Joaquim Soler, Dr. Hospital de día de TLP Hospital de la ... · Preponderancia de la cognición...

Mindfulness

Joaquim Soler, Dr.

Hospital de día de TLP

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Barcelona, Spain

1ª, 2ª y 3ª Generación TCC

1ª Generación: 1950s (Wople, Lindslay, Eynsenck) Enfoque centrado en la mejoría directa del síntoma Asociacionismo entre Estímulo - Respuesta Preponderancia de la conducta, desinterés por el pensamiento la emoción.

2ª Generación: 1970s (Beck, Mahoney, Meichenbaum) Enfoque centrado en la forma en que de procesa la información, en el contenido y su significado. Enfasis en la modificación de pensamientos irracionales, esquemas patológicos y creencias erróneas. Preponderancia de la cognición sobre la emoción.

3ª Generación: 90-00 (Linehan, Hayes, Teasdale) -Terapia Dialéctica Conductual (DBT) -Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) -Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (MBCT) -Programa de Reducción del Estrés Basado en Mindfulness (MBSR)

3ª Generación:

90-00 (Linehan, Hayes, Teasdale)

-Terapia Dialéctica Conductual (DBT)-Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT)

-Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness (MBCT)-Programa de Reducción del Estrés Basado en Mindfulness (MBSR)

Técnica

Terapia

Nº de citas de Intervenciones Basadas en Mindfulness (1999-2011)

0

78

155

233

310

1999200020012002200320042005200620072008200920102011

Mindfulness Based InterventionOesteNorte

Teasdale 2001 J of Consul and Clin Psychol Ma 2004 J of Consul and Clin Psychol

36% TAU

78% MCBT

P= .002

Mindfulness en pacientes con 3 o más episodios de TDM

Evidencia empírica actual (2011-12)Àrea Variables Intervenció Res. Autors

Depressió recurrent

Simpt. Depresiva, rumiació, preocupació, mindfulness

MBCT+TAU vs. TAU; n=102; RC

++ Van Aalderen et al., 2011

Trs. Ansietat Ansietat, depressió, preocupació

MBSR vs. llista espera; n=66; RC

++ Vollestad et al., 2011

Insomni primari

Índex insomni, qualitat de son, diaris

MBSR vs. farmacoterapia; n=30; RC

= Gross et al., 2011

Addicció (tabaquisme)

Nº cigarrets, abstinència

Mindf.interv. vs. TAU; n=88; RC

++ Brewer et al., 2011

TCA Craving pel menjar, pensament dicotòmic, preocupació pel cos

MBCT vs. llista espera; n=26; R

++ Alberts et al., 2012

Tr. Psicòtic Ansietat, depressió, mindfulness

ACT vs. TAU; N=27; R

++ White et al., 2011

TLP Atenció, impulsivitat, depressió, severitat psiq.

Mindf.-DBT vs. TAU; n=60; C

++ Soler et al., 2012

Dolor crònic Intensitat dolor; estat d’ànim, qualitat de vida

MBSR vs. programa específic; n=99; RC

= Wong et al., 2011

Fibromialgia Qualitat de vida, dolor, ansietat, depressió, queixes

MBSR vs. grup actiu vs. llista espera; n=177; RC

+ Grossman et al., 2011

Colon irritable Símpt. colon irrit., qualitat de vida, distrès

Mindf.interv. vs. grup de suport; n=65; RC

+ Gaylord et al., 2011

Reumatitis Distrès, auto-eficàcia, dolor, fatiga, activitat, auto-cura, benestar

Mindf.interv. vs. TAU+CD mindf.; n=68; RC

++ Zangi et al., 2011

Càncer Qualitat de vida, coping, sentit de vida, depressió, ideació paranoide, hostilitat, ansietat, infelicitat, control emocional

MBSR vs. TAU vs. psicoeducació nutricional; n=172; RC

++ Henderson et al., 2012

Evidencia empírica actual (2011-12)

Neuroplasticidad

El cerebro hace la mente

- Cambios en el neurodesarrollo y adquisición de funciones cognitivas.

