JUDUL : Prehospital Hypertonic Saline Resuscitation of Patients With Hypotension and

Severe Traumatic Brain Injury

PENULIS : D. James Cooper, BMBS, MD; Paul S. Myles, MBBS, MD; Francis T.

McDermott, MBBS, MD; Lynette J.Murray, BAppSci; John Laidlaw, MBBS;

Gregory Cooper; Ann B. Tremayne; Stephen S. Bernard, MBBS; Jennie Ponsford,

MA, PhD.

PUBLIKASI : 17 Maret 2004

DESAIN : A Randomized Controlled Trial

SUMBER : www.jama.ama-assn.org/content/291/11/1350.full.pdf

ABSTRAK

Konteks Resusitasi prehospital dengan menggunakan HyperTonic Saline (HTS) pada

pasien dengan traumatic brain injury (TBI) telah diketahui dapat meningkatkan survival

sedangkan HTS dapat meningkatkan outcome neurologis belum diketahui.

Tujuan Untuk mengetahui apakah resusitasi prehospital dengan HTS intravena dapat

meningkatkan outcome neurologis jangka panjang pada pasien dengan TBI berat dibandingkan

dengan resusitasi dengan cairan konvensional.

Desain, Tempat, dan Pasien Double-blind, randomized controlled trial dari 229 pasien

dengan TBI dalam keadaan koma (skor Glasgow Coma Scale, <9) dan hipotensi (tekanan darah

sistolik, <100 mmm Hg). Pasien mengikuti penelitian antara 14 Desember 1998 dan 9 April

2002, di Melbourne, Australia.

Intervensi Pasien ditentukan secara acak untuk mendapat infus intravena cepat 250 mL

dari saline 7,5% (n= 114) atau 250 mL Ringer’s Lactate Solution (n= 115; kontrol) ditambah

dengan cairan intravena konvensional sesuai dengan prosedur resusitasi dan dilakukan oleh

paramedis. Pemberian terapi secara “blind”.

Pengukuran Outcome Fungsi neurologis saat 6 bulan setelah trauma, diukur

menggunakan Glasgow Outcome Score (GOSE).

Hasil Didapatkan outcome 226 (99%) dari 229 pasien yang memenuhi syarat.

Karakteristik dasar tiap grup adalah sama. Pada saat masuk rumah sakit, rata-rata level Na 149

mEq/L untuk pasien HTS sedangkan 141 mEq/L untuk grup kontrol (P<0,001). Proporsi pasien

1

yang bertahan dan dipulangkan sama di kedua grup (n=63 (55%) pada grup HTS dan n=57

(50%) pada grup kontrol; p=0,32); saat 6 bulan, survival rate n=62 (55%) pada grup HTS dan 53

(47%) pada grup kontrol (P=0,23). Saat 6 bulan, median (interquartile range) GOSE adalah 5 (3-

6) pada grup HTS sedangkan 5 (5-6) pada grup kontrol (P=0,45). Tidak ada perbedaan yang

signifikan antara outcome dari kedua grup (disabilitas sedang dan good outcome survivors

(GOSE 5-8) (risk ratio, 0.99; 95% CI, 0.76-1.30; P=0.96) atau dengan pengukuran lain fungsi

neurologis pasca trauma.

Kesimpulan Pada studi ini, pasien dengan hipotensi dan TBI yang berat yang mendapat

resusitasi prehospital dengan HTS memiliki fungsi neurologi 6 bulan pasca trauma hampir

identik dengan pasien yang menerima cairan konvensional.

2

I. LATAR BELAKANG

Traumatic Brain Injury (TBI) merupakan kejadian yang sering pada pasien dengan

trauma berat dan seringkali diderita oleh lelaki dewasa muda. Meskipun dengan strategi

manajemen terkini, pasien dengan TBI berat mempunyai angka mortalitas yang tinggi (31%-

49%) dan kebanyakan bertahan dengan disabilitas neurologis yang persisten. Ditemukan 80.000-

90.000 kasus di United States dapat bertahan dengan disabilitas jangka panjang setelah

terjadinya trauma kepala. Sehingga, lifetime cost tiap pasien yang bertahan dengan disabilitas

berat bahkan dapat melebihi US $2 juta.

Setelah trauma kepala terjadi, secondary brain injury dapat terjadi akibat hypoxia,

hipotensi, atau peningkatan tekanan intra-kranial (ICP) dan ini berhubungan dengan outcome

neurologis yang lebih buruk. Pasien dengan hipotensi setelah TBI berat mempunyai 2 kali angka

mortalitas dibandingkan dengan pasien normotensi. Maka dari itu, resusitasi agresif dengan

cairan intravena direkomendasikan dalam guideline terkini untuk manajemen pasien dengan TBI

berat. Terapi terhadap peningkatan tekanan intra-kranial pada pasien TBI juga dapat

meningkatkan outcome.

