Journal of Thai Stroke Society · recurrent stroke of the experimental group were statistically and...

ISSN1905-372Xwww.thaistrokesociety.org

The Effects of Recurrent Prevention Program for Stroke Patients

at a Tertiary Level Hospital in Nakhon Pathom Province

Cryptogenic stroke

Role of Antiplatelet Drugs in Treatment of Acute Ischemic Stroke

Strategic Infarct, Artery of Percheron Infarction: A Case Report.

5

19

32

41

Highlights

Journal of

วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยVolume 17 Number 1 January - April, 2018

Thai Stroke Society

วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยJournal of Thai Stroke SocietyISSN 1905-372X

วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยเปนวารสารตพมพเผยแพร

ของสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย ผานการรบรองคณภาพของศนยดชนการอางองวารสารไทย (ศนย TCI)

ไดรบคดเลอกเขาสฐานขอมลของ TCI และไดถกจดคณภาพใหเปน วารสารกลมท 2

วตถประสงค เพอเปนสอกลางระหวางสมาชก เผยแพรขาวสารกจกรรมของสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย และเพมพนความรทางวชาการแกสมาชก และแพทยพยาบาลทวไป

ทอย สมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย ชน 7 อาคารเฉลมพระบารม 50 ปซอยศนยวจย ถนนเพชรบร เขตหวยขวาง จงหวดกรงเทพมหานครEmail: [email protected]

บรรณาธการ ผศ.พญ.สรรตน สวชรงกรสงกดคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

รองบรรณาธการ ผศ.พญ.อรอมา ชตเนตรสงกดคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

กองบรรณาธการ ศ.พญ.พรภทร ธรรมสโรชสงกดคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

รศ.ดร.นพ.เพมพนธ ธรรมสโรชสงกดคณะวทยาศาสตร มหาวทยาลยมหดล

ผศ.ดร.นพ.ธนนทร อศววเชยรจนดาสงกดคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

พ.อ.นพ.เจษฎา อดมมงคลสงกดวทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา

นพ.เจษฎา เขยนดวงจนทรสงกดคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

พญ.นภาศร ชยสนอนนตกลสงกดโรงพยาบาลพญาไท 1

นพ.รฐชย แกวลายสงกดคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

นพ.ดลก ตนทองทพยสงกดคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

นพ.ธนบรณ วรกจธ�ารงคชยสงกดสถาบนประสาทวทยา

รศ.นพ.ยงชย นละนนทสงกดคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

อ.พญ.ดวงนภา รงพบลยโสพศสงกดคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร

ผศ.พญ.กรรณการ คงบญเกยรตสงกดคณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

ก�าหนดออก ปละ 3 ฉบบ มกราคม-เมษายน, พฤษภาคม-สงหาคม, กนยายน-ธนวาคม

พมพท บรษท จรลสนทวงศการพมพ จ�ากด219 แขวงบางแคเหนอ เขตบางแค กรงเทพฯ 10160โทร. 0-2809-2281-3 แฟกซ. 0-2809-2284E-mail: [email protected]

2 J Thai Stroke Soc. Volume 17 (1), 2018

สารจากนายกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

เรยน ทานสมาชกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยทเคารพ วารสารโรคหลอดเลอดสมองเลมนเปนฉบบท 17 นบตงแตกอตงสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย ตงแต พ.ศ.2542 นบรวมเวลาจนถงปจจบน 19 ป วารสารไดออกตามก�าหนดอยางสม�าเสมอและมเนอหาท ทนสมย หลายเรองมาจากสมาชกสมาคมฯ ซงเปนสงทอยากเชญชวนสมาชกสงบทความมาตพมพใหมากขน ขอขอบคณกองบรรณาธการเป นอย างย งทท�างานอย างหนกและต อเนองจนได วารสารเล มน หวงเปนอยางยงวาทกทานจะไดรบความรจากเนอหาในวารสารน

พลตร รองศาสตราจารย สามารถ นธนนทน นายกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย

3J Thai Stroke Soc. Volume 17 (1), 2018

บทบรรณาธการ

สวสด ทานสมาชกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยและผสนใจทกทานคะ วารสารโรคหลอดเลอดสมองฉบบน ไดมการทบทวน บทความเรอง Role of Antiplatelet Drugs in Treatment of Acute Ischemic Stroke โดยศ.พญ.พรภทร ธรรมสโรช ซงทกคนทราบดวา เปนหนงในการรกษาทมหลกฐานชดเจนวาไดประโยชนในผปวยโรคสมองขาดเลอดเฉยบพลน ทงนในตนป 2561 ทผานมาน ไดมการปรบปรงแนวทางการดแลผ ปวยสมองขาดเลอดเฉยบพลน โดย American Heart Association/American Stroke Association (Stroke. 2018;49:e46-e110) ตามแนวทางฉบบน ไดปรบเปลยนค�าแนะน�าในการใชยาตานเกลดเลอดชนดรบประทานดงน

1. ยงคงแนะน�าให aspirin ภายใน 24-48 ชวโมงหลงจากผปวยเกดอาการ โดยไมไดระบขนาดยาทใช ซงเดมแนะน�าขนาด 325 มลลกรม เนองจากการศกษากอนหนาน อางองถงการใชยา aspirin ในขนาด 160-300 มลลกรม ส�าหรบผปวยทได alteplase ทางหลอดเลอดด�า ควรชะลอการใหออกไป 24 ชวโมง ยกเวนกรณทมภาวะทผปวยอาจไดประโยชนจากยาตานเกลดเลอดหรอเกดความเสยงจากการไมได รบยา (Class of Recommendation I, Level of Evidence A)

2. การใชยา aspirin รวมกบ clopidogrel ในผปวย minor stroke ภายใน 24 ชวโมงหลงจากผปวย เกดอาการ พบวามประโยชนในการปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�าภายในระยะเวลา 90 วน (Class of Recommendation IIb, Level of Evidence B-R)

3. ไมพบประโยชนทมากกวาของ ticagrelor เปรยบเทยบกบ aspirin ในการรกษาผปวย minor stroke ระยะเฉยบพลน (Class of Recommendation III, Level of Evidence B-R)

อยางไรกตาม แนวทางฉบบน ไดเปลยนแปลงการดแลผ ปวยสมองขาดเลอดเฉยบพลนหลายอยาง โดยเฉพาะการขยายเวลาในการท�า mechanical thrombectomy ออกไปถง 16-24 ชวโมง จงขอแนะน�าใหผสนใจไดตดตามอานเพมเตมไดจากเอกสารอางองขางตน

ผศ.พญ.สรรตน สวชรงกร บรรณาธการ


สารบญหนา

สารจากนายกสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย 2

บทบรรณาธการ 3

บทความวจย

The Effects of Recurrent Prevention Program for Stroke Patients at a Tertiary Level Hospital in Nakhon Pathom Province

จฑาทพย เทพสวรรณ, รศ.ดร.วนส ลฬหกล, ผศ.ดร.ทพา ตอสกลแกว

5

บทความวชาการ

Cryptogenic strokeพญ.สภารตน วนจปรชากล

19

Role of Antiplatelet Drugs in Treatment of Acute Ischemic Strokeศ.พญ.พรภทร ธรรมสโรช

32

รายงานผปวยทนาสนใจ

Strategic Infarct, Artery of Percheron Infarction: A Case Report.พญ.สราล จนดามง, พญ.จตรลดา สมาจาร, นพ.พงศภทร วรสายณห,ผศ.พญ.อรอมา ชตเนตร, ศ.พญ.นจศร ชาญณรงค (สวรรณเวลา)

41

เลาเรอง Stroke News 47

ประชาสมพนธ 49

ค�าแนะน�าส�าหรบผเขยนบทความ 50


The Effects of Recurrent Prevention Program for Stroke Patients at a Tertiary Level Hospital in Nakhon Pathom Province

จฑาทพย เทพสวรรณ*รศ.ดร.วนส ลฬหกล**ผศ.ดร.ทพา ตอสกลแกว***

*นกศกษาหลกสตรพยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผใหญ มหาวทยาลยครสเตยน**อาจารยทปรกษาวทยานพนธหลกมหาวทยาลยครสเตยนE-mail: [email protected]***อาจารยทปรกษาวทยานพนธรวมมหาวทยาลยครสเตยนE-mail: [email protected]

Corresponding author:Jutatip TepsuwanFaculty of Nursing,Nakhon Pathom Rajabhat University.E-mail: [email protected]

Abstract This Quasi-experimental research aimed to study the effects of recurrent prevention program for stroke patients. The research samples were consisted of 52 stroke patients who were randomly assigned to the control and experimental groups. The experimental group received the recurrent prevention program for 8 weeks. The results of the research study revealed that perceived susceptibility, perceived benefits and behaviors to prevent recurrent stroke of the experimental group were statistically and significantly higher than those in the control group (p<.05). In the experimental group, the risk of recurrent stroke level at posttest was significantly lower than at pretest (p<.05). Further research should follow up on patient’s behaviors and the risk of recurrent stroke surveillance in the future. (J Thai Stroke Soc.

2018; 17 (1): 5-18.)

Keywords: Stroke, Recurrent Stroke, Recurrent Prevention, Health Belief Model


บทน�า โรคหลอดเลอดสมองเมอเกดแลวนอกจาก จะกอใหเกดความพการยงอาจกอใหเกดการเสยชวตไดซงในแตละปจะมผเสยชวตดวยโรคนเกอบ 6 ลานคน1 ความชกของการกลบเปนซ�าของโรคหลอดเลอดสมอง มประมาณรอยละ 9.4 – 32.1 และความเสยงการกลบมา เปนซ�าจะสงขนตามระยะเวลาทเคยเปน2 โดยผ ทมอาการสมองขาดเลอดชวคราว 1 ใน 5 คน มโอกาสเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�าไดภายในระยะเวลา 3 เดอน สวนใหญจะพบใน 2 - 3 วน แรกหลงจากมอาการของสมองขาดเลอดชวคราว3 ผทเคยเปนโรคหลอดเลอดสมองมโอกาสเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�ามากทสดในชวงระยะเวลา 3 -12 เดอน รอยละ 16.64 โดยมอตราการเกดรอยละ 3-10 ใน 1 เดอนแรก5 รอยละ 10 – 20 ใน 3 เดอน4,6 รอยละ 5 ใน 6 เดอน รอยละ 6.1-8 ใน 1 ป รอยละ 14.2-18.1 ใน 4 ป7,8 และรอยละ 25 - 40 ใน 5 ป5 และเพมขนเรอย ๆ ในทก ๆ ป สาเหตส�าคญทท�าใหเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�าคอไมสามารถควบคมปจจยเสยงไดแก ความดนโลหตสง เบาหวานและไขมนในเลอดสง รวมทงการดอตอยาแอสไพรน การขาดยาและขาดการตดตามรกษาอยางตอเนอง นอกจากนยงมป ญหาพฤตกรรมการดแลตนเองท ไมเหมาะสม เชน การไมออกก�าลงกาย การรบประทานอาหารไมเหมาะสม2,9 ดงนนการปองกนไมใหเกด โรคหลอดเลอดสมองซ�าจงเปนสงส�าคญมากซงสามารถท�าไดโดยลดปจจยเสยง คอการควบคมความดนโลหต ไขมนในเลอด โรคเบาหวาน โรคหลอดเลอดหวใจ ดวยการรบประทานยา รวมทงการปรบพฤตกรรม การรบประทานอาหาร การงดสบบหรหรอดมสรา การออกก�าลงกาย ควบคมน�าหนกรวมทงการลดภาวะเครยด10,11,12

จากการศกษาทผานมาพบวาการประยกตแบบแผนความเชอด านสขภาพของ Becker & Maiman (1988) 13 ในการปรบเปลยนพฤตกรรม เพอปองกนโรคหลอดเลอดสมองในผปวยโรคความดนโลหตสงและกลมเสยงท�าใหมการรบร ปจจยเสยงตอ การเกดโรค การรบร ความรนแรงของโรค การรบรประโยชนและอปสรรคของพฤตกรรมในการปองกนการกลบเปนซ�าของโรคหลอดเลอดสมองเพมขนและ

มความสมพนธทางบวกกบพฤตกรรมการปองกน โรคหลอดเลอดสมองอยางมนยส�าคญทางสถต14,15,16 สวนการศกษาของจราวรรณ วรยะกจไพบลย (2557)17 ในผรอดชวตจากโรคหลอดเลอดสมองพบวาการรบรประโยชนมความสมพนธทางบวกกบความรวมมอ ในการปองกนการกลบเปนซ�าของโรคหลอดเลอดสมองดานการปรบพฤตกรรมสขภาพ และ Kamara & Singh (2012)18 ไดศกษาความเชอของผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดชวคราวตอการตดสนใจท�ากจกรรม เพอปองกนการกลบเปนซ�าของโรคหลอดเลอดสมอง พบวา การรบร ความรนแรงและป จจยเสยงของ โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดมผลตอพฤตกรรมการปองกนการกลบเปนซ�าของโรคหลอดเลอดสมอง ฉะนนการทบคคลจะปรบเปลยนพฤตกรรมไดบคคล นนจะต องรบร ว าตวเองมความเสยงต อการเกด โรคหลอดเลอดสมอง และความรสกของบคคลทวาตนเองจะมโอกาสปวยเปนโรคนน ๆ อกจะสงผลใหม การปฏบตพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปนซ�าของโรคไมใหเกดกบตนเอง ดงนนผ วจยจงสนใจศกษา ผลของโปรแกรมปองกนการกลบเปนซ�าส�าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองโดยใช แบบแผนความเช อ ดานสขภาพในการสอนผปวย โดยองคประกอบทผวจยเลอกศกษาคอดานการรบรปจจยเสยงและการรบร ประโยชนในการปองกนโรค เนองจากพบวาการรบรป จจยเสยงตอการเกดโรค การรบร ประโยชนของพฤตกรรม มความส�าคญเปนอยางมากในการใชเพอ สงเสรมการปองกนการเกดโรคและท�าใหผปวยเกดแรงจงใจในการปรบพฤตกรรมของตนเองเพอปองกนโรค13,19 ซงโปรแกรมปองกนการกลบเปนซ�าส�าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองจะเปนแนวทางในการดแล ใหความร และเตรยมความพรอมของผปวยทจะตองกลบไปดแลตนเองตอเนองทบานเพอปองกนไมใหมการกลบเปนซ�าของโรคหลอดเลอดสมองอก

วตถประสงคของการวจย 1 . ว เคราะห เปรยบเทยบความแตกต าง คาเฉลยคะแนนของการรบรปจจยเสยงตอ การกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า และการรบรประโยชนของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมอง


ซ�า กอนและหลงไดรบโปรแกรมระหวางกลมและภายในกลมของกลมควบคมและกลมทดลอง 2. วเคราะหเปรยบเทยบพฤตกรรมการปองกนการกลบเป นโรคหลอดเลอดสมองซ�า และระดบ ความเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า กอนและหลงไดรบโปรแกรมระหวางกลมและภายในกลมของกลมควบคมและกลมทดลอง

กรอบแนวคดการวจย การวจยนศกษาในผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบครงแรกโดยใชโปรแกรมปองกนการกลบเปนซ�าส�าหรบ โรคหลอดเลอดสมองตามแนวคดทฤษฏแบบแผน ความเชอทางสขภาพของ Becker & Maiman (1988)13 โดยเมอบคคลไดรบการสอนเรองการรบรปจจยเสยง และการรบรประโยชนของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบ เปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า จะท�าใหเกดการรบรปจจยเสยงตาง ๆ ทจะกอใหเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�าและ

จะพยายามหลกเลยงปจจยเสยงเหลานน และจะท�าใหเกด การรบรวาพฤตกรรมใดทตนเองควรจะปฏบตและกอใหเกดประโยชนในดานการปองกนโรคหลอดเลอดสมองซ�า กจะท�าใหเกดพฤตกรรมในการปองกนการกลบเปน โรคหลอดเลอดสมองซ�า ซงเมอมการปฏบตพฤตกรรมอยางตอเนองจะท�าใหระดบความเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�าลดลง ดงแผนภาพท 1

วธด�าเนนการวจย การวจยครงนเปนการวจยกงทดลอง แบบสองกลมทดสอบกอนและหลงการทดลองศกษาในผปวย ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองตบหรอขาดเลอดครงแรก ทมารบการรกษาในแผนกผปวยในของโรงพยาบาลนครปฐม เพอศกษาผลของโปรแกรมปองกนการกลบเปนซ�าส�าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ด�าเนนการศกษาระหวางเดอนกรกฎาคม – กนยายน 2560

แผนภาพท 1 กรอบแนวคดการวจยผลของโปรแกรมปองกนการกลบเปนซ�าส�าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ประยกตจาก Health Belief Model ของ Becker&Maiman (1988)

โปรแกรมปองกนการกลบเปนซ�าส�าหรบผ ป วยโรคหลอดเลอดสมองโดยใชกรอบ แนวคดแบบแผนความเชอดานสขภาพของ Becker& Maiman (1988) ประกอบดวย การสงเสรม1. การรบรปจจยเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า2. การรบรประโยชนของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า

1. การรบรปจจยเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า

2. การรบรประโยชนของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า

3. พฤตกรรมการปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า

4. ระดบความเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า

ผปวยโรคหลอด เลอดสมอง


กลมตวอยาง ผ ปวยทงเพศชายและเพศหญง ตามเกณฑ การคดเขาคอ มอาย 35 ปขนไป ไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองตบหรอขาดเลอดครงแรก ทมารบการรกษาในแผนกผปวยใน และไมมภาวะพงพาหรอมภาวะพงพาระดบปานกลาง (คะแนนรวม ADL = 50-100 คะแนน)20 ไมมภาวะสมองเสอม (ผสงอาย จบประถมศกษาหรอสงกวาประถมศกษามคะแนน การทดสอบสภาพสมองเสอมเบองตน MMSE THAI 2002 มากกวา 17,23 คะแนนตามล�าดบ)21 จ�านวน 52 ราย โดยการสมอยางงาย เปนกลมควบคมและ กลมทดลอง กลมละ 26 คน ค�านวณขนาดกลมตวอยาง ใช Power Analysis ของ Cohen (1988)22 ก�าหนดระดบความเชอมน .05 คาอ�านาจในการทดสอบ .85 ผวจยไดศกษาผลการศกษาของเพญศร สพมล (2552)23 ซงมตวแปรทคลายคลงกน พบวาคาเฉลยคะแนน ความรเกยวกบโรคความดนโลหตสง หลงการทดลองกลมทดลองมคาเฉลย 12.53 (SD = 1.94) กลมเปรยบเทยบมคาเฉลย 10.36 (SD = 2.88) น�ามาค�านวณหาคาขนาดอทธพล ไดเทากบ 0.8 เมอเปดตารางของ Cohen22 ไดขนาดกล มตวอยางแตละกล มจ�านวน 23 ราย เพอปองกนกรณมผสญหายจากการรอยละ 10 จงปรบขนาดของตวอยางเปนกลมละ 26 ราย

เครองมอทใชในการวจย 1. เครองมอทใชในการคดกรองกลมตวอยาง ประกอบดวย 1.1 แบบประเมนความสามารถในการปฏบตกจวตรประจ�าวนฉบบแปลเปนภาษาไทยโดยสถาบนประสาทวทยา (2550)20 จ�านวน 10 ขอ 1.2 แบบทดสอบสภาพสมองเสอมเบองตน ฉบบภาษาไทย (MMSE-THAI 2002)21 โดยสถาบนเวชศาสตรผสงอาย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข จ�านวน 11 ขอ 2. เครองมอทใชในการเกบรวบรวมขอมล ประกอบดวย 2.1 แบบสมภาษณขอมลสวนบคคล ไดแก เพศ อาย สถานภาพการสมรส ระดบการศกษา อาชพ รายได โรคประจ�าตว ประวตการรบประทานยาคม

ก�าเนดและยาประจ�าตว ประวตการเจบปวยในครอบครว น�าหนก สวนสง รอบเอว ความดนโลหต ระดบน�าตาลในเลอด ระดบไขมนในเลอด ผ วจยพฒนาขนจาก การทบทวนวรรณกรรม เอกสารและงานวจยทเกยวของ 2.2 แบบสมภาษณการรบรปจจยเสยง ตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�าซงผ วจย ดดแปลงจากแบบวดการรบรปจจยเสยงตอการเกด โรคหลอดเลอดสมองในผปวยทรอดชวตจากโรคหลอดเลอดสมอง ของ จราวรรณ วรยะกจไพบลย (2557)17 เปนลกษณะ ค�าถามแบบ 2 ตวเลอก คอ ใช และ ไมใช จ�านวน 22 ขอ แบงเปน 3 ระดบคอ ระดบนอย ระดบปานกลาง ระดบมาก24

2.3 แบบสมภาษณการรบรประโยชนของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า ประกอบดวยการรบประทานอาหาร การควบคมน�าหนก การออกก�าลงกาย การงดสบบหร ดมสรา การพกผอน การควบคมระดบความดนโลหต ระดบน�าตาลในเลอด ระดบไขมนในเลอด การรบประทานยา การมาตรวจตามนดและการสงเกตอาการเตอนของโรคหลอดเลอดสมอง ซ งผ ว จยดดแปลงจากแบบสอบถามการจดการ โรคหลอดเลอดสมองในผปวยโรคความดนโลหตสง ของ หสยาพร มะโน (2552)25 เปนลกษณะ เปนค�าถามแบบ 2 ตวเลอก คอ ใช และไมใช จ�านวน 17 ขอ แบงเปน 3 ระดบคอ ระดบนอย ระดบปานกลาง ระดบมาก24

2.4 แบบสมภาษณพฤตกรรมการปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า ซงผวจยดดแปลงจากแบบสมภาษณพฤตกรรมการจดการโรคหลอดเลอดสมองในกลมเสยงโรคหลอดเลอดสมอง ของกษมา เช ยงทอง (2554) 26 ประกอบด วยพฤตกรรม การรบประทานอาหาร การออกก�าลงกาย การพกผอน การสบบหร การดมสรา การตรวจสขภาพประจ�าป การรบประทานยาและการมาตรวจตามนด ลกษณะค�า ตอบเปนมาตราสวนประมาณคา 4 ระดบ จ�านวน 22 ขอ แบงเปน 3 ระดบคอ ระดบนอย ระดบปานกลาง ระดบมาก24

2.5 แบบประเมนระดบความเสยงต อ การกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า โดยใชแบบ การคดกรองโรคอมพฤกษ อมพาตโดยวธทางวาจา (verbal screening) ในประชากรอาย 35 ปขนไป27


