British Journal of Medical Practitioners, March 2012, Volume 5, Number 1BJMP 2012;5(1):a501Jurnal Review

Benzodiazepines Revisited

Abstrak Sampai dengan 1 juta orang di Inggris merupakan pengguna benzodiazepin jangka panjang yang ditentukan saat ini.1 Survei praktek umum menunjukkan bahwa ada lebih dari 180 term resep yang didapatkan pengguna pada setiap praktek umum.2 Meskipun rekomendasi diulang untuk membatasi penggunaan jangka pendek (2-4 minggu) untuk benzodiazepin, dokter di Inggris dan di seluruh dunia masih resepkan mereka selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun. Ketergantungan pada benzodiazepin didapati sekarang dan diakui sebagai masalah klinis utama dan Kerangka Nasional Penilaian Kinerja untuk NHS membuatnya menjadi prioritas nasional untuk mengurangi ini dalam setiap area papan kesehatan. Dokter junior yang baru lulus dari sekolah kedokteran biasanya ditempatkan dalam rotasi di mana mereka harus mengelola pasien pada resep benzodiazepin.Hal ini diperlukan bagi dokter pada umumnya untuk menyadari esensi benzodiazepin tidak hanya untuk pengelolaan yang memadai dari pasien kronis pengguna resep benzodiazepin, tetapi juga untuk resep yang bertanggung jawab obat ini kapan saat yang tepat digunakan.

