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JOSÉ ANTONIO PEREIRA CARICATI
ESTABILIDADE PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO: ESTUDO DO ARCO
DENTÁRIO SUPERIOR
MARÍLIA
2005
JOSÉ ANTONIO PEREIRA CARICATI
ESTABILIDADE PÓS-TRATAMENTO ORTODÔNTICO: ESTUDO DO ARCO
DENTÁRIO SUPERIOR
Dissertação apresentada à Faculdade de
Ciências da Saúde, da Universidade de
Marilia, como parte dos requisitos para
obtenção do título de Mestre em Clínica
Odontológica, área de Concentração em
Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Paulo César Tukasan
Co- Orientador: Dr. Omar Gabriel da Silva Filho
Marília
2005
iii
UNIVERSIDADE DE MARÍLIA – UNIMAR
Reitor: Dr. Marcio Mesquita Serva
Pró-reitoria de Pesquisa e Pós-graduação
Pró-Reitora: Profa. Dra. Suely Fadul Villibor Flory
Faculdade de Ciências da Saúde
Diretor: Prof. Dr. Armando Castello Branco Júnior
Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica Área de Concentração em Ortodontia
Coordenador: Prof. Dr. Sosígenes Victor Benfatti
Orientador: Prof. Dr. Paulo César Tukasan
Co- Orientador: Dr. Omar Gabriel da Silva Filho
iv
UNIVERSIDADE DE MARÍLIA – UNIMAR
Notas da Banca Examinadora da Defesa de Mestrado
JOSÉ ANTONIO PEREIRA CARICATI “Estabilidade Pós-Tratamento Ortodôntico: Estudo do Arco Dentário Superior”
Data da Defesa:
Banca Examinadora
Profa. Dra. Terumi Okada Ozawa - Profis (USP-Bauru)
Avaliação: _______ Assinatura: ______________________
Prof. Dr. Acácio Fuziy – Universidade de Marília (UNIMAR)
Avaliação: _______ Assinatura: ______________________
Prof. Dr. Paulo César Tukasan – Universidade de Marília (UNIMAR)
Avaliação: _______ Assinatura: ______________________
vi
Aos meus pais Nilda e Clodomiro, que
sempre me apoiaram dando força, carinho e
muito amor em mais essa jornada de minha
vida. Ao meu professor Prof. Dr.Omar
Gabriel da Silva Filho a quem devo muita
gratidão pela amizade e apoio, fazendo
com que meu caminho na Ortodontia se
vii
tornasse mais agradável; e à minha
professora, amiga e irmã, Dra. Terumi
Okada Ozawa pelo apoio profissional,
pessoal e espiritual que tem me dado
nessa minha jornada.
ix
Agradeço: Aos meus amigos do Mestrado, Biga, Clóvis, Décio, Fabrício e Marcelo , pelos grandes momentos que tivemos, pela grande amizade que se formou entre nós tenho certeza que o tempo não vai apagar; Às minhas “mães adotivas” , Dona Ofélia Rais da Silva e Dona Nilza Vidor Bastos o mesmo amor que tenho pela minha mãe; muito obrigado por vocês fazerem parte da minha vida; Aos funcionários da Pós-graduação e da biblioteca da UNIMAR, pelo suporte que nos deram ao longo do curso, com muita presteza e boa vontade; Aos meus irmãos e sobrinhos, sempre me apoiando e torcendo por mim; agradeço a Deus por fazer parte dessa família; À secretária da Clínica Profis Rosana Aparecida da Silva Lima, que me deu todo o apoio para fazer a pesquisa, me deixando a vontade para usar a documentação e estrutura da clínica; À minha secretária e auxiliares do meu consultório, Sandra, Luciane, Stella e Daniela pelo apoio e dedicação; Aos meus amigos Evandro e Eliene pelo carinho, amizade apoio nos momentos difíceis; Ao Prof. Dr. Sosígenes Victor Benfatti, nosso chefe, e amigo, sempre pensando em nos ajudar e trabalhando muito para melhoria do nosso curso.
xi
Agradeço especialmente: Ao Prof. Dr. Paulo César Tukasan o meu orientador, todo meu agradecimento pelo apoio, pelos ensinamentos, não só profissional, mas, também pelo pessoal que sempre me deu nos momentos difíceis. Ao Prof. Dr.Acácio Fuziy, pelo incentivo, pelos ensinamentos sempre precisos, visando sempre o aprimoramento profissional, durante o curso; Ao Omar Gabriel da Silva Filho, meu professor de especialização, meu irmão “adotivo” e meu amigo, a gratidão eterna; Ao César Antonio Bigarella, meu “irmão”, meu amigo, que me estimulou e me apoiou na realização desse mestrado; À Maria Helena Ocke, minha colega e amiga, que esteve me ajudando sempre nessa trajetória, com aquele carinho e bom humor que lhe é peculiar; Às secretárias da Unimar Andréa e Regina , uns anjos nos apoiando e ajudando sempre que possível, transformando esse curso em uma grande família; que Deus proteja vocês por toda a vida. E também ao nosso amigo Gustavo que esteve sempre pronto a nos ajudar, quando precisávamos; Ao Fabrício Rodrigues designer gráfico, outro grande amigo que fiz nessa jornada, além de um grande profissional, um bom coração que o futuro saberá recompensar; Ao Lauris, pela grande ajuda, na parte da estatística, fator determinante para a conclusão do trabalho.
xii
Amor
A inteligência sem amor, torna a pessoa
perversa.
A justiça sem amor, torna a pessoa implacável.
A diplomacia sem amor, torna a pessoa
hipócrita.
A riqueza sem amor, torna a pessoa avarenta.
A docilidade sem amor, torna a pessoa servil.
A pobreza sem amor, torna a pessoa orgulhosa.
A beleza sem amor, torna a pessoa ridícula.
A autoridade sem amor, torna a pessoa tirana.
A simplicidade sem amor, torna a pessoa
depreciada.
A oração sem amor, torna a pessoa introvertida.
A lei sem amor, torna a pessoa escrava.
A política sem amor, torna a pessoa egoísta.
A fé sem amor, torna a pessoa fanática.
A cruz sem amor, se converte em tortura.
O êxito sem amor, torna a pessoa arrogante
xiii
O trabalho sem amor, torna a pessoa escrava.
A vida sem amor... não tem sentido...
(Autor desconhecido)
xv
RESUMO A estabilidade das condições oclusais depois do tratamento ortodôntico é variável e
imprevisível. Os estudos, predominantemente no arco dentário inferior, tem mostrado este
fenômeno. O objetivo do presente estudo longitudinal e retrospectivo, foi estudar o
comportamento das dimensões do arco dentário superior imposto pela mecanoterapia,
mediante análise de modelo de gesso em três estágios, pré-tratamento, pós-tratamento e
pós-contenção. A amostra foi constituída de 31 pacientes na dentadura permanente, sendo
14 do gênero masculino e 17 do gênero feminino, submetidos ao tratamento ortodôntico por
um período médio de 2,27 anos, seguido por um período convencional de contenção de 1
ano para o arco dentário superior, com Placa de Hawley superior, e de 3 a 5 anos de
contenção fixa inferior com o 3X3 ou 4X4. O período médio decorrido entre a retirada da
contenção superior e a obtenção dos modelos pós-contenção foi de 7 anos. A idade dos
pacientes no início do tratamento ortodôntico variou de 12 anos a 38 anos. Dos 31
pacientes, 10 pacientes foram tratados com expansão rápida da maxila; 13 pacientes foram
tratados sem expansão rápida da maxila, e 8 pacientes tratados com extração de primeiros
pré-molares. As grandezas analisadas foram: as distâncias transversais (7-7, 6-6, 5-5, 4-4,
3-3), distância sagital (comprimento do arco) e o índice de apinhamento superior. Os
valores de cada fase foram submetidos à Análise de Variância (ANOVA), e quando foi
verificada diferença estatisticamente significativa foi aplicado o Teste de Tukey para as
comparações múltiplas. Foram calculados o erro casual intra-examinador pelo teste “t”
pareado, e o erro sistemático pela fórmula proposta por Dahlberg. Os resultados mostraram
alterações nas dimensões do arco dentário superior com o tratamento ortodôntico. Para
todos os grupos o apinhamento melhorou às expensas de aumento de todas as dimensões
transversais. Somente o comprimento do arco diminuiu. No estágio pós-tratamento, as
alterações dimensionais induzidas não permaneceram estáveis. Houve uma tendência para
as dimensões voltarem ao seu valor pré-tratamento. Quando o tratamento foi conduzido com
extração, somente a distância inter caninos aumentou. Todas as demais dimensões
transversais reduziram. Da mesma forma, essas alterações foram passíveis de mudanças
no estágio pós-tratamento. Quando o arco superior foi expandido, todas as dimensões
transversais, bem como o comprimento do arco dentário, aumentaram. As alterações pós-
tratamento registraram perda parcial do ganho obtido. No grupo sem extração e sem
expansão ortopédica houve um aumento na largura da região média do arco dentário
(região de pré-molares) o qual também não se manteve perene. Os dados pós-tratamento
ortodôntico demonstraram a necessidade de uso prolongado da contenção (placa de
Hawley), corroborando com os trabalhos da literatura, independentemente da forma como o
tratamento foi conduzido.
xvii
SUMMARY Post-orthodontic treatment occlusal stability is variable and unpredictable, confirmed
by studies including mainly the lower arch. The purpose of this longitudinal retrospective
study was to assess the stability of the dimensional alterations caused by orthodontic
treatment in the upper dental arch, analyzing cast models in three stages: pre-treatment,
post-treatment and post-retention. The sample was comprised of 31 patients in the
permanent dentition (14 males and 17 females). All patients were submitted to orthodontic
treatment during an average period of 2.27 years, followed by a retention period of 1 year
with Hawley plate for the upper dental arch and 3 to 5 years of fixed retention for the lower
arch. The average time span between removal of the upper retention and the post-retention
cast models was 7 years. The ages of the patients at the beginning of treatment ranged from
12 years to 38 years. Of the 31 patients, 10 were treated with rapid maxillary expansion
(RME); 13 patients were treated without RME and 8 were treated with extraction of the first
premolars. The measurements analyzed were: transverse distances (7-7, 6-6, 5-5, 4-4, 3-3),
sagittal distance (arch length) and upper crowding index. The results were statistically
analyzed with ANOVA and, when statistically significant differences were found, the Tukey
test for multiple comparisons was used. The intra-examiner casual error was calculated with
paired “t” test and the systematic error was calculated according to Dahlberg. The findings
showed alterations in the upper dental arch with the orthodontic treatment. In the whole
sample the crowding improved due to increase of all transverse dimensions. Only the dental
arch length decreased. In the post-treatment stage, the dimensional alterations were not
stable. There was a tendency for the dimensions to return to their pre-treatment values.
When treatment included extractions, only the inter-canine distance increased. All other
transverse dimensions decreased. These alterations were likely to be changed in the post-
treatment stage. When the upper dental arch was expanded, all transverse dimensions as
well as the dental arch length increased. Post-orthodontic treatment alterations showed
partial loss of the gain achieved. In the non-extraction and non-orthopedic expansion group,
increase in the width of the middle area of the dental arch (premolar area) was not
permanent. Post-treatment data show the necessity of long-term retention (Hawley plate),
corroborating other studies that demonstrate that long-term stability of the orthodontic
treatment does not depend on the way treatment was conducted.
xix
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS - Menos
% Porcentagem
* Diferença estatisticamente significante
“ Polegada
+ Mais
< Menor que (para significância estatística)
> Maior que (para significância estatística)
± Mais ou menos (para o desvio padrão)
∑ somatória
√ raiz quadrada
® marca registrada
ANOVA Análise de variância
B-Ti Beta/Titânio – Liga metálica
CA comprimento do arco
Cl I Classificação de má-oclusão de Angle
Cl II Classificação de má-oclusão de Angle
CI III Classificação de má-oclusão de Angle
cm Centímetro
Cr-Co Cromo/Cobalto – liga metálica
g Gramas
III índice de irregularidade dos incisivos
Kg Quilograma
mm Milímetro
mm/min Milímetro por minuto
N número
n número de pacientes
NiTi Níquel/Titânio – liga metálica
º Graus
T1,T2,T3 Representação de grupos
x Indica medida de um dente ao outro
β Beta
xxi
LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Medida linear da ponta de cúspide do 13 x 23 33
Figura 2 - Medida linear da ponta de cúspide do 14 x 24 34
Figura 3 - Medida linear da ponta de cúspide do 15 x 25 34
Figura 4 - Medida linear da ponta de cúspide do 16 x 26 35
Figura 5 - Medida linear da ponta de cúspide do 17 x 27 35
Figura 6 - Medida linear da face medial e distal do: 12;11;21 e 22 36
Figura 7 – Somatória das medidas lineares dos incisivos superiores 36
Figura 8 - Medida linear da face mesial do incisivo central a cúspide mésio
vestibular do primeiro molar permanente 37
Figura 9 – Média da medida das fases da amostra 41
Figura 10 Média da medida 3x3 nas três fases estudadas 42
Figura 11 - Média da medida 4x4 nas três fases estudadas 42
Figura 12 - Média da medida 5x5 nas três fases estudadas 43
Figura 13 - Média da medida 6x6 nas três fases estudadas 43
Figura 14 - Média da medida 7x7 nas três fases estudadas 44
Figura 15 - Média da medida III nas três fases estudadas 44
Figura 16 - Média da medida CA nas três fases estudadas 45
Figura 17 - Média das medidas do grupo 1 (com extrações) 46
Figura 18 - Média das medidas do grupo 2 47
Figura 19 - Média das medidas do grupo 3 48
Figura 20 - Média da medida 3x3 no grupo 1 49
Figura 21 - Média da medida 5x5 no grupo 1 49
Figura 22 - Média da medida 6x6 no grupo 1 50
xxii
Figura 23 - Média da medida 7x7 no grupo 1 50
Figura 24 - Média da medida III no grupo 1 51
Figura 25 - Média da medida CA no grupo 1 51
Figura 26 - Média da medida 3x3 no grupo 2 52
Figura 27 - Média da medida 4x4 no grupo 2 52
Figura 28 - Média da medida 5x5 no grupo 2 53
Figura 29 - Média da medida 6x6 no grupo 2 53
Figura 30 - Média da medida 7x7 no grupo 2 54
Figura 31 - Média da medida III no grupo 2 54
Figura 32 - Média da medida CA no grupo 2 55
Figura 33 - Média da medida 3x3 no grupo 3 56
Figura 34 - Média da medida 4x4 no grupo 3 56
Figura 35 - Média da medida 5x5 no grupo 3 57
Figura 36 - Média da medida 6x6 no grupo 3 57
Figura 37 - Média da medida 7x7 no grupo 3 58
Figura 38 - Média da medida III no grupo 3 58
Figura 39 - Média da medida CA no grupo 3 59
Figura 40 – Recidiva no arco dentário superior de um dos pacientes da amostra. 62
xxiv
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Média, desvio ⌠padrão das duas medições , e teste “t” pareado e
erro de Dahlberg para avaliar o erro sistemático e casual 39
Tabela 2 – Média e desvio padrão nas três fases e resultado da Análise de
Variância e teste de Tukey 41
Tabela 3 – Média e desvio padrão nas três fases e resultado da Análise de
Variância e teste de Tukey, no grupo 1(com extrações) 46
Tabela 4 – Média e desvio padrão nas três fases e resultado da Análise de
Variância e teste de Tukey, no grupo 2 (sem expansão) 47
Tabela 5 - Média e desvio padrão nas três fases e resultado da Análise de
Variância e teste de Tukey, no grupo 3(com expansão) 48
Tabela 6 - Amostra submetida á expansão rápida da maxila da clínica da
Profis(Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal de Bauru) –
Universidade de São Paulo 74
Tabela 7 - Amostra submetida à expansão rápida da maxila (Silva Filho, O.G.
et al, 2004) 74
xxvi
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 02
2. REVISÃO DA LITERATURA 06
3. PROPOSIÇÃO 30
4. MATERIAL E MÉTODO 32
5. RESULTADOS 41
6. DISCUSSÃO 61
7. CONCLUSÕES 77
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 79
PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA 86
APÊNDICES 88
24
INTRODUÇÃO
Na população em geral, a má oclusão é mais freqüente do que a oclusão
normal. Quase 80% dos indivíduos apresentam algum desvio da oclusão normal,
com manifestação dentária e ou esquelética, nos três sentidos do espaço, e em
todos os estágios do desenvolvimento da oclusão (ALMEIDA ,1970; SILVA FILHO
2002).
