EL CÁNCER DE MAMA

Cirugía postneoadyuvancia.

Dr. José María Román Dra. Andrea Casajuana

¿Cuál es el objetivo del tratamiento del Cáncer de Mama?

“Obtener las mayores probabilidades de curación, o al menos, la mayor supervivencia posible sin recaidas y todo ello con perjuicio funcional, estético y de calidad de vida lo más reducido posible”.

Fronteras entre especialidades

Es una SATISFACIÓN ver a cirujanos, radiólogos y patólogos en una misma sala. Es una SATISFACIÓN MAYOR, verlos intercambiar ideas. … y es INCREIBLE que cada uno de ellos exponga sus limitaciones y solicite la ayuda de sus colegas respecto al cáncer de mama.

Lauren V. Ackerman (6ª Reunión ASCO)

La quimioterapia neoadyuvante (QTN) fue una modalidad terapéutica paliativa en aquellos casos en los que no era posible un tratamiento quirúrgico inicial del cáncer de mama.

Hoy se considera la aproximación más adecuada en tumores biológicamente agresivos, particularmente los TN y HER-2+.

QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE

- Primeros resultados prometedores (elevada tasa de regresión tumoral) por lo que se integró rápidamente en la estrategia multidisciplinar del CLAM.

- Posteriormente se demostró la eficacia y seguridad de la QTN

frente a la cirugía en etapas más tempranas (NSABP B18). Además se confirmó que la tasa de cirugía conservadora era mayor con QTN, mientras que la SLE y la SG eran idénticas con la secuencia QT-CX o CX-QT.

NSABP B-18

Wolmark N et al. JNCI Monogr 2001

Ataseven B. Ann Surg Oncol 2016, Mieog JS. Cochrane 2007

¿Omitir la cirugía en pacientes con remisión completa?

Ventajas

• Optimizar fármacos.

• Sub-estadificar mama y axila.

• Individualizar estrategias.

Riesgos

• Retraso del tto local

•Progresión fatal

AMPLIACIÓN DEL PAPEL DE LA QTN

El cáncer de mama sigue siendo una enfermedad médico y quirúrgica

Con respuesta radiológica completa,

¿cuál es el tratamiento local?

1 • ¿Cómo evaluamos la respuesta al tratamiento?

2 • ¿Qué cirugía del primario tras QTN?

3 • ¿Qué cirugía de axila tras QTN?

4 • ¿Irradiar la pared torácica en caso de RpC?

Exploración clínica.

Mamografía.

Ecografía.

RM y PET-TC

Cirugía mínimante invasiva

Situación conflictiva en la práctica diaria

Evaluación pre y postneoadyuvancia

Capacidad para predecir enfermedad residual >1cm

Correlación

Examen físico 66%

<50% Ecografía 75%

Mamografía 70%

Chagpar AB. Ann Surg 2006 Marinovich ML, Br J Cancer 2013, Heil J. Br J Cancer 2015

Tasa de RCp falsas negativas

RMN 30%

Biopsias mín. invasivas 49%

Carecemos de pruebas para predecir exactamente la RCp (la remisión clínica completa no se relaciona con la patológica). Se necesitan procedimientos diagnósticos más precisos. Estos resultados indican que la resección quirúrgica de la región donde asentaba el tumor primario es ABSOLUTAMENTE OBLIGATORIA, incluso en pacientes con aparente remisión clínica completa.

1 • ¿Cómo evaluamos la respuesta al tratamiento?

2 • ¿Qué cirugía del primario tras QTN?

3 • ¿Qué cirugía de axila tras QTN?

4 • ¿Irradiar la pared torácica en caso de RpC?

El mayor beneficio de la QTN es aumentar la posibilidad de conservar la mama en pacientes en las que no estaba indicada la cirugía conservadora al diagnóstico.

LÍMITE DE LA CIRUGÍA CONSERVADORA

Tamaño tumoral

Tamaño mama a) Obtener márgenes

oncológicamente aceptables.

b) Resultados cosméticos excelentes.

Mieog JS. Cochrane 2007 Golshan M. Ann Surg. 2015

Cirugía conservadora NSABP18

QT-neoadyuvante

QT-adyuvante

Muestra global

68% 60%

Pacientes T3 22% 3%

Conversión a cirugía conservadora

Conversión a cirugía en triple negativo

ALGORITMO DE MANEJO DEL CANCER DE MAMA

(HUSC)

RT

ADYUVANCIA

QT y/o HT

CIRUGIA CONSERVADORA

T< 3 cmsNo contraindicaciones

Cirugia Conservadora

+/- RT

ADYUVANCIA

QT +/- HT

MASTECTOMIA

RT

CIRUGIA CONSERVADORA

+/- QT, +/- HT

+/- RT

MASTECTOMIA

+/- QT, +/- HT

NEOADYUVANCIA

T= 3-5 cmsOperable

RT

CIRUGIA

+/- QT, +/- HT

NEOADYUVANCIA

T>5 cms o T4o N 2-3 o M1

CANCER DE MAMA

CIRUGIA CONSERVADORA

¿QUÉ CIRUGÍA HACER?