Pada studi sebelumnya terhadap unselected patient dengan trauma didapatkan bahwa

pemberian HiperTonic Saline (HTS) intravena dapat meningkatkan tekanan darah dan

menurunkan ICP (Intra Cranial Pressure) dibandingkan dengan resusitasi cairan isotonis. HTS

juga dapat dikombinasikan dengan hypertonic colloid (biasanya dextran 70) untuk meningkatkan

durasi efek. Meskipun, kombinasi tersebut lebih mahal dan dibandingkan terhadap 4 grup secara

acak, angka survival tertinggi yaitu pada grup dengan pemberian HTS saja (HTS saja, 60%; HTS

+ Dextran 70, 56%; Ringer Lactate saja, 49%). Sebuah meta analisis terhadap pasien dengan TBI

dari 8 randomized trial dengan pemberian resusitasi HTS-dextran tercatat meningkatkan survival

dari 27% menjadi 38% (P = 0,48).

Di Eropa, HTS-cairan koloid mempunyai kegunaan klinis sejak 1991 dan HTS-dextran

diakui di 14 negara Eropa. HTS saline atau HTS-kolloid direkomendasikan dalam protokol

resusitasi prehospital untuk pasien dengan trauma kepala. Brain Trauma Foundation

“Guidelines for Pre-hospital Management of Traumatic Brain Injury” merekomendasikan HTS

3

dengan atau tanpa dextran pada level operasi. Meskipun, tidak ada RCT prospektif yang

membandingkan HTS dengan resusitasi cairan konvensional pada pasien dengan TBI.

Resusitasi prehospital dengan HTS dapat menurunkan secondary brain injury

dibandingkan protokol resusitasi standar saja. Peneliti melakukan double blind, RCT terhadap

resusitasi HTS dibandingkan dengan resusitasi cairan standar pada pasien dengan TBI yang berat

untuk mengetahui apakah HTS dapat meningkatkan fungsi neurologis jangka panjang.

4

II. METODE

A. Partisipan Penelitian

Double blind, randomized control trial dilakukan antara 14 Desember 1998 sampai 9

April 2002 di Melbourne, Australia. Daerah ini mempunyai populasi lebih dari 4 juta orang dan

mendapar fasilitas oleh Metropolitan Ambulance Service dan Rural Ambulance Victoria. Di

daerah ini, paramedis dilatih advanced life support merawat pasien dengan trauma mayor

berkelanjutan dengan menggunakan protokol berdasarkan Advanced Trauma Life Support

Guidelines. Pasien dewasa dengan trauma mayor ditransportasikan melalui jalur ambulans ke

salah satu dari 12 rumah sakit, atau dengan helikopter dan jalan ambulans ke suatu rumah sakit,

didesain sebagai regional trauma center.

Pasien diikutkan dalam studi ini jika selama prehospital semua kriteria ini terpenuhi:

koma akibat trauma kepala tumpul, GCS < 9 (range, 3-15), dan hipotensi (tekanan darah

sistolik, <100 mmHg). Pasien dengan trauma multisistem dapat dimasukkan. Pasien

dieksklusikan jika dengan trauma penetrasi (tembus), usia < 18 tahun, hamil, tidak mempunyai

akses intravena, mempunyai penyakit premorbid yang serius pada medical identification

bracelet, oedem perifer, in close proximity to receiving hospital (scoop&run), absence sinus

rhythm, atau cardiac arrest.

B. Randomisasi dan Prosedur Penelitian

Pasien secara acak ditentukan untuk menerima 250 mL infus intravena yaitu 7.5% saline

(HTS) atau 250 mL Ringer’s Lactate Solution (kontrol) sebagai resusitasi cairan intravena

standar. Volume ini dipilih karena merupakan volume maksimum dan konsentrasi HTS tersebut

aman untuk diberikan sebagai resusitasi intravena selama prehospital melalui kateter perifer,

yaitu 250 mL 7.5% saline. Semua publikasi randomized studies tentang resusitasi HTS dan HTS-

dextran pada pasien dengan trauma diuji dengan dosis yang sama. Cairan yang digunakan pada

studi tersebut ditempatkan pada kantong 250 mL yang identik.

Pasien, paramedis, tenaga kesehatan terlatih, dan koordinator penelitian blinded dalam

memberikan terapi. Ambulans memindahkan pasien ke rumah sakit khusus, maka dari itu,

alokasi juga ditentukan oleh rumah sakit. Secara berurutan diberi nomor, acak dengan sistem

5

komputer, kantong intravena terlihat mirip, dipak, tiap ambulans terdapat 4 kantong intravena.

