Gastric bypass improves survival compared with propensity-matched controls: a cohort study with over 10-year follow-upChristopher A. Guidry, M.D., M.S.*, Stephen W. Davies, M.D., M.P.H., Robert G. Sawyer, M.D., Bruce D. Schirmer, M.D., Peter T. Hallowell, M.D.

Abstract

BACKGROUND :The purpose of this study is to evaluate the long-term survival following gastric bypass using propensity-matched controls.

METHODS: We identified all patients who either received a gastric bypass (GBP) or met criteria to receive a GBP between January 1, 2002 and December 31, 2003. Propensity matching was performed. Long-term, all-cause mortality data were collected and evaluated using KaplanMeier curves.

RESULTS: Four hundred thirty GBP cases and 5,323 controls were identified from the enrollment period. Ultimately, 802 cases and controls (1:1 matching, 93.2% match rate) were identified using propensity matching. Median follow-up was similar between groups. Overall mortality was lower for the GBP group (odds ratio .48, 95% confidence interval .29 to .78). GBP demonstrated significantly increased survival when compared with controls (P 5 .002). Similar patterns were noted among diabetics.

CONCLUSION: We have demonstrated that gastric bypass provides a clear long-term survival advantage compared with non surgical propensity-matched controls.

Recent evaluation of the National Health and Nutrition Examination Survey observed that the prevalence of adult obesity in the United States in 2012 was 34.9%, and has remained relatively constant over the past decade. Other estimates suggest a more concerning forecast, with the rate of adult obesity approaching 51% by 2030. These concerns have prompted the United States Department of Health and Human Services to classify obesity as a marker of overall health, with the goal of reducing obesity by the year 2020. Bariatric surgery offers an opportunity for improved survival in this population via drastic risk modification. However, long-term (.10 year) evaluations of outcomes following bariatric surgery in the literature are limited. Fewer still have incorporated propensity matching as a primary portion of their analysis. The purpose of this study was to create a historical cohort of gastric bypass cases and propensity-matched controls to evaluate long-term mortality in both diabetic and nondiabetic patients.

Patients and Methods

Our Institutional Review Board for Health Sciences Research approved this study. We identified obese and morbidly obese patients at our tertiary care center who met criteria for a gastric bypass between January 1, 2002 and December 31, 2003. Appropriate demographics, comorbidities, and insurance status were identified and recorded. Patients were classified as either cases or controls based on receipt of an Roux-en-y gastric bypass. Only data known during the 2-year period were recorded. Because of limitations in our medical record system during the 2002 to 2003 time period, data required to accurately calculate body mass index (BMI) were not reliably recorded in the control group. We therefore used CPT codes to identify morbidly obese patients (278.0, 278.00, and 278.01). These CPT codes have been previously used as a substitute for BMI in studies of this type. We used a propensity score-matching algorithm based on the likelihood of receiving a gastric bypass. All variables known during the 2-year period were included in the regression analysis. Automated stepwise selection was used to limit the number of predictor variables. Matching was conducted on a 1:1 basis using the greedy method. Cases and controls were each used only once. Once the matched cohort was identified, survival data through February 2014 (most recent available) were collected from the Social Security Death Master File (SSDMF). Standard univariate analysis was conducted using Wilcoxon rank-sum, chi-square, and Fishers exact tests where appropriate. Thirty-day, 1-year, 5-year, and 10-year mortality rates are listed in addition to overall mortality. Survival analysis was conducted using KaplanMeier curves. Statistical significance was set at P values less than .05. Statistical analysis was conducted using SAS software, version 9.3 (SAS Institute, Cary, NC).

Results

We identified 5,753 patients eligible for gastric bypass during the study period. Four hundred thirty (7.5%) received a gastric bypass. Our propensity model identified 401 matched pairs for a 93.2% match rate (c-statistic 5 .85; HLT 5 .71). Patients who underwent a gastric bypass demonstrated considerable heterogeneity compared with unmatched controls. However, after matching, there were no significant differences between cases and controls in any category, effectively eliminated treatment allocation bias based on known variables (Supplemental Table A). Details of the propensity model are listed in Supplemental Table B.Median follow-up for the gastric bypass group was 11.9 years compared with 11.8 years for the controls (P 5.06). Among survivors, only 1 patient had follow-up of less than 10 years (9.5 years). This was because of missing data making it impossible to match with the SSDMF. Instead, the last date that this patient was known to be alive through interaction with our health system was used instead. Mortality within 30 days of surgery for cases or within 30 days of enrollment for the controls was zero for both groups. One-year mortality was .7% for cases compared with .2% for controls (n53 for cases, n51 for controls; Fishers exact test, P.62). Patients who received a gastric bypass had significantly lower rates of overall mortality (6.5% vs 12.7%) than matched comparators. Similar findings were observed for diabetic patients (Table 1). Survival was significantly improved in the gastric bypass group for both the overall cohort (Fig. 1; P 5.002) and our diabetic subset (Fig. 1; P 5 .03). There appears to be no survival benefit in the first 2 years in the overall cohort and in the first 3 years in the diabetic cohort.

Conclusions

We describe the only analysis of true long-term mortality in gastric bypass patients using a propensity-matched analysis. Echoing the findings of other studies, we demonstrate that the gastric bypass significantly improves survival compared with propensity-matched controls. These findings add to the growing consensus that bariatric surgery is the current standard of care for reducing long-term mortality in obese and morbidly obese patients.