Embora grande parte da população apresente má oclusão, nem todas
necessitam realmente de tratamento, tendo em vista a relação custo-benefício. A
principal queixa dos pacientes em busca da correção refere-se à estética. Portanto,
os problemas oclusais com impacto na estética são os que representam maior índice
de procura no consultório do ortodontista, como por exemplo, o apinhamento, em
especial no arco superior. Uma vez tratada a má oclusão, a expectativa dos
pacientes é que a oclusão permaneça inalterada, ou seja, estável.
A Ortodontia, especialidade mais antiga da Odontologia, desenvolveu-se
técnica e cientificamente para correção da má oclusão. Portanto, o objetivo da
ortodontia é devolver à oclusão suas características de normalidade, tanto na
relação intra-arco como na relação inter-arcos. A Ortodontia como regra geral não
garante a estabilidade pós-tratamento. Os inúmeros artigos compilados nas
referências bibliográficas comprovam este fenômeno, principalmente os estudos
longitudinais realizados em de Washignton (SWANSON; RIEDEL e D’ANNA, 1975;
SINCLAIR e LITTLE, 1983; LITTLE, RIEDEL e ARTUN, 1988; LITTLE e RIEDEL,
1989; ADES, 1990; LITTLE e RIEDEL, 1990; LITTLE 1999; LITTLE, 2002 ).
Apesar de toda evolução da Ortodontia, os profissionais ainda não conseguem
explicar, prever e tampouco evitar a recidiva dos tratamentos.
A palavra recidiva significa volta do problema inicial ( RIEDEL ,1975). Os
dentes e a forma dos arcos dentários tendem a retornar à morfologia inicial. Esse
comportamento imprevisível pode, de forma simplista, ser explicado pela memória
1 Introdução 3
que o osso, periodonto, tecidos musculares e moles guardam.: pois poucos anos de
mecanoterapia contra uma vida inteira, vencem a força crônica e contínua.
Não bastando esse comportamento relacionado com a volta do problema,
literalmente “recidiva”, existem alterações nos arcos dentários que são consideradas
alterações maturacionais, por serem espontâneas e ocorrerem independentemente
da realização de algum tratamento ortodôntico ( SINCLAIR e LITTLE, 1983;
CARTER e MCNAMARA Jr, 1998; SURBECK, et al. 1998; DISCROLL, et al. 2001).
Essas alterações, à semelhança do que acontece nos casos tratados
ortodonticamente, também são totalmente imprevisíveis e localizam-se
principalmente no arco dentário inferior. O apinhamento maturacional é tão comum
depois da adolescência, que recebe na literatura o nome de apinhamento terciário
ou apinhamento tardio (VAN DER LINDEN, 1980).
A recidiva propriamente dita e as alterações espontâneas do desenvolvimento
da oclusão obrigam a especialidade a preservar a posição dos dentes depois do
tratamento ortodôntico mediante uso dos aparelhos contensores, para os arcos
dentários superior e inferior. Para o profissional, e principalmente para o paciente, a
estabilidade da oclusão resultante de uma terapia ortodôntica é um dos objetivos
almejados desde o início do tratamento. Por isso, a fase de contenção faz parte do
tratamento ortodôntico. A contenção mais clássica da ortodontia ainda é a placa
removível de Hawley e a contenção fixa inferior, denominada 3X3 ou 4X4, na
dependência dos dentes abrangidos (RIEDEl, 1994). A contenção tem preocupado
tanto os profissionais, que inúmeros outros dispositivos de contenção tem sido
empregados na clínica ortodôntica (ANDRÉN ,1998; BEARN, 1995; SAUGET, 1997;
CERNE, 2001; STORMANN, 2002; DESTANG,2003; CARICATI, 2005).
Inúmeros trabalhos registram as alterações pós-tratamento no arco dentário
superior e inferior. No entanto, esses estudos concentram-se principalmente no arco
dentário inferior, (LITTLE, 1988; LITTLE, 1988; LITTLE e RIEDEL, 1989; OWMAN,
1989; ADES, 1990; LITTLE, 1990; LITTEL,1999). Um número menor de artigos
referem-se ao arco dentário superior. (SWANSON E RIEDEL, 1975; VAN DER
LINDEN, 1980; SADOWSKY e SAKOLS, 1982; ROSSOUW, 1993; UHD 1993,
RIEDEL, 1994; DE LA CRUZ, 1995; MOUSSA, 1995; KAHL, 1996; VADEN, 1997;
CARTER e MC NAMARA, 1998; SURBECK, 1998; HUANG e ARTUR, 2001;
DESTANG e KERR, 2003; MC NAMARA 2003, SILVA FILHO 2004) .Essa predileção
justifica-se pela maior prevalência recidiva no arco dentário inferior. Embora as
1 Introdução 4
alterações sejam mais freqüentes no arco inferior, as alterações existem no arco
dentário superior e podem, com maior impacto, comprometer a estética do sorriso. O
presente trabalho centra-se nas alterações pós-tratamento ortodôntico que
acontecem no arco dentário superior.
6
REVISÃO DE LITERATURA
Estudos longitudinais da Universidade Washington
Swanson e Riedel, em 1975, fizeram um estudo pós-contenção, da incidência
e estabilidade de dentes rotados em humanos. A amostra original consistia de
modelos de gesso iniciais, finais e pós-contenção (10 anos sem contenção) de 116
más-oclusões tratadas ortodonticamente, sem extrações ou por meio da extração
dos primeiros pré-molares em um ou ambos os arcos. Foram usados modelos
dentários marcados nas pontas de cúspides, cíngulos, um ponto no meio da
superfície incisal e na rafe palatina mediana. Os pontos selecionados foram
registrados por técnicas digitalizadoras e armazenados em uma fita magnética.
Técnica de computação foi empregada para avaliar a posição rotacional de cada
dente pela construção de uma linha reta através dos pontos e medindo suas
relações angulares com a rafe palatina mediana.
Os resultados das radiografias, demonstraram que: 1) a posição rotacional de
algum dente individual antes do tratamento ortodôntico ou durante o período pós-
contenção raramente afeta a posição rotacional de algum outro dente no mesmo
arco durante estes dois períodos de tempo; 2) a idade, sexo, classificação, presença
de extrações, e crescimento da maxila ou mandíbula não tiveram efeito nas rotações
encontradas ao final do período pós-contenção; 3) a quantidade de mudança
rotacional sofrida por um dente através do tratamento ortodôntico deve afetar a
quantidade de mudança rotacional (recidiva) no mesmo dente durante o período
pós-contenção.
Sinclair e Little, em 1983, avaliaram 65 modelos de gesso de oclusões
normais não tratadas com o intuito de determinar a natureza e a extensão do
processo de desenvolvimento maturacional da oclusão normal. Escolheram seis
medidas dentárias para serem analisadas na dentadura mista (9 aos 10 anos), no
início da dentadura permanente (12 aos 13 anos) e na dentadura permanente adulta
2 Revisão de Literatura 7
(19 aos 20 anos). A amostra foi selecionada dos arquivos infantis do Burlington
Growth Center Study Ontário, Canadá. Os casos selecionados apresentavam
clinicamente uma boa oclusão. As medidas foram obtidas por um observador que
usou compasso com precisão de décimos de milímetros para cada série de modelos.
As medidas estudadas foram: índice de irregularidade como sugerido por Little,
largura intercaninos inferiores, largura intermolares inferiores, comprimento e
perímetro do arco dentário inferior, trespasse vertical e trespasse horizontal.
Os resultados do trabalho mostraram as seguintes conclusões: 1) tendência
consistente para a diminuição no comprimento do arco dentário desde a dentadura
mista até a dentadura permanente adulta; 2) redução na distância intercaninos, com
a alteração mais significante ocorrendo no gênero feminino dos 13 aos 20 anos; 3) a
largura intermolares, em geral permaneceu estável com algum grau de dimorfismo
entre gêneros presente; 4) o trespasse horizontal e vertical aumentaram dos 9 aos
13 anos depois diminuíram dos 13 aos 20 anos, resultando em alterações totais
mínima; 5) a irregularidade dos incisivos aumentou dos 13 aos 20 anos, sendo maior
no gênero feminino do que no masculino, no estágio adulto; 6) as alterações
dentárias individuais não puderam ser correlacionadas com outros parâmetros
medidos e 7) as alterações maturacionais na dentadura permanente de indivíduos
normais não tratados pareceu em gera,l ser a mesma em natureza mas,
significativamente menor em extensão, do que as examinadas na pós-contenção de
casos tratados.
Little et. al, em 1988, avaliaram as mudanças no alinhamento do arco
dentário anterior-inferior de dez a vinte anos pós- contenção. A amostra limitou-se
aos casos com extrações de quatro pré-molares que submetidos ao tratamento
ortodontico com a técnica Edgewise seguido pela contenção e eventual remoção
das contenções. Trinta e um casos com documentação completa foram selecionados
dos arquivos da clínica de graduação da Universidade de Washington. Todos os
casos tinham a série de documentação completa: pré-tratamento, final do tratamento
ativo e um mínimo de dez anos pós-contenção. Para quantificar a irregularidade
anterior e inferior paquímetros foram usados para medir o deslocamento dos pontos
de contato. O índice de irregularidade descrito por Little foi determinado para cada
modelo inferior em cada um dos quatro períodos de tempo.
2 Revisão de Literatura 8
O resultado demonstrou um alinhamento aceitável e uniforme com variação
mínima. No estágio de dez anos pós-contenção a irregularidade média de 5 mm não
foi aceitável. No estágio de dez a vinte anos pós-contenção todos os casos
pioraram. O único modo de assegurar alinhamento satisfatório contínuo pós-
tratamento é provavelmente através do uso de contenção fixa ou removível durante
toda vida. O ortodontista não deve assumir que a instabilidade irá ocorrer, porém
deve assumir que a instabilidade é o padrão provável e com tal postura, pode
planejar contra e prevenir as mudanças indesejáveis.
Little, et. al., em 1988, avaliaram por no mínimo dez anos pós-contenção a
estabilidade e recidiva do alinhamento ântero-inferior de casos tratados com a
extração de primeiros pré-molares pela técnica Edgewise. A amostra foi de
sessenta e cinco casos com documentação completa antes e no final do tratamento,
e com o mínimo de dez anos sem contenção. Os casos foram coletados da clínica
ortodôntica da graduação Universidade de Washington e dos consultórios dos
doutores Richard Riedel, Alton Moore e George Meculloch. As extrações foram
indicadas em estágio tardio da dentadura mista ou na dentadura permanente, sendo
o tratamento iniciado logo depois. Com compassos digitais calibrados para cada
grupo de modelos foram medidos: indice de apinhamento, distância intercaninos
inferiores, comprimento do arco dentário inferior, trespasses vertical e horizontal. As
seguintes conclusões foram obtidas: 1) o alinhamento em longo prazo foi variável e
imprevisível; 2) as dimensões na largura do arco e comprimento diminuíram depois
da contenção ao mesmo tempo em que o apinhamento aumentou e 3) o sucesso na
manutenção satisfatória do alinhamento ântero-inferior é menor que 30% ,onde
aproximadamente 20% dos casos provavelmente mostram apinhamento muitos anos
após contenção.
Little e Riedel, em 1989, fizeram avaliação da estabilidade e recidiva dos
tratamentos ortodônticos após o período de contenção, nos arcos dentários
inferiores com espaçamento generalizado. A amostra do trabalho constituiu 30
pacientes na dentadura permanente que exibiam espaçamento na região anterior
do arco dentário inferior e ausência de apinhamento no segmento de canino e pré-
molares. Todos os casos apresentavam ausência de rotação ou rotação mínima dos
2 Revisão de Literatura 9
dentes anteriores e desvios mínimos ou inexistentes no sentido vestíbulo
lingual.Todos foram tratados pela técnica Edgewise com uso de contenção. Foram
usados compassos digitais medir, nos grupos pré-tratamento, pós-tratamento e 10
anos pós-contenção, os seguintes valores: índice de irregularidade, comprimento do
arco dentário para inferior; largura intercaninos inferiores, trespasse vertical,
trespasse horizontal. Como resultado, a amostra apresentou estabilidade pós-
contenção satisfatória. 53% dos casos demonstraram pouca variação do índice de
irregularidade, 33% apresentaram irregularidade pós-contenção moderada e 13%
apresentaram apinhamento severo após a contenção. Em todos os casos, o
comprimento do arco dentário foi menor que o valor inicial. A hipótese clínica
confirmada foi que os espaçamentos dentários inferiores permanecem cerrados
após o tratamento. Em mais da metade dos casos acompanhados, o alinhamento foi
aceitável. A hipótese clínica de que a ausência de contenção ou a contenção por um
curto período seria apropriada para arcos com espaçamentos generalizados prévio
ao tratamento ortodôntico provou ser incorreta, chegando-se à conclusão de que a
única maneira de se assegurar a continuidade do alinhamento satisfatório após o
tratamento é por meio do uso de contenção fixa ou removível por algum tempo ou
talvez durante a vida toda.
Ades et. al, em 1990, disseram que a manutenção pós-ortodôntica do
alinhamento do arco dentário inferior representa um dos problemas mais difíceis que
acometem a rotina clínica do ortodontista. Por causa da sua natureza multifatorial e
das variáveis dessas modificações, alguns clínicos tentaram eliminar a recidiva dos
incisivos inferiores por meio de: 1) aparelhos de contenção rígidos em longo prazo;
2) sobrecorreção e 3) liberação das fibras supracristais. Outro fator que foi
considerado é a tendência de diminuição constante do comprimento e largura do
arco com o tempo, acompanhado de aumento no apinhamento dos incisivos. Nesse
trabalho os autores avaliaram o papel dos terceiros molares inferiores nas seguintes
condições: 1) terceiros molares irrompidos; 2) impactados bilateralmente; 3)
agenesia bilateral e 4) extração bilateral em relação às modificações dentárias em
longo prazo. A amostra foi constituída de 97 modelos de gesso e radiografias
cefalométricas laterais nas fases pré-tratamento, pós-tratamento com
acompanhamento de pelo menos 10 anos pós-contenção. Foi realizada análise de
modelo com compassos de ponta seca para os seguintes parâmetros: 1) índice de
2 Revisão de Literatura 10
apinhamento (Little); 2) largura intercaninos inferiores; 3) comprimento do arco
inferior, 4) trespasse vertical e trespasse horizontal. O apinhamento antero-inferior
diminuiu significativamente durante o tratamento, mas houve recidiva significante
após o tratamento. A largura intercaninos aumentou durante o tratamento e diminuiu
no período pós-contenção, O comprimento do arco diminuiu com o tempo. Não
houve diferença significante entre os sub-grupos nos quais os terceiros molares
inferiores estavam impactados, irrompidos em oclusão, ausentes congenitamente
ou extraídos.
