ANALISIS JURNAL

The Need for Nursing Instruction in Patients Receiving Steroid Pulse Therapy for The

Treatment of Autoimmune Diseases

and The Effect of Instruction on Patient Knowledge.

Disusun Oleh:

Kelompok 5a

IK Reguler 2

Adelia Rochma 115070201111006

Ervina Ayu M. 115070200111044

Merchilliea Eso Navy 115070200111046

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2012

1. Identifikasi

JUDUL

The need for nursing instruction in patients receiving steroid pulse therapy for the

treatment of autoimmune diseases and the effect of instruction on patient

knowledge.

TOPIK

Jurnal ini membahas tentang pentingnya instruksi keperawatan untuk

meningkatkan pengetahuan klien berhubungan dengan penyakit dan perawatan

yang harus dilakukan pada klien yang menerima steroid pulse therapy. Hal ini

dikarenakan banyaknya klien yang menerima terapi, pulang pada hari yang sama

setelah dilakukan terapi sehingga membuat edukasi yang dilakukan pada klien

sangat terbatas dan cenderung tidak dapat dilakukan. Tujuan dari penelitian ini

adalah untuk mengetahui kebutuhan instruksi keperawatan pada pasien yang

menerima steroid pulse therapy (terapi yang dilakukan sebagai upaya pengobatan

autoimun) dan efek instruksi pada pengetahuan klien mengenai penyakit mereka

dan pengobatannya.

Metode yang dilakukan dalam penelitian ini adalah dengan merekrut

sebanyak 70 klien dengan SLE yang menerima steroid pulse therapy dari rumah

sakit di Taipei. Metode pengumpulan data menggunakan kuisioner yang diberikan

sebelum dan sesudah pemberian instruksi kepaeawatan pada dua minggu setelah

terapi diberikan.validasi pentingnya kebutuhan instruksi keperawatan

menggunakan cronbach alfa test.

Hasil penelitian menunjukkan tentang pentingnya instruksi

keperawatan. Terbukti adanya korelasi yang positif antara instruksi keperawatan

dengan perubahan berat badan, frekuensi perawatan, dan distress, namun masih

terdapat korelasi negatif dengan tingkat pengetahuan klien untuk menyadari tanda

dan gejala penyakit. Tingkat pengetahuan klien secara umum meningkat secara

signifikan setelah adanya instruksi keperawatan. Penelitian ini mengindikasikan

perlunya instruksi keperawatan pada klien yang mernerima pulse steroid therapy.

Perawat harus menyusun instruksi keperawatan sesuai dengan prioritas yaitu

pengetahuan dan kemampuan klien untuk mengenali tanda dan gejala. Instruksi ini

sangat dipengaruhi oleh karakteristik klien.

2. Analisis Hasil Penelitian

Latar Belakang

Dalam dunia kedokteran dan keperawatan, tenaga kesehatan harus mampu

memahami keadaan klien dan memenuhi kebutuhan fisik serta psikologis klien.

Penelitian menunjukkan bahwa dua fokus utama adalah kondisi fisik klien dan

perawatan yang efektif. Dengan tujuan mengurangi biaya pengobatan, maka banyak

klien yang memutuskan tidak berlama-lama di rumah sakit. Hal ini memang menjadi

salah satu solusi untuk mengurangi biaya pengobatan klien, namun di lain sisi hal ini

menjadi tantangan bagi perawat untuk tetap memberikan perawatan yang lengkap

dan edukasi yang adekuat. Instruksi keperawatan adalah faktor penting yang

mempengaruhi persepsi klien. Sebelum menyusun instruksi, perawat harus

memahami kebutuhan klien dan faktor yang memengaruh kebutuhan tersebut.

Instruksi keperawatan harus berkonsentrasi pada klien yang kemudian

diseimbangkan dengan tingkat pengetahuan dan pendidikan klien dengan tujuan

untuk memberikan informasi yang tepat untuk mengubah kemampuan perawatan

diri sendiri sejalan dengan peningkatan pengetahuan.