ประกอบดวย ประวตการเปนอมพาตของญาตสายตรง ประวตการเปนโรคหลอดเลอดสมองและโรคหวใจ โรคไขมนในเลอดสงของผ ปวย ประวตการสบบหร การดมสรา ระดบความดนโลหต ระดบน�าตาลในเลอด ขนาดรอบเอวและดชนมวลกาย จ�านวน 9 ขอ แบงเปน 3 ระดบคอ ระดบสงมาก ระดบสงปานกลาง ระดบสง 3. เครองมอทใชในการทดลอง ไดแก โปรแกรมปองกนการกลบเปนซ�าส�าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองซงผ วจยสรางขนตามกรอบแนวคดแบบแผน ความเชอดานสขภาพของ Becker & Maiman (1988)13 ประกอบดวยการใหความรในดานการรบรปจจยเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�าและการรบร ประโยชนของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปน โรคหลอดเลอดสมองซ�า พรอมแจกแผนพบ ค มอ การดแลตนเองและสมดบนทกการปฏบตตวทบาน ใชเวลาในการทดลอง 8 สปดาห เกบรวบรวมขอมลกอนและหลงการทดลองโดยใชเครองมอส�าหรบการเกบรวบรวมขอมล และกอนผ ป วยจ�าหนายออกจาก โรงพยาบาล 1 วนจะท�าการสอบถามเฉพาะการรบรปจจยเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�าและการรบรประโยชนของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า

การตรวจสอบคณภาพของเครองมอ 1. การตรวจสอบความตรงเชงเนอหาโดย ผทรงคณวฒทมความเชยวชาญเรองโรคหลอดเลอดสมอง จ�านวน 5 ทาน แบบสอบถามการรบรปจจยเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า แบบสอบถามการรบรประโยชนของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า แบบสอบถามพฤตกรรมการปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า เทากบ 0.81, 0.85 และ 0.80 2. การหาความเทยงของเครองมอ น�าแบบ สอบถามไปทดลองใชกบผปวยโรคหลอดเลอดสมองทมคณสมบตในลกษณะเดยวกนกบกลมตวอยาง จ�านวน 30 ราย แลวน�ามาหาความเทยงโดยแบบสมภาษณ การรบรปจจยเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า และแบบสมภาษณการรบรประโยชนของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า ใช

Kuder Richardson มคาความเทยงเทากบ 0.78, 0.85 แบบสมภาษณพฤตกรรมการปองกนการกลบเปน โรคหลอดเลอดสมองซ�า ใช Cronbach’s alpha coefficiency มคาความเทยงเทากบ 0.70

การเกบรวบรวมขอมล หลงได รบการรบรองจรยธรรมจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษยของมหาวทยาลยครสเตยน เลขท น.11/2559 และจากโรงพยาบาลนครปฐม เลขท 016/2017 ผวจยด�าเนนการเกบรวบรวมขอมลตงแต เดอนกรกฏาคม - กนยายน 2560 โดย การคดกรองกลมตวอยางทไมมภาวะพงพาหรอภาวะพงพาระดบปานกลาง ไมมภาวะสมองเสอมจ�านวน 52 ราย ผวจย ชแจงวตถประสงค ขนตอนการด�าเนนการวจย และใหกล มตวอยางลงนามในใบยนยอม เขารวมการศกษาวจย โดยกลมตวอยางสามารถถอนตวไดตลอดเวลาโดยไมมผลกระทบตอการรกษา ขอมล จะถกเกบเปนความลบและน�าเสนอในภาพรวมเทานน เกบขอมลโดยใชเครองมอส�าหรบรวบรวมขอมลโดย เกบขอมลกอนและหลงการทดลอง โดยประเมนการรบร ปจจยเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า การรบรประโยชนของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า พฤตกรรมการปองกน การกลบเป นโรคหลอดเลอดสมองซ�า และระดบ ความเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า เมอแรกรบในวนแรกทงสองกลม จากนนกลมควบคมจะไดรบการพยาบาลปกต ส วนกล มทดลองเขาร วมโปรแกรมเปนระยะเวลา 8 สปดาห โดยกลมทดลองไดรบความรในเรองโรคหลอดเลอดสมอง ปจจยเสยง และประโยชนของพฤตกรรมในการปองกนการกลบเปน โรคหลอดเลอดสมองซ�า พรอมแจกแผนพบ คมอและแบบบนทกพฤตกรรมและตดตามเยยมทบทวนความรในวนท 3 และกอนผปวยทงสองกลมจ�าหนายออกจากโรงพยาบาล 1 วนจะท�าการประเมนการรบรปจจยเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า การรบร ประโยชนการปรบพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�าอกครง จากนนในกลมทดลองจะมการตดตามเยยม ทบทวนความรและการปฏบตตวทางโทรศพทในสปดาหท 2 และ 4 ตดตามประเมนผล


หลงสนสดโครงการในสปดาหท 8 เมอผปวยมาตามนดทหองตรวจผปวยนอกโดยประเมนการรบรปจจยเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า การรบร ประโยชนของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปน โรคหลอดเลอดสมองซ�า พฤตกรรมการปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า และระดบความเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�าในทงสองกลม

ผลการวจย กลมตวอยางจ�านวน 52 คน มเพศชาย รอยละ 59.61 อายเฉลย 52-55 ป ซงคณลกษณะ ดานเพศ อาย สถานภาพสมรส โรคประจ�าตวไมแตกตางกน สวนอาชพ ระดบการศกษา และรายไดแตกตางกนอยางมนยส�าคญทางสถต (p< .05) การรบร ป จ จยเสยงต อการกลบเป น โรคหลอดเลอดสมองซ�า การรบร ประโยชนของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�าและพฤตกรรมการปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า กอนการเขาร วมโปรแกรม พบวาคะแนน การรบรประโยชนของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปนโรคหลอดลเลอดสมองซ�าและคะแนนพฤตกรรม การปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�าทง สองกลมไมแตกตางกน สวนคะแนนการรบรปจจยเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�าในกลมทดลองนอยกวากลมควบคมอยางมนยส�าคญทางสถต (p<.05) ภายหลงเขารวมโปรแกรม กอนจ�าหนายออกจาก โรงพยาบาล และหลงสนสดเข าร วมโปรแกรม กลมทดลองมคะแนนการรบร ปจจยเสยงตอการกลบ เปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า การรบร ประโยชนของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปนโรคหลอดลเลอดสมองซ�าและคะแนนพฤตกรรมการปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า สงกวากลมควบคมและกอนการเขารวมโปรแกรม อยางมนยส�าคญทางสถต (p<.05) (ตารางท 1,2) ระดบความเสยงตอการเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า เมอเปรยบเทยบระดบความเสยงตอการเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�าระหว างกล มควบคมและ

กลมทดลอง กอนและหลงเขารวมโปรแกรม พบวา ไมแตกตางกน และเมอเปรยบเทยบภายในกลมควบคม กอนและหลงเขารวมโปรแกรม พบวาไมแตกตางกน แตภายในกล มทดลอง พบวากอนและหลงเขารวมโปรแกรม มความแตกตางกนอยางมนยส�าคญทาง สถต (p<.05) เมอเปรยบเทยบจ�าแนกตามปจจยเสยงตอการเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�าในกลมทดลอง พบวาหลงเขารวมโปรแกรม มขนาดรอบเอวเฉลย ดชนมวลกาย ระดบความดนโลหต ระดบน�าตาลและระดบ triglyceride ลดลงกวากอนเขาโปรแกรมอยาง มนยส�าคญทางสถต (p<.05) (ตารางท 3,4)

อภปรายผล จากผลของโปรแกรมปองกนการกลบเปนซ�าส�าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองทโรงพยาบาลระดบตตยภมแหงหนง ในจงหวดนครปฐม สามารถอภปรายไดดงน สมมตฐานของการวจยขอท 1 หลงการทดลอง กล มทดลองมการรบร ป จจยเสยงตอการกลบเปน โรคหลอดเลอดสมองซ�าและการรบร ประโยชนของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�าดกวากลมควบคมและกอนการทดลอง หลงการทดลอง พบวากลมทดลองมการรบรปจจยเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า การรบรประโยชนของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�าดกวากล มควบคมและ กอนการทดลองอยางมนยส�าคญทางสถต (p<.05) เปนไปตามสมมตฐานการวจย เนองจากโปรแกรมปองกนการกลบเปนซ�าส�าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองทพฒนาขนนน ผวจยไดด�าเนนการโดยประยกตใชแบบแผนความเชอดานสขภาพของ Becker & Maiman (1988) 13 มาส งเสรมให กล มทดลองม การรบรทถกตอง ดานการรบรปจจยเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�าและการรบร ประโยชน ของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า โดยผ วจยใหความร แกกล มทดลองเรอง โรคหลอดเลอดสมอง สาเหต ปจจยเสยง อาการ อาการแสดงและภาวะแทรกซอนของโรคหลอดเลอดสมองเพอปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า


โดยเนนใหเหนถงความส�าคญของปจจยเสยงของแตละบคคลทมอย เชน โรคความดนโลหตสง โรคเบาหวาน โรคหวใจ โรคไขมนในเลอดสง การดมเหลา การสบบหร การไมออกก�าลงกายและการรบประทานอาหารท ไมเหมาะสม เพอใหกลมทดลองเกดการตระหนกรถงความส�าคญของปจจยเสยงทจะท�าใหเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�า ซงความเชอดานสขภาพของแตละบคคลจะมระดบทไมเทากน ดงนนบคคลเหลานจงหลกเลยงตอ การเปนโรคดวยการปฏบตตวเพอปองกนและรกษาสขภาพทแตกตางกน ส�าหรบการรบร ประโยชน ของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า ผวจยไดใหความรเกยวกบการบรโภคอาหาร การลดอาหารหวานหรอขนมตาง ๆ ลดอาหารเคม อาหารหมกดอง ลดอาหารมน งดการดมเหลา งดสบบห ร เน นให รบประทานผกและผลไม มากข น รบประทานอาหารประเภทตมหรอนงแทนการทอด รวมทงการออกก�าลงกายทเหมาะสม โดยชใหเหนถง ผลดของการมพฤตกรรมทเหมาะสม ซงถาบคคล เชอว าสง ทได รบการสอนไปจะท�าให เกดผลดต อ การปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�ากจะมพฤตกรรมตามนน ซงการศกษาครงนมการสงเสรม การรบร อยางตอเนอง โดยการสอนใหความรและตดตามเยยมทางโทรศพท จ�านวน 2 ครง ใน 8 สปดาห ท�าให สามารถเพมการรบร ทดขน สอดคล องกบ การศกษาของวฒนศกด สกใส (2555)15 ทศกษา การประยกตใชทฤษฏแบบแผนความเชอดานสขภาพร วมกบแรงสนบสนนทางสงคม เพอปรบเปลยนพฤตกรรมในการปองกนโรคหลอดเลอดสมองในผปวยโรคความดนโลหตสง โดยการใหโปรแกรมสขศกษา การตดตามเยยมบาน ผลการทดลองพบวากลมทดลองมคาเฉลยการรบร เพมขนจากกอนการทดลองและ กลมเปรยบเทยบอยางมนยส�าคญทางสถต (p<.05) สอดคลองกบชลธชา กาวไธสง (2555)28 ทศกษา ผลของโปรแกรมพฒนาพฤตกรรมเพ อป องกน โรคหลอดเลอดสมองในผปวยความดนโลหตสง โดยใชการบรรยาย การสาธต ร วมกบกระบวนการกล ม การใหแรงสนบสนนทางสงคม แจกคมอ มการเยยมบานโดยเจ าหน าทสาธารณสข ผลการทดลองพบว า กล มทดลองมค าเฉลยคะแนนการรบร ป จจยเสยง

การรบร ประโยชนสงกวากอนการทดลองและกล มเปรยบเทยบอย างมนยส�าคญทางสถต (p<.05) สอดคลองกบวลลยา ทองนอย (2554)16 ทศกษา การประยกตแบบแผนความเชอดานสขภาพรวมกบ แรงสนบสนนทางด านสงคม ในการปรบเปลยนพฤตกรรมเพอปองกนโรคหลอดเลอดสมองของผปวยโรคความดนโลหต พบวาหลงการทดลองกลมทดลอง มคะแนนเฉลยดานการรบร ป จจยเสยงตอการเกด โรคหลอดเลอดสมองสงกวากอนการทดลองและกลมเปรยบเทยบอยางมนยส�าคญทางสถต (p<.05) จากผลการศกษาครงนพบวาเมอกลมทดลองไดรบการสอน และมการตดตามอยางตอเนองท�าให การรบร ดขน เกดการตระหนกร ถงปจจยเสยงของ การเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�าและประโยชนของพฤตกรรมการปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า ซงเมอเกดการตระหนกร และเกดความเชอวาพฤตกรรมนนมประโยชนจะท�าใหบคคลมการปรบพฤตกรรมของตนเองไปในทางทเหมาะสมเพอปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�า สมมตฐานของการว จยข อ ท 2 หล ง การทดลอง กล มทดลองมพฤตกรรมการปองกน การกลบเป นโรคหลอดเลอดสมองซ� าและระดบ ความเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า ดกวากลมควบคมและกอนการทดลอง หลงการทดลอง กล มทดลองมพฤตกรรม การปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�าดกวากล มควบคมและกอนการทดลองอยางมนยส�าคญ ทางสถต (p<.05) ระดบความเสยงต อการเป น โรคหลอดเลอดสมองซ�า หลงการทดลอง กลมทดลองมระดบความเสยงลดลงกวากอนทดลองอยางมนยส�าคญทางสถต (p<.05) เปนไปตามสมมตฐานการวจย สามารถอธบายไดวาเนองจากกลมทดลองไดรบโปรแกรม ปองกนการกลบเปนซ�าส�าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ดวยการใหความรโดยการสอน คมอการดแลตนเองซงมตวอยางอาหารทควรรบประทานและวธการปฏบตตวทเหมาะสม รวมทงมการบนทกพฤตกรรมเพอเปนการก�ากบตนเอง ซงเมอมการรบรเพมขน จะสงผลใหมการปรบพฤตกรรมไปในทางทดขน และตองเนนใหบคคลมความเขาใจ เกดเจตคตทดมการปรบทศนคต


ความเชอของตนเองทจะน�าไปสการปฏบตได ท�าใหเกดการเปลยนแปลงพฤตกรรม เมอมการกระท�าพฤตกรรมทตอเนองยาวนานจะท�าใหระดบความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�าลดลง สอดคลองกบการศกษาของ Leistner และคณะ (2013)29 ทศกษาการปองกนการกลบเปนซ�าในผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดชวคราวและโรคหลอดเลอดสมองแบบอาการไมรนแรง โดยใช การตดตามและควบคมการรบประทานยา การปรบพฤตกรรมในการด�ารงชวตและการท�ากจกรรมทเกยวของ หลงการตดตาม 5 ป พบวาสามารถลดอตราการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�าและมระยะเวลา การรอดชวตยาวนานขน สอดคลองกบการศกษาของ สวตรา สร างนา (2557)30 ซงศกษาประสทธผล ของโปรแกรมสขศกษาโดยประยกต ใช แบบแผน ความเชอดานสขภาพรวมกบการเสรมสรางพลงอ�านาจในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพเพอป องกน โรคหลอดเลอดสมองของผปวยโรคความดนโลหตสง โดยใชการบรรยาย กระบวนการกลม การสาธต การฝกการรบประทานอาหารและยา การออกก�าลงกาย การจดการความเครยด พบวาหลงเขารวมโปรแกรมกล มทดลองมค าเฉลยการปฏบตตวเ พอป องกน โรคหลอดเลอดสมองสงกวากอนการทดลองและสงกวากล มควบคมอยางมนยส�าคญทางสถต (p<.001) สอดคลองกบรตนาภรณ ศรเกต (2558)31 ศกษาผล ของโปรแกรมการสรางแรงจงใจในการปองกนโรคตอพฤตกรรมการปองกนโรคของกลมเสยงโรคหลอดเลอดสมอง พบวาหลงการทดลอง กลมทดลองมคะแนน การเปลยนแปลงพฤตกรรมปองกนโรคหลอดเลอดสมองในดานการรบประทานอาหาร การออกก�าลงกาย การหลกเลยงการสบบหร การจดการความเครยด การรบประทานยาและตรวจตามนดสงกว าก อน การทดลองและกลมควบคมอยางมนยส�าคญทางสถต (p<.05) ดงนนเมอมพฤตกรรมทดขนจะท�าใหเกด การเปลยนแปลงในดานปจจยเสยงทจะท�าใหเกด โรคหลอดเลอดสมองซ�าลดลง เชน การลดลงของดชนมวลกาย ขนาดรอบเอว ระดบความดนโลหต ระดบน�าตาลในเลอด ระดบไขมน สอดคลองกบการศกษา ของพรฤด นธรตน และคณะ (2557)32 ศกษาผลของโปรแกรมการจดการตนเองของผทอวนและมไขมนในเลอดสง โดยจดกจกรรมใหความร ปรบเปลยนความเชอ

ฝ กทกษะการดแลตนเองทครอบคลมเรองอาหาร การออกก�าลงกายและการจดการอารมณ และม การตดตามพฤตกรรมอยางตอเนอง พบวาหลงเขาโปรแกรมน�าหนกเฉลยของกลมตวอยางลดลง รอบเอวเฉลยลดลงอย างมนยส�าคญทางสถต (p<.001) สอดคลองกบปณยวร ประเสรฐไทย (2553)33 ศกษา ผลของการออกก�าลงกายขนาดความหนกปานกลางทบานในการลดความดนโลหตของผทมภาวะความดนโลหตเกอบสงพบวาหลงการทดลองกลมทดลอง มระดบความดนซสโตลกและความดนไดแอสโตลกลดลง ในสปดาหท 2 และ3 และต�ากวากลมควบคมในสปดาหท 3 และ 4 อยางมนยส�าคญทางสถต (p<.01) โดย เปาหมายของการออกก�าลงกายในระยะแรกหลงเปน โรคหลอดเลอดสมองเพอปองกนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนและฟนฟการปฏบตกจวตรประจ�าวน เปาหมายตอมาเมออาการเรมคงทจะเรมใหออกก�าลงกายเพอใหการท�ากจกรรมตาง ๆ กลบมาใกลเคยงกบกอนปวย เปาหมายสดทายเพอปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�า โดยการออกก�าลงกายทแนะน�าไดแก การออกก�าลงกายแบบแอโรบก เชน การเดน การปนจกรยานอยกบท การยดเหยยดแขนขา ครงละ 20-60 นาท สปดาหละ 3-5 วน หรอการเพมความแขงแรงของ กลามเนอ เชน การออกก�าลงกายแบบวงจร ครงละ 1-3 รอบ สปดาหละ 2-3 วน การทผปวยโรคหลอดเลอดสมองมพฤตกรรมในการออกก�าลงกายหรอท�ากจวตรประจ�าวนทมการออกแรงอยางสม�าเสมอจะชวยลด ความเสยงตอโรคหลอดเลอดสมองซ�าได34

จากผลการศกษาคร งน แสดงให เหนว าพฤตกรรมในการปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�าม 3 ประการคอ 1) การออกก�าลงกายและการควบคมอาหาร 2) การงดสารเสพตดตาง ๆ เชน เหลา บหร 3) การปองกนโรคทเปนปจจยเสยงตาง ๆ35 ดงนนถา ผ ปวยสามารถปรบเปลยนพฤตกรรมไดจะสามารถ ลดความเสยงตอการเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�าลงได ในการดแลผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองเพอปองกน ไมใหเกดการกลบเปนซ�า การใหความรเกยวกบอาการ การดแลตวเองของผปวยรวมทงการลดปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดสมองเปนสงส�าคญมาก พยาบาลตองมสวนในการก�าหนดหรอแนะน�าการปฏบตตวทเหมาะสมกบการเปนอย หรอการด�ารงชวตของผ ปวยรวมถง


ลกษณะปจจยเสยงของแตละคน36 เพอใหผ ปวยเกด การตระหนกร และรบร เรองปจจยเสยงของโรคและประโยชนของพฤตกรรมเพอปองกนโรคหลอดเลอดสมองซ�า เมอผปวยเกดการตระหนกรและแยกแยะขอดขอเสยแลว กจะเกดการเลอกปฏบตในขอดทตนเอง เชอวาจะเปนพฤตกรรมทสงผลใหมการปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�าได เมอมการปฏบตพฤตกรรมตอเนองในระยะยาวจะสงผลใหความระดบความเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�าลงลง ขอเสนอแนะ การใชโปรแกรมปองกนการกลบ เปนซ�าท�าใหผ ป วยเกดการตระหนกร และสงเสรม

การรบร ปจจยเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอด สมองซ�า การรบรประโยชนของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า เพอน�าไปส การมพฤตกรรมทเหมาะสม แตการจะปรบเปลยนพฤตกรรมไดต องใช การฝกปฏบตเป นประจ�าและ ตอเนองเปนเวลายาวนานจงจะเกดพฤตกรรมทคงทน แตเนองจากการวจยครงน ใช เวลาศกษา 8 สปดาห ท�าใหการเปลยนแปลงของพฤตกรรมหรอระดบของปจจยเสยงดานตาง ๆ ยงไมเหนการเปลยนแปลงทชดเจน ดงนนจงควรมการศกษาและเฝาระวงปจจยเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�าในระยะยาว

ตารางท 1 เปรยบเทยบคะแนนเฉลยการรบรปจจยเสยง การรบรประโยชนของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า และพฤตกรรมการปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า ระหวางกลมและภายในกลมของกลมควบคมและกลมทดลอง กอนเขารวมโปรแกรม กอนจ�าหนายและหลงเขารวมโปรแกรม

ตวแปร กลมควบคม(n=26) กลมทดลอง(n=26) t-test/Z p-value

X SD ระดบ X SD ระดบ

การรบรปจจยเสยง

กอนเขาโปรแกรม 10.0 3.007 ปานกลาง 6.77 4.189 นอย 3.1951 .001*

กอนจ�าหนาย 10.30 4.20 ปานกลาง 19.38 2.94 มาก -9.0241 .000*

สนสดโปรแกรม 10.34 3.28 ปานกลาง 20.69 1.80 มาก -14.0711 .000*

F= .1562 F= 164.5062

p-value= .779 p-value = 000*

การรบรประโยชน

กอนเขาโปรแกรม 6.15 3.331 ปานกลาง 7.12 3.217 ปานกลาง -1.3383 .09

กอนจ�าหนาย 7.31 3.017 ปานกลาง 16.04 1.248 มาก -6.2473 .00*

สนสดโปรแกรม 6.92 2.965 ปานกลาง 16.73 .724 มาก -6.4153 .00*

F= 1.0342 F= 212.6132

p-value= .338 p-value= .000*

พฤตกรรม

กอนเขาโปรแกรม 28.00 6.945 ปานกลาง 28.07 7.909 ปานกลาง -.0923 .463

สนสดโปรแกรม 32.38 4.866 ปานกลาง 54.69 5.801 มาก -6.1393 .000*

F= -2.0084 F= -4.4364

p-value= .022* p-value= .000*

*p<.05, 1= Independent t-test, 2= Repeated measures ANOVA, 3= Mann-Whitney U test, 4= Wilcoxon signed-rank test


ตารางท 2 เปรยบเทยบความแตกตางรายคของคะแนนเฉลยการรบรปจจยเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�าและการรบรประโยชนของพฤตกรรมเพอปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า กอนเขารวมโปรแกรม กอนจ�าหนายและหลงเขารวมโปรแกรม ภายในกลมทดลอง ดวยวธ Bonferroni

ตวแปร กอนเขาโปรแกรม

กอนจ�าหนาย สนสดโปรแกรม

การรบรปจจยเสยง X 6.769 19.385 20.696

กอนเขาโปรแกรม 6.769 - -12.615* -13.923*

กอนจ�าหนาย 19.385 - - -1.308

สนสดโปรแกรม 20.696 - - -

การรบรประโยชน X 7.115 16.038 16.731

กอนเขาโปรแกรม 7.115 - -8.923* -9.615*

กอนจ�าหนาย 16.038 - - -.692

สนสดโปรแกรม 16.731 - -

*p<.05

ตารางท 3 เปรยบเทยบระดบความเสยงตอการเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�าระหวางกลมควบคมและกลมทดลอง กอนและหลงเขารวมโปรแกรม

ระดบความเสยงตอการเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า

กอนเขารวมโปรแกรม

หลงเขารวมโปรแกรม

χ 2/F p-value

จ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละ

กลมควบคม(n=26) 4.7712 .06

เสยงสงมาก 7 26.92 6 23.07

เสยงสงปานกลาง 15 57.69 9 34.61

เสยงสง 4 15.38 11 42.30

กลมทดลอง(n=26)

เสยงสงมาก 7 26.92 6 23.07 11.4451 .0015*

เสยงสงปานกลาง 15 57.69 5 19.23

เสยงสง 4 15.38 15 57.69

χ 2/F .1052 1.7581

p-value .50 .24

*p<.05 ,1= Chi –square test:( χ 2), 2= Fisher’s Exact Test


ตารางท 4 เปรยบเทยบจ�านวน รอยละ คาเฉลยและสวนเบยงเบนมาตรฐานกอนและหลงเขาโปรแกรม ของกลมทดลองจ�าแนกตามปจจยเสยงตอการเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า

ปจจยเสยงตอการเปน กอนการทดลอง หลงการทดลอง χ 2/F t-test/Z p-valueโรคหลอดเลอดสมองซ�า จ�านวน รอยละ จ�านวน รอยละ

ขนาดรอบเอว (ซม.)

