Journal pediatric dentistry

AMOPAcademia Mexicanade Odontología Pediátrica

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VicepresidenteSilvia Margarita Salazar Guzmán


Vol.25, Núm. 1, 2013

Contenido

AMOPAcademia Mexicanade Odontología Pediátrica

EDITORIAL

101 EditorialDr. Sergio A. Perales Castillo

ARTÍCULOS ORIGINALES

102 Prevalencia de maloclusiones en niños de la primaria “6 de Abril” enHermosillo, Sonora, MéxicoVillasana-Villa PG, Clarke-Terrazas E, Hernández-García T

108 Erosión dental en el esmalte de la dentición primaria por productoslácteos comerciales (estudio in vitro)López-Ayuso ChA, Luminosa Soberanes-De La-Fuente E, Moyaho-Bernal A

112 Restauraciones directas e indirectas con resina de nanorelleno en dientesposteriores. Estudio in vitroDel Razo M, Muñoz-Salgado R

121 Prevalencia de alteraciones bucales y manejo estomatológico en niños conparálisis cerebral del CRIT de NezahualcóyotlCeballos-Jiménez AY, Apáez-Cosme JE, Robles-Bermeo NL, López-Alaniz G, Guadarrama-Quiroz LJ

CASO CLÍNICO

126 Manejo estomatológico del niño con retraso psicomotorRamírez-Elenes LC, Monter-García MA

Martinez-Mier E y cols. La determinación de riesgo a caries; revisión y sugerencias clínicas

Rev. Acad. Mex. Odon. Ped. 2013; 25(1): 101

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AMOPVol.25, Núm.1, 2013

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EDITORIAL

Deseando que este año 2013 sea para todos ustedes un año lleno de éxito, prosperidad, armonía ysalud.

Como lo hemos venido mencionando, el estar comprometidos con nuestra profesión nos hace quetengamos, sin duda alguna, que superarnos día con día, esto es a base de la educación continua, ya que esla mejor forma de ser buenos profesionales en beneficio de nuestros pacientes.

Este año que inicia, la Academia Mexicana de Odontología Pediátrica tiene para ustedes, distinguidossocios, muchos proyectos benéficos.

Les quiero enviar mis felicitaciones por pertenecer a la Academia e invitarlos a seguir fortaleciendonuestra agrupación por el bien de todos.

Agradezco su apoyo y el de mi mesa directiva.

Cordialmente:Dr. Sergio A. Perales Castillo

Presidente de la Academia Mexicana deOdontología Pediátrica.

Miembro componente de la AcademiaAmericana de Odontología Pediátrica.

Tel: (831) 23259777Correo electrónico: [email protected]

Villasana-Villa PG y cols. Maloclusiones en niños de la primaria “6 de Abril” en Hermosillo, Sonora, México

Rev. Acad. Mex. Odon. Ped. 2013; 25(1): 102-107

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102-107

ARTÍCULO ORIGINAL

Prevalencia de maloclusiones en niños de la primaria“6 de Abril” en Hermosillo, Sonora, MéxicoVillasana-Villa PG,* Clarke-Terrazas E,** Hernández-García T**

* Licenciatura en Cirujano Dentista.** Especialidad en Odontopediatría.

Correspondencia: Georgina Villasana-Villa PaulinaCorreo electrónico: [email protected]

Recibido: Octubre 19, 2012.Aceptado: Enero , 2013.

RESUMEN

Se realizó un estudio descriptivo, transversal y observacional a 76 alumnos, entre los nueve y 12 años, de laprimaria “6 de Abril” de Hermosillo, Sonora, en el periodo escolar agosto 2011-julio 2012, con el fin de estable-cer la prevalencia de maloclusión mediante la clasificación de Angle. La información se recopiló por revisiónbucal y anamnesis. Del total de 273 alumnos, se tomó una muestra por conveniencia de 76 niños (27.83%) de loscuales 39 (51.31%) fueron del sexo femenino y 37 (48.68%) del masculino. El 13.2% presentó normoclusión,mientras 86.8% algún tipo de maloclusión. El perfil recto fue predominante con 64.5%; convexo, 26.3%; y cón-cavo, 9.2%. El biotipo facial sobresaliente fue mesofacial con 68.4%; 27.6%, dolicofacial; y 3.9%, braquifacial.La relación molar con mayor prevalencia fue la Clase I, presentando 61.8%, derecha e izquierda; seguida de laClase II con 23.7%, derecha; 19.7%, izquierda; y la Clase III con 14.5%, derecha; 18.4%, izquierda. La relaciónhorizontal más representada fue la sobremordida, en 69.7% de los casos; seguida de la relación normal, 27.6%; yla mordida cruzada, 3.9%. En la relación vertical 59.2% fue normal; 35.5%, mordida profunda; y 5.3%, mordidaabierta. La mayoría presentó apiñamiento, 61.8 y 9.2% presentaron diastemas.

Palabras clave: Maloclusión dental, prevalencia, odontopediatría.

ABSTRACT

A descriptive, observational, cross section study was done among children between 9 and 12 years old at theelementary school 6 de Abril in Hermosillo, Sonora. The objective was to establish the prevalence of dentalmalocclusions according to Angle’s classification in the scholar period of August 2011- July 2012. Theinformation was collected through anamnesis and oral examination. On a total of 273 students, 76 (27.83%)children were chosen, which 39 (51.31%) were female and 37 (48.68%) male. At the end of the study 13.2%showed normal occlusion, while 86.8% presented any kind of malocclusion. The facial profile showed moreoften was the vertical 64.5%, followed by convex 26.3% and concave 9.2%. The facial biotype more frequentwas mesofacial face 68.4%, 27.6% dolicofacial face and 3.9% braquifacial face. The dominant molarrelation was class I 61.8% left and right, followed by Class II 23.7% right, 19.7% left and class III 14.5%right, 18.4% left. In the horizontal relation the overjet was the predominant with 69.7%, followed by normal relation27.6% and cross bite 3.9%. Along the vertical relation, the 59.2% were normal, 35.5% deep bite, and 5.3% open bite.The most presented malocclusion was crowding in 61.8%, followed by 9.2% who showed gaps.

Key words: Dental malocclusion, prevalence, pediatric dentistry.



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INTRODUCCIÓN

Se realizan estudios epidemiológicos para conocer laprevalencia de enfermedades y así cubrir las necesidadesde la población, tendiendo a la prevención. En México lasmaloclusiones ocupan el tercer lugar en afeccionesbucodentales según la Organización Mundial de la Salud(OMS). Algunos autores plantean que 25% de lasmaloclusiones pueden ser interceptadas,1 dato que obliga aodontólogos a estar alertas e intentar controlar los factoresetiológicos.

Wylie (1947) define la maloclusión como una relaciónalternativa de partes desproporcionadas que alterarán dien-tes, huesos, músculos y nervios.2

Los huesos del complejo craneofacial crecen por aposi-ción de hueso en el cartílago primario, que será remodeladodurante toda la vida por mecanismos de resorción-aposi-ción según su función. La maxila crece en todos los puntosque se une a piezas vecinas, presentando crecimiento haciaatrás y arriba.2 En la mandíbula resalta el crecimiento delcóndilo, ya que es resultado de músculos que alteran supostura y posición anatómica para mejorar su función.3-5 Elcrecimiento dental también influye, ya que por una secuen-cia alterada de erupción, diferencias de tamaño y pérdidaprecoz de piezas dentales se pueden originar mordidas cru-zadas, profundas, diastemas, giroversiones o apiñamiento;pudiendo llegar a desarrollar una maloclusión esqueletal.6,7

Varios factores influyen en el crecimiento y convergen conlos causantes de las maloclusiones. Éstos se dividen en extrín-secos e intrínsecos. El factor extrínseco más determinante esla herencia; estudios antropológicos han determinado que enpoblaciones puras casi no hay maloclusiones, mientras queen mezclas de razas las discrepancias en tamaño de los maxila-res y trastornos oclusales son mayores. Otro factor son lasenfermedades preexistentes como el hipotiroidismo que pro-voca cretinismo, ocasionando un arco dentario disminuido,macroglosia, retraso en la erupción e hipoplasia del esmal-te. La carencia de vitaminas A, C y D afectan la función ydiferenciación de ameloblastos y odontoblastos, ocasio-nando perturbaciones en la formación de la dentina ycámaras dentales amplias. Hábitos y presiones anorma-les como deglución atípica, onicofagia, respiración bu-cal, succión y postura, también influyen, aunque éstos pue-den ser interceptados mejorando el pronóstico. El odontólogopuede intervenir en los factores intrínsecos, tales como:oligodoncia, anodoncia, supernumerarios, micro ymacrodoncia, geminación, fusión, inserción inadecuada defrenillos, pérdida o retención prolongada de deciduos, erup-ción tardía o patrón anormal de erupción de los permanen-tes, caries y restauraciones interproximales.2

En la oclusión del paciente pediátrico hay que analizar ymedir el desarrollo craneofacial, así como discrepanciasesqueléticas. Algunos estudios se pueden hacer de forma

directa mediante anamnesis, palpación y examen visual.6 Secomienza la evaluación con el perfil y el índice morfológicofacial, que por sus características se relacionan, a las clasesde maloclusión de Angle, pero tampoco son determinantes.El índice morfológico facial evalúa la forma de la cabeza,basándose en la relación entre largo y ancho de la cabeza. Elperfil se determina usando los puntos en tejidos blandos deglabela, subnasal y pogonion; formando así una convexidadposterior, concavidad anterior o una línea recta.8

La clasificación más usada para describir lasmaloclusiones es la de Angle, éste propuso que el primermolar permanente superior ocupaba una posición estableen el esqueleto y las desarmonías eran consecuencia de cam-bios anteroposteriores de la arcada inferior en relación conél. Dividiéndolas en tres clases:

• Clase I. La cúspide mesiovestibular del primer mo-lar superior ocluye en el surco bucal del primermolar inferior.9 Es frecuente que presenten perfilrecto, biotipo mesofacial con relación normal entremaxilares, buena proporción entre largo y ancho, equi-librio en la musculatura peribucal y de la lengua.2,3 Lasmaloclusiones que aparecen son apiñamientos,diastemas, malposiciones dentarias individuales, mordidaabierta, mordida profunda o sobremordida.2

• Clase II. El surco vestibular del primer molar perma-nente inferior se sitúa distalizado en relación con lacúspide mesiovestibular del primer molar superior,estos pacientes presentan perfil convexo, biotipodolicofacial, cara larga y estrecha con escaso desarro-llo, la mandíbula presenta crecimiento vertical, asociadapacientes con problemas respiratorios.2,9 Lamasticación es superficial y realizada mayormente porel músculo temporal produciendo mínima abrasión enlos dientes deciduos.6 Es frecuente el desequilibrio dela musculatura facial, causado por el distanciamientovestibulolingual entre los incisivos. Pueden presentarmordida profunda, mordida abierta, problemas de es-pacio, malposiciones individuales y mordida cruzada

.