Terapi telah diimplementasikan pada pasien dengan penyakit autoimun

sejak 1970. Dosis immunosupresif yang tinggi dapat menghambat perkembangan

penyakit. Efek samping yang meliputi myalgia, athralgia, efek pada gastrointestinal,

dan efek neurologis (gangguan pola tidur) pada umumnya menurunkan keinginan

klien untuk melakukan terapi. Jika efek samping terapi hilang dalam waktu 3 hari

maka klien diperbolehkan pulang. Jika efek samping tidak hilang, maka klien akan

dirawat di rumah sakit dengan perawatan steroid oral hingga kondisi stabil. Kesulitan

muncul pada perawatan pasien yang dilakukan dirumah dengan kurangnya instruksi

dan panduan dari klinisi. Pengetahuan dan pemahaman klien tentang efek samping

yang umum dan gejala yang berhubungan dengan terapi steroid pulsa sangatlah

penting. Prosedur keperawatan secara sistematis dan instruksi menyediakan

informasi yang relevan untuk mengurangi kecemasan yang berhubungan dengan

penyakit dan pengobatan, meningkatkan kepatuhan terhadap manajemen, dan

meningkatkan pasien perawatan diri kemampuan, sehingga mengurangi terjadinya

masalah perawatan di rumah. Pendidikan pasien berpotensi mengurangi gejala yang

berhubungan dengan terapi dan meningkatkan kesehatan dan kualitas hidup pasien.

Tujuan dari penelitian ini adalah menyelidiki pentingnya instruksi

keperawatan pada klien yang menerima steroid pulse therapy untuk perawatan

penyakit autoimun dan efek instruksi keperawatan terhadap pengetahuan klien

mengenai penyakit mereka dan perawatannya.

Metode Penelitian

Metode penelitian yang digunakan dalam jurnal ini ditunjukkan pada skema

berikut :

Sebanyak 70 klien dianggap sebagai partisipan yang memenuhi syarat,

namun 7 orang klien menolak untuk menjadi partisipan sehingga total pastisipan

sebanyak 63 orang. Kemudian dilakukan pengumpulan data-data partisipan. Data

yang diperlukan meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, tingkat pendidikan, dosis

terapi, jumlah terapi yang diterima, diagnosis, dan lama masuk rumah sakit .Sebelum

dilakukan pengumpulan data, partisipan dijelaskan mengenai tujuan penelitian dan

masing-masing partisipan mengisi inform consent. Kebutuhan instruksi keperawatan

dijelaskan sebagai kebutuhan klien agar mereka dapat memahami penyakit dan

prosedur terapi, efek dan efek samping obat,pengelolaan efek samping, pembatasan

diet, signifikansi masing-masing perawatan. Kebutuhan instruksi keperawatan diukur

sebanyak satu kali sebelum terapi diberikan.

Setelah itu perawat profesional memberikan instruksi keperawatan selama

dua hari. Instruksi keperawatan diberikan baik lisan dan tertulis, individual kepada

pasien, dan diberikan selama minimal 10 menit setiap hari. Kebutuhan instruksi

keperawatan dievaluasi segera setelah instruksi, dan pada 1 minggu dan 2 minggu

setelah terapi. Lembar Evaluasi untuk kebutuhan instruksi keperawatan mencakup 45

pertanyaan dibagi menjadi 9 kategori, 5 pertanyaan dalam setiap kategori terdiri dari

pertanyaan yang berkaitan dengan cardio-paru, endokrin, muskuloskeletal,

pencernaan, gugup, optik, integumen, kekebalan, dan reproduksi sistem. Evaluasi

dilakukan dengan menggunakan 5 - point skala Likert, subjek menjawab setiap

pertanyaan di survei sesuai dengan tingkat kebutuhan instruksi keperawatan, yaitu,

apakah pasien memerlukan instruksi sehubungan dengan sistem tertentu. Skor

mencerminkan kebutuhan yang lebih besar, yaitu, 5 = kebutuhan yang besar, 1 =

sedikit atau tidak perlu.

Hasil

Sebanyak 63 subyek yang menerima terapi steroid pulse dengan

metilprednisolon (Pfizer, NY, USA) telah terdaftar dan menyelesaikan survei. Data

menurut tabel 1 yaitu, mayoritas subyek adalah perempuan (49, 77,8%).Terdapat 26

subyek (41,2%) ≤ 30 tahun,20 subyek (31,8%) >40 tahun, dan 17 subyek(27,0%) antara

31 - 40 tahun. Terdapat 37 subyek (58,7%) yang menerima dosis metilprednisolon> 500

mg, dan 26 subyek (41,3%) yang menerima ≤ 500 mg. Terdapat 34 subyek (54%) yang

telah menerima pengobatan dua kali atau lebih, dan 29 subyek yang telah menerima

pengobatan satu kali. Diantara 63 subjek, terdapat 43 subjek (68,2%) didiagnosis dengan

sistemik lupus erythematosus (SLE). Oleh karena itu, kami kategorikan 43 pasien

tersebut ke dalam "kelompok SLE". Sedangkan 20 pasien lainnya memiliki sclerosis

sistemik.