Sejarah benzodiazepin Munculnya benzodiazepin di akhir tahun lima puluhan bertemu dengan kegembiraan besar oleh dokter praktek di seluruh dunia. Jangkauan mereka dari tindakan - obat penenang / hipnotik, anxiolytic, antikonvulsan dan relaksan otot - dikombinasikan dengan rendah toksisitas dan dugaan adanya potensi ketergantungan tampaknya membuat obat-obatan yang ideal untuk banyak kondisi umum. Obat-obatan yang diresepkan jangka panjang, sering selama bertahun-tahun, untuk keluhan seperti kecemasan, depresi, insomnia dan biasa tekanan hidup. Mereka mulai menggantikan barbiturat; obat yang dikenal dapat menjadi berbahaya di overdosis, yang cenderung menyebabkan kecanduan dan dikaitkan dengan efek samping merepotkan. Sebelumnya senyawa termasuk opium, alkohol, kloral dan bromida sama-sama digunakan. The benzodiazepine pertama, chlordiazepoxide (Librium), yang disintesis pada tahun 1955 oleh Leo Sternbach saat bekerja di Hoffmann-La Roche pada pengembangan obat penenang. Senyawa tersebut menunjukkan obat penenang yang sangat kuat, dan antikonvulsan efek relaksan otot ketika diajukan untuk baterai standar tes hewan. Temuan klinis mengesankan menyebabkan kecepatan pengantar di seluruh dunia pada tahun 1960 di bawah nama merek Librium. Setelah chlordiazepoxide, diazepam adalah dipasarkan oleh Hoffmann-La Roche di bawah nama merek Valium pada tahun 1963. Manfaat dari benzodiazepin dan kurangnya jelas faktor mengecilkan memimpin kenaikan yang mengkhawatirkan dari resep benzodiazepine. Pada akhir 1970-an benzodiazepin menjadi paling sering diresepkan dari semua obat di dunia.1 Pada tahun 1980, Tyrer melaporkan bahwa setiap hari sekitar 40 miliar dosis obat benzodiazepin yang dikonsumsi di seluruh dunia.3 Angka ini sangat mengejutkan dengan standar apapun. Namun, menjelang akhir tahun 1970-an, kesadaran mulai tumbuh bahwa benzodiazepin sedang tidak perlu over-diresepkan dan sudah diketahui bahwa pasien tertentu mungkin menjadi tergantung pada benzodiazepin setelah penggunaan kronis.4 Secara khusus, pasien ditemukan sulit untuk berhenti minum benzodiazepin karena penarikanreaksi dan banyak mengeluh bahwa mereka telah menjadi 'Kecanduan'. Beberapa penyelidikan menunjukkan cukup tegas bahwa benzodiazepin bisa menghasilkan ketergantungan farmakologi dalam dosis terapi.5-9 Pada tahun 1988, Komite Keselamatan Obat bereaksi terhadap keprihatinan dengan mengeja pedoman tegas tentang penggunaan obat-obatan benzodiazepin. Untuk gangguan cemas dan insomnia, benzodiazepin diindikasikan untuk bantuan jangka pendek (2-4 minggu) hanya jika kondisinya parah, menonaktifkan dan menundukkan individu untuk tekanan ekstrim.10 Toleransi dan ketergantungan Toleransi adalah fenomena yang berkembang dengan banyak kronis penggunaan obat-obat kronis. Tubuh merespon lanjutan kehadiran obat dengan serangkaian penyesuaian yang cenderung mengatasi efek obat. Dalam kasus benzodiazepin, perubahan kompensasi terjadi pada GABA dan reseptor benzodiazepine menjadi kurang responsif, sehingga penghambatan yang terjadi pada GABA dan benzodiazepin mengalami penurunan. Sebagai hasilnya, dosis obat yang asli memiliki efek semakin kurang dan dosis yang lebih tinggi diperlukan untuk mendapatkan efek yang asli. Ketergantungan dipahami sebagai ketidakmampuan untuk mengontrol asupan suatu zat yang mengalami kecanduan. Ini mencakup kisaran dari fitur awalnya digambarkan sehubungan dengan penyalahgunaan alkohol, sekarang diakui sebagai sindrom (lihat kotak 1) terkait dengan berbagai zat. Ketergantungan memiliki dua komponen: ketergantungan psikologis, yang merupakan perasaan subjektif dari hilangnya kontrol, ngidam dan keasyikan dengan memperoleh substansi; dan fisiologis ketergantungan, yang merupakan konsekuensi penarikan fisik dan spesifik untuk masing-masing obat. Untuk beberapa obat-obatan (misalnya alkohol) baik ketergantungan terjadi psikologis dan fisiologis; bagi orang lain (Misalnya LSD) tidak ada fitur ditandai ketergantungan fisiologis. Kotak 1: Ketergantungan Syndrome * Tiga atau lebih manifestasi berikut harus terjadi bersama-sama untuk setidaknya satu bulan atau jika bertahan untuk periode kurang dari satu bulan kemudian mereka telah terjadi bersama-sama berulang kali dalam jangka waktu dua belas bulan. 1. Sebuah keinginan yang kuat atau rasa keharusan untuk mengambil substansi. 2. Gangguan kemampuan untuk mengontrol perilaku pengambilan zat di hal onset, penghentian atau tingkat penggunaan, sebagaimana dibuktikan oleh: substansi yang sering diambil dalam jumlah yang lebih besar atau lebih waktu yang lebih lama daripada yang dimaksudkan, atau upaya tidak berhasil atau keinginan gigih untuk mengurangi atau mengontrol penggunaan narkoba. 3. Sebuah keadaan penarikan fisiologis (lihat F1x.3 dan F1x.4) ketika penggunaan narkoba berkurang atau berhenti, sebagaimana dibuktikan oleh sindrom karakteristik penarikan untuk bahan, atau penggunaan yang sama (atau terkait erat) dengan substansi niat menghilangkan atau menghindari gejala penarikan.4. Bukti toleransi terhadap efek dari zat, seperti bahwa ada kebutuhan untuk nyata peningkatan jumlah dari substansi untuk mencapai intoksikasi atau efek yang diinginkan, atau bahwa ada efek nyata berkurang dengan terus menggunakan jumlah yang sama dari substansi. 5. Keasyikan dengan penggunaan narkoba, seperti yang dituturkan oleh: kesenangan alternatif penting atau kepentingan yang menyerah atau berkurang karena penggunaan narkoba; atau banyak waktu yang dihabiskan dalam kegiatan yang diperlukan untuk mendapatkan substansi, mengambil substansi, atau pulih dari efeknya.6. Bertahan dengan penggunaan narkoba meskipun bukti-bukti yang jelas akan konsekuensi berbahaya, sebagaimana dibuktikan oleh penggunaan berkelanjutan ketika orang benar-benar menyadari, atau bisa diharapkan untuk telah menyadari sifat dan tingkat bahaya. * ICD 10 Klasifikasi Mental dan Perilaku gangguan,secara online versi 2007.