Se subdivide en división I con inclinación vestibular delos incisivos superiores y sobremordida horizontalacentuada y división II donde los incisivos superioresse encuentran palatinizados.2

• Clase III. El surco vestibular del primer molar perma-nente inferior se encuentra hacia mesial de la cúspidemesiovestibular del primer molar permanente superior.9

El perfil es cóncavo y el biotipo braquifacial, presen-tan cara corta y ancha con mandíbula fuerte y cuadrada.La masticación es realizada por el músculo maseteroque ejerce una fuerza protrusiva en la mandíbula cau-sando dientes deciduos abrasionados, la musculaturaestá desequilibrada por la dificultad al cerrar los labios.6

Se puede encontrar mordida cruzada anterior o poste-



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rior, falta o exceso de espacio, mordida abierta o pro-funda y malposiciones individuales.2

La relación horizontal se mide por la distancia entre lacara labial del incisivo central inferior y el borde incisaldel incisivo superior, es positiva cuando el incisivo supe-rior se encuentra delante del inferior. Siendo +2 mm la nor-mal y cualquier valor superior se considera sobremordidahorizontal. Cuando ambos dientes están en un mismo planoes cero.6 Es negativo en mordidas cruzadas, que pueden in-dicar un problema dental, esqueletal, funcional y Clase IIIen desarrollo.10

La relación vertical se mide entre los bordes incisalesde los incisivos centrales superiores e inferiores. Es nor-mal 3 mm, si se exceden estos parámetros es conocida comomordida profunda.3 Cuando hay contacto en las piezas pos-teriores y no lo hay en los anteriores, se le conoce comomordida abierta,2 atribuible a la supraerupción de dientesadyacentes, infraerupción de los dientes en cuestión, hábi-tos o patrones de crecimiento anormales.3

En el arco se pueden encontrar diastemas o apiñamien-to, diastema es un espacio de .5 mm o más. La presencia deéstos en dentición decidua será buen pronóstico, ya que esmenos probable que existan apiñamientos en la denticiónpermanente.6

El objetivo de este estudio es determinar la prevalenciade maloclusiones según la clasificación del Dr. Angle en unapoblación escolar, así como comparar resultados con losobtenidos en estudios posteriores de metodología similar.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, transversal,observacional, de muestreo por conveniencia en la escuelaprimaria “6 de Abril” en Hermosillo, Sonora. La poblaciónestudiantil es de 273 alumnos de cinco a 13 años de edad,repartidos en nueve salones. El nivel socioeconómico de losalumnos es medio a medio-bajo, el plantel está certificadocomo “Escuela Saludable y Segura” por la Secretaría de Sa-lud. La población de muestra comprende 76 alumnos distri-buidos en los grados de 3ro., 4to., 5to. y 6to., entre nueve y12 años de edad cumplidos al 1 de mayo de 2012. Es la pri-mera vez que se hace un estudio de este tipo en esa escuela.

Criterios de inclusiónAlumnos de ambos sexos matriculados en el año escolar

2011-2012, en el rango de edad y presenten la carta de au-torización.

Criterios de exclusiónEstudiantes fuera del rango de edad, portadores de

aparatología ortodóntica, que no presenten la carta de auto-rización.

Criterios de eliminaciónAlumnos con ausencia de primeros molares.

Recolección de datosSe les otorgó a los niños una carta de autorización días

previos a la revisión bucal que se realizó el 16 y 17 de mayode 2012. Mediante observación directa a luz artificial seexaminaba el biotipo y perfil facial, seguida de la revisiónbucal que se realizaba retrayendo los tejidos blandos conabatelenguas y con la cooperación del niño, registrando estoen la historia clínica.

El material usado fue un escritorio, seis sillas, cartas deautorización, historias clínicas, guantes, cubrebocas,abatelenguas de madera. Dentro de los recursos humanos seencuentran: anotador, asesores y odontólogo investigador.

RESULTADOS

De la población total de 273 alumnos, se tomó una mues-tra de 76 niños (27.83%): 39 (51.31%) fueron femeninosy 37 (48.68%) masculinos. En el sexo femenino como enel masculino la moda y la mediana de edad fue 11 años. Lamedia en el sexo femenino, de 10.51; desviaciónestándar, de 31.52; en el sexo masculino la media, de10.45 y 30.26 de desviación estándar.

En resultados globales, el perfil recto se presentó en64.5% de los casos, seguido del convexo en 26.3%y cón-cavo 9.2. En biotipo, el mesofacial mostró 68.4%,braquifacial 3.9% y dolicofacial 27.6%. Sólo 13% presen-tó normoclusión, y 87% mostró al menos un tipo demaloclusión (Figura 1).

En la relación molar derecha se presentó en 61.8% laClase I, seguida de la Clase II, 23.7%; y la Clase III, 14.5%.

Clase III14%

Clase II24% Clase I

62%

Figura 1. Relación molar derecha.



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La moda para las Clases I y II es a los 11 años a diferenciade la III que fue a los nueve; la mediana de las Clases II y III,a los 10.5 años; mientras que para la I, a los 11. La media ydesviación estándar para la Clase I fue de 10.65 y 35.52;para la Clase II, 10.27 y 20.2; Clase III, 10 y 15.4, respecti-vamente (Figura 2).

La relación molar izquierda Clase I mostró 61.8%, laClase II, 19.7%; y la Clase III, 18.4%. La moda y medianapara las Clases I y II es de 11 y para la Clase III bimodal, 9 y11, con una mediana de 10.5. En la Clase I la edad de lamedia es 10.5; Clase II, 10.4; y Clase III, 10.28, con unadesviación estándar de 35.27, 16.18 y 16.37, respectiva-mente (Figuras 3 y 4).

Referente a la relación horizontal, la normal obtuvo26.7%, mordida cruzada, 3.9%; sobremordida horizontal,69.7%. En la relación vertical se obtuvieron valores para larelación normal de 59.2%; mordida abierta, 5.3%; mordidaprofunda, 35.5%.

Concerniente a la longitud del arco el apiñamiento pre-dominó en 61.8%, diastema 9.2% y buena alineación 28.9%.

DISCUSIÓN

En nuestro estudio los valores referentes al perfil con-trastan a los obtenidos en Colombia con perfil recto de37.50%; cóncavo, 4.17%; y convexo, 58.33%.11 Pertene-ciente al biotipo facial el más frecuente fue el mesofacial.Colombia muestra una distribución de dolicofacial de2.78%; mesofacial, 97.22% y braquifacial, 0%;11 no muydistantes a las obtenidas en nuestro estudio.

Las maloclusiones a nivel mundial van en aumento. EnPerú se encontró una población con normoclusión de 3,12

19.2,13 y 26%.14 En México, en 1984, se reportaron trastor-nos de la oclusión en 48.5 casos por 1,000 pacientes aten-didos, mientras en nuestro estudio el porcentaje denormoclusion es relativamente bajo (Cuadro 1).

En nuestro estudio, y los demás consultados, la Clase Imolar muestra mayor prevalencia. Nuestros resultados co-inciden más con los obtenidos por Montiel en Cd.Nezahualcóyotl en el 2004, con 68%;17 y con los del Dr.Plazas en Colombia, 62.50% izquierdo, 58.83% derecho.11

Comparando a los demás estudios, nos encontramos porencima de la media, significando una relación molar ade-cuada y generalmente sin un trastorno esqueletal grave.

En nuestro estudio para la Clase II molar sólo se tomóen cuenta la relación molar, por lo tanto, no se incluyen

Relación normal59%

Mordida profunda36%

Mordida abierta5%

Figura 4. Relación vertical.

Clase III18%

Clase II20%

Clase I62%

Figura 2. Relación molar 1zquierda.

Relación normal28%

Sobremordidahorizontal

68%Mordidacruzada

4%

Figura 3. Relación horizontal.



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las subdivisiones descritas por el Dr. Angle. Nuevamenteaquí concordamos con el Dr. Montiel, 23.88%;17 Colom-bia con 26,39% izquierda, 25% derecha;11 y el Dr. Salazarcon 25%.14 Los otros estudios no distan notablemente deestos resultados, salvo el realizado en Venezuela con38.9%20 y en el Hospital Infantil de México con 41%.16 Esimportante el estudio del Dr. Ramírez, ya que a pesar deser en edad preescolar, muestra 3% de plano terminaldistal.22

La Clase III molar representa la minoría. Es notable labaja prevalencia que se presenta en España con 2.9%15 yPuebla con 5%.18 Las prevalencias más similares a nuestroestudio se encuentran en Perú con 10.4%13 y 18.9%,14 Co-lombia 11.11% izquierdo, 6.94% derecho,11 y en el Depar-tamento de Ortodoncia en la UNAM, 13.3%.19 Nuevamenteel Dr. Ramírez nos muestra un panorama del futuro con pla-no terminal mesial exagerado de 2%.22

En nuestro estudio la relación horizontal de mayor pre-valencia fue la sobremordida horizontal, simpatizando conPerú, 39.2% la normal y mordida cruzada 2%.14 A diferen-cia de Tabasco que presenta sobremordida horizontal de 15%y mordida cruzada anterior en 31%.22 Datos que muestranuna discrepancia ósea latente. La relación vertical normalprevaleció en nuestro estudio, coincidiendo con Perú57.4%14 y discerniendo únicamente al realizado en tabascodonde 38% presentó sobremordida vertical y 32% mordidaabierta.22

La maloclusión más común es apiñamiento, concor-dando nuestros porcentajes de apiñamiento a los de Perú

(54.4%)14 y el Hospital Infantil de México en tasa de 74.16

En Tabasco 15%22 mostró ausencia de diastemas en den-tición decidua; resultando un pronóstico favorable parael desarrollo de apiñamientos y consecuentesmaloclusiones.

Concerniente al sexo, en los estudios consultados nose encontró diferencia entre sexo y edad. Sin embargo,en nuestro estudio, el sexo femenino mostró ligeramen-te más apiñamiento y biotipo más dolicofacial en com-paración con el sexo masculino que tuvo más casos denormoclusión y prevaleció ampliamente el biotipomesofacial.

RECOMENDACIONES

Es importante visitar regularmente al dentista y que estéfamiliarizado con las maloclusiones, para darle tratamientoo referencia al especialista. De igual manera el realizar in-vestigaciones epidemiológicas nos ayudará a comprendermás la enfermedad y así poder controlar sus factoresetiológicos, modificando, de acuerdo con éstos, los pro-gramas masivos ofrecidos por el gobierno.

AGRADECIMIENTOS

A Dios, que me ha facilitado tanto las cosas y sigue po-niendo muchas más buenas en mi vida; a mis papás, Jorge yMaría de Jesús; mi hermana Paola y sus hijos; mi novio Óscary mis buenos amigos Carla y Ernesto.

Cuadro 1. Prevalencia de maloclusiones en estudios posteriores, según la clasificación del Dr. Angle.

País Estudio Clase I Clase II Clase III

Colombia Plazas11 Der: 58.8% Der: 25% Der: 6.49%Izq: 62.50% Izq: 26.39% Izq: 11.11%

España García15 72.8% Clase II/1:19% 2.9%Clase II/2:5.2%

Perú Orellana13 74.6% 15% 10.4%Minaya12 71.1% 13.4% 15.5%Salazar14 56.1% 25% 18.9%

Venezuela Muñiz20 51.3% 38.9%México Omaña16 42% 41%

Fernández18 56% Clase II/1: 33% 5%Clase II/2: 1.6%

Montiel17 68% 23.88% 10.44%Murrieta21 72.8% 13.5% 10.1%Talley19 52.8% 33.9% 13.3%Ramírez22 3% plano 2% mesial

terminal distal exageradaVillasana Der: 61.8% Izq: 61.8% Der: 23.7%

Izq: 19.7% Der: 14.5% Izq: 18.4%



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REFERENCIAS

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López-Ayuso ChA y cols. Erosión dental en el esmalte de la dentición primaria por productos lácteos comerciales


108


108-111

ARTÍCULO ORIGINAL

Erosión dental en el esmalte de la dentición primaria porproductos lácteos comerciales (estudio in vitro)López-Ayuso ChA,* Luminosa Soberanes-De La-Fuente E,** Moyaho-Bernal A**

* Alumna de la Maestría en Estomatología Pediátrica de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.** Docente de la Maestría en Estomatología Pediátrica de la Benemérita Universidad Autónoma de Puebla.

