Journal Reading

Fisiologi Normal Payudara: Penyebab Kontrasepsi Hormonal dan

Aborsi Terinduksi terhadap Peningkatan Risiko Kanker Payudara

Oleh

Mia Nurnajiah

1110312088

Preseptor :

Prof. Dr.dr. H. Azamris, SpB(K) Onk

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2015

Fisiologi Normal Payudara: Penyebab Kontrasepsi Hormonal dan Aborsi Terinduksi

terhadap Peningkatan Risiko Kanker Payudara [Terjemahan]

ABSTRAK

Seorang wanita hamil cukup bulan (full-term) mendapat perlindungan dari kanker payudara.

Selama di uterus, janin memproduksi hormon yang mengubah 85% jaringan payudara ibu

menjadi jaringan yang resisten dengan kanker. Apabila kehamilan berakhir dengan aborsi

terinduksi atau kelahiran prematur sebelum 32 minggu,jaringan payudara ibu akan matur secara

parsial dan menyimpan lebih banyak jaringan suspek kanker sejak awal kehamilan. Hal tersebut

dapat meningkatkan jumlah jaringan imatur pada ibu dengan beberapa lokasi inisiasi kanker

sehingga meningkatkan risiko kanker. Kontrasepsi hormonal meningkatkan risiko kanker akibat

efek proliferative jaringan payudara dan efek langsung karsinogenik pada DNA, Kontrasepsi

hormonal, termasuk kombinasi estrogen-progestin, biasanya diresepkan pada berbagai cara

partus: secara oral, transdermal, via vagina, atau inta-uterin. Artikel ilmiah ini menyajikan

fisiologi secara detail dengan menyertakan data yang menjelaskan bagaimana aborsi terinduksi

dan kontrasepsi hormonal dapat meningkatkan risiko kanker payudara.

Pendahuluan

Sejak tahun 1957, banyak studi epidimiologi yang mengaitkan aborsi terinduksi dengan

kanker payudara, dan pada beberapa penelitian menjelaskan kecilnya keterkaitan. Penulis dkk.

telah mempelajari literatur yang memperlihatkan analisis tepat dari penelitian yang valid tentang

meningkatnya risiko kanker payudara dengan aborsi terinduksi. Walaupun the National Cancer

Institute’s pada “Workshop on Early Reproductive Events and Breast Cancer Risk”

menyimpulkan bahwa tidak ada hubungan antara aborsi dengan kanker payudara, sang ahli dan

peserta workshop telah melakukan demontrasi yang eror dan bias pada kesimpulan tersebut.

Sebagai tambahan, pengguna kontrasepsi hormonal secara nyata meningkatkan risiko kanker

payudara dan hal ini telah diakui oleh WHO. Tujuan penelitian ini adlah untuk mereview dari

segi biologi yang menguatkan hubungan ini. Jadi, tujuan penelitian studi epidemiologi untuk

menjelaskan hubungan yang dapat menjadi petunjuk untuk mengungkapkan patofisiologi dari

penyakit.

Untuk memahami kenapa aborsi dan kontrasepsi hormonal dapat menyebabkan kanker

payudara, seseorang harus memahami 3 hal: 1) Perkembangan payudara normal 2) “The

susceptibility Window” saat dimana wanita mudah terpapar oleh karsinogenik 3) Efek

karsinogenik dari hormon steroid wanita (estrogen dan progesterone) terhadap payudara

1. Perkembangan dan Maturasi Payudara

Pada proses embriogenik, rigi pembentukan jaringan payudara dimulai dari 5 minggu

sejak konsepsi. Rigi yang masih ada setelah kelahiran untuk melanjutkan pembentukan kelenjar

payudara berada di bawah rusuk kelima. Korda ektoderm menembus mesenkim dan

berkembang menjadi kelenjar payudara seiring dengan pematangan kelenjar payudara ibu. Pada

proses lanjut, fetus dan plasenta memproduksi dua hormon, hCG (Human chorionic

gonadotropin) dan hPL (human placental lactogen), yang bertanggung jawab terhadap

kematangan kelenjar payudara ibu berupa lobulus penghasil susu. Dengan proses maturasi

hingga kehamilan aterm, sang ibu mengurangsi risiko kanker payudara.

Payudara ibu tubuh membesar segera setelah konsepsi dan terasa nyeri serta tegang

sebagai tanda awal kehamilan. Awalnya untuk mempertahankan kehamilan, ovarium ibu

meningkatkan produksi estrogen dan progesteron, kemudian hCG dari embrio dapat

menstimulasi produksi estrogen dan progesteron sendiri setelah usia gestasi 11 minggu.