- Cambios estructurales (traumáticos/degenerativos) y alteración de las capacidades.

- Cambios en la neuroquímica cerebral y trastornos psiquiátricos.

Evidencia en Estudis Creuats

1. Regulación Atencional 2. Consciencia Corporal 3. Regulación Emocional 4. Cambios de Perspectiva en el Self

4.96 (DS 3.64)

Media de habilidades / día

Lindemboim et.al. 2007

Mindfulness / Distress Tolerance > Emotional Reg. > Interpersonal Effec.

Proporción de días de práctica

MindulnessD. TolerenceEmotion Reg.Interpersonal E.

19 pacientes con TLP en TH

40 pacientes con TLP en TH

2 GRUPOS EXPERIMENTALES

Efectos del Modulo de Mindfulness en variables AtencionalesEsquema del estudio

Mindfulness 10xCPT CPT

CPT CPT

(CPT) Continuous Performance Test II

Soler et al. Behavior Research and Therapy. 2012

Variables clínicas y sociodemográficas

GPMGPM DBT-M DBT-M

PRE POST PRE POSTANOVA

(p)

Ommissions 5.68 (7.13) 1.38 (1.31) 4.43 (6.77) 2.45 (2.51) n.s.

Commissions 16.79 (8.9) 17.31 (8.22) 13.63 (8.15) 9.97 (6.19) 0.043

HitRT 379.33 (82.33) 359.70(61.68) 399.86 (60.16) 423.41 (54.74) 0.011

Detectability 0.58 (0.42) 0.63 (0.59) 0.78 (0.45) 1.02 (0.46) n.s.

Perseverations 2.26 (4.34) 0.77 (1.30) 2.10 (7.12) 0.69 (1.26) n.s.

Impulsivity Index 30.67 (7.31) 33.50 (6.01) 28.12 (6.05) 26.16 (4.77) 0.003

Inattention Index -0.55 (0.43) -0.88 (0.09) -0.57 (0.36) -0.61 (0.36) 0.014Values represent mean scores (± standard deviations). ANOVA was used (treatment as between-subjects factor) and time (pre and post-intervention as within-subjects factor) to analyse CPT-II variables. If significant, p values for time x group interaction are shown.

Comparación Pre. y Post. Intervención en variables del CPT-II


Índice de Impulsividad en CPT-II

Repeated measures ANOVA group × time effect: F(1, 57)= 9.3, p= .003. * Significant posthoc difference between DBT-M+GPM and GPM groups, p< .001

*


Detectability en CPT-II

Repeated measures ANOVA group effect: F(1, 57)= 6.4, p= .01* Significant posthoc effect between pre-intervention and post-intervention in DBT-M+GPM, p= .002

*


Modelo de Regresión: (F=4.32; p=0.04) incluye HAMD, subescalas de Depression y Confusion del POMS y Non Reactivity to Inner Experience Scale de la FFMQ. El modelo explica casi un 70% of variance (R2=0.68).

Efectos del Modulo de Mindfulness en variables AtencionalesRelaciones con la práctica formal

Crorrelaciones:HAMD (r=−0.67, p<0.001)BPRS (r=−0.61 p=0.001) POMS: Depression (r=−0.53 p=0.01)POMS: Confusion (r=−0.73, p<0.001)POMS: Total Mood Distortion Scale (r=−0.46, p=0.03). FFMQ: Non Reactivity to Inner Experience (r=0.56, p=0.008).


“Prestar atención de manera intencional al momento presente, sin juzgar”

(Kabat-Zinn, 1990)

Definición

“Allí donde está tu atención, eso es la vida para ti en ese momento dado.” (C. Sanderson)

“Mantener la conciencia de uno viva en la realidad presente.” (Hanh, 1976)

“… dejar ir los apegos y convertirse en “uno” con la experiencia, sin juzgarla o hacer cualquier esfuerzo para cambiarla.” (Linehan, 2006)

Mindfulness

Mindfulness sucede en cualquier ocasión donde uno está completamente centrado en una cosa, en ese momento, y lo experimenta sin evaluarlo.