Correspondencia: Christian Andrea López-AyusoCorreo electrónico: [email protected]

Recibido: Septiembre 12, 2012.Aceptado: Diciembre 14, 2012.

RESUMEN

El objetivo del estudio fue determinar el pH y la erosión causada por el grado de acidez de productos lácteoscomerciales en el esmalte de la dentición primaria. La muestra se dividió en cinco grupos de diez órganos prima-rios sanos, expuestos a cuatro diferentes productos lácteos comerciales (yogur Club de fresa, Danonino, leche enfórmula NAN3 y Yakult) y un grupo control. Se midió el pH de cada producto. Cada grupo fue sometido a 8 mL deproducto lácteo, el grupo control estuvo en solución tyrode, se realizaron tres exposiciones diarias de una horadurante 12 días. Las muestras se analizaron antes y después de ser erosionadas en un microscopio metalográfico.Todos los productos lácteos presentaron potencial erosivo, aunque el producto que causó mayor erosión fue el Yakult(67.21 ± 22.7 μm) y en menor cantidad la leche en fórmula NAN3 (29.66 ± 7.3 μm).

Palabras clave: Erosión dental, esmalte, productos lácteos, dentición primaria, pH.

ABSTRACT

The aim of this study was to determine the pH and erosion caused by the degree of acidity of milk products in theenamel of primary teeth. The sample was divided into 5 groups of 10 healthy primary organs exposed to 4 differentcommercial milk products (yogurt club, Danonino, milk formula NAN3 and Yakult) and a control group. The pH ofeach product was measured. Each group was inmersed in 8 ml of milk product, the control group was in Tyrodesolution, by 3 hours daily for 12 days. The samples were analyzed before and after being eroded in a metallographicmicroscope. All commercial milk products showed erosive potential, although the product that caused increasederosion was Yakult (67.21 ± 22.7 μm) and less milk formula NAN3 (29.66 ± 7.3 μm).

Key words: Tooth erosion, enamel, milk, deciduos teeth, pH.

INTRODUCCIÓN

La erosión dental es la pérdida progresiva e irreversibledel tejido duro dental por un proceso químico que noinvolucra la acción bacteriana. Los ácidos responsables dela erosión no sólo son productos de la flora intraoral, sinode factores intrínsecos y/o extrínsecos; la erosión extrín-seca está ampliamente relacionada con la dieta (frutas, be-bidas ácidas).1-7 La prevalencia reportada en niños es de 80%,

además de demostrar una relación directa con el consumode productos ácidos.8-11

Estudios in vitro han demostrado que cuando el esmaltees expuesto a una solución con un pH entre 4 y 5, la super-ficie del esmalte cambia. Esta situación puede ocurrir cuan-do los niveles de pH de la saliva se encuentran por debajode 4.5 (pH crítico) o mediante el consumo de alimentosácidos. El aspecto macroscópico de la superficie de losórganos dentarios se vuelve blanquecino y opaco, y pueden



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presentarse cambios morfológicos en diversos grados, des-de la exposición de los prismas del esmalte, pérdida de es-tructura y cavitación.12-15

Casi todos los alimentos y bebidas con un pH bajo for-man parte de la etiología multifactorial de la erosión den-tal, los factores extrínsecos, específicamente los dietéti-cos, actualmente reciben mayor atención y son los queafectan a un mayor segmento de la población.

De esta manera, el objetivo de esta investigación fue de-terminar el pH y la erosión causada por el grado de acidez deproductos lácteos comerciales en el esmalte de la denticiónprimaria.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo. Se mi-dió el pH de cada producto por medio de un potenciómetropreviamente calibrado marca Thermo Scientific modeloOrion 4-Star. La muestra se dividió en cinco grupos de es-tudio: yogur para beber, Club de Nestlé, sabor fresa;Danonino; NAN3; Yakult y control. Sólo el grupo controlestuvo expuesto una mitad a una cepa de Lactobacillusacidophilus y la otra en solución tyrode. Se realizaron cor-tes de 5 mm de grosor a los órganos dentales en sentidotransversal con una recortadora de baja velocidad marcaBuehler ISOMET para obtener las muestras que fueron ex-puestas a los productos lácteos.

Cada grupo de estudio incluyó diez órganos primariossanos (incisivos, caninos y molares), estudiados por zonas;proximal, vestibular y lingual. Cada muestra fue sometida a8 mL de producto lácteo perteneciente al mismo lote y re-cién abiertos, se realizaron tres exposiciones diarias du-rante una hora por ser el periodo que requiere la curva deStephan para regresar a sus niveles iniciales de pH,16,17 losintervalos entre cada exposición fueron de 2 h, entre cadainmersión las muestras se enjuagaron y se colocaron en unrecipiente de plástico con una solución tyrode y estuvieronmantenidas en una estufa de cultivo a temperatura bucal, esteprocedimiento se repitió durante 12 días. Las variables exa-minadas fueron: el pH analizado mediante un potenciómetroy el grado de erosión dental determinado con microscopiometalográfico, bajo una escala dimensional continua. To-das las muestras se analizaron en el microscopiometalográfico marca Axiotech Zeiss a través del SoftwareAnalySIS a 5x al inicio y después de 12 días de correr elexperimento. Se calculó estadística descriptiva medianteel programa SPSS versión 17

RESULTADOS

Se midió y analizó el pH de cada uno de los productoslácteos, se pudo observar que dos productos se encontra-ban por debajo del pH crítico (Cuadro 1).

Para el análisis cualitativo de las muestras, se obtuvie-ron imágenes del grosor del esmalte a través de un micros-copio metalográfico a 5x (Figuras 1-6), al inicio y a los 12días se observó que todos los productos lácteos, a excep-ción del grupo control, presentaron potencial erosivo.

Aunque todos los productos lácteos presentaron poten-cial erosivo a los 12 días, el Yakult fue el producto que cau-só mayor erosión dental y la leche en fórmula NAN3 fue elque provocó menor grado de erosión, ambos afectaron prin-cipalmente la zona proximal. Por otra parte, el grupo con-trol se comportó de manera homogénea desde el inicio delestudio hacia los 12 días (Cuadro 2).

DISCUSIÓN

El potencial erosivo de bebidas industrializadas es untema que ya ha sido abordado desde diversas perspectivas,no obstante la importancia de la investigación que aquí sepresenta, estriba en el conocimiento generado en torno alefecto que los productos lácteos altamente consumidos porla población pediátrica tiene sobre el esmalte de la denti-ción primaria, cuyo impacto clínico ofrece una base al es-tomatólogo para que él oriente a los padres de familia so-bre los efectos que estas bebidas ocasionan en el esmaltedental.

Para el análisis de la variable pH se empleó una escaladimensional continua, y se determinó mediante unpotenciómetro previamente calibrado, la cual coincide parasu medición con Corrêa,13 Amaechi18 y Lussi.19 Para la eva-luación de la erosión dental se utilizó microscopiometalográfico a diferencia de autores como Corrêa,13

Amaechi18 y Johansson,20 que utilizaron microscopio elec-trónico de barrido y de Mass15 y Cia de Mazer,21 quienesemplearon microdurómetro.

Diversas investigaciones que se han realizado en la ac-tualidad han empleado diferentes tiempos y periodos deexposición en su metodología, que varían entre 5 a 15 mi-nutos diarios de una a seis veces al día durante cinco hasta24 días,13,15,18,20,21 sin explicación sobre estos tiempos utili-zados. En este estudio se intentó recrear las condicionesmás apegadas a la cavidad oral, por lo que el tiempo de ex-

Cuadro 1. Medición y análisis de pH en productoslácteos.

Producto lácteo pH

Yogur de fresa Club de Nestlé 3.93Danonino 4.08Leche en fórmula NAN3 6.56Yakult 3.52Control 7.20



110

posición fue de una hora por ser el periodo que requiere lacurva de Stephan para regresar a sus niveles iniciales depH.16,17 Los intervalos se asignaron cada 2 h por ser el tiem-po promedio en que indican los pediatras la alimentacióncon leche en fórmula. Y se realizó durante 12 días por ser la

media de tiempo utilizado en las metodologías descritas enla literatura. Los grupos controles de investigación, ya re-portados en la literatura, han sido expuestos a solucionesfisiológicas; sin embargo, en la realización de esta investi-gación se determinó que el pH promedio para esta solución

Cuadro 2. Grosor del esmalte en μm del inicio a los 12 días.

Producto Inicio 12 díaslácteo Zona Media D.E. IC 95% Media D.E. IC 95%

Club Proximal 487.46 185.17 114.76 455.86 194.56 120.58Vestibular 494.2 158.7 98.36 420.01 162.36 100.62Lingual 406.98 236.15 146.36 350.84 246.42 152.72

Danonino Proximal 488.14 187.28 116.07 448.51 175.01 108.47Vestibular 477.54 191.27 118.54 423.33 187.35 116.11Lingual 337.2 150.52 93.29 290.2 139.19 86.26

NAN 3 Proximal 539 201.84 125.09 503.09 187.76 116.37Vestibular 559.57 222.31 137.78 537.97 221.94 137.55Lingual 323.58 110.99 68.79 292.1 120.26 74.53

Yakult Proximal 458.85 145.9 90.42 413.26 125.07 77.51Vestibular 507.38 171.64 106.38 442.29 161.17 99.89Lingual 402.36 118.24 73.28 311.43 122.94 76.19

Control Proximal 412.83 214.82 133.14 403.44 212.51 131.71Vestibular 381.54 214.29 132.81 378.29 213 132.01Lingual 283.9 122.86 76.14 275.4 115.95 71.86

Figura 1. Esmalte observado al microscopio metalográfico a 5x. A) Esmalte Sano. B) Esmalte erosionado con yogur. C) Esmalteerosionado con Danonino. D) Esmalte erosionado con NAN3. E) Esmalte erosionado con Yakult. F) Esmalte del grupo control.

A B C

D E F



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fuera de 6.5, y estudios recientes indican que el pH prome-dio de un niño con dentición primaria oscila en 7.2 pH,22

por lo que se realizó una solución Tyrode para poder man-tener las muestras del grupo control en un pH acorde a lapoblación estudiada.

Aunque los artículos consultados y la presente investiga-ción utilizaron metodología e instrumentos distintos y fue-ron aplicados tanto en dentición humana como bovina, coin-ciden en que los productos estudiados presentan unimportante potencial erosivo. Por lo que se sugiere realizarun estudio con periodo de exposiciones más prolongadas paradeterminar si el daño al esmalte es producido por el produc-to o es a causa de una mayor frecuencia de exposición.

CONCLUSIÓN

Todos los productos lácteos presentaron potencialerosivo, aun cuando no hubo diferencia estadísticamentesignificativa.

El análisis de las imágenes del grosor del esmalte mos-tró diferentes patrones de pérdida de la estructura dentalque sugiere que cuanto mayor es el grado de acidez del pro-ducto lácteo mayor es la alteración del esmalte de la denti-ción primaria. Todas estas descripciones presentadas en esteestudio indican el potencial erosivo de los productos lác-teos consumidos con mayor frecuencia por la poblacióninfantil.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen al M.C. Román Romano Trujillo,jefe del área en el Centro de Investigación en DispositivosSemiconductores de la Benemérita Universidad Autónomade Puebla, su valioso apoyo y disposición para la realiza-ción de este estudio.

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Del Razo M y col. Restauraciones directas e indirectas con resina de nanorelleno en dientes posteriores


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112-120

ARTÍCULO ORIGINAL

Restauraciones directas e indirectas con resina denanorelleno en dientes posteriores. Estudio in vitro

Del Razo M,* Muñoz-Salgado R**

* Al momento del estudio fue estudiante de 2o. año de la Especialidad en Estomatología Pediátrica de la Universidad Autónomas de Tlaxcala.** Catedrático y Coordinador del programa de la Especialidad en Estomatología Pediátrica, Facultad de Odontología de la Universidad Autónoma

de Tlaxcala.

