JOURNEE REGIONALE DE FORMATION REHABILITATION RESPIRATOIRE:

JOURNEE REGIONALE DE FORMATIONREHABILITATION RESPIRATOIRE:

Mode d’emploi pour le kinésithérapeute

LA REHABILITATION RESPIRATOIRE Quels bénéfices pour quels patients?

le rôle du pneumologue

Anne GUILLAUMOTPneumologue

Services des Maladies Respiratoires RIR Lorraine CHU de NANCY

Samedi 22 Septembre 2012 – IFMK, NANCY

DEFINITION:réhabilitation respiratoire (RR)

Ensemble de moyens proposés au patient atteint de maladie respiratoire chronique pour réduire le handicap et améliorer la qualité de vie

objectif principal: maintenir dans la durée le niveau d’ activités physiques quotidiennes jugé nécessaire à la santé physique et psychique du patientdiminuer les conséquences systémiques de la maladieréduire les coûts de santé

Plusieurs composantes: basiques / optionnelles Programme personnalisé au patient (souhaits/besoins) Prescription du pneumologue, et médecin généraliste Evaluation préalable complète Équipe pluridisciplinaire

INDICATIONS

Maladie respiratoire chronique INVALIDANTE = dyspnée d’effort + ↘ activités physiques quotidiennes

malgré traitement médicamenteux optimal

BPCO: En état stable: score BODE > 4 Au décours d’une exacerbation/hospitalisation

ASTHME MUCOVISCIDOSE Autres

DDBMaladies pulmonaires restrictivespneumopathies interstitiellesavant chirurgie de réduction/transplantationHTAP??

HANDICAP


l’exemple de la BPCO

« Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive »

• Maladie inflammatoire chronique C• des bronches et des poumons B P• caractérisée par une limitation

incomplètement réversible des débits aériens expiratoires O

DIAGNOSTIC

CLINIQUE– Facteurs de risque:

TABAC, profession, autres

– Signes cliniques:• Toux /expectoration

chronique matinale• Bronchites fréquentes• DYSPNEE (effort,

réduction activité physique)

CONFIRMATION = EFRVEMS/CV < 0,7

après BDhttp://www.snv.jussieu.fr/bmedia/ATP/spiro.htm

+

EVOLUTION DU VEMS CHEZ LES FUMEURS

VEMS :

déclin annuel physiologique• + rapide / sains et NF

• décroissance non linéaire

• variation individuelle

Arrêt du tabac =

seule mesure susceptible de rétablir la vitesse normale de déclin du VEMS

d’après FLETCHER, 1977

STADES DE SEVERITE (GOLD)

GDS recommandés stade 3-4 ou signes cliniques d’IVD

HISTOIRE NATURELLE

VEMS

temps

PaO2

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE CHRONIQUEPaO2< 60 mmHgPaCO2>45 mmHg

Au reposPaCO2

COMORBIDITES

EXACERBATIONS

HANDICAP

BARNES et coll. Eur Respir J 2009 33(5) 1165-1185

EFFETS SYSTEMIQUES ET COMORBIDITES DANS LA BPCO

• 34 BPCO non IRC• 16 sains• FM quadriceps, dorsaux,

pectoraux• MM évaluée à partir de SS

quadriceps mesurée TDM• VEMS, EFX

↓ FM dans 3 groupes musculaires> quadriceps/autres

↓ SS muscles de la cuissedonc ↓ MM

BPCO vs témoins:

Relation entre FM/VEMS, SS/VEMS, FM/VO2 pic

MYOPATHIE CORRELEE A L’ATTEINTE FONCTIONNELLE RESPIRATOIRE

MYOPATHIE DE LA BPCO

• Atteinte quantitative: diminution de la masse et de la force musculaire, corrélée au VEMS

• Atteinte qualitative: prédominance des fibres musculaires de type II anaérobies/type I aérobie

liée à la sédentarité?

