Journal of thai stroke society vol 14 no2

ISSN1905-372Xwww.thaistrokesociety.org

ศนย�โรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน

(Certified Primary Stroke Center; CPSC)

Hemodynamic Stroke

Management of acute stroke patients with

increased intracranial pressure

การควบคมคณภาพข�อมลการว�จย: โครงการศกษาระบาดว�ทยา

โรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทย

75

86

94

102

Highlights

Journal of

วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยVolume 14 Number 2 May - August, 2015

วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

Thai Stroke Society

วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยJournal of Thai Stroke SocietyISSN 1905-372X

วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยเปนวารสารตพมพเผยแพร

ของสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

วตถประสงค เพอเปนสอกลางระหวางสมาชก เผยแพรขาวสารกจกรรมของสมาคมโรคหลอดเลอด

สมองไทย และเพมพนความรทางวชาการแกสมาชก และแพทยพยาบาลทวไป

ทอย สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย ชน 7 อาคารเฉลมพระบารม 50 ป

ซอยศนยวจย ถนนเพชรบร เขตหวยขวาง จงหวดกรงเทพมหานคร

Email: [email protected]

บรรณาธการ รศ.พญ.พรภทร ธรรมสโรช

สงกดคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

กองบรรณาธการ นพ.เจษฎา อดมมงคล

สงกดวทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฏเกลา

นพ.เจษฎา เขยนดวงจนทร

สงกดคณะแพทยศาสตรรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

พญ.สรรตน สวชรงกร

สงกดคณะแพทยศาสตรรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

พญ.นภาศร ชยสนอนนตกล

สงกดโรงพยาบาลพญาไท 1

พญ.อรอมา ชตเนตร

สงกดคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

รศ.ดร.นพ.เพมพนธ ธรรมสโรช

สงกดคณะวทยาศาสตร มหาวทยาลยมหดล

ก�าหนดออก ปละ 3 ฉบบ มกราคม-เมษายน, พฤษภาคม-สงหาคม, กนยายน-ธนวาคม

พมพท บรษท จรลสนทวงศการพมพ จ�ากด

219 แขวงบางแคเหนอ เขตบางแค กรงเทพฯ 10160

โทร.0-2809-2281-3 แฟกซ. 0-2809-2284

E-mail: [email protected]

www.fast-books.com

สารบญ

หนา

สารจากนายกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย 73

บทบรรณาธการ 74

บทความวชาการ

ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน (Certified Primary Stroke Center; CPSC)

รศ.พญ.พรภทร ธรรมสโรช, ศ.พญ.ดษยา รตนากร, พ.รศ.นพ.สามารถ นธนนทน และคณะ

75

Hemodynamic Stroke

พญ.สรกลยา พลผล

86

Management of acute stroke patients with increased intracranial pressure

พญ.สรรตน สวชรงกร

94

การควบคมคณภาพขอมลการวจย: โครงการศกษาระบาดวทยาโรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทย

พมพชนก พฒขาว, นพ.สชาต หาญไชยพบลยกล

102

รายงานผปวยทนาสนใจ: Medial Medullary Syndrome

นพ.ธรภาพ กจจาวจตร, พญ.อรอมา ชตเนตร, ศ.พญ.นจศร ชาญณรงค

111

เลาเรอง Stroke News 115

ประชาสมพนธ 118

ค�าแนะน�าส�าหรบผเขยนบทความ 119

J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015 73

สารจากนายกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

เรยนทานสมาชกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

เปนอกเลมหนงของวารสารสมาคมฯทไดพฒนาและปรบปรงอยางตอเนอง ทงเนอหาทเขมขนและทนสมย

ตลอดเวลา สมาชกจะไดรบความรและขอมลใหมๆจากผนพนธ และทมบรรณาธการไดคดสรรมาลงในวารสารเลมน

สมาคมฯมนโยบายทจะสงเสรมดานวชาการแกสมาชก และสรางความตระหนกในเรองโรคหลอดเลอดสมอง

แกประชาชนทวไปจงไดรวมมอกบหนวยงานตางๆ ขณะนสมาคมฯไดท�างานรวมมอกบมลนธวจยประสาทในพระบรม

ราชปถมภและการไฟฟาสวนภมภาคจดงาน save your life ใสใจโรคหลอดเลอดสมองซงไดจดไปแลวทเซนทรลเฟสตวล

พทยา ชลบรเมอวนท 2 ม.ค. 2558 และจดอก 3 ครงใหครบทง 4 ภาค ซงไดรบการสนบสนนจากบรษทผลตภณฑยา

และเครองมอแพทย เหลาศลปนดาราแพทย พยาบาล มประชาชนทสนใจเขามารวมงานเปนจ�านวนมาก

นอกจากนสมาคมฯยงไดรวมมอกบสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาลจดบรรยายในงาน National HA

forum เมอวนท 11 ม.ค. 2558 ทอมแพค เมองทองธานมผสนใจเขารวมฟงบรรยายจนเตมหอง

สดทายนผมหวงเปนอยางยงวาขาวคราวของสมาคมฯรวมทงวารสารจะสงถงสมาชกทกๆ ทานครบ

สามารถ นธนนทน

นายกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

J Thai Stroke Soc: Volume 14, 201574

บทบรรณาธการ

สวสดคะ ทานสมาชกและผอานทกทาน ในฉบบนมบทความทนาสนใจมาเลาสกนฟงเชนเคยนะคะ ทงทเกยว

กบศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน, hemodynamic stroke, management of acute stroke patients with increased

intracranial pressure และการควบคมคณภาพขอมลการวจย

ในชวงเดอนทผานมามการน�าเสนอผลงานวจยและตพมพผลการศกษาทส�าคญเกยวกบการใหยาละลายลม

เลอดทางหลอดเลอดด�ารวมกบการท�า endovascular treatment อยางรวดเรว ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด

ระยะเฉยบพลนทเกดจาก anterior circulation, major artery occlusion โดยพบวามประสทธภาพ (เพมอตราการเปด

หลอดเลอดและผลการรกษาฟนตวด) มากกวาการรกษาดวยมาตรฐานหรอการใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอด

ด�าอยางเดยว1,2 ซงคงจะมบทความดๆ เกยวกบ endovascular treatment ใหทานผสนใจ update ความรกนในฉบบ

ถดไปนะคะ

ปจจบนมการปรบปรง website สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย (www.thaistrokesociety.org และclick ไป

ท folder วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย) เพอใหสะดวกในการ download บทความวชาการทตพมพในวารสาร

สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย โดยทานผสนใจสามารถ download เปน .pdf file เฉพาะบทความททานสนใจไดคะ

และขอเชญชวนแพทยและบคลากรทางการแพทยสามารถสงบทความวจย บทความวชาการ หรอ case report ทม

คณคาของทานเพอตพมพในวารสาร โดยสงบทความมาท [email protected] และสามารถสง email ของทาน

(มาท [email protected]) เพอใหกองบรรณาธการสง update สารบญของบทความทเพงตพมพในวารสารสมาคม

ใหทานไดตดตามคะ

พรภทร ธรรมสโรช

บรรณาธการวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

เอกสารอางอง

1. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, Eesa M, Rempel JL, Thornton J, et al. Randomized assessment of

rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372: 1019-30.

2. Campbell BCV, Mitchell PJ, Kleinig TJ, Dewey HM, Churilov L, Yassi N, et al. Endovascular therapy for

ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015; 372: 1009-18.

75J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015

ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน(Certified Primary Stroke Center ; CPSC)

รศ.พญ.พรภทร ธรรมสโรช 1,ศ.พญ.ดษยา รตนากร 2,พ.รศ.นพ.สามารถ นธนนทน 3,ศ.พญ.นจศร ชาญณรงค 4,พญ.อรอมา ชตเนตร 4,นพ.เจษฎา เขยนดวงจนทร 2,นพ.สชาต หาญไชยพบลยกล 5,นพ.ยงชย นละนนท 6,นพ.เจษฎา อดมมงคล 3,พญ.ทศนย ตนตฤทธศกด 5,รศ.นพ.สมบต มงทวพงษา 1,นพ.อนวฒน ศภชตกล 7

1. ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

2. ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

3. ภาควชาอายรศาสตร วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฏเกลา

4. ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

5. สถาบนประสาทวทยา6. ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราช

พยาบาล มหาวทยาลยมหดล7. สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการ

มหาชน)

Corresponding author:ศ.พญ.ดษยา รตนากร,ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรรามาธบดมหาวทยาลยมหดล

(หมายเหต บทความนเปนสวนหนงของเกณฑประเมนและรบรองศนย โรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน ไดรบอนญาตใหตพมพจากสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยและสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) แลว)

Abstract Stroke is one of leading causes of death and morbidity in

worldwide. Certified Primary Stroke Center (CPSC) is established and

certified by independent party to ensure that the stroke patients receive

the standard stroke care. Two major elements which are required for a

Certified Primary Stroke Center; CPSC are 1) primary care elements,

including acute stroke team, written care protocol, emergency medical

services, emergency department, stroke unit, neurosurgical services,

imaging services, laboratory and rehabilitation services, and 2)

administrative/ support elements. Healthcare Accreditation Institute

(Public Organization) and Thai Stroke Society have established the

criteria to certify primary stroke center in Thailand.

(J Thai Stroke Soc 2015; 14: 75-85.)

Keywords: Primary Stroke Center, Certified Primary Stroke Center, stroke,

Thailand


โรคหลอดเลอดสมองเปนปญหาส�าคญใน

ผสงอายทวโลก โดยเปนสาเหตการเสยชวตอนดบ 2

ทวโลกในป พ.ศ. 25331 ในปดงกลาวมผเสยชวตดวย

โรคหลอดเลอดสมองประมาณ 5.54 ลานคนทวโลก

และประมาณ 2 ใน 3 ของผเสยชวตพบในประเทศ

ก�าลงพฒนา2 โรคหลอดเลอดสมองยงเปนสาเหตของ

ความพการถาวรทส�าคญ ซงนอกจากจะมผลกระทบตอ

อารมณ ความรสก และเศรษฐกจสงคมของตวผปวย

ครอบครวแลว ยงสงผลกระทบตอระบบสาธารณสขของ

ประเทศนนๆดวย

ประเทศไทยมรายงานการศกษาในป พ.ศ. 2526

พบวาความชกของโรคหลอดเลอดสมองในชาวไทยท

มอายมากกวา 20 ป ขนไป เทากบ 690 ตอประชากร

100,000 คน3 และมการส�ารวจในประชากรไทยทมอาย

45 – 80 ปในชวงป พ.ศ. 2547 ถงป พ.ศ. 2549 พบ

ความชกของโรคหลอดเลอดสมองเพมขน โดยพบถง

รอยละ 1.88 ถาจ�าแนกตามชวงอายพบวา ในชวงอาย

45 – 54 ป ความชกของโรคหลอดเลอดสมองเทากบ

รอยละ 1.1 ในชวงอาย 75 – 84 ป ความชกของโรคหลอด

เลอดสมองเพมขนหรอเทากบรอยละ 3.144 จะเหนไดวา

ความชกของโรคหลอดเลอดสมองมแนวโนมเพมขน

เปนคขนานไปกบการเพมขนของโรคหวใจขาดเลอดและ

ปจจยเสยงของโรคหลอดเลอด รวมถงในอนาคต

ประชากรผสงอายจะมสดสวนทมากขน ดงนนโรคหลอด

เลอดสมองจงเปนปญหาทส�าคญของสาธารณสขไทยทง

ในปจจบนและอนาคต

ปจจบนมการศกษาวจยเพอพฒนาการดแลผ

ปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลนมากมายท�าให

เกดองคความรใหม น�าไปสการปรบปรงแนวทางการ

รกษาผปวยเหลาน เพอหวงผลไมใหเกดความพการ ลด

ภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน ฟนฟสมรรถภาพ และ

ลดอตราการเสยชวตในผปวย แตในทางปฏบตยงมผปวย

จ�านวนมากไมไดรบการดแลรกษาตามแนวทางทควรจะ

เปน ดงนนการจดตงศนยการดแลและรกษาโรคหลอด

เลอดสมองจงเปนวธการทชวยกระตนใหมการดแลและ

รกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองเปนไปตามมาตรฐาน

และมการพฒนาปรบปรงใหดขนเปนล�าดบ การจดตง

ศนยการดแลและรกษาโรคหลอดเลอดสมองนนสามารถ

แบงไดเปน 2 ระดบดงน

1. ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน (Certified

Primary Stroke Center) สามารถใหการดแล รกษา

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลนเกอบทกคน

และสามารถรบผปวยเขาดแลในหอผปวยโรคหลอดเลอด

สมอง (stroke unit)

2. ศนยโรคหลอดเลอดสมองครบวงจรทผานการ

รบรองคณภาพ (Certified Comprehensive Stroke

Center) นอกเหนอจากสามารถใหการดแล รกษาผปวย

โรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลนและรบผปวยเขา

ดแลในหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (stroke unit) แลว

ยงสามารถใหการรกษาผปวยบางรายทจ�าเปนตองไดรบ

การผาตดหรอการรกษา endovascular treatment ได

ตลอด 24 ชวโมง

องคประกอบหลกทจ�าเปนตองมในการจดตงศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน5

องคประกอบในการดแลผปวยองคประกอบดานการบรหารจดการ

และสนบสนนในการดแลผปวย

1. ทมดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลน (Acute Stroke Team)

2. แนวทางดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองทเปนลายลกษณอกษร (Written

care protocols)

3. การบรการทางการแพทยฉกเฉน (Emergency Medical Services (EMS))

4. แผนกฉกเฉน (Emergency Department)

5. หอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke Unit)

6. การบรการทางดานศลยกรรมประสาท (Neurosurgical services)

7. การบรการรงสวนจฉย สมอง หวใจและหลอดเลอด (Imaging services:

brain, cerebral vasculature, cardiac)

8. การบรการทางหองปฏบตการ (Laboratory services)

9. การบรการกายภาพบ�าบดและฟนฟสมรรถภาพ (Rehabilitation services)

1. โรงพยาบาลหรอสถาบนใหการสนบสนน และมผอ�านวยการ

ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน

2. การลงทะเบยนผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ขบวนการดแล

และผลการรกษา (Stroke registry with outcomes and QI

components)

3. การใหความรแกบคลากรทางการแพทยและประชาชนทวไป

(Educational programs)

4. เปนศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน (Certified Primary

Stroke Center)


องคประกอบในการดแลผปวย ประกอบดวย

1.ทมดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะ

เฉยบพลน (Acute Stroke Team)

การสรางทมงานในการดแลผปวยโรคหลอด

เลอดสมองระยะเฉยบพลนเปนขนตอนส�าคญในการ

ใหการดแลผปวยตงแตอยในหองฉกเฉน โดยทมงานน

มหนาทส�าคญในการใหการวนจฉยเบองตน สงตรวจ

เพมเตม เพอจะใหผปวยไดรบการรกษาอยางทนทวงท

ทมดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลนไม

จ�าเปนตองเปนประสาทแพทยหรอประสาทศลยแพทย

อาจเปนบคลากรทางการแพทยหรอแพทยทควรมความ

รและเชยวชาญในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

เกณฑขนต�าของทมดแลผปวยโรคหลอด

เลอดสมองระยะเฉยบพลนจะตองประกอบดวย

1.1 แพทย 1 คน และบคลากรทางการแพทย

(เชน พยาบาล ผชวยพยาบาล ผชวยแพทย) 1 คน ท

สามารถในการบรการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ระยะเฉยบพลน อยางนอย 24 ชวโมงตอวน 7 วนตอ

สปดาห

1.2 โดยทมฯสามารถอยดแลผปวยทขางเตยง

ภายใน 15 นาททไดรบการตดตอ ทงในหองฉกเฉนและ

หอผปวย (ในกรณทมผปวยเกดโรคหลอดเลอดสมอง

ขณะนอนรกษาอยในหอผปวย)

1.3 ควรมการตดตอตามทมอยางมระบบและ

รวดเรว เชน มเบอรโทรศพท หรอ pager ตดตอทชดเจน

1.4 ในกรณทรบการสงตวผปวยจากโรงพยาบาล

หรอคลนกอนๆ ทมฯควรใหค�าแนะน�าการดแลผปวย

เบองตนกอนและขณะน�าตวผปวยสงมา

1.5 ทมฯ ควรมความรและความค นเคยใน

การวนจฉย สงตรวจเพมเตมและรกษาผปวยเบองตน

ในระยะเฉยบพลน

1.6 มเอกสารเปนลายลกษณอกษรเกยวกบ

วธการตดตอ รายชอแพทยหรอบคลากรในทมฯ แนวทาง

การท�างานของทมฯและแนวทางการดแลรกษาผปวย

ระยะเฉยบพลน โดยมการระบเวลาทชดเจน ดงน เวลา

ทไดรบการตดตอ เวลาททมมาถงและเรมดแลผปวย

เวลาทผปวยไดรบการวนจฉยและไดรบการรกษา และ

ผลการรกษาระยะเฉยบพลน

2.แนวทางดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ทเปนลายลกษณอกษร (Written care protocols)

เกณฑในขอนตองประกอบดวย

2.1 เอกสารแนวทางการดแลผปวยโรคหลอด

เลอดสมองระยะเฉยบพลนทเปนลายลกษณอกษร โดย

หมายความรวมถง การสงตรวจทางรงสวนจฉยหรอ

การสงตรวจทางหองปฏบตการเพมเตม แนวทางการ

ดแลผปวยและใหยาตางๆ ในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ขาดเลอดระยะเฉยบพลนและเลอดออกในสมอง

2.2 แนวทางการดแลผ ป วยทใช ต องเปน

แนวทางมาตรฐานทไดรบการยอมรบในการดแลผปวย

โรคหลอดเลอดสมองในปจจบน

2.3 ในโรงพยาบาลทมการจดเกบขอมลหรอ

การสงการรกษาผปวย ควรมการบรหารจดการทชวย

เสรมการรกษาผปวย เชน หามใหยากนเลอดเปนลม

(anticoagulant) ในผปวยทไดรบยาสลายลมเลอดทาง

หลอดเลอดด�าภายใน 24 ชวโมง การตรวจการกลนกอน

รบประทานอาหารมอแรกหลงเกดอาการโรคหลอดเลอด

สมอง

2.4 เอกสารแนวทางการดแลผปวยโรคหลอด

เลอดสมองระยะเฉยบพลนควรมทหองฉกเฉน หรอ

บรเวณอนทรกษาผปวยดงกลาว

2.5 ควรมการปรบปรงแนวทางการดแลผปวย

โรคหลอดเลอดสมองโดยทมสหสาขาวชาชพทรวมดแล

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองใหเปนไปตามขอมล หลกฐาน

ทางการแพทยททนสมยและไดมาตรฐานสากลอยาง

สม�าเสมอ โดยปรบปรงอยางนอยปละ 1 ครง

2.6 ควรมการตรวจตดตามวาไดด�าเนนงานตาม

แนวทางทท�าไวหรอไม โดยก�าหนดตวชวดอยางนอย

1 ตวชวด จากแนวทางเพอใชประเมนพฒนาปรบปรง

การด�าเนนงานตอไป

3.การใหบรการทางการแพทยฉกเฉน

(Emergency Medical Services: EMS)

การใหบรการทางการแพทยฉกเฉน มบทบาท

ส�าคญในการวนจฉยและการดแลเบองตน รวมถงการน�า

ผปวยสงโรงพยาบาลทเหมาะสมเพอใหผปวยไดรบการ

ดแลรกษาอยางทนทวงท โดยระบบการใหบรการทางการ

แพทยฉกเฉนควรประกอบดวย 1) สามารถใหการวนจฉย

เบองตนวาเปนโรคหลอดเลอดสมองหรอไม 2) ประเมน


ผปวยดวย validated scale 3) ดแลเบองตนระหวาง

การน�าสงโรงพยาบาล 4) ชวยบอกเวลาทผปวยเรมม

อาการผดปกต 5) น�ายาประจ�าทผปวยรบประทานมาดวย

6) สามารถสอสารอยางถกตองและมประสทธภาพกบ

หนวยงานทเกยวของ

ศนย โรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานควร

สนบสนนและใหความรกบบคลากรทใหบรการทางการ

แพทยฉกเฉนควรมเอกสารเปนลายลกษณอกษรแสดง

ถงความรวมมอของศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน

กบระบบการใหบรการทางการแพทยฉกเฉนรวมถง

แนวทางการสงตอการดแลผปวย หลกฐานแสดงถงการ

มกจกรรมใหความรกบบคลากรทใหบรการทางการ

ทางการแพทยฉกเฉน อยางนอย 2 ครงตอป

การประยกตใชโทรเวชกรรม (telemedicine) ม

ประโยชนในการดแล รกษา ปรกษาและสงตอผปวยใน

โรงพยาบาลเครอขายเพอใหผ ปวยไดรบการรกษา

มาตรฐานตอไป(Class I, Level A recommendation)

4.แผนกฉกเฉน (Emergency Department)