Hubungan antara karakteristik pasien dan tingkat gangguan gejala yaitu,

keprihatinan atas gejala terkait dengan kategori tertentu, terkait dengan pulse terapi

dalam 9 kategori disajikan dalam tabel2. Secara umum, tingkat gangguan gejala

bervariasi secara signifikan dengan tingkat kenaikan BB danlama tinggal di rumah sakit.

Pada laki-laki, tingkat gejala tekanan lebih tinggi dibandingkan perempuan terkaitdengan

muskuloskeletal saraf, dan optiksistem, tetapi lebih rendah daripada perempuan untuk

gejala terkait dengan sistem reproduksi. Pasien dengan perubahan BB> 2 kg memiliki

tingkat gejala lebih tinggi berhubungan dengan kardio-paru,endokrin, muskuloskeletal,

gastrointestinal, dan optiksistem dibandingkan pasien dengan perubahan BB ≤ 2

kg.Pasien dengan SLE memiliki tingkat gejala yang lebih tinggi, yang terkait dengan

sistem muskuloskeletaldibandingkan pasien tanpa SLE. Pasien yang tinggal di rumah

sakit> 5 hari memiliki tingkat gejala yang lebih tinggi, yang terkait dengan sistem saraf

dibandingkan pasien yang dirawat di rumah sakit dalam kurun waktu yang pendek.

Hubungan antara karakteristik pasien dan kebutuhan dari instruksi perawat di 4

titik waktu terkait dengan pulse terapi ditunjukkan pada tabel 3. Kebutuhan dari

instruksi perawat secara keseluruhan adalah rata-rata 1,95 ± 0,99sebelum terapi pulse,

dan kemudian menurun menjadi 1,82 ± 0,93 (P = 0,03) segera setelah pulse terapi, 0,40

± 0,16 (P <0,001) satu minggu setelah terapi pulsa, dan 1,34 ± 0,44 (P <0,001) pada dua

minggu setelah terapi pulse.Pasien dengan perubahan BB > 2 kg memiliki tingkat tinggi

yang signifikan akan kebutuhan untuk instruksi keperawatan dibandingkan

pasiendengan perubahan BB yang lebih kecil pada semua titik waktu. Pasien yang tinggal

di RS > 5 hari memiliki tingkat yang lebih tinggi membutuhkan instruksi keperawatan

dibandingkan pasien yang lebih sebentar menetap di RS 1 minggu setelah terapi pulsa.

Pasien yang tinggal di RS > 10 hari memiliki tingkat yang lebih tinggi membutuhkan

instruksi keperawatan dibandingkan pasien yang lebih sebentar menetap di RS <10 hari

2 minggu setelah terapi pulse.

Hasil analisis model campuran untuk korelasiantara kebutuhan instruksi

keperawatan dan karakteristik pasien disajikan pada tabel 4. Independenvariabel

ditetapkan sebagai "kebutuhan instruksi keperawatan secara keseluruhan"dan variabel

dependen yang ditetapkan sebagai perubahan BB, frekuensi perawatan, lama tinggal di

rumah sakit,gejala distres, dan tingkat pengetahuan. Hasil penelitian

menunjukkanbahwa tingkat kebutuhan instruksi keperawatan signifikan berkorelasi (+)

dengan perubahan BB (b = 0,460, P = 0,005), frekuensi perawatan(B = 0,327, P = 0,019),

dan kesusahan gejala (b = 0,777,P <0,001), tetapi berkorelasi (-) dengan tingkat

pengetahuan(b = - 0,012, P = 0,003). Namun, instruksi keperawatantidak meningkatkan

tingkat pengetahuan tentang steroidpulsa terapi. Tingkat pengetahuan subyek setelah

keperawataninstruksi secara signifikan lebih tinggi daripadasubyek sebelum instruksi

keperawatan (80 ± 14.31 vs 70.06± 17.23, P <0,001, dipasangkan t-test) (Tabel 5).

