jurnal anafilaktik

8/18/2019 jurnal anafilaktik

1/40

Organisasi Alergi Dunia

Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan Untuk ReaksiAnafilaktik

Abstrak

Organisasi Alergi Dunia (WAO) yang diilustrasikan diciptakan sebagai tanggapan

terhadap ketiadaan pedoman global untuk anafilaksis. Uniknya sebelum dikembangkan

kurangnya ketersediaan yang penting di seluruh dunia untuk diagnosis dan pengobatan

anafilaksis telah didokumentasikan. !ereka menggabungkan kontribusi lebih dari "##

spesialis alergi $ imunologi di % benua. Rekomendasi didasarkan pada bukti terbaik yang

tersedia yang didukung oleh referensi yang diterbitkan pada akhir Desember "#.

Pedoman ini ditin'au dari faktor risiko pasien untuk anafilaksis berat atau fatal co

faktor yang memperkuat anafilaksis dan anafilaksis pada pasien yang rentan termasuk

anita hamil bayi orang tua dan orangorang dengan penyakit kardio*askular. !ereka

berfokus pada pentingnya membuat diagnosis klinis yang cepat dan pengobatan aal dasar

yang sangat dibutuhkan bahkan di lingkungan dengan sumber daya yang rendah . +ni

memerlukan protokol darurat tertulis dan berlatih secara teratur kemudian segera setelahanafilaksis didiagnosis segera meminta bantuan menyuntikkan epinefrin ( adrenalin )

intramuskular dan menempatkan pasien dalam posisi berbaring atau dalam posisi yang

nyaman dengan ekstremitas baah ditinggikan .bila ada indikasi tambahan langkah penting

mencakup pemberian oksigen tambahan dan memelihara 'alan napas membuat akses

intra*ena dan memberikan resusitasi cairan dan memulai resusitasi 'antung paru dengan

kompresi dada terus menerus . ,andatanda *ital dan status kardiorespirasi harus sering

dipantau dengan teratur (sebaiknya terus menerus ) .

Pedoman singkat mana'emen anafilaksis yang sulit diatasi terhadap pengobatan aal

dasar. !ereka 'uga menekankan persiapan pasien untuk diri sendiri pengobatankekambuhan anafilaksis di masyarakat konfirmasi pemicu anafilaksis dan pencegahan

kekambuhan melalui penghindaran pemicu dan immunomodulation . -trategi baru untuk

diseminasi dan implementasi diringkas . -ebuah agenda global untuk penelitian anafilaksis

diusulkan .

ata unci/ anafilaksis faktor risiko diagnosis klinis epinefrin ( adrenalin ) antihistamin

glukokortikoid


2/40

Di seluruh dunia definisi anafilaksis yang umum digunakan adalah / 0 sesuatu yang

serius mengancam kehidupan atau reaksi hipersensiti*itas sistemik1 atau 1Reaksi alergi yang

serius yang onsetnya cepat dan dapat menyebabkan kematian 0"2 dan ditingkat global yang

sebenarnya semua pemicu ter'adinya anafilaksis dalam populasi umum belum diketahui

menurut pengakuan pasien peraat dan menurut diagnosis para profesional kesehatan .

-elain itu kurangnya pelaporan penggunaan berbagai definisi kasus penggunaan ukuran

yang berbeda dari ke'adian seperti insiden atau pre*alensi dan di baah pendataan yang

bermasalah dalam banyak studi epidemiologi . !eskipun demikian anafilaksis tidak langka

dan tingkat ke'adiannya tampaknya meningkat meskipun ada *ariasi geografis.3 4 pre*alensi

seumur hidup berdasarkan studi internasional diperkirakan mencapai ##5& 6 .

Dalam hal kesehatan masyarakat anafilaksis dianggap 'arang menyebabkan kematian

.4 "2angka kematian sulit untuk dipastikan dengan akurat . ematian akibat anafilaksis sering

tidak didiagnosis seperti itu karena tidak adanya rincian se'arah dari para saksi mata

in*estigasi kematian yang tidak lengkap kurangnya temuan patologis spesifik pada

pemeriksaan postmortem dan kurangnya tes laboratorium pada penyakit tertentu.

Petun'uk dasar untuk mendiagnosa dan mengobati pasien dengan anafilaksis cukup

rendah "3 "% dibandingkan dengan misalnya petun'uk untuk penilaian dan mana'emen pasien

dengan asma atau alergi rhinitis."4 "7kemungkinan akan tetap begitu karena kekurangan data

yang acak studi terkontrol inter*ensi terapi yang dilakukan selama episode anafilaksis.

Pengembangan Pedoman Anafilaksis WAO

WAO adalah sebuah federasi internasional dari 83 daerah$regio dan klinisi alergi dan

imunologi nasional masyarakat yang berdedikasi untuk meningkatkan kesadaran dan

mema'ukan keunggulan dalam peraatan klinis penelitian pendidikan dan pelatihan alergi

dan imunologi klinis . Anafilaksis Pedoman WAO diciptakan sebagai tanggapan terhadap

ketiadaan pedoman global untuk anafilaksis .

Aspek unik

-ebelum Pedoman dikembangkan diseluruh dunia kekurangan data untuk diagnosis

dan pengobatan anafilaksis.2 Pedoman penin'auan faktor risiko pasien untuk anafilaksis berat

atau fatal co faktor yang memperkuat anafilaksis dan anafilaksis pada pasien yang rentan

termasuk anita hamil bayi dan orang tua . Peran biologis dari sel mast 'antung diperiksa

dan anafilaksis menun'ukan seperti sindrom koroner akut yang dibahas . Pedoman fokus pada

pentingnya membuat diagnosis klinis yang cepat dan pengobatan dasar aal yang sangat

dibutuhkan dan mungkin bahkan di lingkungan sumber daya yang rendah seperti negara

daerah atau lokasi tertentu misalnya kabin pesaat atau daerah terpencil. Rekomendasiuntuk resusitasi 'antung paru didasarkan pada tahun "# pedoman yang menyarankan


3/40

kompresi dada sebelum bantuan pernapasan . Peran spesialis alergi $ imunologi disorot

khususnya yang berkaitan dengan pencegahan kekambuhan . Rekomendasi didukung oleh

kutipan referensi yang diterbitkan pada akhir "# . -ebuah agenda penelitian global untuk

mengatasi ketidakpastian dalam penilaian dan mana'emen anafilaksis diusulkan . Dalam

rangka untuk mengatasi kendala bahasa 5 ilustrasi yang komprehensif merangkum prinsip prinsip penilaian dan mana'emen yang ditetapkan dalam Pedoman .

Alasan , Tujuan , dan Ruang Lingkup

Pedoman global untuk penilaian dan pengelolaan anafilaksis sebelumnya belum

pernah dipublikasikan . Di banyak negara tidak ada pedoman anafilaksis yang di gunakan.2

pedoman Anafilaksis dikembangkan oleh organisasi alergi $ imunologi nasional dan regional

atau dengan masukan substansial dari organisasi tersebut ber*ariasi dalam lingkup dan

komprehensif . 9eberapa dari mereka tidak berdasarkan bukti . :anya beberapa dari mereka

telah dipublikasikan dalam indeks 'urnal medis resensi dapat ditemukan dengan

menggunakan Pub !ed atau mesin pencari lainnya.&" &7 kecuali epinefrin ( adrenalin )ampul

banyak obat penting persediaan dan peralatan untuk pengelolaan anafilaksis tidak umum

tersedia diseluruh dunia.2

,u'uan dari pedoman Anafilaksis WAO adalah untuk meningkatkan kesadaran global

konsep saat ini dalam penilaian dan pengelolaan anafilaksis dalam pengaturan kesehatan

untuk mencegah atau mengurangi kekambuhan anafilaksis di masyarakat untuk

mengusulkan agenda penelitian untuk anafilaksis untuk berkontribusi terhadap pendidikan

anafilaksis dan untuk meningkatkan alokasi sumber daya untuk anafilaksis .

Pedoman WAO dikembangkan terutama untuk digunakan oleh spesialis alergi $

imunologi di negaranegara tanpa pedoman anafilaksis dan untuk digunakan sebagai sumber

tambahan pada mereka di mana pedoman tersebut tersedia namun hal ini 'uga akan menarik

bagi kelompok profesional kesehatan yang lebih luas.. !ereka memberikan rekomendasi

untuk penilaian dan pengelolaan anafilaksis dalam pelayanan kesehatan ( rumah sakit klinik

dan kantor medis) dan rekomendasi untuk pengobatan dan pencegahan anafilaksis dalam

masyarakat . !ereka fokus pada mana'emen aal dasar anafilaksis yang harus mungkin

bahkan di lingkungan sumber daya yang rendah . !ereka 'uga melakukan diskusi singkattentang penilaian dan pengelolaan anafilaksis yang sulit disembuhkan dalam keadaan

optimal.