แผนกฉกเฉน เปนสวนส�าคญของ ศนยโรค

หลอดเลอดสมองมาตรฐาน เนองจากเปนจดแรกทผปวย

ไดรบการรกษา โดยควรมลกษณะดงน

4.1 ควรมแนวทางในการตดตอสอสารกบ

โรงพยาบาลเครอขายหรอระบบการใหบรการทางการ

แพทยฉกเฉน ทจะสงผปวยโรคหลอดเลอดสมองเขามา

รบการรกษา

4.2 บคลากรทแผนกฉกเฉนควรไดรบการฝกฝน

ใหมความรในการวนจฉยและรกษาผปวยโรคหลอดเลอด

สมองระยะเฉยบพลน รวมถงสามารถใหยาสลายลมเลอด

ทางหลอดเลอดด�าไดในกรณทแพทยสงใหการรกษา

4.3 สามารถตดตอกบทมดแลผปวยโรคหลอด

เลอดสมองระยะเฉยบพลนไดอยางรวดเรว โดยทมฯ

ดงกลาวอาจเปนบคลากรหรอแพทยทท�างานแผนก

ฉกเฉนกได

4.4 ประเมนเบองตนในการดแลผปวยสงสยวา

เปนโรคหลอดเลอดสมองภายใน 15 นาทโดยมการบนทก

เวลาตงแตผปวยมาถงแผนกฉกเฉนและไดรบการตรวจ

จากแพทย

4.5 ควรมเอกสารแนวทางการดแลและการ

รกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองทเปนลายลกษณอกษร

โดยรวมถงการใหยาสลายลมเลอดและการรกษาระยะ

เฉยบพลนอนๆ ไดแก การรกษาภาวะสมองบวม การให

ยาลดความดนโลหต และการแกภาวะเลอดแขงตว

ผดปกต และมเอกสารเกยวกบแนวทางในการตรวจ

ตดตามสญญาณชพและอาการผดปกตทางระบบ

ประสาทของผปวยทงในผปวยทไดรบหรอไมไดรบยา

สลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า

4.6 แพทยหรอบคลากรทางการแพทยในแผนก

ฉกเฉนทตองดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองจ�าเปนตอง

เขารวมการฝกอบรมเพอใหมความรในการวนจฉยและ

รกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองอยางนอยปละ 2 ครง

5.หอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke Unit)

หอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โดยทวไปหมาย

ถงสถานททดแลเฉพาะผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ทม

ทมสหสาขาวชาชพรวมดแลผปวยและมแนวทางในการ

ดแลผปวยทชดเจน ซงจะเนนการดแลผปวยโรคหลอด

เลอดสมองในระยะเฉยบพลน จากการศกษาเปรยบเทยบ

ผลการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองพบวาผปวยท

ไดรบการดแลรกษาในหอผปวยโรคหลอดเลอดสมองม

อตราการเสยชวตต�ากวา ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล

สนกวา และอตราการฟนตวสงกวา เมอเทยบกบการ

รกษาในหอผปวยอายรกรรมทวไป และการศกษาอก

หลายการศกษาพบวาหอผปวยโรคหลอดเลอดสมองเพม

ผลการรกษาทด (รอยละ 19) และลดอตราการเสยชวต5

หอผ ป วยโรคหลอดเลอดสมองควรมองค

ประกอบดงน

5.1 สถานทหรอหอผปวยทดแลเฉพาะผปวยโรค

หลอดเลอดสมอง

5.2 ทมสหสาขาวชาชพทไดรบการฝกฝนและ

เชยวชาญในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองไดแก

แพทย พยาบาล นกกายภาพบ�าบด

5.3 หอผปวยโรคหลอดเลอดสมองควรมเครอง

ตรวจตดตามคลนหวใจสญญาณชพ และระดบออกซเจน

อยางตอเนอง (continuous multichannel telemetry)

5.4 พยาบาลสามารถประเมนอาการผปวยโรค

หลอดเลอดสมองเปนระยะๆโดยใช National Institutes

of Health Stroke Scale (NIHSS) หรอตววดมาตรฐาน

ตวอนได และในกรณทอาการผปวยแยลงควรมแนวทาง

ในการดแลผปวยและตามแพทย


5.5 อาจสามารถใหยา vasoactive agents เชน

dopamine หรอดแลผปวยทม arterial catheters ไดใน

หอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

5.6แนวทางการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

เปนลายลกษณอกษร โดยครอบคลมถงเกณฑในการรบ

ผปวยและจ�าหนายผปวยจากหอผปวยโรคหลอดเลอด

สมอง และผลการรกษา

5.7แพทย พยาบาล และผชวยแพทยทดแล

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองตองไดรบการอบรมเกยวกบ

โรคหลอดเลอดสมองอยางสม�าเสมอ อยางนอย 8 ชวโมง

ตอป

5.8สามารถสงตอผปวยหนกไปยงหอผปวย

วกฤตภายในโรงพยาบาลได

6.การบรการด านศลยกรรมประสาท

(Neurosurgical Services)

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลนบาง

รายจ�าเปนตองไดรบการรกษาดวยการผาตด เชน การ

ใส ventricular drainage, ผาตดเอากอนเลอดออก หรอ

ผาตด decompressive hemicraniectomy ศนยโรคหลอด

เลอดสมองมาตรฐานจงจ�าเปนทตองมความพรอมทจะ

ผาตดไดอยางทนทวงท

6.1 มประสาทศลยแพทยทสามารถมาดผปวย

ภายใน 2 ชวโมง แตเนองจากจ�านวนประสาทศลยแพทย

มจ�านวนนอย ดงนน ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน

อาจไมจ�าเปนตองมประสาทศลยแพทยประจ�าอย ท

โรงพยาบาลนนๆ แตควรมระบบการปรกษาหรอสงตอ

โดยประสาทศลยแพทยทสามารถมาดแลผปวยภายใน

2 ชวโมง

6.2 หองผาตดทมความพรอมทงอปกรณและ

บคลากรทจะสามารถเปดผาตดไดตลอด 24 ชวโมงและ

ทกวน

6.3 มเอกสารเปนลายลกษณอกษรทระบถง

ประสาทศลยแพทยทรบปรกษา แนวทางการตดตอ

ประสาทศลยแพทย หรอแนวทางการสงตอผปวยในกรณ

ทไมมประสาทศลยแพทยประจ�าอย

7.การบรการรงสวนจฉย สมอง หวใจและ

หลอดเลอด (Imaging Services: brain, cerebral

vasculature, cardiac)

7.1 รงสวนจฉยสมองและหลอดเลอดสมอง

(Cerebral and cerebrovascular imaging) ในการดแล

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองหรอการวนจฉยโรคหลอด

เลอดสมองจ�าเปนตองมการตรวจทางรงสวนจฉย ดงนน

ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานตองม

7.1.1 การตรวจคอมพวเตอรสมอง (Computed

Tomography of the brain; CT) ภายใน 25 นาทหลงได

รบการสงตรวจ และสามารถสงตรวจไดตลอด 24 ชวโมง

และทกวน

7.1.2 มแพทยทสามารถแปลผลการสงตรวจ

ทางรงสวนจฉยอยตลอด และสามารถอานผลภายใน

20 นาทหลงตรวจเสรจ โดยแพทยนนอาจเปนรงสแพทย

ประสาทแพทย ประสาทศลยแพทยหรอแพทยอนๆทม

ประสบการณและความช�านาญในการอานฟลมสมอง

และ/หรอหลอดเลอดสมอง โดยอาจมการประยกตใชโทร

เวชกรรม (telemedicine) เพออานและแปลผลฟลมผปวย

ไดในกรณทแพทยไมไดอยในโรงพยาบาล โดยตองม

อปกรณหรอองคประกอบอนๆทมคณภาพรองรบเพอให

เหนภาพรงสทมคณภาพและชดเจน

7.1.3 มเอกสารระบเวลาทท�าการตรวจทาง

รงสวนจฉยและไดรบการอานผล

7.1.4 มและสามารถตรวจ Magnetic

Resonance Imaging (MRI), Magnetic Resonance

Angiography (MRA) หรอ CT Angiography (CTA) ได

โดยสามารถตรวจไดภายใน 6 ชวโมงหลงไดรบการสง

ตรวจ รวมถงอานผลไดภายใน 2ชวโมงหลงการตรวจ

เสรจ

เนองจากการตรวจภาพเอมอารสมอง (MRI) ม

ความไวกวา CT ในการตรวจหารอยโรคขนาดเลก รอย

โรคทเกดขนตงแตระยะเฉยบพลน หรอรอยโรคอนๆทไม

ไดเกดจากโรคหลอดเลอดสมองแตท�าใหเกดอาการคลาย

กน ปจจบนมเครองตรวจภาพเอมอารใชแพรหลายมาก

ขนในประเทศไทย ถงแมวาการตรวจเอมอารไมจ�าเปน

ตองตรวจในผปวยโรคหลอดเลอดสมองทกรายแตควรม

และสามารถตรวจไดใน ศนยโรคหลอดเลอดสมอง

มาตรฐาน


การตรวจหลอดเลอดสมองทงทอยในสมองและ

นอกสมองมความจ�าเปนในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

การตรวจโดย MRA หรอ CTA สามารถชวยในการ

วนจฉยความผดปกตของหลอดเลอดหลายอยางทไม

สามารถตรวจไดจากการตรวจหลอดเลอดแครอทดดวย

อลตราซาวน (Carotid Doppler) เชน หลอดเลอดโปง

พอง (aneurysm) หลอดเลอดอกเสบ (vasculitis) ซงการ

ตรวจพบลกษณะดงกลาวอาจสงผลใหเปลยนแปลง

แผนการรกษาผปวย ดงนน ศนยโรคหลอดเลอดสมอง

มาตรฐานควรมและสามารถตรวจ MRI, MRA,CTA ได

และการตรวจดงกลาวควรสามารถตรวจไดภายใน

6 ชวโมงหลงไดรบการสงตรวจ รวมถงอานผลไดภายใน

2 ชวโมงหลงการตรวจเสรจในกรณทผลตรวจดงกลาว

ชวยปรบเปลยนการรกษาผปวย

7.2 การตรวจภาพหวใจ (Cardiac imaging)

มและสามารถตรวจภาพหวใจดวยวธใดวธหนง

ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองทกรายทรบไวนอนรกษา

ทโรงพยาบาล(Class I, Level A recommendation

ส�าหรบการตรวจ transthoracic echocardiography และ

transesophageal echocardiography, Class IIb, Level

C recommendation ส�าหรบ cardiac MRI)

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดจ�านวน

หนงเกดจากลมเลอดหลดจากหวใจมาอดโรคหลอดเลอด

สมอง ซงในผ ปวยเหลานส วนใหญมโรคหรอความ

ผดปกตของหวใจรวมดวย เชน atrial fibrillation, โรค

กลามเนอหวใจขาดเลอด โรคลนหวใจผดปกต หรอม

aortic arch plaques ดงนนการตรวจภาพหวใจดวย

transthoracic echocardiography, transesophageal

echocardiography หรอ ตรวจภาพเอมอารหวใจ

(cardiac MRI) จงมความจ�าเปน ดงนนศนยโรคหลอด

เลอดสมองมาตรฐานจงตองมและสามารถตรวจภาพ

หวใจดวยวธใดวธหนงในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ทกรายทรบไวนอนรกษาทโรงพยาบาล

8.การตรวจทางหองปฏบตการ (Laboratory

Services)

เนองจากการตรวจทางหองปฏบตการมความ

จ�าเปนในการชวยวนจฉยและการรกษาผปวยโรคหลอด

เลอดสมอง.ดงนน ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานจง

ตองสามารถตรวจไดตลอด 24 ชวโมงและทกวน ทงน

การตรวจดงตอไปนทตองท�าไดตลอดเวลาและไดผล

อยางรวดเรว ไดแก การตรวจนบเมดเลอด (complete

blood counts), blood chemistries, การแขงตวของเลอด

(coagulation) การตรวจการตงครรภ (ในกรณทสงสย),

HIV, drug toxicology, คลนหวใจ (electrocardiogram)

เอกซเรยทรวงอก (chest x-ray) ซงควรท�าไดภายใน

45 นาทหลงไดรบค�าสงสงตรวจ (Class I, Level A

recommendation ส�าหรบการตรวจ electrocardiogram,

Class I, Level B recommendation ส�าหรบการตรวจ

HIV และ Class IIa, Level C ส�าหรบการตรวจ drug

toxicology, chest x-ray และการตรวจการตงครรภ)

9.กายภาพบ�าบดและฟ นฟสมรรถภาพ

(Rehabilitation Services)

การท�ากายภาพบ�าบดและฟนฟสมรรถภาพ

ไดแก speech therapy, physical therapy และ

occupational therapy สามารถชวยใหผปวยโรคหลอด

เลอดสมองฟนตวไดด ดงนนในผปวยทรบเขารกษาตวท

โรงพยาบาลศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานควรได

รบการประเมนตงแตระยะแรกๆวาสามารถเรมท�า

กายภาพบ�าบดหรอยงและควรเรมท�าตงแตระยะแรกๆ

องคประกอบดานการบรหารจดการและสนบสนน ในการดแลผปวย 1. โรงพยาบาลหรอสถาบนใหการสนบสนน

และ มผ อ�านวยการศนยโรคหลอดเลอดสมอง


1.1 การดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

อยางมคณภาพและประสทธภาพสงจ�าเปนตองไดรบการ

สนบสนนและสงเสรมจากองคกรหรอโรงพยาบาลตน

สงกด ซงถาไมไดรบการสนบสนนอาจสงผลใหไมไดรบ

การบรหารจดการ หรอการใหความร ฝกบคลากร หรอ

ใหเงนสนบสนนทจ�าเปนในการจดตงและบรหารงานให

ไดมาตรฐานตามเกณฑของศนยโรคหลอดเลอดสมอง


1.2 ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานควร

มผอ�านวยการศนยโรคหลอดเลอดสมองซงไดรบการ

ฝกฝนและเชยวชาญเกยวกบโรคหลอดเลอดสมอง โดย

ผอ�านวยการศนยโรคหลอดเลอดสมองไมจ�าเปนตองเปน

ประสาทแพทยหรอประสาทศลยแพทย แตควรเปน

แพทยทมความรเกยวกบโรคหลอดเลอดสมองอยางเพยง


พอ เปนผน�า และผบรหารจดแนวทางการด�าเนนงานให

เปนไปตามเกณฑศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน

และควรมคณสมบต ≥ 2 อยางดงตอไปน

1) ไดรบการฝกอบรมและไดรบประกาศนยบตร

หรอวฒบตรแสดงความรความช�านาญโรคหลอดเลอด

สมอง

2) เขารวมประชมหรออบรมเกยวกบโรคหลอด

เลอดสมองระดบ regional, national, หรอ international

stroke courses อยางนอย 2 ครงในชวง 2 ปทผานมา

3) มผลงานตพมพเกยวกบโรคหลอดเลอด

สมองในวารสารทมผเชยวชาญประเมน (peer-reviewed

publications) อยางนอย 5 ผลงาน

4) ไดรบการอบรมเกยวกบโรคหลอดเลอดสมอง

อยางสม�าเสมอ อยางนอย 8 ชวโมงตอป

5) เกณฑอนตามความเหนชอบของผบรหาร

องคกร

1.3 แพทยทดแลรกษาผปวยในศนยโรค

หลอดเลอดสมองมาตรฐานควรมคณสมบตอยางนอย

1 อยางในเกณฑขางตน

1.4 ผบรหารองคกรอาจเพมการสนบสนน

ในกรณทศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานนนๆแสดง

ใหเหนไดวาผลการรกษาของผปวยดขน และมความคม

คากบรายจายทตองเสยไป (cost-effectiveness) โดยรวม

ถงการใหยาสลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าในผปวยท

มขอบงชและไมมขอหามในการไดรบยา การดแลผปวย

ในหอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง การปองกนไมใหเกด

โรคหลอดเลอดสมองซ�าโดยเฉพาะผปวยทมความเสยง

สง โดยจากการศกษาทผานมาพบวาผปวยทไดรบการ

ดแลใน ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานจะเกดภาวะ

แทรกซอนนอยกวา ระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลสน

กวา อตราการเสยชวตต�ากวา และมผลการฟนตวทด

กวา6, 7

1.5 อาจใหการสนบสนน ‘call pay’ ในกรณ

ทตองปรกษาประสาทแพทย หรอประสาทศลยแพทยท

ตองอยเวรรบปรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

1.6 มเอกสารแสดงเปนลายลกษณอกษร

เกยวกบการใหการสนบสนนของผ บรหารองคกร

แนวทางการให การสนบสนน เงนทนสนบสนน

(budgetary support) กบผอ�านวยการทางการแพทยและ

บคลากรหลก (key personnel) และ ‘call pay’

1.7 มเอกสารแสดงถงคณสมบต การผาน

การฝกอบรม และเขารวมการอบรมเกยวกบโรคหลอด

เลอดสมองของบคลากรหลกของศนยโรคหลอดเลอด

สมองมาตรฐาน

2.ลงทะเบยนผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ขบวนการดแล และผลการรกษา (Stroke registry

with outcomes and QI components)


มขอมลพนฐานหรอการลงทะเบยนผปวยโรคหลอดเลอด

สมอง เพอสามารถตดตามการรกษา ชวงเวลาตางๆทได

รบการรกษา และผลการรกษา โดยควรมการจดเกบเปน

ระบบเพอจะสามารถน�าขอมลออกมาทบทวน (review)

เพอจะใชปรบปรงแนวทางการดแลรกษาผปวยใหดยงขน

และควรมการตงตวชวดและเปาหมายเพอใชเกบขอมล

ประเมนการดแลผปวย เชน ระยะเวลาตงแตผปวยเขามา

ทห องฉกเฉนถงไดรบยาสลายลมเลอดไมควรเกน

60 นาท


เลอกอยางนอย 2 ตวชวดในแตละป เกยวกบการดแล

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองเพอเปนเกณฑมาตรฐาน

(benchmarking) และควรมเอกสารบนทกเปนลายลกษณ

อกษรดวย

2.3 กรรมการ ศนยโรคหลอดเลอดสมอง

มาตรฐานควรมการประชมหารอ ทบทวน และปรบ

เปลยนแนวทางปฏบตหรอแนวทางดแลผ ปวยเพอ

ปรบปรงมาตรฐานการดแลรกษาผปวย อยางนอย 2 ครง

ตอป และควรมเอกสารบนทกการประชมรวมดวย

3.ใหความรแกบคลากรทางการแพทยและ

ประชาชนทวไป (Educational programs)

3.1 เนองจากมความรใหมจากการศกษา

วจยเพมขนตลอดเวลา ท�าใหตองมการปรบเปลยน

แนวทางการดแลผปวยโรคหลอดเลอดเปนระยะๆ ดงนน

แพทยและบคลากรทางการแพทยทดแลศนยโรคหลอด

เลอดสมองมาตรฐานจ�าเปนตองเขารวมประชมวชาการ

เกยวกบโรคหลอดเลอดสมองอยางนอย 8 ชวโมงตอป

3.2 ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน

ควรมการจดอบรมใหความรแกประชาชนทวไปอยางนอย

1 ครงตอป เกยวกบการปองกนโรคหลอดเลอดสมอง


การวนจฉย และวธการรกษาโรคหลอดเลอดสมองระยะ

เฉยบพลน

3.3 ควรมเอกสารเกยวกบการเขารวม

ประชมหรออบรมดงกลาว ซงมขอมลวนทจดประชม

หวขอ รายชอวทยากร และระยะเวลาพดในแตละหวขอ

ในสวนของการใหความรแกประชาชนควรมการประเมน

แบบสอบถามและจดเกบขอมลดงกลาวดวย

4.เปนศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน

(Certified Primary Stroke Center)

ควรไดรบประกาศนยบตรศนยโรคหลอดเลอด

สมองมาตรฐาน (Certification of Certified Primary

Stroke Center) เนองจากจะไดมการประเมนถงแนวทาง

การดแลผปวย ผลการดแลรกษาผปวยจากองคกรอสระ

ซงจะชวยใหประชาชนมความมนใจวาศนยโรคหลอด

เลอดสมองมาตรฐานนนๆสามารถดแลผปวยโรคหลอด

เลอดสมองอยางมประสทธภาพและไดมาตรฐานเปนท

ยอมรบ โดยกระบวนการประเมนและรบรองศนยโรค

หลอดเลอดสมองมาตรฐานนนจะตองใหความมนใจใน

ความถกตองและเทยงธรรม ดงน

1) กระบวนการตรวจสอบท�าโดยองคกรอสระท

ไมไดรบการสนบสนนจากโรงพยาบาลนนๆ

2) มการประเมนตงแตโครงสรางพนฐาน

บคลากร แนวทางการดแลผปวย และกระบวนการด�าเนน

งาน ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน

3) มการตรวจเยยมประเมนทศนยโรคหลอด

เลอดสมองมาตรฐานอยางนอยทก 3 ป

4) มการปรบเปลยนหรอเลอกตวชวดทเหมาะ

สมและมการประเมนเปนระยะๆ

ตวชวดทเปนองคประกอบหนงในการประเมน

และรบรองศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานไทย

ตารางสรปตวชวดมาตรฐาน

ตวชวดมาตรฐานคะแนนเฉลย

(รอยละ)คะแนน

TPSC 1 การใหยาตานเกลดเลอดและยากนเลอดเปนลมขณะจ�าหนายออกจาก

โรงพยาบาล0 1 2 NA

TPSC 2 การใหยากนเลอดเปนลมในผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดทมภาวะ

หวใจหองบนเตนระรกหรอหวใจหองบนเตนระรว0 1 2 NA

TPSC 3 การรกษาดวยยาสลายลมเลอด 0 1 2 NA

TPSC 4 การใหยาตานเกลดเลอด ภายใน 2 วน หลงเขารบการรกษาในโรงพยาบาล 0 1 2 NA

TPSC 5 การไดรบยาลดไขมนกลมสเตตนขณะจ�าหนายออกจากโรงพยาบาล 0 1 2 NA

TPSC 6 การใหความรเรองโรคหลอดเลอดสมอง 0 1 2 NA

TPSC 7 การไดรบการประเมนทางดานเวชศาสตรฟนฟเพอฟนฟสมรรถภาพ 0 1 2 NA

TPSC 8 การใหยาปองกนลมเลอดอดตนหลอดเลอดด�า

TPSC 9 อตราการตายของผปวยโรคหลอดเลอดสมองทเสยชวตในโรงพยาบาล

- อตราการตายของผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด

- อตราการตายของผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

TPSC 10 อตราผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดทไดรบยาสลายลมเลอดภายใน