Setelah tiap kantong sudah terpakai, paramedis mengepak nomor urutan kantong selanjutnya ke

dalam box peralatan.

Semua pasien dievaluasi dan diterapi oleh paramedis. Jika pasien yang ditemui

memenuhi kriteria yang disyaratkan, nomor kantong cairan selanjutnya segera dimasukkan

secepat mungkin. Paramedis memasukkan kristaloid, Ringer’s Lactate solution, atau cairan

koloid (Haemacell, Hoechst Marion Roussel, Australia), atau keduanya, tergantung prosedur

yang sudah ditentukan. Prosedur tersebut merekomendasikan volume koloid atau kristaloid

intravena adalah 10 mL/kg untuk hipotensi akibat trauma tumpul, dan perlu diulang jika

hipotensi yang terjadi masih menetap setelah cairan dimasukkan. Setelah pasien dipulangkan,

mereka melakukan perawatan selanjutnya ke tenaga medis secara tersebar dengan mendapatkan

terapi mengikuti guideline dari Brain Trauma Foundation.

C. Pengumpulan Data dan Penilaian Hasil

Setelah tiap pasien mengikuti penelitian, postcard yang ditempelkan pada tiap kantong

bertuliskan nomor studi dan detail demografi pasien, dilaporkan kepada pusat koordinator. Tiap

pasien di follow up oleh koordinator penelitian di rumah sakit sampai 6 bulan setelahnya atau

bahkan jika pasien sudah meninggal, jika memang akhirnya sudah meninggal sebelum 6 bulan

tersebut. Semua data dicatat melalui Access database (Microsoft, Redmond, Wash).

Data dikumpulkan secara prospektif meliputi karakteristik dasar, vital sign pasien, data

laboratorium, dan semua kejadian yang “berarti” setelah pasien masuk rumah sakit. Pada pasien

yang telah berada di rumah sakit, diperiksa dengan CT Scan dan dinilai keparahan penyakitnya

oleh seorang dokter bedah syaraf, dimana blinded terhadap terapi yang diberikan dan

menggunakan sistem skoring standard.

Glasgow Outcome Scale (GOSE) merupakan metode yang paling banyak diterima untuk

menganalisis outcome pada pasien dengan cedera kepala berat dan telah diaplikasikan dengan

menggunakan sebuah kuesioner yang terstruktur serta skala point 8 (Extended Glasgow Outcome

Scale / GOSE) dimana skor 1, mengindikasikan kematian; 2, vegetative; 3, ketidakmampuan

berat pada ekstrimitas bawah; 4, ketidakmampuan berat pada ekstrimitas atas; 5,

ketidakmampuan sedang ekstrimitas bawah; 6, ketidakmampuan sedang ekstrimitas atas; 7,

6

pemulihan yang baik pada ekstrimitas bawah; 8, pemulihan yang baik pada ekstrimitas atas.

Keuntungan dari penggunaan GOSE adalah simple, dikenal lebih luas, dan perbedaan

disabilitas / ketidakmampuan memiliki fungsi yang berarti secara klinis. Interrater reliability

dari wawancara terstruktur untuk GOS dan GOSE tinggi (k=0.89 dan k=0.85, respective).

Pada 3 dan 6 bulan setelah cedera, seluruh pasien yang bertahan diwawancara oleh

peneliti yang sama dimana setiap pasien dikunjungi secara individual. GOSE didata dengan

menggunakan sistem skoring standard. 6 bulan setelah cedera dipertimbangkan sebagai waktu

penilaian yang optimal karena kebanyakan hasil neurologi telah memiliki hasil yang stabil dan

tidak di follow up nya pasien tersebut dapat menjadi masalah di masa yang akan datang. Peneliti

dilatih oleh seorang dokter bedah syaraf berpengalaman dan kepentingan untuk mempelajari

commencement, interrater reliability skor outcome oleh peneliti dinilai kembali oleh dokter

bedah syaraf untuk 10 pasien dan hasilnya baik (k=0.78; p=.001).

Outcome sekunder termasuk ICP pertama dan cerebral perfusion pressure (CPP)

dihitung setelah pemasangan kateter ICP; durasi elevasi ICP dan CPP inadekuat, oksigenasi yang

buruk menunjukkan rasio PaO2/FiO2 yang rendah; serta durasi dari dukungan inotropic dan

ventilasi mekanik. Dalam wawancara masing-masing pasien, peneliti juga menghitung

Functional Independence Measure (rata-rata skor, 1-7), pengukuran yang telah divalidasi dari

disabilitas pengukuran fisik dan kognitif independence adalah prediksi yang tinggi dari

kebutuhan pasien terhadap supervisor dan asisten setelah TBI, dan Rancho Los Amigos score (1-

8), yang mana pengukuran fungsi kognitif ada dalam 8 kategori yang sudah ditunjukkan dengan

reliabilitas yang baik.