Metode

Pedoman yang dikembangkan oleh komite khusus Anafilaksis yang diangkat oleh

Presiden WAO pada tahun #4. !ereka berdasarkan pada bukti terbaik yang tersedia 2#

dalam keadaan acak percobaan terkontrol yang dapat digunakan untuk men'aab sebagian

besar pertanyaan klinis yang rele*an dengan anafilaksis . Dalam menentukan apa yang

penting dan apa yang tidak omite menarik ekstensif pada temuan -ur*ei WAO ;ssentials

Pengka'ian dan Pengelolaan sumber daya Anaphyla


4/40

termasuk alergi $ imunologi pedoman anafilaksis atau pedoman dengan masukan alergi $

imunologi substansial sebelumnya diterbitkan dalam indeks tin'auan 'urnal&" &7 dan ulasan

anafilaksis termasuk tin'auantin'auan& sistematis =ochrane "3 "% 2"2& Pada tahun #7

draft Pedoman dikembangkan melalui pertemuan dan melalui e mail korespondensi antara

anggota omite didistribusikan kepada anggota Dean direksi WAO untuk di berikomentar dan disa'ikan dan didiskusikan dengan delegasi di ongres Alergi Dunia di

9uenos Aires . Pada tahun "# Pedoman diedarkan ke masyarakat anggota WAO dan

Dean Direksi WAO untuk menin'au ulang memberi komentar tambahan dan persetu'uan .

-ecara keseluruhan lebih dari "## spesialis alergi $ imunologi di % benua berkontribusi

terhadap pengembangan Pedoman ini.

Penilaian pasien dengan Anafilaksis

Diagnosis anafilaksis didasarkan pada temuantemuan klinis &2223 ( ,abel " ) . Dalam

bagian ini Pedoman menin'au faktor risiko pasien untuk anafilaksis berat atau fatal co

faktor lain yang memperkuat anafilaksis pemicu pentingnya diagnosis klinis penggunaan

tes laboratorium dan diagnosis banding.

Faktor Risiko Pasien untuk anafilaksis berat atau Fatal dan Co-Faktor ang memicu

terjadina Anafilaksis

9anyak faktor pasien yang meningkatkan resiko semakin parah atau fatal ter'adinya

episode anafilaksis serupa diseluruh dunia. meliputi faktorfaktor yang berkaitan dengan

usia232% penyakit penyerta seperti asma dan penyakit pernapasan kronis lainnya "#2428

penyakkardio*askuler273" mastocytosis3& atau gangguan sel mast klonal 3233 dan penyakit

atopik yang berat misalnya alergi rhinitis.35 9eberapa obat bersamaan seperti betaadrenergic

blockers dan angiotensincon*erting en>yme (A=;) inhibitor 'uga dapat meningkatkan risiko3#3"3%38(?ambar "). -elain itu episode anafilaksis berat atau fatal mungkin terkait dengan


5/40

kelainan pada 'alur degradasi mediator sehingga menghasilkan misalnya peningkatan dasar

tryptase histamin bradikinin ( karena akti*itas A=; serum rendah) dan platelet

acti*ating factor ( PA@ ) (karena serum akti*itas acetylhydrolase PA@ rendah).35 37 5& =o

faktor yang memperkuat atau meningkatkan anafilaksis 'uga umum. Dari 'umlah tersebut

anafilaksis akibat latihan adalah yang terbaik dipela'ari dan sering melibatkan konsumsimakanan tertentu ( gandum$omega5 gliadin seledri atau kerang ) atau makanan apa sa'a .

'arang melibatkan konsumsi etanol atau obat anti inflamasi nonsteroid ( B-A+D ) yang

meningkatkan permeabilitas usus dan absorbsi alergen.52 5% memperkuat co faktortermasuk

infeksi saluran pernapasan atas dan infeksi akut penyerta lainnya demam stres emosional

per'alanan atau gangguan lain dari rutinitas dan status pramenstruasi anita.& 3554 beberapa

faktor dan co faktor kemungkinan berkontribusi terhadap beberapa episode anafilaksis. 3554

Pemi!u Anafilaksis

epentingan relatif dari pemicu anafilaksis tertentu dalam kelompok usia yang

berbeda tampaknya umum. !akanan adalah pemicu yang paling umum pada anakanak

rema'a dan deasa muda . -engatan serangga dan obat adalah pemicu yang relatif umum

pada orang deasa paruh baya dan lan'ut usiaCdalam kelompok usia ini anafilaksisidiopatik diagnosis eksklusi 'uga relatif umum.2"2& !ekanisme dan pemicu anafilaksis

dirangkum dalam ?ambar &.&&& &52"2&5284 9anyak pemicu spesifik untuk anafilaksis bersifat

uni*ersal namun beberapa *ariasi geografis yang penting 'uga telah dilaporkan . !akanan

pemicu berbeda sesuai dengan kebiasaan diet paparan makanan tertentu dan metode

pengolahan makanan.58 %4 Di Amerika Utara dan di beberapa negara di ;ropa dan Asia susu

sapi telur ayam kacang tanah kacang pohon kerang dan ikan adalah makanan umum

sebagai pemicu . Di negaranegara ;ropa lainnya buahbuahan seperti peach adalah pemicu

umum di ,imur ,engah i'en adalah pemicu umum dan di Asia makanan seperti gandum

buncis beras dan sup sarang burung perlu dipertimbangkan .


6/40

Populasi serangga berbeda dari benua ke benua dan dari daerah ke daerah di benua

yang sama. Akibatnya kemungkinan paparan yang berbeda dan famili serangga yang

menyengat atau menggigit serta risiko anafilaksis dari serangga ini 'uga berbeda. %8 4"

serangga penyengat ( ordo :ymenoptera ) telah dipela'ari secara ekstensif dalam hubungan

dengan anafilaksis hanya di ;ropa Amerika Utara dan Australia . Anafilaksis dipicu oleh

gigitan serangga misalnya Ordo :emiptera nyamuk (urutan Diptera ) dan kutu (order

Acarina)tidak dipela'ari secara optimal.

Obatobatan misalnya antimikroba anti*irus dan agen anti 'amur adalah

pemicu umum dari anafilaksis di seluruh dunia 4&42 dengan *ariasi antara negaranegara

misalnya penisilin intramuskular adalah pemicu umum dimana masih digunakan untuk

demam rematik dan obat anti tuberkulosis adalah pemicu relatif umum di beberapa negara .

B-A+D biasanya memicu anafilaksis obat spesifik dalam kelas farmakologis ini dan tidak

berhubungan dengan penyakit B-A+D terkait lainnya seperti asma rhinitis poliposishidung dan urtikaria.43

Anafilaksis 'uga bisa dipicu oleh agen kemoterapi seperti carboplatin dan do


7/40

lateks dan koloid plasma seperti de


8/40

kardio*askular mungkin satusatunya manifestasi dan setelah imunoterapi alergen tibatiba

mengalami urtikaria umum mungkin satusatunya manifestasi aal. & 22

arakteristik ge'ala dan tandatanda anafilaksis tercantum dalam ,abel &.&&&&52"2&

tandatanda kulit yang hadir dalam 8#7# 6 dari semua pasien dan ketika tanda tersebut

tidak ada anafilaksis lebih sulit untuk dienali . Pola ( onset nomor dan tentu sa'a ) ge'ala

dan tanda berbeda dari satu pasien ke pasien yang lain dan bahkan pada pasien yang sama

dari satu episode anafilaksiske episode yang lain . Pada aal episode mungkin sulit untuk

memprediksi la'u perkembangan atau tingkat keparahan tertinggi . kematian dapat ter'adi

dalam hitungan menit.& "2&& &5 2"2&Anafilaksis kadangkadang bisa sulit untuk didiagnosa .

Pasien dengan gangguan bersamaan penglihatan atau pendengaran penyakit neurologis

penyakit 'ia seperti depresi penyalahgunaan >at gangguan spektrum autisme attention

deficit hyperacti*ity disorder atau gangguan kognitif mungkin telah berkurang kesadaran

pemicu anafilaksis dan ge'alanya.2& Pada usia berapa pun bersamaan penggunaan obat --P

aktif seperti obat penenang hipnotik antidepresan dan generasi pertama :" antihistamin

menenangkan dapat mengganggu pengakuan pemicu dan ge'ala anafilaksis dan dengankemampuan untuk men'elaskan ge'ala . Pada pasien dengan kondisi medis secara bersamaan

misalnya asma penyakit paru obstruktif kronik atau gagal 'antung kongestif ge'ala dan

tandatanda penyakit ini dapat 'uga menyebabkan kebingungan dalam diagnosis banding dari

anafilaksis.2&


9/40

Pasien ang rentan

Anafilaksis pada kehamilan menempatkan ibu dan bayi pada peningkatan risiko

kematian atau hipoksia $ ensefalopati iskemik . -elama trimester pertama kedua dan ketiga

potensi pemicu mirip dengan anita yang tidak hamil. -elama persalinan anafilaksis

biasanya dipicu oleh inter*ensi iatrogenik seperti oksitosin atau lebih umum antimikroba

seperti penisilin atau sefalosporin diberikan kepada ibu untuk profilaksis kelompok infeksi

streptokokus 9 hemolitik untuk neonatus.2%

Pada masa kanakkanak anafilaksis bisa sulit untuk dikenali . 9ayi tidakmenun'ukkan ge'alanya. 9eberapa tandatanda anafilaksis 'uga dapat mirip dengan ke'adian

seharihari normal pada bayi misalnya tampak merah dan disfonia setelah menangis

meludah setelah makan dan inkontinensia . 9ayi sehat memiliki tekanan darah rendah dan

denyut 'antung istirahat yang lebih tinggi daripada anak yang lebih besar dan orang deasa

karena itu kriteria yang sesuai dengan usia harus digunakan untuk mendokumentasikan

hipotensi dan tachycardia23( ,abel " ) .

