José Miguel García CastroUGC Medicina Interna. Hospital La Inmaculada. Huércal Overa.21/01/14

CASO ABIERTO : Varón de51 años con “problemas

multisistémicos ”

� EPOC gold II

� FEV1 77 %; CVF 111 %; FEV1/CVF 57 %

� Tabaquismo activo (10 - 40 cigarrillos diarios; > 25 años)

� Nódulo subpleural de 3 mm en LSD (TAC de 2009)

� Miocardiopatía hipertrófica obstructiva (1990)

� Disnea de esfuerzo (CF II) sin otros síntomas

� Eco 2009: FE 75 %; septo 18 mm; AI dilatada; SAM de VM anterior.Gradiente TSVI basal 35; valsalva 55 mmHg

� Tratamiento: Bisoprolol 10 mg (1-0-0); Ramipril 2,5 mg (1-0-0)

� Cuadro agudo de 2 semanas de evolución:

� Diarrea (> 10 deposiciones escasas diarias, algunasnocturnas, con emisión de mucosidad sin sangrado)

� Dolor abdominal hipogástrico cólico, con sensaciónde distensión e hiporexia

� Disnea de curso progresivo (mínimos esfuerzos)

� Dolor escapular derecho punzante y respirofásico

� Tos intermitente con expectoración hemoptoica

� No fiebre ni síndrome constitucional

� Masa de partes blandas (37 x 34 mm) a nivel hiliar derecho

� Defecto de repleción intraluminal excéntrico en a. interlobar derechacon relleno distal de contraste

� Múltiples adenopatías de tamaño significativo a nivel pre yparatraqueal, prevascular y en ventana aorto pulmonar (13 mm)

� Moderado derrame pleural derecho

� Infiltrado intersticial extenso basal derecho

� Engrosamiento parietal estenosante de unsegmento largo (6 cm) de colon sigmoidecon divertículos en su pared, adenopatíasregionales y lámina de líquido libre

� Múltiples adenopatías intra y retroperitoneales

� Analítica: PCR 95,5 - 51,6 mg/L. Hemograma, función renal, perfil hepáticonormales.

� GSA: pO2 59,7 mmHg ; pCO2 33,8 mmHg; satO2 92 %.

� Dímero D: 1035 mg/dL

� Autoinmunidad: ANA, ENA, ANCA y ECA negativos

� Marcadores tumorales (CEA, PSA, Ca 19.9): negativos

� Cromogranina A: > 2379 ng/mL (normal hasta 100)

� Marcador sensible de tumoresneuroendocrinos:� Feocromocitoma, paraganglioma� Gastrinoma� Carcinoma de células pequeñas� Carcinoide broncopulmonar o intestinal� Tumores de islotes pancreáticos (insulinoma)� Carcinoma medular de tiroides

� Se relaciona con tamaño y extensión tumoral,enfermedad metastásica, pronóstico y respuesta altratamiento

� Poco específico: falsos + en toma de IBP, EPOC, IC,HTA…

� Colonoscopia (01.08.13):

� En ciego y colon ascendente úlceras friables� De 20 a 35 cm de ano mucosa hiperémica con

exudado

� Colonoscopia (27.08.13):

� Ileoscopia normal� De 20 a 30 cm de ano mucosa edematosa y

engrosada con dificultad de paso al endoscopio

Sospecha de DIVERTICULITIS: tratamientocon dieta y terapia ATB secuencial: pipertazo

? meropenem ? ciprofloxacino +metronidazol

� Resolución de los signos de TEP

� Disminución del tamaño de la masa

� Disminución del infiltrado intersticial

� Disminución del derrame pleural

� Persisten adenopatías mediastínicas

� Atelectasia lineal en cisura mayor derecha

� Engrosamiento parietal estenosante de sigma

� Abscesos intramurales

� Gammagrafía pulmonar con Tc99m (26.08.13):