Sindrom penarikan dan sindrom penghentian Setiap obat yang dikonsumsi secara teratur dan berat dapat dikaitkan dengan fenomena withdrawal saat berhenti. Secara klinis fenomena penarikan signifikan terjadi pada ketergantungan untuk alkohol, benzodiazepin, opiat dan kadang-kadang terlihat di ganja, kokain dan amfetamin digunakan. Secara umum, obat-obatan dengan waktu paruh pendek akan menimbulkan lebih cepat tetapi lebih transient penarikan. Sindrom penghentian merupakan fenomena umum dan terjadi dengan semua kelas antidepresan. Hal ini hanya dialami ketika seseorang mencoba untuk menghentikan penggunaannya. Yang paling umum gejala pusing, vertigo, ketidakstabilan kiprah, mual, kelelahan, sakit kepala, kecemasan dan insomnia. Kurang sering mengejutkan seperti sensasi, parestesia, gangguan penglihatan, diare dan flu-seperti gejala telah dilaporkan. Gejala biasanya mulai 2-5 hari setelah SSRI penghentian atau pengurangan dosis. Durasi adalah variabel (satu sampai beberapa minggu) dan berkisar dari ringan sampai sedang intensitas pada kebanyakan pasien, untuk sangat menyedihkan dalam sejumlah kecil. Meruncing antidepresan pada akhir pengobatan, bukan penghentian tiba-tiba, direkomendasikan sebagai praktek standar oleh beberapa otoritas dan pengobatan pedoman.11-13 Istilah 'antidepresan penarikan syndrome' dan 'Antidepresan penghentian Sindrom 'adalah bekas bergantian dalam literatur. 'Penghentian' lebih disukai karena tidak berarti bahwa antidepresan yang adiktif atau menyebabkan sindrom ketergantungan. Terjadinya penarikan gejala tidak dengan sendirinya menunjukkan bahwa penyebab obat ketergantungan sebagaimana didefinisikan dalam ICD 10 (Organisasi Kesehatan Dunia1992)14 dan DSM-IV (American Psychiatric Association,1994)15 . Memahami bagaimana benzodiazepin bekerja dan efeknya Selama 15 tahun pertama setelah pengenalan benzodiazepin, tidak ada gambaran yang jelas muncul tentang bagaimana obat ini bisa menimbulkan mereka efek psikotropika. Terobosan besar dalam kami pemahaman dalam mekanisme kerja benzodiazepin datang pada pertengahan 1970-an ketika para ahli biologi di Hoffman-La Roche menunjukkan bahwa benzodiazepin mengerahkan psikotropika mereka efek dengan potentiating GABA neurotransmisi.16 GABA, Gamma-Amino asam butirat, adalah yang paling penting penghambatan neurotransmitter di otak mamalia mewakili sekitar 30% dari semua sinapsis di seluruh otak. GABAergic neuron memediasi inhibisi pra-sinaptik oleh menekan pelepasan neurotransmitter pada input rangsang sinaps, dan inhibisi post-synaptic dengan menekan synaptic eksitasi neuron utama. Ketika benzodiazepin bereaksi di situs reseptor mereka, yang sebenarnya terletak pada GABA yang reseptor, kombinasi bertindak sebagai booster untuk tindakan GABA membuat neuron lebih tahan terhadap eksitasi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa benzodiazepin mampu memfasilitasi baik jenis penghambatan, menunjukkan bahwa efek dari benzodiazepin pada kenyataannya karena interaksi denganProses transmisi GABAergic 17-19.Berbagai subtipe reseptor benzodiazepine memiliki sedikit tindakan yang berbeda. Alpha 1 bertanggung jawab untuk efek penenang. Alpha 2 diberikannya efek anxiolytics. Alpha 1, Alpha 2 dan Alpha 5 bertanggung jawab untuk efek antikonvulsan. Sebagai konsekuensi dari peningkatan aktivitas penghambatan GABA yang disebabkan oleh benzodiazepin, itu otak keluaran dari rangsang neurotransmiter termasuk norepinephrine, serotonin, dopamin dan asetilkolin berkurang. Penelitian pada reseptor pengikatan benzodiazepin dan perubahan berikutnya yang terjadi dalam sistem saraf pusat telah memberikan kita dengan penjelasan yang memadai untuk beberapa atau semua tindakan benzodiazepin, yang tercantum dalam Kotak 2.