Rema'a rentan mengalami kekambuhan anafilaksis di masyarakat karena perilaku

peningkatan risiko seperti kegagalan untuk menghindari pemicu mereka dan kegagalan untuk

membaa suntikan epinephrine.2"

Pasien paruh baya dan lan'ut usia akan meningkatkan risiko anafilaksis berat atau

fatal karena penyakit kardio*askular yang diketahui atau subklinis dan obat yang digunakan

untuk mengobati mereka.27 3" 3%34 Di 'antung manusia yang sehat selsel mast yang hadir

sekitar arteri koroner dan pembuluh intramural antara serat miokard dan dalam intima. 27

arteri pada pasien dengan penyakit 'antung iskemik 'umlah dan kepadatan sel mast 'antung

meningkat di daerah ini dan di samping itu sel mast yang ada dalam plak aterosklerotik.

-elama anafilaksis histamin leukotrien PA@ dan mediator lainnya dilepaskan dari sel

mast 'antung berkontribusi terhadap *asokonstriksi dan spasme.27 arteri koroner Anafilaksis

dapat hadir sebagai sindrom koroner akut (A=-) (angina infark miokard aritmia)


10/40

sebelumnya atau tidak ada in'eksi epinefrin. :al ini berpotensi ter'adi pada pasien dengan

penyakit arteri koroner yang telah diketahui orangorang di antaranya yang mempunyai

penyakit arteri koroner subklinis membuka tabir dan karena *asospasme sementara mereka

yang yang tidak ada kelainan kardio*askular dapat dideteksi setelah sembuh dari

anafilaksis.

27 8887

Peran Tes Laboratorium

-ampel darah untuk pengukuran tingkat tryptase secara optimal diperoleh "5 menit

sampai 2 'am setelah onset ge'ala. -ampel darah untuk pengukuran kadar histamin secara

optimal diperoleh "5%# menit setelah onset ge'ala (,abel 2). ,es ini tidak tersedia secara

umum tidak dilakukan secara darurat 2&35#5"7# dan tidak spesifik untuk anafilaksis.

Peningkatan kadar serum tryptase sering mendukung diagnosis klinis anafilaksis dari

sengatan serangga atau obat yang disuntikkan dan pada pasien yang hipotensi namun

kadarnya sering dalam batas normal pada pasien dengan anafilaksis dipicu oleh makanan dan

pada mereka yang normotensi.7# pengukuran -erial kadar tryptase selama episode anafilaksis

dan pengukuran kadar setelah pemulihan dilaporkan lebih berguna daripada pengukuran

hanya pada satu titik aktu . ,ingkat normal baik tryptase atau histamin tidak

mengesampingkan diagnosis klinis anaphyla


11/40

serangan panik dan anafilaksis namun urtikaria angioedema mengi dan hipotensi tidak

mungkin selama serangan kecemasan $ panik . -inkop ( pingsan ) dapat menyebabkan

kebingungan diagnostik karena hipotensi dapat ter'adi di kedua sinkop dan anafilaksis C

Bamun sinkop dapat dibebaskan dengan berbaring dan biasanya tampak pucat dan

berkeringat dan tidak adanya urtikaria kemerahan dan ge'alage'ala pernapasan maupun pencernaan.

-indrom postprandial sindrom kelebihan histamin endogen sindrom flush penyakit

non organic dan penyakit lainnya 'uga harus dianggap dalam diagnosa banding &&32"2& (,able

3). ema'uan penting dalam pemahaman dari beberapa penyakit ini telah di'elaskan 7"7&

Pengetahuan tentang umur dan 'enis kelamin terkait dengn dilema dalam

mendiagnosis sangat membantu dalam diagnosa banding anafilaksis. !isalnya emboli cairan

ketuban selama persalinan dan kelahiran tersedak dan aspirasi kacang atau benda asing

lainnya pada bayi dan anakanak dan ke'adian cerebro*askuler embolus infark miokard dan

anafilaksis idiopatik pada orang deasa separuh baya dan yang lebih tua. 232%273"

Penatalaksanaan anafilaksis pada laanan kese$atan

Anafilaksis merupakan kegaat daruratan medis. Penilaian dan penatalaksanaan dini

adalah sangat penting . Dalam bagian ini Pedoman membahas pendekatan sistematis untuk

mana'emen aal dasar anafilaksis menekankan peran utama epinefrin dalam pengobatan .

ami membahas pentingnya memiliki protokol darurat menghilangkan paparan pemicu

yang berpotensi menilai pasien dengan cepat sekaligus meminta bantuan menyuntikkan

epinefrin intramuskular dan menempatkan posisi pasien dengan tepat . ami menin'au


12/40

pengelolaan aal gangguan pernapasan dan hipotensi dan shock . ami men'elaskan

penggunaan obat lini kedua seperti antihistamin beta & agonis adrenergik dan

glukokortikoid . ami 'uga membahas mana'emen anafilaksis refrakter terhadap pengobatan

dasar aal mana'emen anafilaksis pada pasien yang rentan dan durasi pemantauan dalam

pelayanan kesehatan.

&&& &5 2"2&72 77

Pendekatan sistematis untuk pengobatan Anafilaksis.

-ebuah pendekatan yang sistematis sangat penting. Prinsipprinsip pengobatan

berlaku untuk semua pasien dengan anafilaksis dari semua pemicu yang hadir setiap saat

selama episode akut. &&&&5772"2&72 Dasar pengobatan aal (profesional kesehatan harus

mampu menyediakan bahkan di lingkungan sumber daya yang rendah telah diuraikan pada

?ambar. 3 dan ,abel 5).&2&&&52&7277 Persiapan melibatkan memiliki protokol darurat tertulis

posting dan berlatih secara teratur. Obatobatan perlengkapan dan peralatan yang tercantum

dalam ,abel %.&2&"&5 -epan'ang Pedoman ini seorang anak didefinisikan sebagai pasien

prapubertas dengan berat kurang dari 253# kg bukan oleh usia.

-etelah penilaian cepat dari pasien pengobatan dimulai dengan implementasi

protokol. :apus paparan pemicu 'ika memungkinkan ( misalnya menghentikan agen

diagnostik atau terapeutik intra*ena ) dan cepat menilai sirkulasi pasien saluran napas

pernapasan status mental dan kulit dan memperkirakan berat badan ( massa ) . -egera dan

secara bersamaan meminta bantuan menyuntikkan epinefrin intramuskular di paha

pertengahan anterolateral dan menempatkan pasien dengan posisi berbaring ( atau dalam

posisi yang nyaman 'ika ada gangguan pernapasan dan $ atau muntah ) dengan ekstremitas

baah ditinggikan. segera setelah kebutuhan dipenuhi pemberian oksigen tambahan

memasukkan kateter intra*ena dan memberikan resusitasi cairan intra*ena dan memulai

resusitasi 'antung paru dengan kompresi dada terus menerus . Pada inter*al yang sering dan

teratur memonitor tekanan darah pasien fungsi dan denyut 'antung status pernapasan dan

oksigenasi dan melakukan electrokardiogram mulai pemantauan terus menerus nonin*asif

'ika mungkin & &&&5 2"2&7277 ( ?ambar 3 ,abel 5 dan % ) .


13/40


14/40

%pinefrin & adrenalin ' ( Penggunaan sebagai Pengobatan Lini Pertama )erbasis )ukti

Organisasi esehatan Dunia ( .ho.int ) mengklasifikasikan epinefrin ( adrenalin) sebagai obat penting untuk pengobatan anafilaksis . -ebelumnya WAO mempublikasikan277"#""#& pedoman anafilaksis yang diterbitkan dalam indeks peerre*ie 'ournals&" &7 secara

konsisten menekankan in'eksi cepat epinefrin sebagai obat lini pertama pilihan untuk

anafilaksis .