60 นาทเมอมาถงโรงพยาบาล≥60%


ตวชวดมาตรฐานคะแนนเฉลย

(รอยละ)คะแนน

TPSC 11 ระยะเวลาวนนอนเฉลยของผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

- ระยะเวลาวนนอนเฉลยของผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด

- ระยะเวลาวนนอนเฉลยของผปวยโรคหลอดเลอดสมองแตก

TPSC 12 อตราการรบกลบเขาโรงพยาบาลของผปวยโรคหลอดเลอดสมองภายใน

28 วน โดยไมไดวางแผน (Unplanned re-admit)

TPSC 13 อตราการเกดเลอดออกในสมองทท�าใหอาการแยลงตามหลงการใหยา

สลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า

TPSC 14 ผลการรกษาทด (modified Rankin Scale 0-1) ขณะจ�าหนายหลงไดรบ

ยาสลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า

TPSC 15 ผลการรกษาทด (modified Rankin Scale 0-1) ขณะจ�าหนาย

มาตรฐานการใหคะแนนตวชวดมาตรฐาน

มาตรฐานการใหคะแนนตวชวดมาตรฐาน 8 ขอนน จะมการใหคะแนน 0, 1, 2และ NA (not applicable) โดย

มมาตรฐานการใหคะแนนดงน

0 หมายถง สามารถปฏบตตามไดไมเพยงพอ (ปฏบตไดในผปวยนอยกวารอยละ 70)

1 หมายถง สามารถปฏบตตามไดบางสวน (ปฏบตไดในผปวยรอยละ70-89)

2 หมายถง สามารถปฏบตตามไดครบถวน (ปฏบตไดในผปวยรอยละ 90-100)

NA (not applicable) หมายถง ไมมขอมลเพยงพอ หรอ ไมสามารถใหคะแนนได

โดยเกณฑในการผานการรบรองเปนศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานจะตองไดคะแนน 1 ในทกตวชวด

มาตรฐาน 8 ขอแรก

จ�านวนผปวยทไดรบการประเมน

จ�านวนผปวยทจะถกสมเพอรบการประเมนคะแนนจะขนอยกบจ�านวนผปวยโรคหลอดเลอดสมองทไดรบการ

รกษาในโรงพยาบาลในลกษณะผปวยในดงน

- ในกรณทจ�านวนผปวยนอยกวา 30 รายตอ 6 เดอน ใหสงขอมลตวชวดในผปวยทกราย

- ในกรณทจ�านวนผปวย 30-100 รายตอ 6 เดอน ใหสงขอมลตวชวดในผปวย 30 ราย

- ในกรณทจ�านวนผปวย 101-500 รายตอ 6 เดอน ใหสงขอมลตวชวดในผปวย 50 ราย

- ในกรณทจ�านวนผปวยมากกวา 500 รายตอ 6 เดอน ใหสงขอมลตวชวดในผปวย 70 ราย


ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานทไดรบการรบรองแลวในประเทศไทย สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการ

มหาชน) หรอ สรพ.รวมกบสมาคมโรคหลอดเลอดสมอง

ไทย จดท�าบนทกความรวมมอด�าเนนงานพฒนาระบบ

ประเมนและรบรองเฉพาะโรคหลอดเลอดสมอง ในวนท

26 กรกฏาคม 2556 และจดท�าแนวทางการจดตงศนย

โรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานขนมาโดยมวตถประสงค

เพอพฒนากระบวนการในการดแลผปวยโรคหลอดเลอด

สมองใหไดรบการรกษาอยางมมาตรฐานระดบสากล

และไดมการจดทมผเชยวชาญ ตรวจเยยมประเมน

โรงพยาบาลระยะท 1 ดงน

- โรงพยาบาลหาดใหญ ไดรบการตรวจประเมน

ในวนท 9 ธนวาคม 2556

- โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

ไดรบการตรวจประเมนในวนท 11 ธนวาคม 2556

- โรงพยาบาลมหาราชเชยงใหม ไดรบการตรวจ

ประเมนในวนท 20 ธนวาคม 2556

- โรงพยาบาลรามาธบด ไดรบการตรวจประเมน

ในวนท 23 ธนวาคม 2556

- โรงพยาบาลพระมงกฏเกลา ไดรบการตรวจ


- โรงพยาบาลจฬาลงกรณ ไดรบการตรวจ


- โรงพยาบาลศรราช ไดรบการตรวจประเมนใน

วนท 26 ธนวาคม 2556

- โรงพยาบาลกรงเทพ ไดรบการตรวจประเมน

ในวนท 9 มกราคม 2557

- สถาบนประสาทวทยา ไดรบการตรวจประเมน

ในวนท 17 กมภาพนธ 2557

ผลการประเมนพบวาผานการประเมนทงสน 9

โรงพยาบาล ทงนไดมพธรบมองกตตกรรมประกาศ

รบรองศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานในวนท 13

มนาคม 2557 รายนามโรงพยาบาลทผานการประเมน

ไดแก

1. โรงพยาบาลหาดใหญ

2. โรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรต

3. โรงพยาบาลมหาราชเชยงใหม

4. โรงพยาบาลรามาธบด

5. โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

6. โรงพยาบาลจฬาลงกรณ

7. โรงพยาบาลศรราช

8. โรงพยาบาลกรงเทพ

9. สถาบนประสาทวทยา

ทงนโรงพยาบาลอนๆทสนใจ สามารถสมครเพอ

ขอรบรองไดทสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล

(องคการมหาชน) (สรพ.) โดยดรายละเอยดเพมเตมไดท

http://www.ha.or.th/

การประ เมนและ รบรอง ศนย โรคหลอด เลอดสมองครบวงจรมาตรฐาน (Certified Comprehensive Stroke Center) ในประเทศไทย สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการ

มหาชน) หรอ สรพ.รวมกบสมาคมโรคหลอดเลอดสมอง

ไทย ไดมมตรวมกนในการจดท�าเกณฑประเมนและ

รบรองศนยโรคหลอดเลอดสมองครบวงจรมาตรฐาน

(Certified Comprehensive Stroke Center) ใน

ประเทศไทยในอนาคตอนใกลน

เอกสารอางอง1. Sarti C, Rastenyte D, Cepaitis Z, Tuomilehto J.

International trends in mortality from stroke, 1968 to

1994. Stroke 2000;31:1588-1601.

2. WHO. The world health report 2000. Geneva: Who,

2000.

3. Viriyavejakul A, Vannasaeng S, Poungvarin N.

The epidemiology of cerebrovascular disease in

Thailand. In: Sixth Asian and Oceanian Congress of

Neurology. ExcerptaMedica. Asia Pacific Congress

Series No 22, 1983:10.

4. Hanchaiphiboolkul S, Puthkhao P, Samsen M. on

behalf of the TES study collaborative research group.

Prevalence of stroke and risk factors in Thailand, the

Thai Epidemiology Stroke (TES) study. (abstract) J

Neurol Sci 2009;285:S59.

5. Alberts MJ, Latchaw RE, Jagoda A, et al. Revised

and updated recommendations for the establishment

of primary stroke centers. A summary statement from

the brain attack coalition. Stroke 2011;42:2651-2655.

6. Lichtman JH, Allen NB, Wang Y, et al. Stroke patient


outcomes in US hospitals before the start of the Joint

Commission Primary Stroke Center certification

program. Stroke 2009;40:3574-3579.

7. Meretoja A, Roine RO, Kaste M, et al. Effectiveness

of primary and comprehensive stroke center: PER-

FECT stroke: a nationwide observational study from

Finland. Stroke 2014;41:1102-1107.

บทคดยอโรคหลอดเลอดสมองเปนสาเหตส�าคญของการเสยชวตและความพการเปนอนดบตนๆ ไดมการจด

ท�าเกณฑและประเมนศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐานขนเพอพฒนาการใหบรการและรกษาผปวยโรค

หลอดเลอดสมองใหอยในมาตรฐานสากล องคประกอบหลกทจ�าเปนตองมในศนยโรคหลอดเลอดสมอง

มาตรฐานไดแก 1) องคประกอบในการดแลผปวย ประกอบดวยทมดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะ

เฉยบพลน แนวทางดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองทเปนลายลกษณอกษร การบรการทางการแพทยฉกเฉน

แผนกฉกเฉน หอผปวยโรคหลอดเลอดสมอง การบรการทางดานศลยกรรมประสาท รงสวนจฉย หองปฏบต

การ และกายภาพบ�าบด ฟนฟสมรรถภาพ 2) องคประกอบดานการบรหารจดการและสนบสนน ในประเทศไทย

สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยรวมกบสถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) (สรพ.) ได

จดท�าเกณฑประเมนและรบรองศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน

ค�าส�าคญ: ศนยโรคหลอดเลอดสมองมาตรฐาน โรคหลอดเลอดสมอง ประเทศไทย


Hemodynamic stroke

แพทยหญง สรกลยา พลผลงานประสาทวทยา กลมงานอายรศาสตรโรงพยาบาลราชวถเลขท 2 ถ.พญาไท เขตราชเทว กรงเทพ 10700E-mail: [email protected]

Abstract Hemodynamic stroke is the cerebral ischemia caused by cerebral

hypoperfusion. This may be the results of systemic hypoperfusion state or

cerebral vascular disorders such as severe ICA or CCA or VA stenosis

or occlusion with cerebral hemodynamic compromised. Most of the signs

and symptoms of hemodynamic stroke did not differ from stroke due to

other causes. But there are some aspects that are common in hemodynamic

stroke, such as limb shaking TIA and the fluctuation of symptoms. The

diagnostic tests are mainly radiologic imaging studies. The studies aim to

define cause of cerebral ischemia, the feature of cranial arteries and measurement

of cerebral perfusion, which contains several methods such as CT / MRI brain,

CT angiogram, MR angioram, digital subtraction angiogram and perfusion

CT/MRI. The treatment of hemodynamic stroke based on correction the cause

of hemodynamic failure and correct the vascular pathological potential causing

decrease in cerebral perfusion pressure and poor collateral circulation.

(J Thai Stroke Soc 2015; 14: 86-93.)

Keywords: hemodynamic, stroke, watershed infarction, cerebral

hypoperfusion, systemic failure.

บทน�า Hemodynamic stroke คอ ภาวะสมองขาดเลอดทเกดจากภาวะท

แรงดนก�าซาบของเลอดไปยงสมองลดลง (decease cerebral perfusion

pressure) พบไดประมาณรอยละ 101, 2 ของภาวะสมองขาดเลอด อาการและ

อาการแสดงของภาวะ hemodynamic stroke อาจแยกยากจากสมองขาด

เลอดจากสาเหตอน ๆแตอยางไรกตามมบางอาการทพบในภาวะ hemodynamic

stroke ไดบอยกวา กลไกการเกด hemodynamic stroke อาจเกดจากภาวะ

ความดนโลหตต�า หรอการมหลอดเลอดสมองทงภายนอกและ/หรอภายใน

โพรงกะโหลกศรษะตบมากจนมผลใหการไหลเวยนเลอดไปยงสมองลดลง

นอกจากนภาวะหลอดเลอดสมองอดตนจากลมเลอดหวใจหรอจากหลอดเลอด

แดงสวนตนและการหนาตวของผนงหลอดเลอดฝอยในสมองจากภาวะ

lipohyalinosis ซงเปนความผดปกตทพบในหลอดเลอดขนาดเลกกมผล

ท�าใหการไหลเวยนของเลอดในต�าแหนงทอยสวนปลายกวาต�าแหนงท

การอดตนมปรมาณลดลงจนท�าใหเกดภาวะสมองขาดเลอดในต�าแหนงทอย

ไกลหรออยสวนปลายไดเชนกน จงอาจกลาวไดวาผปวยสมองขาดเลอดจาก

ภาวะ hemodynamic stroke มกมอาการและอาการแสดงทบงบอกถงความ

ผดปกตของบรเวณสมองทอยไกลจากต�าแหนงทมการตบหรออดตนของหลอด

เลอด ซงเปนลกษณะทแตกตางจากภาวะสมองขาดเลอดจากสาเหตอนๆ


พยาธสรระวทยาของการเกด hemodynamic stroke Hemodynamic stroke เกดไดจากหลายกลไก

โดยอาจเกดจากหลอดเลอดสมองมการตบมากจนสงผล

ใหปรมาณเลอดทไปเลยงสมองลดลงมากจนถงระดบท

ท�าใหเกดความผดปกตได การมภาวะความดนโลหตต�า

การเสยเลอดหรอของเหลวอนๆจากรางกายเชน ภาวะ

ทองเสยรนแรงหรอปสสาวะออกมากกวาปกต ภาวะ

โลหตจางรนแรง โดยอาจเกดจากสาเหตอยางใดอยาง

หนง หรอจากหลายๆกลไกรวมกน

ภาวะหลอดเลอดตบรนแรงหรออดตน

กลไกการเกดภาวะสมองขาดเลอดในผปวยทม

หลอดเลอดแดงแคโรตดซงหมายถง common carotid

(CCA) และ internal carotid (ICA) ตบโดยเฉพาะใน

ผปวยทมการตบของหลอดเลอดตงแต 50%4 ขนไป

ประกอบดวยกลไกหลกคอ การเกดลมเลอดอดตน

(thromboembolism) โดยลมเลอดจากหวใจและ

atherosclerotic plaque ซงมกเกดการอดตนในต�าแหนง

หลอดเลอดสวนตน แตการอดตนของหลอดเลอด ICA

สวนปลายสนนษฐานเกดจากการอดตนของลมเลอดท

แตกออกจากหลอดเลอดสวนตน5, 6 หรอจากหลอดเลอด

external carotid (ECA) ดานเดยวกนโดยผานทางหลอด

เลอด collateral มายง ICA7 นอกจากกลไกดงกลาวการ

เกดภาวะความดนโลหตต�าในผปวยทมหลอดเลอด CCA,

ICA ตบหรออดตน หรอการเปลยนแปลงทาทางจากนอน

เปนนงหรอยนอยางรวดเรวเปนกลไกส�าคญในการเกด

ภาวะสมองขาดเลอด ดงหลกฐานจากการศกษาทพบวา

ผปวยหลอดเลอดแดงแคโรตดตบรนแรงทมอาการสมอง

ขาดเลอดชวคราว (transient ischemic attack,TIA)

หรอมภาวะสมองขาดเลอดทไมรนแรง (minor stroke)

รวมกบมการตรวจพบการไหลเวยนโลหตไปยงสมอง

(cerebral blood flow,CBF) ผดปกตมโอกาสเกดภาวะ

สมองขาดเลอดในอนาคตมากกวากลมทไมม CBF ผด

ปกต 8, 9

ภาวะความดนโลหตต�า

ภาวะความดนโลหตต�าจากสาเหตตางๆ เชน

ภาวะ shock ภาวะรางกายขาดน�ารนแรง ภาวะความ

ดนโลหตต�าขณะดมยาดมสลบ การไดรบยาลดความดน

โลหต สามารถท�าใหเกดอาการของภาวะสมองขาดเลอด

และภาวะ TIAโดยถกกระต นไดงายเมออย ในทานง

หรอยน10 ดงข อมลสนบสนนจากการศกษา ภาพ

diffusion-weighted MRI ในผปวยทเขารบการผาตด

หวใจพบมภาวะสมองขาดเลอดในต�าแหนงรอยตอของ

หลอดเลอด (border zone) ในผปวยทม mean arterial

pressure ลดลงกวาปกต 10 มลลเมตรปรอทหรอ

มากกวา11

ภาวะโลหตจาง

ภาวะซดในผทมหลอดเลอดแดงแคโรตดตบ

รนแรงสามารถกระตนใหเกดอาการสมองขาดเลอดและ

TIAโดยผานกระบวนการ thrombogenesis ซงเกดขนได

งายในผปวยทมภาวะโลหตจาง นอกจากนปรมาณฮโม

โกลบนน อยลงในภาวะโลหตจางมผลให ปรมาณ

ออกซเจนในเลอดต�า(hypoxia) สงผลใหสมองสวนทม

cerebral perfusion pressure ต�าเชน ต�าแหนงรอยตอ

ของหลอดเลอดสมอง เกดการบาดเจบจากการขาด

ออกซเจนหรอเกดภาวะสมองขาดเลอดได12,13

อาการและอาการแสดงของภาวะ hemodynamic stroke โดยทวไปอาการและอาการแสดงของภาวะ

hemodynamic stroke และจากthromboembolic stroke

นนแยกกนไดยาก แตอยางไรกตามมบางอาการทพบใน

hemodynamic stroke ไดบอยกวา เชนการมอาการเปนๆ

หายๆ (episodic) มการเปลยนแปลงดขนหรอแยลงเปน

พกๆไดขณะมอาการ (fluctuation) อาการคอยๆเพมมาก

ขนเรอยๆ (progressive weakness) หรอ มการแกวง

หรอสนของระยางคทเกดขนเองเมออยในทายน (limb

shaking) มกพบทแขนมากกวาขาพบประมาณรอยละ

10 ของผปวยทม ICA ตบรนแรงและมกพบรวมกบการ

ออนแรงของรยางคนน14-16

การมประวตหรอหลกฐานทสนบสนนภาวะ

ไหลเวยนโลหตของรางกายผดปกตหรอมความดน

โลหตต�าหรอกจกรรมบางอยางท�าให คดถงภาวะ

hemodynamic stroke มากขน เชน มภาวะเปนลม

หมดสต (syncope)ขณะมอาการ การตรวจพบภาวะ

orthostatic hypotension17 การเปลยนสงแวดลอมจาก

สภาพทมอาการเยนเปนรอนอยางรวดเรว18,19 และการ


รบประทานอาหาร20,21 ทงสองกจกรรมนจะท�าใหมการ

กระจายปรมาตรเลอด (diverse) เพอไปสรางกายสวนอน

มากขนและสงผลใหปรมาตรเลอดทไหลเวยนสสมอง

ลดลงชวขณะได การไออยางตอเนองท�าใหเกดภาวะกาซ

คารบอนมอนนอกไซดในกระแสเลอดต�า (hypocapnia)

สงผลใหเกดการหดตวของหลอดเลอดสมอง (cerebral

vasoconstriction) รวมกบมผลใหปรมาตรเลอดท

ไหลกลบสหวใจหองบนขวาลดลงคลายกลไกการเบง

(Valsalva maneuver) เปนตน22

อาการทพบไดไมบอยแตมความสมพนธกบ

ภาวะหลอดเลอดCCA หรอ ICA ตบรนแรงจนมผลตอ

hemodynamic เชน มอาการตามวขางเดยวเปนพกๆ

เมอมองแสงจา (retinal claudication)23, การเกดภาวะ

cognitive impairment ซงมกมความผดปกตในหลายๆ

domain รวมกน และสามารถดขนไดหากผปวยไดรบการ

รกษาโดยการขยายหลอดเลอด24,25

การวนจฉยภาวะ hemodynamic stroke ในปจจบนยงไมมเครองมอวนจฉยเดยวทเปน

มาตรฐาน แตอาจใชการสบคนหลายๆอยางรวมกนเชน

1.1 การสงเกตลกษณะสมองขาดเลอดทางภาพถายรงส CT scan หรอ MRI

การมสมองขาดเลอดทต�าแหนงรอยตอของ

หลอดเลอดแดงหลก (external, cortical cerebral

watershed) หรอ ระหวางหลอดเลอดแดงหลอดเลอดแดง

แขนงสวนลกและสวนผวสมอง (internal watershed)

จะสนบสนนภาวะ hemodynamic stroke ไดมากขนโดย

เฉพาะการเกดสมองขาดเลอดแบบ internal watershed

เนองจากภาวะสมองขาดเลอดแบบ external watershed

นนสามารถเกดไดจากภาวะลมเลอดอดตนซงเปนสาเหต

ทพบไดบอยกวา 26-29

1a 1b

ภาพท 1a แสดงลกษณะของรอยตอระหวางหลอดเลอดสวน cortical และหลอดเลอดแขนงในชน subcortical 26

ภาพท 1b ภาพ diffusion weighted MRI แสดงลกษณะสมองขาดเลอดแบบ internal watershed 26

แถบสฟาแสดงต�าแหนง

external watershed


1.2 การศกษาหลอดเลอด collateral

การศกษาลกษณะทางกายภาพและการไหล

เวยนเลอดในหลอดเลอด collateral จะมประโยชนตอการ

รกษาผปวย hemodynamic stroke ทมหลอดเลอด CCA,

ICA, VA ตบรวมดวย โดยวธ contrast angiography

หรอ CT angiography หรอ MR angiography ทงสาม

วธสามารถบอกรายละเอยดของหลอดเลอดทง anterior

และ posterior circulation ไดด แต contrast angiography

จะบอกรายละเอยดของ ophthalmic artery และ

leptomeningeal collateral ไดดกวา และ MRangiogram

อาจใหภาพทบงบอกวาหลอดเลอดตบมากกวาความจรงได

1.3 การตรวจวด hemodynamic

การศกษาปรมาตรการไหลเวยนเลอดไปยงเนอ

สมอง โดยอาศยหลกของ cerebral autoregulation

ทตอบสนองตอสงกระตนทสามารถท�าใหเกดการคลาย

ตวของหลอดเลอดสมองได เชน การกลนหายใจ, การสด

ดมคาร บอนไดออกไซด เพ อ เพ มป รมาณก าซ

คารบอนไดออกไซดในกระแสเลอด หรอการฉดยา

acetazolamide ซงมกตรวจในผปวยทมหลอดเลอด

ตบหรออดตนเรอรง โดยเครองมอตรวจวดมหลายวธ

เชน การวดความเรวการไหลของเลอดในหลอดเลอด

สมองโดยคลนอลตราซาวน (transcranial Doppler

ultrasound), xenon (133Xe) CT, PET, CT หรอ MRI

perfusionเปนตน30-33

ในการแปลผล perfusion scan มตวแปรส�าคญ

คอ เวลาเฉลยทเลอดผานเขาไปสเนอสมอง (mean

transit time;MTT), ปรมาตรของเลอดทผานสมอง 100

กรม (cerebral blood volume;CBV), ปรมาณเลอดทผาน

สมองปรมาณ100 กรมในเวลา 1 นาท (cerebral blood

flow; CBF) และคา oxygen extraction fraction (OEF)