D. Etika Penelitian

Penelitian ini disetujui oleh human ethics committee terhadap 12 rumah sakit yang

bersangkutan dan oleh komite medis Metropolitan Ambulance Service. Disediakan informed

consent bagi pasien. Pasien yang terdaftar dalam studi oleh paramedis, informed consent tertunda

selama partisipasi dan kelanjutan dalam penelitian ini didapat dari keluarga terdekat, sementara

pasien dalam perawatan intensif. Jika pasien telah cukup pulih untuk memberikan informed

consent tertulis untuk kelanjutan dalam penelitian ini, persetujuan pasien dapat diperoleh.

Didukung juga oleh Alfred Hospital ethic commitee dan pengungkapan publik dari penelitian

7

yang diterbitkan pada publik melalui media cetak dan saluran radio. Di Australia, National

Health and Medical Research Council Guideline mendukung untuk menunggu persetujuan

dalam penelitian klinis situasi darurat. Tidak ada peraturan ketat yang tidak membolehkan.

E. Manajemen Penelitian

Penelitian ini dikelola oleh sebuah komite pengarah yang terdiri dari ahli dalam

perawatan intensif trauma, pengobatan darurat, bedah, bedah saraf, seorang manajer layanan

ambulans metropolitan, neuropsikolog, statistik, dan manajer proyek. Situs peneliti utama

(termasuk DJC dan SSB) mengelola masalah studi lokal dan persyaratan etika. Sebuah analisis

tunggal sementara (untuk keberhasilan) direncanakan setelah perekrutan 100 pasien,

menggunakan GOSE 6 bulan sebagai ukuran hasil primer dan mencegah P< .001, menurut

protokol penelitian. Setelah hasil akhir sementara direview, steering committee menyarankan

untuk melanjutkan penelitian.

F. Analisis Statistik

Penelitian ini dirancang dengan kekuatan 80% untuk mendeteksi kenaikan 20% dalam 5

derajat GOS konvensional pada 6 bulan setelah cedera; peningkatan ini dianggap signifikan

secara klinis. Dengan kesalahan tipe I .05, kesalahan tipe II .20, dan memungkinkan untuk

pengujian nonparametrik, disediakan 220 pasien.

Pengukuran outcome primer adalah GOSE saat 6 bulan. Pengukuran outcome sekunder

meliputi serum natrium dan tekanan darah sistolik pada saat masuk rumah sakit, pengukuran

awal ICP, angka kematian di rumah sakit, dan GOSE pada 3 bulan.

Analisis data dengan menggunakan metode intention to treat, di mana semua pasien yang

terdaftar dan yang memenuhi kriteria dimasukkan ke dalam analisis primer dan sekunder.

Karakteristik dasar dari dua kelompok ditabulasi menggunakan ringkasan statistik yang sesuai.

Analisis hasil primer pada 6 bulan GOSE dilakukan dengan menggunakan uji Mann-Whitney.

Hasil tambahan dinyatakan sebagai proporsi dengan nilai P atau rasio risiko (RR) dengan

interval keyakinan 95% (CI). Variabel numerik yang diperkirakan distribusinya normal

dirangkum sebagai mean (SD) dan kedua kelompok dibandingkan dengan t test; variabel yang

tidak terdistribusi normal dirangkum sebagai median (kisaran interkuartil) dan kelompok ini

8

dibandingkan dengan uji Mann-Whitney. Semua nilai P yang dilaporkan adalah 2-side dengan

set 0,05 sebagai tingkat signifikansi. Analisis statistik dilakukan dengan SPSS for Windows,

versi 11.1 (SPSS Inc, Chicago, III). Dua subkelompok utama dengan waktu prehospital lebih

pendek (<1 jam) dan derajat keparahan yang tidak berat ( GCS 5-8) juga diidentifikasi.

9

III. HASIL PENELITIAN DAN OUTCOMES

A. Hasil

Sebanyak 262 pasien yang terdaftar dalam penelitian, termasuk 27 pasien yang kemudian

dikeluarkan karena mereka tidak memenuhi kriteria awal penelitian (Gambar 1). Ini termasuk 9

pasien yang diukur satu skor GCS paramedis pra-rumah sakit, 1 pasien yang tekanan darah

sistolik lebih dari 100 mm Hg, 8 pasien yang mengalami serangan jantung sebelum menerima

cairan studi, 6 pasien dengan trauma tembus, dan 3 pasien yang tidak memiliki trauma. Selain

itu, 6 pasien bertahan menolak persetujuan untuk berpartisipasi lebih lanjut dalam studi, akhirnya

229 pasien dipakai dalam penelitian ini, secara acak.