Hay varios factores que influyen en la decisión de la cirugía conservadora: Respuesta tumoral (concéntrica vs parcheada). Biología del tumor (invasión linfovascular). Márgenes quirúrgicos afectos. Tumoración > 3 cm tras QTN. Afectación de la piel/pared torácica. Microcalcificaciones extensas. Otros: BRCA, historia familiar, nivel cultural, opinión del cirujano.

El grupo GEPARD reúne 6.000 neoadyuvancia con un 81% de cirugías conservadoras en los casos de “RCp” y 66% en los “no-RCp”.

Swisher SK. Ann Surg Oncolo. 2016

Cirugía conservadora y variables clínico

patológicas

Subtipo intínseco TN y HER2+

Subtipo histológico Lobulillar vs Ductal

Muticentricidad y multifocalidad

Carcinoma inflamatorio

1 • ¿Cómo evaluamos la respuesta al tratamiento?

2 • ¿Qué cirugía del primario tras QTN?

3 • ¿Qué cirugía de axila tras QTN?

4 • ¿Irradiar la pared torácica en caso de RpC?

1. Carcinoma inflamatorio.

2. Carcinoma con infiltración de piel.

3. Linfadenectomía axila previa.

4. Radioterapia mamaria o axilar previa.

5. Axila clínicamente positiva.

Ganglio Centinela. Contraindicaciones.

Las pacientes con axila clínicamente negativa que vayan a precisar QTN, la BSGC puede realizarse antes o despues de la QT (Si se hace antes puede ser criterio para seleccionar a las pacientes). DESVENTAJAS (PRE):

-La paciente se somete a dos cirugías. -Impide la posibilidad de subestadificación (QT menos intensa). -No conoces la respuesta axilar. -Impide la investigación traslacional. -Puede producir efectos morfológicos sobre los ganglios.

La BSGC (PRE) se asocia a una tasa aceptable de detección y FN. Hay grupos (BIG, NABCG) que no recomiendan la “pre” porque conduce a malinterpretar la tasa de RCp.

A) Cirugía de la axila en “N0”:

Este problema se trató de resolver en el ACOSOG Z-1071 que evaluó los falsos negativos de la BSGC post-QTN en pacientes en N+.

B) Cirugía de la axila en “N+”:

RCp axilar 41%

ACOSOG Z1071

Boughey JC, JAMA 2013, JCO 2015

Tasa de falsos negativos (FN) de GC tras QTN en N+ (n:649)

Detección GC Total 93%

2 trazadores 94%

Tasa de FN

Total 13%

<2SN 21%

>3SN 9%

ECO axilar 10%

Coil-detectado 7%

Coil no-detectado 19%

n: 143; tasa de detección 91%

BSGC postneoadyuvancia.

Tasa de Falsos Negativos Luminal 42.1%

Luminal HER2+ 16.7%

HER2+ 3.2%

TN 10.5%

Enokido K et al. Clin Breast Cancer 2016

1 • ¿Cómo evaluamos la respuesta al

tratamiento?

2 • ¿Qué cirugía del primario tras QTN?

3 • ¿Qué cirugía de axila tras QTN?

4 • ¿Irradiar la pared torácica en caso de

RCp?

-Cirugías conservadoras.

-RT tras mastectomía post QTN.

-Los autores concluyeron que las pacientes que no reciben RT incluso tras haber alcanzado RCp tienen peor pronóstico.

(Chapman CH et al, Oncology 2015)

¿IRRADIAR DESPUÉS DE LA RCp?

N2 Obligatorio

N1 Muy recomendable

cT3 N0 Recomendable

cT2 N0 Se puede omitir

• La cirugía locorregional tras neoadyuvancia forma parte del tratamiento multidisciplinario del CLAM.

• La cirugía conservadora tras la subestadificación con márgenes libres es segura.

• Todavía no podemos precisar con exactitud la RCp con técnicas mínimamente invasivas o imágenes prequirúrgicas.

Conclusiones 1/2

•Valorar GC postQTN en tumores inicialmente cN0.

•Valorar GC postQTN en algunos tumores

inicialmente cN1.

• “Coil” previo.

• Valorar utilizar dos trazadores.

• Indicado en tumores HER2+ puros y TN.

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Muchas

gracias