Diskusi

Instruksi keperawatan mengacu pada penggunaan staf keperawatan

mengajarkan keterampilan untuk menyediakan pasien dengan metode pembelajaran

direncanakan, dan kemudian memperluas pengetahuan kesehatan pasien dan

mempengaruhi perilaku perawatan diri mereka. Efektifinstruksi keperawatan dapat

dicapai melalui pengajaran keterampilan spesifik dan metode dan penggunaan alat

bantu pengajaranseperti slide, manual, dan rekaman video. Pemanfaatanterencana

instruksi keperawatan telah menjadi Aspek kritis kegiatan keperawatan. Instruksi

perawatan spesifikuntuk terapi pulsa steroid dapat meningkatkan interaksiantara

perawat dan pasien, sehingga meningkatkan keperawatan perawat dan pemahaman

pasien, akhirnya mencapaimodifikasi perilaku yang positif. Banyak penelitian telah

diilustrasikanbagaimana instruksi keperawatan positif mempengaruhi sikap pasien,

pengetahuan, dan akhirnya kursus dan kepedulian terhadap [12-16]. Selain itu, instruksi

keperawatan yang baik dapatmengurangi kejadian komplikasi dan menginap di

RS,sehingga mengarah ke manfaat ekonomi [17].

Kebutuhan pasien berbeda berdasarkan pengaruh gejala klinis. Misalnya, pasien

yang menerima kemoterapimemiliki ketidaknyamanan fisik (mual, muntah,

kelelahan,kurang nafsu makan) dan gejala psikologis (kecemasan,depresi) dan

kebersihan, sehingga menciptakantuntutan keperawatan yang unik [10]. Pasien luka

bakar jugatelah terbukti memiliki kebutuhan unik dan keprihatinan,

sehingga,mempengaruhi tingkat dan jenis instruksi keperawatanyang diperlukan [18].

Teori Orem Self-Care didasarkan pada filosofi bahwa "semua pasien ingin

merawat diri" dan mereka dapat pulih lebih cepat dan dengan holistik jika mereka

diizinkan untuk melakukan sendiri perawatan diri yang terbaik dari kemampuan mereka.

Perawat dapat memberikan asuhan keperawatan kesehatan lengkap, asuhan

keperawatan kesehatan parsial, atau pendidikan yang mendukung sistem.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien yang menjalani steroid pulsa terapi

yang membutuhkan instruksi keperawatan di semuakategori (kecuali optik) pada 4 titik

waktu diperiksa(Sebelum terapi, setelah terapi, satu minggu setelah terapi,dan dua

minggu setelah terapi), dan bahwa instruksi keperawatan pasien meningkatkan 'tingkat

pengetahuan’. Studi sebelumnya telah menunjukkan bahwa kebutuhan instruksi

keperawatan adalah lebih rendah pada pasien yang menerima terapi steroid pulsa

[19];Oleh karena itu, booklet yang diberikan untuk memberikan instruksi keperawatan

adalah dirancang untuk pasien kronis gagal ginjal.Chen et al. [20] menunjukkan bahwa

instruksi keperawatan dapat meningkatkan pengetahuan kesehatan pasien dan mungkin

membantu mengurangi timbulnya kembali kunjungan yang tidak direncanakan.Dalam

studi wanita dengan kanker payudara, instruksi keperawatan individu ditunjukkan untuk

membantu pasien mengembangkan danmelaksanakan rencana yang lebih baik untuk

kesehatan mereka secara keseluruhan dan gaya hidup,dan untuk mengurangi

ketidakpastian tentang penyakit mereka[21,22].

Dalam penelitian, ditemukan bahwa pasien dengan peningkatan BB yang

signifikan memerlukan instruksi keperawatan berdasarkan sistem endokrin. Hal ini

mungkinkarena retensi natrium dan air sebagai akibat dari steroid dosis tinggi. Dengan

perubahan BB yang signifikan,pasien mengembangkan citra diri yang memprihatinkan.

Permut [23] menunjukkan bahwa pasien harus dibuat sadar akan efek yang disebabkan

oleh terapi obat, seperti BB meningkat, perubahan menstruasi, dan kelemahan otot,

serta peningkatan infeksi [24].