Correspondencia: C.D.E.P Rubén Muñoz-SalgadoCorreo electrónico [email protected]

Recibido: Enero 10, 2013.Aceptado: Marzo 4, 2013.

RESUMENObjetivo: El objetivo de este estudio in vitro fue comparar la adaptación interna y la continuidad superficial de

restauraciones hechas con resina de nanorelleno, mediante técnica directa e indirecta en dientes permanentes. Mate-rial y Métodos: Ochenta preparaciones clase II fueron realizadas en 40 premolares extraídos, se restauraron conresina de nanorelleno (Filtek Z350/3M ESPE®) de forma directa (grupo control) e indirecta (grupo experimental).Los dientes fueron: 1) sellados, 2) teñidos con azul de metileno y 3)seccionados en cortes seriados para su evalua-ción con microscopio óptico. Resultados: Se obtuvieron 197 cortes de 35 dientes para su observación. La continui-dad superficial fue mejor (47%) en los dientes obturados con la técnica indirecta en comparación con la técnicadirecta (33%). La adaptación interna en ambas técnicas fue similar (19%). El análisis de la tabla de contingencias (X= 1.96, df = 3, p = 0.5) y la prueba de rangos de Wilcoxon (TI = 1.19 +1.26, TD = 1.38 + 1.1, p = 0.4) no mostrarondiferencias significativas entre ambas técnicas. Conclusiones: La adaptación interna y la continuidad superficial fuesimilar en ambas técnicas evidenciando la sensibilidad técnica en la manipulación y colocación de las resinas com-puestas en restauraciones proximales. La técnica indirecta mostro mayor desadaptación interna probablemente debi-do a los cambios dimensionales de la resina, el material de impresión y del yeso.

Palabras clave: Resinas, nano-relleno, adaptación marginal, microfiltración.

ABSTRACTPurpose: The purpose of this in vitro study was to compare internal adaptation and marginal on direct and indirect

class II nanohybrid resins restorations in permanent posterior teeth. Material and methods: 80 class II cavitieswere made in 40 extracted premolar teeth, restored directly and indirectly in plaster models with a nanohybrid resin(Filtek Z350/3M ESPE®). Teeth were sealed and coated with nail varnish, immersed in 1% methylene blue andsectioned for miscroscopic evaluation. Results: 197 serial sections of 35 teeth were evaluated, indirect techniquehad better marginal (47%) than direct technique (33%). Internal adaptation was similar in both techniques (19%), X= 1.96, df = 3, p = 0.5. Wilcoxon range test showed no statistical differences between both techniques. Conclusions:internal adaptation and marginal. were both similar in direct and indirect restorations. Composite resins are stillsensitive technique in manipulation on class II restorations. Indirect technique showed more internal disadaptationand gaps probably because dimensional changes of composite resins , impression material and palster model.

Key words: Resins, nanohybrid, marginal adaptation, microleakage.



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INTRODUCCION

Las resinas compuestas son uno de los materialesrestauradores más utilizados en la práctica diariaodontológica; sus propiedades físicas y mecánicas han evo-lucionado durante casi 50 años. Sin embargo, el estrés porcontracción generado durante la polimerización es uno delos mayores problemas en el éxito clínico que presenta laodontología adhesiva.1,2

El coeficiente de expansión térmica, moderada resisten-cia mecánica y a la abrasión son algunos problemas que hansido abordados para mejorar sus propiedades físicas y me-cánicas. Las modificaciones en la composición de la ma-triz y la incorporación de micro y nano partículas de relle-no han disminuido sustancialmente estas deficiencias ymejorado notablemente las propiedades finales de la resi-na.3,4

Es bien sabido que la falla marginal originada por el estrésde contracción es la responsable de la micro-filtración, loque da lugar a una serie de situaciones clínicamentedetectables como pigmentación, sensibilidad dentaria y ca-ries secundaria; en áreas proximales una mala adaptaciónmarginal favorece la acumulación de placa bacteriana y traercomo consecuencia una inflamación gingival.5,6

La colocación directa de las resinas, es por mucho, latécnica más utilizada por los odontólogos debido al menortiempo clínico requerido.7 A pesar de la evidencia crecien-te que sugiere que la colocación indirecta de las resinasbrinda resultados más confiable, continúa siendo poco uti-lizada por diversas razones, la principal es el tiempo de ela-boración y el empleo de una segunda sesión clínica para sucolocación.8

El siguiente trabajo pretende evaluar la adaptación inter-na y continuidad superficial de una resina compuesta denanorelleno mediante dos técnicas de obturación: indirectay directa en dientes permanentes, en condiciones controla-das en un estudio in vitro.

OBJETIVO

El objetivo de este estudio in vitro fue comparar el gra-do de adaptación interna y la continuidad superficial de lasrestauraciones clase II con una resina de nanorelleno (FiltekZ350/3M ESPE®), de forma directa e indirecta en dientespermanentes.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se recolectaron 40 premolares extraídos por razonesortodónticas, los tejidos periodontales fueron removidoscon cureta y almacenados en saliva artificial (Viarden R)por 24 horas. En cada diente se realizaron dos cavidadesclase II, por la cara mesial y distal (Figura 1) con fresa de

carburo #330 y fresa cilíndrica de diamante grano fino dealta velocidad para el terminado de pisos y paredes (Celik,Arhun 2010). La fresa fue cambiada cada ocho preparacio-nes para mantener óptimas las propiedades de corte. Lasdimensiones de las cavidades fueron 2 mm de profundidad,2 mm en caja oclusal en el itsmo buco-lingual, 1.5 mm enel piso de la caja proximal y 1 mm en cervical por arriba dela unión esmalte-cemento (Nilgün e Inan 2007). Las pare-des de las cavidades en las restauraciones indirectas se rea-lizaron de forma expulsiva. Los dientes fueron restauradoscon una resina de nano relleno (Filtek Z35,03M™ ESPE™),la cavidad mesial fue obturada de forma directa y la cavidaddistal de forma indirecta. (Park , Dusevich 2007). La técni-ca de fabricación y colocación de las restauraciones fue ladescrita por Duquia y Osinaga (2006).9

Grupo Control (técnica directa)La preparación fue acondicionada mediante el grabado

total con ácido fosfórico al 37% (3M™ ESPE™Scotchbond™) por 20 segundos en esmalte y 10 segundosen dentina, se lavó con agua durante 10 segundos y se secósuavemente con aire sin desecar la dentina. Se colocarondos capas de adhesivo de un solo paso (Adper Single Bond2/3M®) y fotopolimerizadas por 10 segundos. La cavidadfue obturada con resina de nanorelleno (Filtek Z350/3MESPE® color A2) por capas de 2 mm, aproximadamente, yfotopolimerizadas por 20 segundos en modo “soft-start” conuna lámpara LED (intensidad de 450 nW/cm2). El termina-

Figura 1. Diseño de las cavidades en las caras mesial y distaldel diente.



114

do y pulido de la restauración se hizo con fresas de carburode 12 y 24 hojas y discos de pulido (SofLex , 3M ESPE®).

Grupo Experimental (técnica indirecta)Una vez realizada la cavidad, se tomó una impresión con

silicón por condensación (Speedex/Colténe®) y vaciada enyeso tipo IV con vibrador a velocidad media. Cada uno delos dados de yeso fueron revisados que no presentaran bur-bujas en la cavidad y los márgenes. Se colocó una delgadacapa de separador (Signum insulating/Heraeus Kulzer®)y se dejó secar por 5 minutos. La restauración se reali-zó de la misma forma que en el grupo control con latécnica de incrementos. La restauración se retiró del dadode trabajo y se polimerizo por su lado interno por 20 se-gundos. Los excesos del separador fueron eliminados conalcohol. Para el cementado las superficies fueron acondi-cionadas igual que en el grupo control. La restauración se ce-mentó con resina dual (Rely X ARC 3M™ ESPE™) ejercien-do una leve presión, se retiraron los excesos de cemento conexplorador y se fotopolimerizó por 40 segundos como loindica el fabricante (Figura 2).

Tinción y técnica de corteLos dientes se cubrieron con dos capas de barniz de uñas

en toda su extensión excepto 1 mm alrededor de las restau-raciones y los ápices fueron sellados con resina(TetricCeram/ Ivoclar R). Se sumergieron en azul de metilenoalcohólico al 1% a 37 °C por 48 h, posteriormente se lava-ron con agua, se eliminaron las capas de barniz y se dejaronsecar por 24 h. Los dientes se fijaron con cianocrilato endados de acrílico y montados en un micrótomo de sierracon disco de diamante (Leica sp1600). Se realizaron cincoa seis cortes (800 rpm) de 180 μ de grosor por cada dientey se seleccionaron de dos a tres cortes que incluyeran larestauración para su observación. Las observaciones fue-ron realizadas por un evaluador independiente, con la ayudade un microscopio óptico de luz (Leica), a unamagnificación de 4X y 10X y 40x.

La adaptación interna y la continuidad superficial fueronevaluadas mediante una escala estándar (Schmitt & Lee200)(Cuadro 1). Los datos obtenidos se evaluaron en elprograma estadístico Graph Pad versión 4, se aplicó la pruebade rangos de Wilcoxon de medidas repetidas, media y des-viación estándar.

RESULTADOS

Treinta y cinco dientes de la muestra original (N = 40)fueron útiles para el estudio y cinco fueron excluidos porpérdida parcial o total de la restauración durante la técnicade corte. Se obtuvieron 197 cortes para su observación (pro-medio 2.4 cortes por diente).

Cuadro 1. Escalas de evaluación.

Continuidad 0 = Perfecta continuidad entre la restauración y el dientesuperficial 1 = Discontinuidad entre la resina y el diente en el ángulo cavo-superficial

2 = Discontinuidad por sobre-obturación o sub-obturación3 = Discontinuidad por fractura marginal de la resina y/o el diente

Adaptación interna 0 = Perfecta adaptación de la resina. No hay espacios visibles1= Adaptación parcial de la resina. Presencia de espacios en al menos 1 pared (< 50%)2 = Desadaptación parcial de la resina. Presencia de espacios visibles en al menos 2paredes (50%).3 = Completa desadaptación de la resina. Presencia de espacios en más de 2 paredes(> 50%).

(Schimtt D, Lee J. Ped Dent 2002).

Figura 2. Restauración indirecta terminada en el modelo deyeso.



115

Continuidad superficialLos valores obtenidos en ambos grupos se muestran en

el cuadro 2 y figura 3.

Técnica directaEl valor promedio fue de 1.38 (±0.18). El 33% (n = 12)

mostró una excelente continuidad superficial -grado 0-(Fi-gura 4) entre la resina y el margen del esmalte, 44% (n =16) mostró algún grado de sobreobturación y subobturación(grado 2) sobre todo en la región cervical, y 14% tuvo frac-tura marginal de la resina (grado 3).

Técnica indirectaEl valor promedio fue de 1.19 (±1.26). El 47% mostró

una excelente continuidad (n = 17), 22% de las muestrasrevelaron sobreobturación y subobturación (grado 2) y 22%

Cuadro 2. Valores obtenidos para la Continuidad superficial.

Continuidad superficialGrado Frecuencia (N) Frecuencia Frecuencia

Relativa (%) Acumulada (%)TI TD TI TD TI TD

0 17 12 47 33 47 331 3 3 8 8 56 422 8 16 22 44 78 863 8 5 22 14 100 100

Total 36 36 100 100

T Indirecta T Directa

18

1614

1210

86

42

0

17

5

8

16

8

33

12

0 1 2 3

Figura 3. Distribución por grado de continuidad superficialsegún la técnica de obturación.