Kotak 2: Empat sifat biologis prinsip benzodiazepin 1. Anxiolytic dan inhibisi perilaku Efek anxiolytic ini terlihat pada hewan sebagai peningkatan dari mereka perilaku yang berespon yang ditekan secara eksperimen melalui hukuman atau yang tidak hadir karena keengganan bawaan 20-23.2. Antikonvulsan - Benzodiazepin yang paling ampuh terhadap kegiatan epileptiform secara kimiawi. Pada dosis yang lebih tinggi sebagian besar, tapi tidak semua, benzodiazepin juga mencegah kejang disebabkan oleh sengatan listrik 24.3. Sedatif / hipnotik - Efek ini benzodiazepin yang yang paling mudah diamati sebagai penurunan lokomotor spontan aktivitas pada hewan pengerat ditempatkan dalam ruang observasi. Benzodiazepin akan memperpendek latensi tidur (jumlah waktu diambil untuk jatuh tertidur setelah lampu telah dimatikan) yang dapat ditunjukkan oleh electroencephalogram25.4. Muscle relaxant - Tes umum pada tikus menunjukkan bahwa benzodiazepin mengganggu kinerja pada kinerja motor tugas misalnya kemampuan tikus untuk menyeimbangkan pada berputar drum. Kucing itu menunjukkan ditandai ataxia di setelah dosis yang relatif rendah 25 . Apa benzodiazepin digunakan untuk? Gangguan tidur Benzodiazepin digunakan secara luas dalam pengobatan sleep gangguan dan banyak yang telah dikembangkan dan berlisensi untuk ini tujuan. Mereka terutama dikenal sebagai obat hipnotik (pil tidur) karena insomnia sasaran utama penggunaan. Faktor-faktor tertentu penting dalam menentukan pilihan obat hipnosis. Idealnya, hipnotis harus efektif mendorong tidur dalam individual, dan harus meningkatkan obyektif dan subyektif elemen tidur. Ini harus memiliki onset cepat dengan samping yang minimal efek dan tidak adanya gejala penarikan. Hipnotik benzodiazepine awal adalah obat-obatan seperti nitrazepam dan flurazepam. Setelah diperkenalkan, itu menemukan bahwa mereka memiliki waktu paruh lebih dari satu hari, dan individu mengalami efek yang tidak diinginkan seperti obat penenang, ataxia atau amnesia siang hari. Ini adalah bermasalah terutama untuk orang-orang yang diperlukan untuk mengemudi atau mengoperasikan mesin. Konsekuensi lain adalah jatuh dengan patah tulang pinggul berikutnya pada populasi lanjut usia karena, karena metabolisme lebih lambat, terjadi peningkatan akumulasi kadar plasma obat. Untuk alasan ini, benzodiazepin dengan setengah hidup lebih pendek dikembangkan sehingga tingkat plasma jatuh di bawah ambang batas fungsional konsentrasi dengan keesokan harinya. Yang pertama dari lebih pendek hipnotik paruh benzodiazepine untuk menjadi diperkenalkan adalah temazepam dan triazolam. Temazepam memiliki paruh 5 jam dan umumnya digunakan dalam primer, sekunder dan pengaturan tersier untuk insomnia. Kemungkinan kelemahan yang sangat hipnotik paruh pendek insomnia. Ini adalah keadaan memburuk tidur yang biasanya mengikuti penghentian dari teratur digunakan hipnotis. Poin penting untuk dicatat adalah bahwa meskipun subyektif khasiat benzodiazepin secara luas dilaporkan, penggunaan polisomnografi (studi tidur yang melibatkan rekaman variasi dari fisiologis langkah-langkah termasuk electroencephalograph, elektro-oculogram dan electromyogram) telah menunjukkan bahwa arsitektur tidur pada individu dengan insomnia tidak dinormalkan dengan benzodiazepin. Peningkatan tidur Durasi dapat dipertanggungjawabkan oleh peningkatan waktu yang dihabiskan dalam tahap 2 tidur, sedangkan jumlah waktu yang dihabiskan di gelombang lambat sleep (dalam) dan REM (rapid eye movement) sebenarnya menurun26.