- ชาย X =89.13,SD=11.62 X =88.40,SD=11.56 3.2143 .003*

- หญง X =98.18,SD=12.40 X =97.45,SD=12.13 2.1853 .02*

• เสยง(ชาย > 90; หญง > 80)

9 34.61 9 34.61 .001 .50

• ไมเสยง(ชาย ≤ 90; หญง ≤ 80)

17 65.38 17 65.38 .001 .50

ดชนมวลกาย(BMI)(กก./ม.2) X =26.07,SD=6.78 X =25.57,SD=6.73 3.5183 .001*

- เสยง (BMI>25) 11 42.30 11 42.30 .001 .50

- ไมเสยง (BMI< 25) 15 57.69 15 57.69

ระดบความดนโลหต (มม.ปรอท)

- SBP X =156.26,SD=25.01 X =134.12,SD=11.97 -3.7414 .00*

- DBP X =85.53,SD =13.41 X =78.31,SD =8.07 -2.1584 .015*

• เสยง (>140/90) 24 92.30 9 34.61 18.661 .00*

• ไมเสยง (<140 / 90) 2 7.69 17 65.38

FBS (mg/dl) X =156.19,SD=111.8 X =115.81,SD=36.21 -2.6374 .004*

- เสยง (>120 ) 16 61.53 7 34.61 6.3151 .006*

- ไมเสยง (<120) 10 38.46 19 65.38

ระดบไขมนในเลอด (mg/dL)

- Total Cholesteral X =191.1,SD=50.70 X =177.0,SD=49.88 1.5543 .06

• เสยง (>200) 8 30.76 6 23.07 .3911 .26

• ไมเสยง (<200) 18 69.30 20 76.92

- LDL-C X =117.7,SD=37.88 X =110.5,SD=32.67 1.2063 .11

• เสยง (>100) 16 61.53 16 61.53 .001 .50

• ไมเสยง (<100) 10 38.46 10 38.46

- HDL-C X =40.19,SD=10.55 X =42.65,SD=12.20 -1.5863 .06

• เสยง (< 35) 11 42.3 9 34.61 .3251 .28

• ไมเสยง (>35) 15 57.69 17 65.38

- Triglyceride X =134.6,SD=64.33 X =127.46,SD=59.24 -2.9384 .001*

• เสยง (>150) 8 30.76 8 30.76 .001 .50

• ไมเสยง (<150) 18 69.23 18 69.23

*p<.05, BMI= Body Mass Index, SBP= Systolic Blood Pressure, DSP= Diastolic Blood Pressure, FBS= Fasting Blood Sugar, HDL-C= High Density Lipoprotein Cholesterol, LDL-C= Low Density Lipoprotein Cholesterol, 1= Chi –square test, 2= F-test, 3=paired t-test, 4= Wilcoxon signed-rank test


บรรณานกรม1. นตยา พนธเวทย และ ณฐสดา แสงสวรรณโต.

ประเดนสารวนรณรงคอมพาตโลกป พ.ศ. 2558 (ป งบประมาณ 2559). ส�านกโรคไมตดตอ. 2559. แหลงทมา: http://www.thaincd.com/document/file/ info/non-communicable-disease/Stroke58.pdf. คนเมอ 5 มถนายน, 2559.

2. ณฏฐญา ศรธรรม และ สมศกด เทยมเกา. Causes and Risk Factors of Recurrent Thrombotic Stroke in srinagarind Hospital. วารสารอายรศาสตรอสาน 2552;5(3):154-175.

3. ธดารตน อภญญา และ นตยา พนธเวทย. ประเดนสารวนรณรงค อมพาตโลกป พ.ศ. 2556 (ป งบประมาณ 2557). ส�านกโรคไมตดตอ. 2556. แหลงทมา: http://www.thaincd.com/document/file/download/knowledge/ประเดนอมพาตโลก คนเมอ 9 มถนายน, 2559.

4. LaLoux P, Lemonnier F, Jamart J. Risk factors and treatment of stroke at the time o f r e cu r r ence . Ac t a Neu ro l Be l g . 2010;110(4):299–302.

5. พรภทร ธรรมสโรช. โรคหลอดเลอดสมองตบและ อดตน. กรงเทพฯ, จรญสนทวงศการพมพ 2555.

6. Zhang C, Zhao X, Wang C, et al. Prediction Factors of Recurrent Ischemic Events in One Year after Minor Stroke. PLoS ONE. 2015;10(3):e0120105. doi:10.1371/journal.pone.0120105.

7. Giang KW, Björck L, Ståhl CH, et al. Trends in risk of recurrence after the first ischemic stroke in adults younger than 55 years of age in Sweden. Int J Stroke. 2016;11(1):52-61. doi: 10.1177/1747493015607519.

8. World Stroke Organization. WSO applauds new scientific findings in stent Thrombectomy for treating acute ischemic stroke with large vessel occlusion. 2015. Available at: http://www.goo.gl/rGJgPw. Accessed 2 June, 2016.

9. ปทตตา ทรวงโพธ. พฤตกรรมการดแลตนเองของ ผ ส งอาย โรคหลอดเ ลอดสมองก ลบเป นซ� า . วทยานพนธปรญญา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต, บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน, 2557.

10. กานตธชา ก�าแพงแกว. ความสมพนธระหวาง การรบร ป จจยเสยง การรบร อาการเตอนและพฤตกรรมการดแลตนเองเพอปองกนโรคหลอดเลอดสมองในผสงอายกลมเสยง. วทยานพนธปรญญา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต, บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหดล, 2558.

11. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack. Stroke 2014; 45(7):2160-2236. doi: 10.1161/STR.0000000000000024.

12. Manuel DG, Tuna M, Perez R, et al. Predicting Stroke Risk Based on Health Behaviours: Development of the Stroke Population Risk Tool (SPoRT). PLoS ONE. 2015;10(12):e0143342. doi:10.1371/journal.pone.0143342.

13. Abraham C. and Paschal S. The Health Belief Model. In Mark C. and Paul N, ed. Predicting and Changing Health Behavior. New York: McGraw-Hill; 2015: 30-69.

14. บญพสฐษ ธรรมกล. การวจยเชงปฏบตการแบบมสวนรวมของชมชนโดยประยกตใชทฤษฏการตลาดเชงสงคมรวมกบแบบแผนความเชอดานสขภาพเพอปองกนโรคหลอดเลอดสมองในผปวยโรคความดนโลหตสง ต�าบลโนนส�าราญ อ�าเภอเมอง จงหวดชยภม. วทยานพนธปรญญา สาธารณสขศาสตร มหาบณฑต (สาขาวชาสขศกษาและการสงเสรม สขภาพ), บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน, 2554.

15. วฒนศกด สกใส. การประยกตใชทฤษฏแบบแผนความเชอดานสขภาพรวมกบแรงสนบสนนทางสงคมเพอปรบเปลยนพฤตกรรมในการปองกนโรคหลอดเลอดสมองในผปวยโรคความดนโลหตสง อ�าเภอพนมไพร จงหวดรอยเอด. วทยานพนธปรญญา


สาธารณสขศาสตรมหาบณฑต, บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหาสารคาม, 2555.

16. วลลยา ทองนอย. การประยกตแบบแผนความเชอดานสขภาพรวมกบแรงสนบสนนทางดานสงคม ในการปรบเปลยนพฤตกรรมเพอปองกนโรคหลอดเลอดสมองของผปวยโรคความดน โลหตสงต�าบลโนนพะยอม อ�าเภอชนบท จงหวดขอนแกน. วทยานพนธปรญญา สาธารณสขศาสตรมหาบณฑต, บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน, 2554.

17. จราวรรณ วรยะกจไพบลย. ปจจยทสมพนธกบ ความรวมมอในการปองกนการกลบเปนซ�าของ โรคหลอดเลอดสมองของผ ป วยทรอดชวตจาก โรคหลอดเลอดสมอง. วทยานพนธ ปรญญา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต, บณฑตวทยาลย จฬาลงกรณมหาวทยาลย, 2557.

18. Kamara S, Singh S. What are the patient-held illness beliefs after a transient ischaemic attack, and do they determine secondary prevention activities: an exploratory study in a North London General Practice. Prim Health Care Res Dev. 2012;13(02):165–174.

19. Slark J. Adherence to secondary prevention strategies after stroke:A review of the literature. Br J Nurs. 2010;6(6):282-286.

20. สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. แนวทางการพยาบาล ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ส�าหรบพยาบาลทวไป. นนทบร,ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย; 2550:49-50.

21. สถาบนประสาทวทยา กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข. แนวทางเวชปฏบตภาวะสมองเสอม. นนทบร,ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย; 2557:103-123.

22. Cohen J. Statistical power analysis for the behavioral sciences. (2nd ed.). USA, Lawrence Erlbaum associates:1988.

23. เพญศร สพมล . ผลของโปรแกรมสขศกษา เพอปองกนโรคความดนโลหตสงของกล มเสยง อาย 35-59 ป อ�าเภอสองดาว จงหวดสกลนคร. วทยานพนธปรญญา สาธารณสขศาสตรมหาบณฑต,

บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน, 2552.24. ชวนช ย เช อสาธ ชน . สถ ต ด เพ อการว จ ย .

นครปฐม,ฟสกสเซนเตอร:2544.25. หสยาพร มะโน. การรบรอาการเตอนโรคหลอดเลอด

สมองในผปวยโรคความดนโลหตสง โรงพยาบาลลอง จงหวดแพร. วทยานพนธปรญญา สาธารณสขศาสตรมหาบณฑต, บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม, 2552.

26. กษมา เชยงทอง. ความสมพนธระหวางแบบแผนความเชอดานสขภาพ การรบรอาการเตอนและ พฤตกรรมการจดการโรคหลอดเลอดสมองใน กลมเสยงโรคหลอดเลอดสมอง อ�าเภอดอยสะเกด จงหวดเชยงใหม. วทยานพนธปรญญา สาธารณสขศาสตรมหาบณฑต, บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยเชยงใหม, 2554

27. ส�านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค. คมอการปฏบตงานปองกนควบคมโรคไมตดตอเรอรงของโรงพยาบาล สงเสรมสขภาพต�าบล (รพ.สต.) กรงเทพฯ,ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย;2555:98.

28. ชลธชา กาวไธสง. ผลของโปรแกรมพฒนาพฤตกรรมเพ อป อ งกน โรคหลอดเล อดสมองในผ ป วย ความดนโลหตสง โรงพยาบาลชมพวง อ�าเภอ ชมพวง จงหวดนครราชสมา. วทยานพนธปรญญา สาธารณสขศาสตรมหาบณฑต, บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยขอนแกน, 2555.

29. Leistner S, Michelson G, Laumeier I, et al. Intensified secondary prevention intending a reduction of recurrent events in TIA and minor stroke patients (INSPiRE-TMS): a protocol for a randomised controlled trial. BMC Neurology. 2013;13:11. doi:10.1186/1471-2377-13-11.

30. สวตรา สรางนา. ประสทธผลของโปรแกรมสขศกษาโดยประยกตใชแบบแผนความเชอดานสขภาพ รวมกบการเสรมสรางพลงอ�านาจในการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพเพอปองกนโรคหลอดเลอดสมองของผ ปวยโรคความดนโลหตสง ในอ�าเภอเมอง จงหวดชยภม. วทยานพนธปรญญา สาธารณสขศาสตรมหาบณฑต, บณฑตวทยาลย มหาวทยาลย


ขอนแกน, 2557.31. รตนาภรณ ศรเกต. ผลของโปรแกรมการสราง

แรงจงใจในการปองกนโรคตอพฤตกรรมการปองกนโรคของกลมเสยงโรคหลอดเลอดสมอง. วทยานพนธปรญญา พยาบาลศาสตรมหาบณฑต สาขาการพยาบาลผ ใหญ, บณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหาสารคาม, 2558.

32. พรฤด นธรตน และคณะ. ผลของโปรแกรม การจดการตนเองของผทอวนและมไขมนในเลอดสง ในจงหวดจนทบร:กรณอาสาสมครสาธารณสขประจ�าหมบาน ต�าบลทาชาง อ�าเภอเมอง จงหวดจนทบร. การประชมวชาการระดบชาต ราชภฏสราษฏรธานวจย ครงท 10, 2557.

33. ปณยวร ประเสรฐไทย. ผลของการออกก�าลงกายขนาดความหนกปานกลางทบานในการลดความดนโลหตของผทมภาวะความดนโลหตเกอบสง. วารสารสภาการพยาบาล 2553; 25(4):80-95.

34. Bill inger SA, Arena R, Bernhardt J, et al . Physical activity and exercise recommendations for stroke survivors. Stroke. 2014;45(8):2532–2553.

35. Prochaska JJ, Prochaska JO. A Review of Multiple Health Behavior Change Interventions for Primary Prevention. Am J L i f e s t y l e Med . 2 0 1 1 ; 5 ( 3 ) : 2 0 8 - 2 1 1 . doi:10.1177/1559827610391883.

36. Be r gman D . P r ev en t i ng r e cu r r e n t cerebrovascular events in patients with stroke or transient ischemic attack:The current data. J Am Acad Nurse Pract. 2011; 23(12):659-666.

บทคดยอการวจยกงทดลองแบบสองกลมวดกอนและหลง เพอศกษาผลของโปรแกรมปองกนการกลบเปน

ซ�าส�าหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบจ�านวน 52 คน ระยะเวลา 8 สปดาหผลการวจยพบวา ภายหลงการทดลอง กลมทดลองมการรบรปจจยเสยง การรบรประโยชน

ของพฤตกรรมและพฤตกรรมการปองกนการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�าดขน และเพมขนมากกวากลมควบคมอยางมนยส�าคญทางสถต (p<.05) ระดบความเสยงตอการกลบเปนโรคหลอดเลอดสมองซ�า มระดบความเสยงลดลง และต�ากวากอนการทดลองอยางมนยส�าคญทางสถต (p<.05) การวจยตอไป ควรตดตามศกษาพฤตกรรมของผปวยและเฝาระวงปจจยเสยงตอโรคหลอดเลอดสมองซ�าในอนาคต

ค�าส�าคญ: โรคหลอดเลอดสมอง, โรคหลอดเลอดสมองกลบเปนซ�า, การปองกนกลบเปนซ�า,แบบแผนความเชอดานสขภาพ


Cryptogenic stroke

พญ สภารตน วนจปรชากลหนวยประสาทวทยาภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาลมหาวทยาลยนวมนทราธราช

Corresponding author: Supharat Winitprichagul,MDDivision of Neurology,Department of Medicine,Faculty of Medicine Vajira Hospital,Navamindradhiraj UniversityE-mail: [email protected]

Abstract Cryptogenic stroke can be found one quarter of all ischemic stroke patient. Most of cryptogenic stroke is caused by emboli in origin and defined as ESUS.Standard work up to define the cause of cryptogenic stroke should be including echocardiography, 24-hour cardiac monitoring, intracranial and extracranial vascular imaging and blood tests for hypercoagulable state.Most possible potential causes of cryptogenic stroke are occult AF, PFO and non-stenosis ulcerated atherosclerotic plaque.Currently, guideline treatment of cryptogenic stroke, including combination of antiplatelet medication and modified stroke risk factors. Long term cardiac monitoring can detect more atrial fibrillation (AF) which should be beneficial for anticoagulant therapy.However, further ongoing large RCT should give more data and will suggest how to manage in these patient groups. (J Thai Stroke

Soc. 2018; 17 (1): 19-31.)

Keywords: Cryptogenic stroke, ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source), occult atrial fibrillation, patent foramen ovale


Cryptogenic stroke ในปจจบนพบผ ป วยโรคสมองขาดเลอดท ตรวจไมพบสาเหตถงแมวาจะไดรบการตรวจวนจฉยอยางครบถวนแลวโดยโรคสมองขาดเลอดชนดน เรยกวา cryptogenic stroke ซงพบไดประมาณ รอยละ 10-401-6 ของผปวยโรคสมองขาดเลอดทงหมด อบตการณของโรค cryptogenic stroke นนแตกตางกนในแตละการศกษาขนกบค�าจ�ากดความในเกณฑ การวนจฉย กลมอายผปวยทท�าการศกษา ความทนสมยของเครองมอทใชตรวจในการตรวจหาสาเหตของโรค ณ สถานพยาบาลนนๆ รวมไปถงประสบการณของแพทยผดแลเปนตน จากเหตผลดงกลาวขางตนจะเหนไดวาเมอเครองมอในการตรวจพฒนามากขนกจะสงผลใหอบตการณของโรคนนลดลงอยางเหนไดชด กลาวคอ ในปจจบนพบอบตการณรอยละ 10-154,5แตเมอเทยบกบเมอป ค.ศ. 19707 พบอบตการณรอยละ 40 เกณฑการวนจฉยcryptogenic stroke ไดรบการกลาวถงครงแรกใน NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) Stroke Data Bank8,9 และตอมาภายหลงไดรบการแบงตามTOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) classification10,11 โดยถกจดใหอยในกลมโรคสมองขาดเลอดทไมทราบสาเหต (Ischemic Stroke of Undetermined Cause) ซงในกลมโรคนไดรวม ผปวยทพบสาเหตมากกวาหนงสาเหตหรอผปวยทไดรบการตรวจวนจฉยหาสาเหตไมครบถวนอยดวย นอกจากนเกณฑของ TOASTclassification นนไมไดก�าหนดวาการตรวจคนหาสาเหตนนตองประกอบไปดวยอะไรบาง ดงนนผปวยทไดรบการวนจฉยเปน cryptogenic stroke ตามเกณฑของ TOAST classification จง ไมอาจสรปไดวาเปน cryptogenic stroke อยางแทจรง ในปค.ศ. 2010 Causative Classification System(CCS)12 ไดก�าหนดเกณฑการตรวจคนหาสาเหตว า ต องมภาพถายรงสสมองไมว าจะเป น การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (computed tomography brain: CT brain)หรอการตรวจเอกซเรยคลนแมเหลกไฟฟาสมอง (magnetic resonance imaging brain: MRI brain) รวมถงภาพถายหลอดเลอด สมองทงภายในและภายนอกกะโหลกศรษะ (intracranial

and extracranial vascular imaging) และการตรวจการท�างานของหวใจไดแก การตรวจคลนไฟฟาหวใจ 12 lead (electrocardiography: EKG) และการตรวจ คลนเสยงความถสงของหวใจทางหนาอก (transthoracic echocardiography: TTE) รวมดวย Cryptogenic stroke สามารถแบงไดเปน สองกลม คอ cryptogenic embolism และ other cryptogenic stroke โดยกลม cryptogenic embolism ภาพรงสวนจฉยหลอดเลอดสมองจะพบวามหลอดเลอดอดตนจากกอนลมเลอดโดยทลกษณะอนๆ ของผนงของ หลอดเลอดปกต ไม พบลกษณะของคราบไขมน (atherosclerotic plaque) เกาะทผนงหลอดเลอด หรอพบลกษณะของหลอดเลอดทมการเปดออกไดใหม (recanalization) หลงจากทมหลอดเลอดอดตนจากภาพถายรงสกอนหนาน หรอพบรอยโรคทบงบอกวามเนอสมองขาดเลอดหลายต�าแหนงในเวลาใกลเคยงกนแตไมพบความผดปกตของหลอดเลอดสมองทเกยวของกบเนอสมองบรเวณนน สวนกลมทเรยกวา other cryptogenic stroke คอกลมทไมพบลกษณะทเขาไดกบกลม cryptogenic embolism นนเอง จากขอมลของ SIFAP (Stroke in Young Fabry Patients) study13 ในปค.ศ. 2013 ศกษากลม ผปวยโรคสมองขาดเลอดอายนอย (stroke in the young) ในชวงอาย 18-55 ป มจ�านวนผปวยใน การศกษานมากถง 3396 รายจากขอมลทางคลนก การตรวจเอกซเรยคลนแมเหลกไฟฟาสมอง (MRI brain) และการตรวจทางพนธกรรม (molecular genetics) พบวาผ ปวยโรคสมองขาดเลอดทไมพบสาเหตตาม TOAST classification มสดสวนมากกวาในกลมผปวยอาย 18-24 ปคอ รอยละ 43.3 เมอเทยบกบผปวยในชวงอาย 45-55 ป ทพบไดรอยละ 30 โดยพบวาการฉกขาดของผนงหลอดเลอดแดง (arterial dissection) เปนสาเหตของโรคสมองขาดเลอดทพบไดบอยทสดในกลมทไมมพบคราบไขมนเกาะผนงหลอดเลอด (non-atherosclerotic arteriopathy)


ข อมลจากการศกษาอนกแสดงใหเหนว า cryptogenic stroke พบไดมากขนในกล มผ ปวย อายนอย1-3,6 ทมความเสยงทางดานหลอดเลอดและ หวใจ (cardiovascular risk factor) นอยกวากลม ผปวยทเปน large artery atherosclerosis นอกจากน ยงพบโรคปวดศรษะไมเกรนทม aura รวมดวยไดบอยในผปวยcryptogenic stroke6

การตรวจคนหาสาเหต การวนจฉย cryptogenic stroke นนอาศยขอมลจากการซกประวต การตรวจรางกาย การตรวจคนหาสาเหตตามมาตรฐาน (standard evaluation) ดงตารางท 1 และการตรวจพเศษเพมเตม (advanced evaluation) ดงตารางท 2 หากตรวจครบถวนแลว ยงหาสาเหตของภาวะสมองขาดเลอดไมพบ ผปวยกจะไดรบการวนจฉยเปน cryptogenic stroke6,14

ตารางท 1 การตรวจหาสาเหตตามมาตรฐาน

การตรวจสมอง- ภาพถายรงสสมองและหลอดเลอดสมองดวยคอมพวเตอรหรอคลนแมเหลกไฟฟา(CT brain/MRI

brain /CTA or MRA brian and Neck)- Carotid duplex ultrasonography and transcranial doppler ultrasonography(CDUS and TCD)

การตรวจหวใจ- 12 lead Electrocardiography- Transthoracic or transesophageal Echocardiography (TTE or TEE)- Inpatient cardiac telemetry or 24-hour Holter monitoring

การตรวจเคมในเลอด- Blood glucose- Serum electrolytes, renal function test- Complete blood count- Prothrombin time, International Normalized Ratio (INR)- Activated partial thromboplastin time- Marker of cardiac ischemia

การตรวจอนๆ- Oxygen saturation


ตารางท 2 การตรวจหาสาเหตพเศษเพมเตม6,15,16,17

Vessels

- Arterial wall imaging

- Catheter angioplasty

- Transcranial Doppler monitoring for emboli

- Vasculitis testเชน ESR, CRP, ANA

• Occult atherosclerosis

- nonstenosing but unstable plaques

- intracranial

- cervical sites

- aortic atheroma

- stenosing plaques at

- thoracic common carotid

- thoracic vertebral arteries

• Non atherosclerotic arteriopathies

- dissection

- vasculitis

Cardiac source

- Rhythm

- Holter monitor / Prolong outpatient telemetry

(2-4 weeks)

- Prolong (1-3 years) out patient loop recording

• Occult paroxysmal atrial fibrillation

or flutter

- Structural

- TEE (with saline bubble test)

- Cardiac CT, MRI

- Right to left shunt (PFO, ASD)

- left atrial thrombus

- atrial septal aneurysm

- dilated left atrium

- spontaneous echo contrast

- endocarditis

- regional myocardial wall dysfunction

- Others

Hypercoagulable state: coagulogram, protein C, protein S, antithrombin III, antiphospholipid antibodies (anticardiolipin, Lupus anticoagulant, Beta-2 Glycoprotein1 antibodies), homocysteine,factor V leiden, prothrombin gene- Arterial hypercoagulabilty test (all patients)- Venous hypercoagulability test (if right to left shunt)- Work up for occult cancer

Genetic test- MELAS- CADASIL- others

Others- CSF examination - Detailed autoimmune evaluation - Brain biopsy

ดดแปลงจาก- Saver JL, cryptogenic stroke, NEJM. 2016; 374: 2065-74- Yaghi S, Elkind MS, A diagnostic challenge cryptogenic stroke.