Bypass lambung meningkatkan kelangsungan hidup dibandingkan dengan propensity -matched controls: penelitian kohort dengan lebih dari 10 tahun follow-upChristopher A. Guidry, M.D., M.S.*, Stephen W. Davies, M.D., M.P.H., Robert G. Sawyer, M.D., Bruce D. Schirmer, M.D., Peter T. Hallowell, M.D.

Abstrak

LATAR BELAKANG : Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengevaluasi kelangsungan hidup jangka panjang setelah bypass lambung menggunakan propensity-matched controls.

METODE : Peneliti mengidentifikasi semua pasien, baik yang menerima bypass lambung (gastric bypass) atau kriteria yg terpenuhi untuk GBP antara 1 Januari 2002 dan 31 Desember 2003. Pencocokan Kecenderungan dilakukan. Jangka panjang, semua penyebab data kematian dikumpulkan dan dievaluasi dengan menggunakan kurva Kaplan-Meier.

HASIL : Empat ratus tiga puluh kasus GBP dan 5323 kontrol diidentifikasi dari periode pendaftaran. Pada akhirnya, 802 kasus dan kontrol (1: 1 yang cocok, tingkat kecocokan 93,2%) diidentifikasi menggunakan propensity matching. Untuk Median dilakukan hal yang sama di antara kelompok-kelompok tersebut. Secara keseluruhan angka kematian lebih rendah pada kelompok GBP (odds ratio 0,48, 95% interval kepercayaan 0,29-0,78). GBP diperagakan secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup bila dibandingkan dengan kontrol (P 5 .002). Pola serupa juga ditemukan di antara penderita diabetes.

KESIMPULAN : Kami telah menunjukkan bahwa bypass lambung menyediakan jangka panjang manfaat kelangsungan hidup yang jelas dibandingkan dengan propensity-matched controls non bedah.

Evaluasi terbaru dari National Health and Nutrition Examination Survey mengamati bahwa prevalensi obesitas dewasa di Amerika Serikat pada tahun 2012 adalah 34,9%, dan relatif konstan selama dekade terakhir. Perkiraan lainnya menunjukkan perkiraan lebih memprihatinkan, dengan tingkat obesitas dewasa mendekati 51% pada tahun 2030. Keprihatinan ini telah mendorong Amerika Serikat Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan untuk mengklasifikasikan obesitas sebagai penanda kesehatan secara keseluruhan, dengan tujuan mengurangi obesitas dengan tahun 2020.Operasi bariatric menawarkan kesempatan untuk meningkatkan kelangsungan hidup pada populasi ini melalui modifikasi risiko drastis. Namun, jangka panjang (.10 tahun) evaluasi hasil setelah operasi bariatrik dalam literatur terbatas. Sedikit lagi telah memasukkan pencocokan kecenderungan sebagai bagian utama dari analisis mereka. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menciptakan sebuah kohort historis kasus bypass lambung dan kontrol kecenderungan-cocok untuk mengevaluasi mortalitas jangka panjang pada pasien diabetes dan nondiabetes.

Pasien dan Metode

Kami Institutional Review Board untuk Penelitian Health Sciences menyetujui penelitian ini. Kami mengidentifikasi pasien obesitas dan gemuk tdk sehat di pusat kami tersier perawatan yang memenuhi kriteria untuk bypass lambung antara 1 Januari 2002 dan 31 Desember 2003. demografi yang tepat, penyakit penyerta, dan status asuransi diidentifikasi dan dicatat. Pasien diklasifikasikan sebagai '' kasus '' atau '' kontrol '' berdasarkan penerimaan bypass lambung Roux-en-y. Hanya data yang dikenal selama periode 2 tahun tercatat. Karena keterbatasan dalam sistem rekam medis kami selama 2002-2003 periode waktu, data yang diperlukan untuk secara akurat menghitung indeks massa tubuh (BMI) tidak andal dicatat dalam kelompok kontrol. Oleh karena itu kami menggunakan kode CPT untuk mengidentifikasi pasien gemuk tdk sehat (278,0, 278.00, dan 278,01). Kode CPT ini sebelumnya telah digunakan sebagai pengganti BMI dalam studi jenis ini.Kami menggunakan algoritma kecenderungan nilai-cocok didasarkan pada kemungkinan menerima bypass lambung. Semua variabel yang dikenal selama periode 2 tahun dimasukkan dalam analisis regresi. Otomatis seleksi bertahap digunakan untuk membatasi jumlah variabel prediktor. Pencocokan dilakukan pada 1: 1 basis dengan menggunakan metode '' serakah ''. Kasus dan kontrol masing-masing hanya digunakan sekali. Setelah kohort cocok diidentifikasi, data kelangsungan hidup melalui Februari 2014 (yang tersedia baru-baru ini) dikumpulkan dari Jaminan Sosial Kematian Master File (SSDMF).Analisis univariat standar dilakukan dengan menggunakan Wilcoxon rank-sum, chi-square, dan tes eksak Fisher mana yang sesuai. Tiga puluh hari, 1 tahun, 5 tahun, dan angka kematian 10 tahun yang terdaftar di samping angka kematian secara keseluruhan. Analisis survival dilakukan dengan menggunakan kurva Kaplan-Meier. Signifikansi statistik didirikan pada P nilai kurang dari 05. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan software SAS, versi 9.3 (SAS Institute, Cary, NC)

Hasil

Kami mengidentifikasi 5.753 pasien yang memenuhi syarat untuk bypass lambung selama periode penelitian. Empat ratus tiga puluh (7,5%) menerima bypass lambung. Model kecenderungan kami mengidentifikasi 401 pasangan yang cocok untuk tingkat pertandingan 93,2% (c-statistik 5 0,85; HLT 5 0,71). Pasien yang menjalani bypass lambung menunjukkan heterogenitas yang cukup dibandingkan dengan kontrol yang tak tertandingi. Namun, setelah pencocokan, tidak ada perbedaan signifikan antara kasus dan kontrol dalam setiap kategori, efektif menghilangkan perlakuan alokasi Bias berdasarkan variabel yang diketahui (Tambahan Tabel A). Rincian model kecenderungan tercantum dalam Tabel Tambahan B.