;pinefrin merupakan penyelamat nyaa karena efek alpha " adrenergik

*asokonstriktor dalam kebanyakan sistem organ tubuh ( otot rangka adalah pengecualian

penting ) dan kemampuannya untuk mencegah dan meringankan obstruksi saluran napas

yang disebabkan oleh edema mukosa untuk mencegah dan mengurangi hipotensi dan

shock . 7477 sifat yang rele*an lainnya untuk anafilaksis termasuk inotropik beta "

adrenergik agonis dan sifat chronotropic mengarah ke peningkatan kekuatan dan kecepatan

kontraksi 'antung dan beta & agonis adrenergik bersifat menurunkan mediator

bronkodilatasi dan meringankan urtikaria seperti yang tercantum dalam ,abel 474""% 9ukti

in'eksi epinefrin cepat dalam pengobatan aal anafilaksis lebih kuat dari bukti untuk

penggunaan antihistamin dan glukokortikoid dalam anafilaksis."3+ni terdiri dari/ studi

obser*asional yang dilakukan untuk anafilaksis "#2"#% studi random terkontrol farmakologi

klinis pada pasien dengan risiko untuk anafilaksis tetapi tidak mengalaminya pada saat

penyelidikan 7477 studi anafilaksis pada hean model7477 "#4 studi in *itro 74."#8 dan

retrospektif termasuk studi epidemiologi "37477 "#7""%

dan studi kematian.8"# "2

Fang terakhirmemberikan bukti yang sangat kuat untuk in'eksi epinefrin cepat.8"# "2 -ebagai contoh


15/40

dalam sebuah studi hanya "36 dari "%3 orang dengan anafilaksis yang fatal telah menerima

epinefrin sebelum gagal 'antung paru."2 Waktu ratarata untuk penangkapan kardiorespirasi

adalah 5 menit setelah pemberian inter*ensi diagnostik atau terapeutik "5 menit setelah

sengatan serangga dan 2# menit setelah konsumsi makanan. "2

"osis dan

rute

pembe rian

epinefrin

;pinefrin harus disuntikkan melalui intramuskular di paha pertengahan anterolateral

begitu anafilaksis didiagnosis atau diduga kuat dalam dosis ##" mg $ kg dari "/".### (" mg $

m) larutan maksimum #5 mg pada orang deasa (#2 mg pada anakanak) .&&&57%77 ini

mencapai plasma puncak dan konsentrasi 'aringan dengan cepat. ,ergantung pada tingkat

keparahan episode dan respon terhadap in'eksi aal dosis dapat diulang setiap 5"5 menit

sesuai kebutuhan. ebanyakan pasien merespon " atau & dosis epinefrin disuntikkan segera

secara intramuskuler namun kadangkadang diperlukan lebih dari & dosis."#5 "#%"#7""#

;pinefrin sering digunakan dalam penatalaksanaan anafilaksis 8"# "2"""""& egagalan

untuk menyuntikkan segera berpotensi terkait dengan kematian ensefalopati karena

hipoksia atau iskemia dan anafilaksis bifasik di mana ge'ala kambuh dalam "4& 'am

( biasanya dalam aktu 8 "# 'am ) setelah ge'ala aal telah selesai meskipun tidak ada

paparan pemicu lebih lan'ut."#% "#4""4 "

Adrenalin dalam dosis ##" mg $ kg dari "/".### ( " mg $ m ) larutan disuntikkan

segera melalui 'alur intramuskular efektif dan aman dalam pengobatan aal anafilaksis .

Dalam hal anafilaksis lain dosis pertolongan pertama rendah ini tidak mungkin efektif .-ebagai contoh 'ika hampir ter'adi syok epinefrin harus diberikan melalui infus intra*ena


16/40

lambat idealnya dengan dosis titrasi sesuai dengan pemantauan terus menerus nonin*asif

fungsi 'antung. Eika serangan 'antung sudah dekat atau telah ter'adi bolus dosis intra*ena

epinefrin ditun'ukkan namun dalam anafilaksis lain 'alur ini harus dihindari karena

alasan yang tercantum dibaah.""%

%fek samping epinefrin

;fek samping farmakologis sementara ;pinefrin setelah dosis yang dian'urkan

meliputi pucat tremor gelisah 'antung berdebar pusing dan sakit kepala.7477"#5 ?e'ala ini

menun'ukkan baha dosis terapi telah diberikan.7477"#3 efek samping serius seperti aritmia

*entrikel krisis hipertensi dan edema paru berpotensi ter'adi setelah o*erdosis epinefrin.

9iasanya mereka melaporkan setelah pemberian epinefrin intra*ena "2 misalnya infus

terlalu cepat pemberian bolus dan kesalahan dosis karena infus intra*ena atau in'eksi

intra*ena dari "/".### ( " mg $ m ) solusi yang tepat untuk in'eksi intramuskular bukan

solusi encer yang tepat untuk pemberian intra*ena ( "/"#.### G #" mg $ m H atau "/"##.### G

##" mg $ m H ) . ebingungan dokter tentang dosis epinefrin yang benar dan 'alur

pemberian untuk pengobatan aal anafilaksis *ersus dosis epinefrin yang benar dan rute

infus untuk shock dan serangan 'antung yang dapat menyebabkan kematian karena o*erdosis

epinefrin.""%

%pinefrin dan *antung

'antung adalah organ target potensial dalam anaphyla


17/40

sindrom pengosongan *entrikel yang dapat ter'adi dalam hitungan detik ketika pasien dengan

anafilaksis tibatiba ditempatkan dalam posisi tegak. Pasien dengan sindrom ini berada pada

risiko tinggi untuk kematian mendadak. !ereka tidak dapat untuk merespon epinefrin

terlepas dari rute pemberiannya karena tidak mencapai 'antung dan karena itu tidak dapat

diedarkan ke seluruh tubuh.

Penatalaksanaan gangguan pernapasan

Oksigen harus diberikan melalui face mask atau orofaringeal saluran nafas pada

tingkat aliran %8 $ menit untuk semua pasien dengan gangguan pernapasan dan pasien

yang menerima dosis berulang epinephrine& && &5 2&7% ( ,abel 5 ) . :al ini 'uga harus

dipertimbangkan untuk setiap pasien dengan anafilaksis dan asma bersamaan penyakit

pernapasan kronis lainnya atau pemantauan berkelan'utan penyakit kardio*askular.7%

oksigenasi oleh pulse o


18/40

• :"Antihistamin

Dalam anafilaksis :"antihistamin mengurangi rasa gatal kemerahan urtikaria

angioedema dan ge'ala hidung dan mata"""namun tidak boleh menggantikan epinefrin karena

tidak dapat menyelamatkan nyaa yaitu tidak mencegah atau mengurangi obstruksi 'alan

napas atas hipotensi atau shock & "5&&&22&7%"&" (,abel 8). 9eberapa pedoman tidak

merekomendasikan pemberian :"antihistamin dalam anafilaksis &2 kurangnya bukti

pendukung dari percobaan terkontrol acak yang memenuhi standar saat ini. ainnya

merekomendasikan berbagai :" antihistamin dalam berbagai intra*ena dan dosis oral.&"

&&&3&5 Dalam re*ie sistematis =ochrane ada bukti berkualitas tinggi percobaan terkontrolditemukan untuk mendukung penggunaan :" antihistamin dalam pengobatan anaphyla


19/40

obat ini tidak boleh menggantikan epinefrin karena mereka memiliki minimal alpha "

adrenergik agonis efek *asokonstriktor dan tidak mencegah atau mengurangi edema laring

dan obstruksi saluran udara bagian atas hipotensi atau shock & &&&2 &52& ( ,abel 8 ) .

• ?lukokortikoid

?lukokortikoid menonaktifkan transkripsi banyak gen yang terakti*asi yang menyandi

protein proinflamasi . ;kstrapolasi dari penggunaannya pada asma akut onset aksi

glukokortikoid sistemik membutuhkan beberapa 'am ."&5 "&% !eskipun berpotensi

meringankan ge'ala anafilaksis yang berlarutlarut dan mencegah anafilaksis bifasik &"%&&&3&52&""" efek ini tidak pernah terbukti (tabel 8). -ebuah tin'auan sistematis =ochrane

gagal untuk mengidentifikasi bukti acak percobaan yang dikontrol untuk mengkonfirmasi

efekti*itas glukokortikoid dalam pengobatan anafilaksis dan mengangkat kekhaatiran

baha sering tidak tepat digunakan sebagai obat lini pertama menggantikan tempat

epinephrine.

"%

• :& Antihistamin

:& antihistamin diberikan bersamaan dengan :" antihistamin berpotensi memberikan

kontribusi untuk penurunan kemerahan sakit kepala dan ge'ala lainnya "&" namun :&

antihistamin direkomendasikan hanya dalam beberapa pedoman anafilaksis .&358 'alur

intra*ena =epat cimetidine telah dilaporkan meningkatkan hipotensi.& &32& anafilaksis umtuk

ranitidine telah dilaporkan."& "&4 !eskipun :& antihistamin telah dipela'ari dalam

anafilaksis "&&"&2 tidak ada bukti dari percobaan acak terkontrol plasebo yang bebas dari

masalah metodologis yang mendukung penggunaannya dalam pengobatan penyakit ini .