Neurol Clin.Pract. 2014; 4: 386-393


โดยท วไปข อมลท ได จากการซกประวต การตรวจร างกาย และการตรวจค นหาสาเหต ตามมาตรฐานจะสามารถบอกสาเหตของโรคสมองขาดเลอดไดบางสวนยกตวอยางเชน - ผปวยทมประวตไดรบบาดเจบและมอาการปวดทบรเวณคอหรอปวดศรษะสาเหตของโรคสมอง ขาดเลอดอาจเกดจากการฉกขาดของหลอดเลอดแดง carotid หรอ vertebral - ผ ป วยทมประวตมไข หรอมการตดเชอ ในรางกาย ใชสารเสพตดฉดเขาหลอดเลอด หรอ การตรวจรางกายมเสยงลนหวใจผดปกต สาเหตของ โรคสมองขาดเลอดอาจเกดจากโรคลนหวใจอกเสบ (endocarditis) - ผปวยมอาการโรคสมองขาดเลอดหลงจาก นงเครองบนเปนระยะเวลานานหรอมอาการหลงจากไอ จาม เบง (Valsalva maneuver) อาจมสาเหตมาจาก paradoxical embolism - การตรวจรางกายพบความแตกตางของชพจรและความดนโลหตระหวางแขนทงสองขาง coarctation of aorta, aortic dissection, Takayasu’s arteritis หรอpremature atherosclerosis อาจเปนสาเหตของโรคสมองขาดเลอด - การตรวจร างกายพบอาการแสดงของ หลอดเลอดด�าทขาอดตนสาเหตของโรคสมองขาด เลอดอาจเกดจากภาวะการแขงตวของเลอดผดปกต (hypercoagulable state) หรอ paradoxical embolism - ลกษณะภาพถายรงสสมองทแสดงใหเหน ว ามเนอสมองขาดเลอดในหลายต�าแหนงท เ ลยง โดยหลอดเลอดสมองทแตกตางกนบงชถงลมเลอดทมาจากสวนตนของหลอดเลอดหรอจากหวใจ (proximal aortocardiac sources) - พบรอยโรคของโรคสมองขาดเลอดท เกดขนในระยะเวลาแตกตางกน แตเปนต�าแหนงทเลยงดวยหลอดเลอดสมองเสนเดยวกนบงชถงลมเลอด ทมาจากสวนตนของหลอดเลอดนน (artery to artery emboli) - พบรอยโรคของโรคสมองขาดเลอดทบรเวณรอยตอของหลอดเลอดสมอง (watershed area) อาจม

สาเหตมาจากภาวะความดนโลหตต�า (systemic hypotension) - พบต�าแหนงรอยโรคของโรคสมองขาดเลอดขนาดเลกทอยในเนอสมองชนใน (white matter) อาจมสาเหตมาจากภาวะหลอดเลอดแดงเลกในสมองตบตน(intrinsic small vessel disease) การตรวจเพอหาสาเหตของลมเลอดปลวไป อดหลอดเลอดในสมองนนผปวยควรไดรบการตรวจหวใจดวยคลนเสยงความถสง ซงการตรวจนนม 2 แบบดวยกนคอ (1) การตรวจคลนเสยงความถสงของหวใจทางหนาอก จะสามารถตรวจการท�างานและโครงสรางของหวใจไดดโดยเฉพาะหวใจหองลาง (ventricles) และ (2) การตรวจคลนเสยงความถสงของหวใจทางหลอดอาหาร (transesophageal echocardiography: TEE) จะสามารถตรวจหวใจหองบน (atriums) และหลอดเลอดแดงใหญขวหวใจ (aortic arch) ไดดกวา ในผปวย non-lacunar infarction ทตรวจไมพบ ความผดปกตของหวใจหองลางจากการตรวจดวย TTE จงแนะน�าใหตรวจ TEE เพมดวย นอกจากนการตรวจ TEE ยงสามารถตรวจพบความผดปกตจากการท�า saline bubble test ไดถงรอยละ 50-70 ในผปวย โรคสมองขาดเลอดอายนอยทไมพบสาเหต18,19

การตรวจพเศษเพมเตมดงแสดงในตารางท 2 จะพจารณาท�าการตรวจในผ ป วยแตละรายขนกบ ข อมลท ได จากการซกประวต ประวตครอบครว และอาการแสดงทผดปกตจากการตรวจรางกายจะ เหนไดวาการวนจฉย cryptogenic stroke นน หากมการพฒนาเครองมอเทคโนโลยตางๆเพอใชในการตรวจคนหาสาเหตใหมประสทธภาพ และผปวยสามารถเขาถงการบรการไดมากขน ยอมท�าใหผปวย cryptogenic stroke มจ�านวนทลดลงความสามารถในการตรวจคนหาสาเหตทแตกตางกนในแตละสถานพยาบาลจงเปนขอจ�ากดส�าคญทท�าใหอบตการณของโรค cryptogenic stroke นนแตกตางกนไปในแตละพนท ขอมลปจจบนไดมการกลาวถงภาวะทอาจเปนสาเหตของโรคสมองขาดเลอด20 ไดแก - N o n - s t e n o s i s c o m p l i c a t e d atherosclerotic plaques15,16 เกดจากลมเลอดท แตกออกจากคราบไขมนทเกาะตามผนงหลอดเลอดแดง


สวนตน (aortic archหรอ carotid artery) นนปลวไปอดหลอดเลอดแดงทอยสวนปลายกวา (artery to artery emboli) โดยลกษณะของคราบไขมนทมความเสยงสง (unstable/ulcerative plaque) จะพบม hemorrhage thrombus หรอ fibrous cap rupture โดยทคราบ ไขมนดงกลาวนนไมไดหนาตวจนท�าใหเกดการตบตนของหลอดเลอดแดง - Branch occlusive disease plaque ใน intracranial artery ทอดตามรเปดแขนงของหลอดเลอด - สาเหตบางอยางทเกดขนชวคราวแลวหายไปเชน ภาวะหวใจหองบนเตนผดจงหวะเปนครงคราว (paroxysmal atrial fibrillation: PAF), ลมเลอดขนาดเลก (microemboli) จาก atheroma, ภาวะหลอดเลอดหดตว (vasospasm)เปนตน ถ าอย ในสถานพยาบาลทมบคลากรและ เครองมอพรอม ผปวย cryptogenic stroke ควร ไดรบการตรวจหาสาเหตเหลานดวย ตอไปขอกลาวถงหวขอทไดรบความสนใจและมขอมลใหมจากการศกษาในผ ปวย cryptogenic stroke ไดแก Embolic Stroke of Undetermined Source, occult atrial fibrillation และ patent foramen ovale

Embolic Stroke of Undetermined Source (ESUS)6,22-25

แนวคดทว า emboli เปนสาเหตหนงของ cryptogenic stroke นนเปนหวขอทไดรบความสนใจและมการศกษากนมาอยางตอเนองค�าจ�ากดความของ ESUS ไดถกคดขนและน�ามาใชในป ค.ศ. 201422 โดยหมายถงผปวยในกลม non-lacunar cryptogenic ischemic stroke ทคาดวาจะมสาเหตการอดตนของหลอดเลอดสมองจากลมเลอดแตยงไมสามารถตรวจพบแหลงทมาของลมเลอดนนไดหลงจากไดรบการตรวจทางหวใจและหลอดเลอดแลว

เกณฑการวนจฉย ESUS22,25-26

1. Non-lacunar infarct (ทงน lacunar infarct หมายถง subcortical infarct ทมเส น ผานศนยกลางไมเกน 1.5 ซม.โดย CT หรอไมเกน

2 ซม.โดย MRI diffusion และอยในสมองสวนทเลยงดวย penetrating branch arteries) 2. ไมพบการตบของหลอดเลอดแดงใหญท ไปเลยงสมองสวนทขาดเลอดมากกวารอยละ 50 ไมพบภาวะหลอดเลอดแดงทงในและนอกกะโหลกศรษะทตบอยางนอยรอยละ 50 จาก atherosclerosis ทท�าให เนอสมองสวนทหลอดเลอดนนไปเลยงเกดการขาดเลอด 3. ไมพบ major cardioembolic source เชน permanent or paroxysmal AF, sustained atrial flutter, ลมเลอดในหองหวใจ, ลนหวใจเทยม, atrial myxoma หรอเนองอกในหองหวใจ, ลนหวใจ ไมทรลตบ, กลามเนอหวใจขาดเลอดภายใน4สปดาห, left ventricular ejection fraction นอยกวารอยละ 30, ลนหวใจอกเสบตดเชอ 4. ไมพบสาเหตอนของโรคสมองขาดเลอด Systematic reviewในปค.ศ. 201725 พบ ความชกของ ESUS ประมาณรอยละ 7-42 ของ โรคสมองขาดเลอดทงหมด25 และพบประมาณรอยละ 80-90 ของ cryptogenic stroke6 ซงผปวยในกลม ESUS จะมอายนอยกวาและพบปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดนอยกวาผปวยกลมทไมใช ESUS3,27,28

ข อ มลจาก ESUS Global Regis t ry investigators ในป ค.ศ. 201629 พบกลมผปวย ESUS มอายเฉลยนอยกวาผ ปวยโรคสมองขาดเลอดกลม อนๆ อยางมนยส�าคญทางสถตโดยผปวยทงหมดไดรบการตรวจแลววาไมม AF และขอมลจาก 3 การศกษาพบวา PFO เปนสาเหตของโรคสมองขาดเลอดรอยละ 2529 ,2830 และ 5831 ในกลมผปวยทไดรบการวนจฉย ESUS ในตอนแรก และไดรบการตรวจ TEE ในภายหลง ข อมลตดตามการรกษาจาก systematic review ในป ค.ศ. 201725 ผปวย ESUS 1,605 ราย มรอยละ 86 ทไดรบการรกษาดวยยาตานเกลดเลอด และรอยละ 13 ทไดรบการรกษาดวยยาละลายลมเลอด เมอตดตามผลการรกษาพบวาอตราการเกดโรคสมองขาดเลอดซ�าตอปเฉลยรอยละ 4.5 ระยะเวลาเฉลยใน การตดตาม 2.7 ป อยางไรกตาม การศกษานมขอจ�ากดเพราะเปนการศกษาแบบ retrospective และมผปวยสวนหนงทไมไดรบการตดตามอยางตอเนอง อกทง


ไมไดพจารณาเรองการเลอกใชยารวมถงการรกษา รวมอนๆ ทผ ปวยไดรบอยดวย การศกษาอนอก 2 การศกษา28,32 พบวา ผปวยกลมทไดรบการวนจฉย เปน ESUS มอตราการเกดโรคสมองขาดเลอดซ�ามากกวากลมทไมใช ESUS โดยอตราการเกดโรคสมองขาดเลอดซ�าในผปวย ESUS นนแตกตางกนไปขนกบอาย โรครวมอนๆของผปวยและตนเหตของลมเลอดทยงอาจตรวจไมพบ

ขอมลทมความเกยวของกนของ ESUS ใน cryptogenic stroke หลกฐานทางจลพยาธวทยาของลมเลอดทไดจากการท�าหตถการทางหลอดเลอด (endovascular treatment) ในกลมผปวย ESUS พบวาสวนประกอบของลมเลอดเปน erythrocyte rich 13% หรอ mix composition 80% และพบ platelet rich 8%32 และพบวาลมเลอดเหลานมสวนประกอบทคลายคลงกบลมเลอดทมาจากหวใจ (cardioembolic) มากกวาลมเลอดท ไมไดมาจากหวใจ33 แหลงทมาของลมเลอดในผปวย ESUS จงมลกษณะทเข าไดกบลมเลอดขนาดเลก (microemboli) ทเกดขนชวคราวอยางทพบในภาวะ occult AF, PFO, mild left ventricular dysfunction, mitral annular calcification, มาจากหลอดเลอดแดง cervical, intracranial atherosclerotic ulcerative plaque, หรอ aortic arch atheroma เปนตน มากกวาทจะเปนลมเลอดขนาดใหญทมาจากหองหวใจหรอ ลมเลอดทเกดจากภาวะหวใจหองบนเตนผดจงหวะ ตอเนอง (sustained AF) ซงสามารถตรวจพบไดงายจากการตรวจคลนเสยงความถสงของหวใจ

Occult Atrial Fibrillation AF เปนสาเหตของโรคสมองขาดเลอดไดถงรอยละ25และเปนสาเหตมากกวาครงหนงของผปวยกลม cardioembolic stroke ประมาณรอยละ 15 ของผปวยโรคสมองขาดเลอดจะมประวต AF น�ามากอน ในขณะทกลม AF ทไดรบการวนจฉยใหมมประมาณรอยละ 8 ซงพบไดจากการตรวจคลนไฟฟาหวใจและอกรอยละ 5 พบไดจากการตรวจ cardiac telemetry หรอการบนทกคลนไฟฟาหวใจ 24 ชวโมงดวยเครอง

Holter34-36 ในผปวย cryptogenic stroke เมอไดรบการตรวจตดตามคลนไฟฟาหวใจตอเนองสามารถพบ PAF ไดถงรอยละ 16 ภายในเดอนแรกและจะพบ เพมขนรอยละ 10 ในทกปทตดตามไป37-38 ประมาณ รอยละ 30 ของผปวย cryptogenic stroke อาจยง ตรวจไมพบ PAF ในชวงแรก38

ขอมลจากการศกษา EMBRACE37 กลมผปวย cryptogenic stroke หรอ TIA จ�านวน 572 ราย อายตงแต 55 ปขนไปทไดรบการตรวจดวยการบนทกคลนไฟฟาหวใจ 24 ชวโมงดวยเครอง Holter เมอเปรยบเทยบกบกลมผปวยนอกทไดรบการตรวจดวย non-invasive EKG event-triggered monitor 30 วน พบวา สามารถตรวจพบ AF ในกลมผปวยนอกทไดรบการตรวจดวย EKG event-triggered monitor มากกวากลมทตรวจดวยเครอง Holter 24 ชวโมง อยางมนยส�าคญทางสถต (16.1% กบ 3.2%, p<0.001) ขอมลจากการศกษา CRYSTAL-AF38 กลมผปวย cryptogenic stroke หรอ TIA ทมอายตงแต 40 ปขนไปจ�านวน 441 รายทไดรบการตรวจคลนไฟฟาหวใจอยางตอเนองดวย Insertable Cardiac Monitor (ICM) เปรยบเทยบการตรวจตามมาตรฐาน เมอวดผลท 6 เดอน พบ AF รอยละ 8.9 ในกลม ICM เทยบกบรอยละ 1.4 ในกล มทไดรบการตรวจตามมาตรฐาน (hazard ratio 6.4, 95%CI1.9-21.7; p<0.001) และตรวจพบ AF มากขนในกลม ICM ทไดรบการตดตามเปนระยะเวลาทนานขนเมอวดผลท 3 ป (hazard ratio8.8, 95% CI 3.5-22.2; p<0.001) ขอมลจากการศกษา FIND-AF39 กลมผปวย cryptogenic stroke ทมอายตงแต 60 ปขนไปจ�านวน 398 รายท�าการตรวจคลนไฟฟาหวใจตอเนองดวย Holter เปนระยะเวลานาน 10 วนตอครง โดยตรวจทเวลา 3 เดอนและ 6 เดอนเปรยบเทยบกบการตรวจตามมาตรฐานวดผลท 6 เดอน พบ AF รอยละ 14 ในกลมทตรวจอยางตอเนอง เมอเทยบกบรอยละ 5 ในกลมทตรวจตามมาตรฐาน (95% CI 3.4 -14.5, p=0.002, number needed to screen=11) จากทง 3 การศกษาเปนหลกฐานทแสดงใหเหนวายงท�าการตรวจคลนไฟฟาหวใจตอเนองนานขน ยงเพมโอกาสในการตรวจพบ AF เมอเทยบกบการตรวจปกตอยางชดเจน


ใ น AHA/ASA(Ame r i c a n Hea r t Association/ American Stroke Association) 2014 Guideline40 ไดแนะน�าใหท�าการตรวจคลนไฟฟาหวใจประมาณ 30 วนในชวง 6 เดอนแรกหลงจากไดรบ การวนจฉยโรคสมองขาดเลอดในกลมผ ปวยทไดรบ การวนจฉยวาเปน cryptogenic stroke (Class IIa; Level of evidence C) แตในทางปฏบตตามความเหนของผเขยน การตรวจคลนไฟฟาหวใจตอเนองนานๆ หรอการตรวจบอยครงยงมขอจ�ากดทงเรองความรวมมอของผปวยทจะตดเครองบนทกคลนไฟฟาหวใจตดตวไวนานๆ รวมถงขดความสามารถและจ�านวนเครองมอทจ�ากดในแตละโรงพยาบาลโดยเฉพาะการตรวจ ICM ซ งต องท�าโดยแพทย ผ มความช�านาญและอาจม ภาวะแทรกซอนเรองการตดเชอบรเวณทตดเครองได การตรวจทนานขนยอมหมายถงคาใชจายสงขนซง ICM จดเปนเครองมอทมราคาสง ดงนนส�าหรบ โรงพยาบาลทมขอจ�ากดในการตรวจดวย Holter หรอ ICM การตรวจคลนไฟฟาหวใจตอเนอง 24 ชวโมงในผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดเฉยบพลนทไดรบการรกษาอยในหอผปวย เชน stroke unit อาจชวยใหแพทยไดขอมลเพมเตมได แม ว าในปจจบนยงไม มข อมลท ยนยนถง ความสมพนธของ PAF กบสาเหตของลมเลอดอดตน รวมถงประโยชนทอาจจะไดรบจากการรกษาดวยยาละลายลมเลอด41-42 ผปวยทม PAF กยงมความเสยงทจะเกดโรคสมองขาดเลอดมากกวาผปวยทไมม AF43 เมอตดตามผปวยทมการเกด AF หนงครงทนานกวา 1 ชวโมง ไปเปนระยะเวลา 2 ป พบวามความเสยงใน การเกดโรคหลอดเลอดสมองตบเพมขนเปน 2 เทา44

นอกจากนยงพบความสมพนธ ของ left atrial cardiopathy45 ทท�าให เกด left atrial thromboembolism ไดโดยไมตองม AF ลกษณะท บงชว า atrial cardiopathy น มความสมพนธ กบโรคสมองขาดเลอด43,44,46 ได แก left atrial enlargement and reduce emptying fraction, left atrial appendage size and morphology, frequent PACs (Premature atrial contractions), p-wave dispersion on EKG, and elevate serum N- terminal pro-brain natriuretic peptide (pro-BNP) แนวทางการดแลรกษาในผ ปวยกล มนยงคงตองรอ ขอมลการศกษาในอนาคตตอไป

Patent Foramen Ovale (PFO) Paradoxical embolism เกดจากลมเลอดทไหลจากระบบหลอดเลอดด�าเขาระบบหลอดเลอดแดงทางชองทางทผดปกต (right-to-left shunt) เชน ผปวยทม atrial หรอ ventricular septal defect หรอ pulmonary arterio-venous fistula โดย PFO เปนสาเหตของ right-to-left shunt ทพบมากทสด ปกตชองระหวาง atrium ทเรยกวา foramen ovale จะปดลงในชวงเวลาสามเดอนหลงคลอดแต บางครงกชองนยงคงอยเรยกวา PFO โดยพบไดรอยละ 15-25 ในประชากรทวไปและพบประมาณรอยละ 50 ในผปวยcryptogenic stroke47,48 เสนผานศนยกลางของ PFO พบเฉลยท 4.9 มลลเมตร ซงเสนผานศนยกลางนมขนาดใหญพอทจะท�าใหเกด right-to-left shunt และลมเลอดปลวไปอดหลอดเลอด middle cerebral artery ซงปกตมขนาดเสนผานศนยกลาง 3 มลลเมตร และหลอดเลอด major cortical branch ซงมขนาด เสนผานศนยกลาง 1 มลลเมตร นอกจากน ในผปวย ทพบ atrial septal aneurysm รวมกบ PFO จะม ความเสยงของการเกดโรคสมองขาดเลอดมากขน49

