JİNEKOLOJİK TÜMÖRLER · • Endometrium kanserinde yaşam kalitesini değerlendiren önemli bir...
Transcript of JİNEKOLOJİK TÜMÖRLER · • Endometrium kanserinde yaşam kalitesini değerlendiren önemli bir...
PORTEC 1 Post Operative Radiation Therapy in
Endometrial Carcinoma
• Seçilmiş Evre I Grade 1 > ½ Mİ Grade 2 Mİ Grade 3 < ½ Mİ • 714 hasta (1990-
1997) • TAH + BSO • Tüm histolojiler
• 1. Kol Pelvik RT 46 Gy / 23 fr Vajinal BRT (-) • 2. Kol Takip
Creutzberg, Gynecol Oncol 2003
• Median takip 13.3 yıl • LRR; %6 X %15.5 (SS) • HIR (high- intermediate risk) LRR; %20 • OS (15 yıl) fark yok (%52 X %60) • Hastalığa bağlı ölümlerde fark yok (%14 X
%13) • Takip grubunda nükslerin %74’ i vajinal • İkincil kanser gelişimi gruplar arasında fark
yok
• Endometrium kanserinde yaşam kalitesini değerlendiren önemli bir çalışma
• SF-36 (Genel sağlık durumu), EORTC PR25 modülü (mesane ve barsak fonksiyonu), OV28 ve CX24 modülü (seksüel semptomlar)
• 714 hastanın 246 ‘sı • Üriner inkontinans ve urgency, diare, fekal
urgency ve kaçış ERT grubunda fazla • Seksüel fonksiyonlar ve semptomlarda fark yok (medyan yaş 76, %24 seksüel aktif)
Üriner urgency
Üriner inkontinans
Üriner sempt nedeniyle günlük aktivitenin kısıtlanması
diare Fekal urgency
Fekal kaçak
Barsak sempt nedeniyle günlük aktivitenin kısıtlanması
Üriner sempt nedeniyle tuvalete yakınlık
PORTEC 1 ERT Teknikleri • %52 Dört alan ( 5 yıllık komp oranı %21) • %18 Üç alan (5 yıllık komp oranı %36) • %30 AP/PA (5 yıllık komp oranı %30) • Grade 3-4 toksisite: %3 vs %0 • Komplikasyonların %67’si Grade 1 • Grade 2 toksisite: %7 vs %1 • Teknik ve komp oranı için p=0.06 • IMRT geç toksisiteyi azaltabilir
PORTEC-2 Evre I-IIA (HIR) • 427 hasta, 19 merkez • > 60 yaş ve IC Grade 1-2 veya IB Grade 3 • Evre IIA ( Grade 3, > ½ Mİ hariç) • TAH + BSO
Pelvik RT 46 Gy, 23 fr RT Vajinal BRT 21 Gy HDR veya 30 Gy LDR
• 534 hasta, Evre I- III HR • NSGO/EORTC ve MaNGO (Mario Negri Inst.)
çalışmaları • Adj RT (pelvik ≥44 Gy) x Adj RT – KT • BRT randomizasyon öncesi optional • KT; 4 kür doxo/epi 50mg/m² ve sispl 50mg/m² • 2004’ten sonra alternatif KT rejimleri paklitaksel+epi veya doxo+karbo veya
paklitaksel+karbo
Eksiklikler
• Farklı risk düzeyindeki hastalar çalışmaya dahil edilmiş
• Farklı KT rejimleri kullanılmış (%90 antrasiklin ve platin kombinasyonu)
• KT etkinliği araştırılıyor. Hangi KT ? • Yaşam kalitesi ? • Lenfadenektomi optional
• 348 hasta, ERT X VBT • EORTC QLQ-C30, PR25 ve OV28 (mesane,
barsak, seksüel semptomlar) • Median takip 65 ay • ERT; diare ve fekal kaçış fazla • Seksüel semptomlar RT tipinden bağımsız
normal populasyona göre daha kötü • Üriner semp fark yok
• 111 hasta, 89 intakt, 22 postop serviks Ca • Pelvik IMRT +/- BRT • Medyan takip 27 ay • Pelvik kontrol çok iyi; IB-IIA ; %94.7 IIB-IVA; %70.8 Postop; %100 • Grade ≥3 geç toksisite; %7 • Serviks kanserinde IMRT uygulanan en geniş seri • Konvansiyonel tekniklere göre düşük akut ve geç
toksisite, eşit etkinlik • Serviks kanserinde IMRT güvenilir ve etkin bir tedavi • Randomize çalışma değil
• GTV; MRI ‘da T2 görüntüdeki tm ve klinik değerlendirme
• CTV; GTV, serviks, uterus, parametrium, vajen, overler (=cerrahi tedavi)
• İnv (-) ise korpusa CTV marjı eklenmemeli • En zor parametrium (RTOG ile benzer) • Bazı olgularda overler veya uterusun bir
kısmı CTV ‘den çıkarılabilirmi? PTV küçülür
• PTV sınırları ne olmalı?