Little et. Al., em 1990, avaliaram o comportamento dos arcos dentários em
longo prazo de pacientes que haviam se submetido a um programa de extrações
seriadas, tratamento ortodôntico convencional e contenção. A amostra consistiu de
documentações de pacientes que passaram pela extração de dentes decíduos e
subseqüente remoção de 4 primeiros pré-molares durante a dentadura mista. O
tratamento ativo envolveu terapia fixa Edgewise seguida de contenção, geralmente
por dois anos ou mais. Foram coletados trinta casos com documentação completa. A
ultima documentação deveria ser de pelo menos dez anos após a remoção da
contenção (média de 10 a 22 anos pós-contenção). Foi usado um compasso digital
para realizar as seguintes medidas: índice de irregularidade, comprimento do arco
dentário inferior, largura intercaninos inferior, trespasse vertical e horizontal. A
estabilidade futura prevista, principal razão para extração seriada, não foi confirmada
neste estudo.. O estudo prévio sobre as alterações pós-contenção por um período
de 10 a 20 anos ou mais, sugeriu que os casos de extração seriada certamente
continuarão a piorar com o passar do tempo, com intensidade menor após a idade
de trinta anos. A contenção permanente, continua a ser o método sugerido para lidar
com a recidiva. Os profissionais não devem acreditar que a melhoria do alinhamento
durante a fase de extrações precoces necessariamente melhorará o prognóstico.
Little em, 1999, resumiu os resultados de pesquisa sobre problemas de
comprimento do arco e sugeriu suas implicações clinicas. A amostra foi avaliada de
acordo com os problemas: 1) quando o comprimento de arco revelou-se adequado
ou em excesso os resultados mostraram que: o comprimento do arco e sua largura
geralmente diminuem com o tempo sendo que, as mulheres apresentaram tendência
2 Revisão de Literatura 11
maior para a constrição do arco; 2) na presença de espaços generalizados:
comprimento do arco pós-tratamento foi menor do que o valor inicial, houve
diminuição na largura do arco pós-contenção, a estabilidade pós-contenção foi
satisfatória e os espaços do arco inferior não reabriram; 3) quando o comprimento
do arco era inadequado: houve decréscimo da distância intercanina , dos
trespasses horizontal e vertical e o índice de irregularidade apresentou pequenas
mudanças; 4) quando extrações de pré-molares eram realizadas na dentadura
permanente o alinhamento em longo prazo foi altamente variável e imprevisível, o
comprimento e a largura do arco geralmente diminuem depois da contenção e o
apinhamento aumenta, a redução do comprimento e da largura do arco continuou no
período de 20 a 30 anos; 5) quando da extração seriada de dentes decíduos e pré-
molares houve melhora do nivelamento durante o estágio de migração fisiológica
antes do tratamento ativo, o alinhamento não foi melhor do que os pacientes com
extração tardia, não houve diferença na qualidade pós-contenção entre os pacientes
com extração de primeiros e segundos pré-molares; 6) quando eram realizadas
extrações de incisivos inferiores na dentadura permanente o alinhamento inferior foi
inaceitável pós-contenção comparado com 70% dos casos com extração dos pré-
molares; 7) quando o comprimento do arco foi aumentado durante a dentadura mista
dos 26 pacientes estudados, 20 mostraram perda do ganho do comprimento do
arco e ainda ocorreu constricção da largura do arco e um grau maior de recidiva; 8)
quando tratados com extração de quatro primeiros pré-molares observou-se que a
forma circular do arco durante o tratamento foi substituído por uma forma triangular
e após a contenção a forma do arco tendeu a retornar a forma pré-tratamento,
sendo que quanto maior a mudança no tratamento, maior mudança pós- contenção;
9) avaliando o tamanho e forma dos incisivos inferiores em 164 pacientes com 10
anos pós-contenção observou-se bom alinhamento dos incisivos ao final do
tratamento, sendo que as larguras mesios distais menores dos incisivos inferiores
não asseguram um melhora da estabilidade em longo prazo. 10) Quanto a presença
ou ausência do terceiro molar, a irregularidade dos incisivos aumentou enquanto que
o comprimento do arco e a distância intercaninos diminuiu quando presente os
terceiros molares.
Como resultados deste trabalho os autores sugeriram as seguintes
recomendações: tratar com padrões ideais de perfeição para se obter a melhor
oclusão possível, saúde bucal, e função, evitar o aumento do comprimento do arco a
2 Revisão de Literatura 12
não ser que este esteja comandado pelos conceitos de padrão facial ou para
harmonizar a oclusão com a expansão maxilar realizada para correção da mordida
cruzada ou atresias; usar forma do arco pré-tratamento como guia para a forma do
arco e conter a forma do arco por longo tempo.
Little, em 2002, esclareceu alguns tópicos sobre o tratamento precoce da
deficiência do comprimento do arco chegando às seguintes conclusões: 1) a mesma
tendência de redução é evidente em indivíduos normais não tratados assim como
naqueles com espaçamento antes do tratamento. Mesmo na ausência de tratamento
ortodôntico o comprimento do arco só irá piorar; 2) a estratégia de expansão dos
arcos dentários irá promover resultados inaceitáveis se o uso da contenção não se
estender por toda a vida; 3) o resultado final é o mesmo independentemente de as
extrações terem sido realizadas precocemente ou tardiamente; 4) para os casos de
dentadura mista nos quais o comprimento do arco é preservado para acomodar os
permanentes sucessores os resultados parecem bastantes estáveis para, evitarmos
resultados inaceitáveis. Os pacientes não tratados que tiveram extrações precoces
dos pré-molares, seguido de tratamento total, e mais contenção, também mostraram
recidiva em longo prazo. Isso significa que aqui também a contenção em longo prazo
deveria fazer parte da estratégia de tratamento. Os pacientes em que se preservou o
comprimento de arco na dentadura mista (espaço livre de Nance) os resultados
parecem estáveis em longo prazo.
Estudos sobre os aparelhos contensores
Dahl et al, em 1991, fizeram uma experiência em longo prazo com
contenções linguais coladas, para avaliar as taxas de falha e outros aspectos
clínicos das contenções linguais coladas que tem sido usada rotineiramente na
clínica desde a década passada. Este estudo demonstrou excelente proporção de
sucesso em longo prazo para as contenções nos seis dentes inferiores e nos quatro
dentes superiores e concluiu que quanto mais tempo colada ela se mantiver intacta
2 Revisão de Literatura 13
o resultado do tratamento será mais estável e se o paciente realizar o controle
adequado de placa a adequado, não há necessidade de se remover a contenção.
Bearn e David Russel, em 1995, fizeram uma revisão sobre contenções
coladas, e através de vários relatos na literatura observaram que a contenção em
longo prazo é necessária, mas há controvérsias dentro da ortodontia moderna,
sendo a única certeza a incerteza. Segundo Riedel (1994), dentes que foram
movimentados ortodônticamente têm a tendência de retornar às suas posições
anteriores. A forma do arco não pode ser alterada permanentemente pela terapia
ortodôntica e deve ser dado um tempo ao osso e tecidos adjacentes para a sua
reorganização. Os primeiros aparelhos propostos foram fixos bandados, depois
removíveis e mais recentemente os aparelhos fixos coladas. O autor concluiu que as
contenções fixas coladas constituem rotina para contenção em longo prazo, com
diferentes tipos de compósitos,sendo as falhas de fixação mais freqüentes na maxila
do que na mandíbula e isto ocorre devido a fatores oclusais . Nenhum estudo
mostrou que s contenção em longo prazo traz efeito adverso.
Sauget et. Al., em 1997, fizeram a comparação dos contatos oclusais com o
uso de contenções de Hawley e contensões de recobrimento (contenções
transparentes) . Os autores demonstraram as mudanças desejáveis de acomodação
e as indesejáveis de recidiva. Conseqüentemente, a melhor contenção é aquela que
permite acomodação e previne recidiva. Neste estudo foram comparados os pontos
de contato entre os dentes superiores e inferiores, após a remoção do aparelho e
depois de 3 meses de contenção. Os resultados deste estudo com trinta pacientes
mostraram que, depois de três meses de contenção com a placa de Hawley, houve
aumento estatisticamente significante no numero de contatos totais. Após o mesmo
período com as contenções transparentes não houve mudança no número de
contatos oclusais. Isso provavelmente ocorreu, porque a contenção tipo Hawley
propicia a erupção dentária na região posterior, demonstrando nesse estudo que as
contenções Hawley devem ser indicadas se é esperada a erupção dentária vertical
relativa (acomodação dentária) durante a contenção. Se a oclusão está satisfatória
as contenções transparentes funcionam bem para manter o padrão oclusal.
2 Revisão de Literatura 14
Cerne, em 2001, afirmou que o único meio de se prevenir a recidiva é através
de contenção permanente com aparelhos fixos ou removíveis. Quase todos os seus
pacientes tiveram contenções coladas indefinidamente em um ou ambos os arcos.
O autor realizou um levantamento de trezentos e cinquenta pacientes tratados com
contenção lingual fixa, em seu consultório durante um período de 17 anos. Nessa
pesquisa ele confirmou a efetividade das colagens fixas, pois, mantiveram os dentes,
seguramente colados em posição. Não houve aumento significante de cáries ou
doenças periodontais, o desconforto com a contenção durou no máximo duas
semanas para a maioria dos pacientes (99%). Não houve dano aos tecidos dentários
e periodontais e a aceitação geral foi muito boa.
Detang e Kerr, em 2003, avaliaram modelos de estudos dos arcos dentários
superiores, obtidos de dois ortodontistas com protocolos diferentes de contenção. Os
modelos foram classificados em dois grupos: o grupo I foi constituído por vinte
pacientes, que usaram placa de Hawley durante 3 meses, em período integral, e 3
meses só à noite. Nove pacientes foram tratados com extração e 11 pacientes sem
extração. O grupo II foi constituído de 18 pacientes, os quais usaram a placa de
Hawley durante 6 meses, por tempo integral e durante 6 meses somente à noite. 13
pacientes foram tratados com extração e 5 pacientes sem extração. Todos os
pacientes foram tratados com mecânica Edgewise. As medidas foram obtidas com
paquimetros digitais. Os grupos com ou sem extrações apresentaram recidivas
similares. Os indivíduos que usaram a placa de Hawley superior durante um ano
mostraram menos recidiva que os indivíduos que usaram a placa de Hawley durante
seis meses. As diferenças no índice de irregularidade pós-contenção não foram
influenciadas pela extração de pré-molares e tampouco por mudanças no
comprimento do arco.
Estudos da estabilidade em longo prazo
2 Revisão de Literatura 15
Sadowsky e Sakols, em 1982, avaliaram a recidiva em um grupo de 96
pacientes que foram tratados entre os 12 e 35 anos de idade. As relações dentárias
foram registradas em modelos de gesso obtidos antes do tratamento, no final do
tratamento ativo e depois da contenção em longo prazo. A amostra foi composta de
pacientes Cl I e Cl II de Angle, tratados com e sem extrações. As variáveis avaliadas
foram: relação molar e canina, sobressaliência, sobremordida, mordida aberta,
mordida cruzada anterior, mordida cruzada posterior, apinhamento anterior superior
e apinhamento anterior inferior. Nesse estudo encontrou-se que muitos anos após o
tratamento ortodôntico, um grande número de casos (72%) exibiu relações dentárias
fora da média ideal. Houve aumento moderado na sobressaliência e na
sobremordida, mas na maioria dos casos, os pacientes mostraram uma melhora nas
suas oclusões, em longo prazo. Este estudo sugere que os ortodontistas devem
estar cientes das mudanças em longo prazo nas relações dentárias, muitos anos
depois do tratamento, e levar isto em conta quando aconselhar seus pacientes
quanto aos potenciais benefícios do tratamento ortodôntico.
Uhde et. al., em 1983, estudaram uma amostra de 72 indivíduos com história
de maloclusão tratada ortodonticamente de 12 a 35 anos atrás, para avaliar a
estabilidade em longo prazo das relações dentarias após o tratamento ortodôntico. A
amostra foi constituída de modelos de gesso na dentadura permanente completa,
sem perda dentária até o final do tratamento, fotografias padronizadas feitas no pré-
tratamento, pós-tratamento e acompanhamento em longo prazo dos modelos
dentários e os pontos foram digitalizados com as seguintes variáveis avaliadas:
relação antero-posterior dos molares superiores e inferiores de ambos os lados ( D e
E) overjet , overbite, distância intercaninos superiores e inferiores, distância
intermolares superiores e inferiores, apinhamento do arco superior e do arco inferior.
As conclusões desse trabalho foram as seguintes: 1) as relações dentárias
tenderam a retornar em direção aos seus valores pré-tratamento, 2) algumas
variáveis tenderam a ser mais estáveis do que outras, 3) a relação ântero-posterior
molar foi relativamente estável, 4) a distância intermolares e intercaninos aumentou
mais no arco superior que no inferior, 5) a maior parte do aumento na distância
intermolares dos casos sem extrações foi mantida, nos casos com extrações esta
distância diminuiu mais do que a distância intermolar original depois do tratamento,
6) as diminuições pós-tratamento nas larguras dos arcos superior e inferior foram
2 Revisão de Literatura 16
diretamente relacionadas umas com as outras, 7) A sobremordida tendeu aumentar
depois do tratamento, proporcionalmente à quantidade de redução da sobremordida
durante o tratamento, 8) o espaço overjet também tendeu aumentar, 9) o arco
superior e inferior tenderam a se tornar mais apinhados depois do tratamento sendo
o arco superior menos apinhado que o arco inferior, 10) o arco inferior da amostra
perdeu largura depois do tratamento, com apinhamento concomitante.
Owman et al, em 1989, estudaram a estabilidade dos incisivos inferiores após
o tratamento ortodôntico no arco superior de pacientes com má oclusão de classe II.
Observaram longitudinalmente a região anterior da mandíbula quando o tratamento
ocorreu somente no arco superior, em pacientes com trespasse horizontal
aumentado. A comparação foi feita entre um grupo com 35 crianças (20 garotas e 15
garotos) com idade no início do tratamento de 12,9 anos tratada com extrações de
primeiros pré-molares superiores e aparelho fixo no arco superior e um grupo
controle com 19 crianças não-tratadas. O grupo tratado foi estudado através de
modelos de gesso em cinco ocasiões: antes do tratamento, no final do tratamento
ativo, no final da contenção, após 1 ano sem a contenção e em uma última
consulta, com um período total de 7 anos. As radiografias cefalométricas foram
feitas antes do tratamento e na última consulta. O grupo controle foi estudado com
modelos e radiografias cefalométricas durante um período de 9 anos e a idade na
última consulta foi a mesma do grupo tratado. Nos casos de extração dos primeiros
pré-molares e tratamento com aparelho fixo só no arco dentário superior pode
ocorrer um aumento no grau de apinhamento inferior no final da adolescência,
quando comparado com grupo controle. Por isso, parece aconselhável estabilizar o
arco inferior com contensores fixos, possivelmente combinados com desgaste inter-
proximal.