Gangguan kecemasan Hal ini dapat dikatakan bahwa benzodiazepin mungkin yang paling pengobatan farmakologis manjur dan ditoleransi terbaik kecemasan. Sejumlah penelitian, banyak dari mereka dilakukan di bawah kondisi double-blind yang ketat, secara konsisten menunjukkan bahwa benzodiazepin menghasilkan peningkatan signifikan lebih dari plasebo di kedua manifestasi somatik dan emosional kegelisahan.27-29Sebelum pengenalan benzodiazepin, gangguan kecemasan ditangani baik dengan barbiturat atau obat-obatan terkait seperti meprobomate dan glutethimide. Agen ini pun sangat mungkin disalahgunakan dan menyebabkan banyak ketergantungan. Selain itu, mereka beracun dalam overdosis dan kematian yang tinggi populasi menggunakan mereka. Meningkatkan efikasi dan keamanan yang profil benzodiazepin, dibantu oleh kampanye intens untuk membatasi penggunaan obat jenis barbiturat, berarti mereka cepat menjadi obat pilihan pertama untuk kegelisahan dalam beberapa tahun mereka diperkenalkan. Banyak klinis praktek dan pendapat menunjukkan bahwa benzodiazepine dapat digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk akut kecemasan episode selama pedoman CSM dipatuhi. Untuk kondisi yang lebih keras seperti didirikan fobia sosial, gangguan kecemasan dan panik gangguan umum, mereka harus mungkin disediakan untuk agen adjunctive atau lini kedua.Berbeda dengan pengobatan gangguan tidur, adalah penting untuk mencapai tingkat yang konstan pendudukan reseptor untuk mempertahankan anxiolysis sepanjang hari. Jadi untuk kegelisahan, senyawa dengan lagi eliminasi paruh lebih disukai, sedangkan untuk tidur induksi, obat paruh pendek disukai. Kepala sekolah benzodiazepin digunakan sebagai anxiolytics termasuk diazepam, chlordiazepoxide, clonazepam, lorazepam, alprazolam dan oxazepam. Penggunaan benzodiazepin sebagai agen lini pertama untuk kecemasan memiliki berada di penurunan sejak tahun 1990. Ada perubahan sikap budaya dan medis untuk resep obat untuk pengobatan gangguan kecemasan sebagai akibat dari pertumbuhan bukti bahwa pendekatan psikologis juga efektif. Itu risiko ketergantungan dan penarikan kesulitan yang bermasalah dalam sejumlah besar pasien. Masalah lainnya adalah penyalahgunaan benzodiazepin oleh pecandu narkoba dan penyelewengan yang sah pasokan ke pasar gelap. Ada persaingan dari agen lain (buspirone, antidepresan trisiklik, monoamin inhibitor oksidase dan selective serotonin reuptake inhibitor) yang memiliki profil efek samping yang berbeda dan bebas dari masalah ketergantungan / penarikan.

Gangguan Kejang Efek anti-convulsant benzodiazepin menemukan mereka penggunaan klinis terbesar dalam kontrol akut kejang. Diazepam, clonazepam dan lorazepam semuanya telah digunakan dalam pengobatan status epileptikus. Status epileptikus adalah suatu kondisi yang mengancam jiwa di mana otak dalam keadaan aktivitas kejang terus menerus yang dapat mengakibatkan dalam gangguan respirasi, kerusakan otak hipoksia dan otak jaringan parut. Ini adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan cepat dan intervensi yang efektif.Diazepam dilaporkan efektif untuk pengobatan status epileptikus pada pertengahan 1960-an 30-32 dan masih banyak dianggap sebagai obat pilihan untuk kontrol awal kejang. Diberikan secara intravena, diazepam memiliki onset yang cepat aktivitas klinis mencapai penghentian kejang dalam waktu 5 menit dari injeksi di 80% dari pasien dalam satu studi33. Dimana fasilitas untuk resusitasi yang tidak segera tersedia; diazepam dapat diberikan sebagai solusi dubur. Meskipun diazepam intravena efektif status epileptikus, hal ini terkait dengan risiko tinggi tromboflebitis itulah sebabnya BNF menyarankan penggunaan lorazepam intravena. Lorazepam juga sangat aktif 34. Onset kerjanya adalah cepat tapi karena laju lebih lambat dari jaringan distribusi, yang aktivitas antikonvulsan berkepanjangan dibandingkan dengan diazepam 35,36 .Gestaut et al (1971) menunjukkan bahwa clonazepam adalah bahkan lebih ampuh anti-convulsant daripada diazepam dalam pengobatan status epileptikus 37. Hal ini dapat diberikan melalui mukosa bukal (sebuah keuntungan pada anak-anak) dan juga dapat diberikan sebagai supositoria. Benzodiazepin tidak diragukan lagi ampuh anti-convulsants pada administrasi akut tetapi penggunaannya dalam pengobatan jangka panjang epilepsi dibatasi oleh perkembangan toleransi terhadap anti- efek convulsant dan dengan efek samping seperti sedasi dan psikomotor perlambatan 38,39. Mereka biasanya dianggap sebagai tambahan untuk obat standar dimana ini telah gagal untuk memberikan kontrol diterima.