Dua pasien yang menerima volume cairan yang salah, yaitu 1 pasien yang menerima dua

kantong dan 1 pasien yang menerima cairan 125 mL, tetap dimasukkan dalam analisis hasil. Dari

229 pasien yang terdaftar dengan benar, 114 diacak dalam kelompok HTS dan 115 dalam

kelompok kontrol. Kelompok perlakuan memiliki karakteristik awal yang setara (Tabel 1).

Kebanyakan pasien dengan TBI masih muda (rata-rata [SD], 38 [19] tahun) dan laki-laki (66%).

Skor GCS sebelum penelitian dan tekanan darah sistoliknya ekuivalen. Tidak ada perbedaan

angka intubasi, waktu tindakan, atau waktu transportasi pada kedua kelompok.

Jumlah cairan koloid dan cairan kristaloid yang ditambahkan ke dalam cairan studi ini

(median, 1250 mL; Tabel 1) dan suhu tubuh pada saat kedatangan di rumah sakit (35° C) adalah

sama pada kedua kelompok. Nilai median skor keparahan cedera dalam dua kelompok 38, yang

menunjukkan cedera parah, dan skor maksimum cedera singkat (abbreviated) serupa pada kedua

kelompok untuk nilai berkaitan dengan cedera kepala. Tidak ada perbedaan antara kelompok

sehubungan dengan probabilitas kelangsungan hidup, yang diukur dengan Trauma Injury

Severity Scale (TRISS, kisaran, 0% -100%).

Pasien yang diterapi dengan HTS secara signifikan (P < .001) mengalami peningkatan

natrium serum dan konsentrasi klorida dibandingkan dengan pasien yang menerima Ringer laktat

selama masuk rumah sakit. Perbedaan ini muncul pada saat tiba di gawat darurat dan

berlangsung selama sekitar 12 jam (Tabel 2 dan Gambar 2). Hipotensi pra-rumah sakit telah

diperbaiki pada kedua kelompok setelah tiba di rumah sakit dan tidak ada perbedaan signifikan

pada tekanan darah sistolik antara 2 kelompok tersebut (Tabel 2). Tidak ada perbedaan yang

10

signifikan antara kedua kelompok sehubungan dengan ICP (P =. 08), CPP (P = .40), durasi CPP

kurang dari 70 mm Hg (P =. 06), pertukaran gas (PaO2/FIO2 rasio), atau durasi ventilasi

mekanis (Tabel 2). Durasi pemberian inotropik lebih singkat pada pasien yang menerima HTS

daripada yang menerima larutan Ringer laktat (P =. 03).

11

B. Outcome

Hasil dari pasien ditunjukkan pada Tabel 3. Dari 229 pasien yang terdaftar dalam

penelitian ini, 8 (3,5%) meninggal sebelum sampai di RS dan 47 (21%) meninggal di IGD atau

di ruang operasi. Sebanyak 174 pasien dirawat di unit perawatan intensif dan 120 pasien (53%)

dipulangkan dari rumah sakit. Proporsi pasien yang masih hidup untuk dipulangkan dari rumah

sakit adalah serupa pada kedua kelompok (n = 63 [55%] untuk HTS kelompok dan n = 57 [50%]

untuk kontrol, P =. 32). Proporsi pasien bertahan hidup pada 6 bulan adalah n = 62 (55%) pada

kelompok HTS dan n = 53 (47%) pada kelompok kontrol (P =. 23; RR, 1,17, CI 95%, 0,9 ke 1,

5).

12

GOSE pada saat 6 bulan pada tiap grup ditunjukkan pada Figure 3. Pada 6 bulan itu, total

2 pasien (1%) DO dan 1 pasien telah menarik persetujuan. Oleh karena itu, 228 pasien (116)

dinilai untuk hasil neurologis pada 3 bulan dan 226 (115) pada 6 bulan setelah cedera. Tidak ada

perbedaan yang signifikan antara dua kelompok tersebut sehubungan dengan hasil akhir studi

awal, GOSE, atau pengukuran status fungsional neurologis (Tabel 3) pada 3 atau 6 bulan setelah

cedera. Terdapat tingkat perbedaan hasil yang memuaskan, didefinisikan dari hasil GOSE 5 atau

lebih, untuk HTS vs kontrol (RR, 0,99, 95% CI, 0,76-1,30, P =. 96). Tingkat dapat beraktivitas

kembali (rates of return to work) tidak berbeda signifikan antara kedua kelompok.