ขอมลจาก 12 การศกษาพบวาผปวย cryptogenic stroke ทตรวจพบ PFO นนมเพยงครงหนงท PFO เปนสาเหตของโรคสมองขาดเลอด50 ประวตทบงบอกวา PFO อาจเปนสาเหตของ cryptogenic stroke ไดแกผปวยอายนอย, มประวตไอ จาม เบงขณะเกดอาการของโรคสมองขาดเลอด, มประวตนงเครองบนหรอโดยสารยานพาหนะเปนระยะเวลานานกอนเกดอาการโรคสมองขาดเลอด, มลมเลอดด�าอดตนทขาหรอใน ชองเชงกราน, มภาวะการแขงตวของเลอดผดปกต, ม atrial septal aneurysm, มประวตปวดศรษะ migraine ทม aura, พบลกษณะเนอสมองขาดเลอดหลายต�าแหนงทสมองสวนนอก (cortical lesions), หรอหลอดเลอดสมองขนาดใหญอดตนโดยไมมโรคความดนโลหตสง เบาหวานหรอสบบหรรวมดวย เปนตน48

การวนจฉย PFO ท�าไดโดยการตรวจคลนเสยงความถสงของหวใจทางหนาอก (TTE) รวมกบการฉด agitated saline เขาทางหลอดเลอดด�าและ/หรอรวมกบการท�า valsalva maneuver การตรวจดวยวธนจะพบ PFO ไดประมาณรอยละ 50 เมอเทยบกบการตรวจดวย


คลนเสยงความถสงของหวใจทางหลอดอาหาร (TEE) การตรวจหาลมเลอดดวย transcranial Doppler ultrasonography (TCD) สามารถท�าไดเชนกน แตจะไมสามารถระบไดวาลมเลอดนนมาจากหวใจหรอมาจากหลอดเลอดเชน aortic arch atherosclerosis แตอยางไรกตาม TCD จะไดประโยชนในผ ปวยทไมสามารถท�าการตรวจดวยคลนเสยงความถสงของหวใจทางหลอดอาหารไดและไดรบการตรวจคลนเสยงความถสงของหวใจทางหนาอกแลวไมพบสาเหต ขอมลจากการศกษาแบบ case control48 พบวา PFO เพมความเสยงของการเกดโรคสมองขาดเลอดแตจากการศกษาแบบrandomized controlled trial (RCT)ทง 3 การศกษาไมพบวาการรกษาดวยการปด PFO นนจะสามารถลดการเกดโรคสมองขาดเลอดซ�าได กลาวโดยสรป AHA/ASA 2014 Guideline40 แนะน�าใหยาตานเกลดเลอดในผปวยโรคสมองขาดเลอดทตรวจพบ PFO และใหยาละลายลมเลอดในผปวยทตรวจพบลมเลอดทมาจากหลอดเลอดด�า ส�าหรบผปวยโรค cryptogenic stroke ทม PFO แตไมมลมเลอดจากหลอดเลอดด�า ยงไมแนะน�าใหท�ารกษาดวยการปด PFO

การพยากรณโรค Cryptogenic stroke มกมความรนแรง ของโรคนอยกวาโรคสมองขาดเลอดทตรวจพบสาเหตแลว51 อตราการเกดโรคสมองขาดเลอดซ�าในผ ปวย cryptogenic stroke อยในระดบต�าโดยพบประมาณรอยละ 3-9 ในปแรก49,52,53 การศกษาทใหญทสดในกลมผปวยอาย 18-55 ป ทเปน cryptogenic stroke และไดรบการรกษาดวยยา aspirin พบวามการเกด โรคสมองขาดเลอดซ�าอย ทร อยะ 1.9 ในปแรกและ รอยละ 0.8 ในปท 2-4 และผปวยอายนอยทม PFO ทไดรบการรกษาดวย aspirin มอตราการเกดโรคสมองขาดเลอดซ�านอยทสดอยทประมาณรอยละ 0.5-1 ตอป49

การดแลรกษาผปวย จากข อมลดงกล าวข างต นแม ว า ผ ป วย cryptogenic stroke ทยงไมพบสาเหตทแนชดสวนหนงอาจมสาเหตจากลมเลอดขนาดเลก (microemboli) การดแลรกษาจงมงเนนการคนหาสาเหต แตกจะมขอ

จ�ากดในเรองของขดความสามารถ ความพรอมของเครองมอ บคลากร รวมถงความคมคากบคาใชจายในแตละสถานพยาบาล ตามความเหนของผเขยนในบรบทของประเทศไทยอยางนอยการตรวจสบคนมาตรฐาน (ตารางท1) ยงสามารถท�าไดโดยสวนหนงตองอาศยความรความสามารถของแพทยผดแลรกษาทจะคดถงโรคหรอสาเหตทเปนไปไดและเลอกสงตอผปวยเพอใหไดรบการตรวจวเคราะหตามความเหมาะสมเพมเตมในสถานพยาบาลทสามารถท�าการตรวจได สวนการตรวจคนพเศษเพมเตมนน (ตารางท2)ตองใชความสามารถของผตรวจ เครองมอ งบประมาณและความรวมมอของผปวยคอนขางมาก ซงอาจท�าไดในสถานพยาบาลบางแหงเทานน เชน โรงพยาบาลโรงเรยนแพทย เปนตน จงตองเลอกสงตอผปวยในรายทมความสงสยโดยอาศยขอมลจากอาการ อาการแสดง ภาพเอกซเรยสมองเบองตนทชน�า ยกตวอยางเชน ผปวยอายนอย ผปวยทไมมความเสยงทางหวใจและหลอดเลอด หรอผปวยทมอาการของโรคสมองขาดเลอดซ�าทงทไดรบการรกษากนยาสม�าเสมอและควบคมปจจยเสยงไดดแลว และยงไมสามารถบอกสาเหตไดแนชดถงแมผปวยไดรบการตรวจตามมาตรฐานแลว ป จจบนการป องกนการเป นซ�าในผ ป วย cryptogenic stroke ยงเปนการใชยาตานเกลดเลอดรวมกบควบคมปจจยเสยงของโรคหลอดเลอดสมองเชนการควบคมระดบไขมนในเลอด ระดบความดนโลหต การเลอกรบประทานอาหารใหเหมาะสม การออกก�าลงกายสม�าเสมอ การงดสบบหรเปนตน จากขอมลของการศกษากอนหนานทเปรยบเทยบการใชยาตานเกลดเลอดกบยาละลายลมเลอดในการรกษาผปวย cryptogenic stroke ยงไมสามารถแสดงผลการรกษาว ายาละลายลมเลอดได ผลใน การปองกนการเปนสมองขาดเลอดซ�าไดดกวายาตานเกลดเลอด40,54,55 ดงนนการตดตามอยางตอเนอง เพอตรวจหา AF ในผ ป วยกล มนจงเปนสงส�าคญ เพราะเปนสงเดยวทมขอมลแนชดวาไดประโยชนจากการรกษาดวยยาละลายลมเลอด อยางไรกตามยาละลายลมเลอดอาจมประโยชนในผปวย cryptogenic stroke ทสงสยวาอาจมสาเหตจาก emboli (ESUS) ซงยงตองตดตามผลการศกษา


ตอไป ปจจบนมการศกษาแบบ RCT โดยเปรยบเทยบยากล ม Non Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant (NOAC) อย 3 การศกษา คอยา Dabigatran (RE-SPECT ESUS), Rivaroxaban (NAVIGATE ESUS) และ Apixaban (ATTICUS) เทยบกบ aspirin ในกลมผ ปวย ESUS ดผลเรอง การปองกนการกลบเปนซ�าของสมองขาดเลอด56-58 และในป ค.ศ. 2017 บรษทผผลตยาไดยตการศกษา phase III ของยา Rivaroxaban (NAVIGATE ESUS) เนองจากพบวาประสทธภาพของยา rivaroxaban ไมไดเหนอกวาการใหการรกษาดวยวธตามมาตรฐาน สวนอก 2 การศกษานน ยงคงตองรอผลการศกษาตอไป

สรป โรคสมองขาดเลอดทไมทราบสาเหตพบไดประมาณหนงในสของผปวยโรคสมองขาดเลอดทงหมดโดยผ ป วยจ�านวนหนงอาจมสาเหตของโรคสมอง ขาดเลอดมาจากลมเลอดทเรยกวา ESUS โดยแหลงทมาของลมเลอดอาจมาจากหวใจ จากคราบไขมนทหลอดเลอดแดงสวนตน หรอระบบหลอดเลอดด�า ทผานเขาระบบเลอดแดงอยางผดปกต (right-to-left shunt) การสบคนสาเหตจงมงเนนไปท (1) ความผดปกตของโครงสรางหวใจ หรอจงหวะการเตนของหวใจทอาจจะท�าใหเกดลมเลอดได (2) การตรวจหาความผดปกตภายในหลอดเลอดไมว าจะเปน atherosclerosis หรอnon- atherosclerosis กตาม และ (3) ภาวะเลอดแขงตวผดปกต PFO พบไดประมาณครงหนงของ cryptogenic stroke และพบไดประมาณหนงในสในบคคลทวไป ดงนนจงตองอาศยขอมลอนๆ ประกอบดวยวา PFO นนเปนสาเหตของสมองขาดเลอดในผปวยรายนนๆ จรงหรอไม การท�า long-term cardiac monitoring โดยเฉพาะในกลมผปวยทมอายคอนขางมาก จะชวยใหสามารถตรวจพบ occult PAF ไดมากขน กลาวโดยสรป การรกษาในปจจบนยงใชยาตานเกลดเลอดเปนหลก รวมกบการควบคมปจจยเสยงโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด แนวทางการคนหาสาเหตและรกษาเพอปองกนการกลบเปนซ�ายงคงตองรอขอมลจากผลการศกษาเพมเตมตอไป

เอกสารอางอง1. Grau AJ, Weimar C, Buggle F, et al. Risk

factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank. Stroke.2001; 32(11):2559–66.

2. Putaala J, Metso AJ, Metso TM, et al. Analysis of 1008 consecutive patients aged 15 to 49 with first-ever ischemic stroke the Helsinki young stroke registry. Stroke. 2009; 40(4):1195–203.

3. Li L, Yiin GS, Geraghty OC, et al. Incidence, outcome, risk factors, and long-term prognosis of cryptogenic transient ischaemic attack and ischaemic stroke: a population-based study. Lancet Neurol.2015; 14:903-913.

4. Ji R, Schwamm LH, Pervez MA, et al. Ischemic stroke and transient ischemic attack in young adults: risk factors, diagnostic yield, neuroimaging, and thrombolysis. JAMA Neurol. 2013; 70(1):51-7.

5. Wolf ME, Grittner U, Böttcher T, et al. Phenotypic ASCO Characterisation of Young Patients with Ischemic Stroke in the Prospective Multicentre Observational sifap1 study. Cerebrovasc Dis. 2015; 40(3-4):129-35.

6. Saver JL. Clinical practice: Cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2016; 374(21):2065-74

7. Sacco RL, Ellenberg JH, Mohr JP, et al. Infarcts of undetermined cause: the NINCDS Stroke Data Bank. Ann Neurol.1989; 25(4):382-90.

8. Kunitz SC, Gross CR, Heyman A, et al. The pilot Stroke Data Bank: definition, design, and data. Stroke. 1984; 15(4):740-6.

9. Foulkers MA, Wolf PA, Price TR, et al, The Stroke Data Bank: design, methods, and baseline characteristics. Stroke. 1988; 19(5):547-54.

10. Adams HP, Jr., Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a


multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment. Stroke. 1993; 24(1):35-41.

11. Meschia JF, Barrett KM, Chukwudelunzu F, et al. Interobsever agreement in the trial of org 10172 in acute stroke treatment classification of stroke based on retrospective medical record review. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2006; 15(6):266-72.

12. Arsava EM, Ballabio E, Benner T, et al. The Causative Classification of Stroke system: an international reliability and optimization study. Neurology. 2010; 75(14):1277-84.

13. Rolfs A, Fazekas F, GrittnerU,et al. Acute cerebrovascular disease in the young: the Stroke in Young Fabry Patient study. Stroke. 2013; 44(2):340-9

14. Jauch EC, Sever JL, Adams HP, Jr., et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013; 44(3):870-947.

15. Freilinger TM, Schindler A, Schmidt C, et al. Prevalence of nonstenosing, complicated atherosclerotic plaques in cryptogenic stroke. JACC Cardiovasc Imaging. 2012; 5(4): 397-405.

16. Coutinho JM, Derkatch R, Potvin AR, et al. Nonstenotic carotid plaque on CT angiography in patients with cryptogenic stroke. Neurology. 2016; 87(7):665-72.

17. Yaghi S, Elkind MS. Cryptogenic stroke: A diagnostic challenge. Neurol Clin Pract.2014; 4(5):386-393

18. Knebel F, Masuhr F, von Hausen W, et al. Transesophageal echocardiography in patients with cryptogenic cerebral ischemia. Cardiovasc Ultrasound. 2009;7:15.

19. Rus Mansilla C, Mesa Rubio D, Suárez de Lezo Cruz Conde J, et al. Utility of

transesophageal echocardiography in young patients with cryptogenic stroke and low cardiovascular risk. Med Clin (Barc). 2008; 130(7): 241-5.

20. Ferry JM, Massaro AR and Mas JL. Aetiology diagnosis of ischemic stroke in young adults. Lancet Neurol. 2010; 9(11):1085-96.

21. Bang OY, Ovbiagele B and Kim JS. Evaluation of cryptogenic stroke with advanced diagnostic techniques. Stroke.2014; 45(4):1186-94.

22. Hart RG, Diener HC, Coutts SB, et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014; 13(4):429–38.

23. Perera KS, VanasscheT, Bosch J, et al. Embolic strokes of undetermined source : prevalence and patient features in the ESUS Global Registry. Int J Stroke. 2016; 11(5):526-33.

24. Ntaios G, Lip G, Vemmos K, et al. Age- and sex-specific analysis of patients with embolic stroke of undetermined source. Neurology. 2017; 89(6):532-539.

25. Hart RG, Catanese L, Perera K, et al. Embolic Strokes of Undetermined Source: A Systematic Review and Clinical Update.Stroke.2017; 48(40):867-872.

26. Keandoungchun J. Embolic Strokes of Undetermined Source. J Thai Stroke Soc.2017; 16(1):16-22.

27. Ntaios G, Papavasileiou V, Milionis H, et al. Embolic strokes of undetermined source in the Athens stroke registry: a descriptive analysis. Stroke. 2015; 46(1):176–81.

28. Putaala J, Nieminen T, Haapaniemi E, et al. Undetermined stroke with an embolic pattern–a common phenotype with high early recurrence risk. Ann Med. 2015; 47(5):406– 13.

29. Perera KS, Vanassche T, Bosch J, et al.


Embolic strokes of unde-termined source: Prevalence and patient features in the ESUS Global Registry. Int J Stroke. 2016; 11(5):526–33.

30. Katsanos AH, Bhole R, Frogoudaki A, et al. The value of transesophageal echocardiography for embolic strokes of undetermined source. Neurology. 2016; 87(10):988–95.

31. Ueno Y, Yamashiro K, Tanaka R, et al. Emerging Risk Factors for Recurrent Vascular Events in Patients With Embolic Stroke of Undetermined Source. Stroke. 2016; 47(11):2714–2721.

32. Gratz PP, Gralla J, Mattle HP, et al. Embolic strokes of undetermined source: support for a new clinical construct. Lancet Neurol. 2014; 13(10):967.

33. Boeckh-Behrens T, Kleine JF, Zimmer C, et al . Thrombus Histology Suggests Cardioembolic Cause in Cryptogenic Stroke. Stroke. 2016; 47(7):1864–71.

34. Paciaroni M, Agnelli G, Caso V, et al. Atrial fibrillation in patients with first-ever stroke: frequency, antithrombotic treatment before the event and effect on clinical outcome. J Thromb Haemost. 2005; 3(6): 1218-23.

35. Sposato LA, Cipriano LE, Saposnik G, et al. Diagnosis of atrial fibrillation after stroke and transient ischaemic attack : a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015; 14(4): 377-87.

36. Lazzaro MA, Krishnan K, Prabha-karan S. Detection of atrial fibrillation with concurrent holter monitoring and continuous cardiac telemetry following ischemic stroke and transient ischemic attack. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2012; 21(2): 89-93.

37. Gladstone DJ, Spring M, Dorian P, et al. Atrial fibrillation in patients with cryptogenic stroke. N Engl J Med. 2014; 370(26):2467–77.

38. Sunna T, Diener HC, Passman RS, et al.

Cryptogenic stroke and underlying atrial fibrillation. N Engl J Med. 2014; 370(26):2478-86.

39. Wachter R, Gröschel K, Gelbrich G, et al. Holter-electrocardiogram-monitoring in patients with acute ischaemic stroke (Find- AF RANDOMISED): an open-label randomised controlled trial. Lancet Neurol. 2017;16(4): 282–290.

40. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2014; 45(7):2160-236.

41. Brambatti M, Connolly SJ, Gold MR, et al. Temporal relationship between subclinical atrial fibrillation and embolic events. Circulation. 2014; 129(21):2094–9.

42. Sposato LA, Cipriano LE, Riccio PM, et al. Very short paroxysms account for more than half of the cases of atrial fibrillation detected after stroke and TIA: a systematic review and meta-analysis. Int J Stroke. 2015; 10(6):801–7.

43. Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, et al. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke. N Engl J Med. 2012; 366(2):120-9.

44. Boriani G, Glotzer TV, Santini M, et al. Device-detected atrial fibrillation and risk for stroke: an analysis of >10,000 patients from the SOS AF project (Stroke prevention Strategies based on Atrial Fibrillation information from implanted devices). Eur Heart J. 2014;35(8):508-16.

45. Kamel H, Okin PM, Longstreth WT, Jr, et al. Atrial cardiopathy: a broadened concept of left atrial thromboembolism beyond atrial fibrillation. Future Cardiol.2015;11(3):323-31.

46. Thijs V. Atrial Fibrillation Detection :Fishing for An Irregular Heartbeat Before and After


Stroke. Stroke. 2017; 48(10):2671–2677.47. Saver JL. Cryptogenic stroke in patients with

patent foramen ovale. Curr Atheroscler Rep. 2007;9(4):319-25.

48. Alsheikh-Ali AA, Thaler DE, Kent DM. Patent foramen ovale in cryptogenic stroke: incidental or pathogenic?. Stroke. 2009; 40(7): 2349-55.

49. Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med. 2001; 345(24): 1740-6.

50. Kent DM, Ruthazer R, Weimar C, et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 2013; 81(7): 619-25.

51. Scullen TA, Monlezun DJ, Siegler JE, et al. Cryptogenic stroke: clinical consideration of a heterogeneous ischemic subtype. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015; 24(5): 993-9.

52. Homma S, Sacco RL, Di Tullio MR, et.al. Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: patent foramen ovale in Cryptogenic Stroke Study. Circulation. 2002; 105(22): 2625-31.

53. Bang OY, Lee PH, Joo SY, et al. Frequency and mechanisms of stroke recurrence after cryptogenic stroke. Ann Neurol.2003; 54(2):227-234.

54. Sacco RL, Prabhakaran S, Thompson JL, et al. Comparison of warfarin versus aspirin for the prevention of recurrent stroke or death: subgroup analyses from the Warfarin-Aspirin Recurrent Stroke Study. Cerebrovasc Dis. 2006; 22(1):4–12.

55. Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, et al. Medium intensity oral anticoagulants versus aspirin after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): a randomized controlled trial. Lancet Neurol.2007; 6(2):115–24.

56. Clinical trials. (2017). Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT02239120. Accessed 1 January 2017.



บทคดยอโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดทไมทราบสาเหตพบไดประมาณหนงในสของผปวยโรคสมอง

ขาดเลอดทงหมดและผปวยสวนใหญในกลมนมแนวโนมสาเหตมาจากลมเลอดอดตนซงตองท�าการตรวจสบคนทงตามมาตรฐานและการตรวจสบคนพเศษเพมเตมในผปวยเฉพาะรายไปโดยตรวจวเคราะหทงทางดานหวใจ หลอดเลอดและการแขงตวของเลอด เพอคนหาสาเหตทอาจเปนไปไดทง occult AF, PFO, non-stenosis ulcerated atherosclerotic plaque การรกษาในปจจบนยงใชยาตานเกลดเลอด การตรวจตดตามทางหวใจโดยใชระยะเวลาทนานขนจะท�าใหมโอกาสตรวจพบ AF ไดมากขน ซงเปนความผดปกตกลมเดยวในขณะนทไดประโยชนจากการรกษาดวยยาละลายลมเลอด แนวทางการสบคนและการรกษาเพอปองกนการเปนซ�าของหลอดเลอดสมองยงคงตองรอผลการศกษาตอไป

ค�าส�าคญ: โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดทไมทราบสาเหต, โรคหลอดเลอดสมองอดตนจากลมเลอด ทไมทราบสาเหตแนชด, ภาวะหวใจหองบนสนพลวซอนเรน, รรวของผนงหวใจหองบนซายและหองบนขวา


Role of Antiplatelet Drugs in Treatmentof Acute Ischemic Stroke

ศ.พญ.พรภทร ธรรมสโรชProf. Pornpatr (A.) Dharmasaroja, M.D.ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตร

Abstract Patients with acute ischemic stroke who have indications and no contraindication should be treated with intravenous thrombolysis and/or mechanical thrombectomy. However, majority of the patients do not receive those treatment. Aspirin is still recommended in treating patients with acute ischemic stroke within 24 hours. There was more evidence for combination of aspirin and clopidogrel in treating patients with acute ischemic stroke, which was proven for benefit over aspirin in reducing rate of recurrent stroke. Besides aspirin, combination of aspirin and clopidogrel is recommended to treat patients with acute minor stroke or TIA within 24 hours and continue for 90 days; with lower-strength of recommendation. (J Thai Stroke Soc. 2018;

17 (1): 32-40.)