Kabat-Zinn“Es la encrucijada entre el aquí y el ahora”

Ejemplos:• Conducir por primera vez un coche,

consciente de cada movimiento. Posteriormente podrás conducir en piloto automático, pero inicialmente deberás estar centrado y consciente. (aprendizaje)

• Comer un plato nuevo, notando cada sabor en lugar de atender a la conversación, al entorno, a lo que harás luego … (experiencia)

• Aprender y tocar un instrumento (aprendizaje)

• Vivimos un acontecimiento (agradable o desagradable) que “atrae nuestra atención”

(Concierto / Accidente / Dep. de riesgo). (experiencia)

Momentos naturales de Mindfulness

Momentos naturales de MindfulnessAlgunas actividades que nos gustan generan un elevado interés.Si algo genera un elevado interés automáticamente… - pasamos a observar con curiosidad - observamos detalladamente - mantenemos nuestra atención sobre ello

…al poco y sin esfuerzo, desaparece la actividad evaluativa, desaparece el observador y uno se funde con la actividad. Como resultado la experiencia se ve aumentada y potenciada.

“ una capacidad humana inherente que se puede potenciar” (Kabat-Zinn, 2003)

“ grupo de habilidades que pueden ser aprendidas y practicadas para reducir síntomas psicológicos e incrementar la salud y el bienestar en general”

“… la mente se entrena a mantenerse en el presente,

Momentos naturales de Mindfulness

Componentes asociados al Mindfulness

- Mente de principiante- No juzgar- Paciencia - Confianza - No esforzarse- Aceptación - Permitir, ceder

Jon Kabat-Zinn

-Observar-Describir-Participar-Focalizar-No juzgar-Efectividad

Marsha Linehan

-Conciencia-Presente-Aceptación

Christopher Germer

La esencia del Mindfulness

IntencionalAutomático

Experiencia Indirecta Experiencia Directa

Pensamiento “real” Pensamiento es pensamiento

Vivir en el pasado, futuro, ideal Vivir en el momento presente, las cosas son como son

Esforzarse No lucharHacer Estar

Juzgar, criticar Compasión

Evitación Aproximación

Melanie Fennell

¿Por Qué Mindfulness?

Experimentar emociones sin disociarse o escalarlas

Reducir el arousal fisiológico

Reorientar la atención lejos del estímulo Inhibir acciones estado-de-ánimo dependientes

Organizar la acción hacia a una meta externa

Control Emocional

AH

Resp.EndocrinaNT

SNA

Expresión/Muscular

EstímuloEMOCION PRIMARIA

Control Atencional

AH

NTSNA

Expresión/Muscular

Estímulo

Corteza Frontal

Resp.Endocrina

EMOCION SECUNDARIA

Imaginario = Real

Episodio

Pensamiento Negativo

Remisión

No Pensamiento Negativo

No RecaidaPatrones de pensamiento

y rumiación “cortados de raiz”

Patrones de pensamiento i rumiación

reestablecidos

Esquema de Recaída en TDM MBCT

Estresor

Recaida


Mindfulness es Exposición con prevención de respuesta

Observación + Aceptación (no evitación) de :

- Emociones - Pensamientos - Sensaciones

“Malo”

Evaluación Significado

Arousal Aversivo

Evitar

Fisiológico

Tendencia de Respuesta

EMOCIÓN DEFENSIVA

“Bueno”


Arousal Placentero

Aprox.