ของเมดเลอดแดง

ภาวะhemodymamic compromise ระยะแรก

จะม MTT และ CBV เพมขน โดยท OEFและอตราการใ

ชออกซเจนของเนอสมอง(cerebral metabolic rate of

oxygen;CMRO2) ยงเปนปกตหาก CPP ยงลดลง

ตอเนองจนสญเสยภาวะ cerebral autoregulation ไป

จะท�าให CBF ลดลง, OEF เพมขน ซงเรยกวา misery

perfusion ซ งเป นระยะทสองของการเกดภาวะ

hemodymamic compromise ซงแบงออกเปนสองระยะ

ยอยๆ คอ oligemia คอระยะทCBF ลดลง,OEF

เพมขน, และ CMRO2 ยงปกต และระยะทเกด ischemia

มการลดลงของ CBF, OEF เพมขน รวมกบ CMRO2

ลดลงซงภาวะ hemodynamic compromise ระยะน

สามารถตรวจพบไดจาก PET SCAN33

ผปวยทม hemodynamic compromise โดย

เฉพาะในระยะท 2 มความเสยงสงตอการเกดภาวะสมอง

ขาดเลอดซ�า และหากม ICA ตบรวมดวยมโอกาสเกดซ�า

สงกวา 6-7 เทาเมอเปรยบเทยบกบผปวยทมลกษณะ

คลายกนแตม OEF ปกต

Hemodynamic compromise

ระยะท 1

CPP CBF

CBV

MTT

ประเมนไดโดย perfusion CT/MRI,

PET, SPECT

Hemodynamic compromise

ระยะท 2.1

CPP CBF

OEF

CMRO2

ประเมนไดจาก PET

2.2

CPP

CBF

OEF

CMRO2


การรกษา การรกษาภาวะ hemodynamic stroke ทส�าคญ

คอการแกไขสาเหตของการเกดภาวะ hemodynamic

failure ในผปวย รวมกบการใหการรกษาเพอปองกน

การกลบเปนซ�า นอกเหนอจากการแกไขดงกลาวการ

ใหการรกษาผปวย hemodynamic stroke หรอ TIA ยง

ไมมการศกษาแบบสมทชดเจน ดงนนจงอยบนหลกการ

รกษาภาวะสมองขาดเลอดเฉยบพลนจากสาเหตอน คอ

การใหยาตานเกรดเลอด การใหยาลดไขมนกลม statin

การรกษาและควบคมปจจยเสยงทกอใหเกดโรค เชนเบา

หวาน ความดนโลหตสง หยดสบบหร เปนตน อยางไร

กตามการรกษาภาวะ hemodynamic stroke มความแตก

ตางจากสาเหตอนอย ไดแก

การรกษาดวยยา การควบคมความดนโลหต

เนองจากการลดความดนโลหตทมากเกนไป

อาจท�าใหเกด hemodynamic stroke ขนไดอก ดงนน

ควรควบคมความดนโลหตดวยความระมดระวงโดย

เฉพาะในระยะแรกของการเกดภาวะสมองขาดเลอด

ส�าหรบระดบความดนทเหมาะสมยงไมมตวเลขทชดเจน

แตโดยสวนใหญการควบคมระดบความดนโลหตใหต�า

กวา 140/90 มลลเมตรปรอท หรอลดลงจากระดบเดม

โดยเฉลย 10/5 มลลเมตรปรอทตามล�าดบ กมประโยชน

ในการปองกนการกลบเปนซ�าของโรคหลอดเลอดสมอง

ได แตในผปวยทมการตบของหลอดเลอดสมอง มขอมล

สนบสนนจาก WASID trial34 ทพบวากลมผปวยโรค

สมองขาดเลอดจากการตบของหลอดเลอดแดงในโพรง

กระโหลกศรษะทมความดนโลหตสงกวาท JNC 7

ก�าหนดมความเสยงตอการเกดโรคสมองขาดเลอดสงกวา

กลมทความดนโลหตอยในเกณฑทก�าหนดโดยพบวาใน

กลม moderate (50-70%) stenosis ทมความดนโลหต

systolic >140-159 มลลเมตรปรอทมความเสยงตอการ

เกดโรคหลอดเลอดสมองจากสาเหตใดๆ เพมขน HR 4.0

(P=0.0001) และทความดนโลหต systolic > 160

มลลเมตรปรอทมความเสยงตอการเกด territorial

infarctionโดยม HR 13.2 (P=0.01) ในผปวยทมการตบ

ของหลอดเลอด ≥70 % มความเสยงตอการเกดโรคหลอด

เลอดสมองจากสาเหตใดๆ และ territorial infarction เมอ

มความดนโลหต diastolic สง > 90 มลลเมตรปรอท โดย

ม HR3.0 (P=0.004) และ 3.5 (P=0.004) ตามล�าดบ

ดงนนในผปวยโรคสมองขาดเลอดทมการตบของหลอด

เลอดสมอง สามารถลดความดนโลหต systolic ใหต�ากวา

140 มลลเมตรปรอทไดโดยไมไดเพมความเสยงตอการ

เกดภาวะสมองขาดเลอด

ในขณะเดยวกนมการศกษาพบวาหากลดความดน

โลหตในผปวยโรคสมองขาดเลอดทมการตบของหลอด

เลอดแดงในโพรงกะโหลกศรษะจน systolic<120

มลลเมตรปรอทจะเพมความเสยงตอการเกดโรคสมอง

ขาดเลอดโดยม HR8.0 (95% CI, 6.8-9.2)35 และการลด

ความดนโลหต systolic≤130มลลเมตรปรอท ในผปวยท

มหลอดเลอดแดงแคโรตดนอกโพรงกะโหลกศรษะตบ

≥70% ทงสองขางจะเพมความเสยงตอการเกดโรคสมอง

ขาดเลอดไดโดยม HR2.54 (95% CI, 1.47-4.39;

P=0.001) โดยไมเพมความเสยงตอการเกดโรคสมองขาด

เลอดในผปวยทมการตบของหลอดเลอดแดงนอกโพรง

กะโหลกศรษะท ≥70%เพยงหนงขางหรอทมการตบ

<70%36

การนอนพก

ในระยะแรกๆ ของการเกด hemodynamic

stroke โดยเฉพาะในกลมผปวยทมอาการเกดขนซ�าแลว

หลายครง ควรไดรบค�าแนะน�าใหหลกเลยงการอยในทา

นงหรอยน และคอยๆ ทดลองเพมระยะเวลาในการนง

หรอยนมากขนเรอยๆ อยางชาๆ เมอเวลาผานไปหลาย

วนหรอสปดาห

การผาตดหลอดเลอด

จากขอมลการศกษาทผานมา การผาตดเพอ

เชอมตอหลอดเลอดภายนอกและภายในโพรงกะโหลก

ศรษะ (Extracranial-Intracranial bypass;EC-IC) โดย

มกเปนการเชอมตอกนของหลอดเลอด superficial

temporal (STA) และ หลอดเลอด middlecerebral (MCA)

เพอปองกนการกลบเปนซ�าของภาวะสมองขาดเลอดใน

ผปวยทมหลอดเลอด ICA และ MCA ตบหรอการอดตน

มากจนเกดภาวะ hemodynamic compromise ยงไมม

ประโยชนทชดเจนกวาการรกษาดวยยา37 แตพบวาม

ประโยชนในผปวยทมการตบของหลอดเลอด ICA และ

MCA จากโรค Moyamoya38


การผาตดหรอใสขดลวดในหลอดเลอด carotid

(CEA/CAS)เปนการรกษามาตรฐานในผปวย stroke

หรอ TIA ทมหลอดเลอด ICA สวนนอกโพรงกะโหลก

ศรษะขางเดยวกนตบมากกวารอยละ 70 อยางไรกตาม

การผาตด CEA ในดานตรงขามหรอ ECA ดานเดยวกน

กบทมอาการอาจพจารณาท�าในผปวยทมภาวะสมอง

ขาดเลอดทมหลอดเลอด ICA อดตน และมหลอดเลอด

ทงสองเปน collateral ทส�าคญ ซงเปนลกษณะเดยวกน

กบการรกษาภาวะหลอดเลอด brachiocephalic หรอ

subclavian อดตน39

สรป Hemodynamic stroke คอภาวะสมองขาดเลอด

ทเกดจากภาวะ hypoperfusion ซงอาจเกดไดจากสาเหต

ทางระบบอนๆของรางกายหรอความผดปกตของหลอด

เลอดสมองเอง อาการสวนใหญไมแตกตางจากภาวะ

สมองขาดเลอดจากสาเหตอนและดขนไดหากแกไข

สาเหตทท�าใหเกด hemodynamic compromise ได แต

ในผปวย hemodynamic stroke ทมหลอดเลอดตบรวม

ดวยอาจมอาการเกดซ�าไดบอยจนเกดมภาวะทพพลภาพ

ได ผปวยกลมนจงควรไดรบการตรวจวนจฉยและท�าการ

รกษาตอไป อยางไรกตามการวนจฉยและรกษาผปวย

hemodynamic stroke ในปจจบนยงไมมหลกฐานทเปน

มาตรฐานจากการทดลองแบบสมทไดผล ซงมความ

จ�าเปนในอนาคต

Reference1. Adams JH, Brierley JB, Connor RCR,et al. The effects

of systemic hypotension upon the human brain:

clinical and neuropathological observations in 11

cases. Brain 1966;89:235-268.

2. Brierley JB, Prior PF, Calverley J,et al. The pathogenesis

of ischaemic neuronal damage along the cerebral

arterial boundary zones in Papio anubis. Brain

1980;103:929-965.

3. Baron JC, Bousser MG, Comar D,et al.Noninvasive

tomographic study of cerebral blood flow and

oxygenmetabolism in vivo. Potentials, limitations, and

clinical applicationsin cerebral ischemic disorders.

Eur Neurol 1981; 20: 273-284.

4. Moustafa RR., Izquierdo-Garcia D, Jones PS,et al.

Watershed Infarcts in Transient Ischemic Attack/

Minor Stroke With 50% CarotidStenosis: Hemodynamic

or Embolic? Stroke. 2010;41:1410-1416.

5. Castaigne P, Lhermitte F, Gautier JC, et al.Internal

carotid artery occlusion: a study of 61 instances in50

patients with post-mortem data. Brain 1970; 93: 231-

258.

6. Barnett HJM, Peerless SJ, Kaufmann JCE. “Stump”

of internal carotid artery—a source for further cerebral

embolic ischemia. Stroke 1978; 9: 448-456.

7. Georgiadis D, Grosset DG, Lees KR. Transhemispheric

passage of microemboli in patients with unilateral

internal carotid artery occlusion. Stroke 1993; 24:

1664-1666.

8. Grubb RL Jr, Derdeyn CP, Fritsch SM, et al. Importance

of hemodynamic factors in the prognosis of

symptomatic carotid occlusion. JAMA 1998; 280:

1055-1060.

9. Yamauchi H, Fukuyama H, Nagahama Y, et al.

Signifi cance of increased oxygen extraction fraction

in fi ve-year prognosis of major cerebral arterial

occlusive diseases. J Nucl Med 1999; 40: 1992-1998.

10. Hankey GJ, Gubbay SS. Focal cerebral ischaemia and

infarction due to antihypertensive therapy. Med J Aust

1987; 146: 412-414.

11. Gottesman RF, Sherman PM, Grega MA, et al.

Watershed strokes after cardiac surgery: diagnosis,

etiology, and outcome. Stroke 2006;37: 2306-2311.

12. Shahar A, Sadeh M. Severe anemia associated with

transient neurological deficits. Stroke 1991; 22: 1201-1202.

13. Kim JS, Kang SY. Bleeding and subsequent anemia:

a precipitant for cerebral infarction. Eur Neurol 2000;

43: 201-208.

14. Bogousslavsky J, Regli F. Unilateral watershed

cerebral infarcts. Neurology.1986;36:373-377.

15. Bladin CF, Chambers BR. Clinical features,

pathogenesis , and computed tomographic

characteristics of internal watershed infarction.

Stroke.1993;24:1925-1932.

16. Brown MM, Wade JP, Bishop CC,et al. Reactivity of

the cerebral circulation in patients with carotid


occlusion. J Neurol NeurosurgPsychiatry. 1986;49:899

–904.

17. Dobkin BH. Orthostatic hypotension as a risk factor

for symptomatic occlusive cerebrovascular disease.

Neurology 1989; 39: 30–34.

18. Ross RW, Page NGR. Critical perfusion of brain and

retina. Brain 1983; 106: 419-434.

19. Niehaus L, Neuhauser H, Meyer BU. Transient visual

blurring,retro-orbital pain and repetitive involuntary

movements in unilateral carotid artery occlusion. Clin

Neurol Neurosurg 1998;100: 31–32.

20. Klijn CJM, Kappelle LJ, van Huff elen AC, et al.

Recurrent ischemia in symptomatic carotid occlusion:

prognostic value of hemodynamic factors. Neurology

2000; 56: 1806-1812.

21. Tatemichi TK, Desmond DW, Prohovnik I, et al.

Dementia associated with bilateral carotid occlusions:

neuropsychological and haemodynamic course after

extracranial to intracranial bypass surgery. J Neurol

Neurosurg Psychiatry 1995; 58: 633-636.

22. Bakker FC, Klijn CJ, Jennekens-Schinkel A,et al.

Cognitive impairment in patients with carotid artery

occlusion and ipsilateral transient ischemic attacks. J

Neurol 2003; 250: 1340-1347.

23. Momjian MI, Baron JC. The pathophysiology of

watershed infarction in internal carotid artery disease:

review of cerebral perfusion studies. Stroke 2005; 36:

567-577.

24. Del Sette M, Eliasziw M, Streifl er JY, et al. Internal

borderzone infarction: a marker for severe stenosis in

patients with symptomatic internal carotid artery

disease. Stroke 2000; 31: 631-636.

25. Bladin CF, Chambers BR. Clinical features,

pathogenesis, and computed tomographic characteristics

of internal watershed infarction. Stroke 1993; 24:

1925-1932.

26. Mangla R, Kolar B, Almast J,et al.Border Zone Infarcts:

Pathophysiologic and Imaging Characteristics.

RadioGraphics 2011; 31:1201–1214

27. Nemoto EM, Yonas H, Kuwabara H, et al. Identification

of hemodynamic compromise by cerebrovascular

reserve and oxygen extraction fraction in occlusive

vascular disease J Cereb Blood Flow Metab 2004; 24:

1081-1089.

28. Smith LMcG, Elkins JS, Dillon WP,et al .

Perfusion-CT assessment of the cerebrovascular

reserve: a revisit tothe acetazolamide challenges. J

Neuroradiol 2008; 35: 157-164.

29. Bokkers RP, Bremmer JP, van Berckel BN, et al.

Arterial spin labeling perfusion MRI at multiple

delay times: a correlative studywith H215O positron

emission tomography in patients with symptomatic

carotid artery occlusion.J Cereb Blood Flow Metab

2009; 30: 222-229.

30. Rutgers DR, Klijn CJM, Kappelle LJ,et al. Sustained

bilateral hemodynamic benefi t of contralateral

carotid endarterectomy in patients with symptomatic

internal carotid artery occlusion.Stroke 2001; 32:

727-734.

31. Yoshimoto T. Use of cerebrovascular reactivity in

patients with symptomatic major cerebral artery

occlusion to predict 5-year outcome: comparison of

xenon-133 and iodine-123-IMP singlephoton emission

computed tomography. J Cereb Blood Flow Metab

2002; 22: 1142-1148.

32. Smith LMcG, Elkins JS, Dillon WP, Schaeff er S,et

al.Perfusion-CT assessment of the cerebrovascular

reserve: a revisit tothe acetazolamide challenges.

J Neuroradiol 2008; 35: 157-164.

33. Bokkers RP, Bremmer JP, van Berckel BN, et al.

Arterial spinlabeling perfusion MRI at multiple delay

times: a correlative studywith H215O positron

emission tomography in patients with symptomatic

carotid artery occlusion.J Cereb Blood Flow Metab

2009; 30: 222-229.

34. Tanya NT, George C, Michael JL,et al. Relationship

Between Blood Pressure and Stroke Recurrence

in Patients With Intracranial Arterial Stenosis.

Circulation 2007;115:2969-2975.

35. Bruce O, Hans CD, Salim Y,et al.Level of Systolic

Blood Pressure Within the Normal Range and Risk

of Recurrent Stroke. JAMA 2011;306:2137-2144.

36. Rothwell PM, Howard SC, Spence JD. Relationship

Between Blood Pressure and Stroke Risk in Patients


With Symptomatic Carotid Occlusive Disease. Stroke

2003; 34:2583-2590.

37. EC/IC Bypass Study Group. Failure of extracranial-

intracranial arterial bypass to reduce the risk of

ischemic stroke. Results of an international

randomized trial. N Engl J Med 1985; 313: 1191–200.

38. Fluri F, Engelter S, Lyrer P. Extracranial-intracranial

arterial bypass surgery for occlusive carotid artery

disease. Cochrane Database Syst Rev 2010; 2:

CD005953.

39. Rutgers DR, Klijn CJM, Kappelle LJ,et al. Sustained

bilateral hemodynamic benefi t of contralateral

carotid endarterectomy in patients with symptomatic

internal carotid artery occlusion. Stroke 2001; 32:

727-734.

บทคดยอHemodynamic stroke คอภาวะสมองขาดเลอดทเกดจากภาวะ hypoperfusion ซงอาจเกดไดจาก

สาเหตทางระบบอนๆของรางกายหรอความผดปกตของหลอดเลอดสมองเองเชนการมหลอดเลอด ICA

หรอ CCA หรอ VA ตบรนแรงจนมใหแรงดนเลอดทไปเลยงสมองลดลง อาการและอาการแสดงสวนใหญ

ของ hemodynamic stroke ไมแตกตางจากสาเหตอน แตอาจมลกษณะบางอยางทพบไดบอยกวาเชน limb

shaking, fluctuation ของอาการ เปนตน การวนจฉยสวนใหญใชเครองมอทางรงสเพอดต�าแหนงทเกดภาวะ

สมองขาดเลอด ดลกษณะหลอดเลอด และวดปรมาณ cerebral perfusion ซงประกอบดวยหลายวธ เชน CT/

MRI brain, CT angiogram, MR angioram, digital subtraction angiogram และ perfusion scan หลกการ

รกษาคอการแกไขสาเหตของการเกด hemodynamic failure และแกไขหลอดเลอดทมพยาธสภาพทอาจเปน

สาเหตของการลดลงของ cerebral pressure หรอท�าให collateral ทส�าคญนอยลง อยางไรกตามยงตองการ

ขอมลทางการศกษาทมากขน

ค�าส�าคญ: hemodynamic, stroke, watershed infarction, cerebral hypoperfusion, systemic failure.

94 J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015

Management of acute stroke patients with increasedintracranial pressureการดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนทมภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง

พญ. สรรตน สวชรงกรหนวยประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบดมหาวทยาลยมหดล

Sureerat Suwatcharangkoon, M.D.Division of Neurology,Department of Medicine Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital, Mahidol University

Corresponding author:Sureerat Suwatcharangkoon, M.D.,Division of Neurology, Department of Medicine, Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital, Mahidol University, 270, Rama VI Road, Ratchatewi, Bangkok 10400, Thailand,E-mail: [email protected]

Abstract Increased intracranial pressure (ICP) causes neurological

deterioration and death in acute stroke patients. There are many etiologies

of intracranial hypertension among these patients such as cerebral ischemia

complicated by cerebral edema, obstructive or non-obstructive

hydrocephalus, large intracerebral hemorrhage. Management of elevated

ICP includes recognition of changes in ICP, ICP monitoring and treatment.

Urgent evaluation and tailoring intervention to the individual can help

improving patient outcomes. (J Thai Stroke Soc 2015; 14: 94-101.)

