AMC2 MED.B.070 Visual system AMC2 MED B.075 Colour vision AMC2 MED.B.080 Otorhino-laryngology AMC2 MED.B.085 Dermatology AMC MED.B.090 Oncology Specific requirements for LAPL medical certificates AMC1 MED.B.095 Medical examination and/or assessment of applicants for LAPL medical certificates AMC2 MED.B.095 Cardiovascular system AMC3 MED.B.095 Respiratory system AMC4 MED.B.095 Digestive system AMC5 MED.B.095 Metabolic and endocrine systems GM1 MED.B.095 Diabetes mellitus Type 2 treated with insulin AMC6 MED.B.095 Haematology AMC7 MED.B.095 Genitourinary system AMC8 MED.B.095 Infectious disease AMC9 MED.B.095 Obstetrics and gynaecology AMC10 MED.B.095 Musculoskeletal system AMC11 MED.B.095 Psychiatry AMC12 MED.B.095 Psychology AMC13 MED.B.095 Neurology AMC14 MED.B.095 Visual system AMC15 MED.B.095 Colour vision AMC16 MED.B.095 Otorhino-laryngology
Classe 1Classe 2
LAPL PNC
Classe 1Classe 2
LAPL PNC
Classe 1Classe 2
LAPL PNC
Classe 1Classe 2
LAPL PNC?
ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM
Le « pas bon »: la fin des dogmes
Les anticoagulants
Risque hémorragique connu et stable
évolution des mentalités
3ème pilier de la médecine aéronautique oublié (turbulences, chutes,
accidentologie)
L’insuline Risque d’hypoglycémies non réduit et bien connu dans la vraie vie concept nouveau: gestion d’un risque dans un cockpit !!
ANALYSE CRITIQUE DES IR ET AMC/GM
Le « pas bon »: la fin des dogmes
Anticoagulants et insuline
Bilan en 2018
CL1 et PNC: pas d’explosion du nombre de PN voulant voler sous AVK/AOD CL2: surexpertises régulières pour les anticoagulants, très rares pour l’insuline
Vol SQ308
Singapour - Londres
11 passagers et 1 PNC blessé
Protocole en vol pour les pilotes sous insuline:
Si légitime en LAPL: applicable en Classe 2
Pas de décollage si Gly > 15 mmol/l
10-15g HC si Gly < 4.5 mmol/l
+ dextro dans les 30 min
Dextro
120 min avant
décollage
Toutes les 60 min
30 min avant
décollage
30 min avant
atterrissage
Mesures correctrices
CONTENU DES NORMES
QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE
1/ Pourquoi tant de différence entre la CL1, CL2, LAPL (et PNC) ?
Différents niveaux de responsabilités
Conséquences humaines et matérielles d’un crash commercial
Faible nombre d’heures de vol du pilote privé
PNC et déroutement mais pas sécurité aérienne
…
Classe 1 Classe 2
LAPL PNC
CONTENU DES NORMES
QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE
1/ Pourquoi tant de différence entre la CL1, CL2, LAPL (et PNC) ?
Cependant en pilotage privé:
Fréquente activité en monopilotage
Niveau de gestion d’une ISV du copilote à bord ?
Expérience de vols en conditions dégradées ?
Pilote CL2 si éloigné du CL1 avec travail aérien en monopilote ?
Certains CL2 volent beaucoup
Certaines activités sont sous-déclarées (montagne, voltige)
CONTENU DES NORMES
QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE
1/ Pourquoi tant de différence entre la CL1, CL2, LAPL (et PNC) ?
Retenir:
Si problème médical grave en vol: plus de risque de crash en CL2 qu’en CL1
Statistiques BEA: causes médicales d’accidents aériens en CL2 très plausibles
Quand crash: notion statistique vite oubliée
dossier médical saisi
recherche de responsables
CONTENU DES NORMES
QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE
1/ Pourquoi tant de différence entre la CL1, CL2, LAPL (et PNC) ?
Retenir:
PNC: population fragile, métier et environnement particuliers
nécessité d’un soutien voire « coaching médical » pour bon nombre
TML 3 mois
SSL suivi AeMC Percy
OOL aménagement de planning nécessaire
Cas clinique 18 :
PNC
Suicide du mari… suicide du conjoint… nouveau compagnon dépressif !
Psychothérapie
Aptitude TML régulière
Cas clinique 19 :
PNC
AVP 1er enfant (20 ans) en 2016...