Pengobatan Anafilaksis Refraktoris

-ebagian kecil pasien tidak merespon tepat aktu dasar pengobatan anafilaksis aal

dengan epinefrin oleh in'eksi intramuskular posisi berbaring dengan ekstremitas baah

ditinggikan oksigen tambahan resusitasi cairan intra*ena dan obat lini kedua . Eika

memungkinkan pasien tersebut harus dikirim segera untuk peraatan tim spesialis dalam

pengobatan darurat obat kegaat daruratan atau anesthesiology.& && &5 2&7% dokter peraat

dan teknisi terlatih berpengalaman dan dilengkapi untuk menyediakan mana'emen

terampil 'alan napas dan *entilasi mekanis dan untuk menyediakan mana'emen syok optimal

dengan pemberian *asopressor melalui pompa infus dengan dosis sering titrasi berdasarkan

pemantauan terus menerus nonin*asif 'antung dan pernapasan "&8 "2" ( ,abel % ) .

Dokter yang beker'a di daerah di mana dukungan tersebut tidak tersedia harus 'ika

mungkin menerima pelatihan tambahan dalam pengelolaan anafilaksis refrakter terhadap

in'eksi intramuskular aal dari epinefrin oksigen tambahan dan resusitasi cairan intra*ena .

+dealnya mereka 'uga harus memiliki keterampilan resusitasi 'antung paru terbaru termasuk

pengalaman dengan memulai resusitasi 'antung paru dengan kompresi dada sebelum

memberikan penyelamatan pernapasan.73 75

• +ntubasi


20/40

etika intubasi diindikasikan pada pasien dengan anafilaksis harus dilakukan oleh

klinisi yang paling berpengalaman dan profesional yang tersedia karena bisa sulit untuk

memasukkan tabung endotrakeal 'ika lidah dan mukosa faring pasien bengkak dan 'ika

angioedema dan lendir berlebihan yang menghalangi laring dan anatomi penting lainnya di

saluran napas bagian atas . Pasien harus diberi pra oksigen selama 23 menit sebelumintubasi . Perlengkapan dan peralatan untuk pengelolaan yang optimal dari 'alan nafas

diuraikan dalam ,abel %.&37% etika *entilasi mekanis tidak tersedia upaya berkepan'angan

dengan *entilasi menggunakan kantong yang dikembungkan sendiri dengan reser*oar

masker dan oksigen tambahan selama beberapa 'am sering berhasil dalam pengobatan

anafilaksis.7%

• Iasopresor +ntra*ena

Pasien yang mengalami hipotensi atau syok yang sulit diatasi terhadap pengobatan aal

dasar termasuk resusitasi cairan intra*ena membutuhkan epinefrin intra*ena dan kadangkadang sebuah *asopressor intra*ena tambahan atau obatobatan lainnya . ,idak ada

keunggulan yang 'elas dopamin dobutamin norepinefrin phenylephrine atau *asopresin

(baik ditambahkan ke epinefrin sendiri atau dibandingkan dengan satu sama lain ) telah

dibuktikan dalam u'i klinis. !eskipun rekomendasi yang diberikan untuk dosis aal ada

re'imen dosis yang ditetapkan dengan demikian untuk obat ini karena dosis dititrasi sesuai

dengan respon klinis."&8 "2#

Iasopressor dan perlengkapan peralatan dan keterampilan yang diperlukan untuk

pemberian optimal obatobat ini dan untuk memantau pasien yang menerima hal ini tidak

umum tersedia 9ahkan dalam keadaan optimal tingkat kematian pada pasien yang menerimaobat ini cukup tinggi . esalahan dosis fatal yang menyebabkan aritmia *entrikel krisis

hipertensi dan edema paru dapat ter'adi ketika sebuah *asopressor intra*ena tidak diberikan

melalui pompa infus dan $ atau ketika tekanan darah denyut 'antung dan oksigenasi tidak

terusmenerus dipantau untuk memandu dosis titrasi .""%"&8"2#

?lukagon sebuah polpypeptide dengan inotropik noncatecholamine dependent dan

efek 'antung chronotropic kadangkadang diperlukan pada pasien yang mengkonsumsi

penghambat beta adrenergic yang memiliki hipotensi dan bradikardi dan yang tidak

merespon secara optimal untuk epinephrine.&3 "2" agen antikolinergik kadangkadang

diperlukan pada pasien beta blocked misalnya atropin pada mereka dengan bradikardia

persisten atau ipratropium pada mereka dengan epinefrin resisten bronkospasme .&&&&32&7%

Pasien ang rentan

!ana'emen medis anafilaksis selama kehamilan mirip dengan mana'emen pada

pasien tidak hamil . ;pinefrin diberikan segera dengan suntikan intramuskular adalah obat

lini pertama pilihan ada sedikit bukti untuk mendukung penggunaan efedrin bronkodilator

potensi rendah dan *asokonstriktor . Oksigen tambahan dan mana'emen yang tepat hipotensi

adalah sangat penting . Pasien hamil harus ditempatkan semi berbaring miring ke kiri dengan

ekstremitas baah tinggi untuk mencegah hipotensi posisi yang dihasilkan dari kompresi*ena ca*a inferior pada uterus yang matang . -elain pemantauan sering atau terus menerus


21/40

oksigenasi ibu tekanan darah dan fungsi dan ker'a 'antung monitoring 'antung 'anin

teratur ( pemantauan elektronik terus menerus 'ika mungkin ) dian'urkan untuk anita

dengan anafilaksis yang hamil lebih dari &3 minggu . ?aat 'anin akan bebas dengan

memperbaiki hipoksia ibu dan $ atau hipotensi dengan mana'emen medis yang tepat namun

'ika tekanan terus berlan'ut operasi caesar harus dipertimbangkan.

2%

!ana'emen anafilaksis pada bayi mirip dengan mana'emen pada pasien yang lebih

tua . dosis intramuskular epinefrin harus dihitung dan diberikan sangat hatihati yaitu ##"

mg $ kg dari "/".### ( " mg $ m ) larutan misalnya dosis yang tepat untuk bayi 5 kg

adalah ##5 mg . 9ayi tidak menun'ukkan ge'ala o*erdosis epinefrin tandatanda termasuk

hipertensi yang didasarkan pada nilai normal yang berbeda ( lebih rendah ) untuk tekanan

darah dibandingkan pada anakanak dan orang deasa dan edema paru yang seperti

anafilaksis sendiri dapat terlihat dengan batuk dan gangguan pernapasan.23

Pengelolaan anafilaksis pada orang tua dapat men'adi rumit oleh penyakit

kardio*askuler bersamaan dan penggunaan obat bersamaan seperti penghambat beta

adrenergic. tidak ada kontraindikasi mutlak untuk pengobatan dengan epinefrin pada pasien

tersebut meskipun manfaat dan risiko harus hatihatidipertimbangkan.&3 3#3"78

"urasi Pemantauan di Pengaturan #ese$atan

anafilaksis unifasik yang berkepan'angan 'arang tapi bisa bertahan selama berhari

hari . Anafilaksis bifasik ter'adi di hingga &2 6 dari orang deasa dan hingga "" 6 dari

anakanak dengan anaphyla


22/40

Persiapan diri untuk pengobatan kekambuhan anafilaksis di masyarakat diuraikan

dalam ?ambar 5 dan ,abel 7.&&&&52&57%8%74&42847%7477"2&"27 Pasien harus keluar dengan

epinephrine atau resep untuk epinephrine sebaiknya dalam bentuk satu atau lebih epinefrin

autoin'ector. !ereka harus dia'arkan mengapa kapan dan bagaimana untuk menyuntikkan

epinefrin dan dilengkapi tulisan pribadi rencana tindakan darurat yang membantu merekauntuk mengenali ge'ala anafilaksis dan menginstruksikan mereka untuk menyuntikkan

epinefrin segerakemudian mencari tim medis."2&"23

Eika epinefrin autoin'ector tidak tersedia atau ter'angkau sebuah formulasi epinefrin

pengganti harus direkomendasikan seperti prefilled " m 'arum suntik yang mengandung

dosis epinefrin yang benar atau ampul epinefrin " m 'arum suntik dan instruksi tertulis

tentang menyusun dosis yang benar.74"#8 alternatif ini namun tidak disukai karena memiliki

keterbatasan utama seperti yang di'elaskan dalam ,abel 4. -ebuah inhaler meterandosis

epinefrin tidak boleh menggantikan epinephrine suntik.74 "#"."#&

-aat ini epinefrin autoin'ector yang tersedia 'uga memiliki beberapa keterbatasan. +ni

termasuk kurangnya berbagai dosis optimal misalnya dosis #" mg untuk digunakan pada

bayi dan anakanak dengan berat kurang dari "5 kg ketidakpastian tentang pan'ang 'arum

tepat yang diperlukan untuk dosis intramuskular pada pasien yang kelebihan berat badan atau

obesitasrisiko keselamatan intrinsik dan terbatas hanya untuk "&"8 bulan .74

Pengetahuan tentang Anafilaksis idealnya harus dimulai sebelum pasien keluar dari

instalasi darurat atau fasilitas kesehatan lain di mana untuk anafilaksis mereka diraat.