13

C. Analisis Subgrup

Dilakukan Exploratory Data Analyses (EDA) untuk mengidentifikasi sub-sub kelompok

yang mendapat keuntungan dari resusitasi dini dengan HTS, yang mengungkapkan tidak ada

manfaat yang signifikan dari HTS untuk pasien dengan cedera otak yang kurang parah menurut

skor GCS 5-8 (n = 101, P =. 48) untuk pasien dengan waktu lebih pendek (<60 menit, n = 95, P

14

=. 26) atau lebih lama (>60 menit, n = 122, P =. 86) cedera pada waktu datang ke RS, atau untuk

pasien yang dirawat dengan cairan infus kristaloid saja ( n = 96, P =. 85), sehubungan dengan

peningkatan skor GOSE 6 bulan setelah cedera.

15

IV. PEMBAHASAN

Pada pasien dengan TBI berat dan hipotensi sangat terkait dengan prognosis yang buruk.

Oleh karena itu, resusitasi dengan cairan intravena yang efektif harus meningkatkan perfusi

serebral, pengurangan cedera otak sekunder, dan meningkatkan hasil neurologis. Meskipun peran

terapi cairan intravena dalam pengobatan pra-rumah sakit trauma masih kontroversial, pedoman

saat ini menyarankan bahwa hipotensi harus segera dikoreksi pada pasien dengan TBI berat.

Namun, pilihan cairan masih kontroversial. Pada pasien yang kritis, systematic review telah

melaporkan resusitasi cairan koloid dan terapi albumin berkaitan dengan peningkatan mortalitas.

Pada pasien dengan trauma mayor, systematic review lain menyatakan bahwa resusitasi

koloid berkaitan dengan hasil yang merugikan. Pada pasien dengan trauma, sangat

memungkinkan pemberian resusitasi cairan pra-rumah sakit menggunakan kristaloid hipertonik.

Sebuah meta-analisis pasien dengan TBI berat dari uji coba secara acak dari HTS-

dekstran untuk resusitasi trauma pra-rumah sakit melaporkan peningkatan dalam kelangsungan

hidup 11% dibandingkan dengan resusitasi cairan standar. Selanjutnya, tidak ada efek samping

dari HTS yang terdeteksi lebih dari 600 pasien trauma yang menerima HTS pra-rumah sakit,

clinical trial. Sehingga, HTS dan HTS-dekstran direkomendasikan untuk resusitasi awal pada

pasien dengan hipotensi dan trauma, terutama mereka dengan trauma kepala. Walaupun dengan

double-blind, randomized trial, tentang resusitasi intravena prehospital dengan HTS

dibandingkan dengan cairan resusitasi standar pada 229 pasien dengan TBI berat dan hipotensi

memiliki kecenderungan kecil untuk hidup yang lebih besar pada pasien dengan terapi HTS,

hasil neurologis 6 bulan setelah cedera yang identik.

Kedua kelompok penelitian menerima volume cairan prehospital yang sama dalam studi

ini (median, 1250 mL). Hal ini karena paramedis melakukan resusitasi cairan pada tingkat

maksimum volume tanpa tahu jenis cairan yang diberikan selama periode pra-rumah sakit.

Pasien pada kedua kelompok juga menerima volume koloid serupa (median, 500 ml untuk pasien

dengan HTS dan 250 mL untuk kontrol; Tabel 1). Karena HTS memperluas volume

intravaskular 4 sampai 10 kali lebih besar dari volume infus, diharapkan HTS secara signifikan

akan meningkatkan CPP pada pasien dengan TBI berat. Namun, hipotensi telah dikoreksi

sebelum tiba di rumah sakit pada kedua kelompok tersebut. Meskipun resusitasi HTS cenderung

16

memiliki protokol yang lebih cepat, resusitasi konvensional juga efektif untuk resusitasi pra-

rumah sakit pada pasien ini. HTS intravena juga menurunkan ICP pada pasien dengan TBI dalam

penelitian ini, ICP lebih rendah saat pertama kali diukur di rumah sakit untuk pasien dengan HTS

daripada kelompok kontrol. Penurunan ini tidak signifikan (P =. 08), mungkin karena hipertensi

intrakranial biasanya tidak bermasalah pada jam-jam pertama setelah TBI. Interpretasi hasil ICP

dan CPP terbatas karena pasien yang membaik dengan cepat atau kematian yang cepat tidak

mungkin untuk melakukan pengukuran ICP.

Dua subgroup utama juga diteliti. Pertama, total waktu pra-rumah sakit yang relatif

panjang (rata-rata 60 menit) dan telah dinyatakan bahwa HTS lebih cepat waktu untuk

melakukan resusitasi sehingga memperpendek waktu prehospital daripada resusitasi kristaloid

isotonik. Analisis pasien dengan waktu pra-rumah sakit yang singkat, bagaimanapun, tidak

menunjukkan manfaat dalam kelompok ini. Kedua, beberapa pasien dengan GCS rendah

memiliki lesi primer yang berat dengan sedikit perbaikan atau tidak ada pemulihan dan resusitasi

cairan serebral terbaik mungkin bermanfaat bagi pasien hanya dengan cedera otak primer yang

tidak berat. Namun, analisis subkelompok pada pasien dengan cedera otak kurang berat (GCS

kisaran skor, 5-8) tidak mendukung hipotesis ini.