Fisiológico


EMOCIÓN APETITIVA

Regulación Emocional


“Sólo es”


Arousal Aversivo

Observar

Fisiológico


EMOCIÓN DEFENSIVA MINDFULNESS


Arousal Placentero

Fisiológico


EMOCIÓN APETITIVA MINDFULNESS

“Sólo es”

Observar

Lynch et al. 2006

Regulación Emocional


Semana 1: Body Scan 45m / actividad cotidinaSemana 2: Body Scan 45m / 2 actividades cotidinas / Respiración 10mSemana 3:Yoga consciente /Respiración, respi y cuerpoSemana 4:Yoga consciente / Respiración respi y cuerpoSemana 5: Respiración, respi y cuerpoSemana 6: Respiración, respi y cuerpo, sonidos y pensamientos 45m Semana 7: Escoger y combinar entre Body scan / Respiración / Yoga 45mSemana 8: Pauta futura

Mindfulness en MBCT y MBSR

Mindfulness en TDC

“QUÉ HACER”: Observar: Sólo notar la experiencia. Describir: Poner palabras a la experiencia. Participar: Tomar parte en la experiencia.

“CÓMO HACERLO”: No juzgar: Adoptar una actitud no evaluativa. Focalizar: Prestar atención a una sola cosa en cada momento. Ser efectivo: Centrarse en el objetivo.

No interactúes con lo que observas, el objetivo de la observación es ver las sensaciones, emociones, pensamientos, etc. sin intentar librarse de ellas por ser dolorosas o prolongarlas por ser agradables.

1º - Observación

Cuando observas simplemente notas lo que hay sin juzgarlo como bueno o malo.

El “vigilante” atiende únicamente a la que sucede ahora.

1. Permisividad total ante la experiencia:

3. Percibe sin evaluar:

4. Mantente en el presente:

Observar es un acto físico, no verbal. 5. Experimenta, no verbalices:

2. Mantente Alerta: Como el vigilante de la puerta de un palacio, siempre

atento a quien se acerca.

• Caminar Hacer

• Respirar Hacer

Hacer algo y Observar lo que hago, son cosas muy distintas.

• Notar la velocidad en que camino, como percibes en tu pie el contacto del suelo, el sonido de tus pasos, como se tensan o relajan determinados músculos Observar

• Sentir tu pecho y abdomen subir y bajar, la profundidad de cada respiración, el sonido de la exhalación, los músculos moviéndose, la fricción del aire al entrar y salir Observar

- Experimenta las sensaciones que tienes ahora mismo sentado en la silla, simplemente obsérvalas.- Intenta sentir tu espalda.- Presiona el labio superior y observa cuanto rato sientes la sensación.- Observa los sonidos que te rodean

Sensorial

Observación Externa:

- Fíjate en los dos primeros pensamientos que pasan por tu mente.-Imagina que tu mente es el cielo y tus pensamientos, sensaciones y emociones son nubes. Si describes, “haz un paso atrás” y solo observa.

Mental

Observación Interna:

1º - Observación

Focalización

“CÓMO HACERLO”:No juzgarFocalizar: Aprender a centrar nuestra conciencia en una sola cosa en cada momento. Aprender a centrar nuestra conciencia en el momento presente.

Presente

Pasado

Pasado

Futuro

Futuro

REFOCALIZACIÓN

REFOCALIZACIÓN

REFOCALIZACIÓN

ATENCIÓN EN MINDFULNESS

Las distracciones son involuntarias e inevitables. Si te distraes 100 veces, retorna 101

Observación y Focalización

Retorna al objeto de atención amablemente, juzgar tu distracción sólo te irrita y la aumenta.

(lo relevante es esta respiración, no en las pasadas que te distrajiste)

Mejorar en tu habilidad de observar no depende de ningún insight, requiere práctica, práctica y…

• Si te distraes simplemente refocalizate

• Acepta las distracciones:

• Sólo requiere práctica:

El perro nunca hará exactamente lo que tu quieras, pero sin duda es domesticable.

• Tomate los ejercicios como entrenar a una mascota

Focalización

Tres razones para practicar focalizar:

- Te permite vivir los momentos presentes al máximo. No te pierdes lo que está pasado ahora.

- Reduces el sufrimiento. La vida tiene suficiente dolor en el presente, no le añadas el del pasado ni el del futuro.

- Es más eficaz hacer una sola cosa que varias a la vez.

Describir

Aprender a Describir: Poner palabras a la experiencia. - No añadas, no resumas, únicamente describe lo observado.