Keywords: antiplatelet, stroke


บทน�า ปจจบนการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลนมการพฒนาไปมาก มทง การรกษาดวยยาตานเกลดเลอด (antiplatelet drugs) ยาละลายลมเลอด (thrombolytic drug) และการท�าหตถการใส สายสวนลากลมเลอด (mechanical thrombectomy) ซงไดรบการพสจนถงประสทธภาพของการรกษาวาสามารถลดความพการทอาจจะเกด ตามหลงโรคหลอดเลอดสมองได - ในกรณทผ ป วยโรคหลอดเลอดสมอง ขาดเลอดระยะเฉยบพลนทมอาการความผดปกตทางระบบประสาททมาพบแพทยไดในเวลาอนรวดเรว มขอบงชและไมมขอหามในการไดรบยาละลายลมเลอด Recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) ทางหลอดเลอดด�า1 กควรไดรบยาละลายลมเลอด - ในกรณทอาการโรคหลอดเลอดสมอง ขาดเลอดระยะเฉยบพลนเกดจากหลอดเลอด internal carotid artery หรอ middle cerebral artery อดตน เขาเกณฑขอบงชและไมมขอหาม2ในการไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า รวมกบการท�าหตถการใสสายสวนลากลมเลอด และอยในโรงพยาบาลทมศกยภาพและพรอมทสามารถท�าหตถการดงกลาวได กควรไดรบการท�าหตถการดงกลาว อยางไรกตามผ ป วยโรคหลอดเลอดสมอง ขาดเลอดระยะเฉยบพลนสวนนอยเทานนทมาเรวและไมมขอหามทไดรบการรกษาดวยสองวธดงกลาวขางตน ดงนนยาตานเกลดเลอดจงยงมบทบาทในการรกษา ผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน ในบทนจะกลาวถงการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลนโดยการใชยาตานเกลดเลอด โดยจะรวบรวมผลการการศกษาในทางคลนก และสรปแนวทางการรกษาทแนะน�าในปจจบน

ยาตานเกลดเลอดทใชในการรกษาโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลนยาแอสไพรน เปนยาตานเกลดเลอดทใชกนมานาน และมราคาถก ยาแอสไพรนจะยบยงการท�างานของเอนไซม cyclooxygenase ซงเอนไซมนจะไปกระตนขบวนการ

เปลยน arachidonic acid ใหเปน prostaglandin H2 (PGH2) ซงเปนสารตงตนของการเปลยนเปน PGD2α, PGE2, PGF2, PGI2 (prostacyclin) และ thromboxane A2 (TXA2)

3 โดย TXA2 จะท�าใหเกดการเกาะรวมกลมของเกลดเลอดและท�าใหหลอดเลอดหดตว (vasoconstriction) ดงนนการใหแอสไพรน จะมฤทธตานการเกาะกลมของเกลดเลอด ยาแอสไพรนจะถกดดซมอย างรวดเรวท กระเพราะอาหารและล�าไสเลกสวนตน ระดบยาในเลอดสงสดจะพบท 30 – 40 นาทหลงรบประทานยาและฤทธในการยบยงการท�างานของเกลดเลอดจะชดเจนหลง 1 ชวโมง คาชวปรมาณออกฤทธทางการรบประทาน (oral bioavailibility) จะอยทรอยละ 40 – 50 ซงจะลดลงในกรณทเปนแอสไพรนในรปเมดเคลอบ (enteric- coated aspirin) หรอในรปแบบ microencapsulated ยาแอสไพรนมคาครงชวตสน (15 – 20 นาท) ใน กระแสเลอด แตเนองจากแอสไพรนยบยงเอนไซม COX-1 แบบถาวร ดงนนฤทธยบยงเกลดเลอดอยนานตามชวตของเกลดเลอด (10 วน) การศกษาใน vivo พบวาแอสไพรนขนาด 30 – 100 มลลกรม จะสามารถยบยงการสราง TXA2 ได และยงมการสราง PGI2 เหลอพอสมควร จากการศกษาพบวายา aspirin ขนาด 50 – 1,300 มลลกรมตอวนมประสทธภาพในการปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมองตบและอดตนซ�าในผปวยโรคหลอดเลอดสมองหรอ TIA6

ยาโคลพโดเกรล (Clopidogrel)4

Clopidogrel เปนยาในกลม thienopyridines ซงออกฤทธยบยงการท�างานของเกลดเลอดโดยจบอยางถาวรตวรบ (receptor) P2Y12ADP ทผวของเกลดเลอด สงผลใหยบยงขบวนการเกาะรวมกลมของเกลดเลอด ในการขบวนการออกฤทธ เนองจาก clopidogrel เปน prodrug จ�าเปนตองถก oxidized โดย cytochrome P 450 system (CYP2C19) ทตบเพอใหไดเมแทบอไลตท active ซงจะไปยบยงขบวนการเกาะรวมกลมของเกลดเลอด การศกษา CYP2C19 genotype ในคนไทยพบวาเปน poor metabolizer รอยละ 10 (rapid metabolizer รอยละ 41, intermediate metabolizer


รอยละ 49)7 ความแตกตางของพนธกรรมดงกลาวอาจมผลตอการออกฤทธตานเกลดเลอดของ clopidogrel นอกจากนจากการศกษาพบวาฤทธยบยงการท�างานของเกลดเลอดยงขนกบขนาดและเวลาดงน ในกรณทใหขนาดปกต (75 มลลกรม/วน) การยบยงการท�างานของเกลดเลอด (steady state inhibition of platelet function) จะพบหลงวนท 5-7 แตถาให clopidogrel loading ขนาด 300 มลลกรมและ 600 มลลกรม พบการยบยงการท�างานของเกลดเลอดเรวขน ทภายใน 6 ชวโมง และท 2 ชวโมง ตามล�าดบ วนถดไปจะใชยา clopidogrel ขนาด 75 มลลกรมตอวน ในกรณทหยดยาจะใชเวลา 7-10 วนหมดฤทธ (offset of action)

ยาทคาเกรลอล (Ticagrelor) เปนยาตานเกลดเลอดทออกฤทธโดยการจบ กบ P2Y12 receptor ทเกลดเลอดแบบ reversible สงผลใหยบยงขบวนการเกาะรวมกลมของเกลดเลอด ในขบวนการออกฤทธของยา ticagelor ไมจ�าเปนตองผานขบวนการ metabolism ทตบ ดงนนจะออกฤทธไดเรวกวา และฤทธตานเกลดเลอดสามารถคาดการณได และความแตกตางในการออกฤทธในผปวยแตละคนนอยกวา clopidogrel จากการศกษาในผปวย acute coronary syndrome พบว า t icagrelor ลด cardiovascular adverse events ได มากกวา clopidogrel แตกพบ major spontaneous bleeding เพมมากกวาดวยเชนกน5

Ticagrelor ม onset of action ท 30 นาท – 4 ชวโมง ขนาดทใช 90 มลลกรม 2 เวลาตอวน และ หลงหยดยา 3-5 วนกจะหมดฤทธ (offset of action)

ยาไดไพรดาโมล (Dipyridamole) ย า d i p y r i d amo l e เ ป น ย า ในกล ม phosphodiesterase inhibitors ซงจะยบยงการท�างานของเกลดเลอด phosphodiesterase เปนเอนไซมทจะท�าลาย cAMP,cGMP (เปน secondary messenger ในเซลล ช วยปรบสมดลภายในเซลล ในกรณท ม การกระตนจากภายนอกเซลล) และ dipyridamole ยงชวยยบยง adenosine reuptake โดยเมดเลอดแดง และเกลดเลอด ท�าใหระดบ adenosine บรเวณนน

สงขน และยบยงการท�างานของเกลดเลอด ระยะเวลาหลงจากรบประทานยาจนถงระดบ peak concentration ประมาณ 75 นาท คาครงชวตของยาประมาณ 10 ชวโมง ขนาดยาทใชในการศกษาในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง คอ extended-release dipyridamole 200 มลลกรม รบประทาน 2 ครงตอวน

ยาซลอสทาซอล (Cilostazol) ยา cilostazol เปนยาตานเกลดเลอดในกลม phosphodiesterase inhibitor ซงจะยบยงการท�างาน phosphodiesterase III ซงเปนเอนไซมทจะท�าลาย cAMP,cGMP พบในหลายเนอเยอ ไดแก เกลดเลอด, endothelial cell, vascular smooth muscle และ adipose tissue ท�าให cAMP เพมขนใน tissue ตางๆ ท�าใหยบยงการเกาะกลมรวมกนของเกลดเลอด (platelet aggregation) และ vasodilatation หลงจากรบประทาน cilostazol จะออกฤทธ (onset of action) ทประมาณ 6 ชวโมง เขาส steady state ในวนท 4 มคาครงชวต 11-13 ชวโมง เนองจากกลไกในการยบยงเกลดเลอดเปนแบบ reversible ดงนนหลงหยดยา ฤทธจะหมดภายใน 48 ชวโมง ขนาดทใชในการรกษา ผปวยโรคหลอดเลอดสมองคอ 100 มลลกรม 2 เวลา โดยรบประทานกอนอาหาร ปจจบนมรปแบบออกฤทธยาว สามารถรบประทานขนาด 100 มลลกรม 2 แคปซล วนละครงได

ผลการศกษาการใช ยาต านเกลดเลอดใน การรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน มการศกษาการใหยาแอสไพรนในผ ป วย โรคสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน พบวาการใหแอสไพรนขนาด 160 – 325 มลลกรม/วน8,9 โดยเรมใหภายใน 48 ชวโมงหลงเกดอาการและใหตอไป 10 - 28 วน จะชวยลดอตราการเสยชวตและทพพลภาพไดรอยละ 5 หรอ ลดจ�านวนผปวยเสยชวตและทพพลภาพได 13 คน ถารกษาดวยวธน 1000 คน10 แตเนองจากเปนยาทมราคาถกและผปวยทมาพบแพทยสวนใหญมาถงโรงพยาบาลชาเกนกวาทจะสามารถไดรบยาละลาย ลมเลอดได การใหแอสไพรนจงเปนทางเลอกทใชบอยในเวชปฏบต


ตารางท 1 การศกษาเกยวกบยาตานเกลดเลอดในผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน

การศกษาจ�านวน

(คน)ยา

ระยะเวลา

เฉลย (วน)ศกษาในผปวย ผลการศกษา

EARLY11 543 ASA 25มก+ER-

dipyridamole

200 มก 2 ครง

ตอวนเทยบกบ

ASA 100 มก

90 ผปวยโรคหลอดเลอด

สมองขาดเลอด

ภายใน 24 ชวโมง

สดสวนผ ปวยทมผลการฟ นตวด

(mRS0-1) ทง 2 กลมไมแตกตาง

ก นอย า ง มน ยส� า คญทางสถ ต

(รอยละ 56 เทยบกบ รอยละ 52,

95%CI-4.5 ถง 12.6, p=0.45)

FASTER12 392 Clopidogrel

300 มก.วนแรก

ตามดวย 75 มก.

ในวนถดไป +ASA

81 มก.ตอวน

เทยบกบ ASA

81 มก.



(NIHSS≤3) ภายใน

24 ชวโมง

เกดโรคหลอดเลอดสมองซ�าในกลม

ทไดรบ clopidogrel+ASA เทยบ

กบยา ASA ไมแตกตางกนอยางม

นยส�าคญทางสถต (ร อยละ 7.1

เทยบกบ รอยละ 10.8, 95%CI-9.4

ถง 1.9, p=0.19)

CHANCE13 5,170 Clopidogrel

300 มก.วนแรก

ตามดวย 75 มก.

ในวนถดไป

+ASA 75 มก.

ตอวน 3 สปดาห

เทยบกบ ASA

75 มก.



(NIHSS≤3) หรอ

TIA (ABCD2

score ≥ 4)

ภายใน 24 ชวโมง

เกดโรคหลอดเลอดสมองซ�าในกลม

ทไดรบ clopidogrel+ASA ต�ากวา

เมอเทยบกบยา ASA (รอยละ 8.2

เทยบกบ รอยละ 11.7, 95%CI 0.57

ถง 0.81, p<0.001)

SOCRATES14 13,199 ticagrelor 180 มก.

วนแรกตามดวย

90 มก. 2 ครงตอวน

ในวนถดไป เทยบ

กบ ASA 300 มก.

วนแรกตอดวย

100 มก.ตอวน

ในวนถดไป



(NIHSS≤5) หรอ

TIA (ABCD2

score ≥ 4) ภายใน

24 ชวโมง

การ เก ด โรคหลอดเ ลอดสมอง

กล ามเนอหวใจขาดเลอด หรอ

เสยชวตจากโรคหลอดเลอดในกลม

ทไดรบ ticagrelor ไมแตกตางอยาง

มนยส�าคญทางสถตเมอเทยบกบ

กล มทไดรบ ASA (รอยละ 6.7

เทยบกบรอยละ 7.5, HR 0.89,

95%CI 0.78 ถง 1.00)


การศกษา EARLY treatment with aspirin plus extended-release dipyridamole for transient ischemic attack or ischaemic stroke within 24 h of symptom onset (EARLY trial)11 ศกษาในผปวย TIA หรอผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน (ภายใน 24 ชวโมงหลงเกดอาการ) ทมความรนแรงของโรคหลอดเลอดสมองวดโดย NIHSS ไมเกน 20 แตม เปรยบเทยบผลการใหยา aspirin 25 มลลกรม รวมกบยา extended-release dipyridamole 200 มลลกรม 2 ครงตอวน (283 คน) กบยา aspirin 100 มลลกรมอยางเดยว 7 วน (260 คน) และหลงจากนนผ ปวยทงหมดไดรบยา extended- release dipyridamole 200 มลลกรม 2 ครงตอวน ตอจนถง 90 วน ผลการศกษาพบวาสดสวนของผปวยทไดรบยา aspirin รวมกบยา extended-release dipyridamole ไมมความพการหรอมความพการ เลกนอย (mRS 0 - 1) ท 90 วน ไมแตกตางจากกลมทไดรบยา aspirin อยางเดยวใน 7 วนแรกอยาง มนยส�าคญทางสถต (รอยละ 56 เทยบกบ รอยละ 52, 95%CI -4.5 ถง 12.6, p=0.45) ผลรวมของการเกด โรคหลอดเลอดสมอง TIA กลามเนอหวใจขาดเลอด เลอดออกรนแรงหรอ เสยชวตในกลมทไดรบยา aspirin รวมกบยา extended-release dipyridamole พบ นอยกวากลมทไดรบยา aspirin อยางเดยวใน 7 วนแรก แตความแตกตางไมมนยส�าคญทางสถตใน (รอยละ 10 เทยบกบ รอยละ 14.6, hazard ratio (HR) 0.73, 95%CI 0.44-1.19, p=0.20) การศกษา Fast Assessment of Stroke and Transient ischaemic attack to prevent Early Recurrence (FASTER)12 เปนการศกษาในผปวย transient ischemic attack (TIA) หรอผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน (ภายใน 24 ชวโมงหลงเกดอาการ) ทไมรนแรง (วดโดย NIHSS ไมเกน 3 แตม) เปรยบเทยบผลการใหยา clopidogrel 300 มลลกรม ตามดวย clopidogrel 75 มลลกรม ตอวน (198 คน) เทยบกบยาหลอก (194 คน) หรอ ยา simvastatin 40 มลลกรมทนทแลวตามดวย simvastatin 40 มลลกรมชวงเยน (199 คน) ผปวย ทกรายจะไดรบยา aspirin 81 มลลกรมตอวน (โดยจะ

ไดรบยา aspirin 162 มลลกรมในครงแรกในกรณท ผปวยไมเคยรบประทานยา aspirin มากอนเขารวม การศกษา) การศกษานตองยตกอนก�าหนดเนองจากการรวบรวมผ เขารวมการศกษาชากวาทก�าหนดไว ในผลการศกษาเบองต นพบว าผ ป วยท ได รบยา clopidogrel รวมกบ aspirin เกดโรคหลอดเลอดสมองภายใน 90 วนในอตราทต�ากวากลมทไดรบยา aspirin อยางเดยวแตไมมนยส�าคญทางสถต (รอยละ 7.1 เทยบกบ รอยละ 10.8, absolute risk reduction รอยละ -3.8, 95%CI -9.4 ถง 1.9, p=0.19) โดยกลมทไดรบยา clopidogrel รวมกบยา aspirin เกดเลอดออกในสมองมากกวากลมทไดรบยา aspirin อยางเดยว (absolute risk increase รอยละ 1, 95%CI -0.4 ถง 2.4, p=0.5) ในผปวยทไดรบยา simvastatin เกด โรคหลอดเลอดสมองภายใน 90 วนมากกวากลมท ไมไดรบยาแตไมมนยส�าคญทางสถต (รอยละ 10.6 เทยบกบรอยละ 7.3, absolute risk increase รอยละ 3.3, 95%CI -2.3 ถง 8.9, p=0.25) ผวจยไดสรปวา การใหยา clopidogrel รวมกบ aspirin ในผปวย โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลนม แนวโนมจะสามารถลดการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�า แตเพมอตราการเกดเลอดออก ท�าใหประโยชนทจะไดรบไมชดเจน การศกษา Clopidogrel in High-risk p a t i e n t s w i t h Acu t e Nond i s ab l i n g Cerebrovascular Events (CHANCE) trial13 ศกษาในผปวยอายตงแต 40 ปขนไปทเปน transient ischemic attack (TIA) ทมความเสยงในการเกด โรคหลอดเลอดสมองตามมาปานกลางถงสง (วดโดย ABCD2 score ≥ 4) หรอผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน (ภายใน 24 ชวโมงหลงเกดอาการ) ทไมรนแรง (วดโดย NIHSS ไมเกน 3 แตม) 5,170 คน เปรยบเทยบผลการใหยา clopidogrel 300 มลลกรม ตามดวย clopidogrel 75 มลลกรม ตอวน รวมกบยาแอสไพรน 75 มลลกรมตอวน (ในชวง 21 วนแรกหลงเกดอาการ) เทยบกบยาแอสไพรน 75 มลลกรมตอวนรวมกบยาหลอก วดผลทการเกด โรคหลอดเลอดสมอง (ทงโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดและเลอดออกในสมอง) ชวง 90 วน ผลการศกษาพบวา


อตราการเกดโรคหลอดเลอดสมองในกลมทไดรบยา clopidogrel และ aspirin พบรอยละ 8.2 และกลมท ไดรบยา aspirin อยางเดยวพบรอยละ 11.7 (HR 0.68, 95%CI 0.57-0.81, P<0.001) โดยไมพบความแตกตางของภาวะเลอดออกปานกลางถงรนแรงในผปวยทไดรบยา clopidogrel และ aspirin (รอยละ 0.3) และกลมทไดรบยา aspirin อยางเดยว (พบรอยละ 0.3; p=0.73) การศกษา Acute stroke or transient ischemic attack treated with aspirin or ticagrelor and patient outcomes (SOCRATES)14 ศกษาในผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน (ภายใน 24 ชวโมงหลงเกดอาการ) ทไมรนแรง (NIHSS < 5) หรอ transient ischemic attack (TIA) ทมความเสยงในการเกดโรคหลอดเลอดสมองตามมาสง (วดโดย ABCD2 score ≥ 4) อายตงแต 40 ปขนไป จ�านวน 13,199 คน เปรยบเทยบการให ticagrelor 180 มลลกรม (ticagrelor ขนาด 90 มลลกรม 2 เมด) ในวนแรกและตามดวย ticagrelor 90 มลลกรม 2 ครงตอวนในวนท 2-90 กบการไดรบยา aspirin 300 มลลกรมในวนแรก (aspirin ขนาด 100 มลลกรม 3 เมด) ตามดวยยา aspirin ขนาด 100 มลลกรม ตอวน วนท 2-90 วดผลท composite outcome ของการเกดโรคหลอดเลอดสมอง โรคกลามเนอหวใจตาย (myocardial infarct) และการเสยชวต ผลการศกษาพบ composite events ในผปวยรอยละ 6.7 (442/6589 คน) ในกลมทไดรบ ticagrelor และรอยละ 7.5 (497/6610 คน) ในกล มทได รบยา aspirin (HR 0.89; 95%CI 0.78-1.00) พบ major bleeding ในผปวยรอยละ 0.5 และรอยละ 0.6 ในกลมทไดรบยา ticagrelor และ aspirin ตามล�าดบ, intracranial hemorrhage bleeding ในผปวยรอยละ 0.2 และรอยละ 0.3 ในกลมทไดรบยา ticagrelor และ aspirin ตามล�าดบ และพบ fatal bleeding ในผปวยรอยละ 0.1 ของทงสองกลม สรปไดวาประสทธภาพของยา ticagrelor ไมพบวา ดกวา aspirin ในการลดอตราการเกดโรคหลอดเลอดสมอง โรคกลามเนอหวใจตาย (myocardial infarct) และการเสยชวต ท 90 วน การศกษา Platelet-Oriented Inhibition in New TIA or minor ischemic stroke (POINT)

trial15 ศกษาในผปวยอายตงแต 18 ปขนไปทเปน transient ischemic attack (TIA) ทมความเสยงในการเกดโรคหลอดเลอดสมองตามมาสง (วดโดย ABCD2 score ≥ 4) หรอผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน (ภายใน 12 ชวโมงหลงเกดอาการ) ทไมรนแรง (วดโดย NIHSS ไมเกน 3 แตม) เปรยบเทยบผลการใหยา clopidogrel 600 มลลกรม ตามดวย clopidogrel 75 มลลกรมตอวน (89 วน) กบยาหลอก โดยผปวยทงสองกลมจะไดรบยาแอสไพรน 150-200 มลลกรมตอวน 5 วนและตอดวยแอสไพรนขนาด 75-100 มลลกรมต อวน วดผลทการเกด new ischemic events (ทงโรคหลอดเลอดสมอง ขาดเลอด กลามเนอหวใจตาย และการเสยชวตจาก โรคหลอดเลอด) ชวง 90 วน โดยมแผนจะศกษาใน ผปวยทงหมด 5,840 คน คาดวาจะสนสดการศกษาในเดอนธนวาคม พ.ศ. 2561

ขอสงเกต การศกษาการใชยาตานเกลดเลอดในการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน 1) ‘include’ ผ ปวยทมาพบแพทยภายใน 24 ชวโมงหลงมอาการ (โดยจะ ‘exclude’ ผปวยท ไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าหรอการท�าหตถการใสสายสวนลากลมเลอด สวนหนงเนองจากในผ ป วยทไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า ไมควรไดรบยาตานเกลดเลอดใน 24 ชวโมงแรกหลงไดรบยาละลายลมเลอด) 2) การศกษาส วนใหญ วดผลทการเกด โรคหลอดเลอดสมองหรอ composite outcome (โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด กลามเนอหวใจตาย และการเสยชวตจากโรคหลอดเลอด) ไมไดวดผลท การฟนตวทด 3) การศกษาทใชยาตานเกลดเลอด 2 ตว (clopidogrel รวมกบ low-dose aspirin) หรอ high-potency antiplatelet เชน ticagrelor จะ ‘include’ ผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลนทมความรนแรงของโรคนอย (NIHSS < 3 หรอ 5) หรอผ ปวย TIA และการวดผลจะตดตาม ภายใน 3 เดอน ดงนนในการน�าไปใชควรใชในผปวยท


มความรนแรงของโรคนอยเชนกนและไมควรใชยาตานเกลดเลอดรวมกน 2 ตวเกน 3 เดอน (ถาไมมขอบงชอนๆรวมดวย)

แนวทางการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลน 1. ผ ป วยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด ระยะเฉยบพลนทมขอบงชและไมมขอหามในการไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า ควรไดรบยา ดงกลาว แมวาจะพจารณาใหการรกษาโดยการใสสายสวนหลอดเลอด (น�าหนกค�าแนะน�า ++, คณภาพ หลกฐาน I, Class I, level of evidence A)2