Penelitian ini memiliki sejumlah kekuatan. Uji coba dilakukan secara acak saat awal

resusitasi pada pasien pra-rumah sakit dengan HTS pada hipotensi dengan TBI berat. Alokasi

dilakukan tersembunyi dan paramedis, pasien, dokter dan penilai hasil yang blind dengan tugas

pengobatan. Perlakuan acak bertingkat melalui ambulans dan penerimaan di RS untuk

meminimalkan perbedaan manajemen antar rumah sakit. Sehingga, karakteristik dasar seimbang

antara kedua kelompok. Tidak seperti kebanyakan studi tentang TBI, DO pasien pada 6 bulan

adalah hanya 1%. Akhirnya, penelitian ini adalah penelitian pertama yang melakukan resusitasi

cairan pra-rumah sakit untuk mengukur jangka panjang fungsi neurologis sebagai hasil primer

pada pasien dengan TBI.

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, tidak seperti beberapa studi

sebelumnya, HTS digabung tidak dengan dekstran. Penelitian ini dirancang untuk menguji HTS

saja, karena penelitian acak sebelumnya menyatakan keuntungan yang lebih besar untuk pasien

trauma dengan resusitasi HTS saja (tanpa dekstran). Meta-analisis terkini melaporkan

peningkatan mortalitas setelah resusitasi koloid, terutama pada pasien dengan trauma dan juga

17

tampak sedikit keuntungan dari penambahan dekstran ketika paramedis memilih pemberian

dengan cairan koloid. Akhirnya, penambahan dekstran untuk HTS meningkatkan biaya dan

risiko terhadap potensi reaksi yang merugikan.

Kedua, penelitian ini hanya melibatkan 229 pasien. Namun, studi itu memiliki kekuatan

80% untuk mengidentifikasi perubahan 1 derajat di GOSE setelah HTS. Perbedaan ini

mempunyai arti klinis yang signifikan dalam hal kualitas jangka panjang kualitas hidup. Fungsi

neurologis juga tidak berbeda antara kelompok. Ketiga, populasi penelitian sebagian besar (90%)

termasuk pasien dengan trauma multisistem. Pasien dengan cedera kepala tersembunyi dapat

merespon secara berbeda dibandingkan pasien dengan beberapa luka-luka. Namun, dalam kedua

kelompok studi, kelangsungan hidup secara signifikan lebih baik (hidup rata-rata, 60%), yang

memprediksi probabilitas kelangsungan hidup dihitung dengan menggunakan TRISS (mean

TRISS, 45%). Hal ini menunjukkan bahwa paramedis dan protokol rumah sakit, termasuk

resusitasi cepat cairan prahospital, adalah baik atau lebih baik dari protokol standar.

Kami menemukan bahwa pemberian HTS prehospital dan protokol resusitasi

konvensional saja dapat memperbaiki pasien hipotensi dengan TBI. Pada system trauma dengan

protokol resusitasi paramedis yang efektif, pemberian HTS pra-rumah sakit tidak meningkatkan

fungsi jangka panjang neurologis dibandingkan dengan resusitasi cairan konvensional.

V. DAFTAR PUSTAKA

18

1. Fearnside MR, Cook RJ, McDougall P, McNeil RJ. The Westmead Head Injury Project

outcome in severe head injury: a comparative analysis of prehospital, clinical and CT variables.

Br J Neurosurg. 1993; 7:267-279.

2. Khan F, Baguley IJ, Cameron ID. Rehabilitation after traumatic brain injury. Med J Aust.

2003;178:290-295.

3. Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR, et al. The role of secondary brain injury in

determining outcome from severe head injury. J Trauma. 1993;34: 216-222.

4. Hunt J, Hill D, Besser M, West R, Roncal S. Outcome of patients with neurotrauma: the effect

of a regionalized trauma system. Aust N Z J Surg. 1995; 65:83-86.

5. US National Institutes of Health. Rehabilitation of persons with traumatic brain injury: NIH

Consensus Statement 1998. Available at: http://consensus.nih .gov/cons/109/109_intro.htm.

Accessibility verified February 20, 2004.

6. Wood RL, McCrae JD, Wood LM, Merriman RM. Clinical and cost effectiveness of post-

acute neurobehavioural rehabilitation. Brain Injury. 1999;13:69-88.

7. Wald SL, Shackford SR, Fenwick J. The effect of secondary insults on mortality and long

term disability after severe head injury in a rural region without a trauma system. J Trauma.

1993;34:377-381.