Keywords: Cerebral edema, cerebral ischemia, intracerebral hemorrhage,

intracranial pressure, stroke


พยาธสรรวทยา ความดนในกะโหลกศรษะ ( intracranial

pressure) ในผใหญ ปกตมคาไมเกน 15 มลลเมตรปรอท

สวนประกอบภายในกะโหลกศรษะ ประกอบดวย เนอ

สมองประมาณ 1400 มลลลตร (80%), น�าหลอสมอง

ไขสนหลง (cerebrospinal fluid) ประมาณ 150 มลลลตร

(10%) และเลอดประมาณ 150 มลลลตร (10%)1

เนองจากกะโหลกศรษะเปนอวยวะทมปรมาตรคงทจ�ากด

ดงนนหากมพยาธสภาพทท�าใหปรมาตรของสวน

ประกอบอนใดอนหนงขางตนเพมขน อาจสงผลใหความ

ดนในกะโหลกศรษะสงขนและ/หรอเกดการยายทหรอ

กดเบยดของสวนประกอบอนๆในกะโหลกศรษะได

นอกจากนความดนในกะโหลกศรษะ ยงขนกบระบบ

หลอดเลอดด�าภายในสมอง ซงในภาวะปกต น�าหลอ

สมองไขสนหลงมอตราการผลตเฉลย 20 มลลลตรตอ

ชวโมง2 และมการระบายออกผานหลอดเลอดด�าภายใน

สมอง หากมการอดกนหรอมการเปลยนแปลงความดน

ภายในระบบหลอดเลอดด�าน อาจสงผลกระทบตอ

การไหลเวยนของน�าหลอสมองไขสนหลงและมผลตอ

ความดนในกะโหลกศรษะไดในทสด

Intracranial compliance หมายถง การ

เปลยนแปลงของปรมาตรเทยบกบการเปลยนแปลงของ

ความดน ภายในกะโหลกศรษะ (dV/dP) สมองมความ

สามารถในการควบคมระดบความดนในกะโหลกศรษะ

และปรมาณเลอดทไปเลยงสมอง (cerebral blood flow)

ใหอยในระดบทเหมาะสม เมอความดนในกะโหลกศรษะ

สงขนในระยะแรก น�าหลอสมองไขสนหลงจะถกเคลอน

ออกไปยง spinal thecal sac และเลอดจะถกระบาย

ออกผานทางหลอดเลอดด�าเพอลดความดนในกะโหลก

ศรษะ อยางไรกตามความสามารถในการรกษาระดบ

ความดนในกะโหลกศรษะนมขดจ�ากด และขนอยกบ

ปรมาตรทเพมขนภายในกะโหลกศรษะ ตลอดจน

อตราเรวของของการเพมปรมาตรนนๆ หากยงมปรมาตร

ทเพมขนอยางตอเนอง ความดนในกะโหลกศรษะจะสง

ขนอยางรวดเรว นนคอ intracranial compliance จะลด

ลง โดยสงเกตไดจากลกษณะรปคลนของความดนภายใน

กะโหลกศรษะ (ICP pulse waveform) ซงจะมแอมพล

จดเพมขน (รปท 1)

รปท 1 Intracranial volume- pressure curve แสดงความสมพนธระหวาง การเปลยนแปลงของปรมาตร

ภายในกะโหลกศรษะ (dV) และการเปลยนแปลงของความดนภายในกะโหลกศรษะ (dP)


สาเหตของภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 1. มการเพมปรมาณเลอดในสมอง เชน มการ

อดกนของหลอดเลอดด�าในสมอง

2. การผลตน�าหลอสมองไขสนหลงเพมขนหรอ

การดดซมกลบของน�าหลอสมองไขสนหลงลดลง เชน

ภาวะโพรงสมองคงน�าจากการอดกนของเสนทางน�าหลอ

สมองไขสนหลง (obstructive hydrocephalus)

3. พยาธสภาพทท�าใหปรมาตรเนอสมองใน

กะโหลกศรษะเพมขน เชน ภาวะสมองบวมภายหลงการ

เกดสมองขาดเลอดหรอมเลอดออกในเนอสมอง

อาการและอาการแสดงของผปวยทมภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง ภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง ท�าใหระดบ

ความดนโลหตทไปสมองลดลง [Cerebral perfusion

pressure (CPP) = Arterial blood pressure (ABP) –

Intracranial pressure (ICP)] ผปวยจะมระดบความรสก

ตวเปลยนแปลงไป คลนไส อาเจยน ตาพรามว อาจมอง

เหนภาพซอน บางรายอาจมอาการของ Cushing’s triad

ซงไดแก ความดนโลหตสงขน หวใจเตนชาลงและการ

หายใจไมสม�าเสมอ อยางไรกตาม ผ ปวยทมภาวะ

hemispheric stroke อาจมภาวะความดนในกะโหลก

ศรษะสงเฉพาะทและท�าใหเกด brain herniationได

อาการทางระบบประสาททเกดใหมในผปวย เชน ภาวะ

รมานตาตางขนาด (anisocoria) หรออมพาตครงซก

(hemiplegia) ดานเดยวกบพยาธสภาพของสมอง อาจ

เปนอาการแสดงของผปวยทม transtentorial herniation

ดงนนควรไดรบการประเมนและใหการรกษาอยางเรง

ดวน นอกจากนผปวยทมสมองนอยขาดเลอด อาจเกด

ภาวะสมองนอยบวมและกดบรเวณกานสมองสวน

pons และ/หรอท�าให เ กดภาวะโพรงสมองคงน�า

(hydrocephalus) ผ ปวยอาจม ophthalmoparesis

การหายใจไม สม� า เสมอหรอหวใจเต นผดจงหวะ

(dysrhythmia) ได3

การเฝาตดตามระดบความดนในกะโหลกศรษะ (ICP monitoring) การเฝาตดตามระดบความดนในกะโหลกศรษะ

นอกจากจะมประโยชนในการชวยวนจฉยผ ปวยทม

โอกาสใกลจะเกดภาวะ brain herniation ตงแตระยะเรม

แรกและเปนแนวทางในการใหการรกษาผปวยไดอยาง

ทนทวงทแลว พบวาภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงท

ดอการรกษา (refractory ICP elevation) ยงเปนตว

ท�านายโอกาสการเสยชวตในผปวยดวย

ขอบงชของการเฝาตดตามระดบความดนในกะโหลกศรษะ - ผปวยมโอกาสเสยงทจะเกดภาวะความดนใน

กะโหลกศรษะสงจากลกษณะอาการทางคลนก และ/หรอ

ภาพถาย4,5

- Glasgow Coma Scale <8 และมหลกฐานทาง

คลนกทแสดงวามภาวะ transtentorial herniation หรอ

มภาวะเลอดออกในโพรงสมองหรอภาวะโพรงสมองคงน�า

อยางมนยส�าคญ4

- ผ ป วยมภาวะทควรไดรบการโหมรกษา

(aggressive medical care)

ชนดของการเฝาตดตามระดบความดนในกะโหลกศรษะ 1. Non-invasive monitoring of ICP

มการศกษาซงน�า non-invasive systems

มาใชในการเฝาตดตามระดบความดนในกะโหลกศรษะ

เชน การตรวจโดยใชคลนเสยงผานลกตา (ocular

sonography) เพอวดขนาดของ optic nerve sheath,

การตรวจหลอดเลอดสมองดวยคลนเสยงความถสง

(transcranial Doppler ultrasound), การวดระดบความ

ดนในลกตา (intraocular pressure), tissue resonance

analysis โดยการตรวจดวยคลนเสยงความถสง, การยาย

ทของเยอแกวห (tympanic membrane displacement)

อยางไรกตาม เนองจากยงขาดหลกฐานและขอมล

สนบสนนจากการศกษาขนาดใหญ ปจจบนวธเหลานจง

ยงไมถกน�ามาใชเปนมาตรฐานในการดแลผปวย

2. Invasive monitoring of ICP6

ชนดของ invasive monitoring ขนอยต�าแหนง

ทใสสายสวน ไดแก

- Intraventricular ท�าไดโดยการใสสายสวน

เขาไปในโพรงสมองและตอกบถงระบายน�าหลอสมอง

ไขสนหลงทง วธนเปนวธทมความแมนย�า ท�าไดงายและ

สามารถใหการรกษาภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง

โดยการระบายน�าหลอสมองไขสนหลงไดในคราว

เดยวกน ขอเสยคอ มโอกาสการตดเชอได


- Intraparenchymal เครองมอทใชประกอบ

ดวยสายเคเบลทมตวแปรสญญาณ (electronic or

fiberoptic transducer) เครองมอประเภทนทถกใชอยาง

กวางขวางคอ fiberoptic Camino system วธนท�าไดงาย

โดยการเจาะรขนาดเลกทกะโหลกศรษะและใสมอนเตอร

เขาไปโดยตรงยงเนอสมอง นอกจากนอตราเสยงตอการ

เกดการตดเชอและการเกดเลอดออกต�าเมอเทยบกบการ

intraventricular catheter อยางไรกตามจ�าเปนตองปรบ

วดเครองมอใหเปนมาตรฐาน (calibrate) กอนการใช

เสมอและวธนมโอกาสพบความคลาดเคลอนของคาทวด

ไดระหวางใชงาน

- Subarachnoid วธนไมเปนทนยม เนองจาก

มขอเสยคอ มโอกาสทเศษเนอตาย (debris)จะอดกน

ภายในไดงายและท�าใหคาระดบความดนในกะโหลก

ศรษะทวดไดมความแมนย�าลดลง

- Epidural วธนไมเปนทนยม เนองจากคาท

ไดมความแมนย�าต�า แตมขอดคอ มความเสยงตอการ

เกดภาวะแทรกซอนเลอดออกภายหลงต�าเมอเทยบกบ

วธอน ดงนน วธนจงอาจถกน�าไปใชในผปวยทมภาวะ

ผดปกตของการแขงตวของเลอด เชน ผปวยทมภาวะ

hepatic encephalopathy รวมกบสมองบวม

นอกจากน ปจจบนไดมการน�า multimodality

monitoring ซงเปนการผสมผสานน�าเทคโนโลยททนสมย

มาใชเพอเฝาตดตามความดนในกะโหลกศรษะรวมกบ

การเฝาตดตามตวแปรตางๆทางสรระวทยาและเมแทบอ

ลซมของสมอง (cerebral physiologic and metabolic

parameters) อาทเชน การวดปรมาณเลอดทไปสมอง

(cerebral blood flow), ปรมาณออกซเจนในเนอเยอสมอง

(brain tissue oxygen), ระดบออกซเจนในหลอดเลอดด�า

jugular (jugular bulb oximetry), คลนสมอง (electroen-

cephalography), ระดบน�าตาล, กรดแลกตก (lactate),

กลตาเมต (glutamate), กลเซอรอล (glycerol) ซงไดจาก

การเกบตรวจ interstitial fluid โดยการแยกสารผานเยอ

ระดบไมโคร (microdialysis) มาเปนขอมลรวมในการ

พจารณาเลอกวธรกษาผปวยแตละราย

การดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองทมความดนในกะโหลกศรษะสง เปาหมายของการรกษา คอ เฝาระวงและ

ควบคมใหความดนในกะโหลกศรษะต�ากวา 20 มลลเมตร

ปรอท สงทส�าคญทสดในการดแลรกษาผปวยโรคหลอด

เลอดสมองทมความดนในกะโหลกศรษะสง คอ การแกไข

สาเหตของการเกดความดนในกะโหลกศรษะสงอยาง

รวดเรว อาทเชน การผาตดเอากอนเลอดออกในกรณท

มเลอดออกขนาดใหญและอยชดกบผวสมอง, การระบาย

น�าหลอสมองไขสนหลงออกในภาวะโพรงน�าในสมองโต

อยางไรกตามการเลอกใชวธการรกษาแตละวธ ในผปวย

แตละคนอาจมความแตกตางกน และควรเปนไปตามขน

ตอนอยางเหมาะสม

1. การผาตด

แนวทางการรกษาโดยการผาตดกรณสมองขาด

เลอด3,7

- การผาตดเปดกะโหลกศรษะ กรณผปวยอาย

นอยกวา 60 ปทมสมองขาดเลอดดานเดยว จากเสนเลอด

middle cerebral artery และอาการทางระบบประสาท

เลวลงภายใน 48 ชวโมงทงทไดรบการรกษาโดยการใช

ยาแลว (Class I; Level of Evidence B)

- การผาตดเปดกะโหลกศรษะ กรณผปวยทม

สมองนอยขาดเลอดและอาการทางระบบประสาทเลวลง

ทงทไดรบการรกษาโดยการใชยาอยางเตมทแลว (Class

I; Level of Evidence B)

แนวทางการรกษาโดยการผาตดกรณเลอดออกในสมอง4

- การระบายน�าหลอสมองไขสนหลงจากโพรง

สมอง กรณทมภาวะโพรงสมองคงน�ารวมกบระดบความ

รสกลดลง (Class IIa; Level of Evidence B)

- กรณเลอดออกในสมองนอยรวมกบอาการ

ทางระบบประสาทเลวลงหรอมการกดกานสมองและ/

หรอมภาวะโพรงสมองคงน�าจากการอดกนของเสนทาง

น�าหลอสมองไขสนหลง ควรไดรบการผาตดเพอน�ากอน

เลอดออกโดยเรวทสด (Class I; Level of Evidence B)

อยางไรกตาม ไมแนะน�าใหการรกษาเบองตนโดยการ

ระบายน�าหลอสมองไขสนหลงจากโพรงสมองแตเพยง

อยางเดยว (Class III; Level of Evidence C)


- การผาตดเพอน�ากอนเลอดออก ในกรณทม

ภาวะเลอดออกปรมาตรมากกวา 30 มลลลตร ในสมอง

สวน lobar และอยหางจากผวสมองต�ากวา 1 เซนตเมตร

(Class IIB; Level of Evidence B)

2. Resuscitation

ผปวยควรไดรบการประเมนการหายใจ ภาวะ

ออกซเจน ความดนโลหต ตลอดจน end organ perfusion

กรณทผปวยจ�าเปนตองไดรบการใสทอชวยหายใจ ควร

จดทาทางใหเหมาะสม เลอกชนดและขนาดยา paralytic

agents or sedation ทเหมาะกบผปวยทมภาวะความดน

ในกะโหลกศรษะสง ควรระมดระวงไมใหเกดการ

เปลยนแปลงความดนโลหตอยางรวดเรว โดยเฉพาะการ

เกดภาวะความดนโลหตต�า เนองจากอาจกระตนใหเกด

การขยายตวของหลอดเลอดสมองและท�าใหความดนใน

กะโหลกศรษะสงขนได ควรใหสารน�าทดแทนอยางเพยง

พอ แนะน�าใหสารน�าทดแทนดวย 0.9%NSS เพอให

รางกายอยในภาวะสมดลของน�า หลกเลยงการใหสารน�า

ทมน�าตาลหรอ free water เนองจากอาจท�าใหเกดภาวะ

สมองบวมมากขน

3. การจดทาทางผปวย

ควรจดทาทางผปวยในลกษณะทชวยใหเพมการ

ไหลเวยนออกของระบบเลอดด�า (venous outflow) จาก

ศรษะ โดยจดทาใหคอผปวยตรง ใหผปวยนอนยกศรษะ

ใหสงกวาระดบหวใจประมาณ 30 องศา และหลกเลยง

การกระตนผปวยทจะสงผลใหเกด Valsalva responses

4. การควบคมระดบความดนโลหตและ CPP

ระดบCPP ทเหมาะสมในผปวยแตละรายขนกบ

ภาวะ cerebral autoregulation ในผปวยรายนนๆ CPP

ทต�าเกนไปจะกระตนรเฟลกซการขยายตวของหลอด

เลอดสงผลใหเกดความดนในกะโหลกศรษะสงขน ในทาง

ตรงกนขาม CPP ทสงเกนไปกอาจท�าใหเกดภาวะสมอง

บวมและมผลใหความดนในกะโหลกศรษะสงขนในทสด

เชนเดยวกน นอกจากน การใชยาเพมความดนโลหต

(vasopressors) อยางเหมาะสมในกรณทผปวยมภาวะ

ความดนโลหตต�าสามารถชวยใหเพม ระดบความดน

โลหตและ CPP ได

- ผปวยสมองขาดเลอดเฉยบพลน ควรควบคม

ความดนโลหตใหต�ากวา 220/120 มลลเมตรปรอท

ยกเวนกรณผปวยสมองขาดเลอดและไดรบยาละลายลม

เลอด จ�าเปนตองควบคมความดนโลหต ใหต�ากวา

185/100 มลลเมตรปรอท6

- ผปวยทมเลอดออกในสมองและมระดบความ

ดนโลหตชวงหวใจบบ (systolic blood pressure) สง กวา

180 มลลเมตรปรอท หรอระดบความดนโลหตเฉลย

(mean arterial pressure) สงกวา 130 มลลเมตรปรอท

แนะน�าใหยาลดความดนโลหตและควบคมใหรกษาระดบ

CPP สงกวา 60 มลลเมตรปรอท4 อยางไรกตาม เปา

หมายความดนโลหตยงไมเปนทสรปชดเจน แตจากการ

ศกษาในปจจบนพบวา แนวโนมการลดความดนโลหตใน

ผปวยกลมน มความปลอดภยและอาจไดประโยชน ทงน

ควรหลกเลยงภาวะ CPP ต�ากวา 50 มลลเมตรปรอท

โดยเฉพาะผปวยทมภาวะความดนโลหตสงเรอรง

5. การท�าใหผปวยสงบ (sedation)

เนองจากความดนในกะโหลกศรษะอาจสงได

ในภาวะอนๆ เชน ไอ, การเคลอนไหว, การดดเสมหะ,

ventilator asynchrony ผปวยทอยในภาวะสงบ จะม

ลดลงของปรมาณ metabolic demand, ventilator

asynchrony, การคงของเลอดด�า, การตอบสนองของ

ระบบประสาทซมพาเทตก อยางไรกตาม ขณะท sedate

ผปวยควรระมดระวงการเกดภาวะหยดหายใจและความ

ดนโลหตต�าลง

6. การใหยากนชก

ผปวยทสงสยหรอมภาวะชก ควรไดรบยากนชก

ทเหมาะสม ไมแนะน�าใหใชยากนชกส�าหรบปองกน ใน

กรณทไมมการชกเกดขน

7. Osmotic therapy and diuresis

- Mannitol

เปน osmotic diuretics ทใชอยางกวางขวาง ม

ฤทธท�าใหเกดความแตกตางของความเขมขนท blood-

brain barrier สงผลใหเกดการดง free water ออกจาก

สมองและปรมาตรของเนอสมองลดลง นอกจากนยงชวย

เพม CPP โดยการเพมปรมาตรเลอดทไปสมอง ขนาดท

ใชคอ 1-1.5 กรม/กโลกรม และ 0.25-0.5 กรม/กโลกรม

ในกรณทใหซ�า ระยะออกฤทธสงสดของยา ประมาณ 1

ชวโมง และสามารถอยไดนานถง 4-24 ชวโมง การใหยา

ซ�าอาจท�าใหเกดความดนในกะโหลกศรษะสงขนกลบ


(rebound increased ICP) และความดนโลหตลดลง ควร

ใชอยางระมดระวงในผปวยทมภาวะขาดน�าหรอการ

ท�างานของไตบกพรองควรเฝาตดตามระดบโซเดยมใน

เลอด, ออสโมแลลตในเลอด (serum osmolality) และการ

ท�างานของไต

- Hypertonic saline bolus

การใชน�าเกลอทมความดนออสโมซส (กวา

เลอด)สง (hypertonic saline) สามารถลดความดนใน

กะโหลกศรษะไดโดยการเพมความดนโลหตและ CPP

อยางไรกตามเมอเปรยบเทยบกบการรกษาภาวะ

ความดนในกะโหลกศรษะสงดวยวธอน ผลทตามมาทาง

คลนกและผลการรกษาระยะยาวยงไมแตกตางกนชดเจน

ผลขางเคยงทส�าคญจาการใชการใชน�าเกลอทมความดน

ออสโมซส (กวาเลอด) สง คอท�าใหเกดภาวะหวใจลม

เหลวได

- Furosemide

อาจใหรวมกบ mannitol เพอเพมประสทธภาพ

ในการลดความดนในกะโหลกศรษะ ขนาดทใชคอ 0.5-1.0

มลลกรม/ชวโมง ควรระมดระวงการเกด ภาวะขาดน�า

(dehydration) และโพแทสเซยมในเลอดต�า

- Glycerol

พบวาการใช glycerol มประสทธภาพในการลด

ความดนในกะโหลกศรษะต�ากวาการใช mannitol และ

ท�าใหเกดความดนในกะโหลกศรษะสงขนกลบ

8. Hyperventilation

จากการศกษาพบวาการใชเครองหายใจเพอ

ควบคมระดบ PaCO2 ใหอยระหวาง 26-30 mmHg ชวย

ใหลดปรมาณเลอดภายในกะโหลกศรษะโดยกลไกการหด

ตวของหลอดเลอดสมอง สงผลใหความดนในกะโหลก

ศรษะลดลงอยางรวดเรว อยางไรกตามผลทเกดขน

ดงกลาวอาจเกดขนเพยงชวคราวและการเกดหลอดเลอด

สมองหดตวนนอาจท�าให cerebral perfusion ลดลง

ดงนนควรใชอยางระมดระวงในผปวยโรคหลอดเลอด

สมองเฉยบพลน

9. Barbiturates

การใช barbiturates ท�าใหเมแทบอลซมของ

สมองและปรมาณเลอดทไปสมองลดลง ผลขางเคยงท

ส�าคญจากการใชยา คอ ความดนโลหตลดลง และการ

เฝาตดตามอาการจากการตรวจรางกายทางระบบ

ประสาทท�าไดยาก ดงนนระหวางการใช barbiturates

จ�าเปนตองมการเฝาตดตามความดนในกะโหลกศรษะ

อยางใกลชด รวมทงมการตดตามภาวะ hemodynamic

และคลนสมองเพอเปนแนวทางในการตดตามรกษา

ผปวย

10. การท�าใหอณหภมในรางกายต�ากวาปกต (Therapeutic hypothermia)

การท�าใหอณหภมในรางกายต�ากวาปกต ชวย

ลดเมแทบอลซมของสมองและอาจท�าใหปรมาณเลอดท

ไปสมองและความดนในกะโหลกศรษะลดลง ภาวะ

แทรกซอนทเกดได ไดแก ภาวะหวใจเตนผดจงหวะ, การ

แขงตวของเลอดผดปกต, การตดเชอ

11. การดแลโดยทวไปอนๆ (General management)

ภาวะไขท�าใหเกดการเพมเมตาบอลซมของ

สมอง สงผลใหเพมปรมาณเลอดไปยงสมองและสามารถ

ท�าใหความดนในกะโหลกศรษะสงขนไดตามมา ควร

ควบคมอณหภมรางกายใหอยในระดบปกต

อยางไรกตาม ไมมหลกฐานทแสดงประโยชน

ของการใชสเตอรอยด (steroid) ในผปวยสมองขาดเลอด

นอกจากนยงอาจท�าใหเกดผลขางเคยง เชน การตดเชอ

ภาวะน�าตาลในเลอดสงได


ICP > 20-25 มลลเมตรปรอทหรอไม




ระบายน�าหลอสมองไขสนหลงจากโพรงสมอง

Sedation; neuromuscular blockage; hyperventilation

Mannitol bolus (0.25-1.0 กรม/กโลกรม) หรอHypertonic saline

พจารณาCT scan* ซ�า

ใช

ใช

ไม

ใช

ใช

ไม

ใช

ใช

ไม

ใช

ใช

ไม

ลดระดบการ

รกษาลงทละขน

อยางเปนขนตอน

Second tier therapies เชนHypothermia, hemicraniectomy, barbiturate coma

การวดและเฝาตดตามระดบความดนในกะโหลกศรษะแนะน�าการใชสายสวนทางโพรงสมอง (ventricular catheter)

โดยรกษาระดบ CPP > 60 มลลเมตรปรอท

* CT, computed tomography

รปท 2 แผนภมแสดงแนวทางการดแลผปวยเลอดออกในสมองทมภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง4

(ดดแปลงจาก Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for

Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association4)


สรป ภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง ท�าใหเกดการ

เลอนของสมอง (brain shift and herniation) และเปน

สาเหตทส�าคญตอการเกดการเสยชวตในผปวยโรคหลอด

เลอดสมอง การเลอกวธการรกษาภาวะความดนใน

กะโหลกศรษะสงนน ขนอยกบสาเหตและสภาวะทาง

สรระวทยาซงมความแตกตางกนในผปวยแตละราย ควร

แกไขสาเหตของการเกดภาวะความดนในกะโหลกศรษะ

สงอยางเรงดวน โดยเฉพาะผปวยทมภาวะเลอดออกใน

สมอง อาทเชน การผาตดเพอน�ากอนเลอดออก, การ

ระบายน�าหลอสมองไขสนหลงจากโพรงสมอง ซงจะ

สามารถลดโอกาสการเสยชวตลงได

เอกสารอางอง1. Kaye AH. Brain Tumors: An Encyclopedic Approach,

2nd, Churchill Livingstone, New York 2001:205.