Figura 4. Perfecta continuidad y adaptación entre resina y dien-te (esmalte-E-) (Técnica directa, Aumento: 40x).

Cuadro 3. Valores obtenidos en la adaptación interna.

Adaptación internaGrado Frecuencia (N) Frecuencia Frecuencia

Relativa (%) Acumulada (%)TI TD TI TD TI TD

0 7 7 19 19 19 191 9 14 25 39 44 522 12 10 33 28 78 863 8 5 22 14 100 100

Total 36 36 100 100



116

presentaron una desadaptación por fractura marginal de laresina (grado 3).

Un análisis por tabla de contingencia (= 1.96, df = 3, p =0.5) las diferencias no fueron estadísticamente significativasentre ambas técnicas (TI= 1.19 +1.26, TD= 1.38 + 1.1, p=0.4).

Adaptación internaLos valores obtenidos en ambos grupos se muestran en

el cuadro 3 y figura 5.

Técnica directaEl valor promedio fue de 1.36 (±0.96). El 19% (n = 7)

presentó una excelente adaptación interna (grado 0), mien-tras que en 39% (n = 14) se observaron espacios en al me-nos una pared (grado 1) y 22% (n = 10) en dos paredes (gra-do 2) y 14% (n = 5) en tres paredes o más (grado 3).

Técnica indirectaEl valor promedio fue de 1.58 (±1.052). El 19% (n = 7)

de la muestra presentó una excelente adaptación interna(grado 0), 8% (n = 3) con espacios en una pared interna, yun 22% (n = 8) presentó espacios en dos o másparedes(grado 2 y 3, respectivamente).

Según el análisis por tabla de contingencia (X = 1.96, df= 3, p = 0.5), las diferencias no fueron estadísticamentesignificativas (TI = 1.58 + 1.05, TD = 1.36 + 0.96).

DISCUSIÓN

El desarrollo de la nanotecnología aplicada a los materialesdentales ha simplificado la manipulación de las resinas com-puestas y mejorado notablemente sus propiedades físicas; sinembargo, continúan siendo un material muy sensible a la téc-nica, la cual precisa de un minucioso control.10 Las resinas seadhieren a la estructura dental por mecanismos físicos y quí-micos, por lo que el acondicionamiento de la superficie es devital importancia para que este proceso sea adecuado.11

Filtek Z350 es una resina de nanorelleno (partículas pri-marias de 5-20 nm y 0.6 a 1.4 μm) de alta viscosidad (78.5%

relleno), sus partículas de relleno presentas una disposi-ción individual y de nano-agregados o “nanoclusters”. Suprincipal característica es su bajo coeficiente de contrac-ción (2.09%). Esta nanotecnología le confiere una altatranslucidez, pulido superior similar a las resinas demicrorelleno y resistencia al desgaste equivalente a las re-sinas híbridas. Por estas razones, tienen aplicaciones tantoen el sector anterior como en el posterior (OztasN, Bodur2004).12

Diversos autores reportan que las restauraciones in-directas con resina poseen la ventaja de reducir la con-tracción por polimerización y brindan un mejor selladomarginal (Cassin 1992, Douglas 1988,Hasegawa y Chan1989). El control de la humedad es el principal factor queinfluye en el éxito o fracaso de una restauración a base deresina; con una restauración indirecta se tiene un mejorcontrol de esta, así como de los márgenes y la anatomíadental, asegurando así un mejor sellado final.9,13,14,16

La contracción por polimerización aún se considera elfactor más importante y decisivo en el desempeño final detoda restauración de resina. Como se sabe, ésta produce unestrés en la interfase diente-resina, disminuyendo la fuerzade adhesión produciendo grietas o espacios que llevan alfracaso de la restauración.16,17 Desde hace más de tres déca-das se sabe que la irritación bacteriana es la principal causadel daño pulpar, por lo que la microfiltración en esta interfaseprovoca la pigmentación marginal, sensibilidadpostoperatoria y caries secundaria (Jensen & Chan 1985).18

La mayor parte de la contracción ocurre durante la etapainicial de la polimerización después de la gelación(Feilzeret, 1990), y el estrés disminuye gradualmente conel tiempo (Kemp-Scholte, 1990, Alsteret, 1997).18,19 Parareducir este efecto, las restauraciones en este estudio fue-ron colocadas por capas en forma oblicua y fotocuradas enforma progresiva (en rampa).20,21

Con base en los resultados obtenidos definimos que laadaptación interna y continuidad superficial de las resinascolocadas en forma directa, están relacionadas con las pro-piedades de la resina, diseño de la cavidad, técnica de colo-cación, polimerizado y terminado. Las resinas compuestasse comportaran de manera exitosa siempre y cuando se si-gan correctamente los pasos técnicos. La presencia de bur-bujas dentro de la masa de resina y en algunas áreas de uniónresina-resina y resina-diente fue un hallazgo frecuente. Elatrapamiento de aire durante la colocación por capas de laresina pudo deberse a la falla en la condensación, a zonasretentivas en las paredes de la cavidad y a la contracción delmaterial durante el fotocurado (Figura 6). La presencia deburbujas de aire dentro del cuerpo de la resina parece no te-ner efecto significativo en la longevidad de la restauración(Ferracane 1995, Leinfelder 1998); por el contrario, su pre-sencia sobre la superficie crea “huecos” por desprendimien-to de las partículas de relleno, dejando una superficie irre-

T Indirecta T Directa

16

14

12

10

8

6

4

2

0

7

5

8

10

12

14

9

7

0 1 2 3

Figura 5. Distribución por grado de adaptación según la técni-ca de obturación.



117

gular, que es retentiva para el biofilm y placa bacteriana,además deja un pobre acabado y pulido, disminuyendo asísus propiedades estéticas. Este fenómeno es conocido comoplucking-out (Leinfelder 1990).22,23

En nuestro estudio encontramos que la falla más comúnen el contorno marginal de la resina fue la sobre ysubobturación (44% TD vs. 22% TI), es decir, la resina quedópor encima o por debajo del margen cavo-superficial delesmalte (Figura 7). La zona cervical fue la que más de-fectos tuvo en forma de sobre-contorneo y fractura mar-ginal de la resina (grado 3), a pesar de haberse realizadoen dados de trabajo individuales. Esto evidencia que lacolocación de una matriz en el área proximal es de vitalimportancia para un lograr un perfecto contorno en estaregión.24 Clínicamente la sobre-y sub-obturación puedenprovocar la fractura marginal de la resina o del esmalte de-jando fisuras visibles (Figura 8) que provocanmicrofiltración y acumulación de la placa bacteriana sien-do la principal causa de afectación del tejido pulpar.17,23

A pesar de esto, la técnica indirecta mostró mejoresvalores en cuanto a una perfecta continuidad superficial(valor = 0, 47% TI vs. 33% TD), evidenciando que se tieneun mejor control de la restauración cuando se elabora deforma indirecta (Figura 9). Las restauraciones hechas enlaboratorio permiten mayor tiempo para su elaboración y

A B

Figura 6. A. Burbujas internasen la resina próximas a lazona de unión (Técnica direc-ta: Aumento: 40x). B. Espa-cio en el ángulo interno de lacaja proximal. Hay una bue-na adaptación en la pared y elpiso proximal, y buena conti-nuidad marginal. (Técnica di-recta, aumento: 40x).

A B

Figura 7. A. Falla de conti-nuidad por sobreobturación(grado 2) en el piso cervical.(Técnica indirecta, Aumento:40x). B. Subcontoneo margi-nal de la resina (grado 3) enel piso cervical. El borde delesmalte queda sin soporte ypropenso a la fractura. (Téc-nica directa, aumento: 40x).

un control más preciso de los márgenes, contornosproximales, anatomía y dimensiones de la restauración.25-27

Duquia y cols. mencionan que el uso de un cemento dualcomo Rely X, reduce el estrés residual de la resina. Tam-

Figura 8. Falla marginal en la restauración indirecta. Se ob-serva falla cohesiva entre la resina y el cemento y la microfil-tración del colorante. (Técnica directa, aumento: 40x).



118

bién refieren que con los sistemas indirectos de resina selogra un mejor sellado cervical en el esmalte y se reduce elvolumen total de resina que es polimerizado.28

Aunque los cambios dimensionales del material de im-presión (Richard, Gerrow 2000) y la expansiónhigroscópica del yeso y absorción de agua (Craig 1998) sonfactores determinantes en la dimensión milimétrica finalde la restauración.29

En la colocación directa de una resina la contracciónocurre directamente en las superficies dentalesinvolucradas; el estrés generado alcanza hasta los 10Mpa(Perdigao 2000).30 Por el contrario, cuando la

polimerización ocurre de forma indirecta, la contracciónse limita al espacio de cementado el cual reduce los efec-tos adversos en la interfase (Mota & Demarco 2003). Ennuestro estudio encontramos poca diferencia significativaen el sellado marginal entre ambas técnicas (Figura 10),resultados similares son reportados por Burgogne y Nicholls(1991) quienes reportan que los sistemas indirectos tienenuna ligera ventaja en lograr un mejor sellado en la zona cer-vical.31 Debido a que se someten a un proceso de postcuradopor calor-presión y/o luz, aumenta el grado de conversiónde la resina mejorando así sus propiedades mecánicas y unamejor resistencia al desgaste y a la degradación marginal.32

Otro hallazgo observado en las restauraciones indirec-tas fue la falla cohesiva entre la resina y el cemento de unión;fracturas internas en el cemento crearon espacios entreambos materiales (Figura 11). Esta falla puede tener con-sideraciones clínicas de importancia, ya que estos espaciospueden favorecer la microfiltración, pigmentación margi-nal, sensibilidad postoperatoria y hasta la pérdida de la res-tauración. El estrés generado por la polimerización puedereducirse al aumentar el grosor de la capa del adhesivo (Choiy col. 2000).33

Este tipo de falla parece estar directamente relacionadacon el tipo y contenido de relleno y silano en la matriz de laresina. (Condon & Ferracane 2000, Kleverlaan & Feilzer2005). El estrés interno que se genera dentro de una cavi-dad puede exceder la fuerza de unión, provocado el des-prendimiento parcial o total de la restauración (Davidson ycol. 1991), efecto conocido como falla adhesiva (Jensen& Chan 1985), o bien crear microfracturas del material -falla cohesiva- (Lai y Johnson 1993, Drummond 2008)-

Figura 9. Perfecta adaptación interna y continuidad marginalde la resina y el diente. El cemento (C) ocupa el espacio resi-dual entre restauración (R) y diente (D). (aumento: 40x).

Figura 10. Microfiltración del colorante evidente entre las ca-pas de resina. (Técnica directa, aumento: 40x).

Figura 11. Fractura del cemento (C) (falla cohesiva), dejandofisuras internas entre la restauración (R) y el diente (D) (Téc-nica directa, aumento: 40x).



119

(Figura 12). La fuerza es transferida a la estructura dentalcausando una deformidad estructural de las paredes del dien-te. Este, restringe los cambios volumétricos de la resina yla fuerza de contracción provocando la formación de espa-cios.34

La colocación de una resina intermedia (fluida) de bajomódulo de elasticidad o el uso de una luz inicial de bajaintensidad disminuyen las fuerzas de tensión del material yse han sugerido como alternativas para disminuir el estrésinicial de contracción (Peutzfeldt 2001), mejorando la adap-tación marginal de la resina, ya que se evita la tensión si-multánea en dos o más superficies del diente y provoca unamenor deformación de la estructura dental remanente(Donly & Jensen 1986).35-38

Existen, además, otras causas de naturaleza diversa, comoel tipo de relleno, forma y volumen de las partículas, tipode matriz de agua, absorción de agua; así como las caracte-rísticas del diente a restaurar y los procedimientos técni-cos. Las fuerzas masticatorias, cambios de ph y de tempe-ratura en el ambiente intraoral son elementos que tambiéndeben considerarse en la colocación y éxito de una restau-ración con resina compuesta.39-41

CONCLUSIONES

No hubo diferencias significativas entre la técnica di-recta y la técnica indirecta como método de restauraciónen cavidades clase II con una nano resina universal.