Median tindak lanjut untuk kelompok bypass lambung adalah 11,9 tahun dibandingkan dengan 11,8 tahun untuk kontrol (P 5,06). Di antara yang selamat, hanya 1 pasien mengalami tindak lanjut kurang dari 10 tahun (9,5 tahun). Hal ini karena data yang hilang sehingga tidak mungkin untuk mencocokkan dengan SSDMF tersebut. Sebaliknya, tanggal terakhir bahwa pasien ini dikenal sangat hidup melalui interaksi dengan sistem kesehatan kita digunakan sebagai gantinya.Kematian dalam waktu 30 hari dari operasi untuk kasus atau dalam waktu 30 hari dari pendaftaran untuk kontrol adalah nol untuk kedua kelompok. Mortalitas satu tahun adalah 0,7% untuk kasus-kasus dibandingkan dengan 0,2% untuk kontrol (N53 untuk kasus-kasus, N51 untuk kontrol, Fisher exact test, hal.62). Pasien yang menerima bypass lambung memiliki tingkat signifikan lebih rendah dari kematian secara keseluruhan (6,5% vs 12,7%) dibandingkan pembanding cocok. Temuan serupa diamati untuk pasien diabetes (Tabel 1). Kelangsungan hidup secara signifikan meningkat pada kelompok bypass lambung untuk kedua kohort keseluruhan (Gambar 1;. P 5,002) dan bagian diabetes kami (Gambar 1;. P 5 .03). Tampaknya tidak ada manfaat kelangsungan hidup dalam 2 tahun pertama dalam kelompok secara keseluruhan dan dalam 3 tahun pertama dalam kelompok diabetes.

Kesimpulan

Kami menggambarkan hanya analisis mortalitas jangka panjang yang benar pada pasien bypass lambung menggunakan analisis propensity-matched. Menggemakan temuan penelitian lain, kami menunjukkan bahwa bypass lambung secara signifikan meningkatkan kelangsungan hidup dibandingkan dengan propensity-matched controls. Temuan ini menambah konsensus yang berkembang bahwa operasi bariatrik adalah standar saat perawatan untuk mengurangi angka kematian jangka panjang pada pasien obesitas dan pasien obesitas yang tidak sehat.

Diclofenac causes anastomotic leakage in the proximal colon but not in the distal colon of the ratSimon T.K. Yauw, MD, Roger M.L.M. Lomme, Rozemarijn J. van der Vijver, MD, PhD, Thijs Hendriks, PhD, Kees J.H.M. van Laarhoven, MD, PhD, Harry van Goor, MD,PhD

ABSTRAK

BackgroundNSAIDs have been associated with anastomotic leakage. It was studied if diclofenac affects anastomoses differently depending on the location in the gut.

MethodsNinety-five rats were randomized to six groups with an anastomosis in either ileum(IL), proximal colon(PC) or distal colon(DC). Groups IL+(n=10), PC+(n=30) and DC+(n=10) received diclofenac (3mg/kg/day) from day 0 until sacrifice on day 3. Group PC-(n=15) did not receive diclofenac. Groups PC1+ and PC2+ (n=15 each) were given diclofenac from day 1-4 and from day 2-5.

ResultsLeak rates were 10/10 in group IL+, 22/30 in PC+, 1/10 in DC+ and 1/15 in PC-. Delayed administration of diclofenac by one or two days (6/15, p=0.05) resulted in reduced leakage rates. Mechanical strength results corresponded with leak rates.

ConclusionDiclofenac causes leakage of anastomoses in rat ileum and proximal colon, but not in the distal colon. This suggests a role for the ileal and proximal colonic content in diclofenac induced leakage.

INTRODUCTION

Leakage is the most serious complication of surgeries that include the construction of intestinal anastomoses and is associated with a mortality between 6 and 15 percent1. Leakage occurs in 3-14 percent of all intestinal anastomoses, a percentage that has not significantly changed in the past two decades. While the highest rates have been reported for the most distal rectal anastomoses, ileocolonic anastomoses also may leak in up to 10 percent of cases. The persistence of high leakage rates is indicative of insufficient understanding of leakage etiology and urges for improving knowledge of factors influencing anastomotic healing. In three retrospective studies and a recent review of randomized clinical trials the use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) was associated with increased rates of anastomotic leakage. In rat studies, NSAIDs with selectivity for COX-2 (carprofen, diclofenac and celecoxib) have repeatedly shown to cause leakage of ileal, but not of distal colonic anastomoses. Despite these data NSAIDs are listed as perioperative analgesia for gastrointestinal surgery in present international guidelines and are recommended in fast track surgery. More evidence is necessary to better understand the pathological mechanisms involved and, possibly, to adjust postoperative pain treatment recommendations.Two hypotheses for a detrimental effect of NSAIDs have been raised. First is the general suppressive effect of COX-2 inhibition on the principal inflammatory and proliferative activity in the early phase of wound healing. Second is the formation of microthrombi by COX-2 inhibition inducing ischemia5. So far, evidence supporting either hypothesis and at the same time explaining the difference between ileum and distal colon, is lacking. In fact, other mechanisms than a direct effect of COX-2 inhibition on wound healing may play a role. Previous studies have shown that COX-2 inhibitors cause leakage of ileal but not distal colonic anastomosis in rats. A possible explanation is that the rat distal colon is thicker and stronger than the ileum and thus more resistant to leakage. However, ileum and distal colon also differ in fecal content with respect to liquidity, microflora and bile acids. A good way to study the relevance of the gut content is to investigate the effect of NSAID on anastomotic healing of the proximal colon, where gut morphology is more similar to the distal colon, but intraluminal content corresponds to the distal ileum. The present study investigates the effects of diclofenac on early anastomotic healing in the proximal colon of the rat.