Observación Descripción

?

Describir

“QUÉ HACER”: Describir: Poner palabras a la experiencia. - Un pensamiento no es un hecho. - Una interpretación no es un hecho (por probable que sea) - Un pensamiento es una “secreción” de un cerebro Pensamiento = Estímulo + Hª Personal

- La descripción tiene más que ver con el proceso que con el resultado.

• Si alguien interpreta “ No les gusto”. La descripción de esto puede parecerse a “no me invitan a comer, no responden cuando intento unirme a una conversación, no me llaman si yo no llamo…”

• Una adecuada descripción es como un guión cinematográfico, da toda la información necesaria al actor para representar la escena.

Describir

Describir: Poner palabras a la experiencia.

“Cuadrado”

Mañana suspenderé “Preocupación futura”

Observación Descripción (como etiquetar)

Describir

• No identificarse con el contenido. Si te identificas tú eres el pensamiento y ya no hay ejercicio. Si has pasado a ser tu pensamiento simplemente da un paso atrás y vuelve a observarlo.

• Aceptar y tratar con amabilidad cualquier contenido. Al pensamiento se le maneja mejor con judo que con karate.

• Mantenerse alerta, es como ir a cazar. O cazas tu al pensamiento o te cazará el.

Describir

TÉCNICAS DE REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

1- Preguntas que cuestionan la EVIDENCIA y VALIDEZ de los pensamientos

¿Qué pruebas tengo de que mis pensamientos sean verdad? ¿Son realmente pruebas o sensaciones?¿Qué pruebas tengo de que mi pensamiento sea falso?¿Hay otras interpretaciones posibles?¿Cuando no me siento así pienso lo mismo de la situación?¿De aquí 5 años, si recuerdo la situación pensaré como ahora?

2- Preguntas que cuestionan la UTILIDAD de los pensamientos

¿Para qué me sirve pensar de esta forma? ¿Me ayuda a conseguir mis objetivos?¿Me beneficia o me perjudica? ¿Me sirve de algo?

3- Preguntas que cuestionan la FORMA de expresar los pensamientos

¿Qué términos estoy utilizando?¿Qué errores lógicos estoy haciendo?¿Realmente todo lo hago mal, nadie me quiere, nunca superaré la depresión ysiempre me equivoco?

-¿Qué visiones diferentes tengo de mi mismo?

-¿Cuánto tiempo puede durar este sentimiento?

-¿Qué pensaré de esto de aquí 10 años?

-¿Cuánto tiempo puede durar un estado de ánimo?

-¿Cómo encaja este momento en mi vida en global?

-¿Han cambiado mis sentimientos pasados a lo largo del tiempo?

-¿No he tenido momentos buenos y momentos malos?

-¿Cuánta importancia daré a este momento en el momento de mi muerte?

-¿Qué fracción de mi es como me siento ahora?

“DESCENTERING”

No juzgar“CÓMO HACERLO”:

No juzgar: Juzgar es observar algún hecho y añadir una evaluación de “bueno” o “malo”. Juzgar es una forma rápida, un atajo, para describir consecuencias.

“Este pescado está malo”

“Si lo como tendrá mal sabor”malo“Si lo compro perderé el dinero”malo

“Si lo como vomitaré”malo“Puede transmirir algúna enfermedad”malo

No juzgar

Sólo se juzga lo que a uno no le gusta. No se juzga lo que a uno le es favorable.

¿Es eso justo?

1- Contar los juicios que emites durante un día. Coge un papel y haz un “palito” cada vez que haces un juicio.

2- Selecciona un hecho que has observado y juzgado al día y conviértelo en observación y descripción de consecuencias negativas personales.

Practicar el No juzgar

Solución de Problemas

Aceptación

I

I

+C

+C

I+C

I+C

Tipos de Problemas

I+C E ACEPTACIÓN E

Tipos de Problemas

Si vas de vacaciones y coges la cámara y te pasas el día haciendo fotos, ¿estás “participando”de las vacaciones?