La técnica indirecta mostró ser una buena alternativa enla restauración de cavidades interproximales en dientes per-manentes. Sin embargo, el dentista debe familiarizarse pre-viamente con la técnica de manipulación y el empleo de

materiales de impresión y reproducción, ya que son facto-res decisivos en el éxito final de una buena restauración.

Z350 (3M ESPE®) mostró ser una resina de alta calidaden su manipulación, a pesar de presentar una contracciónconsiderable al ser empleada en restauraciones indirectas.

Si bien los estudios in vitro presentan algunas limitacio-nes, como lo es la subjetividad en los resultados y la altadifusión de los colorantes debido a su bajo peso molecular,aun representan una herramienta importante en la evalua-ción del desempeño de los materiales en su capacidad desellado y adaptación y su comportamiento en boca.

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Figura 12. Falla adhesiva entre la resina y el diente dejandoespacio susceptible a la microfiltración. (Técnica directa, au-mento: 40x).



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Ceballos-Jiménez AY y cols. Alteraciones bucales en niños con parálisis cerebral del CRIT de Nezahualcóyotl


121


121-125

ARTÍCULO ORIGINAL

Prevalencia de alteraciones bucales y manejoestomatológico en niños con parálisis cerebral del CRITde NezahualcóyotlCeballos-Jiménez AY,* Apáez-Cosme JE,* Robles-Bermeo NL,** López-Alaniz G,*** Guadarrama-Quiroz LJ****

* C.D Egresado UAEM.** Prof. T.C. Facultad de Odontología UAEM.

*** Odontopediatra, CRIT de Nezahualcóyotl Edo. de México.**** Prof. T.C. Facultad de Odontología UAEM.

Correspondencia: C.D. Alma Yadira Ceballos-JiménezCorreo electrónico: [email protected]

Recibido: Junio 21, 2012.Aceptado: Diciembre 12, 2012.

RESUMENLa parálisis cerebral infantil (PCI) es la causa más frecuente de discapacidad motora en la edad pediátrica. En

México estudios del INEGI señalan que la incidencia es de seis casos de PCI por cada mil nacidos vivos, siendo éstala primera causa de discapacidad en el país.

La parálisis cerebral es una lesión no progresiva en un cerebro inmaduro, además de las afecciones musculares, depostura y movimiento que la caracterizan, el sistema estomatognático se encuentra alterado considerablemente.

No existen anomalías intraorales que sean exclusivas de la parálisis cerebral, sin embargo, varias situaciones son másfrecuentes o graves; además los paralíticos cerebrales experimentan dificultades para comer, deglutir y realizar su higienebucal, esto hace que sus dientes sean extremadamente susceptibles a padecer caries, enfermedad periodontal o maloclusiones.

Muchos dentistas o estomatólogos se muestran aprehensivos a tratar a pacientes con parálisis cerebral. El manejoodontológico con éxito del niño discapacitado requiere ciertas consideraciones: uso eficiente de las técnicas psico-lógicas, restricciones físicas y enfoques farmacoterapéuticos adecuados, además, del trabajo en equipo bien coordi-nado entre el odontólogo y sus auxiliares, para poder ejecutar procedimientos de diagnóstico y tratamientos razona-bles y de rutina.

Palabras claves: PCI, alteraciones bucales, manejo estomatológico.

ABSTRACTThe Cerebral Infantile Paralysis (PCI) is the most frequent reason of disability motorboat in the pediatric age. In

Mexico studies of the INEGI, it indicates that the incident is 6 PCI’s cases for every thousand born alive, being thisthe first reason of disability in the country.

The Cerebral Paralysis is a not progressive injury in an immature brain, besides the muscular affections, positionand movement, which they characterize her, the estomatognatic system is altered considerably.

Do not exist intraoral anomalies that are sole rights of the cerebral paralysis, nevertheless, several situations aremore frequent or serious; in addition the paralytic cerebral ones experience difficulties to eat, to swallow and to realizehis mouth hygiene, this does that his teeth are extremely capable to suffering caries, disease periodontal or, of maloclusions.

Many dentists or estomatologist they prove to be apprehensive to treating patients with cerebral paralysis. The odontologicmanaging successfully of the disabled child needs certain considerations: efficient use of the psychological technologies,physical restrictions and medicament therapy adapted, in addition, of the teamwork well coordinated between the odontologistand his auxiliary ones, to be able to execute procedures of diagnosis and reasonable treatments and of routine.

Key words: PCI, mouth alterations, odontologic managing.



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INTRODUCCIÓN

La parálisis cerebral infantil (PCI) se caracteriza por unalesión no progresiva en un cerebro inmaduro, antes de queel sistema nervioso central complete su desarrollo. Hoy endía se considera la causa más frecuente de discapacidad fí-sica en los niños,1 pues implica un persistente desordenmotor. Junto con la alteración motora se puede encontraruna serie de discapacidades que afectan al individuo que lapadece como es el retardo mental, las alteraciones senso-riales, de lenguaje, de aprendizaje, síndromes convulsivos,enfermedades del tracto respiratorio y anomalíasdentomaxilares.2

Tal es la magnitud y el impacto de las alteracionesneuromusculoesqueléticas que el área orofacial no es teni-da en cuenta en un primer momento.3 Sin embargo, el sa-neamiento dental de estos niños como parte de su cuidadogeneral es indispensable para mejorar su condición de vida.4

La importancia de esto radica en conocer las principalesalteraciones bucales que presentan los niños con parálisiscerebral. Este conocimiento es para poder brindar un ade-cuado manejo estomatológico de acuerdo con su situaciónbucal, para su rehabilitación, sin comprometer su estado desalud. Las principales alteraciones que aquejan a los niñoscon parálisis cerebral son bruxismo, trastornos de deglu-ción, maloclusiones, caries y enfermedad periodontal, en-tre otras.

OBJETIVO

Conocer la prevalencia de alteraciones bucales y el ma-nejo estomatológico de los niños con parálisis cerebral in-fantil del CRIT de Nezahualcóyotl.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal y descriptivo, con baseen los expedientes clínicos del CRIT de Nezahualcóyotl,

en pacientes con PCI que acudieron a la atenciónodontológica en el periodo de enero 2008 a diciembre2009, entre los criterios de inclusión se consideraron eldiagnóstico de parálisis cerebral infantil, niños de ambossexos, de tres a 12 años de edad y que no presentaran unsíndrome anexo a su discapacidad, de esta población cum-plieron con los criterios de inclusión 168 niños, siendo éstala muestra del estudio.

Para obtener datos acerca del manejo estomatológicose entrevistó al especialista y se asistió a varias citas con elconsentimiento de los padres de los niños asistidos.

Las variables clínicas en relación con el diagnóstico deparálisis cerebral se obtuvieron directamente del registrodiario del paciente que realiza el especialista. Las caracte-rísticas bucales las realizó el especialista y se tomaron delos expedientes electrónicos del CRIT de Nezahualcóyotl.Se elaboró una base de datos en programa Excel y se anali-zaron los datos a través del programa SPSS (versión 17). Elanálisis estadístico incluyó estadística descriptiva.

RESULTADOS

De los 168 casos con PCI estudiados, 42% corres-pondió al sexo femenino y 58% al masculino. El grupode 3-7años ocupó 51% de la muestra y 49% por el gru-po de 8-12 años. El diagnóstico de parálisis cerebralregistró que 66% tuvo compromiso severo; 27%, leve;y 7%, moderado.

En cuanto a la distribución de alteraciones bucales, seisniños resultaron sanos, 121 pacientes presentaron cariesdental, la segunda alteración que mostraron fueron trastor-nos de deglución y en tercer lugar enfermedad periodontalcon 46 casos y otras alteraciones en menor incidencia (Cua-dro 1).

De acuerdo con el sexo, los seis casos sin presentar al-teración bucal fueron del sexo masculino, y las alteracio-nes se presentaron de la siguiente forma, el sexo masculinopresentó mayor porcentaje en caries, bruxismo,

Cuadro 1. Distribución de alteraciones bucales en niños con PCI.

Alteración bucal n %

1. Sano 6 42. Caries 121 723. Enfermedad periodontal 46 274. Bruxismo 7 55. Trastornos de deglución 48 296. Alteración de erupción dentaria 15 97. Traumatismos 13 88. Otra (Hipoplasia de esmalte, alteración, pulpar, halitosis, maloclusión) 19 11

n = número de casos. % = porcentaje de la muestra.



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traumatismos y otras. Mientras que el sexo femenino pre-sentó en mayor porcentaje enfermedad periodontal, tras-tornos de deglución y alteraciones de erupción (Cuadro 2).

Los resultados mostraron que de acuerdo con los gru-pos de edad, las alteraciones bucales se presentaron de lasiguiente manera, en los pacientes del grupo de menor edad(3-7años) se presentó mayor porcentaje de caries dental, yen el grupo de mayor edad (8-12 años) prevaleció la enfer-medad periodontal, el bruxismo, alteraciones de erupción,trastornos de deglución, traumatismos y otras (Cuadro 3).

Las alteraciones bucales, de acuerdo con la afección dela PCI, se distribuyeron de la siguiente forma: los niñoscon afección severa presentaron mayor porcentaje en lamayoría de las alteraciones bucales, en comparación conlos niños de afección moderada y de los de afección leve(Cuadro 4).

DISCUSIÓN

La PCI es una de las discapacidades más prevalentes enla actualidad a pesar de los avances de la ciencia. Además delas afecciones musculares que la caracterizan, el sistemaestomatognático se encuentra alterado considerablemente.5

Weyman refiere que la enfermedad periodontal es unode los principales problemas que padecen los pacientes conPCI6 y es frecuente en niños mayores,7 algunos por la ingestade anticonvulsivos suelen presentar hipertrofia gingivalcomo es el caso de la Dilantina,8 en el presente estudio seencontró que los niños del grupo de mayor edad presenta-ron enfermedad periodontal, siendo la hipertrofia gingivalla principal, un dato importante es que la mayoría de lospacientes presentaban un acúmulo de sarro en las caraslinguales de los incisivos inferiores.

La caries se extiende principalmente a los molares y ca-ninos, primero los maxilares y después los mandibulares,

los últimos en ser comprometidos son los incisivos infe-riores,9 con respecto al estudio realizado se observó quelos órganos dentarios 65 y 55 son los más afectados segui-dos por los 85 y 75 y que fue la alteración bucal la que sepresentó en mayor número de casos. Por otro lado, con res-pecto al estudio Patologías bucodentales y alteracionesasociadas prevalentes en una población de pacientes conparálisis cerebral infantil, Morales5 refiere que la enfer-medad periodontal se presentó en 73%, mientras que en esteestudio 24% de los casos la presentó; la caries se presentóen 60%, y en este estudio en 72%.

En un estudio similar en el CRIT de Tlalnepantla Arenas ycols.10 concluyeron que el índice de caries fue muy elevadoen niños con parálisis cerebral, además se encontró que el gé-nero femenino fue más afectado que el masculino. En el pre-sente estudio hubo mayor número de casos que presentaroncaries en el género masculino que en el femenino.