2. Fishman R. Cerebrospinal fluid in diseases of the

nervous system, WB Saunders, Philadelphia 1980.

3. Wijdicks EF, Sheth KN, Carter BS, et al.

Recommendations for the management of cerebral

and cerebellar infarction with swelling: a statement

for healthcare professionals from the American Heart

Association/American Stroke Association. Stroke

2014;45:1222-1238.

4. Morgenstern LB, Hemphill JC 3rd, Anderson C, et

al. Guidelines for the management of spontaneous

intracerebral hemorrhage: a guideline for healthcare

professionals from the American Heart Association/

American Stroke Association. Stroke 2010;41:2108-2129.

5. Le Roux P, Menon DK, Citerio G, et al. Consensus

summary s t a t ement o f the In te rna t iona l

Multidisciplinary Consensus Conference on

Multimodality Monitoring in Neurocritical Care:

a statement for healthcare professionals from the

Neurocritical Care Society and the European Society

of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med

2014;40:1189-1209.

6. Smith ER, Amin-Hanjani S. In: UpToDate, Post

TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on

January 31, 2015.)

7. Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr, et al. Guidelines

for the early management of patients with acute

ischemic stroke: a guideline for healthcare

professionals from the American Heart Association/

American Stroke Association. Stroke 2013;44:870

บทคดยอ ภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง เปนสาเหตทส�าคญตออาการทเลวลงทางระบบประสาทและการ

เสยชวตในผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน การเกดภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงในผปวยเหลาน

มหลายสาเหต เชน มการเพมปรมาตรของเนอสมองจากภาวะสมองบวม, การเกดภาวะโพรงสมองคงน�า, ม

กอนเลอดออกขนาดใหญในสมอง เปนตน การดแลผปวยทมภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง ประกอบดวย

การใหการวนจฉยเมอผปวยเกดการเปลยนแปลงของความดนในกะโหลกศรษะ, การเฝาตดตามระดบความ

ดนในกะโหลกศรษะ ตลอดจนการรกษาเพอลดความดนในกะโหลกศรษะ การประเมนและใหการดแลผปวย

โรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลนทมภาวะความดนในกะโหลกศรษะสงอยางทนทวงทและเหมาะสมในผปวย

แตละรายจะชวยใหผปวยมผลการรกษาทดได

102 J Thai Stroke Soc: Volume 14, 2015

Research Data Quality Control:The Thai Epidemiologic Stroke (TES) Studyการควบคมคณภาพขอมลการวจย: โครงการศกษาระบาดวทยาโรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทย

Pimchanok Puthkhao, M Sc,Suchat Hanchaiphiboolkul, MDPrasat Neurological Institute,Department of Medical Services, Ministry of Public Health,Bangkok, Thailand

พมพชนก พฒขาว, วท.ม.,สชาต หาญไชยพบลยกล พ.บ.สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข

Abstract Research data quality control is a process to ensure that collected

data are high quality and reliable. Therefore, the Thai Epidemiologic

Stroke (TES) Study has implemented this process to every step of the

study. This article presented some parts of how to control the data

quality of baseline health survey, that is, how to control staff performances,

quality of blood test data and quality of body weight/height data. The

analyses showed that baseline survey data were highly reliable. The

overall staff performance errors were 1.2% and during the survey period,

the percentage of the errors decreased over time. Bland-Altman

plot revealed that beyond point (mean ± 1.96 SD.) was 5.9%, 3.1%, 3.8%,

4.6%, and 4.7% for glucose, triglyceride, cholesterol, HDL, and LDL,

respectively. For calibration of weight measurement device with standard

weights, the error was not beyond ± 0.2 kilograms. However, calibrating

with standard steel rule, more than 50% of number of height measurement

had an error of beyond ± 0.2 centimeters, especially at 100 centimeter

level. These three parts of data quality control analyses provided

information for early problem detection and solving which lead to high

research data quality. (J Thai Stroke Soc 2015; 14: 102-110.)

Key word: Quality control, Health survey, Stroke

บทน�า โครงการศกษาระบาดวทยาโรคหลอดเลอดสมองในประเทศ

ไทย เปนโครงการวจยชนดตดตามไปขางหนาระยะยาวในชมชน

(community-based cohort study) ขนาดใหญ มอาสาสมครซงเปน

ประชากรไทย อาย 45-80 ป เขารวมโครงการ จ�านวน 20,347 คน จาก

5 พนททวทกภมภาคของประเทศไทย คอ เขตดนแดง กทม., อ. เมอง

จ. ฉะเชงเทรา, อ. สนก�าแพง จ. เชยงใหม, อ. เมอง จ. ขอนแกน และ

อ. ลานสกา จ. นครศรธรรมราช1 และด�าเนนการตดตามการปวยดวยโรค

หลอดเลอดสมองและการเสยชวตของอาสาสมครมาถงปจจบน เพอศกษา

ระบาดวทยาของโรคหลอดเลอดสมองในประชากรไทย ซงในประเทศไทย

ยงไมมขอมลจากการวจยทเชอถอไดจากการศกษาในลกษณะนมากอน

โดยปจจบนทางโครงการไดตพมพเผยแพรผลงานวจยบางสวนแลว1-4


การทจะไดมาซงขอมลการวจยทมคณภาพและ

เชอถอได จ�าเปนตองมการควบคมคณภาพของขอมลใน

ทกขนตอนของการวจย ทงนเพอใหไดขอมลทมความถก

ตองมากทสดเทาทจะสามารถท�าได โดยเฉพาะอยางยง

ในการเกบรวบรวมขอมลทมลกษณะเปนการส�ารวจ5-7

โครงการศกษาระบาดวทยาโรคหลอดเลอด

สมองในประเทศไทย ไดด�าเนนการส�ารวจสถานะสขภาพ

ของอาสาสมคร ในระหวางป พ.ศ. 2547-2549 โดยมการ

ปฏบตงานวจยภาคสนามในพนทโครงการ จ�านวนทงสน

96 ครง และด�าเนนการควบคมคณภาพขอมลการวจยทง

ในระหวางการส�ารวจและภายหลงการส�ารวจ โดยไดจด

ท�าคมอปฏบตการของโครงการ (manual of operation)

และคมอปฏบตงานมาตรฐาน (standard operation

procedure) โดยพฒนาขนจากคมอการปฏบตงานของ

โครงการ WHO Surveillance of risk factors for

noncommunicable diseases,5 European Health

Risk Monitoring Recommendation for indicators,

international collaboration, protocol and manual of

operations for chronic disease risk factor surveys6

และ Atherosclerosis Risk in Comminities Study7 เพอ

ใชเปนแนวทางในการด�าเนนโครงการและการควบคม

คณภาพของขอมลการวจย และจดใหมคณะท�างาน

ควบคมคณภาพทผานการฝกอบรมและมความรเกยวกบ

วธการปฏบตงานมาตรฐานของโครงการเปนอยางด เปน

ผปฏบตงานควบคมคณภาพขอมลในการเกบรวบรวม

ขอมลภาคสนาม โดยมส�านกงานโครงการท�าหนาทตรวจ

สอบคณภาพของขอมลการวจยในสวนตาง ๆ ภายหลง

การส�ารวจ

บทความนจะน�าเสนอเฉพาะการควบคม

คณภาพขอมลการวจย ใน 3 สวน คอ การควบคม

คณภาพการปฏบตงานของเจาหนาทเกบรวบรวมขอมล

การควบคมคณภาพขอมลผลการตรวจวเคราะหทางหอง

ปฏบตการ และการควบคมคณภาพของเครองมอวด

ไดแก เครองชงน�าหนก และทวดสวนสง

วธการควบคมคณภาพขอมลการวจย การควบคมคณภาพการปฏบตงานของเจาหนาทเกบรวบรวมขอมล

เจาหนาทเกบรวบรวมขอมลการวจยภาคสนาม

ทกคน จะตองผานการฝกอบรมและทดสอบความร ตลอด

จนทกษะในการเกบรวบรวมขอมลการวจยภาคสนาม

จากทางโครงการ และในระหวางปฏบตงานคณะท�างาน

ควบคมคณภาพจะเขาสงเกตการปฏบตงานดงกลาว วา

มการเบยงเบนไปจากทก�าหนดไวในคมอการปฏบตงาน

มาตรฐานหรอไม โดยใช Performance checklist ซง

ก�าหนดใหมการตรวจสอบการปฏบตงานเกบรวบรวม

ขอมลใน 48 รายการ โดยด�าเนนการสมตรวจสอบ จ�านวน

รอยละ 5 ของจ�านวนอาสาสมครทเขารบการส�ารวจ

สถานะสขภาพในครงนน หรอประมาณ 10 ราย/ครง ตาม

รายละเอยดใน ตารางท 1

ตารางท 1 รอยละของการปฏบตงานไมตรงตามทก�าหนดในคมอปฏบตงาน

การปฏบตงาน รอยละ

การลงทะเบยนอาสาสมคร (n = 932)

1. หยบแฟมตามล�าดบหมายเลข TES No.

2. ตดสตกเกอร TES No. ลงในทะเบยนอาสาสมคร

3. ขอมลในทะเบยนอาสาสมครมความครบถวน

4. ใหอาสาสมครลงนามในใบยนยอมเขารวมการวจย

5. ลงนามเปนพยานในใบยนยอมใหท�าการวจย

6. ตดสตกเกอร I No. ใน TES-Q01

7. เขยน ชอ-นามสกล ของอาสาสมคร ในบตรประจ�าตวและมอบใหอาสาสมครคลองคอ

8. เกบเอกสารเขาแฟมครบถวน

0.3

0.0

0.4

0.0

0.1

0.2

2.0

0.0

0.0


ตารางท 1 รอยละของการปฏบตงานไมตรงตามทก�าหนดในคมอปฏบตงาน (ตอ)


การวดความดนโลหต (n = 950)

1. ตรวจสอบหมายเลขอาสาสมคร (TES No.)

2. อาสาสมครไดนงพก ประมาณ 5 นาท กอนการวดความดนโลหต

3. อาสาสมครนงหลงพงพนกเกาอ ไมไขวหาง เทาสองขางวางราบบนพน

4. อาสาสมครวางแขนขวาบนโตะ โดยหงายฝามอขน

5. ตรวจสอบความสม�าเสมอของชพจร

6. วดขนาดรอบวงตนแขนในหนวยเซนตเมตร

7. เลอกขนาดของผาพนแขน (cuff) ไดอยางถกตอง

8. พนผาพนแขน (cuff) โดยใหต�าแหนง ART ตรงกบ Brachial artery และไมมผา

หรอวสดอนใดอยระหวางผาพนแขนกบตนแขน

9. ปม P-set ของเครองวดความดนโลหตอยทต�าแหนง AUTO

10. ปม Mode ของเครองวดความดนโลหตอยทต�าแหนง AVG

11. วดความดนโลหตทแขนขวาในทานง

1.3

2.0

0.5

8.3

1.4

0.6

0.2

1.2

0.5

0.0

0.0

0.0

การชงน�าหนก (n = 954)


2. อาสาสมครไมไดสวมรองเทา หมวก เสอผาทมน�าหนกมาก และไมมสงของทมน�าหนกมากในกระเปา

3. บนทกคาน�าหนกในขณะทหนาจอเครองชงน�าหนกแสดงการ Lock ทบรเวณมมบนซายแลว

0.1

0.1

0.3

0.0

การสวนสง (n = 942)


2. อาสาสมครไมเกลาผมสง/ใสหมวก/ใสผาโพกศรษะ/ใสเครองประดบผมอน ๆ และ ถอดรองเทาแลว

3. อาสาสมครยนตรง ศรษะดานหลง หลง กน และสนเทาทงสองขาง ชดทสวนสง ตามองตรงไปขางหนา แขนแนบล�าตว

1.0

2.4

0.1

0.3

การวดรอบเอว (n = 952)

1. ตรวจสอบหมายเลข TES No.

2. อาสาสมครยนตรง เทาหางกนเลกนอย ศรษะตงตรง

3. วดรอบเอวโดยไมมเสอผาอยระหวางสายวดกบเอว

4. ผวดยนดานขางอาสาสมคร ท�าการวดโดยพนสายวดรอบเอวอาสาสมครในต�าแหนง

กงกลางระหวางขอบลางของซโครงซสดทายกบขอบกระดกเชงกราน

5. สายวดแนบกบรอบเอวและอยในแนวขนานกบพนทงดานหนาและดานหลง

6. สายวดไมบดพบขณะวด

1.4

1.5

2.4

1.1

2.6

0.6

0.0

การวดรอบสะโพก (n = 952)


2. ผวดยนดานขางอาสาสมคร ท�าการวดรอบสะโพกในสวนทนนทสดของกน

3. สายวดแนบกบรอบสะโพกและอยในแนวขนานกบพนทงดานหนาและดานหลง

4. สายวดไมบดพบขณะวด

0.6

0.9

0.8

0.5

0.2

การเกบตวอยางเลอดเพอสงตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ (n = 953)


2. ตดสตกเกอร Serum ทหลอดสแดงและหลอดแบงซรม

3. ตดสตกเกอร Plasma ทหลอดสเทาและหลอดแบงพลาสมา

3.2

0.6

1.0

1.7


ตารางท 1 รอยละของการปฏบตงานไมตรงตามทก�าหนดในคมอปฏบตงาน (ตอ)


4. อาสาสมครไดรบการเจาะเลอดบรเวณขอพบแขนซายในทานง

5. ปกเขมทเจาะเลอดแลวเขากบหลอดสแดงเปนล�าดบแรก และหลอดสเทาเปนล�าดบทสอง

6. มการกลบหลอดเลอดเบา ๆ ไป-มา 6-10 ครง เพอใหเลอดผสมกบสารกนการแขงตว

7. วางหลอดสแดง หลอดแบงซรมหลอดสเทา หลอดแบงพลาสมา เรยงตอกนตามล�าดบในแนวขวางของ Rack

17.0

1.4

0.7

0.1

การปนแยกเลอดเพอสงตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ (n = 842)

1. ตรวจสอบหมายเลข TES No. ของหลอดตวอยางเลอดใหตรงกบหลอดแบงพลาสมา/ซรม

2. ปนแยกพลาสมา (หลอดสเทา) ภายใน 30 นาท หลงการเจาะเลอด ดวยความเรว

2,500-3,000 รอบ/นาท เปนเวลา 10 นาท

3. ใชไปเปตดดแยกเฉพาะสวนพลาสมาใสลงในหลอดแบงพลาสมา และปดฝาใหแนน

4. ปนแยกซรม (หลอดสแดง) หลงจากวางเลอดใหแขงตวทอณหภมหองแลว ประมาณ 30 นาท

ดวยความเรว 2,500-3,000 รอบ/นาท เปนเวลา 10 นาท 1 ครง และ 5 นาท อก 1 ครง

5. ใชไปเปตดดแยกเฉพาะสวนซรมใสลงในหลอดแบงซรม และปดฝาใหแนน

0.2

1.0

0.0

0.0

0.0

0.0

การปฏบตงานทงหมด (n = 44,837) 1.2

ผลการศกษาพบวาในการเกบรวบรวมขอมลการวจยภาคสนามจ�านวน 96 ครง และสงเกตการปฏบตงาน จ�านวน 44,837 รายการ เจาหนาทผเกบรวบรวมขอมลมการปฏบตงานเบยงเบนจาก ทก�าหนดไวในคมอการปฏบตงานมาตรฐาน รอยละ 1.2 โดยในจ�านวนน รอยละ 3.2 เปนขอผดพลาดในการปฏบตงานเกบตวอยางเลอดเพอสงตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ โดยขอผดพลาดทพบสงสด คอ การไมเจาะเลอดของอาสาสมครในบรเวณขอพบแขนซาย ในทานง (รอยละ 17) นอกจากนยงพบวารอยละของการปฏบตงานทเบยงเบนไปจากคมอปฏบตงานมาตรฐานจะมคาสงในการเกบรวบรวมขอมลครงท 1-20 และลดลงเรอย ๆ ในครงตอมา ตามแผนภาพท 1

การควบคมคณภาพข อมลผลการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ โครงการศกษาระบาดวทยาโรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทย ด�าเนนการตรวจวเคราะหเลอด5 รายการ คอ Glucose, Triglyceride, Cholesterol, HDL, และ LDL โดยใชหองปฏบตการกลาง ซงไดรบการรบรองจาก Center of Disease Control and Prevention National Heart, Lung and Blood Institute ของสหรฐอเมรกา และด�าเนนการควบคมคณภาพขอมลโดยการศกษาความสอดคลองของขอมลผลการตรวจ

วเคราะหทางหองปฏบตการ โดยการสมแบงตวอยางเลอดของอาสาสมคร ทเขารบการส�ารวจสถานะสขภาพเปน 2 ชด คอ A และ B เปนจ�านวน รอยละ 5 หรอ 10 ราย/ครง รวม 1,016 ราย ด�าเนนการปกปดหมายเลขอาสาสมคร กอนสงตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการตามปกต และน�าขอมลผลการตรวจมาวเคราะหความสอดคลองของขอมลดวยวธการทางสถต ผลการศกษาพบวา ขอมลผลตรวจ Triglyceride มคาความแตกตางเฉลย (mean of difference) ระหวางเลอดสองชด มากทสด คอ 7.11 mg/dl และเมอท�าการวเคราะหคาสมประสทธสหสมพนธ (correlation, r) ระหวางผลการตรวจสองชด พบวาทกรายการมคาสมประสทธสหสมพนธมากกวา 0.950 อยางมนยส�าคญทางสถต (p < 0.001) อยางไรกตามผลการวเคราะหนยงไมสามารถระบถงคณภาพของขอมลผลการตรวจทางหองปฏบตการ ทปจจบนนยมวเคราะหความสอดคลองของขอมลดวยเทคนค Bland-Alman Plot8-9 ซงเปนการสราง Scatter plot โดยก�าหนดใหแกน X คอ คาเฉลยของผลการตรวจเลอดทางหองปฏบตการชด A และ B (

2)( BA + ) และแกน Y คอคาความแตกตางของผลการ

ตรวจเลอดทางหองปฏบตการ ชด A และ B (A-B) ก�าหนดคณภาพของขอมลทสามารถยอมรบได คอ คาของขอมลทอยในชวง Mean ± 1.96SD ไมต�ากวา รอยละ 95 หรออกนยหนงคอมคาของขอมลทตกอยนอก


ชวง Mean ± 1.96SD (beyond point) ไมเกน รอยละ 5 ตามแผนภาพท 2 ซงพบวา Glucose มคาของของขอมลทตกอยนอกชวง รอยละ 5.9 ซงสงกวาคาทยอมรบได แตเมอพจารณาจาก Tolerance Table ตามตารางท 2 พบวา ผลการตรวจ Glucose มากกวา รอยละ 90 มความแตกตางกนนอยกวา 4 mg/dl ทงนโดยพบวาความแตกตางดงกลาวมคาเฉลยเทากบ 1.92 mg/dl

การควบคมคณภาพขอมลการควบคมคณภาพขอมลน�าหนกและสวนสง การควบคมคณภาพขอมลน�าหนกและสวนสง ด�าเนนการโดยการสอบเทยบความเทยงตรงของเครอง

ชงน�าหนกกบตมน�าหนกมาตรฐาน และสอบเทยบทวดสวนสงกบบรรทดเหลกมาตรฐาน ดงน

ขอมลผลการสอบเทยบเครองชงน�าหนก คณะท�างานควบคมคณภาพไดด�าเนนการสอบเทยบเครองชงน�าหนก ดวยตมน�าหนกมาตรฐานกอนและหลงการเกบรวบรวมขอมลสถานะสขภาพในแตละวน และเมอน�ามาค�านวณคาความแตกตางเฉลย ของน�าหนกระหวางเครองชงน�าหนกกบตมน�าหนกมาตรฐาน พบวา คาความแตกตางเฉลยสงสด คอ คาน�าหนกท 100.0 กโลกรม ซงมคาความแตกตางเฉลย 0.05 กโลกรม ตามรายละเอยดในตาราง ท 3