Pasien harus diberitahu baha mereka telah mengalami keadaan darurat medis berpotensi

mengancam nyaa (0alergi killer0) dan baha 'ika ge'ala mereka kambuh dalam 4& 'am

berikutnya mereka harus menyuntikkan epinefrin dan memanggil layanan darurat medis atau

dibaa ke fasilitas gaat darurat terdekat oleh keluarga atau pengasuh."2& "22 !ereka 'uga

harus disarankan baha mempunyai peningkatan risiko untuk episode anafilaksis masa

depan dan baha mereka perlu tindak lan'ut sebaiknya penilaian atau penilaian ulang olehseorang spesialis alergi $ imunologi. +dentifikasi medis (misalnyagelang atau kartu dompet )


23/40

menyatakan diagnosis mereka anafilaksis penyakit penyerta yang rele*an dan obat

bersamaan harus direkomendasikan .

;dukasi mengenai anafilaksis harus diberi indi*idu sesuai dengan kebutuhan masing

masing pasien dengan mempertimbangkan usia mereka penyakit penyerta obat bersamaan

pemicu anafilaksis yang rele*an dan kemungkinan menghadapi pemicu seperti

dalammasyarakat tersebut "2& "22

#onfirmasi pemi!u anafilaksis

Pemicu anafilaksis harus diidentifikasi dengan mendapatkan se'arah rinci dari

episodeakut &&32"2& kepekaan terhadap pemicu disarankan harus dikonfirmasikan dengan

menggunakan tes kulit alergi dan $ atau pengukuran alergen spesifik kadar +g; dalam

serum57 %7"25 "28 (?ambar 5 ,abel 7 ) . Waktu optimal untuk pengu'ian umumnya dinyatakandalam 23 minggu setelah episode anafilaksis akut . namun untuk sebagian besar alergen

selang aktu belum dapat ditentukan secara definitif dalam studi prospektif.2& dengan

riayat meyakinkan anafilaksis dan tes negatif harus diu'i ulang minggu atau bulan berikut.2&

"24

-ecara medis dinilai u'i pro*okasi yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan tepat

dilengkapi dan dikelola oleh profesional kesehatan yang terlatih dan berpengalaman kadang

kadang diperlukan untuk menentukan risiko anafilaksis berulang."28 "27 =ontoh situasi ini

antara lain/ " ) pasien yang dipilih dengan riayat 'elas anafilaksis yang diinduksi makanan

yang memiliki bukti sedikit atau tidak ada sensitisasi terhadap makanan yang terlibat atau


24/40

apapun yang berpotensi rele*an tersembunyi tersubstitusi atau reaksi silang alergen C & )

pasien yang dipilih dengan pemberian makanan yang memicu anafilaksis meskipun hal ini

bisa sulit untuk hasil laboratorium "27 dan 2 ) pasien yang dipilih dengan anafilaksis karena

obat atau agen biologis . Untuk beberapa agen terapeutik tes pro*okasi adalah pendekatan

diagnostik pilihan karena obat haptens produk degradasi imunogenik dan metabolit yangrele*an tidak diketahui dan oleh karena itu tidak tersedia untuk digunakan dalam tes kulit

atau tes in *itro.4& 42Dalam u'i in *itro yang saat ini digunakan dalam penelitian di masa

depan mungkin dapat digunakan untuk memprediksi peningkatan risiko klinis anafilaksis ."3#

"3"

Pen!ega$an Anafilaksis berulang

-ebagian besar rekomendasi untuk mencegah kekambuhan anafilaksis baik dengan

menghindari pemicu tertentu atau immunomodulation rele*an berdasarkan pendapat ahli dan

konsensus cukup ketat acak plaseboterkontrol doubleblind trials.& && &52&574&42

pengecualian penting untuk pernyataan ini adalah penggunaan imunoterapi subkutan dengan

racun serangga untuk mencegah terulangnya anafilaksis karena sengatan serangga.%84#"25"24

Pengelolaan Relean Penakit penerta

,indak lan'ut dari semua pasien dengan risiko kekambuhan anafilaksis merupakan

aspek penting dari pengurangan risiko 'angka pan'ang dan pencegahan episodes masa

depan& 2& (?ambar 5 ,abel 7). Pengelolaan yang optimal dari penyakit penyerta adalah tu'uan

terapi utama pada pasien dengan asma penyakit 'antung mastositosis gangguan sel mast

klonal atau masalah kesehatan lain yang menempatkan mereka pada peningkatan risiko

parah atau fatal anaphyla


25/40

bar ) dan bereaksi silang alergen ( misalnya susu sapi dengan kambing dan susu domba )

harus disediakan . Waspada tindakan penghindaran makanan berpotensi menurunkan kualitas

hidup bagi mereka yang berisiko untuk anafilaksis dan bagi keluarga dan pengasuh mereka .

Penghindaran ketat dari banyak makanan yang berpotensi menyebabkan kekurangan gi>i

untuk mencegah hal ini konsultasi dengan ahli gi>i harus dipertimbangkan dan pada anakanak keuntungan tinggi dan berat badan ( massa ) dipantau.58 57"3& "3%

Pilihan terapi masa depan untuk mencegah anafilaksis diinduksi makanan meliputi

strategi yang menargetkan makanan tertentu dan yang bukan makanan spesifik .58 57 Pada

pasien yang dipilih dengan cermat percobaan acak terkontrol plasebo oral immunotherapy

dengan makanan seperti susu telur kacang tanah atau kacang pohon mengkonfirmasi

baha tambahan dosis mengarah ke desensitisasi klinis dan mungkin untuk pengembangan

toleransi kekebalan tubuh . namun efek samping yang umum terutama pada aal

peningkatan dosis harian dan berikutnya dosis yang ditambahkan perhari."34 "38 pendekatan

terhadap alergen immunomodulation nonspesifik meliputi suntikan subkutan rutin antibodianti +g; dan oral Alergi !akanan :erbal @ormula& yang baik ditandai formulasi herbal

=ina.57 Penelitian berlangsung tampak men'an'ikan namun WAO saat ini tidak

merekomendasikan makanan lisan imunoterapi alergen atau pendekatan imunomodulator lain

untuk mencegah anafilaksis yang dipicu oleh makanan .

engatan erangga Pasien dengan riayat sengatan racun serangan yang memicu

anafilaksis idealnya harus menghindari paparan serangga seperti peternak lebah tukang

kebun peker'a kehutanan dan lainlain dengan pa'anan mungkin merasa sulit untuk

mengikuti an'uran ini.&3

Pasien dengan anafilaksis dipicu oleh racun dari lebah madu lebah kuning lebah

bera'ah putih taon kertas dan beberapa spesies semut harus menerima imunoterapi

subkutan dengan racun serangga standar yang rele*an ( s ) untuk setidaknya 25 tahun .

Perlindungan dapat dicapai dalam hingga 8#7# 6 orang deasa dan 78 6 dari anakanak

berlangsung dam dekade terakhir.%8 4# "25 "24 !ereka dengan anafilaksis anafilaksis yang

dipicu oleh semut api harus menerima imunoterapi subkutan dengan sari tubuh semut api.4"

"25

Obat Pasien dengan riayat anafilaksis dipicu oleh obat tidak boleh diberikan obat yang

memicu ter'adinya anafilaksis . obat yang aman dan efektif tanpa reaksi silang lebih disukaidari kelas farmakologis yang berbeda harus diganti 'ika tersedia .Daftar tertulis yang

memuat nama obat yang memicu anafilaksis dan namanama obat terkait dan bereaksi silang

harus tersedia.& &32&4& 43

!ereka yang membutuhkan obat yang tidak ada pengganti yang aman dan efektif

yang tersedia harus men'alani desensitisasi yang didefinisikan sebagai keadaan sementara

toleransi terhadap obat yang rele*an untuk satu pengobatan yang terganggu. +ni harus

dilakukan dalam pelayanan kesehatan menurut sebuah protokol yang ditetapkan oleh para

profesional kesehatan yang terlatih dan berpengalaman dalam prosedur tersebut dan dalam

pengelolaan anafilaksis 'ika ter'adi selama prosedur desensitisasi 4& 424%44. protokol


26/40

Desensitisasi tersedia untuk banyak agen termasuk antimikroba anti'amur anti *iral