BPCO et activité physique quotidienne

PITTA F. et coll. Am J Respir Crit Care Med 2005, 171:972




liée à la sédentarité,

DYSPNEE D’EFFORT

SEDENTARITE

DECONDITIONNEMENT

DYSFONCTION MUSCULAIRE

SPIRALE DU DECONDITIONNEMENT




liée à la sédentarité,Autres facteurs: stress oxydatif, hypoxémie,

inflammation systémique, corticothérapieréversible

Activité physique et pronostic

GARCIA-AYMERICH et coll. Thorax 2006, 61, 772

La tolérance à l’exercice : un facteur pronostique

Oga AJRCCM 2003

Rev Mal Respir 2010 27 522-548

FACTEURS PRONOSTIQUES

SCORE COMPOSITE BODE

Celli et al., N Engl J Med 2004; 350: 1005-12

Index de BODEVariable Index de BODE

0 1 2 3

VEMS (% pred) ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35

Distance 6 min ≥ 350 250-349 150-249 ≤ 149

Dyspnée 0-1 2 3 4

IMC > 21 ≤ 21

Quartile 1: 0-2Quartile 2: 3-4Quartile 3: 5-6Quartile 4: 7-10

http://content.nejm.org/content/vol350/issue10/images/large/09f1.jpeg

MALADIE RESPIRATOIRE

HISTOIRE NATURELLE DES MRCl’exemple de la BPCO

déficience incapacité

Trouble ventilatoire obstructif

Dyspnée d’effort

Sédentarité Isolement

HandicapDésavantage psycho-social

MALADIE GENERALE

MCVOstéoporoseAnémiedépression

MALADIE RESPIRATOIRE

HISTOIRE NATURELLE DES MRCl’exemple de la BPCO

déficience incapacité

Trouble ventilatoire obstructif

Dyspnée d’effort

Sédentarité Isolement

HandicapDésavantage psycho-social

MALADIE GENERALE

BRONCHODILATATEURS

REHABILITATION RESPIRATOIRE

SPIRALE DU DECONDITIONNEMENT

Recommandations SPLF – Rev Mal Respir 2010 27 522

INDICATIONS THERAPEUTIQUES SELON STADE GOLD

IMPACT DES TRAITEMENTS

Recommandations SPLF – Rev Mal Respir 2010 27 522

www.splf.org/s/spip.php?article937

www.splf.orgOnglet « Documents »Les documents et recommandations de la SPLF

Prise en charge de la BPCO La réhabilitation

respiratoire du patient atteint de BPCO

RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE

http://www.splf.org/

DEROULEMENT: processus continu

EVALUATION STAGE POST-REHABILITATION REPRISE

Mise en œuvre intensive des composantes

Pas de lieu privilégié: centre, ambulatoire, domicile« au moins une structure par département »carte de la réhabilitationwww.splf.org

« post-stage »Maintien et amélioration des acquis (comportements)

Associations de patientsAssociations sportives(intervenants formés!!, sécurité)

Suivi pneumologiqueselon recos (TM6 annuel)

Reprise selon événements: exacerbation, intervention chirurgicale, projet thérapeutique: oxygénothérapie, transplantation

DyspnéeEFRGazométrieTM6-EECRRetentissementComorbiditésContre-indicationsMotivationDiagnostic éducatif

BENEFICES (BPCO)

Symptômes: dyspnée d’effort (1A)

Tolérance à l’effort (1A) Qualité de vie (1A) Activité physique

quotidienne? Recours aux soins (2B) Coût de santé (2C) Impact psychosocial (2B) Survie??

Casaburi R. N Engl J Med 2009 ; 360 : 1329

Evaluation

• Sévérité de la maladie• Retentissement: incapacité, handicap• Comorbidités (contre-indications

réentraînement musculaire)• Souhaits du patient• Traitements médicamenteux

Evaluation

• Sévérité de la maladie• Incapacité• Handicap• Comorbidités (contre-indications


• SYMPTÔMES: score de dyspnée: Échelles Sadoul, mMRC…

• FONCTION RESPIRATOIREMinimale: spirométrieOptimale: EFR complète

Evaluation



LIMITATION A L’EFFORT

→TM6 standardisé: SpO2, Borg dyspnée et

Borg fatigue

→EECR: Pmax, VO2 max

au minimum: ECG d’effort

EECR• EXAMEN DE REFERENCE• Diagnostic: évaluation

quantitative et qualitative de la capacité à l’effort

• Tolérance (CI cardio-vasculaire)

• Base de la prescription du réentraînement en endurance

• recommandée au minimum avant RR

Paramètres

Pmax, VO2max (VO2 pic ou SL) FC, ECG, PA SpO2 VE, VT, FR VO2,VCO2/VO2,VE/VO2,

VE/VCO2

Dyspnée, fatigue (BORG) Objectif: « épuisement » Critères arrêt effort Critères de maximalité

ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercice testing. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 211-277ERS Task Force: Recommandations on the use of exercice testing in clinical practice. Eur Respir J 2007; 29: 185-189

Evaluation



• QUALITE DE VIE: questionnaires

• ANXIETE-DEPRESSION: entretien standardisé cf Recommandations, Hospitalisation Anxiety Depression

• SITUATION SOCIALE

QUESTIONNAIRE HADhttp://www.rirlorraine.org/rirlor/jsp/site/Portal.jsp?page_id=484

INVENTAIRE DE DESESPOIR

DE BECK

http://www.rirlorraine.org/rirlor/jsp/site/Portal.jsp?page_id=448

0 - 4 : pas de dépression.4 - 7 : dépression légère8 - 15 : dépression modérée16 et plus : dépression sévère.