De La Cruz et. Al., em 1995, analisaram a estabilidade em longo prazo das
mudanças induzidas pelo tratamento ortodôntico na forma do arco superior e inferior.
Os modelos foram avaliados antes, depois do tratamento e com mínimo de 10 anos
depois da contenção. As pontas de cúspides vestibulares dos primeiros molares,
pré-molares e caninos mais o centro das superfícies mesial, distal e incisal dos
incisivos foram marcadas, fotocopiadas e digitalizadas de maneira padronizada. Os
2 Revisão de Literatura 17
pacientes foram divididos em: grupo I com 45 pacientes com Cl I, grupo II com 42
pacientes com Cl II div. 1. Todos os pacientes foram tratados com o aparelho
Edgewise, com extrações nos casos Cl II div. 1. No grupo de Cl II div. 1 o
comprimento do arco diminuiu em todas as dimensões, refletindo as extrações dos
pré-molares. Na fase pós-contenção, ambos os grupos demonstraram aumento na
irregularidade. No grupo de Cl I as formas dos arcos não foram significativamente
diferentes no pós-contenção, ao contrário do grupo de Cl.II div 1. O padrão de
recidiva pós-contenção nas mudanças na forma do arco dentário são parecidos, com
um alto grau de variação individual. Os resultados mostraram que quanto menores
as mudanças na forma do arco pós-tratamento, menores serão as mudanças pós-
contenção. Não se pode dizer que a forma do arco quando mantida durante o
tratamento tenderá a permanecer estável após a contenção, havendo um alto grau
de variabilidade de resposta pós-contenção, as maiores mudanças na forma do arco
estavam no grupo de Cl II div 1. Nesse estudo, o fechamento dos espaços das
extrações ao invés da expansão deve ter sido a principal causa das mudanças na
forma do arco durante o tratamento.
Toigo et al, em 1995, fizeram observações clínicas longitudinais das
alterações pós-tratamento dos arcos dentários, de 20 pacientes com má-oclusão de
Classe II div. 1, por meio de modelos de estudo obtidos em três fases: início ,
término e pós-contenção,em média 8,3 anos após a remoção do aparelho fixo. Os
modelos foram medidos por dois examinadores, empregando-se compasso de ponta
seca do tipo “balaústre” e régua milimetrada com precisão de 0,5mm. Ocorreram
diferenças estatisticamente significantes entre os valores do início, término e cinco
anos pós-tratamento para cada uma das variáveis estudadas. O índice de
irregularidade de Little, o comprimento do arco dentário, sobressaliência,
sobremordida e a relação inter-arcos diminuíram significativamente; do término do
tratamento à avaliação pós-contenção houve um aumento significativo do índice de
irregularidade de Little, diminuição do comprimento do arco dentário e da largura
intercaninos, aumento da sobressaliência e da sobremordida. Do início do
tratamento à avaliação pós-contenção os autores observaram significativa
diminuição dos valores de: índice de irregularidade de Little, comprimento do arco
dentário, largura intercaninos, sobressaliência e relação interarcos; os valores
2 Revisão de Literatura 18
médios pós-contenção revelam: alinhamento insatisfatório dos incisivos inferiores,
sobressaliência e sobremordida aumentadas.
Kahl et al., em 1996, analisaram as mudanças pós-tratamento e pós-
contenção nas dimensões do arco dentário e isolaram os fatores que poderiam servir
como predictores do prognóstico em longo prazo. Foram utilizados modelos pré-
tratamento, no final do tratamento e pós-contenção (no mínimo 10 anos) de 226
casos de diferentes maloclusões. Os achados indicaram que a recidiva da largura
do arco pós-contenção ocorreu mais freqüentemente entre os molares superiores e
região intercaninos inferiores. Os modelos foram medidos com aparelhos
calibradores (modelos Zürcher) para determinar a: 1) distância intercaninos, 2)
distância intermolares, 3) comprimento do arco, 4) índice irregularidade, 5)
apinhamento, 6) sobremordida, 7) sobressaliência e 8) oclusão. Os autores
constataram uma considerável estabilidade em longo prazo na distância intercaninos
superiores na maioria dos casos, enquanto que as distâncias intermolares
superiores e intercaninos inferiores, diminuíram. A conclusão deste estudo lançou a
proposta para à renovação da definição de estabilidade e levou em consideração
alguns pontos teóricos antes, durante e após o tratamento ,tais como: anomalia pré-
tratamento, o tipo e a quantidade de tratamento e o alinhamento pós-tratamento
foram fatores que influenciaram em longo prazo, bem como a existência de
limitações definitivas em cada paciente associado com o perfil anatômico individual,
que deve ser levado ao conhecimento dos pacientes antes do tratamento.
Vaden et al, em 1997, avaliaram longitudinalmente pacientes com
documentação ortodôntica entre 6 e 15 anos após o tratamento. O propósito desse
estudo foi relatar a quantidade de mudanças nas posições dos dentes e forma do
arco e avaliar se as mudanças cefalométricas depois do tratamento são predictores
da instabilidade. A amostra foi constituída de 36 pacientes (9 Cl I, 19 Cl IIdiv. 1, 7 CII
div.2 e 1 Cl III), tratado com aparelho Edgewise. Todos os pacientes desse estudo
foram tratados com extrações de primeiros pré-molares, segundos pré-molares ou a
combinação dos dois, após um cuidadoso diagnóstico diferencial. O tratamento
durou em média 2,1 anos. A contenção de canino a canino foi bandada, os
pacientes foram chamados pela primeira vez com uma média de 6 anos pós-
2 Revisão de Literatura 19
tratamento, e depois com 15 anos aproximadamente. Foram avaliadas 14 variáveis
em modelos de gesso usando paquímetros. Todas as medidas foram lineares no
arco superior e inferior. Essas variáveis foram: irregularidade dos incisivos, distância
3x3; 5x5; 6x6, perímetro do arco, comprimento do arco; sobressaliência,
sobremordida. A cefalometria foi realizada na documentação de cada paciente pelo
uso de uma série de medidas padrão. As mudanças ocorridas: foram os arcos
superiores e inferiores tornaram-se mais curtos e mais atrésicos com a idade, Mais
da metade (58%) da correção do índice de irregularidade dos incisivos inferiores foi
mantido, a maior parte (96%) da correção do índice de irregularidade dos incisivos
superiores foi mantida e por fim mais de (90%) dos pacientes deste estudo foram
melhores 15 anos depois do tratamento do que eles foram antes do tratamento.
Carter e Mc Namara, em 1998, examinaram mudanças longitudinais em 53
indivíduos não-tratados entre a adolescência tardia e a quinta ou sexta década de
vida. Os modelos foram selecionados e medidos em três diferentes estágios de
desenvolvimento dentário: 1) depois de esfoliação de todos os dentes decíduos; 2)
idade, em média, além ou próximo do final da puberdade e 3) na idade da consulta
de controle. A amostra de dez adultos na quarta década de vida, foi analisada, assim
como uma amostra de treze indivíduos que receberam tratamento ortodôntico e
tinham cerca de 30 anos pós- tratamento. A análise de modelos dentários foi
realizada pelo sistema digital de software, as larguras na região de caninos, pré-
molares e primeiros molares, assim como, o perímetro do arco superior e inferior
foram calculados. A sobressaliência, curva de Spee e irregularidade dos incisivos
foram medidas diretamente nos modelos e foram realizados por apenas um
indivíduo. Como resultados do trabalho houve diminuições estatisticamente
significantes na largura, comprimento e perímetro do arco, em todas as fases, os
homens apresentaram mais irregularidade dos incisivos inferiores do que as
mulheres; a sobremordida, sobressaliência e curva de Spee foram estáveis durante
a fase adulta. Correlações estatisticamente significantes entre as mudanças nas
medidas dos arcos dentários não podem ser estabelecidas.
Davis e Begole, em 1998, fizeram uma avaliação da recidiva ortodôntica
através da curva cúbica, função assimétrica que mais recentemente foi usada para
2 Revisão de Literatura 20
descrever os arcos dentários. Foi utilizada uma amostra de 72 pacientes tratados
ortodonticamente reexaminados muitos anos depois da contenção. Eles foram
tratados com e sem extração de 4 pré-molares. Para gerar uma curva flexível, 15
pontos foram digitalizados em cada fotocópias de modelos. Esses pontos foram: as
pontas de cúspides mésio-vestibulares dos primeiros molares permanentes, as
pontas de cúspides vestibulares dos pré-molares, pontas de cúspides dos caninos e
pontos médios das superfícies incisais dos incisivos centrais e laterais. A curva
cúbica foi interpretada através do programa FORTRAN descrito por Begole e Lyew.
Eles concluíram que não houve diferenças significantes na irregularidade dos
incisivos inferiores para os grupos com ou sem extração e as mudanças que
ocorreram durante o tratamento tenderam a recidivar durante o estágio pós-
tratamento.
HarukiI e Little, em 1998, avaliaram as diferenças na estabilidade em longo
prazo de mudanças induzidas ortodonticamente na forma do arco entre o tratamento
ortodôntico precoce (dentadura mista) e tratamento ortodôntico tardio (dentadura
permanente). A amostra constituiu dos modelos de 83 pacientes que foram
classificados em Cl I, Cl II div .1 ou Cl II div. 2, antes do tratamento. Todos os casos
tinham apinhamento pré-tratamento nos dentes anteriores inferiores, na fase e foram
divididos em dois grupos baseados na fase de tratamento na dentadura mista ou
permanente. Um paquímetro digital foi usado para medir os seguintes valores: índice
de irregularidade, comprimento do arco inferior, distância intercaninos inferiores,
trespasse vertical, trespasse horizontal e desvio da linha média. Os resultados
alcançados foram: 1) no índice de irregularidade inferior houve diferenças
significantes entre o grupo de tratamento precoce e o tardio, o qual apinhou mais, 2)
comprimento do arco inferior diminuiu em todos os momentos durante o tratamento
porque a amostra consistiu de pacientes que tiveram 4 pré-molares extraídos, 3) à
distância intercaninos inferiores aumentou em ambos os grupos no final do
tratamento, já no período pós-contenção, houve uma diminuição em ambos os
grupos, 4) não houve diferença estatisticamente significante na sobremordida entre
os grupos, 5) na sobressaliência não houve diferença estatisticamente significante
entre os grupos e 6) ambos os grupos melhoraram no final do tratamento, não houve
2 Revisão de Literatura 21
diferença estatisticamente significante entre os grupos no pós-tratamento, no
período pós-contenção, o desvio aumentou no grupo tardio.
Surbeck et. Al., em 1998, fizeram um estudo utilizando casos de controle para
testar se o mau alinhamento pré-tratamento em termos de irregularidade e
espaçamento dos dentes anteriores superiores e a qualidade do alinhamento
ortodôntico é de significância para a recidiva pós-contenção do alinhamento bem
como, realizar análises de correlação para testar se os dentes tendem a se
movimentar em direção às suas posições pré-tratamento com relação ao arco
dentário. Foram utilizados 745 séries de modelos de estudo do departamento, feitos
antes (T1) e depois do tratamento (T2) e em um acompanhamento sem contenção
(T3). As medidas nos modelos foram feitas com um compasso de 0,5 mm com suas
duas pontas metálicas em cada ponto de contato e com régua plástica milimetrada,
Os modelos de estudo superiores em T1, T2 e T3 foram marcados separadamente
em ordem aleatória, com uma lapiseira de ponta 0,5 mm. Depois deste procedimento
às superfícies oclusais dos modelos foram fotocopiadas simultaneamente. Um
programa especializado foi usado para digitalizar os arcos dentários fotocopiados e
a forma do arco gerada por computador foi feita para cada arco dentário através de
um algarítimo. Como resultado eles tiveram poucos pacientes com irregularidade
severa dos dentes anteriores-superiores, em longo prazo sem a contenção (7% dos
casos). Os resultados confirmam a afirmação que a irregularidade pré-tratamento
dos incisivos superiores é um fator de risco significante para a recidiva da
irregularidade pós-contenção. Observou-se também que o alinhamento incompleto
durante o tratamento é um fator de risco importante para a recidiva. Os resultados
indicam que a expansão do segmento anterior superior durante o tratamento ativo é
um fator de risco para o deslocamento dos pontos de contato e rotações dentárias
em longo prazo sem a contenção e que está associado com a compressão do
segmento anterior depois da contenção. Os espaçamentos pré-tratamentos dos
dentes anteriores superiores são fatores de risco significantes para os espaços
interdentários depois da contenção. As estratégias de contenção nesses casos
devem ser mudadas de acordo com o espaçamento pré-tratamento e os pacientes
com severo espaçamento devem ser informados sobre a possibilidade de recidiva
pós-contenção. Outro fator de risco de recidiva pode ser a tendência para os dentes
2 Revisão de Literatura 22
individuais de retornarem às suas posições iniciais devido à tração das fibras,
insuficiente paralelismo radicular, fechamento de espaços, permanência de gengiva
interdentária ou presença anormal do freio. Os resultado desse trabalho sugeriu que
o deslocamento dos pontos de contato do dentes anteriores superiores, rotação dos
incisivos superiores, e espaçamento interdentário antes do tratamento, são fatores
de risco importantes para recidiva do alinhamento pós-contenção e que o padrão de
deslocamento rotacional tem uma forte tendência de se repetir.
Huang e Artun, em 2001, avaliaram a existência da relação entre a recidiva
pós-contenção dos incisivos superiores e inferiores. Para testar esta hipótese
modelos de estudo em longo prazo de 96 pacientes com oclusão aceitável no
momento da remoção do aparelho foi examinada. As superfícies oclusais dos
modelos de estudo pós-tratamento foram fotocopiadas, e os pontos de contato
anatômicos digitalizados. As análises estatísticas demonstraram uma associação
significante entre a irregularidade total dos incisivos superiores e inferiores. O
apinhamento pós-contenção é menos prevalente no segmento anterior-superior que
no anterior-inferior. Os incisivos superiores tendem a rotar em direção às suas
posições originais. Os contatos oclusais com os incisivos inferiores apresentam
limites linguais para o movimento dos incisivos superiores. A posição dos incisivos
inferiores e a função dos lábios podem ser mais importantes para a recidiva
vestíbulo-lingual dos incisivos superiores que a movimentação dentária realizada
durante a terapia com aparelho ativo. Eles puderam confirmar a hipótese de que
existe uma relação entre o apinhamento pós-contenção dos incisivos superiores e
inferiores, o que sugere que pacientes com recidiva mínima dos incisivos de um arco
estejam propensos a manter alinhamento aceitável do segmento anterior oposto. Os
resultados indicaram que a recidiva rotacional dos incisivos superiores e inferiores
são independentes, que não se pode afirmar que as cristas marginais proeminentes
dos incisivos superiores são fatores de risco para a recidiva pós-contenção do
alinhamento dos incisivos inferiores.