8. Bullock RM, Chesnut RM, Clifton GL, et al. Management and prognosis of severe traumatic

brain injury. J Neurotrauma. 2000;17:449-553.

9. Dubick M, Wade C. A review of the efficacy and safety of 7.5% NaCl/6% dextran 70 in

experimental animals and in humans. J Trauma. 1994;36:323-330.

10. Mattox KL, Manningas PA, Moore EE, et al. Prehospital hypertonic saline dextran infusion

for post traumatic hypotension: the USA Multicentre Trial. Ann Surg. 1991;213:482-491.

11. Vassar MJ, Fischer RP, O’Brien PE, et al, for the Multicenter Group for the Study of

Hypertonic Saline in Trauma Patients. A multicenter trial for resuscitation of injured patients

with 7.5% sodium chloride: the effect of added dextran 70. Arch Surg. 1993;128: 1003-1011.

12. Wade C, Grady J, Kramer G, et al. Individual patient cohort analysis of the efficacy of

hypertonic saline/ dextran in patients with traumatic brain injury and hypotension. J Trauma.

1997;42:S61-S65.

19

13. Kramer GC. Hypertonic resuscitation: physiologic mechanisms and recommendations for

trauma care. J Trauma. 2003;54:S89-S99.

14. Svensen CH. Hypertonic solutions: an update. In: Trauma Care: Journal of the International

Trauma Anaesthesia and Critical Care Society. Baltimore, Md: ITACCS World Headquarters;

2002:6-1.

15. Gabriel EJ, Ghajar J, Jogada A, Pons PT, Scalea T. Guidelines for the Pre-Hospital

Management of Traumatic Brain Injury. New York, NY: Brain Trauma Foundation; 2000:7-49.

16. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support

Program. 7th ed. Chicago, Ill: American College of Surgeons Committee; 2003.

17. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage: a practical scale.

Lancet. 1975; 1:480-484.

18. Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR, et al. The diagnosis of head injury requires a

classification based on computed axial tomography. J Neurotrauma. 1992; 9:S287-S291.

19. Teasdale GM, Pettigrew LEL, Wilson JT, Murray G, Jennett B. Analyzing outcome of

treatment of severe head injury: a review and update on advancing the use of the Glasgow

Outcome Scale. J Neurotrauma. 1998;15:587-597.

20. Wilson JT, Pettigrew LEL, Teasdale GM. Structured interviews for the Glasgow Outcome

Scale: guidelines for their use. J Neurotrauma. 1998;15:573-585.

21. Pettigrew LE, Wilson JT, Teasdale GM. Reliability of ratings on the Glasgow Outcomes

Scales from in-person and telephone structured interviews. J Head Trauma Rehabil.

2003;18:252-258.

22. Dodds TA, Martin DP, Stolov WC, Deyo RA. A validation of the Functional Independence

Measure and its performance among rehabilitation inpatients. Arch Phys Med Rehabil.

1993;74:531-536.

23. Corrigan JD, Smith-Knapp K, Granger CV. Validity of the functional independence measure

for persons with traumatic brain injury. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:828-834.

24. Hagen C. Language cognitive disorganisation following closed head injury: a

conceptualisation. In: Trexler L, ed. Cognitive Rehabilitation: Conceptualisation and

Intervention. New York, NY: Plenum; 1982: 131-151.

20

25. Gouvier W, Blanton P, LaPorte K, Nepomuceno C. Reliability and validity of the Disability

Rating Scale and the Levels of Cognitive Functioning Scale in monitoring recovery from severe

head injury. Arch Phys Med Rehabil. 1987;68:94-97.

26. National Statement on Ethical Conduct in Research Involving Humans. Canberra, Australia:

Commonwealth of Australia; 1999. Available at: http:

//www.health.gov.au/nhmrc/publications/pdf/e35 .pdf. Accessibility verified February 13, 2004.

27. Boyd C, Tolson M, Copes W. Evaluating trauma care: the TRISS method. J Trauma.

1987;27:370-378.

28. Liberman M, Mulder D, Sampalis J. Advanced or basic life support for trauma: meta-analysis

and critical review of the literature. J Trauma. 2000;49:584-599.

29. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically

ill patients: a systematic review of randomised trials. BMJ. 1998; 316:961-964.

30. Cochrane Injuries Group. Albumin reviewers: human albumin administration in critically ill

patients: systematic review of randomised controlled trials. BMJ. 1998;317:235-240.

31. Choi PT-L, Yip G, Quinone JG. Crystalloids vs colloids in fluid resuscitation: a systematic

review. Crit Care Med. 1999;27:200-210.

32. Worthley L, Cooper D, Jones N. Treatment of resistant intracranial hypertension with

hypertonic saline. Neurosurgery. 1988;68:478-481.

21