Journées du CNIM - 24 mai 2012

Dr Jérôme Fauconnier – DIM – CHU Grenoble

Projet Fides : la vision du DIM

Le DIM et la facturation au fil de l'eau Les DIM dans le projet Fides

Prise en compte du DIM dans le projet Fides? L'évolution des organisations

Les autres acteurs Les outils informatiques

L'évolution des outils Fonction groupage Règles de codage

L'adaptation du métier à la facturation au fil de l'eau

Le projet Fides

InstancierAvance de trésorerie

Paiement des factures

Instancier(suivi des titres

de recettes Hélios)

Rapprochement débit / créditRapprochement bancaire

NOEMIE 5

78

conca

téné

7

NOEMIE 578 concaténé

NOEMIE 578N

OEM

IE

57

8

con

caté

né

Flux cible de paiement des factures

SNN

Comptable Public

Caisse GestionnaireÉtablissement Public

Factures B2 (smtp)

ARL

1

2

2’5

Titre de recette

ARL6

7’

1’

Caisse Paiement Unique Factures B2

4N

OEM

IE

90

8con

caté

né

6b

is

NOEMIE 908 concaténé7’bis

NOEMIE 9085bis

NOEMIE 9

08

conca

téné

7bis

Virement8

ARL3

Instancier

0’bis

0 bis

0

910

Traitement des rejets / anomalies11

Liquidation des factures4 bis

Site national Noemie de la

DGFP

Le projet Fides

Caisse de paiement unique

(CPU)ATIH

ES publicES public

e-PMSI

Schémas de flux d’informationFlux de facturationFacturation individuelle des séjours T2A

Production de soinsActes (CCAM)DiagnosticsMédicamentsDMI (en GHS)…..

Gestionmédicale

Détermination du GHM Réconciliation

des données médicales et

administratives

Gestion administrative des patients

Gestion économiqueet financière

DMI + méd

CCAM

Arrivée du patient

AssuréSortie

du patient

Facture AMOSéjours T2A

(Flux B2)

Informationsmédicales

Génération des titres de recettes AMO et AMC

BasePMSI

Dossier patientadministratif

Détermination du GHSValorisation financière +

+ génération de la facture en flux B2+ Anonymisation + chaînage

DEFISValorisation du reste à charge des séjours (TJP)

Légende :

En noir : inchangéEn rouge : changements

Flux quotidien

Bouquet de

servicesenrichi

Certification du fluxCertification du flux

La constitution de la facture

Equipe cliniqueEquipe clinique

Plateaux médico-

techniques

Plateaux médico-

techniques

PharmaciePharmacie Intervenants extérieurs

Intervenants extérieurs

AdministrationAdministration

RSS Suppléments Molécules onéreuses

Dispositifs médicaux

implantables

Dialyses péritonéales

Prestations inter-

établissements

RSF Prélèvements multi-

organes

DIMDIM

MédecinsParamédicaux

Unités transversales

Unités transversales

MédecinsInfirmiersTechniciens

Autres établissementsEFS

HygièneSoins palliatifsSpécialités…

Bureau des entréesInformatiqueStructureFinances

La question des organisations : Les rapports avec l'administration

Quel rapports avec le service de facturation? Collaboration? Sujétion? Prise en responsabilité?

Si collaboration Mise en place d'une équipe "projet" opérationnelle Sensibilisation respective à un autre métier Attention aux "zones blanches" et aux doublons

Enquête DIM de CHU (2010)29 réponses sur 32 CHU hors AP-HP•4 sur 29 directement rattachés à un pôle administratif •5 rattachés "au central" dont 2 rattachés directement à la CME et 3 avec un double rattachement DG-CME

Enquête DIM de CHU (2010)29 réponses sur 32 CHU hors AP-HP•4 sur 29 directement rattachés à un pôle administratif •5 rattachés "au central" dont 2 rattachés directement à la CME et 3 avec un double rattachement DG-CME

La question des organisations : Les rapports avec les autres partenaires

Une intégration plus poussée des différents producteurs d'information DSI, DAE, pharmacie, BdE Equipe de coordination opérationnelle pérenne et

réactive avec moyens propres (maintenance des règles, suivi du contentieux, secrétariat)

Définition précise des contrôles et validation Manuel ou automatique? A quel niveau? Définition contextuelle du "top départ" de la facture

La question des outils: Bilan initial sur les 50 établissements expérimentateurs

47% des établissements pilotes estimaient que les modalités actuelles de production du fichier des RSS groupés leur permettront d’alimenter DEFIS au fil de l’eau. Problèmes de contrôle qualité, de validation des séjours, de fréquence

de production, de délais de production par les services, d'interface SI-logiciel groupeur (manuelle)