B-A+D biologis dan kemoterapi.44

Untuk pasien pada peningkatan risiko anafilaksis dari R=! sebuah R=! nonionik

harus diberikan dan premedikasi dengan kortikosteroid dan antihistamin harus

dipertimbangkan&3 namun penggunaan premedikasi kontro*ersial dan tidak mencegah semua

reaksi di masa depan8#

Pemi!u lainna Untuk pencegahan latihan sebagai induksi anafilaksis penghindaran ketat

dari co pemicu yang rele*an seperti makanan etanol dan B-A+D harus

direkomendasikan . atihan di baah kondisi kelembaban tinggi panas atau dingin yang

ekstrim atau tinggi 'umlah serbuk sari harus dihindari. ,indakan pencegahan tambahan

harus mencakup tidak berolahraga sa'a menghentikan akti*itas segera ketika ge'ala pertama

dari anafilaksis ter'adi dan membaa ponsel dan epinefrin auto in'ector.52 54

Untuk anafilaksis dari BR menghindari lateks dalam pelayanan kesehatan dan

pelayanan masyarakat adalah pengobatan pilihan . -elain itu 'ika rele*an pasien tersebut

harus menghindari buahbuahan dan sayuran seperti alpukat kii pisang kentang tomat

cokelat dan pepaya.&3 Untuk anafilaksis cairan mani penggunaan kondom oleh pasangan

pasien dan 'ika tersedia direkomendasikan desensitisasi cairan mani. &3 8% untuk anafilaksis

disebabkan oleh beberapa pemicu nonimun seperti dingin panas sinar matahari radiasi

ultra*iolet atau etanol menghindari pemicunya adalah kunci untuk pencegahan

kekambuhan.& 2&

.diopat$i! Anafilaksis ,idak ada u'i coba terkontrol secara acak profilaksis farmakologis

episode anafilaksis idiopatik namun pasien dengan episode sering yaitu lebih dari % kali

dalam " tahun atau lebih dari & kali dalam & bulan dilaporkan mendapatkan keuntungan

dari pengobatan profilaksis dengan sistemik glukokortikoid dan :" antihistamine.&3 84

suntikan profilaksis omali>umab 'uga dilaporkan mengurangi 'umlah episode."37 ebanyakan

pasien dengan anafilaksis idiopatik bebas dari serangan beberapa tahun .

Tindak lanjut *angka Panjang

Untuk pasien yang berisiko untuk kambuh anafilaksisnya di masyarakat kun'ungan

lan'utan rutin misalnya pada inter*al tahunan yang diinginkan untuk menin'au in'eksi

epinefrin yang digunakan untuk membahas teknik penghindaran alergen dan potensi

imunomodulasi dan untuk membantu pasien mencapai kontrol optimal dari penyakit

penyerta ( ,abel 7 ) .

WAO Anafilaksis P;DO!AB -O-+A+-A-+ DAB +!P;!;B,A-+

,he WAO Anafilaksis Pedoman sedang diterbitkan bersamaan di Dunia Organisasi

Alergi Eournal (WAO Eournal ) pada .WAOEournal.org untuk memfasilitasi akses cepat

oleh semua 2#.### anggota WAO dan dalam ,he Eournal of Allergy and =linical+mmunology untuk memudahkan pengambilan data oleh semua profesional kesehatan di


27/40

seluruh dunia melalui Pub!ed dan mesin pencari lainnya . Rekomendasi untuk penilaian

anafilaksis dan mana'emen aal dasar seperti yang dibahas dalam Pedoman 'uga sedang

disebarkan melalui poster kartu pocket dan aplikasi ( apps ) untuk perangkat mobile .

:ambatan utama untuk pelaksanaan rekomendasi dalam Pedoman meliputi persepsi

yang salah baha anafilaksis adalah penyakit langka dan kurangnya ketersediaan obat

umum esensial persediaan dan peralatan untuk penilaian dan mana'emen di seluruh dunia .

:ambatan tambahan termasuk kurangnya kesadaran baha hipotensi dan shock sering tidak

muncul dalam anafilaksis tingkat tryptase atau histamin tidak meningkat baha kematian

dapat ter'adi dalam beberapa menit dan baha pengobatan aal dasar yang cepat dapat

menyelamatkan nyaa.

Para anggota WAO secara ekstensif terlibat dalam pengembangan Pedoman .

ontribusi mereka terusmenerus melalui diskusi e mail dan dialog pada pertemuan nasional

dan internasional akan membantu untuk memfasilitasi Pedoman diseminasi dan implementasi

. Atas permintaan anggota WAO -ekretariat WAO bersedia untuk membantu dengan

ter'emahan dari bahan Pedoman terkait seperti poster dan kartu saku .

Pemba$aruan Pedoman Anafilaksis WAO

Pada inter*al &3 tahun WAO Anafilaksis Pansus secara resmi akan menilai kembali

bukti yang mendukung Pedoman update dalam hal bukti baru substansial yang muncul dan

mere*isi strategi untuk diseminasi dan pelaksanaannya .

Agenda /lobal untuk Peneltian Anafilaksis

-ebuah agenda penelitian global untuk mengatasi ketidakpastian dalam penilaian dan

mana'emen anafilaksis diusulkan . Potensi daerah penyelidikan berkaitan dengan penilaian

anafilaksis mungkin mencakup / pengembangan instrumen untuk kuantifikasi faktor risiko

pasien tertentu pengembangan cepat spesifik sensitif in *itro tes atau panel tes tersebut

untuk mengkonfirmasi diagnosis klinis dan pengembangan in *itro tes untuk membedakan

sensitisasi alergen dari risiko klinis anafilaksis dan mengurangi kebutuhan untuk tes

pro*okasi .Potensi daerah penyelidikan berkaitan dengan mana'emen acak u'i coba

terkontrol plasebo inter*ensi untuk mencegah anafilaksis dan ( dengan tindakan pencegahan

yang tepat termasuk in'eksi epinefrin posisi terlentang oksigen tambahan dan resusitasi

cairan intra*ena ) acak u'i coba terkontrol plasebo dari kedua agen garis farmakologis

misalnya glukokortikoid dalam pengobatan anafilaksis . !eskipun percobaan terkontrol

acak dari obat lini pertama epinefrin 'enis lain dari penelitian obat yang menyelamatkan

'ia ini misalnya studi farmakologi klinis in*estigasi pada model binatang in *itro

studi dan studi retrospektif termasuk studi epidemiologi harus terus dalam rangka

meningkatkan dasar bukti untuk pengobatan dan membimbing pembuatan keputusan klinik .&

"5#

R.0/#AA0


28/40

Pedoman WAO fokus pada rekomendasi untuk pengobatan aal dasar anafilaksis

dengan rincian sebagai berikut /

!enyiapkan untuk penilaian anafilaksis dan pengelolaan anafilaksis dalam pelayanan

kesehatan . protokol darurat tertulis dan berlatih secara teratur . -egera setelah diagnosis

klinis anafilaksis dibuat menghentikan paparan pemicu 'ika memungkinkan misalnya

menghentikan agen diagnostik atau terapeutik intra*ena . =epat menilai pasien ( sirkulasi

saluran napas pernapasan status mental dan kulit ) . 9ersamaan dan segera / meminta

bantuan menyuntikkan epinefrin ( adrenalin ) melalui rute intramuskular dalam aspek

pertengahan anterolateral paha dan menempatkan pasien terlentang atau dalam posisi yang

nyaman dengan ekstremitas baah ditinggikan .

etika ditun'ukkan pada setiap saat selama episode anafilaksis mengelola oksigen

tambahan memberikan resusitasi cairan intra*ena dan memulai resusitasi 'antung paru

dengan kompresi dada terus menerus . Pada inter*al yang sering dan teratur memonitor

tekanan darah pasien fungsi dan ker'a 'antung status pernapasan dan oksigenasi dan

memperoleh electrocardiograms mulai pemantauan terus menerus nonin*asif 'ika

memungkinkan .

Pasien dengan anafilaksis yang sulit diatasi terhadap langkahlangkah di atas

misalnya yang membutuhkan intubasi dan *entilasi mekanik dan orangorang yang

membutuhkan epinefrin intra*ena atau *asopressor lain harus 'ika mungkin akan

dipindahkan ke fasilitas kesehatan di mana dukungan tambahan yang tersedia . +dealnya ini

termasuk spesialis dalam pengobatan darurat obat peraatan darurat dan $ atau anestesiologi

terlatih dan berpengalaman peraat dan teknisi dan obatobatan yang tepat perlengkapan dan peralatan . Dimana dukungan terampil tersebut tidak tersedia dokter harus 'ika

mungkin memperoleh pelatihan dan pengalaman dalam pengelolaan anafilaksis refraktori

dan pelatihan tambahan dalam langkahlangkah dukungan hidup tambahan .

Pada saat mereka keluar dri pelayanan kesehatan melengkapi pasien dengan

epinephrine untuk persiapan diri rencana tindakan darurat anafilaksis dan identifikasi medis

untuk memfasilitasi tindakan cepat dan pengobatan kekambuhan anafilaksis di masyarakat .

-arankan pasien yang mereka butuhkan kun'ungan untuk tindak lan'ut dengan dokter

sebaiknya spesialis alergi $ imunologi untuk mengkonfirmasi pemicu anafilaksis khusus

mereka mencegah kekambuhan dengan menghindari pemicu tertentu dan menerimaimmunomodulator 'ika rele*an .