RESULTS

Animal welfare and mortalityOne animal in the PC- group died on day 2 from an unknown cause, without signs of anastomotic leakage. Two animals in the IL+ group died on day 2 from generalized peritonitis caused by leakage. These rats were not used for strength testing. Fourteen rats ( IL+: 6, PC+: 2, PC1+: 5, PC2+: 1) were sick on day 3 as reflected by a dirty nose, dirty eyes, pillow erection, distended abdomen or diarrhea. None of these rats reached the humane endpoint necessitating premature removal from the experiment. All other rats recovered well. The overall average weight loss on day 3 was 9.3 percent ( 3.7 percent) without differences between groups.

Anastomotic leakageOne abscess was observed in the PC- group (7 percent). Macroscopic signs of leakage were present in 22 out of 30 (73 percent) rats with a proximal colonic anastomosis and administration of diclofenac from day 0 (PC+). This rate was significantly (p=0.001) higher than the 1/10 (10 percent) leak rate in the DC+ group (Figure 2). All 10 anastomoses in the IL+ group leaked. This leak rate did not differ from the PC+ group (p=0.165), but the severity of the leak signs was significantly higher in the IL+ group (2.80.6 versus 1.70.5; p=0.004). Delay of the first administration of diclofenac by one or two days resulted in a gradual reduction in leak rates, 10/15 (66 percent) and 6/15 (40 percent) in the PC1+ and PC2+ group, respectively. Also the leak severity score declined from 1.70.5 to 1.30.3 and 0.50.2, respectively (Figure 2).

Anastomotic strengthIn one rat of the PC- group and the PC+ group it was impossible to excise the anastomotic segment due to extensive adhesions and peritonitis; neither was used for strength assessment. The bursting pressure in the PC+ group was 689 mmHg, in the IL+ group 4319 mmHg (p=0.356) and in the DC+ group 10131 mmHg (Figure 3). Only the difference between the IL+ and DC+ groups was significant (p=0.023). There was no difference between the PC+ and PC- groups. Bursting pressure in group PC1+, sacrificed at day 4 was 11322 mmHg (PC+ 689 mmHg; p=0.065). Bursting pressure in group PC2+, sacrificed at day 5 was 20611mmHg (compared to PC+: p=0.000). In line with the bursting pressures, the breaking strength of the PC+ group (0.500.06 N) was higher than of the IL+ group (0.100.05 N; p=0.004), but lower than of the DC+ group (1.160.11 N; p=0.000) (Figure 3). The breaking strength of the PC+ group was not significantly different from the PC- group (0.680.08 N; p=0.459). Breaking strength of group PC1+ was 0.520.09 N (p=0.999) and of group PC2+ 1.470.14 (p=0.000).

Immunohistochemistry for COX-2COX-2 immunoreactivity was clearly present at the anastomotic sites in the proximal colon, independent of the administration of diclofenac (Figure 4). Due to the many leaking anastomoses in group PC+, there were insufficient representative samples to allow quantitative analyses.

Clinical implicationsTwo large retrospective studies have demonstrated that the use of NSAIDs increases the rate of anastomotic leakage4, 5. Subgroup analysis of the data from the study by Gorissen et al, involving primary anastomoses in 311 patients after right hemicolectomy and 322 after left hemicolectomy revealed that NSAID use within the first 5 days increased the leak rate of ileocolonic anastomoses after right hemicolectomy (6.9 percent to 14.8 percent; OR 2.3(1.1-5.0); p=0.027) but not of colocolonic anastomosis after left hemicolectomy (8.5 percent to 8.9 percent; OR 1.0 (0.5-2.3); p=0.917)(unpublished data)4. Our findings in proximal colon and ileum anastomoses support an early detrimental effect of diclofenac. This adds to increasing evidence that caution should be taken with diclofenac as early postoperative painkiller in gastro-intestinal surgery. In conclusion, it was shown that diclofenac causes evident leakage of anastomoses made in the rat ileum and proximal colon, but not in the distal colon. This suggests a role for the intestinal content in the pathology of anastomotic leakage caused by diclofenac.

Diklofenak menyebabkan kebocoran anastomosis di usus proksimal tetapi tidak dalam usus distal dari tikusSimon T.K. Yauw, MD, Roger M.L.M. Lomme, Rozemarijn J. van der Vijver, MD, PhD, Thijs Hendriks, PhD, Kees J.H.M. van Laarhoven, MD, PhD, Harry van Goor, MD,PhD

ABSTRAK

Latar BelakangNSAID telah dikaitkan dengan kebocoran anastomosis. Ini dipelajari jika diklofenak mempengaruhi anastomosis berbeda tergantung pada lokasi di usus.

MetodeSembilan puluh lima tikus secara acak pada enam kelompok dengan anastomosis baik ileum (IL), proksimal kolon (PC) atau kolon distal (DC). Grup IL + (n = 10), PC + (n = 30) dan DC + (n = 10) menerima diklofenak (3mg / kg / hari) dari hari 0 sampai pengorbanan pada hari 3. Kelompok PC-(n = 15) tidak menerima diklofenak. Grup PC1 + dan PC2 + (masing-masing n = 15) diberi diklofenak dari hari 1-4 dan dari hari 2-5.