Tabel 1: Profil farmakokinetik benzodiazepin umum dan mereka indikasi berlisensi

Tmax : Waktu puncak konsentrasi plasma T 1/2 : Paruh * Nitrazepam dan flurazepam telah lama tindakan dan mungkin menimbulkan efek residual pada hari berikutnya. Temazepam, Loprazolam dan Lormetazepam bertindak untuk waktu yang lebih singkat dan memiliki sedikit atau tidak ada efek mabuk. Senyawa short-acting disukai pada gangguan hati tapi membawa risiko yang lebih besar gejala penarikan.

Kegunaan lain

Detoksifikasi alkohol - Benzodiazepin telah menjadi pengobatan farmakologis standar untuk penarikan alkohol. Di detoksifikasi alkohol akut, benzodiazepin long acting, seperti sebagai diazepam atau chlordiazepoxide lebih tepat daripada agen bertindak lebih pendek seperti lorazepam atau temazepam. Kedua Alasan utama untuk hal ini adalah 1) mantan obat memberikan stabil konsentrasi plasma selama beberapa jam yang diperlukan untuk mempertahankan kontrol atas sistem rangsangan saraf pusat, dan 2) Ada risiko yang lebih tinggi kecanduan dengan obat short-acting di populasi pasien ini. Pada pasien ketergantungan alkohol dengan kerusakan hati, oxazepam atau lorazepam lebih cocok karena mereka tidak dihilangkan dengan oksidasi hati sitokrom P450 melalui sistem. Sitokrom p450 (CYPs) adalah istilah umum kolektif gunakan untuk menggambarkan superfamili membran terikat heme- protein tiolat sangat penting dalam oksidatif dan metabolisme reduktif baik endogen dan asing senyawa. CYPs adalah enzim utama dalam metabolisme obat akuntansi untuk 75% dari total metabolisme 40. Banyak CYPs pada manusia ditemukan di hati dan pencernaan saluran. Setelah detoksifikasi akut berakhir, banyak pasien masuk program rehabilitasi ditujukan untuk mempertahankan pantang di masyarakat. Tidak ada bukti bahwa penggunaanbenzodiazepin berguna dalam mengurangi kecanduan alkohol atau memfasilitasi pantang.

Anestesi - Efek psikotropika benzodiazepin membuat mereka cocok untuk digunakan sebagai agen anestesi atau sebagai tambahan berarti untuk anestesi. Relaksasi otot, sedasi dan amnesia retrograde banyak dicari properti di anestesi agen. Midazolam digunakan sebagai agen obat penenang pada pasien menjalani praktek invasif minor dianggap sebagai traumatis, seperti perawatan gigi atau endoskopi. 41

Relaksan otot - Sifat relaksan otot benzodiazepin merupakan indikasi untuk mereka gunakan dalam beberapa gangguan neurologis untuk mengurangi gejala-gejala otot kejang dan kelenturan.

Penilaian dan manajemen pasien dengan kronis ketergantungan benzodiazepine

Karena efek samping, kurangnya efikasi dan Biaya sosial ekonomi terus menggunakan benzodiazepine, lama- pengguna jangka telah selama bertahun-tahun telah disarankan untuk mundur jika mungkin atau setidaknya untuk mengurangi dosis. 10,44 Mengulangi CSM saran, Mental Health National Service Framework (NSF), yang adalah diterbitkan di 1999, direkomendasikan bahwa benzodiazepin harus digunakan tidak lebih dari 2-4 minggu untuk kecemasan yang parah dan melumpuhkan. The Mental Health NSF dipanggil otoritas kesehatan untuk menerapkan sistem untuk pemantauan dan meninjau resep benzodiazepin dalam program audit klinik lokal. Primary Care Trust (PCT) harus memastikan bahwa rekomendasi ini masih menjadi diimplementasikan 45. Dalam perawatan primer, deteksi dini dan intervensi yang utama prinsip-prinsip penilaian. Penilaian awal harus Membangun pola penggunaan benzodiazepine: onset, durasi, yang benzodiazepin/ s, sejarah dosis, saat rezim dan setiap periode pantang. Periksa bukti ketergantungan benzodiazepine (lihat kotak 3). Jika ketergantungan benzodiazepine hadir, menentukan jenis benzodiazepine. Rincian riwayat penarikan parah sebelumnya (termasuk riwayat kejang). Menetapkan tingkat motivasi untuk berubah.