29/40

R;@;R;B-+

". Eohansson -?O 9ieber , Dahl R @riedmann P- anier 9J ockey R@ et al. Re*ised nomenclature for

allergy for global use/ Report of the Bomenclature Re*ie =ommittee of the World Allergy Organi>ation

October #2. E Allergy =lin +mmunol. #3C""2/82&82%.GPub!edH

&. -ampson :A !uno>@urlong A =ampbell R Adkinson B@ Er 9ock -A 9ranum A et al.-econd

symposium on the definition and management of anaphyla


30/40

2. -imons @;R. for the World Allergy Organi>ation World Allergy Organi>ation sur*ey on global a*ailability of

essentials for the assessment and management of anaphyla@urlong A -ampson :A. @urther fatalities caused by anaphylactic reactions to food #"

#%. E Allergy =lin +mmunol. #4C""7/"#"%"#"8. GPub!edH

7. Pumphrey R-: ?oland !:. @urther fatal allergic reactions to food in the United ingdom "777#%. E

Allergy =lin +mmunol. #4C""7/"#"8"#"7. GPub!edH

"#. ?reenberger PA Rotskoff 9D ifschult> 9. @atal anaphyla


31/40

"4. 9ousMuet E =lark ,E: :urd - haltae* B enfant = ON9yrne P et al. ?+BA guidelines on asthma and

beyond. Allergy. #4C%&/"#&""&. GPub!edH

"8. Bational +nstitutes of :ealth Bational :eart ung and 9lood +nstitute Bational Asthma ;ducation and

Pre*ention Program ;aa F. Practice guidelines #5/ management of anaphyla>o !=I et al. Anafila


32/40

2". -ampson :A !uno>@urlong A 9ock -A -chmitt = 9ass R =hodhury 9A et al.-ymposium on the

definition and management of anaphylaale>Pere> A Aponte K Iidaurre =@ Rodrigue> A?. Anaphyla 9. Assessing anaphylactic risk =onsider mast cell clonality. E Allergy =lin

+mmunol. #7C"&2/%84%88. GP!= free articleH GPub!edH

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15753908http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20176258http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20144472http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17765754http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1718933/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1718933/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11572233http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18691872http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20392483http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20486326http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2515352/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18721322http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12865777http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17620826http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18186813http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19135713http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2782434/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2782434/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19281912http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15753908http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20176258http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20144472http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17765754http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1718933/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1718933/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11572233http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18691872http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20392483http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20486326http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2515352/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18721322http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12865777http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17620826http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18186813http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19135713http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2782434/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19281912


33/40

35. -ummers =W Pumphrey R- Woods =B !cDoell ? Pemberton PW Arkright PD.@actors predicting

anaphylaki K Ulmanski R e*i-chaffer @ Baparstek F. =onstituti*e hyperhistaminaemia/ a

possible mechanism for recurrent anaphyla 9. Diagnostic *alue of tryptase in anaphyla>aman A ?askins D !etcalfe DD. -erum tryptase le*els in atopic and

nonatopic children. E Allergy =lin +mmunol. #7C"&3/835838.GP!= free articleH GPub!edH

5&. Iadas P ?old ! Perelman 9 iss ? ack ? 9lyth , et al. Plateletacti*ating factor PA@ acetylhydrolase

and se*ere anaphyla


34/40

58. 9oyce EA AssaNad A 9urks AW Eones -! -ampson :A Wood RA et al. ?uidelines for the diagnosis and

management of food allergy in the United -tates/ summary of the B+A+Dsponsored ;


35/40

42. !irakian R ;an PW Durham -R Foulten E@ Dugue P @riedmann P- et al. 9-A=+ guidelines for the

management of drug allergy. =lin ;

*ani ! 9ernstein D+. Anaphylactic reactions during immunotherapy. +mmunol Allergy =lin Borth Am.

#4C&4/&752#4. GPub!edH

85. elso E! i E, Bicklas RA 9ernstein D+ 9lessing!oore E =o< et al. Ad*erse reactions to

*accines. Ann Allergy Asthma +mmunol. #7C"#2/-"-"3. GPub!edH

8%. 9asagana ! 9artolome 9 Pastor = ,orres @ Alonso R Ii*anco @ et al. Allergy to human seminal fluid/

crossreacti*ity ith dog dander. E Allergy =lin +mmunol. #8C"&"/&22&27.GPub!edH

84. ?reenberger PA. +diopathic anaphyla


36/40

88. Ridella ! 9agdure - Bugent =e*ik =. ounis syndrome folloing betalactam antibiotic use/ re*ie of

literature. +nflamm Allergy Drug ,argets. #7C8/"""%. GPub!edH

87. 9iteker ! Duran B; 9iteker @- =i*an :A aya : ?okdeni> , et al. Allergic myocardial infarction in

childhood/ ounis syndrome. ;ur E Pediatr. "#C"%7/&4&7. GPub!edH

7#. -imons @;R @re AE Ansotegui +E 9ochner 9- @inkelman @ ?olden D9 et al. Risk assessment in

anaphylaation ;pinephrine autoin'ectors/ firstaid treatment still out of

reach for many at risk of anaphyla


37/40

"#3. 9ron -?A 9lackman ; -tenlake I :eddle RE. +nsect sting anaphylaale> ;? Waibel :. +ncidence and characteristics of biphasic reactions after allergenimmunotherapy. E Allergy =lin +mmunol. #7C"&2/372378. GPub!edH

"#%. =onfino=ohen R ?oldberg A. Allergen immunotherapyinduced biphasic systemic reactions/ incidence

characteristics and outcome/ a prospecti*e study. Ann Allergy Asthma +mmunol. "#C"#3/4248. GPub!edH

"#4. 9autista ; -imons @;R -imons E 9ecker A9 Duke !illett ! et al. ;pinephrine fails to hasten

hemodynamic reco*ery in fullyde*eloped anaphylactic shock. +nt Arch Allergy +mmunol. #&C"&8/"5"

"%3. GPub!edH

"#8. RaasJala'i ! -imons @;R =ollins D -imons E. ongterm stability of epinephrine dispensed inunsealed syringes for the firstaid treatment of anaphylaadehfar R Ierreault B Fu EW et al.A*ailability of the

epinephrine autoin'ector at school in children ith peanut allergy. Ann Allergy Asthma +mmunol.

#8C"##/54#545. GPub!edH

""5. =ampbell R uke A Wea*er A -t -au*er E 9ergstralh ;E i E, et al. Prescriptions for self

in'ectable epinephrine and folloup referral in emergency department patients presenting ith

anaphyla


38/40

""4. ,ole EW ieberman P. 9iphasic anaphylalaff E 9ota ?. ;arly emergency department treatment of acute

asthma ith systemic corticosteroids. =ochrane Database -yst Re*. #8C3/=D##&"48. GPub!edH

"&%. rishnan EA Da*is -J Baureckas ;, ?ibson P Roe 9:. An umbrella re*ie/ corticosteroid therapy

for adults ith acute asthma. Am E !ed. #7C"&&/74477".GP!= free articleH GPub!edH

"&4. @oti = =assano B Panebianco R =alogiuri ?@ Iena ?A. :ypersensiti*ity reaction to ranitidine/

description of a case and re*ie of the literature. +mmunopharmacol +mmunotoy ; :ubert : Dubien PF !auriaucourt P et al.Iasopressin and

epinephrine *s. epinephrine alone in cardiopulmonary resuscitation. B ;ngl E !ed. #8C257/&"2#. GPub!edH

"2". ,homas ! =raford +. 9est e*idence topic report. ?lucagon infusion in refractory anaphylactic shock in

patients on betablockers. ;merg !ed E. #5C&&/&4&&42.GP!= free articleH GPub!edH

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17493505http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17225722http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19486033http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837017http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837017http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15548781http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1536481http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11054200http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18517077http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10796685http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2768615/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19854321http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19694603http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15266497http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18655944http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18596271http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1726748/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15788828http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17493505http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17225722http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19486033http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15837017http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15548781http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1536481http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11054200http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18517077http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10796685http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2768615/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19854321http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19694603http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15266497http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18655944http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18596271http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1726748/http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15788828


39/40

"2&. -imons @;R. Anaphylael - !erk :@ et al. =linical usefulness of microarray

based +g; detection in children ith suspected food allergy. Allergy. #8C%2/"5&""5&8. GPub!edH

"3&. 9oyano!artine> , ?arciaAra = Pedrosa ! Dia>Pena E! Juirce -. Accidental allergic reactions in

children allergic to coNs milk proteins. E Allergy =lin +mmunol. #7C"&2/882888. GPub!edH

"32. Pieretti !! =hung D Pacen>a R -lotkin , -icherer -:. Audit of manufactured products/ use of allergen

ad*isory labels and identification of labeling ambiguities. E Allergy =lin +mmunol. #7C"&3/224

23". GPub!edH

"33. =rotty !P ,aylor -. Risks associated ith foods ha*ing ad*isory milk labeling. E Allergy =lin +mmunol.

"#C"&5/725724. GPub!edH

"35. ing R! nibb R= :ourihane EON9. +mpact of peanut allergy on Muality of life stress and an


40/40

"3%. :erbert E DahlMuist !. Percei*ed history of anaphyla

jurnal anafilaktik

Documents

Transcript of jurnal anafilaktik