Kami juga menemukan bahwa kebutuhan instruksi keperawatan berkaitan

dengan tingkat rasa sakit. Mdelpengetahuan-perilaku tentang nyeri oleh Jensen

memprediksi bahwa keyakinan mempengaruhi fungsi perilaku [25]. Dengan kata lain,

perilaku pasien danFungsi pengetahuan mereka dapat dipengaruhi oleh pengalamanrasa

sakit. Dengan demikian, jika perawat dapat memberikan konsep positifnyeri selama

terapi, mungkin membantu untuk mengurangi pengalaman rasa sakit pasien.Hasil

penelitian kami menunjukkan bahwa pasien yang menerima terapi pulsa steroid

biasanya mengalami peningkatan asam lambung,distensi perut, hiperaktif, dan

insomnia.Gejala ini hanya sementara sehingga pemberikan instruksi keperawatan terkait

untukmengurangi gejala fisik pasien serta ketidaknyamanan dan kecemasan pasien. Hal

ini berpotensi menyebabkan pengurangan lamanya perawatan di RS.

Pengetahuan dapat didefinisikan sebagai pemahaman seseorang dansikap

terhadap sesuatu atau seseorang. Turkingtonet al. [26] menjelaskan pengetahuan

dengan penekanan padaSikap intrinsik, keyakinan, dan cara orang berpikir

tentangsesuatu, dan bagaimana hal itu mempengaruhi emosi dan perilaku.Hasil kami

menunjukkan bahwa tingkat pengetahuanpasien yang menerima terapi pulsa secara

signifikan lebih tinggisetelah instruksi keperawatan. Penelitian lain juga telah

melaporkan bahwa tingkat pengetahuan subyek denganpenyakit kronis ditingkatkan

dengan instruksi keperawatan[27]. Perawatan instruksi membahas obat

pencegahansecara lebih rinci dengan pasien menyediakan cara yang efisien

untukmeningkatkan pencegahan penyakit dan lebih meningkatkan pengetahuan pasien

tentang gejala penyakit [28].

Dalam penelitian kami tentang prediktor kebutuhan instruksi keperawatan,

30,1% dari variabilitas tersebut dijelaskan oleh perubahan BB dan tingkat pengetahuan.

Berdasarkan pengamatan klinis, pasien yang menerima pulsa steroidTerapi biasanya

mengalami peningkatan sementaraBB tubuh akibat retensi air setelah perawatan

BB.Dengan demikian, penting bagi perawat untuk menjelaskan alasan untuk

peningkatan BB secara rinci. Subjek telah menunjukkan tingkat pengetahuan dan

instruksi keperawatan yangprediktor pengaruh hasil dan pasien [29].

Kesimpulan

Pasien pulsa steroid terapi yang membutuhkan keperawatan instruksi pada empat titik

waktu yang berbeda, dan pasien tingkat pengetahuan meningkat dengan keperawatan

yang sesuai instruksi. Perawat harus merancang perawatan diri petunjuk khusus untuk

pasien yang menjalani terapi steroid pulsa sesuai dengan prioritas gejala pasien untuk

membantu meningkatkan persepsi pasien yang berhubungan dengan penyakit dan

perawatan dan mencapai tujuan dari perawatan diri dan pemeliharaan kesehatan

3. Kekurangan dan Kelebihan Jurnal

Kekurangan

Penelitian ini memiliki keterbatasan yang harus dipertimbangkan, karena

semua pasien berasal dari pusat medis Taiwan, hasilnya tidak dapat digeneralisasikan

untuk semua pasien pulsa steroid terapi. Keterbatasan utama lainnya adalah

penelitian ini tidak menggunakan metode kontrol acak. Subjek direkrut dalam 6

bulan. Oleh karena itu kami tidak tahu apakah pasien akan memperoleh

pengetahuannya selama perawatan standar sebelum memasuki penelitian. Selain itu,

pasien tidak bisa dibagi menjadi kelompok kontrol dan keperawatan instruksi,karena

semua pasien harus menerima keperawatan yang sesuai petunjuk. Jika tidak

memberikan instruksi untuk semua pasien dengan yang terbaik mungkin tidak akan

etis. Akhirnya, beberapa subyek hilang untuk menindaklanjuti, dan ini mungkin telah

diperkenalkan bisa dalam hasil. Namun, 90% dari subyek menyelesaikan studi ini,

sehingga kami percaya bahwa hasil yang tidak signifikan dipengaruhi oleh hilangnya

jumlah yang diperiksa.