Enquête Fides (2010)•60% des établissements produisaient manuellement le fichier Fichcomp Médicaments•66% des établissements produisaient manuellement le fichier Fichcomp DMI•2 établissements produisaient automatiquement le fichier Fichcomp DIP•1 établissement produisait automatiquement le fichier Fichcomp PIE•20% des établissements produisaient manuellement le fichier Vidhosp

Enquête Fides (2010)•60% des établissements produisaient manuellement le fichier Fichcomp Médicaments•66% des établissements produisaient manuellement le fichier Fichcomp DMI•2 établissements produisaient automatiquement le fichier Fichcomp DIP•1 établissement produisait automatiquement le fichier Fichcomp PIE•20% des établissements produisaient manuellement le fichier Vidhosp

La question des outils: Bilan initial sur les 50 établissements expérimentateurs

Environ 50% des établissements déclaraient disposer d’une base de référentiels uniques alimentant les différentes applications de l’établissement en ce qui concerne la structure, la CCAM et la cim-10.

25 2428

21 2218

0

5

10

15

20

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30

35

40

45

50

structure CCAM cim-10

fichiers multiples

référentiel unique

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structure CCAM cim-10

fichiers multiples

référentiel unique

La question des outils informatiques: Les éditeurs de logiciels de facturation

Quel périmètre? A quel coût?

Données Ministère pour la facturabilité des séjours (janvier 2012)•L’établissement «Wallerstein » est entré en pré-production sur les séjours à la mi-décembre 2011 (éditeur : SIGEMS).•Calendrier de livraison annoncé par les autres éditeurs :

• 1er semestre 2012 : Siemens• Février 2012 : Agfa,Cpage• Mars 2012 : 2CSI• Mi-2012 : Berger-Levrault• Juillet 2012 : Cerner• Octobre 2012 : MiPih• Automne 2012 : Softway• Fin d’année 2012 : McKesson

Données Ministère pour la facturabilité des séjours (janvier 2012)•L’établissement «Wallerstein » est entré en pré-production sur les séjours à la mi-décembre 2011 (éditeur : SIGEMS).•Calendrier de livraison annoncé par les autres éditeurs :

• 1er semestre 2012 : Siemens• Février 2012 : Agfa,Cpage• Mars 2012 : 2CSI• Mi-2012 : Berger-Levrault• Juillet 2012 : Cerner• Octobre 2012 : MiPih• Automne 2012 : Softway• Fin d’année 2012 : McKesson

La question des outils informatiques : Les éditeurs de logiciels de recueil et traitement des informations médicales

Quel périmètre? Quels contrôles? Quels paramétrages? Quelle maintenance? A quel coût?

L'évolution des classifications

Passage à la V11 4 niveaux de sévérité Plus de racines pouvant donner lieu à CMA :

En V10 : 207 (24,6% des séjours) En V11d : 508 (39,5% des séjours)

Plus de diagnostics pouvant donner lieu à CMA

V11  Sévérité Effectif

2 32223 9894 486

Total 4697

V10  Sévérité Effectif

CMA 2567CMAS 580

Total 3147

L'évolution des classifications

Primauté du contexte sur la prise en charge dans la valorisation Plus d’amplitude de valorisation

En moyenne : niveau 1 vs 4 = 9 625€ Minimum : 16 000€ ; maximum : … 91 000€

En moyenne : niveau V vs S = 5 258€ Minimum : 2 158€ ; maximum : 13 532€

L'évolution des classifications

Primauté du contexte sur la prise en charge dans la valorisation En V10 (Pour les GHM médicaux de la CMD 01)

Rapport de 1 à 4,5 entre les valorisations extrêmes de niveau V Rapport maximum de 1 à 3,8 entre les niveaux V et S

En V11d : Rapport de 1 à 3,4 entre les valorisations extrêmes de niveau 1 Rapport maximum de 1 à 7,2 entre les niveaux 1 et 4

L’ajout d’un seul diagnostic modifie considérablement la valorisation

L'évolution des règles de codage

Les contrôles de l’Assurance Maladie

Indus et sanctions : portent sur des montants significatifs du budget de l’établissement

Dépendent Sur la pertinence de l'hospitalisation Sur des définitions complémentaires D'une jurisprudence incertaine et variable

Adaptation nécessaire Multiplication des sources complémentaires

d'information Unités transversales Fichiers spécifiques Biologie Prescription

Ciblage des dossiers "sous-valorisés" En interne Par l'intermédiaire de sociétés spécialitées