Destang e Kerr, em 2003, afirmaram que não é possível prever quanto tempo
os dentes permanecem estáveis após o tratamento. Os três fatores primários que
contribuem para a recidiva são: 1) o crescimento, 2) o comportamento do tecido
2 Revisão de Literatura 23
mole e 3) o periodonto. Para evitar a recidiva recomendaram algumas condutas: 1)
prolongar os períodos de contenção, 2) eliminar as causas da maloclusão, 3)
promover sobre-correção, 4) realizar tratamento durante o crescimento, 5)
movimentar os dentes para uma posição de equilíbrio oclusal, 6) manter a forma
original do arco, 7) romper as fibras supra cristais nos dentes girados; 8) remover
cirurgicamente o excesso de tecido na papila gengival, 9) reanatomizar os incisivos e
restabelecer os pontos de contato, 10) corrigir o torque radicular para garantir
paralelismo radicular e 11) garantir o equilíbrio oclusal.
Estudos da estabilidade com E.R.M
Halazonetis et. Al., em 1994, estudaram os efeitos da ERM na pressão
exercida pelas bochechas no arco superior. A amostra constituiu de quinze
pacientes ( 5 homens e 10 mulheres ) que receberam aparelho expansor tipo Haas
ou Hyrax para o tratamento de atresia maxilar bilateral de mais de 5mm, com
mordida cruzada posterior (unilateral ou bilateral). A idade média da amostra foi de
12 anos. Pressões bucais foram medidas nos primeiros molares superiores nos
lados esquerdos e direitos antes e depois da expansão ativa, e também depois de
uma média de 3 - 4 meses de contenção com aparelho em posição. O instrumento
para medir a pressão é portátil utiliza ar ao invés de água. Esse instrumento é
colocado na superfície vestibular dos primeiros molares superiores. A distância entre
as superfícies vestibulares dos primeiro molares superiores foi medida antes,
durante e após a expansão ativa e também durante o período de contenção. A
análise de variância de dois fatores das medidas da pressão mostrou uma diferença
estatisticamente significante entre as medidas no três tempos. Os resultados do
presente estudo parecem sugerir que a atresia do arco superior nestes pacientes
não foi causada por uma musculatura bucal hiperativa que empurra os dentes em
direção a lingual; durante a expansão a pressão da bochecha no molar superior
aumenta, mas não significa que esta pressão alta seja responsável pela recidiva.
2 Revisão de Literatura 24
Moussa et. Al., em 1995, estudaram a estabilidade em longo prazo da
expansão rápida da maxila seguida pela mecânica Edgewise com pacientes
tratados na clínica particular do Dr Hass. Os autores avaliaram uma amostra de
cento e sessenta e cinco modelos de pacientes selecionados aleatoriamente que
estavam com a contenção de 8 a 10 anos com média de idade de 30 anos, sendo
cinqüenta e cinco pacientes, (16 do gênero masculino, 39 do feminino) da clínica
particular de Andrew Haas em Cuyahoga Falls, Ohio, entre 1960 e 1980. O estudo
verificou que a largura intercaninos superiores e intermolares superiores e inferiores
depois da contenção se aproximou das dimensões pós-tratamento. A largura
intercaninos inferiores, comprimento do arco e perímetro do arco, após contenção
foram aproximadamente iguais às dimensões pré-tratamento. A irregularidade dos
incisivos após a contenção foi mínima para ambos os arcos superiores e inferior.
Azizi, et al, em 1999, fez um estudo retrospectivo de maloclusões tratadas
ortodonticamente sem extrações de pré-molares usando dois métodos de expansão,
avaliou a correção e recidiva do apinhamento anterior-inferior em 58 pacientes com
CL I, com documentação antes do tratamento, após o tratamento e após a
contenção, sendo que o período de pós-contenção variou 4 a 20 anos. O grupo A foi
tratado com expansão do arco interno do AEB e o grupo B com aparelho expansor
Haas e ambos os grupos foram tratados ortodonticamente com a mesma mecânica.
As variáveis medidas foram: 1) sobremordida, 2) sobressaliência, 3) distância
intercaninos, intermolares e índice de irregularidade. No grupo A os tratamentos
ortopédicos e ortodônticos foram simultâneos e no grupo B o tratamento ortodôntico
seguiu o ortopédico. Nesse trabalho foram usados 58 casos (45 mulheres e 13
homens), sendo 32 casos no grupo A (26 meninas e 6 meninos) e 26 casos no
grupo B (19 meninas e 7 meninos). A sobremordida, a sobressaliência e índice de
irregularidade mostraram uma grande redução após o tratamento; as distâncias
intermolares aumentou com o resultado do tratamento e a distância intercaninos não
mostrou mudança significante nos grupos A e B. No período pós-contenção houve
uma tendência de as variáveis mudarem suavemente em direção aos seus valores
pré-tratamento, porém sem comprometer a correção do tratamento ortodôntico.Os
autores concluíram que os incisivos inferiores tendem a se tornarem mais apinhados
no pós-contenção. Entretanto, ao contrário dos estudos prévios, eles calcularam que
esta recidiva seja pequena.
2 Revisão de Literatura 25
Mc Namara et al, em 2003, avaliaram as mudanças a curto e longo prazo nas
dimensões do arco dentário de pacientes tratados com expansão rápida da maxila
seguida por terapia Edgewise. A amostra desse estudo foi de 112 indivíduos. Os
pacientes se submeteram a um protocolo padronizado de ERM do aparelho Haas (2
voltas por dia) até 10,5 mm. O expansor foi mantido em contenção passiva por
média de 65 dias, logo após a retirada do expansor os pacientes receberam
aparelho Edgewise fixo total superior e inferior. O protocolo de contenção após o
tratamento ortodôntico ativo consistiu de uma contenção fixa inferior. Os modelos
dentários foram obtidos em três momentos de observação: pré-tratamento, pós-
tratamento e pós- contenção, tendo um grupo controle de 41 indivíduos não-
tratados. Os modelos dentários foram medidos com um sistema de imagem digital
(Buscam Oitentas Imagem Sistem, Seattle, Wash). As medidas da largura do arco
foram realizadas nos seguintes dentes: caninos decíduos, caninos permanentes,
primeiros molares decíduos, primeiros pré-molares, segundos molares decíduos,
segundos pré-molares e primeiros molares permanentes. A largura do arco foi
avaliada por dois conjuntos de medidas: do ponto lingual de um determinado dente
ao ponto equivalente no seu lado oposto e entre o centróide do dente e seu oposto.
A profundidade do arco foi medida da distância do ponto médio entre a superfície
mais vestibular dos incisivos centrais a uma linha tangente às superfícies mesiais
dos primeiros molares permanentes. O perímetro do arco foi determinado pela soma
dos segmentos entre os pontos de contato da superfície medial dos 1ºs molares
permanentes à superfície medial do 1º molar do lado oposto. A conclusão do
presente estudo foi que a ERM em conjunto com a terapia com aparelho fixo deve
ser considerada uma efetiva opção de tratamento para ganhar espaço nos arcos
dentários e para aliviar as discrepâncias dente-osso de grau suave e moderado,
sendo particularmente efetivo nos pacientes que apresentam uma maxila atrésica e
são capazes de induzir mudanças estáveis.
Silva Filho, et al, em 2004, estudaram o comportamento transversal do arco
dentário superior 5 anos após o tratamento ortodôntico. A amostra foi constituída de
17 pacientes que compareceram à solicitação do curso de especialização de
ortodontia, da Profis – Bauru. Todos os pacientes tinham sido submetidos à
2 Revisão de Literatura 26
expansão rápida da maxila como parte do tratamento ortodôntico sem extrações
dentárias subseqüentes, no estágio de dentadura permanente, sendo 14 do gênero
feminino e 3 do gênero masculino, com idade média de 20 anos e 2 meses, no inicio
do tratamento. O tempo médio de tratamento foi de 2 anos e 04 meses. As medidas
transversais foram obtidas com compasso de ponta seca diretamente nos modelos
de gesso e foram as seguintes: intercaninos, inter-primeiros pré-molares, inter-
segundos pré-molares, inter-primeiros molares e inter-segundos molares;
mensurados em 3 estágios distintos: pré-tratamento, pós- tratamento imediato e 5
anos pós-tratamento. O teste “t” de Student foi aplicado para determinar a presença
de diferença estatisticamente significante entre as dimensões estudadas. Os
modelos de gesso do arco dentário superior aqui mensurados atestam que ao longo
dos 5 anos de acompanhamento, sendo 4 deles sem contenção, o ganho transversal
para o arco dentário superior, conquistado com a expansão rápida da maxila
seguida de pela mecânica ortodôntica corretiva, foi parcialmente perdido, os
resultados do trabalho devem convencer os ortodontistas a assumirem com mais
critério os cuidados atenuantes das esperadas recidivas transversais pós-
tratamentos.
Estudo da estabilidade em telerradiografia
Rossouw et al, no ano de 1993, fizeram uma avaliação longitudinal de
telerradiografias da região anterior da dentadura com objetivo de avaliar as
mudanças longitudinais em certas variáveis representando a região anterior da
dentadura, depois do tratamento ortodôntico ativo, e discutir suas possíveis relações
com o apinhamento dos incisivos inferiores. A amostra foi constituída de 88
indivíduos brancos tratados pela técnica Edgewise (44% sem extração, 56% com
extração). As variáveis medidas foram: sobremordida, sobressaliência, comprimento
do arco inferior, posição dos incisivos superiores e inferiores e o índice de
irregularidade de Little. Os dados foram submetidos à análise estatística descritiva, o
teste de Friedman para mudanças significativas e comparações pareadas e o teste
2 Revisão de Literatura 27
de correlação de Spearman. Os resultados mostraram que nenhuma diferença
significante foi registrada entre os grupos com ou sem extrações com relação às
mudanças que ocorrem entre o pós-tratamento imediato e o período de observação
final. A única exceção foi à mudança no comprimento do arco com decréscimo
significante entre a fase pré-tratamento e o período de observação final. Este estudo
chegou às seguintes conclusões; 1) objetivos ideais de tratamento são essenciais se
a estabilidade do tratamento ortodôntico for alcançada; 2) usar técnica ortodôntica
segura; 3) a expansão do arco inferior além da dimensão intercaninos original levará
provavelmente à recidiva já que esta dimensão tende a diminuir além da medida
original em longo prazo; 4) a mudança no comprimento do arco parece ser a maior
causa da mudança dos incisivos inferiores durante o período pós-tratamento e 5) o
ortodontista não pode ser considerado responsável pelas mudanças naturais que
podem influenciar o resultado ideal do tratamento. A educação do paciente com
relação a estas mudanças não pode ser enfatizada demais.
Estudo da estabilidade em fotografias
Durbin, em 2001, estudou fotografias do arco dentário inferior de um grupo
100 adultos que foram tratados por um especialista nos últimos sete anos. A maioria
desses adultos foram pais de crianças em tratamento. Todos receberam aparelhos
totais superior e inferior, que foram removidos com os dentes alinhados. Cerca de
86% dos pacientes mostraram vários graus de apinhamento depois de terem usado
a contenção removível (quase todos eles expressaram culpa por não terem usado a
contenção como deveriam). O segundo grupo foi composto por cem pacientes da
clínica dos próprios autores selecionados aleatoriamente que tinham recebido
contenção fixa 3x3 inferior 7 anos antes. A comparação dos dois grupos permitiu
concluir que: 1) os pacientes ficam satisfeitos com a “estabilidade por toda a vida”,
2) as contenções fixas ficam estáveis, 3) menos manchas e cálculo no grupo que
usou contenção removível e 4) nenhuma deteriorização é vista. Durbin adverte que é
hora de concordarmos com a necessidade de colocação das contenções fixas por
2 Revisão de Literatura 28
longo tempo para evitar recidiva, pois é fundamental que “os nossos pacientes
estejam felizes com os seus dentes”.
Estudo da estabilidade em pacientes não tratados
Driscoll et al, em 2001, fizeram um estudo longitudinal do crescimento e
estabilidade em indivíduos tratados e não tratados, comparando mudanças
esqueléticas e dentárias, para avaliar a relação entre as mudanças esqueléticas e o
apinhamento dos incisivos inferiores. Foram utilizados telerradiografias e modelos de
quarenta e quatro indivíduos não tratados do Estudo de Crescimento de Bradbent-
Bolton e quarenta e tres indivíduos tratados foram avaliados no pós-tratamento e no
pós-contenção. Só foram selecionados os pacientes que tiveram extrações de 4 pré-
molares, com a finalidade de reduzir a variabilidade. Superposições da base
craniana e da mandíbula foram utilizadas para medir mudanças cefalométricas; a
discrepância do tamanho do dente, comprimento do arco, irregularidade de contato e
irregularidade espacial foram medidas. O resultado do trabalho demonstrou
crescimento significante, especialmente na altura facial anterior e posterior, além da
idade em que o tratamento ortodôntico é geralmente finalizado, do fim da
adolescência até o inicio e meio da adultícia. A irregularidade dos incisivos inferiores
aumentou nos dois grupos e os indivíduos que tiveram maior crescimento na
dimensão vertical, tiveram maiores aumentos na irregularidade espacial.
30
PROPOSIÇÃO
O objetivo desse estudo, foi avaliar a estabilidade pós-tratamento ortodôntico
do arco dentário superior, em modelos de gesso, por meio das alterações
dimensionais impostas pela mecanoterapia, em casos tratados na clínica do curso
de especialização da PROFIS-Bauru (Sociedade de Promoção do Fissurado Lábio-
Palatal) USP, com pelo menos 5 anos de pós-tratamento.
32
MATERIAL E MÉTODO
A amostra utilizada neste estudo foi obtida, a partir dos arquivos da clínica
dos cursos de especialização de Ortodontia da PROFIS (Sociedade de Promoção
Social do Fissurado Lábio-Palatal de Bauru) – Universidade de São Paulo. Foram
utilizados modelos de gesso dos pacientes submetidos ao tratamento ortodôntico,
sendo que o tipo de má oclusão específica não foi levado em consideração para a
seleção da amostra.
Portanto, o critério de inclusão na amostra foi simplesmente a realização do
tratamento ortodôntico na dentadura permanente e a presença de modelos de
gesso, iniciais, finais e pós-contenção de pelo menos cinco anos.
A amostra foi constituída de modelos de gesso superiores de trinta e um
pacientes, sendo quatorze do gênero masculino e dezessete do gênero feminino,
variando na faixa etária de 12 anos a 38 anos, todos na dentadura permanente, com
idade inicial média de tratamento de 18,7 anos, idade final média de tratamento 22,9
anos e com idade média de pós-tratamento de 6,9 anos. Os modelos de gesso
foram obtidos em três estágios: fase I pré-tratamento; fase II pós-tratamento; fase III
pós- contenção. O período entre a suspensão do aparelho e a fase III foi de no
mínimo cinco anos.
Os trinta e um pacientes foram divididos em 3 grupos, de acordo com o
planejamento ortodôntico. No Grupo 1 estão os modelos tratados com extração de
pré-molares, totalizando oito pacientes. No Grupo 2, os modelos tratados sem
extração e sem expansão, somando treze pacientes, e, finalmente, no Grupo 3 os
modelos tratados com expansão rápida da maxila, totalizando dez pacientes.
Todos os grupos foram tratados ortodonticamente com mecânica Straight Wire. O
tempo médio de tratamento foi de 2,3 anos e o de pós-contenção foi de 7 anos.