Evaluation



• CARDIAQUES: ECG, échographie cardiaque(indispensable si patient sous 02)

• NUTRITIONNELLES: IMC, courbe de poids

• DYSFONCTION MUSCULAIRE:• AUTRES: ostéoporose; diabète

Evaluation



CONTRE-INDICATIONSdu réentraînement à l’effort

• IDM <3M, angor instable• Arythmies non contrôlées

syncope• endocardite, myocardite,

péricardite• IC non contrôlée• RA symptomatique• EP<3M• Anévrysme menaçant • HTA repos PAS>200 PAD>120• trouble conductif• CMH• HTAP (risque syncope)

• IRA instable (acidose respiratoire)• Asthme non contrôlé• trouble mental • comorbidité aigüe • Pathologie ostéoarticulaire• Manque de motivation…

Evaluation



• PROJET DE VIE • OBJECTIFS• MOTIVATION, DISPONIBILITE

Evaluation



TRAITEMENT MEDICAMENTEUX

OPTIMAL










PRES

CRIP

TIO

N

PRESCRIPTION

2 composantes de base: REENTRAINEMENT MUSCULAIRE

EDUCATION THERAPEUTIQUE

+/- autres: conseil diététique, aide au sevrage tabagique, suivi

psychologique, accompagnement social

selon les besoins de chaque patient

POUR LE KINESITHERAPEUTE

RENTRAINEMENT MUSCULAIRE

RENFORCEMENT• Musculation• Balnéothérapie• Electrosimulation

ENDURANCE• Velo > tapis: moins dyspnéisant

Alternative: montée d’escaliers• Intensité: 50-80% Pmax ou FC

cible• Durée: 30-45 min/séance• 3-5 fois par semaine• 12-30 séances par stage

(4-16 semaines)• paramètres évolutifs: adapter la

résistance (P) pour maintenir FC au niveau de FC cible

PROTOCOLES D’ENDURANCECHARGE CONSTANTE

• Échauffement 2’ 10-20% de P travail

• 20 minutes à P travail• Récupération 2’ P

échauffement

SEQUENTIEL• SWEET: Square Wave Endurance Exercice

Trainer• GIMENEZ: [ 4’ 50%PMT] / [1’ PMT] pdt 45’ • Représentatifs de contraintes activités

physiques quotidiennes• Non-supériorité & non-infériorité

par rapport à E charge constante• Mieux supporté par les patients plus sévères?

MUSCLES INSPIRATOIRES

BASES• Fonction diaphragmatique

diminuée par la déformation liée la distension thoracique

• Bénéfices: amélioration test de marche, dyspnée

TECHNIQUES• Travail contre résistance• Valve inspiratoire à seuil

(threshold)• …

10 à 15 minutes/séanceplusieurs fois par semaine12 semaines30-80% de PImax

MEMBRES SUPERIEURS

BASES• Fonction musculaire mieux

préservée: – diminution FM moins

marquée que quadriceps– peu d’anomalies

histologiques• Bénéfices: amélioration VO2max, Pmax, force, endurance, dyspnée

TECHNIQUES• lancer de balle contre un mur• passage d’un medicine ball

au-dessus de la tête • poulies et cordes• lever de poids• Ergocycles à bras • travail avec des bandes

élastiques• …

REENTRAINEMENT MUSCULAIRE:situations particulières

• Oxygénothérapie– Pas de contre-indication au réentraînement d’un patient

sous OLD– Indication de l’O2 pendant le réentraînement: gain de +1pt sur échelle de Borg ou + 10% sur la distance parcourue au TM6 – Objectif: SpO2 > 90% pdt effort

• Ventilation non invasive: pas de recommandation mais quelques expériences

AUTRES COMPOSANTES• EDUCATION

THERAPEUTIQUE

• SEVRAGE TABAGIQUE

• CONSEIL NUTRITIONNEL

• PRISE EN CHARGE PSTCHOLOGIQUE

Patient

entourage

Équipe pluridisciplinaire d’ETP

psychologue

diététicienne

sevrage tabagique

Assistante sociale

Médecin traitant

spécialiste référent

Autres soignants impliqués

Prestataires

Associations de patientsautres professionnels

ACTEURS

K

Kinésithéra--peute

STRATEGIES

• Lieux:Centre, ambulatoire, domicile

« Il est recommandé de ne pas adresser en hospitalisation complète des patients pouvant bénéficier d’une réhabilitation ambulatoire ou à domicile »

« Il est donc recommandé de développer des structures de réhabilitation ambulatoire ou à domicile, si possible dans le cadre d’un réseau de santé »

CONCLUSION La réhabilitation respiratoire est le traitement de première

ligne du handicap respiratoire. Elle s’articule autour du réentraînement musculaire et de

l’éducation thérapeutique Sa mise en œuvre est déclenchée par une prescription

médicale basée sur un bilan pneumologique complet incluant l’évaluation de la sévérité de la maladie, de son retentissement, des comorbidités associées et du projet du patient

La réhabilitation respiratoire se décline tout au long de l’évolution de la maladie chronique

La coordination des prises en charge entre professionnels libéraux, hospitaliers, et les réseaux de santé conditionne son succès.

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