En lo que se refiere a maloclusiones, sabemos que éstasse presentan en el doble de los casos que en niños sanos,9

y que se relaciona con los trastornos de deglución ymasticación. Siendo la mordida abierta anterior y la claseII la de mayor prevalencia refiere;10 en el presente estudiose obtuvo datos escasos, ya que este rubro no se encuentraregistrado en todos los expedientes clínicos de la base dedatos del CRIT, esto es debido a que los niños con PCI noson candidatos para este tratamiento, por su condiciónneuromusculoesquelética y pasa a ser secundario a su reha-bilitación bucal. Respecto al estudio de Valencia España lostrastornos de deglución se presentaron en un 60% 5, sien-do en este estudio el 27% afectado.

De acuerdo con datos encontrados los traumatismos ocu-rren con frecuencia en niños con PCI,2 los incisivos supe-riores son los más afectados,12 que se justifica por su tipode oclusión y por el padecimiento mismo de los pacientes;en el estudio se encontró, que los incisivos centrales supe-

Cuadro 2. Alteraciones bucales en niños con PCI de acuerdo con el sexo.

Alteración SexoMasculino Femenino

n % n % Total n

1. Sano 6 100 0 0 62. Caries 69 57 52 43 1213. Enfermedad periodontal 20 45 26 55 464. Bruxismo 5 71 2 29 75. Trastornos de deglución 19 40 29 60 486. Alteración de erupción dentaria 7 47 8 53 157. Traumatismos 8 62 5 38 138. Otras 11 58 8 42 19




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Cuadro 4. Alteraciones bucales de acuerdo con la afección de la PCI.

Alteración Condición del casoLeve Moderada Severa

n % n % n % Total n

Sano 1 27 0 0 5 83 6Caries 40 33 8 7 73 60 121Enfermedad periodontal 5 11 2 4 39 85 46Bruxismo 0 0 2 29 5 71 7Trastornos de deglución 6 13 5 10 37 77 48Alteración de erupción 4 26 1 7 10 67 15Traumatismos 5 38 1 8 7 54 13Otras 7 37 2 10 10 53 19


Cuadro 3. Alteraciones bucales en niños con PCI de acuerdo con la edad.

Alteración Edad3-7años 8-12años

n % n % Total n

Sano 4 67 2 33 6Caries 64 53 57 47 121Enfermedad periodontal 22 48 24 52 46Bruxismo 3 43 4 57 7Trastornos de deglución 22 46 26 54 48Alteración de erupción dentaria 5 33 10 67 15Traumatismos 3 23 10 77 13Otras 8 42 11 58 19


riores fueron los más afectados, involucrando principalmen-te los ángulos incisales.

Los trastornos de alteración dentaria son frecuentes enniños con PCI,13 refiere Koch y cols., en el presente estu-dio los principales fueron erupción tardía, dientes supernu-merarios, ausencia de órganos dentarios en su mayoría tem-porales, y fusión dentaria.

El paciente con PC tiene tal diversidad de problemas quepueden lograrse sólo gracias al trabajo en equipo bien co-ordinado entre el odontólogo y sus auxiliares, requiere unmanejo integral multidisciplinario, de coordinación de losservicios.2 En el CRIT de Nezahualcóyotl existe un equipoque se encarga de la atención integral de los pacientes; enel área odontológica el equipo es integrado porodontopediatra y auxiliar dental en tratamientos convencio-nales, además de la ayuda del anestesiólogo y un enfermeroen caso de anestesia general. Contando con las instalacio-nes adecuadas para dicho tratamiento.

CONCLUSIONES

Con base en los resultados obtenidos en la presente in-vestigación la mayoría de los niños presentaron una o va-rias alteraciones bucales, aunado a la mala higiene bucal,todo lo anterior nos lleva a la necesidad de realizar accio-nes de información e intervención desde el punto de vistade la odontopediatría, así como llevar a cabo estudios pos-teriores para mejorar la calidad de vida de los pacientes conPCI o con capacidades diferentes.

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Ramírez-Elenes LC y col. Manejo estomatológico del niño con retraso psicomotor


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126-131

CASO CLÍNICO

Manejo estomatológico del niño con retraso psicomotorRamírez-Elenes LC,* Monter-García MA**

* Alumna de segundo año de la especialidad en Odontopediatría de la Universidad Autónoma del Estado de México.** Profesora de la especialidad en Odontopediatría de la Universidad Autónoma del Estado de México.

Correpondencia: Laura Cristina Ramírez-ElenesEscarlata No. 412, Monte Real, Tuxtla Gutiérrez, ChiapasTel.: (045) 7223762920, (045) 9611364138Correo electrónico: [email protected]

Recibido: Noviembre 30, 2012.Aceptado: Febrero 22, 2013.

RESUMEN

El retraso psicomotor es la dificultad en la adquisición de habilidades motoras, de lenguaje, sociales o cognitivasque provocan un impacto significativo en el progreso del desarrollo de un niño. Esto implica que los logros de unpaciente pediátrico aparezcan con una secuencia lenta y/o cualitativamente alterada para su edad, sobre todo en losprimeros años de vida, considerada edad plástica en la función neurológica general. La atención odontológica delniño con discapacidad representa generalmente un reto diferente para el odontopediatra, no por el tratamiento arealizarse en sí, sino por el manejo conductual de este tipo de pacientes. El objetivo de este artículo es presentar uncaso clínico de un tratamiento integral realizado a un paciente con retraso psicomotor leve, teniendo en cuenta nosólo el restablecimiento de la salud oral, sino también las necesidades psicológicas del niño.

Palabras clave: Retraso psicomotor, discapacidad, atención odontológica, estética.

ABSTRACT

Psychomotor retardation is defined as the difficulty in the acquisition of motor, language, social or cognitiveabilities which cause a significant impact in the progress of children development. This means that the achievementsof a paediatric patient appears in slow sequence and/or qualitatively altered to his age, especially in his early years oflife, considered as plastic age in general neurological function. Dental service of a child with disability is normally adifferent challenge for the paediatric dentist, not only by the treatment also the behavioural control of these kinds ofpatients. The objective of this article is to present a clinical case of an integral treatment carried out in a patient withmild psychomotor retardation having into account the recovery of oral health and the psychological needs of thechild.

Key words: Psychomotor retardation, disability, dental service, aesthetic.

INTRODUCCIÓN

En México, según datos del Instituto Nacional de Esta-dística, Geografía e Informática (INEGI), revelaron que enel 2010 las personas que tienen algún tipo de discapacidadson 4 millones 527 mil 784, lo que representa 4.5% de lapoblación total.1

Generalmente la atención odontológica del niño condiscapacidad representa un reto diferente para elodontopediatra, no por el tratamiento a realizarse en sí,sino por el manejo conductual de este tipo de pacientes.El éxito en el tratamiento de los niños depende del co-nocimiento por parte del odontólogo, de las característicaspsicológicas y necesidades particulares del paciente; mien-



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tras mayor sea este conocimiento, mayores son las posibi-lidades de tener buenos resultados. Un tipo de discapacidaden la cual es necesario poner a prueba estas habilidades esel retraso psicomotor.

El desarrollo psicomotor es definido como la progresi-va adquisición de habilidades funcionales del niño a medidaque éste crece. Es un proceso gradual, dinámico, en el cuales posible identificar etapas o estadios de creciente nivelde complejidad. Está determinado por aspectos biológicos,psíquicos y/o sociales. Su importancia radica en que es labase de las capacidades motrices, intelectuales yrelacionales posteriores del niño.2,3

La Academia Americana de Pediatría define como pro-blemas del desarrollo a todos aquellos cuadros crónicos yde inicio precoz que tienen en común la dificultad en la ad-quisición de habilidades motoras, de lenguaje, sociales ocognitivas que provocan un impacto significativo en el pro-greso del desarrollo de un niño.2

La palabra retraso implica que un niño no alcanza un de-sarrollo similar al de la mayoría de sus pares de la mismaedad cronológica. En el retraso psicomotor no hay nada in-trínsecamente anormal, ya que los hitos madurativos se cum-plen en la secuencia esperada, sólo que de forma más lenta,de modo que se comporta como un niño menor respecto asu edad cronológica.4

Las causas del retraso psicomotor incluyen influenciasbiológicas, psicológicas y ambientales. Entre los factoresbiológicos de riesgo pueden citarse: peso al nacimientoinferior a 1,500 g o tiempo de gestación inferior a 34 se-manas; situaciones prenatales que puedan comprometer eldesarrollo; retraso en el inicio o ausencia de respiraciónespontánea superior a 5 minutos; asfixia perinatal; convul-siones neonatales.

La clasificación clínica aceptada para estudiar el retrasopsicomotor, sin diagnóstico neurológico específico, es:5

1. Leve: El niño puede o no caminar, pero entiende loque se le pide, se comunica con los demás ya sea consonidos, señas, indicaciones verbales y se deja realizarpruebas clínicas.

2. Moderado: El niño no camina, se mueve poco, sólo secomunica o atiende indicaciones de la madre y única-mente por medio de ella podemos realizar alguna prue-ba clínica o incluso rechazo al explorador.

3. Severo: El niño no se mueve, no habla y no atiende lasindicaciones de la madre ni del examinador.5

Las personas portadoras de signos y síntomas que se ale-jan de la normalidad exigen maniobras y cuidados específi-cos, por lo que se consideran pacientes especiales. El trata-miento de las lesiones bucodentales en los niños con estascaracterísticas resulta difícil de realizar, y a veces es pocoaceptado por los estomatólogos debido a los trastornos

conductuales de estos pacientes. El profesional de la saluddebe mostrarles un genuino interés, ya que con paciencia,comprensión y un alto sentido humano es posible el con-trol de muchos de estos niños.6

El presente artículo muestra el manejo estomatológicopediátrico para pacientes que padecen retraso psicomotory las consideraciones especiales a tomar en cuenta.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente masculino de 4 3/12 años de edad, diagnostica-do con retraso psicomotor a los 24 meses de edad, que acu-dió a la Clínica de Especialidad en Odontopediatría de laUniversidad Autónoma del Estado de México (UAEM), elmotivo de consulta referido por la madre es por caries. Losdatos otorgado por la mamá es gesta 1 para 1, embarazo dealto riesgo los primeros tres meses, gestación de 34 sema-nas, parto eutócico y prolongado con una duración de 26horas. Fue alimentado a seno materno durante tres meses einicio de alimentación sólida a los nueve meses.

Al interrogatorio para la historia clínica los anteceden-tes heredofamiliares, aparatos y sistemas fueron interroga-dos y negados. Refirió la madre que el niño tuvo sosténcefálico a los nueve meses y caminó a los dos años de edad,presentó problema de dislalia y hemiplejía del lado dere-cho (Figura 1), razones por las que acude a fisioterapia. Ala exploración clínica extraoral mesocefálico, simétrico,retrognático; en el examen intraoral labios hipodróticos,frenillos bien implantados, paladar oval y profundo, len-

Figura 1. Posición en pie del paciente, se puede observar laafectación del lado derecho.



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gua saburral, piso de boca permeable, encía rosada y parodontosano, dentición temporal, arco tipo I superior e inferior, línea me-dia dental y esquelética coincide, escalón mesial bilateral,relación canina clase I bilateral, mordida abierta anterior de

1 mm, se encuentra con lesiones cariosas de diversos gra-dos, órgano dental (OD) 55 y 54 con caries extensa conaparente comunicación pulpar, OD 64 y 65 con hiperemiapulpar, OD 75, 74, 84, 85 con caries extensa con aparentecomunicación pulpar, OD 61presenta fractura no compli-cada de la corona (Figura 2).

La primera consulta consistió en la realización de la his-toria clínica y la presentación con el niño, las citassubsecuentes se abordaron comenzando con los tratamien-tos menos invasivos hasta los más complejos (Cuadro 1).

Los tratamientos que se realizaron fueron resinas,pulpotomías, pulpectomía, CNC (coronas níquel cromo) y secolocó una corona estética indirecta en el OD 61 (Figura 3).