Farklı CTV tanımlamaları
Konsensus
Figo Evre III, Bilat parametrial inv (+), Sağ pelvik duvarda nodüler fiksasyon
PTV Sınırları • Uygulanan metoda göre 0.6-4 cm • Günlük yumuşak doku verifikasyonu
var ise CTV + 1.5-2 cm • Nodal CTV + 7 mm • Matching için kemik kullanılıyorsa daha
geniş sınır • İntakt serviks IMRT için yumuşak
dokunun görüntü klavuzluğunda günlük kontrolü şart
Bir hafta ara ile serviks ve uterus farklılığı (mesane doluluğu farklı)
Tümör CTV ve nodal CTV hareketi farklı, alan kaydırması yanlış sonuç: GENİŞ MARJİN İntegre boost stratejilerine dikkat !! OAR
• 135 hasta IMRT • PET-CT simulasyon • Kontrol grup: 317 hasta
konvansiyonel RT • Pelvik +/- PA IMRT + BRT • Median takip: Konvansiyonel
72 ay IMRT 22 ay • RFS ve CSS, IMRT grubunda
daha iyi
• 513 hasta • Tedavi öncesi FDG-PET LN evrelemesi • %47 LN (+) • Sadece cerrahi (84 hasta) Cerrahi + postop RT (33 hasta) Definitif RT (396)
• Çalışmanın eksikliği; PET-BT (+) LN histopatolojik olarak doğrulanmaması
• Klinik evreden bağımsız PET-BT LN evrelemesi hastaları farklı DSS gruplarına ayırır
• Bu yeni grupların belirlenmesi hasta tedavilerini şekillendirebilir
• 60 hasta, PA LN met (+) • PA RT Konvansiyonel (45-50 Gy) X IMRT (58-68 Gy) • CRR; %28 X %57 • PRR; %12.5 X %32 • OS (3yıl); %15.6 X %36.4 • GI ve hematolojik toksisite IMRT kolunda
IMRT X Konv. RT
• Çalışmanın eksikliği; Hasta sayısı az Kısa süreli sağkalım Uzun takip ve kronik toksisite bilgisi
gerekli
• 118 lokal ileri serviks ca (IB2-IVA) • Haftalık 40 mg/m² sispl ve RT • Median RT süresi 50 gün, %95 BRT (+) • %30 hasta < 6 kür KT • KT kür sayısı PFS ve OS etkileyen
bağımsız faktör • KT kürlerinin tamamlanması için max.
Destek tedavisi sağlanmalı
Konkomitan Sisp 40 mg/m²
Gem 125 mg/m²
Adjuvan (3 hf’ ad bir 2 kür) Sisp 50 mg/m²
Gem 1000 mg/m² 1. ve 8. gün
• 515 hasta, Evre IIB-IVA • RT süresi; A kolunda (Gem) 49 gün B kolunda 45 gün • BRT (30 Gy) %90 (+) • Median kür sayısı KRT; Gem (5), Sisp (6) Adj KT; Çoğu 2 kür (+)
• RT X KRT • 15 çalışma, 13 çalışma KRT X RT 2 çalışma KRT + KT X RT • KRT ile OS (5 yıl) %6, DFS (5 yıl) %8 artış • KRT + KT ile OS (5 yıl) %19 artış ??? (az sayıda olgulu ve kısa süreli takipli 2
çalışma sonucu) • KT doz ve şemaları arasında fark Ø