Participación

• ¿Has mantenido una conversación asintiendo con la cabeza mientras piensas en otra cosa? Tu cuerpo funciona en piloto automático y tu mente esta en otro lugar.

• Con que frecuencia conduces hacia casa y de repente ya estas en casa.

• Participar requiere conseguir que mente y cuerpo actúen conjuntamente en aquello que hacen. Uno se convierte en la actividad.

Ejemplo: como un patrón navegando en una

regata. Viento, mar, velero y uno son lo mismo.

Participación

• Involucrarse completamente en la actividad estando en todo momento en ella, sin separarse uno mismo de los acontecimientos (como cuando uno asiste a un concierto de su artista preferido).

• La autentica participación implica liberarse de la autoconciencia, preocupaciones y miedos. (no planear lo que vas a decir o preocuparte por si alguien te va a juzgar por lo que digas.)

• La participación es el objetivo final del mindfulness.

Participación

Tomar parte en la experiencia. Es responder a lo que és relevante alerta y conscientemente, pero sin autoconsciencia. “Fundirse” o ser la actividad vs. Reaccionar automáticamente o ser autoconscinete. Estar separado de la actividad

Participación

• Como técnicas para centrarte, relajarte, entenderte mejor y estar más presente.

• Como guía de aprendizaje o corrección de antiguos hábitos.

Resumen

OBSERVA TU EMOCIÓN:-Percibe su presencia-Da un paso atrás-Sepárate de tu emoción (no ser “contenido”)

EXPERIMENTA TU EMOCIÓN:-Como una ola, va y viene-Intenta no bloquear la emoción-Intenta no suprimir la emoción-No intentes evitar la emoción-No la apartes, no la rechaces (nula resistencia)

RECUERDA: TÚ NO ERES TU EMOCIÓN-No necesariamente has de actuar en función de la emoción (regula la expresión externa sin negar la emoción)-Recuerda las veces que te has sentido diferente.

CUIDA TU EMOCIÓN-No juzgues tu emoción-Practica Predisposición Positiva-Practica Aceptación Radical de tu emoción

Minfulness con la Emoción

• Pon atención a tu emoción, a pesar de que estés harto de ella o desearás que no estuviera.

• Mantén tu atención en la emoción.

• No bloquees, suprimas tu emoción. No la apartes ni la rechaces.

• No pienses sobre ella, simplemente nótala.

• Manten tu atención en ella por 3 o 4 minutos.

Minfulness con la Emoción

• Si te ves superado por su intensidad:

– Alterna con una imagen o memoria agradables a la emoción dolorosa.

– Repite este movimiento entre imagen y emoción hasta la emoción sea soportable.

Minfulness con la Emoción II

1- La realidad es como es: • Las leyes del universo no cambian a voluntad• Que una cosa no me guste no quiere decir que no tenga que ser.

2-Todo tiene una causa:• Toda situación, todo comportamiento tiene causas, no hay intencionalidad, no hay elección.• Que no conozca las causas no quiere decir que no existan.

La aceptación es categorial, no valen porcentajes

Principios de Aceptación

- Cuáles son las causas?- Evitar y renunciar a la lucha (cognitiva-conductual)- Acepta con el cuerpo - Buscar situaciones previas de aceptación y analizarlas.- A menudo, transitoriamente, aparece tristeza

“La realidad es com tiene que ser”vs

“No tendría que ser así o Por que a mi?”

Aceptación Radical

Sesiones 1 a 4: - Aprender a prestar atención: Monitorizar los cambios rápidos de la atención de un tópico a otro. - Cuando se ha detectado un cambio, desarrollar la habilidad de volver al momento presente, en un solo objeto de atención.

Sesiones 5 a 8: - Detectar inicialmente los cambios de humor - Manejar la presencia de pensamientos negativos desde la aceptación (sin discutirlos) y mover la atención a un “objeto” presente (ej. la respiración). - Desarrollar planes de acción ante señales de alarma específicas de cada paciente.

Mindfulness en prevención de TDM

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