2. ผ ป วยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด ระยะเฉยบพลนทเหมาะสมกบการไดรบการรกษา โดยการใสสายสวนหลอดเลอด ควรมคณสมบตครบ ตามเกณฑทง 7 ขอดงน2 (น�าหนกค�าแนะน�า ++, คณภาพหลกฐาน I, Class I, level of evidence A) 2.1. ม mRS 0-1 ก อนมอาการโรค หลอดเลอดสมองครงน 2.2. ไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�าภายใน 4.5 ชวโมงหลงเกดอาการ 2.3. อาการดงกลาวเกดจากหลอดเลอด internal carotid artery (ICA) หรอ middle cerebral artery (MCA) สวนตน (M1) อดตน 2.4. อายตงแต 18 ปขนไป 2.5. คะแนน NIHSS ≥ 6 2.6. คะแนน ASPECTS ≥ 6 2.7. ไดรบการรกษาโดยการใสสายสวนหลอดเลอด (groin puncture) ภายใน 6 ชวโมงหลงเกดอาการ 3. การรกษาโดยการใสสายสวนหลอดเลอด ควรใช stent retrievers มากกวา MERCI device (น�าหนกค�าแนะน�า ++, คณภาพหลกฐาน I, Class I, level of evidence A) การใชสายสวนหลอดเลอดอนๆนอกจาก stent retrievers อาจจะเหมาะสมในบางกรณ2 (น�าหนกค�าแนะน�า +/-,คณภาพหลกฐาน II, Class IIb, level of evidence B) ทงนการการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลนโดยการใสสายสวนหลอดเลอด

(Endovascular Treatments in Patients with Acute Ischemic Stroke) เปนทางเลอกหนงในการรกษา ผปวยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลน ทสามารถท�าในสถาบนทมศกยภาพเพยงพอ ในโรงพยาบาลทรกษาผ ป วยโรคหลอดเลอดสมองระยะเฉยบพลน ดวยการใสสายสวนหลอดเลอดไมได ควรรกษาผปวยตามมาตรฐานการรกษาผปวยในปจจบน 4. ในผ ปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอด ระยะเฉยบพลนทไม ได รบยาละลายลมเลอดทาง หลอดเลอดด�าหรอไมไดรบการรกษาโดยการใสสายสวนหลอดเลอดควรไดรบยา aspirin 325 มลลกรม ภายใน 24-48 ชวโมงหลงเกดอาการ (Class I recommendation, level of evidence A)16

5. อาจพจารณาการใหยา aspirin รวมกบ ยา clopidogrel ภายใน 24 ชวโมงในผปวย minor stroke หรอ transient ischemic attack (TIA) โดยใหคกนประมาณ 90 วน (Class IIb recommendation, level of evidence B)17 (เนองจากค�าแนะน�าการใหยา aspirin รวมกบ clopidogrel นนอางองจากการศกษา CHANCE13 ซงศกษาในผปวย TIA หรอ minor stroke (NIHSS ≤ 3) โดยใหยา clopidogrel 300 มลลกรม ตามดวย clopidogrel 75 มลลกรม ตอวน รวมกบยาแอสไพรน 75 มลลกรมตอวน (ในชวง 21 วนแรกหลงเกดอาการ) ดงนน ในกรณทแพทยตองการใหควรใหตาม regimen ของการศกษาของ CHANCE ไปกอนจนกวาจะมผลการศกษาทยนยนประโยชนเพมขนมา ซงขณะนก�าลงมการศกษา POINT15 ด�าเนนการอย

สรป เนองจากผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลนสวนนอยทมาเรวและไมมข อหาม ในการไดรบการรกษาดวยยาละลายลมเลอดทาง หลอดเลอดด�าหรอรวมกบการรกษาโดยการใสสายสวนหลอดเลอด ดงนนการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลนด วยยาต านเกลดเลอด ยงมบทบาทอย ในปจจบน โดยจากผลการศกษา สวนใหญพบวายาตานเกลดเลอดชวยลดอตราการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�าได


เอกสารอางอง1. Dharmsa ro j a PA. Con t rove r s i e s o f

thrombolytic therapy in acute ischemic stroke. J Thai Stroke Soc 2016; 15: 75-81.

2. Dha rma s a r o j a PA , Ra t a n ako r n D , Nidhinandana S, et al. Thai guidelines of endovascular treatment in patients with acute ischemic stroke. J Thai Stroke Soc 2016; 15: S1-S29.

3. Patrano C, Coller B, Dalen JE, et al. Platelet-active drugs: the relationships among dose, effectiveness, and side effects. Chest 2001; 119: 39S-63S.

4. Dharmasaroja PA. Aspirin and clopidogrel resistance. In Dharmasaroja PA, ed. Ischemic Stroke. Bangkok, Jarunsanitwongkanpim 2012; 179-194.

5. Mega JL, Simon T. Pharmacology of antithrombotic drugs: an assessment of oral antiplatelet and anticoagulant treatments. Lancet 2015; 386: 281-291.

6. Dharmasaroja PA. Prevention of ischemic stroke. In Dharmasaroja PA, ed. Ischemic Stroke. Bangkok, Jarunsanitwongkanpim 2012; 213-258.

7. Jainan W, Vilaichone RK. Effects of the CYP2C19 genetic polymorphism on gastritis, peptic ulcer disease, peptic ulcer bleeding and gastric cancer. Asian Pac J Caner Prev 2014; 15: 10957-10960.

8. The International Stroke Trial (IST). A randomized trial of aspirin, subcutaneous heparin, both or neither among 19435 patients with acute ischemic stroke. Lancet 1997; 349: 1561-81.

9. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: randomized placebo-controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischemic stroke. Lancet 1997; 349: 1641-9.

10. Klijn CJM, Hankey GJ. Management of acute ischemic stroke: new guidelines for the American Stroke Association and European Stroke Initiative. Lancet Neurol 2003; 2: 698-701.

11. Dengler R, Diener HC, Schwartz A, et al. Ear ly t rea tement wi th asp i r in p lus extended-release dipyridamole for transient ischaemic attack or ischaemic stroke within 24 h of symptom onset (EARLY trial): a randomised, open-label, blinded-endpoint trial. Lancet Neurol 2010; 9: 159-166.

12. Kennedy J, Hill MD, Ryckborst K, et al. Fast assessment to stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence (FASTER): a randomised controlled pilot trial. Lancet Neurol 2007; 6: 961-969.

13. Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2013; 369: 11-19.

14. Johnston SC, Amarenco P, Albers GW, et al. Ticagrelor versus aspirin in acute stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2016; 375: 35-43.

15. https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT 00991029 เขาถง website เมอ 30 มนาคม 2559

16. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2013; 44: 870-947.

17. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al. Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic a t t a ck : a gu ide l i ne fo r hea l t hca r e professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke 2014; 45: 2160-236.


บทคดยอการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลนทมาพบแพทยในเวลาอนรวดเรว

มขอบงชและไมมขอหามในการไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า ควรไดรบการรกษาดวยยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดด�า ซงอาจใหรวมกบการท�าหตถการใสสายสวนลากลมเลอดในกรณทอาการ เกดจากหลอดเลอดเสนใหญอดตน แตอยางไรกตามผปวยสวนใหญไมไดรบการรกษาดงกลาว ดงนน การใหยาตานเกลดเลอดในผปวยโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดระยะเฉยบพลนจงยงมบทบาทส�าคญอย แนวทางการรกษาปจจบนแนะน�าใหใชยาแอสไพรนในผปวยโรคสมองขาดเลอดภายใน 24 ชวโมงหลงเกดอาการ ผลการศกษาพบวาการใหยาแอสไพรนรวมกบยาโคลพโดเกรลมประสทธภาพเหนอกวายาแอสไพรนในการลดการเกดโรคหลอดเลอดสมองซ�าในชวงระยะแรกของการด�าเนนโรค ปจจบนจงอาจใหยาแอสไพรนขนาดนอยรวมกบยาโคลพโดเกรลในกลมผปวยโรคหลอดเลอดสมองทมความรนแรงนอยหรอมอาการชวคราว ภายใน 24 ชวโมง (แตการใชยาตานเกลดเลอด 2 ตวในระยะเฉยบพลนไมควรใชนานเกน 3 เดอนจากหลกฐานการศกษาในปจจบน)

ค�าส�าคญ: ยาตานเกลดเลอด, โรคหลอดเลอดสมอง


Strategic Infarct, Artery of Percheron Infarction:A Case Report.

แพทยหญงสราล จนดามงแพทยหญงจตรลดา สมาจารนายแพทยพงศภทร วรสายณหผชวยศาสตราจารย แพทยหญงอรอมา ชตเนตรศาสตราจารย แพทยหญงนจศร ชาญณรงค (สวรรณเวลา)สาขาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย ศนยความเปนเลศทางการแพทยดานโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจรโรงพยาบาลจฬาลงกรณ สภากาชาดไทย

Corresponding author:นายแพทยพงศภทร วรสายณห.สาขาประสาทวทยา ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยศนยความเปนเลศทางการแพทยดานโรคหลอดเลอดสมองแบบครบวงจรโรงพยาบาลจฬาลงกรณ สภากาชาดไทยE-mail: [email protected]

Saralee Jindamung, MD.Jitlada Samajarn, MD.Pongpat Vorasayan, MD.Asst. Prof. Aurauma Chutinet, MD.Prof. Nijasri C.Suwanwela, MD.Division of Neurology, Department of Medicine, Faculty of Medicine,Chulalongkorn University, Chulalongkorn Stroke Center, King Chulalongkorn Memorial Hospital, Thai Red Cross Society.

Corresponding author:Pongpat Vorasayan, MD.Division of Neurology, Department of Medicine, Faculty of Medicine,Chulalongkorn University, King Chulalongkorn Stroke Center, King Chulalongkorn Memorial Hospital, Thai Red Cross Society.E-mail: [email protected]

Abstract A 78-year-old Thai woman presented with memory loss, confusion, and psychomotor retardation which gradually worsened over 2 days. She denied fever, weakness, numbness and visual or auditory hallucination, and was alert and oriented to time, place and person. Upon thorough neurological examination, her results were normal except for MoCA 27/30. Laboratory work-up which included complete blood count and blood chemistry were within normal limits. An MRI brain showed restricted DWI at bilateral paramedian thalami with a diagnosis of artery of Percheron infarction. Although the patient did not present with the classic triads of artery of Percheron infarction, i.e. alteration of consciousness, neuropsychological abnormalities, and vertical gaze paresis, physicians were finally able to conclude on a definitive diagnosis with a thorough physical examination to help indicate appropriate investigation and diagnostic measures. In summary, it is encouraged to perform complete a neurological examination including neuropsychological tests in every patient who presents with neuropsychological abnormalities. (J Thai Stroke Soc. 2018; 17 (1): 41-46.)

Keywords: artery of Percheron, strategic infarct, amnesia


บทน�า อาการสบสนและการเปลยนแปลงความรสกตว เกดไดจากหลายสาเหตทงจากโรคในสมอง โรคทางกาย สารพษหรอยาบางชนด การซกประวตและตรวจรางกายโดยละเอยด รวมถงการตรวจ neuropsychological tests เพอวนจฉยแยกโรคทเปนไปได และการสงตรวจเพมเตมทเหมาะสมสามารถชวยใหวนจฉยผปวยทมาดวยอาการสบสนและการเปลยนแปลงความรสกตว ไดอยางถกตอง

กรณศกษา ผปวยหญงอาย 78 ป มอาการไอ และเหนอยมากขน 2 วนกอนมาโรงพยาบาล ผปวยคดวาโรคหอบหดก�าเรบจงไดพนยาขยายหลอดลม แตอาการไมดขนญาตจงพาไปโรงพยาบาล หลงจากนนญาตสงเกตวา ผปวยตอบไมตรงค�าถาม พดนอยลง พดชา ถามตอบชา ความจ�าแยลง จ�าไมไดวารบประทานอาหารไปแลว จ�าชอลกผด และจ�าไมไดวามบตรกคน ผปวยไมมอาการออนแรง ไมมอาการชา ไมมภาพหลอนหรอหแวว โรคประจ�าตวของผปวย คอ โรคความดนโลหตสง โรคเบาหวาน ไขมนในเลอดสง และโรคหอบหด ซงในชวง 3 เดอนทผานมามภาวะการหายใจลมเหลวจากโรคหอบหดจนตองใสทอชวยหายใจ 2 ครง ผปวย

ไมดมสรา หรอสบบหร และไมมโรคทางพนธกรรม ในครอบครว

Physical examinations Vital signs: Pulse rate 80 /min, regular Blood pressure 138/76 mmHg Respiratory rate 16 /min Heart: No active precordium, normal S1 S2, no murmurs, no carotid bruits Lung: Equal breath sound, no adventitious sounds Neurological examination: Alert , Orientate to time, place and person Intact cranial nerves, Motor grade V all extremities, Intact all sensory modalities and cerebellar signs, MoCA 27/30 - impaired delayed recall

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ complete blood count (CBC), blood urea nitrogen (BUN), creatinine, electrolyte, liver function test, calcium, phosphate, magnesium, capillary blood glucose และ urinary analysis อยในเกณฑปกต

รปท 1 รปท 2

รปท 1 MRI restrict diffusion – Acute to early subacute infarction at bilateral thalamiรปท 2 MRA - Hypoplasia and mild irregularity of P1 segment of right PCA. Mild irregular contour of the right subclinoid ICA and of A1 segments of both ACAs.


ผ ป วยรายนมาด วยอาการเปลยนแปลง ความรสกตว และสบสนเฉยบพลน โดยไมมความผดปกต ของการกลอกตา และเกดรวมกบโรคทางระบบทางเดนหายใจ ท�าใหในเบองตนการวนจฉยแยกโรคกล ม metabolic encephalopathy เปนสงส�าคญ เมอตดตามอาการผปวยตอมาพบวา orientation ดขน สบสน นอยลง แตพบวาม amnesia จากการตรวจ MoCA ท�าใหตองคดถงโรคในสมอง และไดสงตรวจ MRI brain ซงพบ bilateral asymmetric acute to early subacute paramedian thalamic infarct โดยไมพบ anterior thalamic nuclear group และ midbrain involvement สวน MRA พบ hypoplasia and mild irregularity of P1 segment of right PCA ซงอธบายอาการและสาเหตของโรคของผปวยได

ผปวยไดรบการวนจฉยเปน 1. Acute bilateral thalamic infarct 2. Acute asthmatic attack (clinical condition improved) 3. Underlying conditions: Hypertension, Diabetes mellitus, Dyslipidemia ไดรบการรกษาโดยไดรบยาตานเกลดเลอด อาการดานภาษาคอยๆดขน กอนผ ป วยออกจาก โรงพยาบาล ยงมปญหาเรองความจ�า โดยเฉพาะ ความจ�าระยะสน (recent memory)

อภปรายและทบทวนรายงานการศกษา หลอดเลอดทไปเลยง thalamus และ midbrain มาจาก posterior communicating artery และ posterior cerebral artery การศกษาทางพยาธวทยาพบวาหลอดเลอดทไปเลยง thalamus อาจแบงไดเปน 4 กลม คอ (1) tuberothalamic artery หรอ polar artery เปนแขนงของหลอดเลอด posterior communicating artery ไปเลยง thalamus สวน anteromedial, anterolateral และ reticular nuclei ของ thalamus (2) paramedian thalamic-subthalamic artery มกเปนแขนงสวนแรกสดของ posterior cerebral artery (PCA, P1 segment) ซงรอยละ 30

ของประชากรพบวาหลอดเลอดนมาจาก PCA ขางใดขางหนง ซงเรยกหลอดเลอดลกษณะแบบนวา artery of Percheron และใหแขนงไปเลยง thalamus สวน posteromedial, dorsomedial, และ intralaminar thalamic nuclei รวมทง rostral interstitial nucleus ของ MLF (3) inferolateral artery หรอ thalamogeniculate artery เปนแขนงของ posterior cerebral artery (PCA, P2 segment) ไปเลยง thalamus สวน ventrolateral และ ventral posterior thalamic nuclei (4) posterior choroidal artery เปนแขนง ถดมาจาก thalamogeniculate artery ของ posterior cerebral artery (PCA, P2 segment) ไปเลยง posteromedial, paramedial และ pulvinar thalamic nuclei Thalamus มส วนส�าคญในการควบคม ความรสกตว และ sleep-wake cycle โดยท�างาน รวมกบ cortex ผาน thalamo-cortico-thalamic circuits, hypothalamus และ reticular formation เมอเกดความผดปกตของ thalamus โดยเฉพาะสวน paramedian หรอสวน dorsomedial nuclear group ผ ป วยมกมอาการการเปลยนแปลงความร สกตว (alteration of consciousness) ซงเกดไดตงแต drowsiness, hypersomnolent จนถง coma ทงน thalamus ยงมการตดตอกบระบบประสาทสวน prefrontal cortex และ cortical area สวนอนๆ ซงเมอเกดความผดปกตของ thalamus ในสวน anterior nuclear group และ paramedian nuclear group ผปวยจะมความผดปกตของ executive function, cognitive function และ behavior ในลกษณะของ inattention, abulia, apathy, amnesia, aphasia หรอ neglect ได นอกจากน thalamus ยงเปนเสมอนจดรวมกระแสประสาททสงมาจากสวนตางๆ ของระบบประสาท เชน ประสาทสมผสสวนการรบสมผส (somatosensory system) ประสาทสมผสการมองเหน (visual system) และการไดยน (auditory system) เพอสงตอไปยง primary cortical area ของระบบประสาทสวนนนๆ


เพอแปลผลและประมวลผลตอไป ระบบประสาทสงการ (motor system) ซงรบกระแสประสาทมาจาก extrapyramidal system และ cerebellum เพอชวยปรบเปลยนการเคลอนไหวใหราบเรยบและไมตดขด (motor coordination) ซงเมอเกดความผดปกตของ thalamus โดยเฉพาะสวน ventrolateral nuclear group ผปวยอาจมอาการ dysesthesia, visual field defect, paresis, ataxia หรอ abnormal movement ได และผปวยทมความผดปกตของ thalamus อาจมความผดปกตของการกลอกตา จากความผดปกตของ corticomesencephalic tract ใน thalamus หรอ vertical gaze center ซงเปนโครงสรางใกลเคยงใน midbrain โรคสมองขาดเลอดของ bilateral paramedian thalami พบไดประมาณรอยละ 0.6 ของโรคสมอง ขาดเลอดทงหมด และพบไดประมาณรอยละ 4-18 ของโรคสมองขาดเลอดของ thalamus1 สาเหตของ bilateral paramedian thalamic infarction สวนใหญเกดจาก cardioembolism อนดบรองลงมาไดแก large vessel atherosclerosis และ small vessel disease ตามล�าดบ2

ผปวยทมโรคสมองขาดเลอดของ paramedian thalamus หรอ thalamosubthalamic artery มกมาดวยอาการ classical triad คอ alteration of consciousness, neuropsychological abnormalities และ vertical gaze paresis3 ซงอาการทกลาวมา เกดไดจากทงโรคสมองขาดเลอดของหลอดเลอด thalamosubthalamic artery ขางเดยวหรอสองขางกได เพยงแตอาการของผปวยทมสมองขาดเลอดทง 2 ขางของ thalamus จะมอาการการเปลยนแปลง ความรสกตว ความจ�า หรอความผดปกตในการกลอกตา ทรนแรงกวา และการฟนตวชากวา4

การวนจฉยโรคสมองขาดเลอดเฉยบพลน ของ bilateral paramedian thalami เปนสงทยาก โดยเฉพาะเมอผ ป วยมาดวยอาการเปลยนแปลง ความร สกตวอยางรวดเรว สบสน อาจมหรอไมม ความผดปกตในการกลอกตา และมาภายในเวลา ทยงสามารถใหยาละลายลมเลอดได (thrombolytic therapy) การวนจฉยภายในระยะเวลาอนสน จงขนกบ

การคดถงความผดปกตของหลอดเลอดสมองสวนน การวนจฉยแยกโรค และการส งตรวจเพมเตมท เหมาะสม การศกษาของ V. Kostanian และ S.C. Cramer5 ไดรายงานผปวยโรคสมองขาดเลอดเฉยบพลนของ bilateral paramedian thalami ทมาดวย การเปลยนแปลงความร สกตวอยางฉบพลน และ ตรวจพบความผดปกตของ pupil และการกลอกตา ผลการตรวจ CT brain ไมพบความผดปกต ผปวย ไดรบการตรวจ cerebral angiogram พบ small filling defect ท basilar artery tip และ right proximal P1 segment of right PCA หลงจากนน ผปวยไดรบ intraarterial thrombolysis และอาการคอยๆดขนตามล�าดบ Top of basilar artery infarction อาจใหอาการและอาการแสดงคลาย artery of Percheron territory infarction ซงอาการมกจะรนแรงกวา และพบอาการอนๆรวมดวย เชน visual field defect, cranial nerve palsy หรอ cerebellar signs6, 7 ทงนการวนจฉยแยกโรค top of basilar artery infarction มความส�าคญเนองจากการรกษาดวย endovascular intervention ในเวลาทเหมาะสมสามารถชวยลดภาวะทพพลภาพและอตราการเสยชวตของผปวยได จากการศกษาของ Lazzaro NA และคณะ7 พบวาโรคสมองขาดเลอดของ bilateral paramedian thalami หรอ artery of Percheron territory infarction พบความผดปกตในเอกซเรยได 4 รปแบบ คอ 1) infarction of bilateral paramedian thalami และ midbrain ซงพบไดร อยละ 43 ของผ ป วย 2) infarction of bilateral paramedian thalami อยางเดยวรอยละ 38 3) infarction of bilateral paramedian thalami, midbrain และ anterior thalamic nuclear group พบรอยละ 14 และ 4) infarction of bilateral paramedian thalami และ anterior thalamic nuclear group ซงพบเพยงรอยละ 5 ในกรณทพบ midbrain infarction ในโรคสมองขาดเลอดของ artery of Percheron territory ภาพ MRI ทพบได คอ V-sign ซงเปน hyperintense signal intensity along the pial surface of the


midbrain at the interpeduncular fossa ใน FLAIR sequence7 สวนการตรวจหา artery of Percheron โดย vascular imaging นนท�าไดยากแมจะใช cerebral angiogram กตาม ในกรณท ไม ทราบประวตหรอการด�าเนน โรคชดเจนและตรวจภาพรงสวนจฉยพบ bilateral paramedian thalamic lesions อาจตองวนจฉย แยกโรคกบโรคอนๆ เชน deep cerebral venous thrombosis, Wernicke’s encephalopathy, extrapontine myelinolysis, viral encephalitis, demyelination disease หรอ Creutzfeldt-Jacob disease (CJD) ซงอาจตองใช MRI sequence ตางๆ และความผดปกตของโครงสรางอนในการวนจฉย แยกโรค6, 8

การพยากรณโรคของโรคสมองขาดเลอดของ artery of Percheron มกจะคอนขางด แตอาจมบางปจจย เชน พบ anterior nuclear group infarction รวมดวย ซงอาจท�าใหความผดปกตดานความจ�าแยลงมาก หรอผปวยม midbrain infarct รวมดวย9

สรป ผ ป วยรายนมาด วยอาการเปลยนแปลง ความรสกตวและสบสนเฉยบพลน ไมพบความผดปกตของการกลอกตา โดยเกดร วมกบโรคทางระบบ ทางเดนหายใจ ท�าใหในเบองตนการวนจฉยแยก โรคกล ม metabolic/hypoxic encephalopathy เปนสงส�าคญ เมอตดตามอาการผ ปวยตอมาพบวา orientation ดขน สบสนนอยลง แตพบวาม amnesia ท�าใหตองคดถงโรคในสมองมากขน สงตรวจ MRI brain พบ bilateral thalamic infarct สวน MRA พบ hypoplasia and mild irregularity of P1 segment of right PCA ซงอธบายอาการและสาเหตของโรคของผปวยได เนองจากผปวยมอาการไมรนแรงและโครงสรางของสมองทขาดเลอดไมมาก ผปวยรายนจงมอาการดขนไดอยางรวดเรว

เอกสารอางอง1. Kumral E, Evyapan D, Balkir K, Kutluhan S.