Abnormalitas perkembangan fetus dapat mengurangi produksi hormon yang adekuat sehingga

menyebabkan keguguran (aborsi spontan) pad trimester pertama. Kejadian ini dapat mengubah

perkembangan maturasi payudara ibu. Kebanyakan wanita hamil tidak menyadari keguguran di

trimester pertama.

Kelahiran, struktur payudara, dan risiko kanker

Kelahiran selain aterm dapat meningkatkan risiko kanker payudara. Jika seorang wanita

mengakhiri kehamilan dengan aborsi terinduksi, payudaranya sudah terlebih dahulu membesar

dengan jumlah lobulus tipe 1 dan 2 (mulai berkembang sejak pubertas) meningkat sehingga

meninggalkan jejak yang dapat diinisiasi oleh sel kanker. Lobulus adalah satuan jaringan yang

terdiri dari duktus payudara yang dikelilingi oleh kelenjar. Setiap sel payudara memiliki nukleus

yang DNA sebagai kode blueprint yang memberikan informasi genetik.

Literatur belakangan menyebutkan bahwa stem cell dipercaya sebagai lokasi kanker.

Secara mikroskopik, dengan menganalisis sitokeratin (a protein), bahwa sel payudara tidak

matur secara sempurna sampai ada laktasi, dengan kata lain resistan dengan kanker.

Dari segi mikroskopik patologi, 85% dari sel kanker tumbuh di lobulus tipe 1 sebagai

tempat dihasilkannya air susu sehingga dinamakan dinamakan ductal cancer. Sel pada lobulus 1

memiliki reseptor estrogen dan progesteron dibandingkan tipe 2. Lobulus tipe 2 lebih matur dan

10-15% menjadi lokasi untuk inisiasi sel kanker (lobular cancer). Semakin lama wanita hamil

sebelum aborsi terinduksi, semakin banyak tipe 1 dan tipe 2 yang terbentuk, dengan kata lain

memperbesar peluang perkembangan sel kanker.

Ketika kehamilan normal dengan lama kandungn 40 minggu atau aterm, perkembangan

kelenjar payudara mengalami pematangan menjadi lobulus tipe 4. Tipe 4 sudah diketahui

dengan baik memiliki efek proteksi terhadap kanker payudara. Kehamilan meningkatkan jumlah

duktus (yang nantinya akan berubah menjadi kelenjar payudara) dari sekitar 11 duktus per lobul

menjadi 47 duktus kemudian berubah menjadi tipe 2. Tipe 2 berubah menjadi tipe 3 (80

duktus/lobulus). Tipe 3 memiliki sedikit reseptor estrogen/progesterone dan tidak mengkopi

DNA dengan cepat sehingga mengurangi kemungkinan mutasi serta karsinogenesis. Pada usia

kehamilan 32 minggu,tipe 3 memproduksi kolostum dan menjadi tipe 4 yang resisten dengan

kanker. hcG pada fetus menstimulasi estrogen dan progesterone yang dapat memperbesar

payudara dengan meningkatkan lobulus tipe 1 dan 2.

Sebelum dan setelah 32 minggu

Efek hormonal dari payudara tidak berubah dengan intensitas akhir kehamilan sehingga

tidak masalah mekanismenya dengan kelahiran prematur atau aborsi terinduksi. Sebagai contoh,

seorang wanita dihadapkan dengan pilihan lahir premature terinduksi sebelum usia 32 minggu

karena janin mengalami perkembangan yang abnormal dan sulit untuk hidup. Dengan memilih

induksi, dia dapat meningkatkan risiko kanker payudara karena kehilangan agen proteksi dan

meningkatkan jumlah sel yang rentan bermutasi. Proteksi yang proporsional diperoleh pada usia

kehamilan 32 hingga 40 minggu.

Akibat sekunder dari aborsi ternduksi yang dapat meningkatkan risiko kanker payudara

Aborsi terinduksi menyebabkan kelahiran prematur karena uterus inkompeten, infeksi

uterin, dan skar post aborsi. Aborsi terinduksi dapat menyebabkan prematuritas dan ketika usia

kurang dari 3 minggu meningkatkan lebih dari 2 kali lipat risiko kanker payudara. Semakin

banyak tingkat aborsi sebelumnya, semakin tinggi risiko melahirkan secara prematur di

kehamilan berikutnya.