HasilTingkat kebocoran yang 10/10 dalam kelompok IL +, 22/30 di PC +, 1/10 di DC + dan 1/15 di PC-. Tertunda administrasi diklofenak oleh satu atau dua hari (6/15, p = 0,05) mengakibatkan penurunan tingkat kebocoran. Hasil kekuatan mekanik berhubungan dengan tingkat kebocoran.

KesimpulanDiklofenak menyebabkan kebocoran anastomosis pada tikus ileum dan kolon proksimal, tetapi tidak dalam usus distal. Ini menunjukkan peran untuk isi kolon ileum dan proksimal di diklofenak diinduksi kebocoran.

PENDAHULUAN

Kebocoran adalah komplikasi yang paling serius dari operasi yang mencakup pembangunan anastomosis usus dan berhubungan dengan mortalitas antara 6 dan 15 persen 1. Kebocoran terjadi pada 3-14 persen dari semua anastomosis usus, persentase yang tidak berubah secara signifikan di masa lalu dua dekade. Sementara tingkat tertinggi telah dilaporkan untuk anastomosis dubur paling distal, anastomosis ileocolonic juga dapat bocor di hingga 10 persen kasus. Bertahannya tingkat kebocoran yang tinggi merupakan indikasi kurang memahami kebocoran etiologi dan mendesak untuk meningkatkan pengetahuan faktor yang mempengaruhi penyembuhan anastomosis.Pada tiga studi retrospektif dan review terbaru dari uji klinis acak penggunaan obat anti-inflammatory (NSAID) dikaitkan dengan peningkatan tingkat kebocoran anastomosis. Dalam studi tikus, NSAID dengan selektivitas untuk COX-2 (karprofen, diklofenak dan celecoxib) telah berulang kali terbukti menyebabkan kebocoran ileum, tetapi bukan dari anastomosis kolon distal. Meskipun data ini NSAIDs terdaftar sebagai analgesia perioperatif untuk operasi gastrointestinal pada pedoman internasional saat ini dan direkomendasikan dalam operasi jalur cepat. Lebih banyak bukti yang diperlukan untuk lebih memahami mekanisme patologis yang terlibat dan, mungkin, untuk menyesuaikan pasca operasi rekomendasi pengobatan nyeri.Dua hipotesis untuk efek yang merugikan dari NSAID telah dibesarkan. Pertama adalah efek supresif umum COX-2 penghambatan pada aktivitas inflamasi dan proliferasi utama dalam fase awal penyembuhan luka. Kedua adalah pembentukan microthrombi oleh COX-2 inhibisi merangsang ischemia5. Sejauh ini, bukti-bukti yang mendukung hipotesis baik dan pada saat yang sama menjelaskan perbedaan antara ileum dan kolon distal, kurang. Bahkan, mekanisme selain efek langsung dari COX-2 penghambatan pada penyembuhan luka mungkin memainkan peran. Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa COX-2 inhibitor menyebabkan kebocoran ileum tetapi tidak distal anastomosis kolon pada tikus. Sebuah penjelasan yang mungkin adalah bahwa tikus usus distal lebih tebal dan lebih kuat dari ileum dan dengan demikian lebih tahan terhadap kebocoran. Namun, ileum dan kolon distal juga berbeda dalam konten tinja terhadap likuiditas, mikroflora dan asam empedu. Cara yang baik untuk mempelajari relevansi isi usus adalah untuk mengetahui pengaruh NSAID pada penyembuhan anastomosis kolon proksimal, di mana usus morfologi lebih mirip dengan usus distal, tapi konten intraluminal sesuai dengan ileum distal. Penelitian ini meneliti efek diklofenak pada penyembuhan anastomosis awal usus proksimal tikus.

HASIL

Kesejahteraan dan kematian hewanSalah satu hewan dalam kelompok PC-meninggal pada hari 2 dari sebab yang tidak diketahui, tanpa tanda-tanda kebocoran anastomosis. Dua hewan dalam kelompok IL + meninggal pada hari 2 dari peritonitis umum yang disebabkan oleh kebocoran. Tikus ini tidak digunakan untuk pengujian kekuatan. Empat belas tikus (IL +: 6, PC +: 2, PC1 +: 5, PC2 +: 1) sakit pada hari ke-3 yang tercermin hidung kotor, mata kotor, bantal ereksi, perut buncit atau diare. Tak satu pun dari tikus tersebut mencapai titik akhir manusiawi memerlukan penghapusan dini dari percobaan. Semua tikus lainnya pulih dengan baik. Keseluruhan berat badan rata-rata pada hari ke-3 adalah 9,3 persen ( 3,7 persen) tanpa perbedaan antara kelompok.

Kebocoran anastomosisSatu abses diamati pada kelompok PC-(7 persen). Tanda-tanda makroskopik kebocoran hadir di 22 dari 30 (73 persen) tikus dengan anastomosis kolon proksimal dan administrasi diklofenak dari hari 0 (PC +). Angka ini secara signifikan (p = 0,001) lebih tinggi dari 1/10 (10 persen) bocor tingkat pada kelompok DC + (Gambar 2). Semua 10 anastomosis dalam kelompok IL + bocor. Tingkat kebocoran ini tidak berbeda dari PC + kelompok (p = 0,165), tetapi tingkat keparahan dari tanda-tanda kebocoran secara signifikan lebih tinggi pada kelompok IL + (2,8 0,6 vs 1,7 0,5; p = 0,004). Penundaan pemberian pertama diklofenak oleh satu atau dua hari menghasilkan pengurangan bertahap suku kebocoran, 10/15 (66 persen) dan 6/15 (40 persen) di + PC1 dan PC2 + kelompok, masing-masing. Juga skor keparahan kebocoran menurun dari 1,7 0,5-1,3 0,3 dan 0,5 0,2, masing-masing (Gambar 2).