4 Material e Método 33
Método
Medidas no Modelo Superior
Na presente pesquisa foi utilizado um paquímetro digital da marca Mitutoyo,
posicionado paralelamente ao plano oclusal (AZIZI, M. et al.,1999). Foram coletadas
medidas seqüenciais das séries de modelos pré-tratamento, pós-tratamento e pós-
contenção que tiveram identificação por marcações homólogas, aumentando a
concordância (HARRIS, E. F.; VADEN J. L., 1994).
a) Distância inter caninos superiores: distância em milímetros entre a ponta
das cúspides dos caninos superiores.
Figura 1 - Medida linear da ponta de cúspide do canino superior direito até o esquerdo
4 Material e Método 34
b) Distância inter primeiros pré-molares superiores: distância em milímetros
entre as pontas das cúspides vestibulares dos primeiros pré-molares
superiores.
Figura 2 - Medida linear da ponta de cúspide vestibular do 1º Pré-molar superior direito até o esquerdo
c) Distância inter segundos pré-molares superiores: distância em
milímetros entre as pontas das cúspides vestibulares dos segundos pré-
molares superiores.
Figura 3 - Medida linear da ponta de cúspide vestibular do 2º Pré-molar superior direito até o esquerdo
4 Material e Método 35
d) Distância inter primeiros molares superiores: distância em milímetros
entre as pontas das cúspides mésio-vestibulares dos primeiros molares
superiores.
Figura 4 - Medida linear da ponta de cúspide mesio vestibular do 1º molar superior direito até o esquerdo
e) Distância inter segundos molares superiores: distância em milímetros
entre as pontas das cúspides mésio-vestibulares dos segundos molares
superiores.
Figura 5 - Medida linear da ponta de cúspide mesio vestibular do 2º molar superior direito até o esquerdo
4 Material e Método 36
f) Índice de irregularidade dos incisivos superiores: largura mésio-distal do
espaço ocupado pelos incisivos superiores. O espaço ocupado foi medido
com compasso de ponta seca, essa medida foi transferida para uma folha de
papel e posteriormente, foi medida a somatória das mesmas, com o
paquímetro digítal.
Figura 6 - Medida linear do espaço ocupado por cada um dos dentes: 22; 21; 11 e 12, com o
compasso de ponta seca.
Figura 7 - Medida linear da somatória do espaço ocupado pelos dentes 22; 21; 11 e 12, transferida
para o papel
4 Material e Método 37
g) Comprimento do arco superior: foi medido para avaliar o comportamento
sagital do arco dentário durante e depois do tratamento. A distância linear foi
considerada desde a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior até
a face mesial do incisivo central do mesmo lado.
Figura 8 - Medida do comprimento do arco dentário: desde a face mesial do incisivo central superior
até a cúspide mésio-vestibular do primeiro molar superior do mesmo lado.
4 Material e Método 38
Análise Estatística
Erro Sistemático e Casual
Para verificar o erro sistemático intra - examinador foi utilizado o teste “t”
pareado. Na determinação do erro casual utilizou-se o cálculo de erro proposto por
Dahlberg (Houston, 1983).
nerro d
2
2∑=
onde, d = diferença entre 1a. e 2a. medição; n = número de modelos
Análise dos Resultados
Os resultados das avaliações do erro sistemático, avaliado pelo teste “t”
pareado, e do erro casual medido pela fórmula de Dahlberg estão mostrados na
tabela 1. Os dados foram resumidos por meio de tabelas e gráficos contendo valores
de média e desvio padrão.
Para comparar as diferenças entre as fases pré-Tratamento, pós-Tratamento
e pós-Contenção utilizou-se Análise de Variância (ANOVA) a um critério para
medidas repetidas. Quando a ANOVA mostrou diferença estatisticamente
significativa foi utilizado o Teste de Tukey para as comparações múltiplas. Em todos
os testes adotou-se nível de significância de 5% (Zar, 1996).
Os testes foram executados no programa Statistica for Windows v. 5.1
(StatSoft Inc., USA).
4 Material e Método 39
Tabela 1 – Média, desvio padrão das duas medições , e teste “t” pareado e erro de Dahlberg para
avaliar o erro sistemático e casual
1ª. Medição 2a. Medição Medida
Média Dp Média Dp T P
Erro
Dahlberg
3X3 pré T 34,88 3,09 35,04 2,96 1,540 0,134 ns 0,41
3X3 pós T 35,96 2,13 35,89 2,15 0,683 0,500 ns 0,40
3X3 pós C 35,50 1,94 35,47 2,01 0,337 0,739 ns 0,37
4X4 pré T 40,48 3,15 40,27 3,11 1,953 0,060 ns 0,34
4X4 pós T 43,96 1,79 43,91 1,81 0,420 0,678 ns 0,35
4X4 pós C 43,09 1,91 43,09 1,77 0,003 0,997 ns 0,38
5X5 pré T 45,15 3,49 45,21 3,28 0,283 0,779 ns 0,75
5X5 pós T 48,02 2,86 47,71 2,85 2,484 0,019* 0,53
5X5 pós C 47,09 2,93 47,20 2,79 1,091 0,284 ns 0,39
6X6 pré T 50,06 3,47 49,98 3,28 0,439 0,664 ns 0,68
6X6 pós T 51,71 2,61 51,62 2,65 0,782 0,440 ns 0,48
6X6 pós C 51,20 2,87 51,14 2,77 0,622 0,539 ns 0,33
7X7 pré T 56,15 3,35 55,86 3,38 2,939 0,006* 0,41
7X7 pós T 57,29 3,02 57,36 3,18 0,188 0,852 ns 1,45
7X7 pós C 58,05 3,19 57,93 3,14 0,589 0,560 ns 0,78
III pré T 32,44 2,78 31,99 2,78 3,375 0,002* 0,61
III pós T 33,85 1,91 33,63 2,07 1,240 0,225 ns 0,69
III pós C 33,36 2,02 33,13 2,31 1,223 0,231 ns 0,74
CA pré T 77,81 5,30 78,18 5,56 1,229 0,229 ns 1,19
CA pós T 77,17 5,29 77,43 5,30 2,301 0,028* 0,49
CA pós C 75,84 5,59 76,34 5,70 3,091 0,004* 0,73 ns – diferença estatisticamente não significante * – diferença estatisticamente significante (p<0,05)
Como pode-se observar, foram feitas duas medições, sendo que na maioria
delas não houve erro estatisticamente significante, validando dessa maneira as
medidas encontradas, na primeira e segunda medição.
41
RESULTADOS
Todas as medidas transversais, com exceção da medida 7x7 mostraram
uma diferença significativa na fase pré e pós-tratamento; já na fase pós-tratamento e
pós-contenção não houve mudança significativas.
Tabela 2 – Média e desvio padrão nas três fases e resultado da Análise de Variância e teste de Tukey.
Pré T Pós T Pós C Medida N
Média Dp Média Dp média dp F p
3X3 31 34,88 a 3,09 35,96 b 2,13 35,50 ab 1,94 7,34 0,001*
4X4 23 40,48 a 3,15 43,96 b 1,79 43,09 b 1,91 37,71 0,000*
5X5 31 45,15 a 3,49 48,02 b 2,86 47,09 b 2,93 23,30 0,000*
6X6 31 50,06 a 3,47 51,71 b 2,61 51,20 b 2,87 9,30 0,000*
7X7 29 56,15 a 3,35 57,20 ab 2,84 57,80 b 3,05 4,40 0,017*
III 31 32,44 a 2,78 33,85 b 1,91 33,36 b 2,02 8,93 0,000*
CA 31 77,81 a 5,30 77,17 ab 5,29 75,84 b 5,59 4,00 0,023* * diferença estatisticamente significativa (p<0,05) fases com a mesma letra (aa ou bb) não possuem diferença estatisticamente significativa entre si.
34,88 35,96 35,540,48
43,96 43,0945,1548,02 47,09
50,06 51,71 51,2056,15 57,2 57,8
32,44 33,85 33,36
77,81 77,17 75,84
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pré-Trat Pós-Trat Pós-Cont
Méd
ia
3x3
4x4
5x5
6x6
7x7
III
CA
Figura 9- média das medidas das fases da amostra
5 Resultados 42
As Figuras de 10 a 16 mostram as médias das medidas nas três fases.
34,0
34,5
35,0
35,5
36,0
36,5
Pré T Pós T Pós C
Fase
mm
Figura 10 – Média da medida 3x3 nas três fases estudadas
38
39
40
41
42
43
44
45
Pré T Pós T Pós C
Fase
mm
Figura 11 – Média da medida 4x4 nas três fases estudadas
5 Resultados 43
43
44
45
46
47
48
49
Pré T Pós T Pós C
Fase
mm
Figura 12 – Média da medida 5x5 nas três fases estudadas.
49,0
49,5
50,0
50,5
51,0
51,5
52,0
Pré T Pós T Pós C
Fase
mm
Figura 13 – Média da medida 6x6 nas três fases estudadas.
5 Resultados 44
55,0
55,5
56,0
56,5
57,0
57,5
58,0
Pré T Pós T Pós C
Fase
mm
Figura -14- Média da medida 7x7 nas três fases estudadas
Índice de irregularidade dos incisivos superiores
31,5
32,0
32,5
33,0
33,5
34,0
Pré T Pós T Pós C
Fase
mm
Figura -15 - Média da medida Índice de irregularidade dos incisivos superiores
nas três fases estudadas.
5 Resultados 45
74,5
75,0
75,5
76,0
76,5
77,0
77,5
78,0
Pré T Pós T Pós C
Fase
mm
Figura - 16 - Média da medida comprimento do arco nas três fases estudadas
E os seguintes resultados foram encontrados quando a separação da amostra
foi realizada por grupos:
Grupo 1 - grupo com extrações (8 pacientes)
Grupo 2 - grupo sem expansão (13 pacientes)
Grupo 3 - grupo com expansão (10 pacientes)
5 Resultados 46
As tabelas a seguir mostram os dados da média e desvio padrão nas três
fases e nos três grupos, assim como o resultado da Análise de Variância e Teste de
Tukey.
Tabela 3 – Média e desvio padrão nas três fases e resultado da Análise de Variância e teste de
Tukey, no grupo 1(com extrações).
Pré Tratamento Pós
Tratamento Pós Contenção Medida N
Média dp média dp média dp F P
3 x 3 8 35,56 4,18 36,51 2,73 36,01 2,37 1,54 0,250 4 x 4 0 5 x 5 8 45,11 3,91 45,18 1,47 44,56 1,79 0,46 0,643 6 x 6 8 50,18 4,06 50,06 1,46 49,31 2,35 0,81 0,467 7 x 7 8 57,88 3,34 56,93 2,36 57,38 3,08 0,56 0,584 III 8 31,53a 3,50 35,17B 2,04 34,80B 2,24 16,22 0,000* CA 8 76,05A 7,68 70,82B 3,67 69,26B 4,11 13,30 0,001*
* diferença estatisticamente significativa (p<0,05) fases com a mesma letra (aa ou bb) não possuem diferença estatisticamente significativa entre si.
Grupo 1
35,56 36,51 36,01
0 0 0
45,11 45,18 44,5650,18 50,06 49,31
57,88 56,93 57,38
31,5335,17 34,8
76,0570,82 69,26
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pré-Trat Pós-Trat Pós-Cont
Méd
ia
3x3
4x4
5x5
6x6
7x7
III
CA
Figura 17 - média das medidas do grupo 1 (com extrações)
5 Resultados 47
Tabela 4 – Média e desvio padrão nas três fases e resultado da Análise de Variância e teste de
Tukey, no grupo 2 (sem expansão).
Pré Tratamento Pós
Tratamento Pós Contenção Medida N
Média dp média Dp média dp F P
3 x 3 13 36,12 2,36 36,12 2,21 35,78 2,09 0,59 0,560 4 x 4 13 42,47a 2,42 44,47b 2,03 43,62b 2,17 12,33 0,000* 5 x 5 13 47,03a 3,05 49,56b 2,57 48,84b 2,61 20,53 0,000*
6 x 6 13 51,84 2,96 52,56 3,03 52,65 2,85 2,35 0,117 7 x 7 12 57,50 2,57 57,55 3,52 59,15 2,73 2,40 0,114 III 13 33,72 2,69 33,60 1,98 33,31 1,98 0,96 0,395 CA 13 79,65 4,38 79,76 4,28 78,65 4,68 0,71 0,504
* diferença estatisticamente significativa (p<0,05) fases com a mesma letra (aa ou bb) não possuem diferença estatisticamente significativa entre si.
Grupo 2
36,12 36,12 35,78
42,47 44,47 43,6247,03
49,56 48,8451,84 52,56 52,65
57,5 57,55 59,15
33,72 33,6 33,31
79,65 79,76 78,65
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pré-Trat Pós-Trat Pós-Cont
Méd
ia
3x3
4x4
5x5
6x6
7x7
III
CA
Figura 18- média das medidas do grupo 2 (sem expansão)
5 Resultados 48
Tabela 5 – Média e desvio padrão nas três fases e resultado da Análise de Variância e teste de
Tukey, no grupo 3 (com expansão).
Pré Tratamento Pós
Tratamento Pós Contensão Medida N
Média dp média dp média dp F P
3 x 3 10 32,74a 1,76 35,31b 1,46 34,73b 1,16 23,30 0,000* 4 x 4 10 37,90a 1,81 43,30b 1,23 42,39b 1,30 77,70 0,000* 5 x 5 10 42,74a 2,17 48,28b 2,49 46,85b 2,62 39,29 0,000* 6 x 6 10 47,64a 2,11 51,94b 2,31 50,81b 2,43 39,34 0,000* 7 x 7 9 52,81a 1,47 56,99b 2,45 56,39b 3,00 17,80 0,000* III 10 31,51a 1,61 33,11b 1,16 32,27b 1,15 6,48 0,008* CA 10 76,84a 3,68 78,88b 3,11 77,45c 3,02 7,11 0,005*
diferença estatisticamente significativa (p<0,05) fases com a mesma letra (aa ou bb) não possuem diferença estatisticamente significativa entre si.
Grupo 3
32,7435,31 34,73
37,943,3 42,3942,74
48,28 46,8547,6451,94 50,8152,81
56,99 56,39
31,51 33,11 32,27
76,84 78,88 77,45
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Pré-Trat Pós-Trat Pós-Cont
Méd
ia
3x3
4x4
5x5
6x6
7x7
III
CA
Figura 19 - média das medidas do grupo 3 (com expansão
5 Resultados 49
As Figuras de 20 a 25 mostram as médias das medidas nas três fases, do
grupo 1.
35,56
36,01
36,51
35
35,5
36
36,5
37
Pre-T Pos-T Pos-C
Fase
Méd
ia (m
m)
Figura 20 – Grupo 1 (3 x 3)
45,11
44,56
45,18
44
44,5
45
45,5
46
Pre-T Pos-T Pos-C
Fase
Méd
ia (m
m)
Figura 21 - Grupo 1 (5 x 5)
5 Resultados 50
50,18
49,31
50,06
49
49,5
50
50,5
51
Pre-T Pos-T Pos-C
Fase
Méd
ia (m
m)
Figura 22 - Grupo 1 (6 x 6)
57,88
57,38
56,93
56,5
57
57,5
58
58,5
Pre-T Pos-T Pos-C
Fase
Méd
ia (m
m)
Figura 23 - Grupo 1 (7 x 7)
5 Resultados 51
31,53
34,835,17
31
32
33
34
35
36
Pre-T Pos-T Pos-C
Fase
Méd
ia (m
m)
Figura 24- Grupo 1 (III)
76,05
69,26
70,82
68
70
72
74
76
78
Pre-T Pos-T Pos-C
Fase
Méd
ia (m
m)
Figura 25 - Grupo 1 (CA)
5 Resultados 52
As Figuras de 26 a 32 mostram as médias das medidas nas três fases, do
grupo 2.
