Julien PASCAL

DESC 2 - DES AR 3

Clermont Ferrand

Universitéd’Auvergne

Introduction

• Déficit en antioxydants durant la phase d’aggression

• GlutamineAcide aminé semi-essentielGlutaminémie basse / plus mauvais pronostic– Effet anti oxydant : préserve la synthèse de glutathion– Action synergique avec les autres antiOxydants– Effet anti-inflammatoire: augmentation inVitro d’IL10– Augmente la perméabilité intestinale

Dechelotte CCM 06

Heyland - REDOXS

Coeffier Clin Nutr 03

De Sousa CCM 05

Oudemans Van Straaten ICM 01

Alonso de Vega CCM 00

• Arginine : dérive de la glutamineAcide aminé semi essentiel– NO Synthase: VD, role immunitaire– Arginase synthase: réponse immunitaire,

réparation tissulaire– Délétère en sepsis sévère

• Autres antioxydants: Vit C, E, B carotèneSélenium (diminution mortalité en sepsis et choc septique)

• Butyrate : carburant de l’enterocyte

Heyland JAMA 01

Angstwurm CCM 07

Bartolini ICM 2003

Glutamine

Galban CCM 2000 Bartolini ICM 2003

Arginine

Explications:- Objectifs apports entéraux non atteints

- En ReaMed-poly: apport non précoce / aggression

Reco Canadienne: idemCriticalCareNutrition.com

Apports de cette étude

Immunonutrition entérale chez le malade septique en réanimation

Quelles nouveautés dans ce protocole:

• Nouvelles solutions entérales : Intestamin® et Reconvan ® Apport de glutamine par voie entéraleApport de tributyrineApport de vitamines et TE anti-oxydants

• Population (patients septiques)

• Critère primaire (evolution Delta SOFA score)Heyland JPEN 07

Critère primaire

• Evolution quotidienne du Delta SOFA Score

Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units: Results of a multicenter, prospective study.Vincent, Jean-Louis; MD, PhD; de Mendonca, Arnaldo; Cantraine, Francis; Moreno, Rui; Takala, Jukka; MD, PhD; Suter, Peter; MD, FCCM; Sprung, Charles; MD, JD; Colardyn, Francis; Blecher, Serge

Critical Care Medicine. 26(11):1793-1800, November 1998.

1

2

3

4

5

Critères secondaires• Mortalité en réanimation

• Mortalité hospitalière

• Durée d’hospitalisation ICU et hospitalière

• Mortalité à 28jours

• Mortalité à 6mois

• Dosages sériques des pharmaconutriments apportés, du gluthation et des IL6 et 10 à J1 J3 J6 J11

Matériel et méthode

Critères d’inclusion

• Age > 18ans

• Score Apache II > 10

• Episode aigu survenant 24h avant entrée en ICU (Xie, trauma, hypovolémie, sepsis)

• Sejour en réanimation attendu > 3jours

• Indication de nutrition entérale durant + de 5 jours

• 2 critères de SIRS

ET au moins

• UNE dysfonction d’organe– P/F < 250 ou pneumopathie avec P/F < 200– Ac Metab pH < 7,30 et hyperlactatémie > 2– Débit urinaire < 0,5mL/kg/h pendant 2h après RV– Thrombopénie < 100 000– Nécessité d’amines durant au moins 2heures

Critères d’exclusion

• Choc cardiogénique• Cirrhose Child C• BPCO documentée• Grossesse• SIDA• Immunosupression

– Corticothérapie au long cours (>0,3mg/kg/j Eq MP) – Radiothérapie externe en cours– Chimiothérapie durant l’année précendente– Lymphome– Deficit immun documenté

Etude • Prospective• Monocentrique• randomisée contrôlée, en double aveugle• en intention de traiter• Avec un calcul d’effectif nécessaire à 344 patients,

contrôle statistique intermédiaire à 50 patients• Analyse statistique par ANOVA

Protocole d’étude

5OOmL/j

21mL/h

Glycémie: 80 – 110mg/L

Objectif:

Augmenter les apports jusqu’à apporter 25kcal/kg en 2 – 3 jours

Résultats

Population étudiée

Populations identiques

Etude arrêtée après le calcul intermédiaire à 50 inclusions car résultats significatifs pour le critère primaire

Equilibre

Glycémique

Et

Insulinothérapie

= NS

Apports

• Groupe expérimental:– Intestamin: J1: 336mL, J2 à J10: 500mL– Reconvan: J2: 840mL, J3 à J10: 1320 – 1480mL

• Groupe contrôle:– Supplément contrôle: 336mL, J2 à J10: 500mL– Fresubin: J2: 835mL, J3 à J10: 960 – 1320mL

• Pas d’arrêt de nutrition entérale pour intolérance digestive (protocole non précisé)

Pas d’effet spécifique de régression pour un organe spécifique

Mais régression significative du Delta SOFA sur le groupe experimental

NS

Pas d’augmentation significative du taux sérique de gluthation, selenium Idem

NS

Mais…

DISCUSSION

Augmentation (NS) de– Durée de séjour (ICU et hospitalière)– Morbidités et mortalité

• Population: surtout médicale (pas d’apport de l’arginine?)

• Association combinée d’Intestamin ET de Réconvan…

• Patient en « mild sepsis » …• « Melting pot » d’arginine, de divers anti-

oxydants (vit C, E, B carotène, Se, Zn) de glutamine, de butyrate…Qui est responsable du bénéfice clinique?

Aveugle?

• Résidus gastriques: aspect similaire?

Conflit d’intérêt (déclaré)

Critère primaire?

• Evolution du Delta SOFA Score– Score pronostic, non élaboré pour le suivi du malade, utilisé

dans certaines études

• Nécessité d’évaluer ce protocole sur des critères durs (mortalité, morbidités, durée d’hospitalisation) Etude pilote…

• Calculs de risque de première espèce pour 340 patients

• Protocole de gestion des résidus gastriques non précisé

Heyland JPEN 07

Conclusion

Résultats encourageants, notamment l’apport dissocié, MAIS

• Critère primaire• Cohorte• Nécessité d‘évaluer ce protocole sur des critères

durs (mortalité, morbidité, durée d’hospitalisation)• Analyse des coûts?

Je ne modifie pas ma pratique quotidienne (cf ESPEN Guidelines)

Etude REDOXS©

1200 ICU patientsEvidence of

organ failureR

glutamine

placebo

R

R

antioxidants

placebo

Factorial 2x2 design

antioxidants

placeboDaren K. Heyland

Merci de votre attention

Photo empruntée à Daren K. Heyland