ตารางท 2 รอยละคาความแตกตางเฉลยของผลการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ (n = 1,016)

Absolute difference

(mg/dl)

% cumulative

Glucose Triglyceride Cholesterol HDL LDL

0 37.7 0.0 7.5 19.3 8.51 43.7 22.2 23.9 46.4 24.72 76.1 37.2 38.3 65.2 37.23 81.4 47.1 49.0 76.8 48.94 90.5 55.8 58.8 84.4 59.05 93.9 63.3 68.4 91.1 67.66 95.8 69.7 74.5 93.9 75.37 97.3 74.9 79.2 96.3 80.28 98.2 79.7 83.0 97.5 84.09 98.8 82.5 86.2 98.0 87.310 98.8 84.7 89.2 98.5 89.5

≥ 11 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0

ตารางท 3 คาความแตกตางเฉลยของน�าหนก ระหวางเครองชงน�าหนกกบตมน�าหนกมาตรฐาน (n = 1,016)

น�าหนกมาตรฐาน

(กโลกรม)

คาความแตกตางเฉลยของน�าหนก (กโลกรม)

กอนเกบรวบรวมขอมล หลงเกบรวบรวมขอมล

0.0 0.00 0.00

20.0 0.01 0.01

40.0 0.02 0.02

60.0 0.02 0.02

80.0 0.03 0.03

100.0 0.05 0.05


ขอมลการสอบเทยบทวดสวนสง คณะท�างานควบคมคณภาพไดด�าเนนการสอบ

เทยบมาตรวดของทวดส วนสงด วยบรรทดเหลก

มาตรฐานกอนและหลงการเกบรวบรวมขอมลสถานะ

สขภาพในแตละวน และเมอน�ามาค�านวณคาความแตก

ตางเฉลยของความสงระหวางทวดสวนสงกบบรรทด

เหลกมาตรฐาน พบวา ทระยะความสง 100 เซนตเมตร

ทวดสวนสง มคาความแตกตางจากบรรทดเหลกโดย

เฉลย มากกวา 0.2 เซนตเมตร ตามตารางท 4

สรปและอภปรายผล การปฏบตงานเกบรวบรวมขอมลสถานะสขภาพ

อยางถกตอง ตรงตามทก�าหนดไวในคมอปฏบตงานของ

โครงการวจย เปนตวชวดส�าคญทแสดงถงคณภาพของ

ขอมลการวจยนน ๆ ซงจากการวเคราะหขอมลของ

โครงการศกษาระบาดวทยาโรคหลอดเลอดสมองใน

ประเทศไทย พบวา เจาหนาทเกบรวบรวมขอมลสถานะ

สขภาพ มการปฏบตงานทไมตรงตามทก�าหนด รอยละ

1.2 ซงเมอพจารณาจาก Error Bar ตามแผนภาพท 1

พบวารอยละของการปฏบตงานไมตรงตามทก�าหนด

สงสดในชวงของการเกบรวบรวมขอมล 1-20 ครงแรก

และลดลงเรอย ๆ ในครงตอมา ทงนเนองจากมการ

วเคราะหขอมลดงกลาวนเปนระยะในตลอดระยะเวลาการ

เกบรวบรวมขอมล เพอแจงขอผดพลาดทคนพบตาง ๆ

แกพนทโครงการ และแจงเปนขอควรระวงแกคณะท�างาน

ควบคมคณภาพ และคณะท�างานดงกลาวจะสรปขอผด

พลาดทพบในขณะด�าเนนการเกบรวบรวมขอมลแจงตอ

ผปฏบตงาน เมอสนสดการด�าเนนงานในแตละวน จงอาจ

มผลท�าใหเจาหนาทผ ปฏบตงานมทกษะและความ

ช�านาญในการปฏบตงานไดอยางถกตองมากขน

ตารางท 4 คาความแตกตางเฉลยของความสง ระหวางทวดสวนสงกบบรรทดเหลกมาตรฐาน (n = 1,016)

ความสงมาตรฐาน

(เซนตเมตร)

คาความแตกตางเฉลยของคาความสง (เซนตเมตร)

กอนเกบรวบรวมขอมล หลงเกบรวบรวมขอมล

25.0 0.11 0.11

50.0 0.15 0.16

75.0 0.17 0.17

100.0 0.27 0.26

แผนภาพท 1 Error bar ของการปฏบตงานเกบรวบรวมขอมลไมตรงตามทก�าหนด

จ�าแนกตามครงทส�ารวจ (survey No.)

75079396954493779013N =

Survey No.

81-9661-8041-6021-401-20

95%

CI E

RROR

.03

.02

.01

0.00


ผลการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ ถอ

เปนหวใจส�าคญของการศกษาวจยทางการแพทย โดย

เฉพาะอยางยงในกรณทเปนตวแปรส�าคญ/คาดวาเปน

ปจจยเสยง โครงการศกษาระบาดวทยาโรคหลอดเลอด

สมองในประเทศไทย จงใหความส�าคญอยางยงกบ

คณภาพของขอมลในสวนน ซงจากผลการวเคราะห

ขอมล พบวา Triglyceride มคาความแตกตางเฉลย

ระหวางเลอดชด A และ B สงทสด คอ 7.11 mg/dl และ

เมอหาคาสมประสทธสหสมพนธระหวางผลการตรวจชด

A และ B พบวา ทกรายการมความสมพนธในเชงเสนตรงในระดบสง (r > 0.950) อยางไรกตามขอมลดงกลาว ยงไมสามารถระบไดถงคณภาพของขอมลผลการตรวจทางหองปฏบตการไดอยางชดเจน ซงในปจจบนคณภาพของขอมลน นยมวเคราะหดวยเทคนค Bland-Altman

Plot8 โดยก�าหนดคาของคณภาพขอมล ทสามารถยอมรบได คอ คาของขอมลทอยในชวง Mean ± 1.96SD ไมต�ากวา รอยละ 95 หรออกนยหนงคอมคาของขอมลทตก อยนอกชวง Mean ± 1.96SD (beyond point) ไมเกน รอยละ 5 ซงจากผลการวเคราะหขอมล พบวา ผลตรวจ Glucose มรอยละของคาขอมลทตกอยนอกชวง Mean ± 1.96SD เทากบ รอยละ 5.9 อยางไรกตามเมอพจารณาคาความแตกตางของผลการตรวจ Glucose ระหวางเลอด ชด A และ B จะพบวาความแตกตางดงกลาวมคาเฉลยเทากบ 1.92 mg/dl และมากกวารอยละ 90 มความแตกตางกนนอยกวา 4 mg/dl จงเปนประเดนทนกวจยจะตองพจารณาในสวนของความแตกตางทางคลนก (clinical significance) และความแตกตางทางสถต (statistical significance) โดยทงนตองใหความส�าคญกบความแตกตางทางคลนกเปนหลก

แผนภาพท 2 Bland-Altman Plot ของขอมลผลการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ (n = 1,016)


ความเทยงตรงของเครองมอวด ถอเปนปจจยส�าคญทมผลตอคณภาพของขอมลการวจย โครงการศกษาระบาดวทยาโรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทย จงใหความส�าคญกบการสอบเทยบเครองมอวด ซงในทนคอ เครองชงน�าหนกชนดดจตอลและทวดสวนสง โดยก�าหนดใหมการสอบเทยบเครองมอวดดงกลาวกบเครองมอมาตรฐาน คอ ตมน�าหนกและบรรทดเหลกมาตรฐาน ตามล�าดบ กอนและหลงการใชงานในแตละวน ซงพบวา ผลการสอบเทยบเครองชงน�าหนก ระบไดวาคาทสอบเทยบ มความผดพลาดจากตมน�าหนกมาตรฐาน ไมเกน ± 0.2 กโลกรม ตามทไดก�าหนดไวในคมอปฏบตการของโครงการ ดงนนจงเปนการยนยนไดวาขอมลน�าหนกของอาสาสมคร มความถกตองและเชอถอไดสง สามารถน�าไปใชประโยชนในการศกษาวจยไดอยางมคณภาพตอไป แตในสวนของทวดสวนสง พบวาคาทสอบเทยบมความผดพลาดเกนจากคา ± 0.2 เซนตเมตร ของบรรทดเหลกมาตรฐานอยเปนจ�านวนมากถงกวารอยละ 50 โดยเฉพาะอยางยงในระดบความสง 100 เซนตเมตร จงถอเปนปญหาส�าคญของเครองมอวดสวนสง ซงภายหลงทางโครงการไดด�าเนนการแกไขโดยการเปลยนทวดสวนสงเปนชนดทตดตงบรรทดเหลกมาตรฐานเปนมาตรวด

เอกสารอางอง1. Hanchaiphiboolkul S, Poungvarin N, Nidhinandana

S, Suwanwela NC, Puthkhao P, Towanabut S, et al.

Prevalalence of stroke and stroke risk factors in

Thailand: Thai Epidemiologic Stroke (TES) Study. J

Med Assoc Thai 2011; 94:427-436.

2. Samsem M, Hanchaiphiboolkul S, Puthkhao P,

Tantirittisak T, Towanabut S. Appropriate body mass

index and waist circumference cutoffs for middle

and older age group in Thailand: data from 19,621

participants from Thai Epidemiologic Stroke (TES)

Study. J Med Assoc Thai 2012; 95:1156-1166.

3. Hanchaiphiboolkul S, Suwanwela NC, Poungvarin N,

Nidhinandana S, Puthkhao P, Towanabut S, et al. Risk

of metabolic syndrome for stroke is not greater than

the sum of its components: Thai Epidemiologic Stroke

(TES) Study. J Stroke Cerebrovasc Dis 2013;

22:e264-e270.

4. Hanchaiphiboolkul S, Puthkhao P, Towanabut S,

Tantiri t t isak T, Wangphonphatthanasiri K,

Termglinchan T, et al. Factors predicting high

estimated 10-year stroke risk: Thai Epidemiologic

Stroke Study. J Stroke Cerebrovasc Dis 2014; 23:1969-

1974.

5. World Health Organization. Surveillance of risk

factors for noncommunicable diseases: Field manual

(draft) . Geneva: 2002. Available at: http://www.who.

int/ncd/surveillance/surveillance_publications.htm.

Accessed July 3,2003.

6. Tolonen H, Kuulasmaa K, Laatikainen T, Wolf H.

European Health Risk Monitoring (EHRM);

Recommendation for indicators, international collab-

oration, protocol and manual of operations for chron-

ic disease risk factors surveys. Helsinki: 2002. Avail-

able at: http://www.thl.fi.publications/ehrm/product2/

product2.pdf. Accessed July 2,2003.

7. National Heart Lung, and Blood Institute of the Na-

tional Institutes of Health. ARIC Atherosclerosis risk

in communities study: Manual 12 Quality assurance

and quality Control. Chapel Hill: 1989. Available at:

http://www.cscc.unc.edu/aric/visit/Quality_

Assurance_and_Quality_Control.1_12.pdf. Accessed

July 15,2003.

8. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for

assessing agreement between two methods of clinical

measurement. Lancet 1986; 1: 307-310.

9. Chan YH. Biostatistics 104: Correlation analysis.

Singapore Med J 2003; 44: 614-619.


บทคดยอการควบคมคณภาพขอมลการวจย เปนกระบวนการใหไดมาซงขอมลการวจยทมคณภาพและเชอ

ถอได โครงการศกษาระบาดวทยาโรคหลอดเลอดสมองในประเทศไทย จงจดใหมการด�าเนนงานควบคม

คณภาพขอมลการวจยในทกขนตอนของการวจย บทความนน�าเสนอเฉพาะแนวทางในการควบคมคณภาพ

ขอมลการวจยบางสวนในการส�ารวจสถานะสขภาพ คอ การควบคมคณภาพการปฏบตงานของเจาหนาท

เกบรวบรวมขอมล การควบคมคณภาพผลการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ และการควบคมคณภาพ

ขอมลน�าหนกและสวนสง ซงผลการศกษาสามารถบงชไดวาขอมลการส�ารวจสถานะสขภาพทจดเกบมความ

ถกตองสง โดยพบวาการปฏบตงานของเจาหนาทเกบรวบรวมขอมล มขอผดพลาดเพยง รอยละ 1.2 และม

ความผดพลาดลดลงเมอจ�านวนครงทเกบขอมลเพมมากขน ผลการตรวจวเคราะหเลอดทางหองปฏบตการ

ไดแก Glucose, Triglyceride, Cholesterol, HDL, และ LDL มคาทอยนอกชวง Mean±1.96 SD ตามเทคนค

Bland-Altman Plot เปนรอยละ 5.9, 3.1, 3.8, 4.6, และ 4.7 ตามล�าดบ และผลการสอบเทยบเครองชงน�า

หนกกบตมน�าหนกมาตรฐาน พบวามความผดพลาดของคาน�าหนกไมเกน ±0.2 กโลกรม แตคาความสงจาก

การสอบเทยบทวดสวนสงกบบรรทดเหลกมาตรฐานทคาของสวนสงผดพลาดเกน ±0.2 เซนตเมตรมากกวา

รอยละ 50 โดยเฉพาะอยางยงทระดบความสง 100 เซนตเมตร ซงผลการควบคมคณภาพใน 3 สวน ดงกลาว

ท�าใหทางโครงการทราบถงปญหาในการเกบรวบรวมขอมล และสามารถแกไขไดอยางทนทวงท น�ามาซง

ขอมลการวจยทมคณภาพ


รายงานผปวยทนาสนใจ: Medial Medullary Syndrome

นพ. ธรภาพ กจจาวจตร,พญ. อรอมา ชตเนตร,ศ.พญ. นจศร ชาญณรงคสาขาวชาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยโรงพยาบาลจฬาลงกรณ สภากาชาดไทย

Teeraparp Kijjavijit, M.D.,Aurauma Chutinet, M.D.,Nijasri Charnnarong, M.D.Division of Neurology, Department of MedicineFaculty of Medicine, Chulalongkorn UniversityKing Chulalongkorn Memorial Hospital,Thai Red Cross

Corresponding Author:Aurauma Chutinet, M.D.Division of Neurology, Department of MedicineFaculty of Medicine, Chulalongkorn UniversityKing Chulalongkorn Memorial Hospital,Thai Red CrossBangkok 10330, ThailandE-mail: [email protected]

รายงานผปวยทนาสนใจ

ผปวยชาย อาย 68 ป

อาการส�าคญ แขนขาดานซายออนแรง 4 ชม กอนมารพ.

ประวตปจจบน

11 ชม กอนมา รพ. ขณะก�าลงกดโทรศพทมอถอดวยมอซาย

รสกชาทมอซาย แตยงถอแกวน�าได หลงจากนนกเดนเขาไปนอนพก

4 ชม กอนมารพ. ตนนอนตอนเชา ลกขนนงเองได แตพอลกขน

ยนจะเดนมอาการเซไปทางดานซาย ขยบแขนขาซกซายล�าบาก พดไมชด

ญาตมาพบวามปากเบยวทางดานซาย จงพาผปวยมา รพ.

ประวตอดต

ความดนโลหตสง

โรคนอนกรน ใชเครองชวยหายใจ Bipap ชวงนอน

ปฏเสธประวตสบบหร, ดมสรา และการใชสารเสพตดทกชนด

ปฏเสธโรคทางพนธกรรมในครอบครว

ตรวจรางกาย

PR 80 /min (regular), BP 140/90 mmHg , No carotid bruit,

Heart and lung normal neurological examination: left facial weakness

(UMN), left hemiparesis grade IV with pronator drift Lt , normal tone,

sensory decrease pinprick sensation Lt side , cerebellar sign: intact

Discussion

ผปวยรายนมประวตและตรวจรางกายพบ left facial weakness

(UMN), left hemiparesis, left hypoesthesia คดถงรอยโรคเลกๆ ตงแต

lower brainstem ขนไปจนถง subcortical area โดยอาการเปนขน

มาอยางเฉยบพลน นาจะเกดจากโรคหลอดเลอดสมองมากทสด ท�า

emergency non-contrasted CT brain ไมพบเลอดออกในสมองและไม

พบความผดปกตอนๆ ตอมาไดท�า MRI และ MRA พบ Acute infarction

at Rt paramedian of medulla , plaque cause mild stenosis of Lt

distal vertebral artery and proximal and mid portion of basilar artery,

mild stenosis of Rt MCA and P2 of bilateral PCA

การวนจฉยโรคในผปวยรายนคอ Medial medullary syndrome


รปท 1 รปท 2

รปท 1 MRI restrict diffusion - acute infarction at Rt paramedian of medulla

รปท 2 MRA mild stenosis at Lt distal vertebral artery and proximal and mid portion of basilar artery

ผปวยรายทสอง

ผปวยชาย อาย 62 ป

อาการส�าคญ เซไปทางดานซาย 4 วน กอนมารพ.

ประวตปจจบน

4 วนกอนมารพ. ขณะก�าลงยนอยรสกเซไปทาง

ดานซาย โคลงเคลง มอาการเวยนศรษะ ไมมอาการออน

แรง นงพกประมาณ 5 นาท อาการดขน ยงท�ากจวตร

ประจ�าวนไดตามปกต

2 วน กอนมารพ. ขณะนงอยรสกวาเซไปทาง

ซาย อาการคลายเดมนงหลบตา 20 นาท อาการดขน

3 ชม กอนมารพ. ขณะก�าลงนงปกระเบองรสก

โคลงเคลง เซไปทางดานซาย และมแขนขาดานซายออน

แรงรวมดวย คลนไสอาเจยน 1 ครง เวยนศรษะบานหมน

เหนภาพกระตก จงมา รพ.

ประวตอดต

โรคความดนโลหตสง 3 ป ไดรบยา amlodipine

5 มลลกรมตอวน ขาดยามาประมาณ 5 เดอน

ปฏเสธประวตสบบหร, ดมสรา และการใชสาร

เสพตดทกชนด

ปฏเสธโรคทางพนธกรรมในครอบครว

ตรวจรางกาย

PR 90 /min (regular), BP 150/90 mmHg, no

carotid bruit, Heart and lung normal neurological

examination: limited right medial rectus 80%, Rt

horizontal nystagmus, no ptosis, no facial weakness,

uvula and tongue in midline, gag reflex positive

motor power: left hemiparesis grade IV with pronator

drift Lt, normal tone sensory: left hemihypoesthesia,

propioception intact , Reflex 2 + all, negative long

tract sign Cerebellar sign - impaired Finger to nose

left side, impaired rapid alternating left side

Discussion

ผปวยมาดวย recurrent episode of ataxia to

the left รวมกบมอาการเวยนศรษะ ตรวจรางกายพบ

ความผดปกตไดแก mild degree of motor weakness

Lt , Lt hemihypoesthesia , cerebellar hemisphere Lt

นาจะมพยาธสภาพท cerebellar connection pathway

โดยนกถงรอยโรคใน brainstem โดยอาการเกดขนเรว

เปนแลวหายและมประวตเปนซ�า ท�าใหนกถงสาเหตจาก

โรคหลอดเลอดสมองมากทสด

ผปวยรายนท�า CT ไมพบเลอดออกในสมองและ

ไมพบความผดปกตอนๆ ตอมาไดท�า MRI และ MRA

พบ Acute right medial medullary infarction. Moderate


irregular narrowing of bilateral intracranial ICAs , left

VA and BA. Focal dilatation of distal left VA, sized

5.2 mm. Short segment of signal loss at origin of

right VA, propably focal stenosis

การวนจฉยโรคในผ ป วยรายน คอ Medial

medullary syndrome

รปท 1 รปท 2

รปท 1 MRI: restrict diffusion - acute right medial medullary infarction

รปท 2 MRA: Moderate irregular narrowing of bilateral intracranial ICAs , left VA and BA. Focal dilatation of

distal left VA, sized 5.2 mm. Short segment of signal loss at origin of right VA, propably focal stenosis

Medial medullar syndrome of Dejerine เปนกลมอาการทเกดจากการขาดเลอดบรเวณ

paramedian ของ medulla ซงเกดเนองจากการอดตน

ของหลอดเลอดแดง vertebral หรอ anterior spinal รวม

ถงแขนงตางๆ ซงเปนกลมอาการทถกคนพบมานานกวา

100 ป โดย Spiller และ Dejerine มลกษณะเดน 3

ประการ คอ อาการออนแรงของแขนและขาดานตรงขาม

กบรอยโรค โดยมกไมมอาการออนแรงบรเวณใบหนา

(contralateral hemiplegia sparing the face), อาการ

ชาของรางกายดานตรงขาม (contralateral loss of

sensation) และ การออนแรงทลนซงท�าใหลนเฉไปดาน

ทมรอยโรค (ipsilateral hypoglossal paralysis) ผลตรวจ

ชนเนอมกพบการอดตนของหลอดเลอดแดง anterior

spinal หรอ หลอดเลอดแดง vertebral

จากการศกษาอบตการณภาวะ medial medullary

infarction ในปจจบนพบวาสวนใหญเปนเพศชาย (สดสวน

เพศชายตอเพศหญง 3:1) อายเฉลยอยท 62 ป (คา

มธยฐานอยท 34- 87 ป) โดยปจจยเสยงทพบไดแก ความ

ดนโลหตสงรอยละ 83 เบาหวานรอยละ 50 สบบหร

รอยละ 50 ไขสนในเลอดสงรอยละ 24 และภาวะหวใจ

เตนผดจงหวะรอยละ 2

อาการทพบไดบอยทสดคอ อาการออนแรง

พบรอยละ 90 ซงสวนใหญเปน hemiparesis สวน facial

weakness มกเปนดานตรงขามกบทมพยาธสภาพ

เนองจากโดน uncrossed corticobulbar fibers สวน

ipsilateral tongue weakness นนจากรายงานพบไดนอย

เนองจากพยาธสภาพมกจะอยท rostral paramedian จง

มกจะไมโดน hypoglossal fascicle/nuclei, อาการอนๆ

ทพบไดบอยรองลงมาไดแก ความผดปกตของการรบ

ความรสก ความผดปกตของการออกเสยง อาการเวยน

ศรษะ


Clinical manifestations

Symptom and signs

Motor dysfunction- Hemiparesis- Quadriparesis- Monoparesis

Facial weaknessSensory dysfunctionLimb ataxiaDysarthiaDysphagiaIpsilateral hypoglossal palsyContralateral tongue deviationVertigo/dizzinessNausea/vomitingNystagmusDiplopiaHeadache

90 %87 %10 %3 %20 %60 %36 %54 %25 %3 %9 %51 %14 %38 %7 %9 %

* ดดแปลงจาก Medial Medullary Infarction Jong S. Kim, MD, Stroke. 2009;40:3221-3225.