36,12
35,78
36,12
35
35,5
36
36,5
37
Pre-T Pos-T Pos-C
Fase
Méd
ia (m
m)
Figura 26 - Grupo 2 (3 x 3)
42,47
43,62
44,47
41
42
43
44
45
Pre-T Pos-T Pos-C
Fase
Méd
ia (m
m)
Figura 27 - Grupo 2 (4 x 4)
5 Resultados 53
47,03
48,84
49,56
46
47
48
49
50
Pre-T Pos-T Pos-C
Fase
Méd
ia (m
m)
Figura 28 - Grupo 2 (5 x 5)
51,84
52,6552,56
51
52
53
54
Pre-T Pos-T Pos-C
Fase
Méd
ia (m
m)
Figura 29 - Grupo 2 (6 x 6)
5 Resultados 54
57,5
59,15
57,55
56
57
58
59
60
Pre-T Pos-T Pos-C
Fase
Méd
ia (m
m)
Figura 30 - Grupo 2 (7 x 7)
33,72
33,31
33,6
33
33,5
34
Pre-T Pos-T Pos-C
Fase
Méd
ia (m
m)
Figura 31 - Grupo 2 (Índice de irregularidade dos incisivos superiores)
)
5 Resultados 55
79,65
78,65
79,76
78
78,5
79
79,5
80
Pre-T Pos-T Pos-C
Fase
Méd
ia (m
m)
Figura 32 - Grupo 2 (comprimento do arco)
5 Resultados 56
As Figuras de 33 a 39 mostram as médias das medidas nas três fases, do
grupo 3.
32,74
34,73
35,31
32
33
34
35
36
Pre-T Pos-T Pos-C
Fase
Méd
ia (m
m)
Figura 33 - Grupo 3 (3 x 3)
37,9
42,39
43,3
36
38
40
42
44
Pre-T Pos-T Pos-C
Fase
Méd
ia (m
m)
Figura 34 - Grupo 3 (4 x 4)
5 Resultados 57
42,74
46,85
48,28
42
44
46
48
50
Pre-T Pos-T Pos-C
Fase
Méd
ia (m
m)
Figura 35 - Grupo 3 (5 x 5)
47,64
50,81
51,94
47
48
49
50
51
52
Pre-T Pos-T Pos-C
Fase
Méd
ia (m
m)
Figura 36 - Grupo 3 (6 x 6)
5 Resultados 58
52,81
56,3956,99
52
53
54
55
56
57
58
Pre-T Pos-T Pos-C
Fase
Méd
ia (m
m)
Figura 37 - Grupo 3 (7 x 7)
31,51
32,27
33,11
31
32
33
34
Pre-T Pos-T Pos-C
Fase
Méd
ia (m
m)
Figura 38 - Grupo 3 (Índice de irregularidade dos incisivos superiores).
5 Resultados 59
76,84
77,45
78,88
76
77
78
79
Pre-T Pos-T Pos-C
Fase
Méd
ia (m
m)
Figura 39 - Grupo 3 (CA)
61
DISCUSSÃO
Amostra Total (grupo com extração, grupo com expansão e grupo sem expansão)
É acatado na literatura e comprovado na clínica ortodôntica que é possível
mudar as dimensões dos arcos dentários com a mecanoterapia. Quando a
abordagem terapêutica é expansionista, a tendência é aumentar o perímetro dos
arcos dentários (HAAS, 1980; HALAZONETIS, 1994; MOUSSA, 1995; AZIZI, 1999;
LITTLE, 1999; MC NAMARA 2003; SILVA FILHO, 2002; SILVA FILHO 2003; SILVA
FILHO, 2004), ao passo que quando a mecânica é reducionista, com extração ou
com desgastes inter-proximais, as dimensões dos arcos dentários são mantidas ou
reduzidas (LITTLE, 1981; UHDE, 1983; LITTLE e RIEDEL, 1988; LITTLE, 1990;
ROSSOW, 1993; DE LA CRUZ, 1995; VADEN, 1997; HARUKI 1998; LITTLE, 1999).
O aumento do perímetro do arco dentário pode ser definido como a soma do
aumento da largura e do comprimento do arco, o que implica na redução das
irregularidades dentárias por falta de espaço. Para o ganho do perímetro do arco é
possível trabalhar com mecânica transversal e ou sagital, sendo este efeito mais
expressivo no arco dentário superior.
As dimensões do arco dentário inferior são menos vulneráveis ao tratamento,
o que significa que o arco dentário inferior é mais limitado e, portanto, define a
conduta terapêutica (LITTLE, 1999). Isso significa que o ganho do arco inferior
permite o ganho no arco superior no entanto, o mesmo não acontece com o arco
superior em relação ao inferior.
Existe uma corrente na literatura que não admite a expansão do arco dentário
inferior ( RIEDEL, 1994; LITTLE, 2002 ) Nessa filosofia, as dimensões iniciais do
arco dentário inferior devem ser preservadas durante o tratamento ortodôntico.
Todos os aumentos dimensionais obtidos durante a mecânica são recidivantes.
Esse alerta foi descrito, entre outros, nos clássicos teoremas de estabilidade
por Riedel. Bem, a verdade é que essa postura não está muito clara e nem é
uníssona na literatura. Existem discussões sobre os fatores determinantes da
recidiva, sem que essas discussões cheguem a conclusões definitivas (LITTLE,
1981; RIEDEL ,1994; VADEN, 1997; LITTE, 1999; DESTANG, 2003).
6 Discussão 62
Figura 40 – Recidiva no arco dentário superior de um dos pacientes da amostra.
Para exemplificar a recidiva podemos ver o comportamento do arco dentário
superior na figura 40A, pré-tratamento; figura 40B, pós-tratamento e figura 40C,
pós-contenção.
A ausência de conclusões definitivas sobre os fatores que levam à recidiva
faz nascer uma filosofia de tratamento que leva em consideração as características
anatômicas da má oclusão para fazer o planejamento ( DRISCOLL-GILLILAND, J.;
BUSCHANG, P. H.; BEHRENTS, R. G., 2001). Isso quer dizer que a preocupação é
devolver a normalidade da oclusão adotando o que for melhor morfologicamente
para o paciente, ignorando a força da recidiva.
Assim, nos casos onde a largura do arco dentário permite, o apinhamento
pode ser corrigido com mecânica transversal expansionista. Por outro lado, nos
casos com a relação sagital de disto oclusão, o perímetro do arco dentário superior
pode ser aumentado com mecânica sagital de distalização dos molares.
E, quando a largura dos arcos dentários forem compatíveis com a anatomia
basal e com o sorriso do paciente, a correção do apinhamento é planejada com
redução da massa dentária. Essa introdução justifica as diferentes condutas
terapêuticas adotadas na amostra do presente trabalho de pesquisa, onde se
avaliaram as alterações dimensionais dos arcos dentários superiores durante o
tratamento ortodôntico e depois de no mínimo 5 anos pós-tratamento.
Essa amostra inclui diversas alternativas de tratamento: pacientes tratados
com expansão rápida da maxila, sem expansão rápida e com extrações; seguidos de
aparelho fixo.
O objetivo do tratamento é devolver normalidade à disposição intra-arco e
inter arcos, ignorando o potencial de recidiva que pode acompanhar cada conduta
terapêutica. O cuidado pós-tratamento recomendavel é aplicar sistemas de
contensão com finalidade de preservar as dimensões alteradas pela mecânica.
A B C
6 Discussão 63
Os protocolos variados de contenção vão desde a sua ausência, até a
permanência por toda a vida, por aqueles que não acreditam em estabilidade pós-
tratamento (LITTLE et al., 1981; LITTLE et al., 1988; LITTLE e RIEDEL, 1989;
LITTLE ,1990; LITTLE, 1999; LITTLE, 2002).
No presente estudo utilizou-se um protocolo de contenção bem convencional,
com aparelho removível superior (placa de Hawley) durante 1 ano e contenção fixa
inferior 3X3 por um período mínimo de 3 anos.Usando esse protocolo de contenção,
todos os pacientes da amostra estavam sem a placa de Hawley pelo menos há
quatro anos.
Alguns ainda estavam usando a contenção 3X3. Esse fato não compromete o
trabalho, pois o estudo se ateve exclusivamente às dimensões do arco dentário
superior. A preocupação na pesquisa foi determinar o comportamento das
dimensões do arco superior independente da má-oclusão da amostra.
Vaden em 1997 salienta a dificuldade em se obter uma documentação em
longo prazo e em seu trabalho não houve nenhuma evidência de diferenças em
longo prazo entre os quatro grupos classificatórios da relação molar de Angle.
Uhde 1983 também não encontrou diferença no índice de apinhamento entre
os grupos das más-oclusões ou com terapia de extrações, divididas em transversais
e sagitais, bem como o apinhamento anterior.
As dimensões transversais incluíram todas as distancias, desde a distância
inter-caninos até a distância inter-segundos molares. A dimensão sagital incluiu o
comprimento do arco avaliado a partir da cúspide mésio vestibular do primeiro molar
até a mesial do incisivo central correspondente. Todas as medidas foram feitas
diretamente nos modelos de gesso pré-tratamento, pós-tratamento e pós-contenção.
Dimensões transversais
Todas as dimensões transversais aumentaram durante o tratamento ativo.
Isso era esperado já que alguns pacientes passaram pela expansão rápida da
maxila, e esse resultado também foi encontrado pelos autores que incluíram a
6 Discussão 64
expansão rápida da maxila no tratamento tais como Haas, 1980; Halazonetis, 1994;
Moussa, 1995; Azizi, 1999; Little, 1999; Mc Namara, 2003; Silva Filho, 2002; Silva
Filho, 2003; Silva Filho, 2004.
O maior ganho na largura ficou na região média do arco, na largura inter-pré-
molares. Provavelmente, isso se explica pelo maior comprometimento da largura na
região média do arco superior.
Esse maior aumento pode ser explicado pela expansão da maxila e ou
nivelamento do arco dentário pelos arcos sucessivos de nivelamento. O maior ganho
na largura inter-pré-molares também foi constatado em amostra prévia de pacientes
que se submeteram à expansão rápida da maxila no estudo de Mc Namara et. al.,
2003 e Silva Filho, 2004.
Como esperado, todas as dimensões transversais sofreram redução depois
da fase pós tratamento até a fase pós contenção. A exceção foi para os segundos
molares, na distância 7x7, que se manteve. O que explica a redução dos ganhos
transversais é a acomodação dos dentes guiada pela função diária, livre da
imposição mecânica. Claro que função diária inclui: contatos oclusais e participação
da musculatura peribucal e intra-bucal.
Halazonetis et al em 1994, também concluíram que a pressão da musculatura
jugal no arco pode estar relacionada com a recidiva após a expansão rápida da
maxila. A recidiva das dimensões transversais já foi recentemente exposta na
literatura em divulgação de casos (SILVA FILHO, 2003) e em pesquisa (HAAS,
1980; HALAZONETIS, 1994; MOUSSA, 1995; AZIZI, 1999; LITTLE, 1999; MC
NAMARA, 2003; SILVA FILHO, 2004), concordando com os dados aqui
manifestados. A recidiva no arco dentário superior, quando envolve o apinhamento
tem impacto negativo na estética do sorriso, o que pode fazer com que o paciente
procure o retratamento.
Destang 2003, concordando com essa afirmação relata que os pacientes
tendem a julgar o sucesso do seu tratamento principalmente pelo alinhamento dos
dentes seus anteriores superiores.
Na presente amostra, mesmo com as recidivas registradas, a relação inter-
arcos está se mantendo dentro do aceitável e os pacientes não tinham queixa da
recidiva, ou seja, ainda não procuravam um novo tratamento. No entanto, não é
possível estabelecer o momento em que as dimensões dos arcos dentários se
estabilizam, apesar de Vaden et al, 1997 afirmarem que a maior recidiva ocorre logo
6 Discussão 65
após o tratamento ortodôntico; e que as mudanças as quais continuam ocorrendo
geralmente não podem ser diferenciadas do processo normal da idade. As
alterações pós-tratamento ortodôntico, assim como as alterações espontâneas,
podem ocorrer em qualquer época.
Distância 3x3
Essa distância sempre aumenta nos tratamento ortodônticos para
proporcionar o espaço requerido para correção do apinhamento anterior (UHDE ET
AL 1983, DE LA CRUZ et a., 1995, MOUSSA et. al., 1995; AZIZI ,1999; DESTANG,
2003 e SILVA FILHO, 2004).
Aumenta quando se faz expansão, E também aumenta quando se faz
extração ( VADEN, 1997), pois nos casos com extração, os caninos são distalizados
em direção ao espaço da extração, onde a largura do arco alveolar é maior.
Portanto, a distância inter-caninos sempre aumenta.
No período pós-tratamento essa distância diminuiu (UHDE et al., 1983; DE LA
CRUZ et al., 1995; MOUSSA et al., 1995; VADEN, 1997; AZIZI, 1999; DESTAN,
2003; SILVA FILHO 2004). De acordo com o pensamento tradicional da ortodontia, a
redução dessa distância depois do tratamento é certa. Ela pode ser explicada pela
inclinação dos caninos para palatino ou pela inclinação de todo rebordo alveolar
para palatino, ou mesmo, pela mudança de posição dos caninos no sentido
mesiodistal.
Distâncias 4x4 e 5x5
A distância inter-pré-molares, pouco relatada na literatura (VADEN, 1997;
SILVA FILHO, 2004) representa a região média da maxila e do arco dentário
superior. Parece ser uma área vulnerável nas atresias maxilares. Sempre está
envolvida na redução das dimensões do arco superior. Isso explica o maior aumento
dessa largura durante o tratamento ativo em relação às outras dimensões
transversais avaliadas ( SILVA FILHO, 2002; SILVA FILHO, 2004 ).
6 Discussão 66
A distância inter-pré-molares, 4x4 e 5x5, aumentou mais do que as demais
larguras contrariando os resultados de Vaden, 1997 que encontrou diminuição
significativa durante o tratamento. Esse maior aumento deve-se à expansão em si e
também aos arcos de nivelamento, que impõem nessa região uma largura maior,
devido ao seu contorno parabólico. Por outro lado, se essa distância aumentou
proporcionalmente mais do que as outras, também demonstrou mais recidiva. Numa
interpretação simplista esse comportamento sugere que quanto maior a alteração
dimensional imposta, maior a recidiva esperada (DE LA CRUZ et al, 1995).
Distância 6x6
A distância 6x6 aumentou na presente pesquisa de T1 para T2 corroborando
os relatos de Moussa 1995 e , Kahl et al, 1996 contrariando os de Vaden, 1997 e De
La Cruz, 1995.