… mort subite inexpliquée 2ème enfant (21 ans) en 2017
Inaptitude TML actuelle
Cas clinique 20 :
PNC
MSC (IDM massif) du mari 45 ans, peu de FDR
Initialement hantée par le MCE
Aptitude TML récente
CONTENU DES NORMES
QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE
2/ Classe 2, LAPL et éthique
Niveau d’exigence d’examens, de résultats et de décisions différents,
pour un même problème médical,
pour 2 pilotes privés,
sur des considérations technico-aéronautiques…
…Ethiquement acceptable pour un médecin(-expert) ?
CONTENU DES NORMES
QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE
2/ Classe 2, LAPL et éthique
Logiquement:
Situation médicale donnée: explorations appropriées ~ standardisées
motivations: 1/ santé 2/ aptitude
gestion unique d’une aptitude pilote privé
Cas clinique (imaginaire) 21 :
Candidat de 58 ans
Se lance dans le pilotage d’avion
SCA il y a 7 ans, 2 stents actifs sur l’IVA, traitement médical classique
Facteurs de risque ~ contrôlés (LDL 1.1 g/l)
Suivi cardiologique annuel
Echographie 2016: FEVG 55%
ECG d’effort 2017: « négatif »
Aptitude Classe 2 et LAPL ?
Cas clinique (imaginaire) 21 :
Version LAPL:
Histoire ancienne, asymptomatique, traitement médical adapté
FDR maitrisés (majorer statine)
Suivi cardiologique régulier avec ECG d’effort négatif
Apte, TML 12 mois
4 mois plus tard :
Oubli de l’Aspégic quelques jours
Nécrose inférieure, extension au VD, décompensation droite
FEVG résiduelle 40-45%
Cas clinique (imaginaire) 21 :
Version Classe 2:
Demande d’éléments complémentaires (cf dossier Pôle Médical)
CoroN initiale (2011): CD dominante, très infiltrée, 2 lésions intermédiaires
ECG d’effort réalisé sous bétabloquant, 80% FMT (comme chaque année)
IRM de stress: ischémie inférieure (5-10% myocarde)
CoroN: sténose sub-occlusive CD: 2 stents actifs
CONTENU DES NORMES
QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE
3/ Limitations et éthique
Limitation « OPL » conceptuellement dérangeante
- surtout OPL sans OSL !!
Eventualité de son utilisation suggérée dans peu de situations
- anti-coagulation (classe 2)
- abus d’alcool (classe 2)
- maladie neurologique invalidante (LAPL)
CONTENU DES NORMES
QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE
CL2
(c) Neurological disease Any stationary or progressive disease of the nervous system which has caused or is likely to cause a significant disability is disqualifying. In case of minor functional loss associated with stationary disease, a fit assessment may be considered after full evaluation. LAPL (b) Neurological disease Applicants with any stationary or progressive disease of the nervous system which has caused or is likely to cause a significant disability should be assessed as unfit […] An OPL limitation may be appropriate if a fit assessment is made.
CONTENU DES NORMES
QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE
3/ Limitations et éthique
Limitation « OCL » en classe 1 également discutable…
Pourquoi pas l’ « OPL » en classe 1 (fret, travail aérien) ?
La palme serait l’avènement de l’ « ORL » !
CONTENU DES NORMES
QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE
4/ Intérêts d’une présentation de dossier à l’Autorité
Obligation à une certaine rigueur de l’expert
Discussion collégiale
Décision finale partagée
Effets possibles de la non-présentation (LAPL et PNC):
expert plus rigoureux (responsabilité)
ou
expert moins rigoureux (décision personnelle)
CONTENU DES NORMES
QUELQUES REFLEXIONS VIS-À-VIS DE LA PHILOSOPHIE DE L’EXPERTISE
5/ Déclarer un sujet inapte devient-il discriminatoire ?
Oui, d’où création de situations d’expertise
- inapplicables
- éthiquement et déontologiquement inadmissibles
Quelques phrases courageuses en LAPL:
« Applicants with symptomatic hypertrophic cardiomyopathy should be assessed as unfit »
« Applicants with an established history or clinical diagnosis of schizophrenia, schizotypal or
delusional disorder should be assessed as unfit »
« Applicants with an established diagnosis of and under treatment for epilepsy should be assessed as unfit »
CONCLUSION
Normes d’aptitude: la base seulement de nos expertises aéromédicales Savoir les (re)lire, connaître leurs limites, savoir les utiliser intelligemment ne pas se retrancher derrière Garder en tête l’objectif initial et la philosophie de notre activité Sécurité aérienne optimale Avis médical Priorité à la santé
APTITUDE SANTE
Oser l’inaptitude… … en l’expliquant
CONCLUSION
QUESTIONS ?
CPEMPN