ผปวย 2 รายทรายงานมาดวยความผดปกตของ

motor-sensory ซงปกตมกจะนกถงพยาธสภาพท posterior

limb of internal capsule หรอ basis pontis แตพยาธ

สภาพท medial medullar กสามารถพบความผดปกต

แบบนไดบอย สวนในผปวยรายทสอง พบความผดปกต

ของ cerebellar hemispheric ataxia ซงจากการรายงาน

บรเวณ medial medulla นสามารถพบ cerebellar sign

ไดถง 1 ใน 3 ในขณะท ipsilateral tongue weakness

นนจากรายงานพบไดนอย ซงกตรวจไมพบในผปวยทง

สองรายดวย สวน contralateral facial weakness นาจะ

เกดจากโดน uncrossed corticobulbar fibers ซงอาจจะ

อธบายจากการเบยงเบนของกายวภาค

ความผดปกตของรงสวนจฉย พบความผดปกตสวนใหญอยบรเวณ rostral

medulla ซงสวนใหญมรอยโรคดานเดยว (unilateral) แต

กพบรอยโรคทง 2 ดาน (bilateral) ไดประมาณรอยละ 15

ความสมพนธระหวางความผดปกตทางรงสวทยากบ

อาการ พบวาอาการออนแรงสมพนธกบพยาธสภาพท

บรเวณ ventral สวนอาการชาจะสมพนธกบบรเวณ middle

การกลอกตาผดปกต เชน nystagmus, skew deviation

สมพนธกบบรเวณ dorsal และ middle อาการเวยนศรษะบาน

หมนสมพนธกบบรเวณ dorsal และ middle ของ medulla

การตรวจหลอดเลอดสมอง (Angiogram) สวนใหญรอยละ 60 เกดจาก large vessel

atherosclerosis ทหลอดเลอดแดง vertebral หรอบรเวณ

vertebrobasilar junction รอยละ 30 พบเปน small

vessel disease สาเหตอนๆ ทพบ เชน dissection,

cardiac embolism, ไมทราบสาเหต เปนตน

Presumed stroke mechanism

Large vessel diseaseSmall vessel diseaseDissectionCardiac embolismUnknown

6030217

ผปวยทงสองรายวนจฉยเปน Large vessel

disease (Atherosclerosis)

การรกษา รกษาตามสาเหตทตรวจพบ ซงในผปวยทง

สองรายนไดรบการรกษาภาวะ atherosclerosis เพอ

ปองกนไมใหเปนซ�า โดยไดรบยาตานเกลดเลอด และ

ยาลดระดบไขมนในเลอดรวมดวย

References1. Kyoungsub Kim. Mechanism of Medullary Infarction

Based on Arterial Territory Involvement, J Clin

Neurol 2012;8:116-122.

2. Jong S. Kim. Medial Medullary Infarction Clinical,

Imaging, and Outcome Study in 86 Consecutive

Patients, Stroke. 2009;40:3221-3225.

3. J.S. Balami. Stroke syndromes and clinical management,

Q J Med 2013; 106:607–615.


เลาเรอง Stroke News

พญ. นภาศร ชยสนอนนตกลโรงพยาบาลพญาไท 1

สวสดคะอาจารย เพอนๆ พๆ นองๆ เหลาสมาชกสมาคมโรค

หลอดเลอดสมอง กลบมาเจอกนอกครงนะคะ ส�าหรบสมาชกทานใดม

บทความ งานวจยทประทบใจ อยากมาแบงปน สงมาไดเลยนะคะ ทาง

เรายนดเปนอยางยงเลยคะ พวกเรารอทานอยนะคะ ทานผอานคงมประสบการณในการดแลผปวยเลอดออกในสมอง

กนมาบาง แลวเราเคยสงสยกนบางไหมคะ วามปจจยอะไรบางทจะ

สามารถท�านายไดวา ผปวยโรคเลอดออกในสมองของเราจะมปรมาณ

เลอดออกเพมมากขน หรอคงท เราจะทราบไดอยางไร จะเกยวกบดวง

ของแพทยหรอผปวยไหมนา ;) มาดการศกษานกนดกวาคะ

“Clinical Prediction Algorithm (BRAIN) to Determine Risk

of Hematoma Growth in Acute Intracerebral Hemorrhage” (Stroke.

2015;46:376-381. DOI: 10.1161/STROKEAHA.114.006910.) เปนการ

ศกษาเพอใหทราบวามปจจยทางคลนกอะไรบางทสงผลตอการการโตของ

กอนเลอดในภาวะเลอดออกในเนอสมอง โดยศกษาจากผปวยทมภาวะ

เลอดออกในสมองทเขารวมในงานวจย INTERACT1 และ INTERACT

2 ซงแบงผปวยเปนสองกลม คอ derivation cohort (INTERACT2,

n=964) และ validation cohort (INTERACT1, n=346) จากขอมลพน

ฐานทางคลนกพบความสมพนธของการโตขนของกอนเลอด กบการม

ประวตเลอดออกในสมองมากอน ทานยาละลายลมเลอด ระยะเวลาทม

อาการถงไดรบการท�า CT brain ปรมาณเลอดทออก การมเลอดออกใน

โพรงสมอง


ตารางแสดงปจจยทมผลตอการโตขนของกอนเลอด

CharacteristicsHematoma Expansion

P ValueNo (n=783) Yes (n=181)

Prior ICH 39 (5.0) 19 (10.5) 0.006

Warfarin anticoagulation 30 (3.8) 21 (11.6) <0.0001

Time from symptom onset to CT, h 1.8 (1.3–2.7) 1.7 (1.2–2.4) 0.003

Baseline ICH volume, mL 9.3 (4.8–16.6) 17.9 (11.3–29.4) <0.0001

Intraventricular extension 248 (31.7) 88 (48.6) <0.0001

จงมการน�าขอมลนมาประมวลเปนคะแนนทใช

ในการประเมนเรยกวา BRAIN score ( คะแนนเตม 24

คะแนน ) ชงประกอบดวย Baseline ICH volume

(ปรมาณเลอดทออกนอยกวาหรอเทากบ 10 mL = 0

คะแนน, ถาปรมาณเลอดทออกอยระหวาง 10–20 mL

= 5 คะแนน, ปรมาณเลอดทออกมากกวา 20 mL = 7

คะแนน), มภาวะเลอดออกในสมองซ�า (recurrent ICH)

ถาม = 4 คะแนน), ผ ปวยทานยาละลายลมเลอด

(anticoagulation with warfarin at symptom onset) ถา

ม = 6 คะแนน, มภาวะเลอดออกในโพรงสมอง

(intraventricular extension) ถาม =2 คะแนน, และระยะ

เวลา (จ�านวนชวโมงหลงจากทเกดอาการ) ทไดท�า

computed tomography (นอยกวาหรอเทากบ 1 ชวโมง

= 5 คะแนน, 1–2 ชวโมง = 4 คะแนน, 2–3 ชวโมง = 3

คะแนน, 3–4 ชวโมง = 2 คะแนน , 4–5 ชวโมง = 1

คะแนน, มากกวา 5 ชวโมง = 0 คะแนน) และความนา

จะเปนทผปวยจะมภาวะกอนเลอดในสมองโตขน มคา

ตงแต 3.4% (0 คะแนน) ถง 85.8% ( 24 คะแนน)


จากการศกษานหวงวานาจะท�าใหทานผอาน

สามารถประเมนความเสยงผปวยโรคเลอดออกในสมอง

ของเราวามโอกาสทกอนเลอดจะโตขนมากนอยเพยงใด

(ไมตองพงดวงกนแลน) เพอทจะไดปองกนการเกดภาวะ

ดงกลาวได หนากระดาษไดหมดลงแลว ขอลากนกอน

นะคะ ฉบบหนาจะมาเลาเรองงานประชม ISC 2015,

Nashville TN ใหฟงกนนะคะ แวววามเรองนาสนใจควร

ตดตามกนมากมายเลยทเดยว บายยยย คะ ไวเจอกนคะ


ประชาสมพนธ

สวสดคะเพอนๆ พๆ นองๆ สมาชกทกทาน เนองดวยมลนธวจยประสาทในพระบรมราชปถมภรวมกบสมาคม

โรคหลอดเลอดสมองไทยและการไฟฟาสวนภมภาคไดรวมจดกจกรรมงาน “Save Your Life ใสใจหลอดเลอดสมอง”

เมอวนท 2 มนาคม 2558 ณ ลานกจกรรมชน 1 ศนยการคาเซนทรลเฟสตวล พทยา บช จ.ชลบร โดยมผสนใจเขารวม

กจกรรมเปนอยางมาก ทกคนตางพดเปนเสยงเดยวกนวา มางานนนอกจากจะไดรบความเพลดเพลนจากเหลา ดารา

ศลปน มากมายแลว ยงไดรบความรเกยวกบโรคหลอดเลอดสมอง ทงอาการ อาการแสดง การดแลรกษาและการปองกน

โรคหลอดเลอดสมอง แถมยงมของฝากและของทระลกกลบบานไปดวย เราจงขอน�าภาพถายนารกๆ มาฝากใหไดชม

กนนะคะ

ส�าหรบงานครงหนา เราจะจดในวนท 12 พฤษภาคม 2558 ณ ศนยการคาเซนทรลเฟสตวล หาดใหญ จ.สงขลา

แลวอยาลม ไปพบกนนะคะ


ค�าแนะน�าส�าหรบผเขยนบทความ

วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยมจดมงหมายทจะตพมพบทความวจยและบทความวชาการ ทมเนอหา

เกยวกบโรคหลอดเลอดสมอง ทงโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดและโรคหลอดเลอดสมองแตก ซงจะครอบคลมดาน

ระบาดวทยา การรกษา การปองกนโรคหลอดเลอดสมองระดบปฐมภมและทตยภม กายภาพบ�าบด โดยบทความทลง

ตพมพในวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยจะผานการคดเลอก อานและใหค�าแนะน�าจากประสาทแพทยหรอ

บคคลากรทางการแพทยซงเปนผเชยวชาญดานโรคหลอดเลอดสมองอยางนอย 1 คนกอนการตพมพ (peer-review

process)

1. บทความทตพมพในวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย ไดแก

• บทความวจย (original article) เปนรายงานผลการวจยของผเขยน ในกรณทท�าวจยในคน ผลงานวจยจ�าเปนตอง

ผานการพจารณาจากคณะกรรมกรรมจรยธรรมการวจยในมนษย

• บทความทางวชาการ (review article) เปนบทความทเขยนจากการรวบรวม สงเคราะห วเคราะห ความรเรองใด

เรองหนงจากบทความวจยและ/หรอบทความวชาการจากวารสารตางๆทงในประเทศและตางประเทศ และมบท

สรปวจารณ

• รายงานผปวย (case report) เปนรายงานผปวยทนาสนใจ อภปรายประเดนทนาสนใจโดยอางองจากหลกฐาน

ขอมลทางการแพทยทมการศกษาหรอรายงานไว เสนอขอคดเหนและมบทสรป

• บทความอนๆ เชน บทความเกยวกบกจกรรมของสมาคมประสาทวทยา คณะกรรมการ หรอสมาชก ตารางการ

ประชมวชาการ เปนตน

2. การเตรยมตนฉบบ

การสงตนฉบบใหสง online ไปท email: [email protected] สามารถสงตนฉบบไดทงภาษาไทยหรอ

ภาษาองกฤษ ในการสงตนฉบบจะประกอบดวยจดหมายปะหนา (cover letter) และตนฉบบบทความ (manuscript)

จดหมายปะหนา (Cover letter)

เปนจดหมายเพอน�าสงตนฉบบบทความเพอใหกองบรรณาธการพจารณาลงตพมพในวารสารสมาคมโรคหลอด

เลอดสมองไทย ตองมรายละเอยดเกยวกบหวขอบทความ ประเภททตองการจะลงตพมพ เชน บทความวจย หรอ

รายงานผปวย เปนตน ชอ ต�าแหนง และทอยของผเขยนหลก (Corresponding author)

ตนฉบบบทความวจย (Original article)

จะตองประกอบดวยหนาหวเรอง (title page), บทคดยอ (abstract) และบทความวจย ทมเนอหาในสวนบทน�า

(introduction), วธวจย (methods), ผลการวจย (results), อภปราย (discussion), บทสรป (conclusion) และเอกสาร

อางอง การเตรยมบทความใชโปรแกรม Microsoft Word ตวอกษร Browallia New ขนาด 16

หนาแรก (Title page) ประกอบดวยชอบทความวจย ชอและนามสกล ต�าแหนง ทท�างานหรอตนสงกดของ

ผเขยนทกคน แหลงทนวจย และชอนามสกล ทอย ทตดตอ เบอรโทรศพท email address ของผเขยนหลก

(corresponding author)

บทคดยอ (Abstract) เปนบทสรปเนอหาของบทความวจย จ�ากดจ�านวนไมเกน 250 ค�า ประกอบดวย

วตถประสงคการวจย วธวจย ผลการวจย และสรป ใหใสค�าส�าคญ (key words) 3-5 ค�า ใตบทคดยอดวย โดย

ขอบทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ


บทความวจย มเนอหาในสวนบทน�า (introduction), วธวจย (methods), ผลการวจย (results), อภปราย

(discussion) และบทสรป (conclusion)

เอกสารอางอง ในกรณทอางองจากบทความวจยใหใสชอผเขยน 3 คน (ในกรณทมผเขยนมากกวา 3 คนให

ใส et al. หลงชอผแตงคนท 3). ตามดวยชอเรองวจย.วารสารทตพมพ ปทตพมพ;ฉบบ:หนา.(ค�ายอของวารสาร

ใหใชค�ายอวารสารทใชตามหลกสากล (สามารถดตวอยางไดจาก http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/)

ดงตวอยาง

- Dharmasaroja PA, Muengtaweepongsa S, Kummark U. Implementation of telemedicine and stroke

network in thrombolytic administration: comparison between walk-in and referred patients. Neurocrit

Care 2010;13:62-66.

หากอางองจากบทในหนงสอหรอต�ารา ใหใสชอผเขยน. ชอบทความ. ชอบรรณาธการ. ชอหนงสอ. สถานท

พมพ.ส�านกพมพ,ปทพมพ:หนา. ดงตวอยาง

- Dharmasaroja PA. Telemedicine and stroke network. In Dharmasaroja PA, ed. Ischemic Stroke.

Bangkok, Jarunsanitwongkanpim 2012: 259-278.

ตารางแผนภม หรอภาพประกอบ ใหแยกตางหากจากบทความ ใหมความสมบรณในตวอานแลวเขาใจงาย

ไมควรใชตาราง หรอแผนภมทไมรดกม ซบซอน หรอมากเกนความจ�าเปน

บทความวชาการ

จะตองประกอบดวย

บทคดยอ (Abstract) เปนบทสรปเนอหาของบทความ จ�ากดจ�านวนไมเกน 200 ค�า ใหใสค�าส�าคญ (key words)

3-5 ค�า ใตบทคดยอดวย โดยขอบทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ

หนาแรก (Title page) ประกอบดวยชอบทความวจย ชอและนามสกล ต�าแหนง ทท�างานหรอตนสงกดของ

ผเขยนทกคน และชอนามสกล ทอย ทตดตอ เบอรโทรศพท email address ของผเขยนหลก (corresponding

author)

บทความ ประกอบดวย บทน�า เนอหาทตองการน�าเสนอ บทสรป และเอกสารอางอง (วธเขยนเอกสารอางอง

ดงตวอยางขางตน)

การเตรยมบทความใชโปรแกรม Microsoft Word ตวอกษร Browallia New ขนาด 16

รายงานผปวย

จะตองประกอบดวย

บทคดยอ (Abstract) เปนบทสรปเนอหาของบทความ จ�ากดจ�านวนไมเกน 200 ค�า ใหใสค�าส�าคญ (key words)

3-5 ค�า ใตบทคดยอดวย โดยขอบทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ

หนาแรก (Title page) ประกอบดวยชอเรอง ชอและนามสกล ต�าแหนง ทท�างานหรอตนสงกดของผเขยนทก

คน และชอนามสกล ทอย ทตดตอ เบอรโทรศพท email address ของผเขยนหลก (corresponding author)

บทความรายงานผปวย อาจรายงานผปวยทนาสนใจ 1 ราย หรอมากกวา 1 ราย (case series) โดยน�าเสนอ

ประวต ตรวจรางกาย ผลการตรวจเพมเตม การวนจฉย และอภปรายประเดนทนาสนใจโดยอางองจากหลกฐาน

ทางการแพทยทเคยรายงานมากอน และเอกสารอางอง

การเตรยมบทความใชโปรแกรม Microsoft Word ตวอกษร Browallia New ขนาด 16

(หมายเหต ในกรณทกลาวถงยาในบทความประเภทตางๆดงกลาวขางตน ใหใช generic names)


คณะบรรณาธการสงวนสทธในการพจารณารบตพมพบทความในวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย ใน

กรณรบตพมพผเขยนจะไดรบจดหมายตอบรบจากกองบรรณาธการ และจะไดรบวารสารจ�านวน 3 ฉบบ โดยจะจดสง

ใหผเขยนบทความชอแรกหรอชอหลกตามทอยทระบไว

บทความทงหมดจะมการเผยแพรทาง website ของสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย (http://thaistrokesociety.org)

ขอพจารณาดานลขสทธ (Copyright Notice)

ขอความทปรากฎภายในบทความของแตละบทความทตพมพในวารสารวชาการเลมน เปนของผเขยนแตละ

ทาน ไมเกยวของกบกองบรรณาธการวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยแตอยางใด ความรบผดชอบดานเนอหา

และการตรวจรางบทความแตละบทความเปนของผเขยนแตละทาน หากมความผดพลาดใด ๆ ผเขยนแตละทานจะ

ตองรบผดชอบบทความของตนเองแตผเดยว

กองบรรณาธการขอสงวนสทธมใหน�าเนอหา ทศนะ หรอขอคดเหนใด ๆ ของบทความในวารสารสมาคมโรค

หลอดเลอดสมองไทย ไปเผยแพรกอนไดรบอนญาตจากกองบรรณาธการ อยางเปนลายลกษณอกษร ผลงานทไดรบ

การตพมพถอเปนลขสทธของวารสาร

การละเมดลขสทธถอเปนความรบผดชอบของผสงบทความโดยตรง


In Acute Treatment PROVED EFFICACY IN STROKE BENEFIT FOR TRAUMATIC BRAIN INJURY

In Chronic Treatment IMPROVE POST-STROKE VASCULAR COGNITIVE IMPAIRMENT POSITIVE EFFECT IN CHRONIC CEREBRAL DISORDERS

Promising Neuroprotective Drug

proved efficacy in stroke

SOMAZINA : Increase the probability of complete recovery at 3 months

1

N=1,652

% Global Recovery at Week 12

p=0.0043 ( OR = 1.38, 95% CI = 1.10-1.72)

Placebo Citicoline2000 mg/day

Rate of complete recovery according to all scales (NIHSS ≤ 1, MRS ≤ 1, BI ≥ 95)

30

25

20

15

10

5

0

21.9%

27.9%

Cognitive ImpairmentCan improve Post-Stroke Vascular

2

Six months after stroke, 44% to 74% of patients present some degree of cognitive disturbance.3

SOMAZINA : Improve Attention and Orientation significantly after 6 months treatment in post-stroke patient

2,000 mg/day for 6 weeks then1,000 mg/day up to 12 months

N=347

Reference1. Davalos A.et al. Oral Cticoline in acute ischemic stroke. An individual patient data pooling analysis of clinical trials. Stroke 2002;33:2850-28572. Álvarez-Sabín J. et al. Citicoline in Vascular Cognitive Impairment and Vascular Dementia After Stroke. Stroke 2011; 42 (suppl 1): S 40-S43

Pacific Healthcare (Thailand) Co., Ltd.1011 Supalai Grand Tower, Rama III Road, Chongnonsee, Yannawa, Bangkok 10120

Tel. (662) 8812488 Fax (662) 6833373

ใบอนญาตโฆษณา เลขท ฆศ.1231/2555โปรดอานรายละเอยดเพมเตมในเอกสารอางองฉบบสมบรณและเอกสารกำกบยา

(cilostazol)(cilostazol)

From Asia to The WorldFrom Asia to The World

Cilostazol for prevention of secondary stroke (CSPS 2): an aspirin-controlled, double-blind, randomized non-inferiority trial

Cilostazol is more effectivethan aspirin for secondarystroke prevention based on

CSPS II study

33rd Floor, Q.House Lumpini Building, 1 South Sathorn Road, Tungmahamek, Sathorn, Bangkok 10120Tel: +66 (0) 2401 9560 Fax: +66 (0) 2401 9561www.thai-otsuka.co.th

Journal of thai stroke society vol 14 no2

Documents

Transcript of Journal of thai stroke society vol 14 no2