jpa.bp.spt.b01a.pdf
Transcript of jpa.bp.spt.b01a.pdf
-
8/18/2019 jpa.bp.spt.b01a.pdf
1/4
JPA.BP.SPT.B01a
PERMOHONAN FAEDAH TERBITAN
BAGI KEMATIAN DALAM PERKHIDMATAN (AWAM/BBKT)
UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
ARAHAN UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM /
BIRU.
2. Sila gunakan HURUF BESAR.
3. Si la tandakan pada ruang bertanda (*).
4. Bagi kematian dalam perkhidmatan akibat kemalangan dalam
perjalanan, sila kemukakan laporan polis dan borang
JPA.BP.UMUM.B03 - Maklumbalas Siasatan Polis Bagi Kes
Kemalangan
Tarikh Terima :
No. Fail :
Hari Bulan Tahun
/ /
- 1 -
Kod Seksyen
Kod Akta
4. Gelaran 5. Tarikh lahir (Mengikut rekod perkhidmatan)
Hari Bulan Tahun
/ /
3. Nama
1a. No. Kad Pengenalan semasa
2a. No. Kad Pengenalan dahulu
6. Jantina 7. Bangsa 8. Agama9. Taraf perkahwinan
11. Tarikh mati
Hari Bulan Tahun
/ /
13. Sebab kematian
12. No. Sijil mati
MAKLUMAT GEMULAHA
2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu*
Jumlah Balu/Duda
Jumlah Anak
No. Rujukan Jabatan:
Tarikh Surat :
Hari Bulan Tahun
/ /
1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *
10. Taraf pemastautin negara lain (Y/T)
Jika Ya, nyatakan negara….................................................
01 02Baru Lama Polis04
01 02Baru Lama Polis04
Kod Negara
Kod Gelaran
JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA
BAHAGIAN PENCEN
-
8/18/2019 jpa.bp.spt.b01a.pdf
2/4
B
UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
- 2 -
1. Nama Jabatan / Agensi
3. Poskod
4. Bandar
2. Alamat pejabat
9. Jenis perkhidmatan 10. Skim perkhidmatan
12. Jawatan akhir
7. No. telefon
8. Alamat e-mel
5. Negeri
11. Kumpulan perkhidmatan
16. Tarikh pemberian taraf berpencen /
disifatkan bertaraf berpencen
/ /
Hari Bulan Tahun
13a. Tarikh lantikan pertama
/ /
Hari Bulan Tahun
13b. Tarikh disahkan dalam jawatan pertama
/ /
Hari Bulan Tahun
/ /
Hari Bulan Tahun
14a. Tarikh lantikan sekarang
/ /
Hari Bulan Tahun
14b. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang
23. Opsyen di bawah Peraturan 10
(PU(A) 176/80 / PU(A) 134/90)
19. Gred gaji
21. Gaji akhir sebulan 22. Elaun Berpencen
20. Tanggagaji
17. Bagi pegawai lantikan UTS (sebelum Feb. 1972)
tarikh mula mencarum KWSP
/ /
Hari Bulan Tahun
. .
18. Skim gaji
25. Imbuhan Tetap Khidmat Awam
.
27. Imbuhan Tetap Perumahan
26. Imbuhan Tetap Keraian
28. Imbuhan Tetap Jawatan Utama /
Gred Khas
.
.
.
24. No KWSP
6. NegaraKod Negara
JPA.BP.SPT.B01
15. Pegawai tetap (Y/T)
MAKLUMAT PERKHIDMATAN GEMULAH
Kod Jabatan/Agensi
-
8/18/2019 jpa.bp.spt.b01a.pdf
3/4
UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
31. Tempoh perkhidmatan sekarang
/ / / /
Hingga
Hari Tahun Hari Tahun
Dari
Bulan Bulan
30. Tempoh perkhidmatan lepas yang diluluskan oleh Bahagian Pencen, JPA
/ / / /
/ / / /
Hari Tahun Hari TahunBulan Bulan
/ / / /
HinggaDari
32. Tempoh perkhidmatan yang tidak diambilkira ( Sila gunakan lampiran berasingan jika ruang tidak mencukupi)
MAKLUMAT PERKHIDMATAN GEMULAH (sambungan)B
- 3 -
i. Pilihan skim
29. Bagi gemulah penswastaan sila isikan (i – v)
ii. Tarikh tukar ke Skim B, jika berkenaan
iii. Tarikh berhenti berkhidmat dengan agensi
swasta, jika berkenaan
Hari Bulan Tahun
/ /
Hari Bulan Tahun
/ /
iv. Sebab berhenti dari agensi swasta Gaji akhir bersamaan
.
JPA.BP.SPT.B01a
i. Cuti tanpa gaji
/ / / /
/ / / /
Hari Tahun Hari TahunBulan Bulan
/ / / /
HinggaDari
/ / / /
/ / / /
ii. Cuti sakit berlebihan
Tahun Jumlah hari Tahun Jumlah hari
-
8/18/2019 jpa.bp.spt.b01a.pdf
4/4
UNTUK KEGUNAAN
PEJABAT
MAKLUMAT PERKHIDMATAN GEMULAH (sambungan)B
- 4 -
JPA.BP.SPT.B01a
iii. Hari tidak hadir bertugas
Tahun Jumlah hari Tahun Jumlah hari
Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul.
______________________________________
(Tandatangan Ketua Jabatan)
Nama :
Jawatan :
Tarikh :
Cop rasmi jabatan :
PENGESAHAN KETUA JABATANC
Disemak Oleh :
Nama :
Jawatan:
Unit :
Tarikh :
Disahkan Oleh :
Nama :
Jawatan:
Unit :
Tarikh :
Layak dipertimbangkan
untuk Pencen Tanggungan
Y Ya
T Tidak