2. The Susceptibility Window

The suspectibility window adalah priode dari masa pubertas, yang dapat menyebabkan

pertumbuhan jaringan payudara imatur, sebelum kehamilan aterm, sehingga resisten terhadap

kanker payudara. Semakin lama masa susceptibility window, semakin tinggi risiko kanker

payudara. Ketika seorang menunda hamil dan mengalami siklus menstruasi seperti biasa atau

dengan kontrasepsi hormonal yang mengandung estrogen, hal ini dapat merangsang

pertumbuhan sel kanker. Sel tersebut dapat dibunuh oleh sistem imun, mulai tumbuh, atau tetap

dorma hingga mendapat stimulasi untuk tumbuh. Apabila sel kanker memiliki reseptor estrogen

dan progesteron, sel tersebut dapat tumbuh dengan cepat hingga membentuk benjolan yang dapat

terdeteksi selama atau setelah kehamilan.

Kanker payudara selama kehamilan

Perkembangan kanker payudara terdeteksi salama kehamilan tidak umum tetapi perlu

perhatian khusus. Hormon hCG yang dihasilkan fetus tidak hanya menstimulasi jaringan

payudara untuk tumbuh, tetapi juga menstimulasi ovarium ibu dan jaringan payudara untuk

memproduksi protein yang disebut inhibin. Inhibin menghambat pertumbuhan sel kanker. Dari

studi eksperimental didapatkan bahwa ukuran kanker mengecil ketika disuntikan hCG terhadap

wanita yang tidak hamil dan terdiagnosis awal menderita kanker payudara .

3. Efek karsinogenik dari estrogen

Akar permasalahan daripembentukan sel kanker adalah adanya kerusakan dari DNA

normal. Agar dapat tetap hidup, sel harus bereplikasi sehingga setiap sel yang baru memiliki

kopian gen yang sama. Selama proses replikasi, mutasi dapat saja terjadi. Segala sesuatu yang

dapat membahayakan DNA, seperti virus, bahan kimia, atau radiasi, dapat memicu pembentukan

sel kanker.

Estrogen meningkatkan risiko kanker payudara

Kanker payudara, yang tidak melibatkan mutasi DNA dan diturunkan dari kedua orang

tuanya (seperti adanya gen BRCA), secara luas disebabkan oleh efek hormon alami wanita yaitu

estrogen. Estrogen sudah lama diketahui memiliki hubungan erat dengan kanker payudara.

Sekarang, obat kanker yang dapat digunakan diantaranya Tamoxifen bekerja memblok reseptor

estrogen atau Armidex yang dapat mengurangi produksi estrogen wanita. Efek karsinogenik

estrogen didapatkan dari 2 aksi estrogen:

1) Sebagai mitogen acting yang bersama tumbuh dengan progesterone

2) Sebagai karinogen langsung melalui proses metabolik.

Mitogen menyebabkan sel payudara membesar dengan multiplikasi sel melalui pembelahan

biner/divisi. Estrogen dan progesterone tidak hanya sebagai initiator, tetapi juga sebagai

promotor.

Pada tahun 2005, the International Agency of Research on cancer (IARC) dan WHO

menyatakan bahwa kontrasepsi hormonal bersifat karsinogenik untuk payudara, cervival, dan

hati.

Kesimpulan

Penelitian fisiologi mempelajari dengan baik adanya hubungan aborsi terinduksi dan

kontrasepsi hormonal merupakan faktor risiko dari kanker payudara. Risiko ini belum diketahui

dengan baik oleh orang yang mencari pelayanan keluarga berencana. Tanpa pengetahuan tentang

ini, seorang wanita tidak mendapat pilihan yang informatif ketika mereka dihadapkan oleh

pilihan untuk mengakhiri hidup janin atau membiarkannya hidup serta kontrasepsi hormonal.

Dengan memilih aborsi, seorang wanita berisiko dalam hal: 1) membuat lokasi potensial untuk

membuat kanker tumbuh yang dikenal dengan “independent effect”; 2) menghilangkan efek

proteksi dan meningkatkan kelahiran prematur pada kehamilan selanjutnya; 3) memperpanjang

“susceptibility window). Kontrasepsi yang mengandung estrogen dan progesteron memperbesar

risiko kanker payudara dengan cara meningkatkan proliferasi mutasi yang membentuk sel

kanker dan sebagai karsinogen.

Pengetahuan ini sangat penting untuk remaja yang rentan dan menjadi imbas negatif dari

aborsi dan kontrasepsi hormonal. Yang banyak terjadi, remaja menyembunyikan kehamilan

mereka hingga tampak kehamilannya pada trimester kedua. Hal ini membuat usia kehamilan

yang lebih tua pada saat aborsi, sehingga memperburuk keadaan oleh karena efek karsinogenik,

kontrasepsi hormonal pasca aborsi, dan bahkan dapat meningkat risiko kanker payudara lebih

jauh lagi. Mengetahui faktor risiko ini dan manfaat meneruskan kehamilan hingga aterm dapat

mencegah tingginya frekuensi kanker payudara.