Kekuatan anastomosisDalam salah satu tikus dari kelompok PC-PC + dan kelompok itu tidak mungkin untuk cukai segmen anastomotic karena perlengketan yang luas dan peritonitis; tidak digunakan untuk penilaian kekuatan. Tekanan meledak di PC + kelompok adalah 68 9 mmHg, pada kelompok IL + 43 19 mmHg (p = 0,356) dan pada kelompok DC + 101 31 mmHg (Gambar 3). Hanya perbedaan antara IL + dan DC + kelompok signifikan (p = 0,023). Tidak ada perbedaan antara + PC dan kelompok PC-. Meledak tekanan dalam kelompok PC1 +, dikorbankan pada hari ke 4 adalah 113 22 mmHg (PC + 68 9 mmHg; p = 0,065). Meledak tekanan dalam kelompok PC2 +, dikorbankan pada hari ke 5 adalah 206 11mmHg (dibandingkan dengan PC +: p = 0.000). Sejalan dengan tekanan meledak, kekuatan putus dari PC + kelompok (0,50 0,06 N) lebih tinggi dibandingkan kelompok IL + (0,10 0,05 N; p = 0,004), tetapi lebih rendah dari dari + kelompok DC (1,16 0,11 N ; p = 0,000) (Gambar 3). The putus dari PC + kelompok tidak secara signifikan berbeda dari kelompok PC-(0,68 0,08 N; p = 0,459). Melanggar kekuatan kelompok PC1 + adalah 0,52 0,09 N (p = 0,999) dan kelompok PC2 + 1,47 0,14 (p = 0,000).

Imunohistokimia untuk COX-2COX-2 immunoreactivity jelas hadir di lokasi anastomotic dalam usus proksimal, independen dari administrasi diklofenak (Gambar 4). Karena banyak anastomosis bocor dalam kelompok PC +, ada sampel yang representatif cukup untuk memungkinkan analisis kuantitatif.

Implikasi klinisDua penelitian retrospektif besar telah menunjukkan bahwa penggunaan NSAID meningkatkan tingkat leakage4 anastomotic, 5. Analisis subkelompok data dari studi oleh Gorissen et al, melibatkan anastomosis primer pada 311 pasien setelah hemicolectomy kanan dan 322 setelah hemicolectomy kiri mengungkapkan bahwa NSAID gunakan dalam 5 hari pertama meningkatkan tingkat kebocoran anastomosis ileocolonic setelah hemicolectomy kanan (6,9 persen menjadi 14,8 persen; OR 2,3 (1,1-5,0); p = 0,027), tetapi bukan dari anastomosis colocolonic setelah hemicolectomy kiri (8,5 persen menjadi 8,9 persen; OR 1,0 (0,5-2,3); p = 0,917) (data tidak dipublikasikan) 4. Temuan kami di proksimal usus dan ileum anastomosis mendukung efek merugikan awal diklofenak. Hal ini menambah semakin banyak bukti hati-hati yang harus diambil dengan diklofenak awal obat penghilang rasa sakit pasca operasi bedah gastro-intestinal. Sebagai kesimpulan, itu menunjukkan bahwa diklofenak menyebabkan kebocoran jelas dari anastomosis dibuat dalam ileum tikus dan usus proksimal, tetapi tidak dalam usus distal. Ini menunjukkan peran untuk isi usus dalam patologi kebocoran anastomosis disebabkan oleh diklofenak.

Impact of Paravertebral Nerve Blocks on Narcotic Use After Mastectomy with Reconstruction.C.A. Glissmeyer, W.E. Johnson, B. Sherman, M. Glissmeyer, J. Garreau, N. Johnson

Abstract

Introduction: Pain control outcomes using Local Anesthetic Delivery Systems (LADS) versus usual narcotics at our institution revealed that use of LADS decreased narcotic use greater than 40% in patients with no reconstruction (NR) but had very little impact in patients receiving reconstruction. As part of our quality improvement program, the anesthesiology department trained and began offering paravertebral blocks to patients having reconstruction. We reviewed pain control outcomes to understand how the use of paravertebral nerve blocks impacted narcotic use in reconstructed patients.

Methods: Retrospective review of prospectively collected data on patients undergoing mastectomy with or with out reconstruction in the 6-month period after introduction of paravertebral block analgesia. Patients received preoperative single shot paravertebral nerve blocks at T2-3 and T5-6 with Bupivicaine 0.5% and epinephrine 1:200,000, (7.5ml per injection). Patients who had a bilateral mastectomies with reconstruction received bilateral paravertebral nerve blocks at the same locations. Narcotic doses were converted to Morphine equivalents (MSE) to allow comparison.

Results: There were 102 patients with mastectomy during that time period and 91 were evaluable. Fifty-one had no reconstruction (NR) with average MS equivalent (MSE) use of 37.9. There were 40 with reconstruction, 33 had paravertebral blocks (PVB) with average MSE of 42.6 and 7 patients had reconstruction with no PVB (NPVB) with average MSE of 71.1. There were no major complications

Conclusions: Institution of the paravertebral block for patients undergoing mastectomy with reconstruction lowered average MSE use. We will continue to offer paravertebral blocks in this cohort of patients.