Trabalhos prévios com pacientes submetidos à expansão rápida mostrou um
aumento nessa largura de cerca de 3,5mm ( AZIZI, 1999; DESTANG, 2003; MC
NAMARA, 2003; SILVA FILHO, 2004 ) .
A amostra da presente pesquisa incluiu pacientes com e sem expansão
superior. Além do mais, as extrações de pré-molares pode contribuir pra redução da
largura intermolares, pois com a perda de ancoragem os molares ocupam uma
região alveolar mais estreita (UHDE 1983).
Na avaliação pós-contenção, a distância intermolares reduziu (DE LA CRUZ
et a, 1995; KAHL et al, 1996; VADEN, 1997; MC NAMARA, 2003; SILVA FILHO,
2004), como todas as demais larguras.
Distância 7x7
A distância 7x7 mostrou um comportamento diferente das demais distâncias.
Aumentou muito pouco com o tratamento e continuou aumentando muito pouco
depois da retirada do aparelho ortodôntico.
6 Discussão 67
O comportamento da largura 7x7 mostra melhor estabilidade em relação as
demais. Um fator provável pode ser a exclusão dos segundos molares no
tratamento, o que não influencia o seu comportamento espontâneo. Além do mais,
estando no extremo do arco dentário, fica menos vulnerável aos fatores que
influenciaram a região média do arco superior.
Comprimento do Arco Dentário Superior
A metodologia empregada para medir o comprimento do arco foi a distância
diagonal entre a ponta de cúspide mésio-vestibular do primeiro molar e a superfície
mesial do incisivo central do mesmo quadrante.
Kahl et. al., 1996 e Haruki e Little, 1998, utilizaram metodologia semelhante
no arco inferior,considerando porém o ponto de contato mesial dos primeiros
molares ao invés da cúspide mésio-vestibular e ainda Vaden 1997 que diferiu
apenas em considerar a superfície distal dos primeiros molares superiores.
Essa medida foi obtida com o paquímetro digital. A opção por escolher uma
metodologia diretamente nos modelos baseou-se no fato de eliminar as possíveis
distorções de imagens como xerox dos modelos.
Essa distância sagital diminuiu durante o tratamento ortodôntico. E é fácil
entender esse comportamento, visto que alguns pacientes tiveram extração de pré-
molares. A redução dos comprimentos do arco dentários superior nos casos com
extração influenciou o valor médio dessa medida (DE LA CRUZ, 1995; TOIGO et. al.,
1995; VADEN, 1997).
Em oclusões normais, sem tratamento ortodôntico, a redução do comprimento
do arco também acontece ( SINCLAIR e LITTLE, 1983; CARTER e MC NAMARA,
1998; MC NAMARA et al., 2003 ). Essa redução espontânea nos casos sem
tratamento faz parte das alterações dimensionais maturacionais, embora essas
alterações sejam mais pronunciadas o arco dentário inferior.
Na fase pós-tratamento, a redução continuou. Na realidade, a redução foi
mais acentuada na fase pós-contenção. Fica difícil diferenciar se a redução do
6 Discussão 68
comprimento do arco dentário aqui registrada deve-se à recidiva ou à maturação da
oclusão ( VADEN et. al, 1997).
Irregularidade dos incisivos superiores
A irregularidade dos incisivos superiores foi avaliada pela medição do espaço
mésio-distal dos incisivos superiores. Esse método foi descrito por Little em 1975
para o arco inferior e utilizado por Vaden et al 1997, para o arco superior.
Essa grandeza aumentou na fase de tratamento no presente estudo assim
como nos trabalhos de: Sadowsky e Sakols, 1982; Moussa et al., 1995 e Vaden,
1997. Isso significa que os incisivos passaram a ocupar mais espaço no rebordo
alveolar, ou seja, reduziram suas irregularidades.
No entanto, como esperado pelos relatos da literatura, as regularidades dos
incisivos alcançadas durante o tratamento não se mantiveram estáveis (CARTER e
MC NAMARA, 1998).
Houve recidiva na disposição dos incisivos ao longo do rebordo alveolar,
embora Uhde, 1983 tenha encontrado menos apinhamento depois do tratamento no
arco superior em relação ao arco inferior.
Essa recidiva tem conotação importante para o paciente, pois compromete a
beleza do sorriso. Os ortodontistas deveriam dar a mesma importância que dão para
o arco inferior para a estabilidade dos incisivos superiores, pois embora a recidiva
dos incisivos superiores seja menor, talvez seu impacto seja maior (VADEN, 1997).
A contenção fixa colada na superfície lingual dos incisivos é usada com
freqüência no arco inferior. No entanto essa mesma contenção no arco superior
seria uma alternativa para a estabilidade no posicionamento dos incisivos (DAHL et.
a.,l 1991; CERNE, 2001). O uso menos freqüente dessa contenção superior
provavelmente seja atribuída a possível interferência com a oclusão, sobretudo nos
casos com sobremordida (RIEDEL, 1994).
6 Discussão 69
Amostra Dividida por Grupos
Grupo com extração dos primeiros pré-molares
Dimensões transversais
Distância 3x3
Em concordância com os resultados de De La Cruz 1995 e Vaden em 1997 a
distância inter-caninos aumentou durante a mecanoterapia, provavelmente em
função dos caninos serem distalizados para o espaço da extração dos primeiros pré-
molares superiores.
A extração dos primeiros pré-molares superiores é indicada com a finalidade
de criar o espaço para o reposicionamento posterior dos caninos. Essa distalização,
realizada inicialmente durante a retração inicial dos caninos e subseqüentemente
com a retração de toda a bateria anterior, favorece o aumento da largura
intercaninos. No entanto, no estágio pós-tratamento, essa distância reduziu (DE LA
CRUZ, 1995; TOIGO, 1995; VADEN 1997). Isso significa que o aumento da largura
intercaninos ocorre, mesmo quando conseguida às custas de distalização dos
caninos e não de expansão, não garante estabilidade pós-tratamento.
Distância 5x5
A largura inter-segundos pré-molares foi mantida durante o tratamento e
reduziu depois do tratamento. No trabalho de Vaden, 1997 essa largura diminui
significativamente durante o tratamento, mantendo se estável no período pós-
contenção.
A preservação da distância 5x5 deve-se ao fato da mesialização desses
dentes, ocorrer num segmento do rebordo alveolar que não possui alteração de
largura, sendo mais parabólico. No entanto, no estágio pós-tratamento, a perda da
largura provavelmente pode ser explicada pela mesialização do mesmos e
acomodação dos pré-molares superiores ao arco dentário inferior
6 Discussão 70
Distância 6x6
A largura inter-primeiros molares diminui durante a fase pré e pós tratamento,
mas principalmente na fase pós-contenção corroborando com os resultados de
Vaden, 1997; De La Cruz, 1995. A redução da largura inter-molares deve-se à
acomodação dos molares superiores ao arco dentário inferior e provavelmente a
mesialização permanente que os dentes posteriores tendem a manifestar.
Distância 7x7
A largura inter-segundos molares reduziu-se muito durante o tratamento e,
espantosamente, aumentou do período pós-contenção.
O comportamento dessa grandeza durante o tratamento ortodôntico pode ser
explicado pela tendência dos segundos molares superiores irromperem inclinados
para vestibular.
Durante a mecanoterapia, as coroas dos segundos molares superiores são
inclinadas para lingual para se acomodarem ao arco dentário inferior. No entanto,o
comportamento pós-tratamento destoa das outras grandezas transversais e pode ser
considerada uma recidiva, devido à tendência desses dentes inclinarem novamente
para vestibular.
Índice de Irregularidade dos Incisivos Superiores
O índice de irregularidade aumentou, em função de os incisivos inicialmente
apresentavam um maior apinhamento e após o tratamento apresentam-se alinhados
e também por causa da distalização dos caninos superiores. A distalização dos
caninos superiores acabou por permitir que os incisivos superiores ocupem mais
espaço.
A redução no índice de irregularidade dos incisivos no grupo com extração de
dentes observada da fase pós-tratamento, para a fase pós-contenção foi irrisório. Já
se sabe que recidiva nos incisivos é maior na mandíbula (VADEN, 1997).
6 Discussão 71
Comprimento do arco dentário superior
O comprimento do arco dentário superior reduziu, o também aconteceu na
amostra com extrações de Vaden, 1997; De La Cruz, 1995 e Toigo, 1995 cuja
redução, foi cerca de 6.3 mm na maxila Isso é esperado na correção com extração
de dentes, pois os dentes apinhados são corrigidos pela inclinação dos mesmos
para o espaço da extração e com perda de ancoragem.
Grupo sem expansão e sem extração
Dimensões transversais
Distância 3x3
A distância inter-caninos manteve-se a mesma durante o tratamento e depois
do tratamento. Isso explica a ausência de expansão que, via de regra, aumenta a
largura inter-caninos.
Isso também é reflexo da não extração, pois assim os caninos não são
distalizados (DE LA CRUZ, 1995 e VADEN, 1997). A permanência dos caninos na
sua dimensão transversal inicial pode ter contribuído para a estabilidade. Isso é o
que sugerem alguns autores que contra-indicam a expansão como forma de resolver
o apinhamento (LITTLE 1999).
6 Discussão 72
Distância 4x4 e 5x5
Os pré-molares superiores, primeiros e segundos, comportaram-se de modo
semelhante. A largura aumentou durante o tratamento e diminuiu depois do
tratamento.
Embora não tenha sido usado nesse grupo um aparelho expansor específico,
as dimensões transversais 4x4 e 5x5 mostraram aumento. Isso se deve ao contorno
dos arcos de nivelamento. Via de regra os arcos dentários mostram-se estreito na
parte média. Os arcos de nivelamento acabam por imprimir no arco dentário superior
uma morfologia mais aberta, ou mais parabólica.
Por isso o aumento da distância entre os primeiros e segundos pré-molares
superiores. O aumento conseguido com a mecânica não resistiu ao tempo, já que
mostrou recidiva no período pós-tratamento.
Distância 6x6
A largura intermolares aumentou durante o tratamento e manteve-se estável,
o aumento provocado pela mecânica ortodôntica foi atribuído aos arcos de
nivelamento, já que não foi usado aparelho expansor. O pequeno aumento manteve-
se estável durante a contenção.
Distância 7x7
A distancia inter-segundos molares manteve-se constante durante o
tratamento e aumentou depois do tratamento.
6 Discussão 73
Índice de irregularidade dos incisivos
O índice de irregularidade incisal manteve-se o mesmo durante o tratamento,
mas depois perderam parte da regularização conseguida com o tratamento
ortodôntico.
Comprimento do arco dentário superior
O comprimento do arco dentário superior reduziu-se depois do tratamento.
Essa redução deve-se ao comportamento normal dos arcos dentários ao longo da
vida.
Grupo com expansão
Dimensões transversais
Distância 3x3; 4x4; 5x5; 6x6; 7x7
Todas as distâncias transversais tiveram o mesmo comportamento no grupo
com expansão. As medidas aumentaram durante o tratamento, e todas elas
diminuíram durante a contenção ( MOUSSA et al., 1995; LITTLE, 2002; MC
NAMARA et al., 2003; SILVA FILHO, 2004).
Significa que as expansões não são estáveis. Silva Filho já havia relatado tal
comportamento. Em artigo prévio Silva Filho em 2004 demonstrou porcentagens de
recidiva nas larguras.
6 Discussão 74
Índice de irregularidade
O índice de irregularidade aumentou. O espaço ocupado pelos incisivos foi
aumentado às custas da expansão. Porém, esse espaço ficou reduzido na fase pós-
contenção em concordância com os resultados Moussa et. al., 1995.
Comprimento do arco dentário superior
O comprimento do arco dentário superior aumentou durante a mecanoterapia
com expansão. Isso é esperado, visto que tratamentos sem extração tendem a
vestibularizar os incisivos, principalmente diante de apinhamento anterior. Como
esperado, o comprimento do arco superior diferiu entre o grupo com extração e o
grupo sem extração.
Tabela 6 - Dados obtidos da amostra submetida á expansão rápida da maxila da clínica da Profis (Sociedade de Promoção Social do Fissurado Lábio-Palatal).
Tabela 7 - Dados obtidos da amostra submetida à expansão rápida da maxila (Silva Filho, O.G. et al, 2004)
Pré-
tratamento
Pós-
tratamento
Diferença
Pré e pós
Pré-
tratamento
Pós-
tratamento
Diferença
Pré e pós
3x3 32,74 mm 35,31 mm 2.57 mm
3x3 32,85 mm 35,51 mm 2,66mm
4x4 37,90 mm 43,30 mm 5.4 mm
4x4 38,96 mm 43,37 mm 4,41 mm
5x5 42,74 mm 48,28 mm 5.54 mm
5x5 44,09 mm 48,96 mm 4,87 mm
6x6 47,64 mm 51,94 mm 4.3 mm
6x6 49,69 mm 53,07 mm 3,38 mm
7x7 52,81 mm 56,99 mm 4.18 mm
7x7 55,26 mm 58,74 mm 3,48 mm
6 Discussão 75
O aumento do comprimento do arco superior durante a mecanoterapia só
aconteceu nos casos com expansão (MOUSSA et al., 1995). Nos casos com
extração o comprimento do arco superior diminuiu e nos casos sem expansão, o
comprimento do arco manteve-se. No entanto, no pós-tratamento, o comprimento
do arco sofreu redução nos três grupos. Isso significa que a recidiva esteve presente
nas tres condutas terapêuticas adotadas, confirmando a opinião dos ortodontistas
menos ortodoxos, que o planejamento deve levar em consideração as condições
morfológicas da má oclusão e não necessariamente o receio da recidiva (UHDE,
1983 e VADEN, 1997).
77
CONCLUSÃO
Com base na comparação entre as medidas obtidas para o arco dentário
superior, a partir de modelos de gesso pré-tratamento, pós-tratamento e pós-
contenção, é possível concluir:
O índice de irregularidade dos incisivos superiores apresentou aumento
significativo para os grupos 1 e 3 da fase, pré-tratamento para fase pós-
tratamento;
No grupo 1 houve aumento da distância 3x3 e diminuição das demais
medidas: 5x5; 6x6; 7x7 e comprimento do arco dentário da fase pré-
tratamento para fase pós-tratamento;
O grupo 2 ( sem extração) apresentaram aumento transversal significativo na
região dos primeiros e segundos pré-molares, da fase pré-tratamento para
fase pós-tratamento;
O grupo 3 ( com expansão ) apresentaram aumento significativo em todas as
medidas avaliadas pré-tratamento para fase pós-tratamento da fase ;
As mudanças dimensionais produzidas durante o tratamento ortodôntico não
se mantiveram estáveis na fase pós contenção e praticamente todas as
medidas apresentaram tendência, a voltar para as dimensões pré-tratamento.
79
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Autorização 91
Autorização para Reprodução
Eu, José Antônio Pereira Caricati autor da Dissertação entitulada
“Estabilidade pós-tratamento ortodôntico: estudo do arco dentário superior“ apresentada como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Clínica
Odontológica, área de Concentração em Ortodontia, em ........ de .................... de
2005, autorizo a reprodução desta obra a partir do prazo abaixo estabelecido, desde
que seja citada a fonte.
( ) após 6 meses da defesa pública
( ) após 12 meses da defesa pública
Marília, ..... de ............... de 2005.
______________________________
José Antônio Pereira Caricati