Bilateral thalamic infarction. Clinical,

etiological and MRI correlates. Acta Neurol Scand. 2001;103(1):35-42.

2. Matheus MG, Castillo M. Imaging of acute bilateral paramedian thalamic and mesencephalic infarcts . AJNR Am J Neuroradiol. 2003;24(10):2005-8.

3. Monet P, Garcia PY, Saliou G, Spagnolo S, Desblache J, Franc J, et al. [Bithalamic infarct: is there an evocative aspect? Radioclinical study]. Rev Neurol (Paris). 2009;165(2):178-84.

4. Lin G, Zhang X, Hu B, Zou M, Chen S, Gong Y, et al. Paramedian Thalamic Ischemic Infarct ion: A Retrospect ive Clinical Observation. Eur Neurol. 2017;77(3-4): 197-200.

5. Kostanian V, Cramer SC. Artery of Percheron thrombolysis. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28(5):870-1.

6. Rodriguez EG, Lee JA. Bilateral thalamic infarcts due to occlusion of the Artery of Percheron and discussion of the differential diagnosis of bilateral thalamic lesions. J Radiol Case Rep. 2013;7(7):7-14.

7. Lazzaro NA, Wright B, Cast i l lo M, Fischbein NJ, Glastonbury CM, Hildenbrand PG, et al. Artery of percheron infarction: imaging patterns and clinical spectrum. AJNR Am J Neuroradiol. 2010;31(7):1283-9.

8. Chatterjee S, Thomas B, Kesavadas C, Kapilamoorthy TR. Susceptibility-weighted imaging in differentiating bilateral medial thalamic venous and arterial infarcts. Neurol India. 2010;58(4):615-7.

9. Ar a u z A , P a t i ñ o -Rod r í g u e z HM , Vargas-González JC, Arguelles-Morales N, Silos H, Ruiz-Franco A, et al. Clinical spectrum of artery of Percheron infarct: clinical-radiological correlations. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23(5):1083-8.


บทคดยอ กรณศกษาผปวยหญงไทยอาย 78 ป มาดวยอาการสบสน ความจ�าแยลง การพดและ

การเคลอนไหวชาลง อาการคอยๆเปนมากขนใน 2 วน ไมมประวตไข อาการออนแรง ชา มองเหนภาพหลอนหรอหแวว ผปวยรสกตว รบรเวลา สถานท และบคคลได การตรวจรางกายทางระบบประสาท ปกตยกเวน MoCA 27/30 การตรวจทางหองปฏบตการ CBC, BUN, Cr, electrolyte, calcium, magnesium, phosphate และ blood sugar อยในเกณฑปกต MRI brain พบ restricted DWI ท bilateral paramedian thalami ผปวยไดรบการวนจฉยเปนโรคสมองขาดเลอดจากการอดตนของ หลอดเลอด artery of Percheron ถงแมวาผ ปวยจะไมไดมาดวยอาการครบทง 3 อยาง ไดแก การเปลยนแปลงความรสกตว neuropsychological abnormalities และ vertical gaze paresis ทเปนอาการของโรคสมองขาดเลอดจากการอดตนของหลอดเลอด artery of Percheron แตการตรวจรางกายโดยละเอยดและการตรวจ neuropsychological test สามารถชวยใหผปวยไดรบการตรวจเพมเตมและการวนจฉยอยางเหมาะสม


เลาเรอง Stroke News

พญ. นภาศร ชยสนอนนตกลโรงพยาบาลพญาไท 1อาจารยพเศษ ศนยโรคหลอดเลอดสมองโรงพยาบาลจฬาลงกรณ

ในฉบบนขาเจาขอสวสดปใหมไทย (วนสงกรานต) แดอาจารย เพอนๆ พๆ นองๆ ชาวสมาคมโรคหลอดเลอดสมองทกทาน ขอให ทกทานมสขภาพแขงแรง คดหวงสงใดขอใหสมความปรารถนา และประสบความส�าเรจในทกๆดานนะเจาคะ ไมทราบวา วนสงกรานตทผานมา ไดไปพกผอนทไหนกนบาง หรอตองเขาเวร ท�างานกนตอไป ขอสงใจชวยเพอนแพทยทกทานทเสยสละท�างานใน วนหยดนะคะ ในเดอนมกราคมทผานมาในงานประชม International Stroke Conference 2018 ทนคร ลอสแองเจลส ไดมการประกาศผลงาน วจยเกยวกบ neurovascular thrombectomy เรองลาสด นนกคอ แตน แตน แตน..... เรอง “Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging” (N Engl J Med 2018; 378:708-718 DOI: 10.1056/NEJMoa1713973) เปนการศกษาในประเทศสหรฐอเมรกา 38 center, randomized ในผปวยโรคสมองขาดเลอดทมอาการภายใน 6-16 ชวโมง (นบจากเวลาสดทายทเหนวาผ ปวยดอย ) และมการอดตนของหลอดเลอด proximal middle cerebral artery หรอ internal carotid artery, มขนาดของเนอสมองตายนอยกวา 70 ml, อตราสวนของเนอสมองทขาดเลอดตอเนอสมองทตาย มคามากกวาหรอเทากบ 1.8 โดยเปรยบเทยบการรกษาระหวาง Thrombectomy รวมกบการรกษาโดยการใชยา กบ การรกษาโดยยาเพยงอยางเดยว มผปวยทงหมด 182 ราย แบงเปนกลม endovascular 92 ราย และกลมทรกษาโดยการใหยา 90 ราย ตดตามผลการรกษา mRS ท 90 วน


รปท 1 แสดงผลลพธทางคลนก mRS ในการรกษาท 90 วน

จากรปน แสดงใหเหนวากลมผปวยทไดรบ การรกษาโดยการท�า Thrombectomy สามารถลดความพการ (disability scores) ใน mRS ท 90 วน

ไดดกวากลมทรกษาโดยยาเพยงอยางเดยว (OR 2.77; p < 0.001)

ตารางท 1 แสดงความปลอดภยของการรกษา

Safety outcomes Endovascular therapy (N = 92)

Medical therapy (N = 90)

OR P value

Death at 90 days 13 (14) 23 (26) 0.55 0.05

sICH 6 (7) 4 (4) 1.47 0.75

Early neurologic deterioration 8 (9) 11 (12) 0.71 0.44

Parenchymal hematoma type 2 8 (9) 3 (3) 2.61 0.21

จากตารางน จะ เหนได ว าการ รกษาโดย วธ Thrombectomy มความปลอดภย โดยมอตรา การเสยชวตรอยละ 14 ในขณะทกลมทรกษาโดยการใหยามอตราการเสยชวตสงถงรอยละ 26 (P=0.05) และไมพบความแตกตางของการเกดภาวะเลอดออกในสมองในการรกษาทงสองกลม (P=0.75) ในการศกษานแสดงใหเหนวาการรกษาโด ยวธ Endovascular thrombectomy ในผ ป วย สมองขาดเลอดทมอาการภายใน 6-16 ชวโมง มผลดกวาการรกษาโดยการใหยาเพยงอยางเดยว โดยท�าให

ผปวยม functional outcome ทดขน ลดความพการ และลดอตราการเสยชวตได เปนอยางไรกนบางเจาคะถาออเจาอานแลว มความเหนตางอยางไรสามารถแบงปนประสบการณกนไดนะเจาคะ ในฉบบนขอลาไปกอน ไวเจอกนใหมในฉบบหนาคะ


ประชาสมพนธ

นพ. เจษฎา อดมมงคล1. งานประชม Inter-hospital Vascular Neurology Conference ครงสดทายของการฝกอบรมฯ ประจ�าป

การศกษา 2561 จะจดขนในวนพฤหสบดท 24 พ.ค. 2561 เวลา 13.00-15.30 น. ตามหมายก�าหนดการเดม รายละเอยดเพมเตมตดตอสอบถามไดทเลขาฯ ของสมาคม

2. วนศกรท 20 ก.ค. 2561 เวลา 08.00-12.00 ก�าหนดสอบเพอประกาศนยบตรอนสาขาประสาทวทยา โรคหลอดเลอดสมองและการตรวจหลอดเลอดสมองดวยคลนเสยงความถสง ทแผนกประสาทวทยา ชน 3 อาคารเฉลมพระเกยรตฯ โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา สมาคมฯจะจดสนบสนนอาหารเชาและเทยงส�าหรบกรรมการและผเขาสอบ

3. ชมรม Neurosonology ภายใตสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย รวมกบมลนธวจยประสาทในพระบรมราชปถมภ จะจดใหมงาน Neurosonology Annual Meeting & Workshop ในวนองคารท 2 ต.ค. 2561 ทโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา รายละเอยดเพมเตมตดตอสอบถามไดทเลขาฯ ของสมาคม

4. วนองคารท 2 ต.ค. 2561 ก�าหนดการสอบ ASN (American Society of Neuroimaging) International Neurosonology Exam

Date: Tuesday, October 3, 2017 Time: 8:00 - 13:00 (Bangkok time) Place: Computer Center, 10th Floor, Sixth Cycle Birthday of His Majesty the King Building, Phramongkutklao Hospital Rajathewee, Bangkok, Thailand Registration: https://www.asnweb.org Local contact: Prof. Disya Ratanakorn Email: [email protected] Tel: 6681-313-29065. วนพธท 3 ถงวนศกรท 5 ต.ค. 2561 สมาคมฯจะจดงานประชมวชาการประจ�าป Thai Stroke Society Annual

Meeting 2018 Theme ของงานประชมปนคอ “Multi-Dimension of Stroke” สถานทจด ท 10th Floor, Sixth Cycle Birthday of His Majesty the King Building, Phramongkutklao Hospital และรวมกบวาระ การประชมใหญสามญประจ�าปสมาชกของสมาคมฯ ในวนศกรท 5 ต.ค. 2561 เวลาประมาณ 10.30 น.

6. วนเสารท 6 ต.ค. 2561 สมาคมฯรวมกบมลนธวจยประสาทในพระบรมราชปถมภและการไฟฟาสวนภมภาค จะจดงาน World Stroke Day ใหความรสประชาชน ผปวย และญาต ตงแตเวลา 08.30-12.30 น. ทอาคาร เฉลมพระบารม ๕๐ ป เลขท 2 ซอยศนยวจย ถนนเพชรบรตดใหม กรงเทพฯ รายละเอยดเพมเตมตดตอสอบถามไดทเลขาฯ ของสมาคม


ค�าแนะน�าส�าหรบผเขยนบทความ

วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยมจดมงหมายทจะตพมพบทความวจยและบทความวชาการ ทมเนอหา เกยวกบโรคหลอดเลอดสมอง ทงโรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดและโรคหลอดเลอดสมองแตก ซงจะครอบคลมดานระบาดวทยา การรกษา การปองกนโรคหลอดเลอดสมองระดบปฐมภมและทตยภม กายภาพบ�าบด โดยบทความทลงตพมพในวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยจะผานการคดเลอก อานและใหค�าแนะน�าจากประสาทแพทยหรอบคคลากรทางการแพทยซงเปนผเชยวชาญดานโรคหลอดเลอดสมองอยางนอย 1 คนกอนการตพมพ (peer- review process)

1. บทความทตพมพในวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย ไดแก• บทความวจย (original article) เปนรายงานผลการวจยของผเขยน ในกรณทท�าวจยในคน ผลงานวจยจ�าเปนตอง

ผานการพจารณาจากคณะกรรมกรรมจรยธรรมการวจยในมนษย • บทความทางวชาการ (review article) เปนบทความทเขยนจากการรวบรวม สงเคราะห วเคราะห ความรเรองใด

เรองหนงจากบทความวจยและ/หรอบทความวชาการจากวารสารตางๆทงในประเทศและตางประเทศ และม บทสรปวจารณ

• รายงานผปวย (case report) เปนรายงานผปวยทนาสนใจ อภปรายประเดนทนาสนใจโดยอางองจากหลกฐานขอมลทางการแพทยทมการศกษาหรอรายงานไว เสนอขอคดเหนและมบทสรป

• บทความอนๆ เชน บทความเกยวกบกจกรรมของสมาคมประสาทวทยา คณะกรรมการ หรอสมาชก ตาราง การประชมวชาการ เปนตน

2. การเตรยมตนฉบบ การสงตนฉบบใหสง online ไปท email: [email protected] สามารถสงตนฉบบไดทงภาษาไทยหรอ ภาษาองกฤษ ในการสงตนฉบบจะประกอบดวยจดหมายปะหนา (cover letter) และตนฉบบบทความ (manuscript)

จดหมายปะหนา (Cover letter) เปนจดหมายเพอน�าสงตนฉบบบทความเพอใหกองบรรณาธการพจารณาลงตพมพในวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย ตองมรายละเอยดเกยวกบหวขอบทความ ประเภททตองการจะลงตพมพ เชน บทความวจย หรอ รายงานผปวย เปนตน ชอ ต�าแหนง และทอยของผเขยนหลก (Corresponding author)

ตนฉบบบทความวจย (Original article) จะตองประกอบดวยหนาหวเรอง (title page), บทคดยอ (abstract) และบทความวจย ทมเนอหาในสวนบทน�า (introduction), วธวจย (methods), ผลการวจย (results), อภปราย (discussion), บทสรป (conclusion) และเอกสารอางอง การเตรยมบทความใชโปรแกรม Microsoft Word ตวอกษร Browallia New ขนาด 16

หนาแรก (Title page) ประกอบดวยชอบทความวจย ชอและนามสกล ต�าแหนง ทท�างานหรอตนสงกดของผเขยนทกคน แหลงทนวจย และชอนามสกล ทอย ทตดตอ เบอรโทรศพท email address ของผเขยนหลก (corresponding author)บทคดยอ (Abstract) เปนบทสรปเนอหาของบทความวจย จ�ากดจ�านวนไมเกน 250 ค�า ประกอบดวยวตถประสงคการวจย วธวจย ผลการวจย และสรป ใหใสค�าส�าคญ (key words) 3-5 ค�า ใตบทคดยอดวย โดยขอบทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษ


บทความวจย มเนอหาในสวนบทน�า (introduction), วธวจย (methods), ผลการวจย (results), อภปราย (discussion) และบทสรป (conclusion)เอกสารอางอง ในกรณทอางองจากบทความวจยใหใสชอผเขยน 3 คน (ในกรณทมผเขยนมากกวา 3 คนใหใส et al. หลงชอผแตงคนท 3). ตามดวยชอเรองวจย.วารสารทตพมพ ปทตพมพ;ฉบบ:หนา.(ค�ายอของวารสารใหใชค�ายอวารสารทใชตามหลกสากล (สามารถดตวอยางไดจาก http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) ดงตวอยาง - Dharmasaroja PA, Muengtaweepongsa S, Kummark U. Implementation of telemedicine and stroke network in thrombolytic administration: comparison between walk-in and referred patients. Neurocrit Care 2010;13:62-66.หากอางองจากบทในหนงสอหรอต�ารา ใหใสชอผเขยน. ชอบทความ. ชอบรรณาธการ. ชอหนงสอ. สถานทพมพ.ส�านกพมพ,ปทพมพ:หนา. ดงตวอยาง- Dharmasaroja PA. Telemedicine and stroke network. In Dharmasaroja PA, ed. Ischemic Stroke. Bangkok, Jarunsanitwongkanpim 2012: 259-278.ตารางแผนภม หรอภาพประกอบ ใหแยกตางหากจากบทความ ใหมความสมบรณในตวอานแลวเขาใจงาย ไมควรใชตาราง หรอแผนภมทไมรดกม ซบซอน หรอมากเกนความจ�าเปน

บทความวชาการจะตองประกอบดวยหนาแรก (Title page) ประกอบดวยชอบทความวจย ชอและนามสกล ต�าแหนง ทท�างานหรอตนสงกดของผเขยนทกคน และชอนามสกล ทอย ทตดตอ เบอรโทรศพท email address ของผเขยนหลก (corresponding author)บทคดยอ (Abstract) เปนบทสรปเนอหาของบทความ จ�ากดจ�านวนไมเกน 200 ค�า ใหใสค�าส�าคญ (key words) 3-5 ค�า ใตบทคดยอดวย โดยขอบทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษบทความ ประกอบดวย บทน�า เนอหาทตองการน�าเสนอ บทสรป และเอกสารอางอง (วธเขยนเอกสารอางองดงตวอยางขางตน) การเตรยมบทความใชโปรแกรม Microsoft Word ตวอกษร Browallia New ขนาด 16

รายงานผปวยจะตองประกอบดวยหนาแรก (Title page) ประกอบดวยชอเรอง ชอและนามสกล ต�าแหนง ทท�างานหรอตนสงกดของผเขยนทกคน และชอนามสกล ทอย ทตดตอ เบอรโทรศพท email address ของผเขยนหลก (corresponding author)บทคดยอ (Abstract) เปนบทสรปเนอหาของบทความ จ�ากดจ�านวนไมเกน 200 ค�า ใหใสค�าส�าคญ (key words) 3-5 ค�า ใตบทคดยอดวย โดยขอบทคดยอทงภาษาไทยและภาษาองกฤษบทความรายงานผปวย อาจรายงานผปวยทนาสนใจ 1 ราย หรอมากกวา 1 ราย (case series) โดยน�าเสนอประวต ตรวจรางกาย ผลการตรวจเพมเตม การวนจฉย และอภปรายประเดนทนาสนใจโดยอางองจากหลกฐาน ทางการแพทยทเคยรายงานมากอน และเอกสารอางอง การเตรยมบทความใชโปรแกรม Microsoft Word ตวอกษร Browallia New ขนาด 16

(หมายเหต ในกรณทกลาวถงยาในบทความประเภทตางๆดงกลาวขางตน ใหใช generic names)


คณะบรรณาธการสงวนสทธในการพจารณารบตพมพบทความในวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย ในกรณรบตพมพผเขยนจะไดรบจดหมายตอบรบจากกองบรรณาธการ และจะไดรบวารสารจ�านวน 3 ฉบบ โดยจะจดสงใหผเขยนบทความชอแรกหรอชอหลกตามทอยทระบไว บทความทงหมดจะมการเผยแพรทาง website ของสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทย (http://thaistrokesociety.org)

ขอพจารณาดานลขสทธ (Copyright Notice) ขอความทปรากฎภายในบทความของแตละบทความทตพมพในวารสารวชาการเลมน เปนของผเขยนแตละทาน ไมเกยวของกบกองบรรณาธการวารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยแตอยางใด ความรบผดชอบดานเนอหาและการตรวจรางบทความแตละบทความเปนของผเขยนแตละทาน หากมความผดพลาดใด ๆ ผเขยนแตละทานจะตองรบผดชอบบทความของตนเองแตผเดยว กองบรรณาธการขอสงวนสทธมใหน�าเนอหา ทศนะ หรอขอคดเหนใด ๆ ของบทความในวารสารสมาคม โรคหลอดเลอดสมองไทย ไปเผยแพรกอนไดรบอนญาตจากกองบรรณาธการ อยางเปนลายลกษณอกษร ผลงานทไดรบการตพมพถอเปนลขสทธของวารสาร การละเมดลขสทธถอเปนความรบผดชอบของผสงบทความโดยตรง

In Acute Treatment PROVED EFFICACY IN STROKE BENEFIT FOR TRAUMATIC BRAIN INJURY

In Chronic Treatment IMPROVE POST-STROKE VASCULAR COGNITIVE IMPAIRMENT POSITIVE EFFECT IN CHRONIC CEREBRAL DISORDERS

Promising Neuroprotective Drug

proved efficacy in stroke

SOMAZINA : Increase the probability of complete recovery at 3 months

1

N=1,652

% Global Recovery at Week 12

p=0.0043 ( OR = 1.38, 95% CI = 1.10-1.72)

Placebo Citicoline2000 mg/day

Rate of complete recovery according to all scales (NIHSS ≤ 1, MRS ≤ 1, BI ≥ 95)

30

25

20

15

10

5

0

21.9%

27.9%

Cognitive ImpairmentCan improve Post-Stroke Vascular

2

Six months after stroke, 44% to 74% of patients present some degree of cognitive disturbance.3

SOMAZINA : Improve Attention and Orientation significantly after 6 months treatment in post-stroke patient

2,000 mg/day for 6 weeks then1,000 mg/day up to 12 months

N=347

Reference1. Davalos A.et al. Oral Cticoline in acute ischemic stroke. An individual patient data pooling analysis of clinical trials. Stroke 2002;33:2850-28572. Álvarez-Sabín J. et al. Citicoline in Vascular Cognitive Impairment and Vascular Dementia After Stroke. Stroke 2011; 42 (suppl 1): S 40-S43

Pacific Healthcare (Thailand) Co., Ltd.1011 Supalai Grand Tower, Rama III Road, Chongnonsee, Yannawa, Bangkok 10120

Tel. (662) 8812488 Fax (662) 6833373

ใบอนญาตโฆษณา เลขท ฆศ.1231/2555โปรดอานรายละเอยดเพมเตมในเอกสารอางองฉบบสมบรณและเอกสารกำกบยา

ISSN1905-372Xwww.thaistrokesociety.org

The Effects of Recurrent Prevention Program for Stroke Patients

at a Tertiary Level Hospital in Nakhon Pathom Province

Cryptogenic stroke

Role of Antiplatelet Drugs in Treatment of Acute Ischemic Stroke

Strategic Infarct, Artery of Percheron Infarction: A Case Report.

5

19

32

41

Highlights

Journal of

วารสารสมาคมโรคหลอดเลอดสมองไทยVolume 17 Number 1 January - April, 2018

Thai Stroke Society

Journal of Thai Stroke Society · recurrent stroke of the experimental group were statistically and...

Documents

Transcript of Journal of Thai Stroke Society · recurrent stroke of the experimental group were statistically and...