Introduction

Adequate postoperative pain management is a crucial component of excellent surgical care. While the commonplace use of narcotics to alleviate distress is generally effective, it is certainly not a method without undesired side effects. Primary, of course, are the effects of sedation that accompanies systemic narcotic use not to mention respiratory depression and ileus. Reducing narcotic use can potentially decrease the amount of time a patient spends in the hospital. Preliminary studies are also indicating that less narcotic use may correlate to a lower risk of cancer recurrence. In breast surgical oncology, the procedure associated with the most pain control concerns is mastectomy performed with or without reconstruction. Based on our own experience, patients having reconstruction demand more strategic pain managing tactics. As mastectomy rates are increasing in the United States, this discussion becomes even more relevant. Our group previously evaluated in, our community based hospital, methods to reduce narcotic intake, while preserving high levels of pain control in mastectomy patients. From that study we were able to discern that the use of Local Anesthetic Delivery Systems (LADS) markedly reduced the need for narcotics in patients without reconstruction. In contrast, the impact on patients with reconstruction was minimal. This shortcoming of LADS is what has led us to look at the use of paravertebral blocks (PVB) in patients undergoing immediate implant reconstruction after mastectomy.

Methods

Prior IRB approval for review was obtained. As part of a quality improvement project data on pain control after mastectomy was tracked for the first 6 months after institution of PVB anesthesia protocol. Records of women undergoing mastectomy with or with out reconstruction in this time period were reviewed. Both unilateral and bilateral mastectomy patients were included. Male patients and those with stage 4 metastatic disease were excluded. The methods for paravertebral blocks (PVB) were as follows. After informed consent, all patients were placed in the prone position and given sedation in the form of midazolam and fentanyl. Under ultrasound guidance, patients received single shot paravertebral nerve blocks at T2-3 and T5-6 with Bupivicaine 0.5% and epinephrine 1:200,000, (7.5ml per injection). Patients who had bilateral mastectomies with reconstruction received bilateral paravertebral nerve blocks at the same locations (7.5ml per injection, max total dose 30ml). Patients were then taken to the operating room and received general anesthesia. Narcotic administration during hospitalization was confirmed by review of both pharmacy medication release and nursing administration records. All narcotic doses were converted to intravenous Morphine equivalents (MSE). The following standard conversions were used: Morphine po 3, hydromorphone IV x 6.67, hydromorphone po x 1.33, hydrocodone x 0.5, and oxycodone x 0.5. This allowed comparison of narcotic use.

Results

Of the 102 patients identified, 91 patients had complete data and were evaluable. Of these, 51 had no reconstruction (NR) with an average MSE of 37.9. Of the remaining 40 there were 33 who had reconstruction and PVB was placed with an average MSE of 42.6. The 7 patients who had reconstruction but no PVB had an average MSE of 71.1. Average age of patients without reconstruction was 67 years old versus with reconstruction was 63 years old. The average length of stay was 1.0 days for the NR group while for the reconstruction group with PVB it was 1.3 and with no PVB it averaged 2.0 days. There were no major complications associated with placement of the PVB. There were no reported pnuemothoracises.

Conclusion

Institution of the paravertebral block for patients undergoing mastectomy with reconstruction lowered average MSE use. It can be adapted and uniformly performed by anesthesia in the community hospital setting. We would encourage others to look at the use of PVB for mastectomy patients undergoing reconstruction. It will decrease narcotic use, and has the potential to improve PONV and may offer benefits in cancer control.

Dampak Penggunaan Blok Saraf paravertebral Narkotika Setelah Mastektomi dengan Rekonstruksi.C.A. Glissmeyer, W.E. Johnson, B. Sherman, M. Glissmeyer, J. Garreau, N. Johnson

Abstrak

Pendahuluan: Hasil kontrol Nyeri menggunakan Local Anesthetic Delivery Systems (LADS) terhadap narkotika biasa di institusi kami menunjukkan bahwa penggunaan LADS menurunkan penggunaan narkotika yang lebih besar dari 40% pada pasien tanpa rekonstruksi (NR) tetapi memiliki dampak yang sangat sedikit pada pasien yang menerima rekonstruksi. Sebagai bagian dari program peningkatan kualitas kami, departemen anestesiologi terlatih dan mulai menawarkan blok paravertebral pada pasien yg mengalami rekonstruksi. Kami meninjau hasil pengendalian rasa sakit untuk memahami bagaimana penggunaan blok saraf paravertebral berdampak pada penggunaan narkotika pada pasien yang direkonstruksi.

Metode: review retrospektif data prospektif yang dikumpulkan pada pasien yang menjalani mastektomi dengan atau rekonstruksi dalam periode 6 bulan setelah pengenalan blok analgesia paravertebral. Pasien menerima pemberian blok saraf paravertebral pra operasi di T2-3 dan T5-6 dengan Bupivakain 0,5% dan epinefrin 1: 200.000, (7.5ml per injeksi). Pasien yang memiliki mastektomi bilateral dengan rekonstruksi menerima blok saraf paravertebral bilateral di lokasi yang sama. Dosis narkotika diubah menjadi setara Morfin (MSE) untuk memungkinkan perbandingan.

Hasil: Ada 102 pasien dengan mastektomi selama jangka waktu tersebut dan 91 yang dievaluasi. Lima puluh satu tidak punya rekonstruksi (NR) dengan rata-rata MS setara (MSE) penggunaan 37,9. Ada 40 dengan rekonstruksi, 33 memiliki paravertebral blok (PVB) dengan rata-rata MSE dari 42,6 dan 7 pasien rekonstruksi tanpa PVB (NPVB) dengan rata-rata MSE dari 71,1. Tidak ada komplikasi utama

Kesimpulan: Blok paravertebral untuk pasien yang menjalani mastektomi dengan rekonstruksi menurunkan rata-rata penggunaan MSE (Morphine equivalents). Kami akan terus menawarkan blok paravertebral dalam kohort pasien ini.