Professionnalisation du signalement … et de la tenue du dossier

ETBT Lamda 09-10 Valorisation 2011 % ETBT Lamda 09-10 Valorisation 2011 %CHU 1 13 743 054 € 208 407 967 € 6,6% CHU 17 1 436 729 € 199 906 376 € 0,7%CHU 2 78 919 605 € 2 481 742 934 € 3,2% CHU 18 1 042 311 € 188 620 199 € 0,6%CHU 3 2 834 826 € 111 022 399 € 2,6% CHU 19 796 745 € 152 627 959 € 0,5%CHU 4 6 148 857 € 245 450 420 € 2,5% CHU 20 860 098 € 165 429 563 € 0,5%CHU 5 6 838 685 € 344 877 834 € 2,0% CHU 21 849 270 € 228 033 402 € 0,4%CHU 6 3 569 547 € 187 315 812 € 1,9% CHU 22 885 457 € 266 893 003 € 0,3%CHU 7 9 647 572 € 665 746 576 € 1,4% CHU 23 1 332 490 € 476 061 031 € 0,3%CHU 8 3 059 246 € 275 856 199 € 1,1% CHU 24 482 024 € 215 052 274 € 0,2%CHU 9 5 277 420 € 514 360 341 € 1,0% CHU 25 431 165 € 217 759 853 € 0,2%CHU 10 2 741 651 € 279 765 568 € 1,0% CHU 26 234 599 € 270 146 477 € 0,1%CHU 11 4 116 234 € 425 063 385 € 1,0% CHU 27 76 521 € 281 480 044 € 0,0%CHU 12 3 630 615 € 385 166 818 € 0,9% CHU 28 48 185 € 191 549 120 € 0,0%CHU 13 2 335 297 € 252 980 334 € 0,9% CHU 29 70 123 € 317 245 398 € 0,0%CHU 14 1 917 114 € 214 682 789 € 0,9% CHU 30 - € 200 197 943 € 0,0%CHU 15 1 851 451 € 237 426 490 € 0,8% CHU 31 - € 195 895 470 € 0,0%CHU 16 1 040 396 € 143 990 975 € 0,7% CHU 32 - € 461 820 070 € 0,0%

TOTAL 156 217 287 € 11 002 575 025 € 1,4%

Les délais de récupération

S'adapter à la facturation au fil de l'eau Ou mourir?

Réactivité des sociétés externes Obsolescence des schémas classiques d'exercice du DIM Maintien des fondamentaux envers et contre tout…

Redéfinition des relations avec les autres services impliqués dans la facturation

Redéfinition des outils de recueil et de reporting Le salut est-il dans la structuration professionnelle?

Anticiper Fides : le diagnostic local Questionnaire ANAP à adapter selon type de

recueil par étape : Préadmission Accueil du patient Soins Sortie du patient Facturation Encaissement régie Recouvrement

Groupe des DIM "expérimentateurs"

Objectifs : Capitaliser sur l'expérience des pionniers Identifier les problèmes Proposer des outils Développer une pratique collaborative

Sans se substituer aux institutionnels Sans se substituer aux industriels

Accompagnement de l'ANAP Présence de l'ATIH

Groupe des DIM "expérimentateurs" Identifier les besoins

Les contrôles avant Defis Les contrôles de Defis La restitution des données par Defis

Formaliser l'expression des besoins Contrôle des données : exhaustivité, qualité, cohérence Tableaux de bord Suivi de flux, gestion de rejet

Identifier ce qui relève des différents acteurs (éditeurs, ATIH, établissements)

Groupe des DIM "expérimentateurs" Catalogue de contrôles avant facture

À la saisie Après groupage Après confrontation aux autres fichiers

En fonction de la nature des informations Diagnostics Actes Molécules onéreuses et DMI Autres informations de soins Informations administratives Information sur la structure (nature des UM)

Contrôles à la saisie (exles) Contrôles après groupage (exles) Contrôles"multisources" (exles)

Code en Z inhabituel en diagnostic principalSéjours longs de niveau de sévérité bas

Diagnostic d’ablation de matériel orthopédique sans acte d’ablation

Tests Datim à la saisie (Code en Z inhabituel en diagnostic principal par exle…)

Code Z en DP avec séjour long (>7 jours par exle)

Détection des actes éligibles au SEH en ACHA et sans code d'anesthésie

Pas de néphropathie diabétique et insuffisance rénale et/ou dialyse associé à un code de diabète

Séjour < 24 h sans acte avec cancer en DP

Acte de mastectomie avec DP différent de C50 ou D05

Diabète sans complication en DP et complication en DAS au lieu du code diabète avec complication

Séjour de chimiothérapie trop long sans CMA

Acte de chirurgie méniscale sans diagnostic méniscal

Présence en DP, DR, DAS de diagnostics possiblement améliorables par une précision supérieure

Acte requérant un code Z en diagnostic principal

DP=intoxication et DAS=manifestation Séjours d'accouchement sans acte

DP en Z51 sans DR Séjour en réanimation ou surveillance continue sans acte marqueur

Groupe des DIM "expérimentateurs"

Un peu tôt pour le retour d'expérience… Sauf pour les soins externes : bon échauffement!

Anticiper la facturation au fil de l'eau Plutôt que la subir

Etre attentif aux évolutions de notre métier Meilleure structuration Travail collaboratif … si nous trouvons le temps!

DIM "expérimentateurs"