La madre estuvo presente en las consultas.Al comienzo el niño presentó una conducta Frankl 1 y

concluyó el tratamiento con Frankl 3, por lo que la restau-ración con una corona estética en el sector anterior fueposible, debido a petición de la mamá, el adecuado manejode conducta y las necesidades psicológicas del niño.

DISCUSIÓN

El avance de las técnicas diagnósticas y terapéuticas dela medicina ha logrado una mayor esperanza de vida en lospacientes discapacitados, y la odontología debe estable-cer una serie de procedimientos y protocolos clínicos queoptimicen el manejo y tratamiento en cada grupo dediscapacitados, sin que repercuta negativamente sobre suestado de salud. Estos individuos constituyen un grupo deriesgo, ya que desde edades muy tempranas requierende cuidados dentales especializados.1,7

En México, según datos del Instituto Nacional de Esta-dística, Geografía e Informática (INEGI), 4.5% de la pobla-

Figura 2. Fotografías iniciales de: A) Máxima intercuspida-ción. B) Oclusal superior. C) Oclusal inferior.

Cuadro 1. Tratamientos realizados en cada cita y el manejo de conducta utilizado.

Citas Tratamiento Manejo de la conducta

Primera Historia clínicaSegunda Estudio radiográfico, control de placa, Decir-mostrar-hacer y

técnica de cepillado y profilaxis dental reforzamiento positivoTercera Operatoria dental por cuadrante Decir-mostrar-hacer, restricción

(resina, pulpotomía y CNC) física y reforzamiento positivoCuarta Operatoria dental por cuadrante Decir-mostrar-hacer, restricción

(pulpotomías y CNC) física y reforzamiento positivoQuinta Operatoria dental por cuadrante Decir-mostrar-hacer y

(pulpotomías y CNC) reforzamiento positivo (el niñomejoró su capacidad para cooperar)

Sexta Operatoria dental por cuadrante Decir-mostrar-hacer y(pulpotomía, pulpectomía y CNC) reforzamiento positivo

Séptima Corona estética indirecta en OD 61 Decir-mostrar-hacer yreforzamiento positivo



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ción total tienen algún tipo de discapacidad de este porcen-taje, 8.5% corresponde a retraso mental.1,8

El manejo clínico-odontológico de estos pacientes en ge-neral dependerá del nivel de retraso mental y de la patología.7

La evaluación física y clínica integrales permitirán laelaboración de un modelo diagnóstico y un plan de trata-miento específico diseñado con base en las posibilidadesde atención del paciente.

Para Morales9 el manejo exitoso del pacientediscapacitado requiere consideraciones especiales, las cua-les incluyen la aplicación de técnicas psicológicas,reforzamiento positivo, restricción física y terapéuticafarmacológica, entre otras. Sin embargo, muchas de las téc-nicas para el abordaje conductual utilizadas con la mayoríade los niños, pueden no ser útiles con los pacientes condiscapacidad. Es por eso que muchos especialistas tomanla decisión de someter al paciente a un procedimiento bajosedación o anestesia general, lo cual es considerado porotros autores, como Kopel,10 un tratamiento que debe de-jarse solamente para casos de emergencia, e intentar siem-pre el acondicionamiento bajo técnicas psicológicas, lo cualayuda a no enfrentar al niño a situaciones muy exigentesque muchas veces no puede afrontar por sus limitadas capa-cidades de comunicación.

Dávila,11 en un estudio sobre la salud oral, reportó quepersonas con retraso mental moderado y leve presentabanel más alto porcentaje de caries dental (75 y 60.5%, res-pectivamente). Goerdt y Llerena7 refieren que en losdiscapacitados existe una prevalencia universal de la enfer-medad periodontal y una higiene bucal más pobre. Se ob-serva con frecuencia una alta incidencia de dientes cariadosno tratados y una mayor incidencia de dientes ausentes. Estopuede interpretarse como que a la persona discapacitada quebusca tratamiento odontológico, se le extraen dientes mása menudo, ya sea porque los dientes no son restaurables oporque el estomatólogo elige la extracción en lugar del tra-tamiento conservador, debido a la dificultad en el manejodel paciente.

La mayor parte de la información reportada acerca delos tratamientos odontológicos en pacientes con algunadiscapacidad, se enfoca en la prevención pero muy pocoshablan de los tratamientos restaurativos y tratamiento in-tegral que se puede realizar, ya que estos son posibles de-pendiendo del nivel de discapacidad, cooperación del pa-ciente, recursos y capacitación con que cuente elodontólogo tratante.

Castañeda7 menciona que la ignorancia, el temor a causarun daño, la falta de imaginación o de conocimiento de cómodesarrollar en ellos un tratamiento conservador, son los fac-tores determinantes de soluciones extremas como las ex-tracciones múltiples, sin tomar en cuenta las mutilacionesque ello significa, o bien directamente, el rechazo del pa-ciente y la negatividad a su tratamiento.

La atención pública del sistema de salud oral para losniños con discapacidad en España está encaminada a los ni-ños mayores de seis años de edad. Los servicios prestadosson: revisión, tratamiento de flúor, selladores, extraccio-nes, restauraciones en los dientes primarios y permanen-tes, pulpotomías y recubrimiento pulpar. En Madrid, desdeel 2003, en el Hospital Infantil Universitario del Niño Je-sús se lleva a cabo la atención dental para los niños condiscapacidad de entre seis y 18 años que necesitan recibiranestesia general.

En Valencia la Unidad de Estomatología y pacientes es-peciales del Hospital Universitario Dr. Peset proporcionatratamientos con anestesia general. Los tratamientos se dana los pacientes con discapacidad grave y en pacientes concondiciones médicas complejas. Éstos incluyen:

• Examen de la cavidad oral.• Profilaxis dental.• Restauraciones.• Tratamientos de periodoncia.• Extracciones.• Cirugía.• Tratamiento de las fuentes de infección.

Figura 3. Fotografías finales de: A) Máxima intercuspidación.B) Oclusal superior. C) Oclusal inferior.



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En el Departamento de Estomatología del Hospital Ge-neral Universitario de Valencia se estableció un servicio deatención dental para las personas con discapacidades men-tales de cualquier edad. Incluye extracciones simples, ciru-gía, raspado y alisado y restauraciones. Los tratamientos serealizan bajo anestesia general cuando la patología o lascaracterísticas de comportamiento del niño y el tipo de tra-tamiento así lo requieran.

En algunas comunidades el tratamiento se administrapor los dentistas que trabajan para el Departamento deSalud o en clínicas acreditadas del sector privado y tam-bién se llevan a cabo endodoncias y la atención a dientesanteriores cuando se ven afectados por malformaciones otraumatismos, en algunos casos incluye tratamiento deortodoncia.12

Señala Ravaglia13 que la atención de pacientes condiscapacidad difiere según la incidencia que ésta tenga enel niño o adolescente y su familia. Esto exige, en lo rela-cionado con la asistencia odontológica, que el odontólogotenga que especializarse no sólo en lo que respecta a sutrabajo clínico, sino también en la conducción de situacio-nes, que si bien están fuera del ámbito de la cienciaodontológica, tienen importancia significativa en el resul-tado final de su actividad. También Ravaglia expone: conexcepción de algunos grupos de profesionales que se ocu-pan de estos pacientes, existen muy pocos lugares o no loshay, donde se les pueda atender.13,14

Un cambio de actitud en el odontólogo con relación alniño o adolescente discapacitado, reconociendo sus posi-bilidades de tratamiento, contribuirá a que se les considereen los planes y programas de los servicios de salud y dismi-nuya progresivamente el aislamiento en que se les ha teni-do, considerándose sus requerimientos de recursos mate-riales y humanos con características especiales para suatención. Lo anterior es debido a que los profesionales ensalud bucal conocedores de los problemas de losdiscapacitados son muy pocos; porque generalmente el asun-to de su atención no es considerado en las instituciones deenseñanza de la Odontología; el tiempo empleado para laatención de estos pacientes y los gastos que ello requiereen personal, equipamiento y otro, son mayores y muchasveces improductivos si se les compara con los pacientesnormales. Los odontólogos, al no sentirse motivados y re-munerados con justicia, de acuerdo al tiempo utilizado, op-tan por no atenderlos o bien derivarlos sin dar solución alproblema, a alguna institución hospitalaria para ver si se lestrata bajo anestesia general, ignorando si esta vía es la másadecuada para su rehabilitación buco dental.15

Las áreas odontológicas como cosmética, ortodoncia,prótesis y cirugía oral reconstructiva no deben eliminarsedel plan de tratamiento sólo porque el paciente tiene retrasomental. Hay que considerar que estos pacientes pueden tra-bajar y servir a la comunidad y muchos de ellos pueden de-

sear tratamientos más completos disponibles hoy en día.1,16

Como en el presente caso en el cual a pesar de la corta edaddel niño, la apariencia tenía un peso importante para él, yaque influía en su relación e integración con otros niños por laevidente discapacidad que padece, por eso, y a pesar de quese sabe que en este tipo de pacientes es más importante laduración y el sellado de sus restauraciones antes que la esté-tica, en este caso se decidió por una corona estética en elincisivo central superior izquierdo debido a que solo se tra-taba de un diente y el beneficio psicológico que podíamoslograr en el niño era mayor, teniendo en cuenta que su con-ducta había mejorado para poder llevar a cabo el tratamiento.

Tradicionalmente las soluciones más convencionales parael restablecimiento anatomo-funcional de los dientes ante-riores superiores son las restauraciones con resinas com-puestas, onlays, coronas de policarbonato y coronaspreformadas de acero. Todos estos materiales presentan cier-tos inconvenientes, ya sea en relación con su uso o indica-ción. Aunque las coronas de níquel cromo cumplen con losrequisitos funcionales, fallan en la apariencia estética y poresta razón muchas veces los padres de los pacientes no acep-tan este tratamiento con facilidad. Otra opción son las coro-nas de resina directas y la utilización de coronas de celuloi-de, esta técnica sí cumple con la estética, pero no cumplecon las expectativas de funcionalidad porque muchas veceséstas tienden a fracturarse o desalojarse del diente.

En un estudio realizado en la Universidad de Costa Ricaen el cual se comparó restauraciones de dientes anteriorestemporales con resinas de sistemas de fotocurado conadhesión a dentina y corona de acero cromo, mediante unensayo terapéutico controlado, con dientes afectados porfracturas y por caries con más de dos superficies com-prometidas, hubo afección periodontal en 64% de los dien-tes con coronas de acero y en 10% de las de resina. Encuanto a la estética las coronas de resina tuvieron una ma-yor aceptación.17

Para solucionar los problemas surgidos a partir delas fallas de éstos, se han propuesto cambios en las téc-nicas restauradoras, buscando nuevos métodos y com-binaciones de materiales, como en el presente caso quese restauró con una corona indirecta de resina fototermocurada(Signum-ceramis-Heraeuz).

CONCLUSIONES

La salud oral ayuda al bienestar del individuo, impide eldolor y suscita una buena calidad de vida. Además aumentalas probabilidades de nutrición, mejora el lenguaje y aparien-cia, tan trascendentales en una persona cuyas capacidades fí-sicas o mentales se encuentran con alguna limitación.

El trato para cada paciente es individual, hay que apren-der a conocerlo y tener en cuenta sus limitaciones parapoder ofrecerle un mejor tratamiento dental



131

Esta discapacidad no siempre debe ser un impedimentopara realizar tratamientos más estéticos cuando vemos queel paciente puede cooperar y que eso influirá en suautoestima.

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La Academia Mexicana de Odontología Pediátrica, A.C.

agradece el apoyo que nos brindaron las siguientes compañías

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