Pengantar

Manajemen nyeri pasca operasi adalah komponen penting dari perawatan bedah yang sangat baik. Sementara penggunaan narkotika biasa untuk meringankan penderitaan umumnya efektif, hal ini tentunya bukan metode tanpa efek samping yang tidak diinginkan. Primer, tentu saja, adalah efek sedasi yang menyertai penggunaan narkotika sistemik belum lagi depresi pernafasan dan ileus. Mengurangi penggunaan narkotika berpotensi dapat mengurangi jumlah waktu pasien menghabiskan di rumah sakit. Studi awal juga menunjukkan bahwa kurangnya penggunaan narkotika dapat berkorelasi dengan rendahnya risiko kambuhnya kanker. Dalam bedah payudara onkologi, prosedur yang terkait dengan sebagian besar masalah pengendalian nyeri mastektomi dilakukan dengan atau tanpa rekonstruksi. Berdasarkan pengalaman kita sendiri, pasien yang memiliki permintaan rekonstruksi harus lebih strategis dalam mengelola nyeri. Dengan meningkatnya mastektomi di Amerika Serikat, diskusi ini menjadi lebih relevan.Kelompok kami sebelumnya dievaluasi, rumah sakit berbasis masyarakat, metode untuk mengurangi asupan narkotika, sambil menjaga tingkat tinggi kontrol nyeri pada pasien mastektomi. Dari penelitian kita dapat membedakan bahwa penggunaan Local Anesthetic Delivery Systems (LADS) nyata mengurangi kebutuhan untuk narkotika pada pasien tanpa rekonstruksi. Sebaliknya, dampak terhadap pasien dengan rekonstruksi sangat minim. Dalam waktu dekat LADS akan mendorong kami untuk melihat penggunaan blok paravertebral (PVB) pada pasien yang menjalani rekonstruksi implan segera setelah mastektomi.

Metode

Persetujuan IRB sebelum untuk diperiksa telah diperoleh. Sebagai bagian dari data proyek peningkatan kualitas pada kontrol nyeri setelah mastektomi dilacak selama 6 bulan pertama setelah lembaga protokol PVB anestesi. Rekaman wanita yang menjalani mastektomi dengan atau dengan keluar rekonstruksi di periode ini telah ditinjau. Kedua pasien mastektomi unilateral dan bilateral dimasukkan. Pasien laki-laki dan orang-orang dengan stadium 4 penyakit metastasis dikeluarkan.Metode untuk blok paravertebral (PVB) adalah sebagai berikut. Setelah informed consent, semua pasien ditempatkan dalam posisi rawan dan diberikan obat penenang dalam bentuk midazolam dan fentanyl. Di bawah bimbingan USG, pasien menerima tembakan blok saraf paravertebral di T2-3 dan T5-6 dengan bupivicaine 0,5% dan epinefrin 1: 200.000, (7.5ml per injeksi). Pasien yang memiliki mastektomi bilateral dengan rekonstruksi menerima blok saraf paravertebral bilateral di lokasi yang sama (7.5ml per injeksi, max Total 30ml dosis). Pasien kemudian dibawa ke ruang operasi dan menerima anestesi umum.Administrasi narkotika selama rawat inap dikonfirmasi dan review dari kedua farmasi obat rilis dan catatan administrasi keperawatan. Semua dosis narkotika dikonversi menjadi setara Morfin intravena (MSE). Berikut ini konversi standar yang digunakan: Morfin po 3, hydromorphone IV x 6.67, hydromorphone po x 1.33, hydrocodone x 0,5, dan oksikodon x 0,5. Hal ini memungkinkan perbandingan penggunaan narkotika.

Hasil

Dari 102 pasien yang teridentifikasi, 91 pasien memiliki data yang lengkap dan dievaluasi. Dari jumlah tersebut, 51 tidak memiliki rekonstruksi (NR) dengan MSE rata-rata 37,9. Dari sisa 40 ada 33 yang memiliki rekonstruksi dan PVB ditempatkan dengan MSE rata-rata 42,6. 7 pasien yang memiliki rekonstruksi tapi tidak ada PVB memiliki MSE rata-rata 71,1. Rata-rata usia pasien tanpa rekonstruksi berusia 67 tahun dibandingkan dengan rekonstruksi berusia 63 tahun. Rata-rata lama tinggal 1,0 hari untuk kelompok NR sedangkan untuk kelompok rekonstruksi dengan PVB itu 1,3 dan tanpa PVB itu rata-rata 2,0 hari. Tidak ada komplikasi utama yang terkait dengan penempatan PVB tersebut. Tidak ada pnuemothoracises dilaporkan.

Kesimpulan

Lembaga blok paravertebral untuk pasien yang menjalani mastektomi dengan rekonstruksi menurunkan rata-rata penggunaan MSE. Hal ini dapat diadaptasi dan seragam dilakukan oleh anestesi di rumah sakit masyarakat. Kami akan mendorong orang lain untuk melihat penggunaan PVB untuk pasien mastektomi menjalani rekonstruksi. Ini akan mengurangi penggunaan narkotika, dan memiliki potensi untuk meningkatkan PONV (postoperative nausea and vomiting) dan mungkin menawarkan manfaat dalam pengendalian kanker.