Ketergantungan pada benzodiazepin sering menunjukkan psikososial masalah dalam diri seseorang. Benzodiazepin semakin digunakan dalam bersama dengan bahan lainnya penyalahgunaan untuk meningkatkan efek yang diperoleh dari opiat, dan untuk meringankan penarikan gejala obat lain penyalahgunaan seperti kokain, amfetamin atau alkohol. Pasien perlu memiliki individual dan penilaian yang komprehensif dari fisik mereka dan kebutuhan kesehatan mental dan penggunaan co-morbid obat lain dan alkohol. Kesehatan psikologis yang stabil dan pribadi keadaan adalah fitur yang diinginkan untuk sukses penarikan dari benzodiazepin. Pasien tertentu akan cocok untuk penarikan, misalnya pasien mengalami krisis saat ini atau memiliki penyakit yang obat diperlukan pada saat ini waktu. Rujukan ke tim spesialis mungkin cocok untuk beberapa, misalnya jika pasien juga tergantung pada obat lain atau alkohol, jika ada morbiditas fisik atau kejiwaan co-ada atau jika ada adalah riwayat kejang penarikan obat. Dalam beberapa keadaan, mungkin lebih tepat untuk menunggu sampai masalah-masalah lain yang diselesaikan atau diperbaiki.

Box 3 - Gejala Clobazam Penarikan 46 Gejala psikologis - rangsangan, gangguan tidur, peningkatan kecemasan, serangan panik, agoraphobia, fobia sosial, persepsi distorsi, depersonalisasi, derealisation, halusinasi, persepsi, depresi, obsesi, paranoid pikiran, kemarahan, agresi, lekas marah, memori miskin dan konsentrasi, kenangan mengganggu dan keinginan (jarang).

Gejala fisik - Sakit kepala, nyeri, kekakuan, kesemutan, mati rasa, sensasi diubah, kelemahan, kelelahan, seperti influenza gejala, otot berkedut, tersentak, tics, "kejutan listrik", tremor, pusing, kepala ringan, keseimbangan miskin, visual yang masalah, tinnitus, hipersensitivitas terhadap rangsangan, gastrointestinal gejala, perubahan nafsu makan, mulut kering, rasa logam, tidak biasa bau, kemerahan, berkeringat, jantung berdebar, lebih bernapas, kencingkesulitan, ruam kulit, gatal-gatal, cocok (jarang). Daftar ini mungkin tidak inklusif. Tidak semua pasien mendapatkan semua gejala. Individu yang berbeda mendapatkan kombinasi yang berbeda dari gejala.

Manajemen penarikan benzodiazepine Penarikan obat benzodiazepine dapat dikelola perawatan primer jika pasien dalam pertimbangan bersedia, berkomitmen dan compliant. Dokter harus mencari peluang untuk mengeksplorasi kemungkinan penarikan benzodiazepine dengan pasien pada resep jangka panjang. Pasien yang berminat bisa manfaat dari perjanjian terpisah untuk mendiskusikan risiko dan manfaat pengobatan benzodiazepine jangka pendek dan jangka panjang 47. Informasi tentang benzodiazepin dan jadwal penarikan bisa ditawarkan dalam bentuk cetakan. Salah satu intervensi sederhana yang telah terbukti efektif dalam mengurangi penggunaan benzodiazepine pada pengguna jangka panjang adalah pengiriman surat GP untuk ditargetkan pasien. Surat itu membahas masalah yang terkait dengan panjang- penggunaan benzodiazepine jangka panjang dan pasien diundang untuk mencoba dan mengurangi penggunaan layanan tersebut dan akhirnya berhenti 48. Dukungan sosial yang memadai, menjadi dapat menghadiri tinjauan rutin dan tidak ada riwayat penarikan obat rumit diinginkan untuk sukses penarikan benzodiazepine.

Beralih ke diazepam: ini direkomendasikan untuk sebagian orang dimulai jadwal penarikan. Diazepam lebih disukai karena memiliki waktu paruh yang panjang, sehingga menghindari tajam fluktuasi tingkat plasma. Hal ini juga tersedia dalam variabel kekuatan dan formulasi. Ini memfasilitasi dosis bertahap substitusi dari benzodiazepin lainnya dan memungkinkan untuk kecil pengurangan bertahap dalam dosis. The National Health Service Ringkasan Pengetahuan Klinis merekomendasikan beralih ke diazepam bagi mereka yang menggunakan benzodiazepin akting pendek seperti alprazolam dan lorazepam, untuk persiapan yang tidak memungkinkan untuk pengurangan kecil dalam dosis (yaitu alprazolam, flurazepam, loprazolam dan lormetazepam) dan untuk beberapa pasien yang kompleks yang mungkin mengalami kesulitan penarikan langsung dari temazepam dan nitrazepam karena tingkat tinggi ketergantungan49. Lihat tabel 2 untuk konversi dosis perkiraan benzodiazepin ketika beralih ke diazepam.