Kelebihan

Pada jurnal ini dijelaskan secara detail apa saja yang hal-hal yang harus

disampaikan kepada klien sebagai pemberian edukasi kepada klien sehingga hal ini

dapat dijadikan sebagai dasar pembuatan SOP memberikan edukasi kepada klien.

Kemudian penyajian data- data menggunakan tabel sehingga memudahkan pembaca

untuk memahami hasil penelitian serta metode yang digunakan. Evaluasi yang

dilakukan dalam penelitian ini merupakan evaluasi secara menyeluruh. Lembar

Evaluasi untuk kebutuhan instruksi keperawatan mencakup 45 pertanyaan dibagi

menjadi 9 kategori, 5 pertanyaan dalam setiap kategori terdiri dari pertanyaan yang

berkaitan dengan cardio-paru, endokrin, muskuloskeletal, pencernaan, gugup, optik,

integumen, kekebalan, dan reproduksi sistem. Evaluasi dilakukan dengan

menggunakan 5 - point skala Likert, subjek menjawab setiap pertanyaan di survei

sesuai dengan tingkat kebutuhan instruksi keperawatan, yaitu, apakah pasien

memerlukan instruksi sehubungan dengan sistem tertentu. Skor mencerminkan

kebutuhan yang lebih besar, yaitu, 5 = kebutuhan yang besar, 1 = sedikit atau tidak

perlu.

4. Aplikasi di Indonesia

Perawat memiliki banyak peran dalam masalah kesehatan, antara lain

sebagai edukator, sebagai pemberi asuhan keperawatan sebagai konselor, dan

sebagainya. Di Indonesia telah kita ketahui bahwa perawat yang memiliki peran

sebagai edukator jumlahnya masih sangat jarang hal ini dikarenakan karena

beberapa faktor, antara lain pengetahuan perawat yang rendah tentang penyakit

yang diderita klien serta berbagai permasalahan kesehatan lainnya sehingga perawat

enggan untuk memberikan edukasi tentang penyakit yang diderita klien, beberapa

alternatif medikasinya, serta efek samping dari terapi yang seharusnya pengetahuan

itu sangat penting diketahui oleh pasien untuk meningkatkan kondisi kesehatan klien.

Oleh karena itu, jurnal ini menurut kelompok kami dapat diaplikasikan di

dalam dunia klinik keperawatan di Indonesia, dapat dijadikan menjadi salah satu

dasar pembuatan SOP tentang cara pemberian edukasi kepada semua klien dari

segala permasalahan kesehatan bukan hanya pada klien yang menjalani steroid pulse

therapy saja. Karena kami yakin edukasi yang dilakukan perawat memang

berpengaruh kepada tingkat pengetahuan klien yang akhirnya berpengaruh juga

pada kondisi kesehatan klien.

Dari jurnal in kami dapat membuat contoh rancangan SOP memberi

edukasi kepada klien dengan segala permasalahan kesehatan, yaitu:

1. Menciptakan kondisi yang nyaman untuk klien (edukasi bisa dilakukan indoor

maupun outdoor) namun tetap jaga privasi klien

2. Membuka pertemuan dengan menyapa klien, tersenyum dan menyebut nama

klien

3. Memperkenalkan diri perawat

4. Menanyakan kondisi klien dan keluhan yang dirasakan klien

5. Membiarkan klien mengekspresikan perasaannya, dengarkan tanpa memotong

pembicaraan

6. Menanyakan kepada klien tentang pengetahuan klien terhadap penyakit yang

dideritanya

7. Menjelaskan pada klien penyakit yang diderita klien dan prosedur terapi, manfaat

dan efek samping obat atau terapi, pengelolaan efek samping, dan pembatasan

diet

8. Jelaskan rasional dari masing-masing tindakan yang dilakukan

9. Memberikan respon verbal dengan tepat

10.Menggunakan komunikasi nonverbal dengan tepat

11.Menanyakan hal yang belum dipahami klien

12.Mengakhiri pertemuan , kontrak berikutnya

13.Mengucapkan terimakasih