� Perfusión heterogénea con defectos en segmentos 6 y9 de LID pero con existencia de perfusión periférica

� Fibrobroncoscopia (01.08.13):

� Signos de inflamación crónica sin lesiones

� PET - TAC (19.08.13): sin lesiones hipermetabólicas

� Gammagrafía con galio 67 y SPECT torácico(26.08.13):

� Normal, sin depósitos patológicos

� SPECT con In111 Octreótido (08.10.13): negativo

� Mantoux: negativo x 2

� Cultivo esputo bacterias: negativo

� BAAR y cultivo micobacterias en esputo: negativo

� BAAR y cultivo micobacterias en heces: negativo

� Serologías (VIH, VHB, Mycoplasma, Chlamydia, Coxiella): negativas

� Coprocultivo y toxina Clostridium difficile: negativos

� Citologías esputo (x 3) y cepillado bronquial(LSI x 2):

� Sin células neoplásicas� Celularidad epitelial reactiva, macrófagos,

hemosiderófagos, material mucoide, espirales deCurschmann, leucocitos PMN

� Biopsia colónica:

� Fibrosis, vasocongestión, infiltrado inflamatorio mixto� No granulomas ni BAAR� No atipias

� Dos ingresos posteriores por IC (Sep y Dic 2013)

� Se hace cardioversión eléctrica programada (queda en RS)

� Holter normal

� Ecocardio: HVI concéntrica. Septo 16 mm. SAM de valva anterior coninsuficiencia severa. FE normal. Disfunción diastólica. Dilatación de AI.Gradiente subaórtico moderado

� TAC abdomen y colonoscopia sin cambios. Biopsia -

� Se rechaza PAAF adenopatía con EBUS y mediastinoscopia por PETnegativo. Cirugía descarta intervención

� Foco hipermetabólico en base de pulmónizquierdo (SUV 2,09) de aspecto neoplásico

� Foco de moderada actividad en LID en relacióna infiltrado pulmonar

� Leve actividad metabólica en hilio derecho

� Masa hipermetabólica en pelvis, sobre sigma

Nueva fibrobroncoscopia (Diciembre 2013): normal

� Lesión inflamatoria persistente y subestenosante encolon sigmoide ? DIVERTICULITIS CRONIFICADA yCOMPLICADA con abscesificación parietal yadenopatías regionales

� TROMBOEMBOLISMO PULMONAR idiopático

� COMBINACIÓN DE LESIONES PULMONARES:� Nódulo pulmonar hipermetabólico en base izquierda� Adenopatías mediastínicas estables (PET negativo)� Masa hiliar derecha en resolución (TEP,

infecciosa…)

� MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA OBSTRUCTIVA

¿Alguna idea?

•Seguimiento clínico y con TAC•PAAF transtorácica•Biopsia transbronquial•Videotoracoscopia•Mediastinoscopia

INFECCIONES

Tuberculosis

Bacterias

Aspergilosis

AUTOINMUNES

Sarcoidosis

Wegener

NEOPLASIAS

Carcinoma pulmonar

Carcinoide bronquial

Linfoma

MetástasisOTROS

Impactación mucosa

TEP – infarto pulmonar

Neumoconiosis

Neumopatía intersticial

� ¿Una diverticulitis complicada o cronificadapodría justificar las lesiones colónicas?

� ¿Qué tratamiento podría ofrecerse?

� ¿Queda descartada la neoplasia? ¿y uncarcinoide?

� ¿Se podrían sospechar otras causas?Colitis isquémica

Enfermedad inflamatoriaColitis diverticular

Colitis infecciosa - TBC

� Desde el punto de vista cardiológico teniendoen cuenta el riesgo de TV y muerte súbita:

� ¿estaría indicado estudio electrofisiológico?

� ¿podría ser útil la cardio RMN?

� ¿se podría valorar la colocación de un DAI?

� ¿hay que realizar estudio genético o familiar?

� el paciente se negó a ablación septal ¿debemosinsistir?