Bertahap Dosis Pengurangan: Hal ini umumnya direkomendasikan bahwa dosis harus dikurangi secara bertahap dalam jangka panjang pengguna benzodiazepin seperti pengurangan 5-10% setiap 1-2 minggu 1,49. Penarikan tiba-tiba, terutama dari dosis tinggi, dapat memicu kejang, negara psikotik atau bingung akut dan reaksi panik. Seperti disebutkan sebelumnya, benzodiazepin ' peningkatan aktivitas penghambatan GABA mengurangi otak output neurotransmitter rangsang seperti norepinefrin, serotonin, dopamin dan asetilkolin. Penarikan tiba-tiba benzodiazepin bisa disertai dengan pelepasan terkontroldopamin, serotonin dan neurotransmitter lain yang terkait dengan pengalaman halusinasi mirip dengan yang di Gangguan psikotik 46.

Tingkat penarikan harus disesuaikan dengan pasien kebutuhan individu dan harus mempertimbangkan faktor-faktor seperti gaya hidup, kepribadian, stres lingkungan, alasan untuk mengambil benzodiazepin dan jumlah dukungan yang tersedia. Berbagai penulis menyarankan kali optimal antara 6-8 minggu untuk beberapa bulan selama penarikan, namun beberapa pasien mungkin mengambil satu tahun atau lebih 11,50. Sebuah pendekatan personal, memberdayakan pasien dengan membiarkan mereka memandu laju pengurangan mereka sendiri mungkin mengakibatkan hasil yang lebih baik.

Tabel 2: Perkiraan dosis setara benzodiazepin

sebuah Potensi klinis untuk efek hipnotik atau ansiolitik dapat bervariasi antara individu; dosis setara adalah perkiraan. Pasien dapat mengembangkan berbagai gejala kecemasan meskipun pengurangan dosis hati-hati. Jaminan sederhana dan dorongan harus cukup dalam kebanyakan kasus Namun, pada sebagian kecil yang mengalami tekanan yang signifikan, dukungan psikologis resmi harus tersedia. Terapi kognitif, pendekatan perilaku termasuk teknik relaksasi dan latihan pernapasan untuk manajemen kecemasan serta terapi lain seperti pijat dan yoga dapat mengurangi kesulitan selama penarikan. Psikoedukasi sekitar gejala penarikan harus dan menawarkan rujukan ke organisasi pendukung atau kelompok adalah membantu. Sumber Daya The Ashton Manual, http://www.benzo.org.uk/manual/index.htm. NHS Rangkuman Pengetahuan Klinis, http://www.cks.nhs.uk/benzodiazepine_and_z_drug_withdrawal. The Maudsley Peresepan Pedoman

Ringkasan Meskipun resep benzodiazepin telah menurun substansial sejak tahun 1988, ada tantangan yang berkelanjutan dalam semua sektor NHS untuk mencegah ketergantungan benzodiazepine. Hal ini dapat dicapai dengan mengikuti rekomendasi resmi untuk membatasi resep untuk 2-4 minggu, atau untuk kursus singkat atau penggunaan sesekali. Semua otoritas kesehatan harus memiliki klinis program-program audit meninjau dan memantau tingkat resep untuk benzodiazepin. Melalui ini, peningkatan kesadaran CSM pedoman antara semua profesional perawatan kesehatan harus membantu dalam resep lebih tepat dan pemantauan berikutnya yang diperlukan untuk mencegah resep yang tidak perlu. Pasien resep jangka panjang harus diberikan kesempatan untuk penarikan terkontrol dan psikologis yang relevan dan sosial dukungan.

Bersaing Minat Tidak ada menyatakan

Author Details Tauseef MEHDI, MBBS, MRCPsych. Khusus Registrar di Psychiatry, Wells Unit, Unit aman Regional. West London Mental Health Trust, Uxbridge Road, Southall Middlesex. UB1 3EU. CORRESSPONDENCE: Tauseef MEHDI, MBBS, MRCPsych. Khusus Panitera Psychiatry, Wells, Unit aman Regional. West London Mental Health Trust, Uxbridge Road, Southall Middlesex. UB1 3EU. Email: tauseefmehdi@doctors.net.uk

REFERENSI